Архив рубрики: Способ действия

Гипофиз. 5 техник пальпации диафрагмы Турецкого седла

Пальпация гипофизаСпособ контроля точности пальпаторного выхода на диафрагму Турецкого седла, путём оценки подвижности мозговых оболочек области перекреста зрительных нервов, создаваемая латеральными движениями глаз пациента. Дано описание 5 техник пальпации диафрагмы Турецкого седла.

Гипофиз

Гипофиз — небольшой орган, похожий на фасолину, расположенный в надёжном укрытии  клиновидной кости — Турецком седле. Прикрыт твёрдой мозговой оболочкой (диафрагма турецкого седла) и соединён с мозгом гипофизарной ножкой — структурой, обеспечивающей связь и питание органу. Спереди от воронки гипофиза на диафрагме лежит перекрест зрительных нервов, латерально от которых — “сифоны” (изгибы) внутренних сонных артерий. Рядом и латерально от Турецкого седла находятся пещеристые синусы.

В образовании пещеристых синусов принимает роль твёрдая мозговая оболочка, образующая вокруг капсулу, на “стропах” которой подвешены внутренние сонные артерии, с окружающими их периартериальными нервными сплетениями, глазодвигательным, блоковым, отводящим нервами, и 1, 2 ветвями тройничного нерва.

Эмбриология

Гипофиз закладывается на 4 неделе эмбрионального развития. Аденогипофиз развивается из эктодермального выроста ротовой полости — кармана Ратке. Иногда эта связь глотки и гипофиза остаётся в виде канала между глоткой и турецким седлом (Canalis craniopharyngeus). Нейрогипофиз развивается из вентральной части промежуточного мозга. На 6-8 неделе карман Ратке отделяется от ротовой полости и сливается с нейрогипофизом. Видовая дифференцировка гипофизоцитов завершается к 20 неделе внутриутробного периода. 

Гистология и функция

Аденогипофиз состоит из гранулярных железистых эпителиоцитов. Выделяют хромофильные (ацидофильные, базо-фильные) и хромофобные клетки. Ацидофильные клетки продуцируют соматотропин и пролактин, базофильные — аденокортикотропин, тиреотропин, фоллитропин и лютотропин. Хромофобными являются лишённые секрета клетки. Фолликулярно-звёздчатые клетки отвечают за паракринную регуляцию эндокриноцитов и фагоцитоз. Клетки промежуточной доли гипофиза продуцируют меланотропин и липотропин. Нейрогипофиз состоит из аксонов нейросекреторных клеток крупноклеточных ядер гипоталамуса, по которым вазопрессин и окситоцин транспортируются в нейрогипофиз и выделяются в кровь.

Таким образом гипофиз является важнейшим органом, участвующим, посредством выделяемых гормонов, в регуляции деятельности других эндокринных желёз, чем оказывает влияние на процессы роста, развития и обмена веществ всего организма.

Анатомия ТМО

Если турецкое седло как костное образование достаточно ригидно, то твёрдая мозговая оболочка — структура твёрдо-эластичная, динамичная, имеющая места прикреплений к костям черепа и элементы натяжения, в частности намёт мозжечка.

Большой окружностью намёт мозжечка прикрепляется поперечно к внутренней поверхности затылочной кости в области борозды поперечного синуса, раздваиваясь, и образуя поперечный синус. Снаружи, в затылочной области, линия прикрепления проецируется на верхнюю выйную линию.

Продолжаясь кпереди намёт мозжечка переходит на височные кости, где прикрепляется к верхним краям каменистой части пирамид до верхушек пирамид височных костей.

Далее намёт мозжечка переходит с верхушек пирамид к задним наклоненным отросткам клиновидной кости. Волокна намёта мозжечка здесь утолщаются, что позволяет выделить в этой области верхнюю клиновидно-каменистую связку (связка Грубера), под которой проходит отводящий нерв. Кроме того намёт мозжечка спускается с верхнего края пирамиды в вентро-латеральном направлении и переходит в твёрдую мозговую оболочку средней черепной ямки.

Кровоснабжение гипофиза

Кровоснабжение передней доли гипофиза обильное. Артериальная кровь поступает в аденогипофиз из гипофизарных артерий. Верхняя гипофизарная артерия образует капиллярную сеть в срединном возвышении гипоталамуса, кровь из нее поступает в вену, окружающую ножку гипофиза (воротная вена). Воротная вена входит в переднюю долю гипофиза и вновь разветвляется на капилляры. Капилляры окружают тропные клетки и по ним в эти клетки поступают гипоталамические гормоны. Вены, идущие из гипофиза, впадают в кавернозный синус, а из него в верхний и нижний петрозные синусы, а затем в югулярную вену. В задней доле аксоны ножки гипофиза оканчиваются на капиллярах, которые собираются в вену задней доли, впадающую в кавернозный синус. 

Иногда имеется соматическая дисфункция твёрдой мозговой оболочки — функциональная асимметрия твердой мозговой оболочки, которую можно коррегировать остеопатически, и таким образом улучшить условия кровоснабжения гипофиза.

Пальпация диафрагмы Турецкого седла

В остеопатической пальпации часто много перцептивного компонента, основанного на восприятии и формировании пальпаторного образа, но в такой пальпации недостаёт объективности. Предлагается пальпаторный выход на диафрагму Турецкого седла с использованием 3D-пальпации в разных вариантах выстраивания векторов введения в напряжение с объективным контролем точности выхода на диафрагму Турецкого седла через латеральные движения глаз и, соответственно, разницу натяжения оболочек области перекреста зрительных нервов. 

Показания

Нарушения, обусловленные обратимыми дисфункциями гипофиза, связанными с асимметричным натяжением/рестрикцией твёрдой мозговой оболочки области диафрагмы Турецкого седла, влияющие на кровоснабжение и венозный дренаж гипофиза. Соматические дисфункции твёрдой мозговой оболочки, определяемые в области намёта мозжечка, и сопровождающиеся симптомами соответствующих функциональных нарушений.

Техника апробирована в ситуациях функционального женского бесплодия/невынашивания при исключении иных причин бесплодия/невынашивания: эндокринных, иммунологических, анатомических, психологических и других. 

Противопоказания

Неуточнённые опухоли гипофиза. Беременность. Синдром злокачественной внутричерепной гипертензии. Общие противопоказания для выполнения остеопатической коррекции. 

Анатомические предпосылки

Гипофиз находится в Турецком седле и недоступен пальпации. Даже косвенно, путём введения в напряжение основания черепа пальпаторный аккорд приходится лишь на Турецкое седло, но не на гипофиз и окружающие его структуры. 

Имеется возможность пальпаторного выхода на гипофиз опосредованно через пальпацию твёрдой мозговой оболочки намёта мозжечка, через создание векторов с крыльев клиновидной кости, височных костей, лобной кости в точке Glabela, и через создание вектора с нёба. Во всех данных подходах речь идёт о выходе на диафрагму Турецкого седла, гармонизация напряжений которой может позволить создать условия для симметричного кровоснабжения и венозного оттока от непосредственно гипофиза и восстановления его нормальной функции в случаях функциональных обратимых расстройств. 

Сложность пальпаторного выхода на диафрагму Турецкого седла заключается в анатомических особенностях черепа, который являет собой сложную нелинейную механическую конструкцию с множеством эпюр напряжения, плохо описываемую языком векторов, и имеющую множество областей, в которых созданы условия для изменения векторов пальпаторного усилия на касательные, с потерей сил. 

Таким образом, создаётся необходимость наличия условно объективного контроля точности пальпаторного выхода на диафрагму Турецкого седла, в качестве которого предлагается оценка подвижности оболочек области перекреста зрительных нервов, создаваемая латеральными движениями глаз пациента с оценкой наличия подвижности пальпируемых структур врачом.

Латеральные движения глаз сопровождаются изменениями натяжения не только глазодвигательных мышц, но и изменениями натяжения зрительных нервов до уровня перекреста зрительных нервов, который анатомически находится перед диафрагмой Турецкого седла и имеет с ней общие оболочки. При проведении функциональных исследований МРТ показано наличие подвижности/смещаемости зрительных нервов при движениях глазных яблок — при исследовании человека с просьбой совершать такие латеральные движения глазами.

Техника 1

Положение пациента лежа на спине. Врач сидит в изголовье. Устанавливает руки, сложенные «лодочкой» под затылочной областью, укладывая голову пациента затылочной областью на свои теноры, таким образом, чтобы голова пациента имела надёжный контакт с руками врача. 

Выход на проекцию намёта мозжечка. Врач вводит ткани в напряжение путём повышения тонуса своих теноров и сопоставления вектора сжатия головы пациента в вентро-медиальном направлении. Создав пальпаторный аккорд, врач производит качательное/перекатывающее движение руками в горизонтальной оси в каудо-цефалическом направлении. Таким образом происходит смещение по дуге пальпаторных векторов, и при достижении контакта с проекцией области прикрепления намёта мозжечка (твёрдой мозговой оболочки) к затылочной кости (область поперечных синусов) проявляется максимальная жёсткость, оцениваемая пальпаторно врачом областью своих теноров. 

Векторы

Создав пальпаторный контакт/выход на проекцию намёта мозжечка, врач вводит ткани в напряжение, создавая вентро-медиальные векторы, которые через некоторое время теряют выраженность реакции тканей на воздействие и требуют смены на вентро-цефалические, и вновь на вентро-медиальные, формируя общий рисунок плавной дуги, описываемой в основном направлении сзади-наперёд, снаружи-внутрь.

В качестве показателя точности векторов использует удержание ощущения максимальной жесткости, осязаемой тенорами, создавая вектор внимания в направлении гипофиз-диафрагма Турецкого седла-перекрест зрительных нервов. 

При достижении ощущения встречи сил напряжения с обеих рук (ощущение встречи оценивается по узнаванию «свой-чужой» в пальпируемой области) врач приостанавливает надавливание, и просит пациента посмотреть глазами в стороны. Проверка выполнения движений глаз пациентом осуществляется визуальным наблюдением врача за глазами пациента, или пальпаторно: пальпируя кончиками пальцев подзатылочные мышцы пациента, которые меняют тонус при латеральных движениях глазных яблок. 

Совершая латеральные повороты глаз пациент вводит в асимметричное синхронное натяжение зрительных нервов и твёрдой мозговой оболочки области перекреста зрительных нервов, которая находится перед Турецким седлом и ощущается как малоамплитудное, но явно ощущаемое латеральное движение в пальпируемой врачом области Турецкого седла, сопоставляемое по ритму и направлению со сменой тонуса подзатылочных мышц.

Modus operandi

При пальпаторном выходе на область Турецкого седла производится техника коррекции в варианте либо мышечно-энергетической техники (1) с использованием постизометрической релаксации эластичных структур твёрдой мозговой оболочки, с использованием выраженного латерального движения глаз пациента, либо фасциальной техники (2), либо техники высвобождения (3) напряжённых структур путём провокации движения через ввод тканей в напряжение (в плотность, в жесткость). 

Техника 2

Положение пациента как в Технике 1. Положение врача — у изголовья стола, но несколько латерально от головы, таким образом, чтобы обеспечить условия удобной и надежной пальпации 1 и 3 пальцами крыльев клиновидной кости, «затылочная» рука врача в это время находится под затылочной областью пациента. 

Затылочная рука врача создаёт пальпаторный аккорд путём ввода в напряжение своей руки, сложенной в форму «Лодочка». Для усиления техники рекомендуется использование пространственного положения рук, создающих общий геометрический силовой контур «Круг» («Шар»). То есть, «затылочная» рука направляет пальцы на себя, а локоть отводится в положение от себя. То время как «клиновидная» рука ориентирует локоть в сторону от пациента к своей стороне, а пальцы в противоположную сторону. 

Врач «затылочной» рукой вводит в напряжение затылочную область пациента сопоставляя векторы надавливания создаваемые тенаром и 1-4 пальцами руки в соответствии с вышеописанными векторами, фокусируя внимание в направлении “Гипофиз-диафрагма Турецкого седла-перекрест зрительных нервов”. 

При достижении ощущения встречи сил напряжения с “затылочной” и “клиновидной” рук, врач приостанавливает надавливание и просит пациента посмотреть глазами в стороны. Далее — коррекция как в Технике 1. 

Техника 3

Положение пациента и врача, пальпаторный выход на диафрагму Турецкого седла, ввод тканей в напряжение — как в Технике 2. Вторая «лобная» рука врача располагается кончиком напряжённого 2 или 3 пальца на точке Glabela,  надавливанием и концентрацией внимания вводит ткани в напряжение в направлении вектора на Турецкое седло. Ввод тканей в напряжение производится до ощущения встречи своей «лобной» и «затылочной» рук. Ощущение встречи оценивается по узнаванию «свой-чужой» в пальпируемой области. 

По достижению встречи векторов «лобной» и «затылочной» рук врач просит совершать боковые повороты глазами пациента. Далее — как в Технике 1 и 2.

Техника 4

Анатомическая и эмбриональная особенность, обуславливающая Технику 4: передняя часть гипофиза развивается из эк­тодермы первичного рта, иногда эта связь глотки и гипофиза остаётся в виде канала между глоткой и турецким седлом (canalis craniopharyngeus).

Положение пациента и врача, пальпаторный выход на диафрагму Турецкого седла, ввод тканей в напряжение — как в Технике 2 и 3. Вторая «Нёбная»» рука врача располагается кончиком напряжённого 2 или 3 пальца на твёрдом нёбе,  надавливанием и концентрацией внимания вводит ткани в напряжение в направлении вектора на Турецкое седло. Ввод тканей в напряжение производится до ощущения встречи своей «нёбной» и «затылочной» рук. 

По достижению встречи векторов «нёбной» и «затылочной» рук врач просит совершать боковые повороты глазами пациента. Далее всё как в предыдущих Техниках. 

Техника 5

Положение пациента и врача, положение и действия «Нёбной» руки как в Технике 2,3,4. «Клиновидная» рука врача устанавливает 1 и 3 пальцы на проекцию больших крыльев клиновидной кости, при этом локоть «клиновидной» руки врача ориентируется в цефалическом направлении. Врач производит ввод тканей в напряжение путём надавливания на крылья клиновидной кости в медиальном направлении (снаружи внутрь) до ощущение встречи сил 1 и 3 пальцев. По достижению этого, врач как в Технике 4 вводит в напряжение «нёбную» руку до ощущения встречи своей «нёбной» и «клиновидной» рук. 

По достижению встречи векторов «нёбной» и «клиновидной» рук врач просит совершать боковые повороты глазами пациента. Далее — как в предыдущих техниках. 

Заключение

Описано 5 вариантов техники остеопатической пальпации и коррекции диафрагмы Турецкого седла, с объективизацией пальпаторных ощущений через латеральные движения глазных яблок пациента. Выполнение техники доступно для практикующего врача-остеопата, имеющего навык пальпации в краниальной сфере. 

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Боли в спине. Поиск причин

Боли в спине

Фото: Inge Poelman

Жалоба «Боли в спине» практически ежедневно озвучивается нашими пациентами. В той, или иной форме, вопрос боли в спине поднимается на каждом остеопатическом приеме, наталкивая на поиск причин. Это один из самых популярных вопросов среди обращений через соцсети. Проблема боли в спине среди взрослого населения, уступает, наверное, лишь проблеме головной боли.

Боли в спине

  • Нужны ли обследования?
  • Боли в спине — это симптом
  • Действительно ли имеется боль?
  • Конгруэнтность болей и движения
  • Левополушарное и правополушарное исследование
  • В спине, или не в спине?
  • Простые приёмы диагностики
  • Выйдя из спины
  • Телесная иерархия
  • Жизнь за счёт других
  • Активная, интересная и наполненная

Нужны ли обследования?

Первое, что приходит на ум при болях в спине — это провести визуализацию: КТ, или МРТ (можно и рентгенографию, но она несравненно менее информативна, чем томография). Хотя, практика показывает, что это, в большинстве своём, мало полезное, а то и вредное мероприятие. Случайные находки, выявляемые на томограмме, похоже, никаким образом не связаны с симптомом, поводом обращения — болью в спине.

Эти находки, будь то грыжи, протрузии, остеофиты, спондилолистез, остеохондроз или кисты, чаще всего являются хроническими, и мало объясняют возникновение болей у пациента, и тем более, не объясняют почему боли со временем проходят, а грыжи, протрузии, остеофиты, спондилолистез, остеохондроз или кисты остаются.

Согласно большим исследованиям (Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA: Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet 2009; 373: 463–72, Jarvik JG, Gold LS, Comstock BA, et al.: Association of early imaging for back pain with clinical outcomes in older adults. JAMA 2015;313:1143–53) среди пациентов с болью в пояснице (не имеющих тяжелого состояния) интенсивность боли со временем не различалась среди тех кому проводили визуализацию и назначали лечение, основываясь на её результатах, и тех, кому не проводили визуализацию.

Эти данные были подтверждены проспективным когортным исследованием с участием 5239 пациентов старше 65 лет с острой болью в пояснице: через год не было различий в функциональной способности между пациентами, которым визуализировали в ранние или поздние сроки. Из визуализаций проводились обычные рентгеновские снимки, магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). 

Вывод исследований: пациентам с острой или рецидивирующей болью в пояснице, у которых анамнез и физикальное обследование не выявили признаков опасного течения заболевания или другого серьезного состояния, не следует проводить визуализацию. Кроме того, визуализация может привести к ненужному лечению и способствовать хронизации (Chou R, Qaseem A, Owens DK, Shekelle P: Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2011; 154: 181–9).

Почему визуализация (рентген, КТ, МРТ) не уменьшает сроки лечения? Вероятно потому, что причина болей в спине далеко не всегда находится в спине, а любая находка, выявленная при визуализации расценивается врачом как причина боли и уводит на ложный путь. Потому, что боль в спине — это симптом.

Боли в спине как симптом

Боли в спине являются универсальным, неспецифическим симптомом, отражающим ту, или иную степень физического дискомфорта пациента в данной области. Больше по этому симптому ничего сказать нельзя. Мало того, как и остальные жалобы на боли (головная боль, боль в животе, в конечности, в груди) нельзя уверенно сказать: чувствует ли её пациент вообще. 

Действительно ли имеется боль?

Пациент говорит, что у него болит спина — это факт. Болит она у него, или нет — не известно. Вторая неизвестная — это характеристика боли: интенсивность, локализация, продолжительность, зависимость от движения, питания, настроения, погоды etc. Речь не идёт о доверии/недоверии пациенту, гуманности, честности и другим абстрактных категориях, речь идёт о фактических, объективных данных и субъективных данных. Этот вопрос действительно важный, так как он влияет на вопрос оценки эффективности лечения. 

Можно ли опираться в оценке эффективности на признак, который нельзя измерить ни в качественных, ни в количественных категориях? 

«Если пациент говорит, что у него болит, то разве он будет врать? Разве он бы пришел к врачу, если бы у него не болело? Стал бы он тратить деньги на посещение врача просто так?» — это перевод проблемы из плоскости медицинской, исследовательской, экспертной в плоскость этическую, психологическую, экономическую, и еще какие-то, не имеющие к проблеме боли в спине отношения. Желание упростить и привести к простому объяснению всего происходящего уже много раз уводило куда-то не туда.

Итак, жалоба на боли в спине — это жалоба на боли в спине, а не боль в спине. Начиная с первого контакта с пациентом можно отметить действительно ли он функционирует как-то неправильно, или нет. Наблюдение подскажет действительно ли человека беспокоят боли в спине, и в какой степени это влияет на него.

Как он входит, как садится, как сидит? Вынужденная его поза, или нет, свободны ли его движения, может ли он поворачиваться в стороны, полноценно ли он двигает головой, ногами и руками — эти признаки врач может наблюдать с самого начала приема, с первого контакта, задолго до начала формального осмотра. 

Конгруэнтность болей и движения

  • «ужасные боли в шее, их невозможно терпеть, я думала это инсульт» и она вертит головой на 360 градусов, как сова, или
  • «так вступило в пояснице, что ходить не могу, даже повернуться» и он ловко покидал свой автомобиль, припаркованный на стоянке медцентра, на которую выходят окна вашего кабинета, или
  • «как прошлый раз опять вылетел крестец», а он ровно и симметрично шел по коридору к кабинету,

Это неконгруэнтность. Противоречие придется разрешать: или боли не такие мучительные, или их вообще нет, или пациент на сильных анальгетиках, или он, в принципе, так описывает свое самочувствие, что малейшее отклонение от болевого штиля вызывает у него панику. 

Конгруэнтность жалоб и результатов наблюдения, именно подвижности, позы, активности — относительно надежный признак объективности жалоб. Жалобами можно вообще пренебречь. Это не очень важно. Мы не оцениваем жалобы у детей и новорожденных, не оцениваем жалобы у лошадей, собак и кошек. Не оцениваем жалобы у человека в психозе, коме, или у пьяного (здесь не только про остеопатический прием). Все это не мешает оказывать помощь, так как мы пользуемся другими способами получения информации. 

Левополушарное и правополушарное исследование

Если жалобы конгруэнтны результатам наблюдения, то опрос можно использовать для сбора остальной информации, которая может быть полезна: характер боли, время её появления, что усиливает, а что облегчает боль, где именно она локализована, куда иррадиирует, что предшествовало появлению боли, что в это время происходило в жизни, какие лекарства, или меры помогают облегчить боль, поза, в которой легче, или поза в которой больнее — всё может оказаться полезным, если вы пользуетесь левополушарным, аналитическим способом познания. 

Максимальное выяснение обстоятельств и характера болей в спине может также принести вред исследователю, а соответственно и пациенту. Максимальное уточнение деталей может перегрузить ненужной информацией, а, как показывает мировой опыт исследований в разных областях, чаще всего достаточно получить одно, простое лаконичное объяснение происходящего, в стиле “что первое на ум пришло”.

Не следует путать его с безалаберностью и чрезмерным упрощением. По всей видимости, это простое лаконичное объяснение причин нарушения основывается не на упрощении и схематизации, а на опыте и использовании для поиска причин безсознательной части психики исследователя. Можно сказать, что это интуиция, правополушарное мышление, “чуйка”. Если “чуйка” подсказывает, что надо назначить обследование, то его надо назначить. 

В спине, или не в спине?

Приняв положение о том, что боль в спине — это лишь симптом, я бы предложил не сильно упираться в поиски причин именно в области, где локализована боль, что не исключает поиска и там. Утверждать, а именно так и утверждают некоторые остеопаты, что причина никогда не находится в области симптома, так как симптом подобен сигнальной лампочке, находящейся не там где нарушение, а там где её хорошо видно, думаю не стоит. В случае, например, механической травмы боль будет именно в месте нарушения целости тканей. Тоже самое будет в случае химической, или термической травмы, в случае укуса насекомого, или солнечного ожога. 

Конечно, кроме острой травмы есть много других ситуаций, многообразие компенсаций и адаптаций к которым столь запутанно, что говорить в их случае о вообще какой-то причинности (этиологии) вообще не имеет смысла. “Угомонись, ты никогда не найдёшь причины”.

Простые приёмы диагностики

В классическом остеопатическом осмотре есть простые тесты, позволяющие определить, или заподозрить направление, откуда в обследуемую область пришло нарушение. К таким тестам, в обсуждаемом здесь контексте, можно отнести приёмы “выключения” ног при тесте флексии и, последовательно, “выключение” шейного и грудного отделов позвоночника в тесте флексии. Эти простые приёмы однозначно и точно подсказывают при осмотре направление из которого идёт ограничение движения в крестцово-подвздошном сочленении. 

Другим столь же простым способом диагностики может служить тест векторов, производимый лёгким пропульсивным воздействием через стопы (пятки) пациента в его положении лёжа на спине. Сторона таза с ограничением движения моментально очутиться в руках исследователя. Пройдя через таз волна движения покажет область соматической дисфункции собственно в позвоночнике, точно задержавшись на заинтересованном уровне, с учетом того, что позвоночник не знает, что он делится на шейный, грудной, поясничный и крестцовый отделы.

Также есть многие другие тесты, позволяющие диагностировать нарушение подвижности и обмена на уровне позвоночника, будь то его биомеханической составляющей (тесты по принципам Литтлджона, Фрайетта, Митчела, Вернома), или нарушений его невральности (симптомы поражения проводящих путей, вещества спинного мозга), жидкостности (ликвородинамика и функции ТМО), и движения Чи (с позиции Традиционной Китайской Медицины и Классической Китайской Медицины). 

Обследование может показать, что ни в тазу, ни в позвоночнике вообще нет никаких ограничений движения, никаких областей, привлекающих внимание, “задержек”, “кист” и других отличий нормальной функции и структуры от патологии. Тогда и воздействовать в данной области не на что.

Выйдя из спины

“Выйдя из спины” внимание исследователя может привлечь какая то другая область — это может быть всё, что угодно. Наиболее частые причины болей в спине по опыту являются:

  • нарушения функции кишечника и его связочного аппарата
  • постуральные нарушения и разница ног
  • наличие фиксации в грудной, или брюшной полости (спазм, спайка)
  • рестрикции ТМО и повышения давления ликвора
  • снижение жидкостной динамики (отёк, венозный стаз в животе)
  • спазм диафрагмы
  • “энергетический” блок по центральной линии (передней или задней)
  • другие причины.

Телесная иерархия

Имея нарушение в той или иной системе органов организм будет искать решение, будь то полное разрешение и возвращение к нормальной функции, или облегчение дискомфорта, или нахождение адаптации, или компенсация отсутствия функции за счёт кого-то другого, менее важного, или его ценой.

Самой важной в организме является нервная система (или это она так считает). У неё же находятся основные механизмы управления другими органами и тканями. Куда как менее важной и зависимой от первой, будет мышечная система и скелет (а ведь в нём находится орган кроветворения, но нервной системе это не важно). Где то между ними находится сердечно-сосудистая система, с которой нервная система расправляется особо не миндальничая, вызывая инфаркт, артериальную гипертензию, или сосудистую энцефалопатию (здесь она убиваем саму себя), дыхательная система, пищеварение, половая система и другие органы и ткани. 

Жизнь за счёт других

Представляя и принимая наличие иерархии, можно понять, почему имея нарушение в нервной системе можно получить компенсацию, продлевающую жизнь нервной системе, за счёт других систем органов. Приводя в качестве примера случай ранения бедренной артерии, когда нервная система вместо того чтобы вызвать спазм артерии и прекратить кровопотерю (она так уже делала в случае инфаркта мозга, почки или самой себя — мозга), вызывает перераспределение кровообращения, сначала обкрадывания периферические регионы, а позже и центральные, превращая мышцы, почки, печень, сердце и лёгкие в сухие серые пустые ткани, и оставляя мозг максимально долго кровенаполненным, я уже показывал, как он (мозг) продлевает себе в критической ситуации жизнь за счёт других тканей и органов. 

Таким образом, спина, позвоночник, таз, как представители “низшей расы” в организме могут попасть под каскад компенсирующих реакций при нарушениях питания, функции, обмена “высших рас”, особенно нервной системы, или сердца, печени, кишечника, почек, лёгких. Кстати, в этих системах настолько сложно провести деление по структуре и функции, что принятое в медицине анатомическая дифференциация кажется как минимум наивной. Вспомните, например, обмен липидов и образование сурфактанта. 

Активная, интересная и наполненная жизнь

Отказавшись от жёсткого детерминирования и “обязанностей” организма иметь проблему в месте где болит, у врача-остеопата появляется возможность, действительно, помочь пациенту выйти из временного ограничения его функции, разорвать порочный круг компенсирующих и адаптирующих реакций, максимально полно и быстро наладить динамику жидкостей (“оросить поля”), что может послужить условием для скорейшего выздоровления и возвращения к активной, интересной, наполненной смыслом жизни — если она у него действительно активная, интересная и наполненная. Но, это уже другая тема…

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Общее остеопатическое лечение по Гордону

 

ТЖО

Из книги: I suggest: Suggestion and osteopathy. Gordon, Wilmer Ingalls

Общее остеопатическое лечение (TGO, TOG, GT — General Treatment) является одним из сохранившихся практических, традиционных остеопатических подходов с самого момента рождения остеопатии. Обычно, говоря об общем остеопатическом лечении, мы вспоминаем Джона Вернама (J.Wernham) и его лекции, но и до Вернама общее остеопатическое лечение существовало. Хотя, как мы о нём узнаем, если у нас относительно мало письменных источников по этому разделу остеопатии начала ХХ века… 

Представляет интерес описания общего остеопатического лечения американского остеопата конца XIX — начала XX века Уилмера Инголлса Гордона (Gordon, Wilmer Ingalls, 1860 — 1943гг). К этому автору — врачу, натуропату, антипрививочнику и пионеру вегетарианского движения в США, и его книге 1901 года мы обязательно вернёмся. Книга представляет большой интерес не только в плане истории остеопатии, а в книге есть реклама, наверное, первого дистанционного (по почте) обучения остеопатии; описание условий остеопатического приёма с фотографиями тех лет; технические моменты остеопатических манипуляций, и самое примечательное — это основная тема книги, раскрытая в её названии — “Внушение и остеопатия”/Suggestion and osteopathy. Приведу свой вольный перевод главы из книги Гордона об общем (остеопатическом) лечении. 

Общее лечение — начало

Пациент должен лежать на спине. Начните с ноги и тщательно манипулируйте мышцами от стопы до бедра, слегка надавливая. Затем возьмитесь правой рукой за лодыжку, а левой — за бедро и повернитесь внутрь, трижды сгибая ногу. Затем повернитесь наружу, в том же положении, трижды сгибая ногу. Три раза сильно надавите на живот. Затем медленным уверенным движением три раза доведите ногу до полного разгибания. Используйте этот метод для обеих ног.

Ноги

С одной стороны на каждой стороне бедра, начиная от паха, последовательно смещайте мягкие ткани от кости к периферии. Продолжайте эти манипуляции вниз по всей ноге от бедра до стопы. Затем попросите пациента повернуться лицом и медленно сгибайте ноги назад так, чтобы пятки коснулись ягодиц. В случаях хронического ревматизма или значительного сокращения мышц могут потребоваться месяцы, прежде чем получиться манипулировать конечностями в таком объёме как описано.

Живот

Тщательно манипулируйте животом, начиная с правой подвздошно-паховой области мягко надавливая, разминайте вдоль правой боковой области живота вверх до до рёбер, затем разминайте живот в поперечном направлении, далее — вниз по левой боковой области живота от рёбер до левой подвздошно-паховой области. Осторожно манипулируйте всеми отделами кишечника. Необходимое время для проработки живота обычно составляет около двух минут, иногда в сложных случаях требуется полчаса — это зависит от конкретного случая.

Грудь и спина

Мягко похлопайте ладонями обеих рук по груди и спине, пока кровь не выступит на поверхность, затем осторожно разминайте ткани этих областей. Полезно разминать грудную клетку, расположив руки по обе стороны области груди, и месить как домохозяйка месит тесто для хлеба пять раз. Поверните пациента на любой бок, начните с нижней части шеи и стимулируйте вдоль позвоночника по всей его длине, каждый раз усиливая надавливание, делая по три отдельные манипуляции с каждой стороны позвоночника.

Руки

Возьмите руку и согните её в суставах три раза, далее используя вращение в полной амплитуде двигайте рукой как вверх, так и вперед, сохраняя мышцы натянутыми. Тщательно и последовательно разминайте и сдвигайте мышцы плеча, предплечья и кисти. Отработайте другую руку таким же образом.

Дыхание

Положите пациента на спину, возьмите его руку за запястье и медленно поднимите руку, одновременно с этим движением попросите пациента производить глубокий вдох. Это полностью наполнит грудь воздухом. Пациент должен задержать воздух как можно дольше, а затем медленно выдыхать. Повторить от трёх до десяти раз. Затем дайте пациенту инструкции по практике и глубокого и поверхностного дыхания три или более раз в день. Всего необходимо сделать от десяти до пятидесяти глубоких дыхательных циклов.

Шея

Проработайте шею аналогично методу, описанному для лечения позвоночника, тщательно разминая мышцы. Далее разместите одну руку в области подбородка пациента, а другую — под затылком, и осторожно потягивайте и вращайте голову из стороны в сторону. Это излечивает некоторые из самых тяжёлых случаев лицевой невралгии, потому что освобождает артерии и нервы головы, и лица в частности. Наклоните голову вперед, напрягая затылочные связки, мышцы задней поверхности шеи и грудного отдела позвоночника. Напрягите ткани и задержитесь на одну минуту. Это избавляет от кривошеи и существенно помогает исправить круглые плечи.

Голова

Стимулируйте нервные центры, расположенные ниже и кзади от ушной раковины, используя сильное глубокое надавливание. Стимулируйте глубоким надавливанием чувствительные точки над бровями и носом, а также в области губ.

Сосуды и нервы конечностей

Используйте конечности в качестве рычагов, растягивая все мышцы, перемещая мягкие ткани и собственно мышцы из стороны в сторону по всей длине рук и ног, растягивая и размягчая эти ткани, тем самым обеспечивая свободный ток жидкостей и прохождение сигналов по нервам. Ограничение и остановка последних вызывает некоторые формы заболеваний. 

Одно тщательное лечение руки или ноги очень часто позволяет быстро и полно излечить, почти всегда — облегчить страдания в острых случаях практически любого характера, иногда такие процедуры, проводимые по одной в день, излечивают любой острый случай. Хронические случаи обычно можно вылечить, продолжая лечение через день в течение от двух до шести недель, даже после того, как все другие методы были испробованы и потерпели неудачу.

Позвоночник и спинной мозг

Двигайте и размягчайте с помощью глубоких манипуляций и максимально поворачивая позвоночный столб и все мышцы спины. Спинной мозг — это большой нервный ствол от которого отходят спинномозговые нервы. Спинной мозг содержится в верхних трёх четвертях позвоночного столба и защищён им. Позвоночник очень гибкий, состоит из множества отдельных костей — позвонков, между которыми расположен эластичный хрящ (диск). Спинномозговые нервы управляют органами, мышцами и тканями, выходят из спинного мозга через отверстия во всех отделах позвоночного столба.

Ещё о дыхании

Посадите пациента на стул. Уприте своё колено между плечами (лопатками) пациента, и держась за запястья пациента, медленно но сильно поднимайте руки высоко над его головой, одновременно надавливая коленом между плечами (лопатками) пациента, после опускайте его руки движением назад. Пациент должен согласовано вдыхать, когда руки поднимаются, и выдыхать — когда руки опускаются.

При сердцебиении

Во всех случаях, когда сердцебиение слишком быстрое, положите руки с каждой стороны шеи так, чтобы пальцы почти соприкасались над остистыми отростками четырёх -пяти верхних шейных позвонков. Мягко нажимайте две или три минуты на сосудодвигательный центр. Давление в этой точке заставляет артерии расслабляться, тем самым увеличивая их калибр и замедляя работу сердца.

Всегда начинайте общее (остеопатическое) лечение с очень лёгкого воздействия и увеличивайте силу с каждой ежедневной процедурой, пока не будет достигнута состояние, когда было бы неразумно лечить со всё большей силой. Врач должен использовать здравый смысл в отношении того, насколько сильную или лёгкую проработку следует использовать для получения наилучших результатов. Пациент всегда должен чувствовать себя после процедуры отдохнувшим… (Gordon, Wilmer Ingalls, I suggest: Suggestion and osteopathy. Progressive Osteopathic and Suggestive Therapeutic Publishing Co. Cleveland, Ohio, 1901 — 350 p.).

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Остеопатия при головной боли. 3 тактики

Остеопатия при головной боли

Фото: Garrett Jackson

В практике врача-остеопата цефалгия (головная боль) очень частый симптом. Можно выделить 3 тактики в остеопатическом подходе лечения при головной боли, основанных  или на патогенезе (1), или на коррекции выявленных дисфункций, вне контекста жалобы (2), или на применении стандартного протокола общего лечения, также вне контекста жалобы (3).

Цефалгия может быть поводом обращения, но может быть выявлена врачом и активно, при расспросе пациента — когда человек обращался с другими жалобами. Головная боль становится настолько привычной, что оценивается некоторыми людьми как норма.

— Головные боли у вас есть?

— Конечно! Как у всех!

Действительно, головная боль это универсальный, распространенный симптом, который испытывал в жизни каждый человек. Это похоже на боль в спине, кашель, бессонницу, или тошноту — слишком не конкретно, универсально. 

Красные флажки

«Красные флажки» — это настораживающие симптомы, подозрительные на какое-то тяжёлое, и требующее срочных мероприятий, или специфического лечения состояние:

  • впервые возникшая или изменившая свой характер головная боль после 50 лет,
  • всё время только усиливающаяся, нарастающая головная боль,
  • цефалгия не реагирующая на адекватное лечение,
  • онкологические заболевания в анамнезе,
  • очаговые и дефицитарные неврологические симптомы,
  • признаки внутричерепной гипертензии,
  • стойкая лихорадка и гипертермия
  • другие симптомы, настораживающие по опасным и тяжёлым заболеваниям. 

Вот свежий пример “Красного флажка”. Женщина, с которой мы знакомы около 10 лет как врач и пациент, обращается с просьбой принять её как можно скорее с жалобой на сильную головную боль. Она описывает острое начало головной боли и боли в шее вечером после работы, когда садилась в автомобиль. С трудом доехала домой, вызвала Скорую помощь, было повышенное артериальное давление, непрекращающаяся, невыносимая, интенсивная головная боль. Приезжало 5 (!) бригад Скорой помощи, последнюю удалось уговорить забрать человека для обследования и лечения. Закончилась история операцией по поводу разрыва аневризмы…

Остеопатия при головной боли. 3 тактикиМКГБ-3-2018

Существуют разные классификации головных болей, и общепринятая в медицине это классификация МКГБ: Международная Классификация Головной Боли 3 пересмотра (2018). Врачу-остеопату надо говорить с коллегами на одном, понятном всем языке, по-этому на уровне обсуждения, документов МКГБ-3 и кодировка по МКБ-10 (WHO ICD-10NA) применительны в остеопатической практике, чего не скажешь о взгляде остеопата на проблему этиологии и патогенеза цефалгий.

Зная кто автор классификации, а её разрабатывает Международное Общество Головной Боли (International Headache Society), можно предположить, что современный подход к головной боли будет подразумевать только лекарственное лечение. На что указывает список спонсоров Общества Головной Боли: Pfizer, Merck, Allergan, Boots Healthcare International, Vernalis. 

Основываясь на личном опыте работы с пациентами с головной болью, а такие обращения есть почти каждый день, головная боль далеко не всегда объясняется привычными патолого-физиологическими рассуждениями, либо цепь таких рассуждений заканчивается на, якобы, первом звене, которое не является таким. 

Пример: установлена мигренозная головная боль, имеющая предвестников в виде зрительных образов и вегетативных нарушений. Диагноз: мигрень с аурой. Назначено лекарственное лечение. Сам факт постановки диагноза «мигрень» в данном случае закрывает вопрос об этиологии заболевания. Мигрень, значит, что всё понятно. 

Остеопатия при головной боли

Ключ первый. Патогенез

Что же понятно с мигренью? Игра церебральных сосудов? Кто её запускает? Современные исследователи отводят эту роль серотонину. 

А откуда серотонин? 

Показано, что в начальной фазе мигрени в тромбоцитах происходят ферментативные реакции приводящие к трансформации гранулярного серотонина в растворенный и его экскрецию в плазму крови и структурные изменения, обусловленные уменьшением в тромбоцитах содержания гранулярного серотонина. Серотонин вызывает церебральные сосудистые эффекты: спазм крупных артерий и расширение капилляров, что клинически соответствует первой фазе приступа. 

Отчего же наступает вторая фаза мигрени? 

Включаются адаптационные механизмы, преимущественно почечные, по выведению и утилизации серотонина, что приводит к падению уровня серотонина в крови и дилятацию церебральных артерий, вплоть до временной атонии. Клинически это проявляется второй фазой мигренозного приступа. 

Что объясняет болевые ощущения?

Болевые ощущения вызывает реакция с выделением большого количества биологически активных веществ таких как CGRP — Calcitonin gene-related peptide, Кальцитонин-ген родственный пептид, PACAP — Pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide, Полипептид, активирующий аденилатциклазу гипофиза, VIP — Vasoactive intestinal peptide, Вазоактивный кишечный пептид, возбуждающих афферентные волокна тройничного нерва.

По опыту и обсуждению с коллегами, при мигрени помогают остеопатические техники на животе. Почему? Видимо, ответ в серотонине, а точнее в его прекурсоре: 5-гидрокситриптамине (окситриптане), 90% которого находится в кишечной стенке, остальные 10% в ЦНС и тромбоцитах, тех самых, которые считаются виновниками серотонинового криза при мигрени. 

Как видно из схематичного описания одной из основных теорий мигрени, её патогенез далеко не прост. Но, зная патогенез, можно выстроить лечебную тактику соответственно звеньям патогенеза. Возможности мануально воздействовать непосредственно на тромбоциты у нас нет (хотя, я знаю людей, утверждающих, что они пальпаторно работают именно с кровью), а вот на церебральные и экстрацеребральные сосуды воздействовать можно. Это могут быть техники на сонной артерии, мышцах и фасциях шеи, основании черепа и других органах и тканях. 

Другим направлением воздействия может быть уже упомянутый кишечник, в энтерохромаффинных клетках слизистой оболочки которого и находится большая часть 5-гидрокситриптамина. Кишечник доступен для остеопатического воздействия. 

Эффективным будет дренирование тканей головы, направленное на ускорение выведения продуктов асептического воспаления — биологически активных веществ и жидкости, которые сопровождают вторую фазу приступа мигрени. Это техники на диафрагмах: грудобрюшной диафрагме, верхней апертуре грудной клетки, диафрагме рта, техники увеличивающие экскурсию грудной клетки, локальные техники устраняющие дисфункции рёбер, грудного отдела позвоночника, грудины и ключиц. 

После, можно воздействовать на мышцы и связки органокомплекса шеи, фасции шеи, кожно-мышечный лоскут головы, который имеет много сообщения с более глубокими сосудами головы, основание черепа, провести технику венозных синусов. Отдельно можно уделить внимание лицу, ЛОР-сфере, полости рта, ретробульбарной клетчатке глазниц. 

Ключ второй. Дисфункция и норма

Когда-то мигрень представлялась болезнью нервной системы, после — болезнью сосудов (или наоборот), сегодня — патологией, связанной с обменом серотонина в нервной ткани, а завтра? Основной минус этио-патогенетического подхода в том, что врач будет всё время находится в рамках «современных» представлений о заболевании. 

В XVII веке считали, что мыши берутся из грязных рубах и зерна: если в шкафу оставляли грязные рубахи и зерно, то через некоторое время там обнаруживались мыши. Мы не далеко ушли в представлениях о сущности заболеваний, каждый раз удовлетворяясь «очевидными» причинами, но новые открытия всё отодвигают и отодвигают окончательную версию. Световой микроскоп, рентген, микробиология, иммунологические реакции, биохимия, электронный микроскоп, иммуногистохимия, генетика — эти направления неоднократно переворачивали представления о причинах и патогенезе заболеваний. 

Идея о том, что нам окончательно всё известно не только ограничивает выбор точки приложения, но и сужает перспективы, возможности, а соответственно и эффект лечения. Если мы знаем, что что-то невозможно, то оно становится невозможным, мы просто перестаём пробовать. 

Другой путь — это оттолкнуться от анатомо-физиологической нормы. Вне зависимости от нозологии идти по пути восстановления анатомо-физиологической нормы, что в остеопатии предполагает или полноценный осмотр, тестирование и коррекцию обнаруженных дисфункций, или применение любого протокола общего лечения.

Маркер

Ещё один нюанс лечения человека с головной болью это неизмеряемость симптома. Что брать за маркер успеха лечения? Жалобу человека? Он говорит, что у него болит голова, но как это измерить? В отличии от, например, поясничной боли, или боли в конечности, при которых будет ограничение движения, что можно увидеть при наблюдении за пациентом, при цефалгии ни внешне, ни приборами установить наличие и интенсивность и другие характеристики не представляется возможным. Цефалгия — симптом клинический.

Опираться на скользкий симптом, который есть только со слов пациента — не лучший способ контроля эффективности лечения. Предлагается вводить какой-то другой маркер эффективности. Например, вы можете показать пациенту отклонение от нормы, которое находится в контексте его жалобы, и после лечения показать его изменение.

В случае с цефалгией это может быть асимметрия амплитуды и тонуса подзатылочных мышц и мышц шеи, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, параметры глазного дна: калибр артерий и вен, состояние диска зрительного нерва, параметры артериального давления, показатели РЭГ, ЭЭГ, триплексного сканирования сосудов шеи, результаты вегетативного теста, или иные показатели. 

Итак, при обращении пациента с цефалгией после исключения «Красных флажков», диагностики и формирования маркера эффективности, можно скоррегировать соматические дисфункции вне контекста жалобы и статистической нозологии. Примеры локализации дисфункций вне головы, коррекция которых часто, по опыту, разрешала симптом цефалгии: кишечник и его брыжейки, печень, диафрагмы, малоберцовые кости и стопы, вегетативная нервная система, общий обмен жидкостей. 

Путь коррекции дисфункций вне симптома не совсем подходит для начинающих врачей-остеопатов, потому, что они, как правило, не чувствуют уверенности на приёме. Им кажется, что если пациент пришёл с жалобой на головную боль, то и трогать следует голову. Но вопрос своей уверенности, нейтральности и свободы от чужих суждений не относится к рассматриваемой здесь теме. В другой статье мы обсудим сценарий приёма пациента с головной болью.

Ключ третий. Протокол

Общее остеопатическое лечение, или 10 шаговый протокол Апледжера (John Еdvin Upledger, 1932-2012), свой, или иной протокол — определённый набор последовательных техник, которые выполняются практически при любом обращении по любому поводу.

Критически здесь может быть воспринята сама идея протокола, как некого стандарта, лишающего индивидуальности в отношении к пациенту, но это не так. Да, протокол стандартизован, но индивидуальным остаётся его  исполнение. Как имеется стандартный протокол лечения пульпита, но индивидуально его выполнение, или стандартизована аппендэктомия, но выполняется индивидуально в каждом случае, метод подбора очков стандартен, но очки подбираются индивидуально.

Если метод работает, то зачем его менять?

Другая часть критики может быть обращена уже не к принципу протокола, а к конкретному протоколу, например к 10-шаговому протоколу Апледжера: «Он придуман для домохозяек!», «Его делают все подряд!», «Это вообще не остеопатия!», «3 дня семинара и человек может его выполнять!» — это основные реплики в сторону 10-шагового протокола Апледжера. 

Как инструмент становится эффективным только в руках мастера, так и протоколы становятся эффективными только в руках умелого врача. Делать набор движений, например ездить на велосипеде, можно научить и медведя в цирке, но это только набор заученных бессмысленных движений. Наполняет форму содержанием специалист. 

Замечали ли вы, что с годами у специалиста скуднеет набор техник? Вначале обучения он пробует, пробует и пробует, ездит на семинары, ищет всё новые методы и подходы, а со временем арсенал сужается до буквально нескольких техник, и те больше похожи не на обязательную последовательность строго заученных действий, а скорее на реализацию какого-то общего принципа.

Помню, как бумажка со схемами дисфункций крестца всегда была у меня на столе в кабинете, и продиагностировав тот или иной паттерн я сверялся со схемой (кстати, эта схема обрела определённую популярность), а после проводил коррекцию. Мне казалось, что коррегировать крестец и позвоночник очень важно. «Обязательно нужно коррегировать позвоночник!» Сейчас эта идея кажется мне, по меньшей мере, наивной, а то и вредной. 

Протоколы общего лечения имеют ряд преимуществ над точечными техниками: безопасность, больше шансов максимально полно обследовать человека, уверенность в правильности техники, нарастание технического мастерства с годами практики, автоматизм в действиях, высвобождающий энергию для чувствительности, предсказуемость для пациента, что повышает доверие и лояльность.

Безопасность и эффективность

Не пропустив “Красный флажок”, любое лечение человека с головной болью допустимо, если оно имеет эффект. Не пропустить опасное состояние и сформировать представление о процессе в общих чертах помогут рекомендации по диагностике головной боли Международного Общества Головной Боли (International Headache Society), которое фокусирует диагностическое внимание на тщательном и осознанном сборе анамнеза, неврологическом осмотре, осмотре глазного дна, обследования перикраниальных мышц, ЛОР-сферы и области височно-нижнечелюстного сустава. 

При необходимости — проведение лабораторных и аппаратных методов исследования: клинический и биохимический анализ крови, КТ, МРТ, Доплер-УЗИ и т.д. Следует помнить, что головная боль — это клинический симптом, и получение большей части информации происходит при опросе и осмотре, а не при лабораторных и аппаратных исследованиях.

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Любимые пациенты остеопата

пациенты остеопата

Фото: Alex Harvey

У врачей разных специальностей разные условия общения с пациентами. И пациенты разные. Некоторые принимают по 50 — 70 человек в день, и не помнят никого (и ничего), некоторые видят только ярко освещённую открытую брюшную полость, обложенную тряпками, а кто то старается не выходить лишний раз из ординаторской и назначает Азалептин без повторного осмотра пациента.

Условия общения остеопата с пациентами тоже имеют свои особенности: относительно длительный и дорогой сеанс, часто клиническая “запущенность” пациента, чрезмерные надежды, ожидание волшебства, неясность некоторых технических приёмов и другие особенности. Отсюда и пациенты у остеопата особенные, и мы их любим такими.

Как в первый раз

Ходит ко мне уже несколько лет одна бабушка. Все её болезни описываются одним словом «старость». Кто-то скажет, что возраст находится не в паспорте. Да, «некоторые люди умирают в 30, но хоронят их только в 70», но процессы старения и увядания не касаются только тех, кто умер в молодости. Уже признайте эту действительность.

Я не прошу раздеваться пациентов, в момент, когда мне не нужно оценивать их тело визуально. Я прошу сделать это на короткий период времени, необходимый и достаточный для оценки кожи и фигуры. Другая необходимость снять одежду — это то, когда она мешает провести технику. Например, плотные джинсы не дают работать на области таза, а пальто и пиджак мешают измерять артериальное давление:)

Как люди воспринимают своё тело — нам не понять. Мы будем всё время переносить своё восприятие на них. Это происходит во всём, не только в восприятии тела. Мы, врачи, достаточно просто относимся к обнажению — это результат перепрошивки нашего программного обеспечения в мединституте и в последующей работе, а многие люди стесняются быть обнаженными. 

Особой сакральностью обладают стопы. Много раз замечал, что по просьбе снять одежду, пациент раздевался до трусов, но оставлял носки. Или, и такое я наблюдал много раз, девушка, пришедшая летом на прием в сандалях, ложась на стол надевает носки.

И вот я предлагаю бабушке-старушке снять ботинки и встать на коврик. Сам пока иду мыть руки. «Бюстгальтер снимать?» спрашивает старушка, я говорю: «Не надо…». Мою руки, оборачиваюсь, и вижу голую бабушку!

Каждый раз, когда она приходит на приём, она задаёт этот вопрос: «Бюстгальтер снимать?», каждый раз я отвечаю отрицательно, и каждый раз она его снимает.

Радуга

В кабинет вошёл парень очень больших размеров. Потом, когда он лёг на стол, его плечи не помещались, и руки свисали со стола. Это был спортсмен, занимающийся силовыми видам спорта. Жалобы, анамнез, всё как всегда, но закрадывалась мысль: «Как он воспримет работу в краниальном поле?». Он, наверное, и удар молотком по голове не почувствует, а тут касание… Может его TGO полечить?

Сколько мышц! Его рука размерами с мою ногу. Интересно, как всё эти ткани управляются и питаются? Тестируя, я всё больше отходил от идеи с TGO. Сколько этот человек поглотил за свою жизнь механической энергии? Предложить ему ещё?

Работаю «на своей волне». Когда есть сомнения вспоминаю, что этот большой человек тоже когда-то был ребёнком и Ребёнок в нём точно остался. Менялись слова, знания, информация, понятия и представления, росло тело, но Ребёнок в нём оставался. 

Этот Ребёнок и есть, собственно, человек (здесь не про модель Эрика Берна: Ребёнок-Взрослый-Родитель). Он почувствовал себя ещё в утробе матери, потом родился, увидел свет, воспринял температуру, внешнее воздействие, осознал что есть «Я» и «Не Я» и, с появлением слов, начал всё это описывать, используя названия.

Несмотря на рубцы лица и лба кости лицевого черепа и лоб показывали хорошую физиологию. Ткани привели меня к задней полусфере головы.  Обращаюсь к затылку, ТМО, затылочным долям, зрительной коре и вдруг он произносит: «Вижу!». Я говорю: «Что?», Он: «Я вижу радугу. Она яркая и чёткая». Ну, парень, да у тебя с чувствительностью и перцепцией всё в порядке…

Ничего не помогает

Девушка 22 года. Списывались в VK. Вопросы, вопросы, вопросы… Негативные убеждения: мне никто уже не поможет, врачи лечат, но всё без толку, мне не хотят помочь, меня не слышат… 

Конечно, легче её было сразу забанить, так сказать для «успешного проведения сортировки на этапах медицинской эвакуации», но бывает, что видишь со стороны свежим глазом какой-то симптом, или признак в результатах обследований, что понимаешь: вот оно! Вот причина её страданий!

Если пациент негативно отзывается о прошлых врачах, то вы в этой цепи следующий. Теперь: что с этим делать? Если вы совсем не переносите негативную оценку чужих для вас людей, то это можно исправить психотерапией. Если вы взрослый человек и относитесь к своим пациентам с симпатией и пониманием, то примите их такими, какие они есть, так — как вы принимаете маленького ребёнка. 

После сеанса она пишет в VK: «Что должно было произойти? У меня нет никакого эффекта. Вообще, расскажите, что вы делали со мной? И, можно получить справку от медцентра с полным диагнозом?».

Хулиганская субличность во мне в таких случаях рефлекторно тянется к буквам на клавиатуре: «И.Д.И.Т.Е.В.Ж.О.П.У.», но из этих букв надо собрать фразу: «Н.Е.Т.Е.Р.Я.Й.Т.Е.Н.А.Д.Е.Ж.Д.Ы.». 

Через несколько дней она просится на приём: «Ничего не помогло. Чувствую себя так же отвратительно. Как можно попасть к вам на приём пораньше? Очень надо!».

Так мы с ней и взаимодействуем вот уже около 3 лет. Она встретила парня, вышла замуж, родила ребёнка, обещала назвать Арсением, но, назвала другим именем. Каждый раз, после приёма она даёт мне обратную связь: «Ничего не помогло. Когда следующий сеанс?».

Детский онанизм

Деревенская компания: большая кряжистая мама с усиками, маленький суетящийся папа-помощник мамы, настороженно-недоверчивая бабушка, медленный, ничего не понимающий дед с портсигаром в жилистой руке. Пациент — полугодовалая девочка. 

Когда на приём заходит много людей, то я обычно выгоняю их из кабинета, оставляя только ребёнка с мамой. Перебор информации: все что-то говорят, желая более полно рассказать о проблеме, заполняют собой и так небольшое пространство кабинета, следят, пытаются контролировать, причитают. Быстро наступает гипоксия. Всех в коридор!

— Что вас привело?

— Вот!

— Что?

— Вот — не видите?

— Что?

— Доктор, вы не видите?

— Что я должен увидеть?

— Это д… о… (очень невнятно и тихо)

— Что?

— Д… о… (очень невнятно, тихо и со смущением)

— Я не понимаю!

…

Это оказался “Детский онанизм”. Что это такое я не знаю. Как он проявляется — тоже. По каким признакам родители поняли, что у полугодовалого ребёнка “детский онанизм” я не услышал. При тщательном опросе мама девочки сказала, что ребёнок “гоняцает и тузацает ногами, как при детском онанизме”. Я впал в ступор.

Сначала я хотел отказать в дальнейшем приёме. Врачу надо быть эмпатичным и слушающим, но не до такой степени, чтобы идти у пациента на поводу и лечить у него детский онанизм, остеохондроз и подвывих атланта. А ведь они ехали на ВАЗ-2106 впятером, по жаре 2,5 часа, и поедут также обратно… Придётся лечить ребёнка. «Найти болезнь может каждый…», попробуйте найти детский онанизм. 

Опрос, неврологический осмотр, остеопатическая пальпация, а ребёнок то не так уж и здоров. Тонические нарушения в туловище и конечностях у девочки есть, установочная кривошея есть, в тазобедренном суставе щелчок при пассивных движениях есть, под пальцами постепенно раскрывался веер дисфункций, проявляющих родовую травму. Оказалось, что и желтуха была больше месяца, и ребёнка никто не наблюдал. Поделать есть чего.

Они уехали, а через месяц из их села приезжал “полечить спину” знакомый, который сообщил, что раз я вылечил у ребёнка детский онанизм, то уж спину я точно должен вылечить.

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Пальпация. Как получать много информации

Секреты пальпации

Фото: Tim Mossholder

Пальпация… Вы дотрагиваетесь, ожидая получить какой-то ответ, а ответа — нет… Не то, что бы вы вообще ничего не чувствовали, но вы явно чувствуете недостаточно, как будто вы с кем то заговорили, а в ответ вам либо ничего не отвечают, либо отвечают формально. Можно игнорировать это неприятное ощущение, делать вид, что ничего не произошло, но на самом деле, там — в глубине себя, вы чувствуете, что с вами не разговаривают.

Условия пальпаторного контакта

Условия контакта, коммуникации — это и есть условия пальпаторного контакта, как одного из каналов получения информации. У вас должна быть взаимная цель на контакт, создано ощущение безопасности, установлена понятным для обоих способом связь (хотя бы механическая) и активно проведена пальпация. Активно это не значит активно физически, активно — это осознанно, с намерением, с искренним интересом.

Нейтральность

Часто говорят о соблюдении нейтральности, отсутствии намерения. Но отсутствие намерения — это тоже намерение. Если у вас уж совсем отсутствует намерение, то зачем вы здесь. Сидите дома и смотрите в окно, как кот…

Быть собранным

Представьте, что вы после мойки машины так просто открываете капот. Открываете и отрешённо, бесцельно смотрите на эти кожухи, провода и трубки. Вы не получаете от этого никакой информации. А теперь представьте, что вы ездили за грибами, а когда вышли с тяжёлой корзиной на лесную дорогу и сели в автомобиль, то он не завёлся. Вечереет, где-то недалеко тявкают лисы, подвывает одинокий волк… Вы открываете капот и смотрите на двигатель и навесное подкапотное оборудование совсем по-другому. У вас есть желание разобраться в причинах нарушений. Вы осознаны, собраны и имеете чёткое намерение.

Ощущение безопасности

Другое свойство нейтральности — это безопасность для пациента. Безопасность для пациента физически определяется балансом, т.е. нормотонией мышц-антагонистов врача. Если у вас нормотония антагонистов, то вы и не давите на пациента, и не лежите на нём. Вы присутствуете здесь, рядом, но не проявляете ни потенции нападения, ни потенции обкрадывания. Эти параметры создают у пациента ощущение безопасности.

Окружающие только и делают, что подавляют его (и вас тоже): осуждая выбор, навязывая мнение, оценивая, советуя, предостерегая и порицая. Здесь, лёжа на кушетке, он может ощутить, что его не переделывают, не оценивают и не осуждают. 

Поэтому, когда вы пальпируете, попробуйте даже внутри себя не применять оценочных суждений, просто отмечайте параметры, которые вы чувствуете.

Я, например, ощущаю притягивание и отталкивание, жёсткость (плотность), большое внешнее (мобильность) и маленькое внутреннее (мотильность) движение, проактивность-активность-реактивность,  скорость ответа, ритмы, температуру, текстуру, вязкость, липкость, скользкость, однородность и другие параметры.

Они не плохие и не хорошие — попробуйте просто их описать, без оценки по линейке “хорошо — плохо”. Если не будет оценки, то скорее всего не будет реакции закрытия, сопротивления, защиты.

Нет запроса

Другое условие контакта — наличие на него запроса. Это условие стоит ещё до нейтральности и безоценочности. Одно и тоже действие в разных контекстах воспринимается по разному. Если ЛОР-врач вставляет вам в наружный слуховой проход ушную воронку в кабинете поликлиники в рамках ЛОР-осмотра, то это нормально, если он же попробует вам вставить ушную воронку находясь в очереди на кассу в “Пятёрочке”, то вы это воспримите по-другому.

Почему дети иногда сопротивляются пальпации? Потому, что у них нет запроса на общение. Не они же пришли на приём! Они вообще считают, что с ними всё ОК. Их привели родители и в лучшем случае объяснили зачем они здесь, и что с ними будут делать, а в худшем — они сами не понимают зачем они здесь и что будут делать с их чадом.

Вашу пальпацию должны ждать. Вы либо должны рассказать про неё до визита — у себя на сайте, в социальных сетях, в Youtube, или/и рассказать (презентовать) её на этапе беседы — эту часть можно назвать контрактом. Вы расскажете что вы будете делать, можете показать на предплечье пациента, что давление не будет сильным, и что больно тоже не будет (ну, если это действительно так и вы не полезете через переднюю брюшную стенку на ножку диафрагмы). 

Если ваш пациент новорожденный ребёнок вы всё равно показываете степень надавливания на матери — это должно снять с неё тревогу за ребёнка. Дождитесь ратификации — ответа “Понятно”, или кивка, или иного сигнала к тому, что ей понятно, что больно ребёнку не будет.

Два конца

Приведу пример, которым объясняет контакт мастер Илицюань Алекс Скалозуб: есть два человека, они держат в руках за концы одну верёвку, но эта верёвка не натянута. Между этими людьми формально есть связь — верёвка, но фактически через не натянутую верёвку нет возможности подействовать на оппонента. Если верёвку натянуть, то появится “два конца” и связь между ними в виде натяжения.

Теперь любой из них может дёрнуть эту преднатянутую верёвку и второй человек выйдет из равновесия. Физически противоположный пример “двух концов”: два человека удерживают за концы палку, но они сбрасывают, амортизируют, в локтях физическую энергию, передаваемую толчком оппонента. Надо спровоцировать защитный рефлекс, амортизация прекратится и тогда через палку можно толкнуть и вывести из равновесия другого человека. 

Два конца вашей пальпации

Может быть вы пальпируете в пустоту, в безответную ткань, в “чёрную дыру”? Создайте ощущение “двух концов” в натяжение, или в давление и с появлением ощущения связи продолжайте пальпировать. Что делать, если ткани очень пусты? Или наращивайте чувствительность — это как переключить тестер с режима “амперметр” на режим “микроамперметр”, либо сами сделайте “два конца” создав пару сил через векторы введения в напряжение своими собственными руками. Ткани пациента здесь будут средой в которой встретятся физические векторы вашего пальпаторного посыла.

Сонар, пингсет и УЗИ

Активный гидролокатор был изобретён ещё во время первой мировой войны во Франции Константином Шиловским и Полем Ланжевеном. Принцип действия: приёмо-передатчик посылает импульсы и принимает отражённые импульсы, если импульсы, встретив на своём пути какой-либо объект, отразятся от него. Эти посылки и отражённые сигналы после преобразования звучат похоже на слово «пинг», поэтому их стали называть «пингсетом» (ping set). Схожий принцип используется и при ультразвуковом исследовании. 

Сделайте свой УЗИ на двух датчиках (как “УЗИ-дурометрия” в нейрохирургии и неврологии:) вы посылаете одной рукой пальпаторную волну, а второй рукой (два конца — пара сил) отмечаете равномерность, симметричность, скорость прохождения пальпаторного сигнала, потом тоже самое в другую сторону. В таком варианте ответ с тканей не обязателен — вы почувствуете через один принцип — “пингсет” другой — “фигура-фон”. 

Жёлтое дерево на зелёном фоне

Вы едете пассажиром в машине и смотрите на ранний осенний лес. В основном деревья зелёные, и эта равномерная зелень убаюкивает вас, но вот вы встрепенулись, потому что глаз резанула ярко-жёлтая крона дерева на ровном зелёном фоне. Это и есть “фигура-фон”. Такой принцип — отмечать отличающее, работает рефлекторно, без вашего активного участия. Так вы моментально видите дырку на колготках, царапину на крыле машины, негра в метро… 

Пропальпировав всё тело, по аналогии с тестом трёх объёмов, у вас будет представление о “нормальности” для этого человека — это фон, и встретившись с “ненормальной” тканью, или органом у вас сработает “фигура-фон”. 

Стекинг

Стекинг пальпаторных условий и составляющих — соберите всё о чём мы сейчас говорили в один процесс, или до этого проанализируйте — какой составляющей пальпации нет в вашей остеопатической практике. И так, пальпаторные условия и составляющие:

  • Намерение (цель)
  • Нейтральность
  • Баланс антагонистов
  • Обстановка безопасности
  • Контекст (обстановка)
  • Контракт
  • Связь (два конца)
  • Пингсет
  • Фигура-фон

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Остеопатическая самопомощь после пневмонии

техники остеопатии при пневмонии

Фото: Todd Quackenbush

Продолжаем тему остеопатической самопомощи, и сегодня рассмотрим что же делать при заболеваниях с поражением лёгких и бронхов. 

Предупреждение!

Имеются противопоказания. Необходима консультация врача!

В свете новой коронавирусной инфекции при подозрении на заболевание надо остаться дома и вызвать врача на дом. Пока он идёт к вам вы должны измерить температуру. 

Не занимайтесь самолечением! Вы не можете отличить вирусную пневмонию от бактериальной, а их вместе от туберкулёза. 

Не лечим пневмонию

Здесь мы говорим не о лечении этих заболеваний руками, а о том, как облегчить свои страдания в дополнение к лечению, назначенному терапевтом, инфекционистом, пульмонологом, а так же быстро восстановиться после перенесённой пневмонии.

Те, кто переносил пневмонию знает, как трудно бывает восстанавливаться после этого заболевания. Одышка, затруднение дыхания, слабость, общее снижение тонуса, утомляемость — это далеко не все последствия перенесённой пневмонии. 

Особенно тяжело достаётся тем, кто получил пневмонию на уже имеющееся заболевание дыхательной системы: бронхиальной астмы, рубцовых изменений в лёгких и плевре, хронического бронхита, бронхоэктазов и других заболеваний.

После перенесённой пневмонии будет очень полезным сходить к врачу-остеопату.

Методы и приёмы направлены на 

  • увеличение подвижности грудной клетки
  • увеличение диапазона дыхания
  • улучшение кровообращения органов груди 

Это и позволит ускорить восстановление после перенесённой болезни, или облегчить страдания.

Рассмотрим упрощённо анатомию и физиологию грудной клетки и органов дыхания в контексте тех действий, что мы будем выполнять. Действия будут направлены на 4 компонента, способные измениться в результате проведения остеопатической техники

  • суставная и связочная подвижность груди и её органов
  • мышечный тонус грудной клетки
  • иннервация органов грудной клетки
  • улучшение динамики жидкостей (крови, лимфы, слизи).

Анатомия

Внешнее дыхание и газообмен в лёгких осуществляется через систему воздухоносных путей: нос, рот, глотка, гортань, трахея, бронхи и альвеолярной системы.

Внешнее дыхание производится активно — за счёт работы дыхательной мускулатуры и пассивно — за счёт эластичности грудной клетки. Весь этот сложный полуавтоматический ансамбль регулируется нервной системой. Полуавтоматический он потому, что несмотря на автоматизм дыхания есть возможность и самостоятельно регулировать дыхание: дышать более или менее глубоко, задерживать дыхание, менять его ритм, дышать преимущественно грудью, или животом.

Нервная система 

  • дыхательный центр
  • парасимпатически — блуждающий нерв
  • симпатически — сегменты Т1 — Т6

Дыхательный центр

Дыхательный центр — это нейроны, преимущественно продолговатого мозга, регулирующие дыхание. Большинство исследований показывают, что эти нейроны не образуют оформленной группы (буквально центра, области, точки), а рассеяны по ретикулярной формации. Также в опытах на IV желудочке головного мозга найдены зоны, реагирующие на изменения концентрации водорода и CO2 в ликворе. 

Область доступа: затылок.

Блуждающий нерв

Блуждающий нерв тоже начинается в продолговатом мозге, покидает полость черепа через яремные отверстия (нерва 2 — справа и слева). Проходит в шее вместе с яремными венами и сонными артериями — эти сосуды и блуждающий нерв окружены общей фасцией. В грудную полость блуждающие нервы входят через верхнее отверстие грудной клетки, образованное позвоночником, грудиной, первыми рёбрами и ключицами. Из грудной клетки блуждающий нерв выходит через пищеводное отверстие диафрагмы. 

Область доступа: затылок, пояс верхнего отверстия грудной клетки, диафрагма.

Симпатические нервы

Симпатические стволы взрослого человека представляют собой узлы, соединенные межузловыми ветвями и идущие по бокам позвоночного столба от основания черепа до копчика. Грудная часть состоит из 10-12 узлов, прикрытых листком внутригрудной фасции и реберной плеврой. Эти узлы лежат впереди головок рёбер по бокам от позвоночника. В основном иннервация лёгких происходит за счёт нервов сегментов Т1 — Т6.

Область доступа: нижне-шейный и верхне-грудной отделы позвоночника, рёбра.

Плевра

Плевра — тонкая плёнка, выстилающая грудную полость, и прикреплённая к внутренней поверхности грудной полости и покрывающая лёгкие.

Между двумя этими листками получается пространство, содержащее небольшое количество жидкости, облегчающей движение лёгких, диафрагмы, средостения. 

Наружный листок плевры (париетальная плевра) с одной стороны плотно сращена со структурами грудной клетки (грудной стенкой, диафрагмой), а с другой (висцеральная плевра) — с лёгкими. Это даёт нам возможность через структуры грудной клетки выходить механически на плевру и лёгкие.

Связки плевры

Купола плевры имеют соединительнотканные структуры, которые можно обозначить как связки купола плевры — они прикрепляются к первым рёбрам и позвонкам С6 — Т1. 

Связки перикарда и средостения

  • Грудино-перикардиальные
  • Диафрагмально-перикардиальные
  • Позвоночно-перикардиальные
  • Шейно-перикардиальные
  • Висцеро-перикардиальные

Центральное сухожилие

Перикард, связки средостения, связки корней лёгких — все они входят в фасциальную систему центрального сухожилия, которое идёт от основания черепа до малого таза. Одной из таких точек прикрепления является глоточный бугорок затылочной кости, к которому подвешена глотка, а в тазу лобок, сухожильный центр промежности и крестец с копчиком.

Схема центрального сухожилия

  • Основание черепа — Глотка-гортань — Средостение
  • Диафрагма — Серповидная и круглая связки печени
  • Пупок — Урахус — Лобковые кости — Мочевой пузырь
  • Тазовое дно — Крестец и копчик — Позвоночник

Вывод о глобальности

На ограничение движения в грудной клетке могут повлиять структуры любой части тела — связанной с нею через связки, сухожилия, мышцы. 

Обмен жидкостей

Здесь будем рассматривать анатомию и физиологию кровообращения и лимфообращения лёгких и грудной клетки (слишком большой объём информации). Но на жидкостный компонент дыхания действовать так же будет необходимо. С этого и начнём.

Не курить

Курение значительно тормозит движения ресничек в дыхательных путях, проталкивающие колеблющаеся движения которых обеспечивают выведение слизи, а в месте с ней и микробов, грибов, пыли из лёгких. О пользе курения можно посмотреть видео.

Постуральный дренаж

Постура — это положение тела в пространстве. Постуральный дренаж — это использование положения, то есть гравитационных сил, для улучшения обмена жидкостей.

Приёмы постурального дренажа

  • Смена положения тела лёжа: на спине, на боках, на животе.
  • Свесившись с дивана в сторону пола, со сменой положения: на спине, на боках, на животе.

Макроподвижность

Активная (макро) подвижность грудной клетки производится через упражнения — гимнастику. Выполняются любые активные движения в суставах, затрагивающие следующие области:

  • Плечи
  • Лопатки
  • Ключицы
  • Грудина
  • Рёбра
  • Диафрагма
  • Шея
  • Туловище

Микроподвижность

Микроподвижность и плотности грудной клетки отрабатываются лёгким надавливающим усилием с последующим смещением

  • Ключиц
  • Грудины
  • Рёбер
  • Нижне-шейный отдела позвоночника
  • Верхне-грудной отдел позвоночника

Принципы техник

  • Прямая техника — увеличиваем подвижность
  • Непрямая техника — провоцируем подвижность
  • Полупрямая техника — сначала провоцируем, потом увеличиваем

Прямая техника

Прямая техника — увеличиваем подвижность. Если имеется асимметричное движение, например: вправо движение лучше, чем влево. В прямой технике мы будем делать движение в плотность — влево, увеличивая недостающую подвижность.

Непрямая техника

Непрямая техника — провоцируем подвижность. Если имеется асимметричное движение, например: вправо движение лучше, чем влево. В непрямой технике мы будем делать движение в подвижность — вправо, усугубляя положение, чем спровоцируем ответ тканей как раз в нужную сторону.

Полупрямая техника

Полупрямая техника — сначала провоцируем, потом увеличиваем. Если имеется асимметричное движение, например: вправо движение лучше, чем влево. В полупрямой технике мы сначала используем непрямую технику — будем делать движение в подвижность — вправо, усугубляя положение, чем спровоцируем ответ тканей как раз в нужную сторону, и произведём прямую технику — движение в плотность — влево, увеличивая недостающую подвижность. 

Если прямые и непрямые техники имеют точное направление воздействия, полупрямые техники — это скорее комбинации движений, индивидуально определяемые в каждом конкретном случае.

Тест грудины

Кладёте руки на грудину. Несильно придавливаете её (как будто притапливаете большую пробку плавающую в воде) до получения ответа — вы просто почувствуете грудину, её плотность. Смещаете грудину во всех направлениях: 

  • вверх — вниз
  • влево — вправо
  • маятником (колоколом)
  • кивком.

После — смещаете части грудины относительно друг друга в стороны. Находите область куда грудина смещается хорошо — это область дисфункции (повреждения). Производите технику коррекции (прямую, непрямую, полупрямую — на выбор или в комбинации).

Ключицы и рёбра

Аналогично поступаете с ключицами и рёбрами.

Техники Чапмена

Техники Чапмена (F. Chapman, C. Owens) — воздействие на точки (“Точки Чапмена”) представляющие собой уплотнения, слабо выраженные узелки, бугорки в подкожных тканях (в фасциях). Хотя по геометрической сути точки Чапмена это не точки, так как точка в геометрии — это неделимая, не имеющая частей, размеров, направления и других геометрических характеристик фигура. Точки Чапмена пальпаторно похожи на узелок уплотнения по форме и размерам ближе к слабо-выраженной фасолине, горошине, или даже пуле.

Топография их изучена, они связаны с внутренними органами рефлекторно (или “энергетически”, по мнению некоторых специалистов). Воздействие на эти точки вызывает рефлекторные эффекты в органах-мишенях и улучшение лимфатического оттока.

Точки Чапмена для бронхов

  • Межрёберные промежутки 1-5 пространств по сторонам от грудины
  • Пространства по сторонам от Т2 позвонка

Техника

Умеренно сильное надавливание на точку, совершая раздавливающие, круговые движения до ощущения размягчения, раздавливания, проваливания точки (области).

Протокол утра

Утро — идеальное время для техник самопомощи. Утро начинается с пробуждения. Тогда, когда вы находитесь в постели вы можете сделать большую часть работы. Кроме того, раннее утро — это время максимальной активности блуждающего нерва.

Порядок

  1. Компрессия затылка
  2. Компрессия грудины
  3. Рефлекторные техники
  4. Прохождение суставного движения (руки, грудная клетка, позвоночник, ноги)
  5. Техники на подвижности структур грудной клетки (прямые, непрямые)

Если нет возможности двигаться

Су-джок вам в помощь…

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Перцепция в остеопатии

 

перцепция в остеопатии

Фото: Adib Harith Fadzilah

Пальпация — метод исследования тела в медицине, использующий в качестве способа получения информации осязание руками — тактильное чувствование объекта. Перцепция в остеопатии — обработка пальпаторной информации.

Полученная через пальпацию информация обрабатывается исследователем в соответствии со своими представлениями, знаниями, опытом. Этот процесс может быть описан понятием «перцепция».

«Если вы хотите сосредоточиться, то думайте о науке, а не о бабах. А если хотите расслабиться, то наоборот» (Красная Бурда).

Перцепция

Перцепция (см.: Concise Oxford English Dictionary) — это способность видеть, слышать или становиться осведомленным о чем-либо посредством ощущений. Т.е. перцепция — это путь рассмотрения, понимания или интерпретации полученной информации.

Перцепция — это психическая функция приёма и преобразования сенсорной информации, формирующая субъективный целостный образ объекта исследования. 

Перцепция — это формирование у субъекта, в данном случае врача, чувственного образа отражения объекта исследования в контексте задачи исследования, через выделение в ней информативного содержания.

Свойства перцепции

Перцепция отвечает требованиям:

  • предметности,
  • структурности,
  • апперцептивности,
  • контекстности,
  • осмысленности.

Рассмотрим её на примере пальпации почки и её перцепции. 

Предметность

Объект исследования воспринимается не как бессвязный набор ощущений, а как сформированный образ конкретного предмета. Пальпируя почку врач получает пальпаторно такую же информацию как и любой другой человек, но у него формируется перцептивный образ именно почки (хотя, это тоже не обязательно, что будет видно ниже).

Структурность

Объект исследования по мере готовности образа, воспринимается сознанием абстрагированным от ощущений, которые сформировали этот образ. Сознание получает единицы пальпаторной информации, а по мере их накопления формируется образ, после того как образ сформирован сознание воспринимает его как самостоятельный объект.

До формирования образа почки врач чувствует поток информации о плотности (твёрдости), эластичности, подвижности, температуры, размерах и других характеристиках пальпируемой почки, но сформировав образ органа он осознает орган — почку, а не поток качеств. 

Апперцептивность

Перцепция — это не объективный процесс, на него оказывает влияние общее содержание психики человека, объём и качество его знаний, особенности его фильтров восприятия — культурных, социальных, профессиональных, индивидуальных особенностей и прожитого опыта. 

Если врач когда то проводил операцию на почке, то он осознаёт почку иначе, чем тот, кто видел её только в атласе. То же:

  • видел в 2 атласах,
  • видел через лапароскоп,
  • трогал на исследовании трупа,
  • исследовал под микроскопом,
  • взвешивал на весах,
  • читал эмбриологию почки,
  • сам лежал, скрючившись после удара по почке,
  • утешал родственника с раком почки,
  • что то слышал про почку на лекции,
  • изучал традиционную китайскую медицину,
  • изучал Новую германскую медицину etc.

Контекстность

Перцепция меняется в зависимости от обстоятельств, в которых она происходит. См. пункт «апперцептивность».

Осмысленность

Объект пальпаторного исследования сознательно воспринимается именно таким, имеет название, мысленно называется, связывается с определённой категорией, классифицируется. 

Пальпируемая и осознаваемая почка для врача — это орган, имеющий определённую форму, размеры, текстуру, функцию, и отвечающим строгой номенклатуре анатомических, или иных категорий. 

Почка — это орган выведения и орган, регулирующий артериальное давление, но не орган пищеварения, или дыхания — в нормальной анатомии и физиологии. В другом случае почка — это орган, накапливающий страх, или орган проявляющий конфликт территории (пометить территорию мочой), или орган, распределяющий Ци — в соответствующих системах описания человека. 

Карты и модели

Анатомическая европейская модель не лучше традиционной китайской, или психосоматической модели, или модели эмбриональной мотильности, но и последняя не лучше первой. Это разные способы описания одного и того же. 

Исчерпавшись в одной модели перцепции врач может попробовать другую. И вот, уролог взял в руки книгу по остеопатии: «Что за хня?…», или «Это интересно!», или «Ну и?», или «А похоже так оно и есть…». Потом полистал Рудигера Дальке, потом Кристиана Флеша, потом Франка Силза и, с трудом справившись с головокружением, вернулся к советской урологии. 

Конфликт перцепции

Конфликт перцепции может возникнуть при несовпадении старого и нового опыта, или их противоречия с устоявшейся моделью восприятия. Модель может быть ложной, или близкой к истине, но в данном моменте не применимой. 

В случае почечной колики не время читать пациенту лекцию по эмбриональной мотильности, или при оценке изменений почки на МРТ, как характерных для туберкулёза, нецелесообразно начинать изучать эпигенетику специфических инфекционных процессов. 

Способ действия

Отказаться от нового опыта? Можно и так, но можно попробовать это Новое. Как не войти в перцептивный конфликт? 

Наложение карт

Наложение одного опыта, модели, карты на другой — неплохой способ усвоить Новое. Если вы уролог, который не раз и не два оперировал почку, то вы точно знаете, какая она на ощупь. В ваших руках она уже была, и она имеет уникальные плотностные характеристики. Пальпируя почку как новоявленный остеопат, наложите прошлый опыт на эту пальпацию — перцептивный образ соберётся. 

Не стоит буквально воспринимать чужой опыт пальпации, например опыт, описываемый коллегой (особенно в сложно понимаемых моделях, например в биодинамической). Человек может конфабулировать, как например один мужчина, который рассказывал, что он придумал пальпаторный аккорд (а я придумал канал желчного пузыря). 

Другому кажется очевидным описание перцептивного опыта именно через аналогию с восприятием разной степени плотности резины, так как он когда то работал на производстве резины. 

Кто то описывает анатомию и патологию гастрономическими терминами (см.: П.Ф. Калитеевский. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М. Медицина, 1987), например: «опухоль похожая на морскую капусту», или «срез мышцы, имеющий вид варёной колбасы», а если попробовать наоборот: «морская капуста, похожа на опухоль», или «колбаса похожа на мышцу при смерти от переохлаждения».

Рисуйте свои карты, накладывая новую на уже имеющиеся модели, описания, опыт (научиться моделировать можно!). Второго такого как вы, всё равно, нет…

Тест — техника — ретест

Качества объекта: плотность, температура, подвижность, форма,  реактивность, ритм etc формируют оригинальный перцептивный образ, имеющий смысл только для вас. Что не мешает описывать его другим людям на понятном им языке. 

Может быть почка кажется вам плотным, малоподвижным, изрытым рубцами, начинающим сморщиваться от постоянной гипоксии синевато-коричневым органом, но может быть образ, возникающий при пальпации почки вы «видите» как плотный грязный серо-зелёный теннисный мяч, расположенный в туловище ближе к спине, а образ почки из анатомического атласа у вас упорно не хочет формироваться. 

После проведения техники, на ретесте, образ плотного грязного мяча в спине пропал, а на его месте вы чувствуете движение паводка. Всё — техника прошла. Можете назвать её «мобилизация почки». Рассказывать про образ теннисного мяча окружающим не обязательно. 

Хотя мы же говорим: «Солнце встаёт», хотя оно никуда не встаёт, или «Эх! Погода сегодня нас радует!», хотя погода не обладает сознанием и намерением радовать кого бы то ни было, или «Вы привезли с собой дождь», хотя дождь нельзя привезти, или «поставили позвонок на место»…

Продолжение следует

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Как действует остеопатия. Сила воздействия

как действует остеопатия

Фото: Tim Marshall

О силе воздействия, подвижности «неподвижных» тканей и эффектах остеопатического лечения

В статье о физической основе остеопатического воздействия говорилось о надавливании. С точки зрения физики во время остеопатического воздействия производится механическое давление на ткани, что вызывает изменение качеств ткани, которое можно описать с позиций сопромата, как  упругую, или пластическую деформацию.

Но какой силы должно быть надавливание, которое можно рассматривать как происходящее “на самом деле”, и что делать с краниосакральной терапией, или терапией в краниальном поле? За счёт каких эффектов эти методы остеопатии работают?

Подвижны ли “неподвижные” структуры?

Говоря о подвижности в анатомии мы, в основном, пользуемся классификацией макроподвижности из синдесмологии — учения о соединении костей, по которой к подвижным сочленениям, или диартрозам относят сочленения в которых есть суставная щель, то есть суставы, а к неподвижным (малоподвижным), или синартрозам относят синдесмозы (соединения соединительной тканью), синхондрозы (соединения хрящём) и синостозы (соединения костной тканью, окостенения).

Вот здесь и вкрадывается путаница: в остеопатии используется не только описание макроподвижности (синдесмологическое), но и описание микроподвижности, которому уделяется большое внимание и отводится важная роль. Эту роль иногда отмечают и в обычной клинической медицине. На вопрос: “Подвижен ли череп?” большинство врачей ответит: “Нет!”, но если врач действительно встретится с неподвижностью костей черепа у ребёнка, то…

Краниостеноз

Если череп ребёнка неподвижен, то есть имеется краниостеноз, который характеризуется зарастанием черепных швов ребёнка (что влечёт повышение внутричерепного давления и грубые неврологические симптомы у ребёнка), и встречается как самостоятельно, так и в составе некоторых заболеваний, например синдрома Апера (синостозирование швов, изменение формы головы: акроцефалия, скафоцефалия, дисморфия лица, глазной гипертелоризм, экзофтальм, синдактилия и тд).

При таком состоянии приходится делать операцию — восстанавливать подвижность костей черепа хирургическим путём (типовая операция при этом: краниоэктомия коронарного шва и фронто-орбитальную репозиция).

Этот пример показывает насколько важна подвижность для “неподвижной” структуры — костей черепа. Следующая идея для осмысления этой подвижности — это шкала подвижности. Подвижность — характеристика построенная далеко не на принципах бинарной, или математической организации, в которой утверждения могут быть только истинными или только ложными (или “Да”, “1”, или “Нет”, “0”), а на принципах биологической организации, в которой постоянно и циклично происходит изменение параметров, отражающее метаболизм живых структур (Белоусов, 1985, Петухов, 1981, 1986, Ricard, 1987).

То есть подвижность биологической структуры (анатомической структуры) корректнее рассматривать не как математическую пару: “или подвижно, или неподвижно”, а как биологическую (биомеханическую) характеристику, описывающую степень подвижности — какую то переменную точку на шкале подвижности. 

Межпозвонковый диск

Другой пример подвижности “неподвижного” живого, а соответственно, находящегося в обмене веществ, сочленения — это подвижность на уровне межпозвонкового диска. По синдесмологии он относится к неподвижным, или малоподвижным сочленениям, но диск — это пример достаточно большой подвижности. Возможность его физиологической мобильности (не переломо-вывих и не анкилоз) определяется его метаболизмом, который зависит от его питания (кровоснабжения) и структуры: пульпозное ядро, фиброзное кольцо, содержащие фибриллярный белок — коллаген, погруженный в гель протеогликанов и ограниченные тонким слоем гиалинового хряща в замыкательной пластинке. 

Таким образом, подвижность живой анатомической структуры зависит не только от её анатомии, но и в большОй степени от метаболизма, определяемого на локально-региональном уровне характеристикой кровообращения, отведения лимфы, крови и вообще жидкости, включая характеристику степени набухания-отёка и химического состава клеток и межклеточного вещества. На глобальном же уровне метаболизм зависит от гормонов и множества других регулирующих факторов, изменение которых приводит к изменению на региональном и локальном уровне. 

Итого

  1. Под подвижностью в остеопатии понимается не только макроподвижность, как это принято в синдесмологии, но и микроподвижность.
  2. Подвижность ткани (органа) зависит не только от её анатомической структуры, но и от метаболизма.
  3. Метаболизм ткани (органа) регулируется не только местными (локальными) факторами, но и региональными и глобальными факторами: рефлексами, гормонами, медиаторами etc.

Какие из этого можно сделать допущения? 

  1. На подвижность анатомической структуры можно повлиять как местным воздействием, так и региональным, или и общим (глобальным, не целевым). 
  2. Воздействовать можно как на структуральный (анатомический), так и на метаболический (обменный) компоненты.
  3. Механическая сила воздействия не пропорциональна эффекту.

Сила давления

Сила давления — это физическая величина, равная произведению давления на площадь сдавливаемой поверхности. Измеряется в Ньютонах, но мы не будем указывать здесь показатели в Ньютонах, так как из двух параметров: силы надавливания и площади поверхности — второй непостоянен только в одном диапазоне — это площадь (пятно контакта) от пальца, до ладони. Причём пятно контакта ладони фактически меньше площади ладони, так как контакт очень неравномерен на всей площади — есть выступающие части ладони, и западающие. То есть, меняться будет только собственно сила надавливания.

Интенсивность надавливающей силы можно упрощённо свести к характеристике массы, или веса, так как ощущаем мы не массу, а вес. Массу (вес) будем указывать в общепонятных величинах: грамм (килограмм), а не в малопонятных для ощущений Ньютонах. Кроме силы надавливания и площади контакта в живых системах имеет значение и реактивность — степень ответа. Сравните одно и то же надавливание на спину, ладонь, глаз, или яичко… 

5 уровней надавливания

По степени интенсивности механического воздействия (но не по степени ответа тканей) можно условно выделить 5 уровней надавливания:

  1. Сильные — килограммы, десятки килограммов
  2. Средние — сотни граммов, килограммы
  3. Слабые — десятки граммов
  4. Очень слабые — 5 — 15 грамм
  5. Ничтожно слабые — 1 — 5 грамм

Напомню, что несмотря на многообразие видов деформаций (сдавления, растягивания, кручения и тд), которые можно узреть в остеопатическом и других мануальных способах воздействия, вначале всегда имеется надавливание (сдавление, прикосновение, т.е. пальпация). 

Сильные и средние

Сильные и средней интенсивности воздействия применяются при мягкотканных техниках на коже, подкожных мягких тканях (жир, фасции) и мышцах. А также при воздействии на связки, сухожилия, рубцы и другие относительно плотные структуры (но не кость).

Сильные — это как? Это килограммы — десятки килограммов. Да, могут быть десятки килограммов (20 — 40кг) — это может быть при мягкотканных техниках и общих артикуляциях глубоких суставов, например при техниках на области спины у крупного мужчины. При этом пятно контакта (второй показатель физической силы давления) составляет ладонь, или её часть.

Также сильные и средне-сильные воздействия происходят при работе на рубцах, сухих сухожилиях и других плотных тканях. Например, сильное механическое воздействие может быть применено при мобилизации конечности в контрактуре, мобилизации ригидного сустава (тазобедренный, крестцово-подвздошный, суставы стопы etc).

Ограничением силы этого воздействия будет физиологический барьер тканей, переступить который нельзя, так как после этого барьера наступает нарушение целости анатомической структуры (разрыв, отрыв, перелом).

Среднеинтенсивное механическое воздействие в остеопатии производится и при техниках на связках, включая не только связки конечностей и туловища (структура), но  и смешанном связочном аппарате (сома-висцера, например, связки средостения) и связках некоторых внутренних органов, как то срединной пупочной связке (урахус), или круглой связки печени. 

Сренеинтенсивное воздействие применяется при техниках на мышцах и суставах: мышечно-энергетических техниках (“энергетических” не в смысле эзотерики и витальности, а в смысле движения и тонуса: МЭТ, ПИР), глубоких мышечных техниках, некоторых фасциальных техниках, артикуляциях, мобилизациях, роллинге, а также для придания нужной позиции конечности, или всего тела (укладке для техники).

Слабые и очень слабые механические воздействия применяются во всех указанных выше случаях и в случаях применения техник на черепе и краниосакральных техниках. 

Как действует остеопатия?

Слабые, очень слабые и ничтожно слабые по механической интенсивности воздействия (составляющие граммы давления) могут работать следующим образом. 

  1. Рефлекторные тонические реакции
  2. Рефлекторные сосудистые реакции
  3. Психологические биологические реакции
  4. Психологические гипнотические эффекты

О рефлекторных тонические и сосудистые эффектах можно почитать в статье “Физиологическая основа остеопатии”. Обсудим психические (психологические) биологические эффекты и гипнотические эффекты ожидания. И те и другие связаны с психической деятельностью.

Психологические биологические реакции 

Рефлекторные психологические эффекты остеопатического воздействия не сводятся к общей релаксации и другим общим эффектам контакта. Здесь идёт речь именно о реакции в месте воздействия. Надавливание (дотрагивание) вызывает реакцию, которая может быть описана одной из трёх базовых реакций живого: 

  1. Бей
  2. Беги
  3. Замри

Бей

Бей — проявляется отталкиванием, сопротивлением тканей. Такую реакцию мы получаем достаточно часто. У Пьера Трико эта реакция описана как проявление качества плотности ткани. Чем больше плотность (мы ощущаем её как жёсткость), тем больше реакция, тем меньше надо воздействия. Чем больше накачан мяч, тем меньшее усилие требуется для того, чтобы он покатился.

Рассмотрим одну и туже технику из работы на черепе. Техника венозных синусов — воздействие через кость на синусы твёрдой мозговой оболочки. В варианте Виолы Фрайманн (Viola Frymann) это будет потяг, растягивающее усилие на область синуса через кости черепа, векторы в противоположные стороны. В варианте Пьера Трико (Pierre Tricot) эта техника может выполняться на сдавливании, сдавливающем усилии, векторы навстречу. Эффект на уровне тканей будет один и тот же.

Беги

Беги — проявляется «убеганием» тканей. Такая реакция часто бывает у слабых тканей, или физически ослабленного организма, например, у ребёнка. Он убегает, при дотрагивании в тканях возникает реакция устраниться. В макроорганизме такая реакция проявляется также устранением, или бегством. Как используется такая реакция в технике? Устранение — это тоже подвижность.

Возвращение подвижности — одна из целей остеопатического воздействия. Подвижность (в любую сторону) проявляется с увеличением метаболизма. Увеличение метаболизма запускает усиление кровообращения. Начинается процесс восстановления.

Замри

Замирание — худшая из реакций, ввиду того, что замирание тормозит обмен веществ, снижает коммуникацию, не даёт проявляться фазности (вдох — выдох, сокращение — расширение etc), как важному качеству живого. Но замирание влечёт за собой уплотнение, соответственно следующая реакция произойдёт — это будет или отталкивание (Бей), или убегание (Беги). 

Бей-Беги-Замри

Вспомните как вы реагируете на слишком близкий контакт в социуме. Например в лифте, в транспорте. Вы можете отметить свои биологические реакции: хотите убежать, хотите оттолкнуть, или хотите стать невидимым, провалиться и замираете?

Если вам кажется что на вас это никак не действует, то давайте смоделируем другую ситуацию.

Представьте, что вы идёте вдоль дороги. Вдруг сзади появляется и нарастает визг тормозов и звучит сигнал автомобиля. Как вам захотелось среагировать? Отскочить, не оглядываясь? Оглянуться? Вы замерли, застыли? Эти реакции относятся и к психологическим и к биологическим, так как связаны с реакциями выживания. 

Хаотичное самоисцеление

Почему же не происходит самоисцеления в быту? Пошёл в магазин, потолкался и выздоровел… Или проехался в маршрутке и функциональное нарушение прошло. Так и происходит. В самой нашей жизнедеятельности прошито самоисцеление, но иногда его недостаточно. Если человек как то двигается: гуляет, ходит, посещает зал, танцует, то у него много шансов самоисцелиться. Если он лежит, то его ждут пролежни, депрессия и пневмония. 

Остеопатическое воздействие (даже небольшое, даже в микроподвижности) производится осознанно и базируется на анатомо-физиологической модели человека. Разница между осознанным надавливанием (дотрагиванием) и не осознанным, такая же как между такими же действиями в быту.

Например, есть молоток и есть гвоздь. Задача вколотить гвоздь в стену молотком. В конкретное место, на конкретную глубину. Если гвоздь и молоток просто кидать в сторону стены, то задача выполнена не будет. 

Гипнотические эффекты

Гипнотических эффектов человек испытывает достаточно много. Этот преимущественно повседневные трансы, вызываемые монотонностью, скукой, однообразием, рутиной ежедневной жизни, её картинки и действий. Сел в машину и сорок минут в пробках едешь, слушаешь радио, и так каждый день — типичный транс. Телевизор и соцсети тоже самое: сел посмотреть ленту и через час всплыл в реальность, а уже спать пора…

Трансовая работа в остеопатической практике несомненно имеется, особенно это касается краниосакрального раздела (краниальное поле, краниосакральная терапия, биодинамика), а из других, более механических подходов — это общее остеопатическое лечение, в котором один из основных принципов это рутина (читай монотонность и повторяемость).

Другой гипнотический эффект остеопатической практики заключается в формировании пациентом ожидания, то есть является проявлением плацебо-эффекта. Как показывают работы социокогнитивных исследователей (Barber, 2000, Kirsch, 2000, Lynn, Kirsch, 2006, Wagstaff, 2010 et al) у тех клиентов психотерапии которые ожидали положительных изменений эти положительные изменения наступали в большей степени, чем у тех, кто был настроен пессимистически и не ожидал положительных изменений.

Проявления гипнотических феноменов (M.Yapko, 2012)

  • Избирательная поглощённость внимания
  • Спонтанность проявлений (прим: реакций)
  • Безустановочная вовлечённость
  • Изменения в степени вовлечённости
  • Готовность к изменениям (прим: плацебо и ноцебо)
  • Гибкость в пространственно-временных отношениях
  • Изменения восприятия (прим: например боли)
  • Моторная заторможенность (прим: и расслабление)
  • Трансовая логика (прим: “невозможное возможно”)
  • Символическая обработка (прим: описание через образ)
  • Искажение времени (прим: “а что всё уже?”)
  • Спонтанная амнезия (прим: “что это было?”)
  • Сенсорные изменения в теле

Гипнотические эффекты есть не только в остеопатической практике. Остеопатия — это не психотерапия, и это совсем не психотерапия в случае детской практики, где у ребёнка вообще нет запроса на изменение, у него нет никакой цели, и он не обращался за помощью. Особенно это касается новорожденных, детей первых лет жизни, животных, старушек с энцефалопатией и мужей, которых к остеопату привели жёны. Гипнотические эффекты сопровождают любую эффективную терапию. Похоже, что эти феномены — маркеры эффективных методов лечения (любых, не только остеопатии). 

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Орущее ЧУДОвище остеопатии

Плач ребёнка у остеопата

Фото: Filip Mroz

Что делать когда ребенок кричит и плачет на остеопатическом приёме. Статья не для родителей!

Мама, папа, Я

Они приходят втроём: мама, папа и Он. Он бывает разного возраста: и годовалый, и 3-5 и 5-7 лет. Но здесь опишем новорожденного, как наиболее сложного. Иногда с ними в группе бабушка, реже дед. 

Он выглядит так: сначала завёрнутым в конверт и спящим, при раскутывании открывает глаза и прищурившись от света, сразу же показывает гримасу страдания и недовольства. В это время мама или мама и бабушка начинают причитать. В кабинете повышается температура воздуха. Как говорит один мой знакомый: «Ну, всё! Пошла жара в хату!» (видимо, это что то фольклёрное).

Монолог Бабы-Яги

«Ой, Мирославчик (в основном Его зовут подобными древнеславянскими именами, один раз видел с дрвнеамериканским — Джеймсик) проснулся, ну всё, сейчас начнётся! И вы знаете он не любит врачей, потому что они его чуть не убили в роддоме, когда ей (матери) врачи просто пропустили на УЗИ банальную экстрасистолию у ребенка и частичную отслойку плаценты. По-убивала, бы! А в беременности что было?! Эта скотина в женской консультации даже не могла назначить лекарства и подобрать витамины девочке, а девочке 37 лет и она первый раз беременная. Только мурыжила своими платными анализами и осмотрами. Потом вообще взяла, наплевала на нас, и в отпуск умотала — специально что бы с нам не связываться, хотя прекрасно знала, что мы рожать собрались. Она даже на телефон не отвечала. Ну да ладно, Бог ей судья! Но вы у нас доктор хороший, мы про вас всё прочитали! Мы про вас всё знаем! Знаем, где живёте, где работаете! На доктора у нас последняя надежда! Сейчас доктор шейку раз-раз и шейка на место встанет и у Мирославчика газики пройдут, кривошейка выровняется, желтушка пройдёт, конъюнктивитик очиститца, сон наладится, спатиньки Мирославчик будет хорошо, мамочку не будет будить — мамочка устала…»

Мирославчик орёт. Мамашка трясёт Мирославчика. Бабушка-хейтер читает свой диз на врачей. Папа потеет и молчит. Врач думает, что со всем этим делать…

Монолог Бабы-Яги младшей

«Что ты сидишь! Успокой ребёнка! Ни днём, ни ночью от тебя помощи не дождёшься. Ночью хоть бы встал раз — ребёнка укачать. Днём тоже толку немного! Только в свой компьютер пялишься, да работу ходишь — ещё неизвестно на какую там «работу» ходишь, и с кем на самом деле там «работаешь»! Как ты берешь Мирославчика! Что, руки не под это заточены?! Под что только заточены? Дома как оторвался плинтус неделю назад, так и валяется оторванным. Отдай уже ребёнка, хватит его трясти! И не суй ему грязными руками соску! Отдай, пока рёбра ему не сломал! Дай, лучше, мне платочки — лежат в рюкзаке. Да не там! Что ты роешься как у себя! Сзади в рюкзаке, в кармане, у нормальных людей лежат платочки для ребёнка! Всё — уйди лучше! Не беси меня! Дома поговорим!».

Мирославчик орёт и потеет. Мамашка трясёт Мирославчика и роется в рюкзаке. Бабушка качает головой в стороны и мелко-мелко трясёт ею. Папа-пуделёк потеет и нехотя огрызается. Врач думает, что со всем этим делать…

Что же с этим делать?

Действительно, надо принять решение: стоит ли вообще с ними связываться? Если прошлые специалисты — те, что были до вас сплошные «коновалы», «неучи» и «не хотят лечить, а только деньги берут», то вы будете таким же. 

Гнать тряпками

Если вы человек смелый и у вас много пациентов, то просто выгоните их прямым текстом: «Извините, я с плачущими детьми работать не умею. Обратитесь к доктору Х — он хорошо в этом разбирается. До свидания!».

Сложность этого случая не столько в негативной оценке вас, как специалиста, сколько в стойком убеждении «группы поддержки» в единственно верном диагнозе, как в этом случае: «Что то с шеей, врачи свернули в родах — это и так понятно! Вы Атлант лечите? Ставите на место? Ещё больше не доломаете? Хуже не сделаете?».

Если вы думаете о своей уникальности и незаменимости в исцелении ребёнка, а так же оцениваете себя как мастера коммуникации и конфликтологии, то идите по тексту дальше. 

Разделение противника

Сплочённые ряды противника надо разделить. Тогда уйдёт их взаимное возбуждение. Это же как дети: разделите бушующих детей по комнатам и наступит тишина. Предлагаете бабушке и папе выйти из кабинета, а ребёнку и матери остаться. Обосновываете духотой и плохой вентиляцией: «Вы же не хотите, что бы у ребёнка развилась гипоксия? Что? Кислородное голодание из за духоты? Нет!».

Разделение терапевта

Простое действие, которое поможет вас успокоится — это разделение себя на Мыслителя и Делателя. Мысли постоянно лезут в голову, и вы не контролируете их появление. Значение мыслей сильно переоценено в нашей культуре. В действительности же мысли — это слова в мозгу. Как слова на бумаге — это текст, слова в воздухе — это речь, слова на мелодии — это песня. Значение мыслей ровно такое, какое вы им предаёте. Итак. отметили мысль: «У меня есть мысль, что …». Например: «У меня есть мысль, что ребёнок не даст мне поработать, он будет орать, у меня ничего не получится, и вообще, я не врач, а мудак какой то…».

Мыслитель

Поблагодарите, свой мозг, за то что он работает, что у вас нет энцефалопатии (в отличии от бабушки ребёнка), что вас мозг живо и быстро реагирует на происходящее, что у вас есть остатки совести и этики, и что вы живой человек. «Спасибо, тебе мой дорогой Мозг!»

Делатель

Это был диалог с Мыслителем, а в это время Делатель делает своё дело — выполняет работу, не взирая на Мыслителя. Вы делаете то, что должны делать: осматриваете, пальпируете, перворачиваете, тестируете, лечите. Делание и мышление — это процессы связанные друг с другом ровно на столько, на сколько вы сами их связываете. 

Заткните пробоину

Если мама продолжает свой монолог, являя собой пробоину, из которой хлещет мутная вода, то заткните её (пробоину). Так как ценности её информация не несёт, а вам как специалисту мешает, то создайте себе нормальные условия для работы. Скажите ей что-нибудь эдакое: «Я бы поболтал с вами этот час, тем более вы его оплачиваете, но мне нужно сосредоточиться и поработать с ребёнком. Хорошо?». Редко кто хочет оплачивать час беседы с врачом. 

Контроль разделения

Вернитесь к разделению себя на Мыслителя и Делателя. Периодически возвращайтесь к разделению. Просто отмечайте поток мыслей как отдельный, независимый и не влияющий поток мысленной активности, и благодарите мозг: «Спасибо, что ты работаешь, бро!». Продолжайте делать то, что должны делать. 

Примечание для верующих

По опыту могу сказать, что внутреннее чтение молитв очень эффективно. Работая, читайте молитвы, перебирая их до тех пор пока не услышите от ребёнка положительную реакцию. Обычно это происходит очень быстро — уже на первой же молитве. Реже — на второй. В контексте прошлой техники разделения молитва здесь выступает средством переключения Мыслителя с самоедства и стресса на успокоение и обретения опоры во Всевышнем. 

Технические приёмы

Технические приёмы в данном случае (похоже, как и во всех остальных в остеопатии) являются вторичными к созданию нужной рабочей среды и внутреннего состояния остеопата. Но, они тоже есть. 

Контракт

Договоритесь и опишите маме всё что вы будете делать. Часто пугает неизвестность, а остеопата до сих пор путают то с массажистом, то с мануальным терапевтом, то с хиропрактом, то с костоправом, то с целителем (и есть за что!) — неизвестно что от этого остеопата ждать. 

Проинструктируете: «Никому не нравиться когда ребенок плачет. Вам не нравиться, что он плачет, и вы переживаете за него. Мне не нравится что он плачет, и я преживаю за него. Но ему не больно. Давайте я покажу, с каким усилием я буду трогать его. Вот так. Всего лишь дотрагивание. Вам не больно? Ему тоже не больно. Он плачет — это эмоциональная реакция. Понятно?».

Контакт

Не пальпируйте голову первой. Потрогайте ребёнка и достигните пальпаторного контакта — без реакции отторжения и сопротивления. Эта область может быть спина, живот, бедро, плечо. Достигнув пальпаторного контакта одной рукой, второй рукой (поэтично назовите её «цефалической») дотроньтесь до затылка с очень незначительным усилием. Буквально — дотроньтесь. Набирайте параметры медленно. 

Один вход

Другой вариант: используйте руку, как подушку для затылка ребёнка сразу при укладывании его на стол. Что бы у него не было второго входа — он лёг один раз и один раз соприкоснулся. Система один раз сосредоточилась на новой тактильной информации и успокоилась, убедившись в том, что опасности нет. По аналогии со стоматологическим лечением: сделали анестезию, вы напряглись, ждёте ощущений, не больно ли будет? Врач начинает манипулировать во рту и вы понимаете, что не больно. И успокаиваетесь. 

Минимизируйте пальпаторные перемещения. Старайтесь достигнуть пальпируемой зоны из той точки контакта в которой вы уже находитесь. Уж если вы пальпируете сфенобазилярный синхондроз, стоя на крыльях клиновидной и чешуе затылочной костей, то что вам мешает пальпировать корень брыжейки, стоя на крестце и грудине, коли это единственные области тела, которые Он позволяет трогать без крика и плача. 

Дело пахнет керосином

Если ребёнок совсем не хочет, что бы вы его трогали, а лечиться надо. Пусть мама держит его на руках, а вы садитесь рядом на табурет и пальпируете через её руки. Или она ходит с ребёнком на руках, укачивая его, а вы ходите рядом, синхронно (танцуете вместе), и пальпируете его либо через её руки, либо непосредственно (обычно в такой форме Он позволяет это делать). 

Не раздевайте

Раздевать и смотреть ребёнка следует обязательно. У него может быть характерная для инфекционного заболевания сыпь, у него могут быть повреждения (ссадины, кровоподтёки), признаки системного заболевания, стигмы дизэмбриогенеза, опухоли кожи, деформации скелета и тд и тп. Но, не раздевайте его сразу, а сделайте это по ходу сеанса. Пусть это будет для него незаметно, не как удар:  привели-разбудили-уложили-раздели-оторвали от матери и трогают. 

Рефлективные и гипнотические способы

Ребёнок мало понимает слова. Даже если вы уродуете свою речь чудовищными уменьшительно-ласкательными конструкциями: «Ути-пути, кякяя попочка у Мирославчика, утю-тю, потроганькаем Мирославчику ножульки, ути-пути…». 

Ребенок — это собака. Как бы вы трогали собаку? Уверенно, но не агрессивно, надёжно, но без давления, смело, но не атакуя. Потренируйтесь на домашних животных, посмотрите видео по дрессуре животных. Рефлексы у животных и у детей одинаковые. Оба доверят опоре, оба входят в ступор в определенных позах и при дотрагивании и удержании в определённых областях тела. 

Спящая коала

У новорожденных работает такое положение: ребенка укладываете лёжа  животом себе на переднюю поверхность своего предплечья. Кистью удерживаете его согнутые в локтях руки, прижатыми к его груди. Ноги свисают по сторонам вниз с вашего предплечья. Кистью второй руки (поэтично назовите её «дорзальной») придерживаете-прижимаете ребёнка через его спину к своей нижней руке. Предплечье удерживаете полусогнутым в локте примерно под 45 градусов — голова и туловище ребёнка направлены немного вверх. Совершаете плавные укачивающие движения из стороны в сторону, улавливая ритм ребенка. Стараетесь пальпировать нужную область с минимальным смещением рук — векторами. 

Какающая кошка

Легко, но уверенно пальпируете затылок и/или заднюю поверхность шеи ребенка путем лёгкого защипывания кожи и поверхностной фасции. Не компримируйте ткани, а совершайте отщип, потяг. Вспомните выражение мордочки кошки, когда она какает. Такое же выражение у неё появляется когда вы захватываете её защипом за заднюю поверхность шеи под затылком и немного натягиваете ткани, чуть приподнимая кошку над поверхностью. Буквально чуть-чуть, только обозначьте это действие! Следите за выражением лица ребёнка, дождитесь его выражения «какающая кошка».

Кашпировский успокаивает Чумака

Возьмите погремушку и совершайте маятниковые движения перед глазами ребёнка, перед этим проверьте фокусное расстояние и ГРИП (границы резкого изображения пространства/предмета) его объективов. Поймайте ритм его укачивания через глазной доступ — не трясите в своём ритме, в ритме матери, или в книжном ритме. Следите за реакцией ребёнка. Одной рукой вы пальпируете затылок, второй переднюю поверхность ребенка, или его спину и крестец, а третьей рукой наводите транс погремушкой. 

Где взять третью руку?

Подберите такую погремушку, которая может быть зафиксирована на мизинце вашей руки путём вставления кончика пальца в отверстие рамы погремушки. Научитесь совершать разнонаправленные и разноскоростные движения кистью и отдельными пальцами своей руки. Второй способ: зажмите погремушку зубами и цепляйте внимание ребёнка плавающими движениями головы и погремушки. Осторожно! Не стряхните свою кукушку!

Контроль разделения

Периодически возвращайтесь к разделению. Просто отмечайте поток мыслей как отдельный, независимый и не влияющий поток мысленной активности, и благодарите мозг: «Спасибо, что ты работаешь!». Продолжайте делать то, что должны делать. 

Пока вы всё это делали сеанс закончился, а ребёнок уже давно спит, превратившись из чудовища в чудо. Ретест через неделю. До свидания!

Да пребудет с нами Спокойствие и Сила!

Врач-остеопат Арсений Гуричев