Архив рубрики: Разное

Благодарственное письмо

Благодарственное письмо за участие в научной работе и доклад на конгрессе Osteopathy Open 2022 «Остеопатия в мире: тенденции развития, проблемы и пути решения». Остеопат Гуричев А.А.
В свою очередь хочу выразить сердечную благодарность моим коллегам и наставникам по Институту остеопатии Санкт-Петербурга и СЗГМУ им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург) д.м.н. проф. Мохову Д.Е., д.м.н. проф. Трегубовой Е.С., д.м.н. проф. Потехиной Ю.П. (Нижний Новгород) и другим коллегам, а так же моим учителям (СПбГМА им. И.И. Мечникова), давшим понимание и инструменты научного познания и работы: д.м.н. проф. Чупрову И.Н., д.м.н. проф. Слесареву В.И. и д.м.н. проф. Мишину Е.С., первым учителям и научным наставникам в остеопатии (Институт остеопатической медицины, Санкт-Петербург): д.м.н. проф. Андрианову В.Л., д.м.н. проф. Егоровой И.А., к.м.н. доц. Червотоку А.Е. и Соколову С.И. (Вологда).

Спасибо!

Врач-остеопат Арсений Гуричев.

Витамин D: что, где и почём

Витамин D

Фото: Crystalweed Cannabis

Витамин D — это групповое название нескольких жирорастворимых стероидов, участвующих в обмене кальция, магния, фосфата, а также во многих других важнейших биологических регуляторных и метаболических процессах. Витамин D — это групповое название нескольких веществ, из которых наиболее важными являются витамин D3 (холекальциферол) и витамин D2 (эргокальциферол). В естественных условиях витамин D образуется в коже под действием солнечных лучей, или поступает с жирной пищей (масла, жиры, жирная рыба).

Роль витамина D

Поскольку рецепторы к витамину D присутствуют во всем организме, недостаточный уровень витамина D влияет на многие обменные процессы и коррелирует со многими внескелетными нарушениями, включая осложнённую беременность и нарушения функции иммунитета. Давно известна важная роль витамина D в поддержании гомеостаза кальция и метаболизме костей, но исследования, проведенные за последние два десятилетия, выявили куда как большие эффекты витамина D, чем только регулировка кальциевого обмена, в частности: участие витамина D в индукции клеточной и тканевой дифференцировки (за счёт влияния на работу около 200 генов), ингибировании роста клеток, влияние на фактор некроза опухоли, усиление сосудосужающей реакции на ангиотензин-II, иммуномодуляцию и контроль метаболизма других гормонов, регулировка обмена глюкозы.

Витамин D и рак

Исследования на мышах дали новое представление о физиологической роли витамина D в классических тканях-мишенях, а также новые доказательства внескелетных эффектов витамина D, включая противораковые эффекты. Zhang, Fang et al. был проведен метаанализ 52 исследований с общим числом участников более 75 000 человек, в результате которого показано, что приём витамина D снижает риск смерти от рака на 16%.

Многие эффекты витамина D, установленные на мышах, также наблюдаются у людей. Выявление этих эффектов даёт возможность разработки новых методов лечения и профилактики онкологических, аутоиммунных, постинфекционных, неврологических, кардиологических и других заболеваний.

Витамин D и родственные ему молекулы принадлежат сложной системе, которая воздействует на геномные рецепторы-мишени в нескольких системах органов, чтобы контролировать пролиферацию и дифференцировку клеток. На сегодня витамин D обозначают как “витамин D эндокринная система”, что объясняется значительным влиянием витамина D на, практически, все системы органов и обменные процессы. Эндокринная система витамина D выполняет широкий спектр фундаментальных биологических функций в дифференцировке клеток, ингибировании роста клеток и иммуномодуляции.

Витамин D. Где?

Несмотря на то, что витамин D можно получить под воздействием солнца, а для выработки 2 000 — 4 000 МЕ витамина D3 достаточно 15 минут УФО на кожу кистей и стоп в солнечный день (Pludowski P., Grant W., Bhattoa H. et al J. Vitamin d status in central Europe // Int. J. Endocrinol. — 2014: 589587. DOI: http://dx.doi. org/10.1155/2014/589587), или из пищи, но надежды на достаточное потребление витамина D из естественных источников: грудное молоко — новорожденные; солнце, жиры, масла в пище — дети и взрослые, не оправдываются.

Дефицит витамина D

Дефицит витамина D может вызвать рахит у детей и остеомаляцию у взрослых, хотя в настоящее время в развитых странах это редкость (Chang SW, Lee HC. Pediatr Neonatol. 2019 Jun;60(3):237-244. doi: 10.1016/j.pedneo.2019.04.007. Epub 2019 Apr 17). Однако субклинический дефицит витамина D значительно распространен. Часто его связывают с пожилым возрастом и ожирением, но такая версия не подтверждается в больших исследованиях.

Впрочем дефицит витамина D, менопауза и остеопороз связаны, что вместе с более высокой частотой падений пожилых людей (бытовой и уличный травматизм) что повышает риск переломов костей, наиболее частые из которых: перелом шейки бедра, лучевой кости, локтевой кости, пальцев, рёбер.

Перелом шейки бедра у пожилого человека влечёт необходимость большой операции по протезированию сустава и, соответственно, длительной реабилитации, материальных трат, снижения эмоционального уровня. Переломы рёбер опасны риском развития пневмонии, что является смертельно опасным заболеванием у пожилого человека. Переломы пальцев и луча хоть и не представляют опасности для жизни, но значительно ограничивают мобильность и бытовое удобство.

По данным американских исследований 96% детей с диагностированным рахитом находились именно на грудном вскармливании, а в группе искусственников процент встречаемости рахита был меньше. Развитие рахита у детей на естественном вскармливании объясняется дефицитом витамина D матери, в отличии от искусственного вскармливания смесями обогащёнными витамином D.

О роли солнца (при прочих равных факторах): несмотря на высокий среднегодовой уровень солнечной активности во многих странах Южной Америки, Ближнего Востока, Африки, Южной Азии и Европы рахит и недостаточность витамина D там регистрируются в больших значениях. По результатам Российских исследований у около 80% населения Российской Федерации (детского и взрослого) наблюдается недостаточная обеспеченность витамином D.

Витамин D, где содержится

Немногие продукты содержат витамин D в большом количестве. Рыба, особенно жирная и выращенная в естественных условиях обитания (форель, лосось, тунец, сардина, макрель, скумбрия) и печень (печень трески) является одним из лучших источников витамина D. Говяжья печень, яичные желтки и сыр содержат, но в меньшей концентрации чем жирная рыба, витамин D3 и его активный метаболит 25-(OH)-D3. Грибы, специально обработанные ультрафиолетом, также являются хорошим источником витамина D. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило обработанный ультрафиолетом грибной порошок в качестве пищевой добавки для использования в качестве источника витамина D в пищевых продуктах.

Исследования показывают, что 25-(OH)D3 примерно в 5 раз более эффективен, чем исходный витамин D. Животные продукты: некоторые породы рыбы, печень, говядина, свинина, курица, индейка, яйца, содержат, среди всего витамина D, большое количество (от 2 до 18 раз) именно в форме 25-(OH)D3.

Витамин D, как препарат

Результаты недавних исследований показывают, что холекальциферол (витамин D3) значительно более эффективен, чем эргокальциферол (витамин D2) и что безопасный максимальный суточный уровень потребления витамина D(3) составляет 10 000 МЕ/сут. По результатам исследований эффективности высокодозных препаратов (4000 МЕ — 10 000 МЕ) в сравнении с низкодозными препаратами (500 МЕ) показана наибольшая эффективность высокодозного препарата, и что важно — с эквивалентной безопасностью лечения.

Препаратов витамина D множество. Они отличаются по составу, форме, сырью, дозе, наличию других веществ в препарате, удобству приёма, цене и тд. Выделение из всего ряда “натуральных” препаратов лишено смысла, так как для производства витамина D из натурального сырья приходится использовать синтетические растворители и реагенты, а для стабилизации препарата — консерванты, антиокислители, стабилизаторы, элементы лекарственной формы (желатин, глицерин, диоксид кремния, диоксид титана, крахмал), красители, ароматизаторы и другие добавки. 

Само по себе вещество витамина D — жирорастворимое, как и витамины A, K и E, но сегодня создана водорастворимая форма витамина D, где используются мицеллы – наночастицы “жирного содержимого” в “водном содержащем” — водной, гидрофильной оболочке, что делает раствор подобным эмульсии с упорядоченной структурой. Всасывание жиров происходит в тонкой (12 перстной) кишке и процесс эмульгирования необходим для всасывания, так что, “водный” витамин D — это вполне усвояемая форма препарата.

Классификация препаратов витамина D (Гуричев А.А., 2022).

По регистрации

  • Лекарство
  • БАД

По растворимости

  • Жирорастворимые
  • Водорастворимые

По составу

  • Моно-препараты
  • Комплексные

По активному веществу

  • Холекальциферол
  • Эргокальциферол
  • Другие и комбинации

По способу введения

  • Пероральные (через рот)
  • Сублингвальные (под язык)
  • Парентеральные (инъекции)

По форме

  • Масло
  • Капсулы
  • Таблетки
  • Драже
  • Растворы пероральные
  • Растворы для инъекций
  • Конфеты жевательные
  • Таблетки шипучие
  • Другие

По дозе

  • Низкодозные
  • Среднедозные
  • Высокодозные

Другие

Гипервитаминоз витамина D

Гипервитаминоз витамина D возможен при избыточном употреблении препарата витамина D длительно. В работе Cannell J.J. и Hollis B.W. показано, что для возникновения передозировки витамина D и гиперкальциемии необходимо принимать витамин D в дозе, превышающей 10 000 МЕ в сутки, в течение многих месяцев или даже лет.

Случаи передозировки витамина D и развития гиперкальциемического криза, как проявления передозировки, в медицинской научной литературе описываются преимущественно в ситуациях когда криз развивался у людей, уже имевших нарушение обмена кальция, связанного, например, с перенесенной операцией на щитовидной и паращитовидных железах, или имевшем место гипопаратиреозе с некорректно подобранной заместительной гормональной терапией.

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Негативные отзывы о врачах. Профилактика 

Негативные отзывы о врачах

Фото: NCI

Изучено около 200 отзывов о врачах, размещённых на одном из основных, федерального уровня, сайтов отзывов о медиках и медицинских организациях. Выявлены основные претензии, озвученные пациентами, произведён анализ сути этих претензий. Разработаны предложения по профилактике конфликта для хороших, но не грамотных в психологии коммерческого врачебного приёма, специалистов.

Параграф 2

В основном интерес представляли врачи, позиционирующие себя как “врач-остеопат”. Именно позиционирующие, но в действительности часто не являющиеся таковыми, что следует из данных об образовании, представленных на их страницах. Эти специалисты, или их руководители и владельцы клиник, просто так себя называют, не имея при этом настоящего образования и документов по остеопатии. Большинство врачей исследуемого портала заявляют себя в среднем по 2 — 5 специальностям, например:

  • врач-остеопат, травматолог, хирург, врач УЗИ-диагностики, или
  • мануальный терапевт, остеопат, педиатр, детский невролог, реабилитолог. 

Количество отзывов указывают скорее не на профессиональные качества, компетенции и опыт врача, а на использование, или неиспользование такого маркетингового приёма, как сбор отзывов. Так, некоторые действительно хорошие, опытные специалисты, из лично мне известных, имеют на сайте всего 1-3 отзыва, а некоторые совсем не представлены на данном, весьма популярном, портале отзывов.

Сарафанное радио

Пациенты часто указывают, что при выборе врача ориентировались именно на отзывы других людей о посещении врача. Большинство пациентов попадали к врачу либо по “Сарафанному радио”, либо читая отзывы на портале, что тоже является формой “Сарафанного радио”, только организованной. Либо посредством продвижения врача в соцсетях, особенно в Инсте. Негативные отзывы преимущественно оставляли те люди, что не получили на приёме ожидаемых действий.

Это важно! Несоответствие ожиданий — основной источник неудовлетворения и негативного отзыва.

Эффективность и негативные отзывы о врачах

Отсутствие эффективности лечения, как повод для негативного отзыва, фактически замыкает рейтинг причин неудовлетворения приёмом. Видимо, состояние медицины сегодня таково, что действительного эффекта от лечения пациенты не особо ожидают, их скорее беспокоит дизайн приёма, человеческое обращение и информирование относительно их состояния здоровья.

Затрагивая тему, наоборот, положительных отзывов, эффективные действия врача, даже за несколько приёмов (не говоря о единственном, но эффективном) вызывали настоящий восторг у пациентов, которые оставляли отзывы. Особенно это касается хронических, вялотекущих состояний, и не характерно для острых ситуаций, требующих короткого, быстрого, лаконичного решения, например аналгезии/анестезии при острых болях.

Вербальные конфликтогены

Наиболее частым поводом негодования от приёма были вербальные конфликтогены — речевые конструкции и формы общения врача с пациентом, которые вызывали неудовлетворение общением, конфликт, возмущение, недоумение и другие негативные состояния, провоцируемые врачом. 

К таким вербальным конфликтогенам можно отнести оценочные суждения относительно внешнего вида пациента :

  • У вас слишком белые ненатуральные виниры, которые не нравятся мужчинам,
  • Ты бы парень подстригся, а то на девочку похож,
    чрезмерно личные вопросы, не касающиеся повода консультации:
  • Сколько денег-то зарабатываете?,
  • Первый раз в браке?,
  • Муж ваш чем болеет?

Фамильярное, а то и спесивое отношение к пациенту: обращение свысока, обращение на “ты”, длительные пространные “философские” рассуждения вне контекста консультации; перегрузка специальными медицинскими и биологическими терминами, без учёта уровня и профиля образования пациента; просто непонятные голосовые проявления, которые сложно хоть как-то объяснить в сложившейся ситуации (бубнеж, нашёптывание обрывков молитв, вздохи, свист, стон, кряхтение, причитание).

Профилактика: к сожалению, здесь рецепта нет — нужно проходить обучение по коммуникации. Если пока нет такой возможности (почему её нет, если она есть?), то решением будет самостоятельное изучение видео, статей, книг по профессиональному общению. С 2018 года в Институте остеопатии Санкт-Петербурга для врачей на выпускном курсе проводится такое ознакомительное занятие, периодически проводится и постдипломный семинар для врачей-остеопатов. 

Недостаточно объяснено

Большое количество неудовлетворения приёмом было вызвано недостаточностью объяснений врача сути оказываемых лечебных манипуляций, прогноза заболевания и лечения, диагноза, необходимости обследований и повторных приёмов, использование шаблонных, заученных фраз, формальностью общения, а то и откровенных противоречий: “Вы здоровы, так что давайте я вас запишу ещё на три приёма”.

Некоторые негативные отзывы содержали претензию о полном молчании врача во время консультации и сеанса. Многие случаи конфликта были спровоцированы недостаточным объяснением врача своих назначений — пациент не понимал почему и зачем ему назначают обследования, или именно это лечение. 

Профилактика: исчерпывающее понятное прозрачное объяснение того, что происходит с пациентом, сути диагностических и лечебных мероприятий, прогноза на заболевание и лечение, варианты решения, возможные риски, включая ситуации не лечения, или лечения разными методами.

Например: «Эти гормоны очень эффективны, но вызывают ожирение, привыкание и хронический понос«, или «Данный противовирусный препарат (Фавипиравир) входит в рекомендуемые назначения при Ковид-19-инфекции, но вызывает выкидыш, или врождённые уродства плода.«

Недостаточно внимания к пациенту

Следующим по частоте провокаций негативных отзывов было ощущение недостаточного внимания, оказываемого врачом пациенту. Врач либо недостаточно полно выслушал жалобы и анамнез, либо не показал заинтересованности в том, что говорит пациент; где-то скомкал осмотр и пропустил, или не озвучил, наличие патологии, о которой пациент давно знает сам, но внимание к которой важно для него (сколиоз, плоскостопие, скрытое косоглазие, анизокория).

Пренебрежение к результатам обследований, рентгенограммам, томограммам, анализам, выпискам из больниц и вообще результатам пройденного “Пути больного” видимо автоматически воспринимается пациентом как пренебрежение к нему самому, к его личности.

Конечно, многие исследования не несут важной информации в контексте данного обращения, как ЭКГ при вросшем ногте. Или устарели, как нормальный клинический анализ крови трёхлетней давности. Или имеют сомнительную достоверность и пользу, как рентгеновский снимок верхнешейного отдела позвоночника у маленького ребёнка с рахитом , но уделить им хоть несколько минут, не вынося критического суждения, видимо надо.

Профилактика: Что делать когда бумаг и снимков несколько пакетов, или коробок (а такое бывает у опытных больных), а пациент настойчиво просит их изучить? Я, обычно, предлагаю выбрать: на что мы сегодня потратим время: на изучение медицинских документов, или только ознакомившись с наиболее важными из них, основное время приёма посвятим диагностике и лечению? Исключительно редко выбирают недешёвое чтение документов.

Ориентация на монетизацию

Людям не нравится когда на них откровенно зарабатывают. Много негативных отзывов были связаны с “впариванием дорогих платных услуг”: дополнительных дорогостоящих обследований, переделке обследований “на нашей аппаратуре” (МРТ, КТ, УЗИ), назначений больших развёрнутых анализов крови с биохимическими показателями, определения уровня витаминов в крови, проведения иммунологических исследований; предложений оплатить сразу 5, а то и 10 сеансов, назначение подбора и постоянного ношения стелек и других ортезов, продажа БАДов, чаёв, аппаратов для домашнего “лечения” электричеством, магнитным полем, теплом, или механической вибрацией.

Действительно для диагностики часто нужны анализы, или аппаратное исследование, но в таком случае надо объяснять пациенту что и зачем мы назначаем. Например, если у ребёнка есть признаки, позволяющие заподозрить рахит, то их можно озвучить и показать, объяснить необходимость лабораторного подтверждения гипотезы и риски бесконтрольного поедания жирорастворимых витаминов. Назначение же равных интервалов и кратного количества (5, 10, 15) сеансов объяснить чем-то кроме возможности оптовой продажи услуг будет сложно. 

Несоответствия ожиданиям

Несоответствие ожиданиям, как повод конфликта, реализуется в нескольких сюжетах.

Характерный для Москвы следующий: на сайте обозначена цена приёма врача-остеопата 1500 руб, 1800 руб, 2000 руб, что для столицы является явно заниженной. В процессе визита к врачу происходит собственно консультация и… проводится сеанс лечения, а уже он то и стоит 5000 руб, 8000 руб, 15000 руб и так далее, до рыночной цены остеопатического приёма с учетом локации кабинета: Кутуза, Крылатское, проспект Вернадского, или Некрасовка, Щербинка, Коммунарка, а так же раскрученности врача и позиционирования клиники: учебная, эконом-сегмент, социальный приём, стандарт, норм, лухери, авторская, президентская, эксклюзив, VIP. 

Зачем руководители клиник и маркетологи провоцируют конфликт путём выкладывания заранее ложной информации — не понятно. Многие люди, действительно, не знают об уровне цен остеопатического приёма, и откровенно идут на 1500-2000 руб/приём. Профилактика: показать реальные цены, расширенный прайс-лист с конкретным указанием того, что входит в приём, и сколько он обычно длится. 

В некоторых случаях, а это уже не стигма Столицы, а общероссийское явление, неудовлетворение приёмом было обусловлено несоответствием длительности приёма, указанного на сайте, реальному временем которое занял прием. На сайте написано «60 минут», приём длился 40 минут, на сайте написано «40 минут», приём длился 25 минут. Профилактика: это один из самых простых способов повысить лояльность пациента: укажите что длительность приёма будет 40 минут, а в действительности уделите человеку 50 минут, час, но если уложитесь в 40 минут, то ничего плохого не произойдёт. 

Врач-магнит

Еще московская фишка: человек идёт на приём к какому-то известному, или раскрученному на сайте клиники врачу, часто последний имеет много регалий (профессор, доктор наук, директор, специалист европейского уровня и тд), а попадает лишь на его короткую консультацию. Лечением занимается совсем другой врач! Он может быть хорошим, но шли-то не к нему.

Другой вариант: известный врач ведёт одновременный прием в трёх кабинетах, периодически заходя в них и соучаствуя в приёме, который в это время ведут его менее именитые коллеги. Такая практика, видимо, взята из хирургии уровня НИИ, крупных больниц, университетских клиник, где операцию делает, якобы, профессор, но зачастую он делает только одну её часть, а то и просто присутствует в составе операционной бригады, наполняя её благодатью. 

Профилактика: обнародывание того, что приём ведётся совместно двумя врачами, и самую сложную, диагностическую часть выполнит один врач, а манипулятивную, под контролем основного, и с его участием, будет проводить другой врач. Тоже опытный, квалифицированный, и являющийся специалистом именно в этом направлении лечения. Таким способом пользуются стоматологи в крупных клиниках:

  • консультирует один,
  • обследует другой,
  • удаляет зуб третий,
  • имплантирует четвёртый,
  • коронку подбирает пятый,
  • кариес лечит шестой,
  • каналы проходит седьмой,
  • гигиеной занимается восьмой… 

Непонимание происходящего

В остеопатии есть несколько течений, связанных с достаточно тонкой, трудно уловимой даже для самого врача, работой. Фасциальные и жидкостные техники, присутствие в краниальном поле, эмбриональная мотильность, биодинамическое направление, сомато-эмоциональные техники и другие подобные остеопатические направления не сопровождаются сколь-нибудь амплитудным движением, а происходят медленно, мягко, воздушно.

Пациент, для которого мануальный терапевт и остеопат — это одно и тоже, а именно так и написано на странице врача (см. §2 настоящей статьи) ожидает от специалиста большего движения, манипуляции, давления, кручения, растяжения и проявления других видов физической деформации. 

Другая крайность: человек специально ищет именно врача-остеопата, потому, что не хочет чтобы им грубо манипулировали, ломали, давили, хрустели, крутили, разрывали и хряпали, а если он ещё имел опыт лёгкой, корректной, принимающей работы, то попав в руки к такому врачу-механику он разочаруется, напугается и будет раздосадованным.

Некоторые врачи, позиционирующие себя как остеопаты и предлагающие остеопатический сеанс, на самом деле (судя по отзывам) оказывали совсем не остеопатический приём:

  • накладывали вибрирующий аппарат,
  • диагностировали по методу Фолля,
  • предлагали БАДы,
  • подбирали гомеопатию,
  • ставили иголки,
  • поджигали моксы,
  • кинезиологически тестировали,
  • ставили банки,
  • делали общий массаж,
  • били плёткой,
  • проводили сеанс психотерапии.

Я совсем не против ни кинезиологии, ни тейпов, ни биохимии и психотерапии вместе с акупунктурой, но пациент не ожидал такого поворота, он шел на приём к врачу-остеопату и хотел получить именно остеопатическую диагностику и лечение.

Профилактика: максимально понятное описание того, что будет происходить на приеме, доступное на сайте клиники, страницах соцсетей, Youtube-канале, и/или объяснение того, что будет происходить на начальном этапе приёма. 

Часть недовольств были связаны с небольшими, казалось бы не принципиальными, несоответствиями ожидания и реальности, например:

  • не осматривал, не раздевал;
  • или наоборот зачем-то раздевал до нижнего белья, хотя поводом обращения была головная боль;
  • лечил живот, а беспокоит шея;
  • всю семью 4 человека лечил абсолютно одинаково, по схеме;
  • осмотрел как терапевт, зачем-то измерял артериальное давление;
  • не обратил внимания на МРТ, а почти всё время потратил на осмотр, хотя МРТ явно информативнее (по мнению пациента). 

Профилактика: выяснение предыдущего опыта посещения врача-остеопата пациентом, с уточнением того, что именно происходило на приеме:

  • смотрели-не смотрел,
  • раздевал-не раздевал,
  • крутил, мял, дёргал,
  • трогал, легко трогал,
  • нажимал на выпрямленную руку,
  • выяснял историю рода до 4 колена,
  • и так далее.

Выяснить: насколько приемлемо для пациента будет такой способ диагностики и лечения. Если метод (школа, подход) совпадает с вашим, то всё в порядке, если нет, то объясняете, что в остеопатии много направлений и вы лично учились в другой школе и применяете несколько другие методы лечения. До этого следует выяснить, что ожидает пациент. 

Отсутствие письменных заключений

Видимо, людям нужны какие-то материальные воплощение нематериальных явлений. Оформление бесформенного. Мир идеи, энергии и духа их не устраивает, им нужно письменное заключение, диагноз, справка, эпикриз, выписка, назначения. То ли это эхо советского прошлого, а кто не помнит, ввиду возраста, скажу, что даже формальная справка в бассейн из поликлиники была о 3х печатях: прямоугольный штамп, треугольный штамп и круглая печать врача; то ли человеку интуитивно, на будущее, требуются вещдоки (вещественные доказательства). 

Профилактика: объяснения в процессе приёма с использованием бумаги, ручки, карандаша, то есть наличие рисунков, схем; выдача на руки письменных рекомендаций. Если человек приносит на приём большой объём меддокументов, что свидетельствует о его отношении к меддокументам, как чему-то сакральному, то выдача в конце приема документа — заключения.

Благо у врача-остеопата один диагноз по МКБ-10: «Соматическая дисфункция. М.99.0.», вторым можно выставить синдромальный диагноз: «Головная боль.R.51”, «Боль в плечевом суставе. M25.51”, или основное заболевание, как повод обращения: «Состояние после перелома. Z.09.4», «Артериальная гипертензия. I.10”, или осмотр, как повод обращения: «Обследование состояния ребёнка. Z.00”. 

Следующая статья на эту тему будет о том, что же пациентам нравится во врачебном приёме?

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Контракт врача и пациента

медицинский маркетинг

Фото: Kelly Sikkema

В работе и в качествах врача можно выделить много граней: диагностика, знание современных методов обследований и лечения, коммуникация, умение оценить результаты анализов и обследований, мануальные навыки, этика и деонтология, общее развитие, имидж и харизма, способность объяснять сложные и специальные знания простыми и доступными словами, настороженность и безопасность, психологическая и физическая подготовка etc.

Здесь будет описана одна часть первого приёма пациента — контракт. Это важное время, когда обе стороны понимают — будут ли они дальше взаимодействовать, и как именно они это будут делать. Большая часть первых приёмов проходит без возвращения пациента — либо его проблема решается, либо он не считает нужным обращаться к данному врачу ещё. Часть из них повторяется с разной частотой — пациент понимает, что это «его доктор». 

Иногда первый приём перерастает в долговременное сотрудничество, реже — в многолетнюю неформальную дружбу, а есть случаи, когда люди соединяли свои судьбы. Но бывает, что приём приводит к судебной тяжбе. Куда пойдёт развитие сценария зависит от врача. Всё-таки он в этом кабинете ведёт, он профессионал, он главный, несмотря на декларации из раздела потребительского права. 

Контракт

Одним из важных элементов первого приёма является обсуждение с пациентом вопросов, касающихся хода лечения, его прогнозируемого результата; времени, планируемого потратить на достижение этого результата; возможных осложнений и отклонений от плана, доли участия в выздоровлении врача и пациента, обсуждение других вопросов взаимодействия. Эту часть приёма можно обозначить как «Контракт». 

Многие специалисты либо вообще не задумываются об этих вопросах, считая, что «и так всё всем понятно», либо думают, что эта часть взаимодействия врача и пациента лишняя, и они настроены только на выполнение своих непосредственных обязанностей в виде оценки симптомов, результатов обследований и проведение манипуляции, или назначения соответствующего лечения. 

Такая стратегия, по моему убеждению, является провокационной относительно конфликта между пациентом и врачом, или пациентом и медицинским учреждением. Корень этого конфликта лежит в неоправдывании ожиданий пациента, соответственно появления у него чувства досады, неудовлетворения, разочарования, и вызывает реакции: 

  • избегания и отстранения (Беги — реакция травоядных), или 
  • естественное желание компенсировать чувство досады, что вкупе с незнанием как это сделать, перерастает в агрессию (Бей — реакция хищников), или 
  • длительную вялотекущую мстительность (Воняй — реакция скунсов, клопов). 

Ожидания пациента того или иного эффекта взаимодействия с врачом чаще всего формируется не самим врачом, а случайным образом: общественным мнением по вопросам медицины и здоровья, или целенаправленно — рекламным отделом медицинского центра. В первом случае информация формируется случайным образом и состоит из слухов, примет, суеверий и догадок. 

Например: ребёнок скрипит зубами — это глисты, спина болит — это остеохондроз или грыжа, нарушения стула — это глютен, чтобы не заболеть Ковидом надо пить лимон с имбирём, а причина всех неврологических нарушений — вывих Атланта. 

Во втором случае мы сталкиваемся с параллельными курсами: у рекламного и маркетингового отдела задача привлечь клиента (пациента), продать ему наиболее высоко-маржинальную услугу, добавить в этот момент ещё более дорогой вариант услуги (Up-sell) или сделать дополнительную продажу (Cross-sell), а после, сделать так, чтобы клиент (пациент) пришёл еще, и ещё, и ещё.

У врача на приёме в голове нет этих задач. Или, так скажем, нормальный врач не будет во время приёма тратить дорогой АТФ и электричество головного мозга на решение вопросов продаж, вместо того чтобы тратить его на решение вопросов диагностики и лечения. Или, говоря языком Завета: «Никто не может служить двум господам: ибо или одного будет ненавидеть, а другого любить; или одному станет усердствовать, а о другом нерадеть. Не можете служить Богу и маммоне» (Матф.6:24). 

Врач может работать долго только при условии, если он любит свою работу, любит людей; принимает их такими, какие они есть; сам интересуется профессией, развивается, учится — это источник бесконечной энергии. 

И ещё: если функция врача состоит только в беспристрастной оценке объективных данных, то сегодня такого врача вполне может заменить бот и нейросеть, которые будут консультировать непритязательного пациента через приложение на смартфоне, что планомерно и вводится в Российском здравоохранении. 

Элементы контракта

Следует выяснить цель посещения врача пациентом. Если цели нет, то  совместно создать её. Люди для обработки информации пользуются словами. Цель посещения врача должна быть выражена словами, понятна и пациенту и врачу. Тогда врач сможет подтвердить, что цель которую ставит пациент при взаимодействии с врачом достижима теми средствами, что использует врач. 

С кем можно не обсуждать цель лечения: с маленькими детьми, животными; пациентами с врождённой, или приобретённой умственной недостаточностью; пациентами находящимися в состоянии угнетения сознания (сопор, кома), слепо-глухо-немыми и другими недееспособными на данный момент пациентами. 

Врач должен выяснить цель визита сейчас, и цель взаимодействия на перспективу. Часто это разные цели. Первичный приём может значительно расширить горизонты возможностей, но может и схлопнуть их. Человек может впервые узнать, что его проблема, в принципе, разрешима. До этого все уверяли его в том, что он никогда не вылечится, или что при его заболевании нужно всю жизнь, до смерти, принимать лекарственный препарат. Врач, знающий как помочь в этом случае, может открыть глаза и пациенту. 

Пример: на приём обратилась мама с сыном-подростком, которому диагностировали «Злокачественную артериальную гипертензию», объяснив это тем, что если артериальное давление повышено до таких цифр, как было у парня, и стойко держится в течении такого времени, то парень рискует, если не будет принимать постоянно антигипертензивные препараты, умереть в ближайшем будущем от инсульта. 

Цель визита к врачу было обсуждение вопроса «Можно ему заниматься физкультурой, или нет?». Результат первичного осмотра и обследования был для матери несколько шокирующим. Можно не только заниматься физкультурой, но и вернуться к нормотонии без лекарств. Что и было достигнуто в последующем. 

Надо узнать у пациента цель посещения. Наиболее часто встречающиеся озвучиваемые варианты: 

  • Что бы не болело,
  • Ну, не знаю,
  • Вы врач, вам лучше знать, 
  • А что я не туда попала?,
  • Я чисто поинтересоваться: жить буду?, 
  • Просто чтобы вы посмотрели, 
  • Меня направил невролог, 

и другие ответы, не отвечающие требованиям целеполагания. 

Требования к цели

Цель должна быть озвучена (выражена словами), понятна всем участникам процесса, реалистична, желанна, этична, измеряема. Тема формулировки и обсуждения цели имеет много нюансов и требует отдельного разбора, но оставить её в виде голого тезиса тоже нельзя.

И так, в контексте приёма врача-остеопата, негодным будут следующие цели:

  • Убрать грыжу 
  • Вылечить остеохондроз
  • Повысить витальность
  • Растворить атеросклероз
  • Объяснить ребёнку что надо учиться
  • Рассосать послеоперационный рубец
  • Сделать тело прямым и симметричным
  • Отрастить удалённую часть кишки
  • Вернуть мужа от этой бляди
  • Просветлить катаракту
  • Удалить субдуральную гематому
  • Улучшить амплитуду подвижности СБС
  • Сделать подростка интересующимся учёбой
  • Поставить позвонок на место
  • Сбросить лишний вес
  • Улучшить мотильность
  • Сделать лицо красивым
  • …

Годными будут звучать следующие цели: 

  • Нормализовать артериальное давление
  • Обеспечить ежедневную дефекацию
  • Улучшить отток ликвора и крови
  • Увеличить амплитуду движения руки
  • Уменьшить объём отёка тканей
  • Добиться симметрии в поворотах головы и шеи
  • Снизить гипертонус и спастику
  • Сделать свободным и полным открытие рта
  • Повысить объём дыхательных движений
  • Снизить остроту боли
  • Увеличить приток крови к органу
  • …

Слова, которыми мы доносим то через что мы будем достигать поставленную цель:

  • Попробуем…
  • Направим наши усилия на…
  • Постараемся достичь…
  • Сделаем всё что-бы…
  • Поработаем с…
  • Проработаем…
  • Проверим…
  • Мобилизуем…
  • Увеличим…
  • Уменьшим…
  • Нормализуем…
  • Вернём…
  • Восстановим…
  • …

Всё это в различных комбинациях, в зависимости от ситуации, реалистичности цели, образования и интеллектуального развития пациента, его вокабуляра, настроя на участие, вере в достижимость результата и других факторов. 

В постановке цели врач занимает ре-активную позицию, стараясь не столько подсказывать, или прямо формулировать цели, сколько своевременно реагировать, давать обратную связь, ориентируя пациента на более реалистичную и корректно сформулированную цель. 

Таким способом может быть объяснение тех данных, что были выявлены в процессе сбора жалоб, анамнеза и изучении результатов обследований и анализов, с пересказом этих данных в интерпретации врача. После такого резюме пациенту следует показать какие могли бы быть результаты, а какого результата добиться нашими методами не представляется возможным, и если это так, то какой специалист мог бы в этом помочь. 

Время и деньги

Постановка цели предполагает обсуждение времени, которое планируется  потратить на её достижение. Не следует оставлять пациента ни в догадках, ни в иллюзиях. Время важно как биологический параметр, и как экономический, и как психологический, а для некоторых, и как философский. Некоторые люди ценят время своей жизни. 

В части контракта должно пройти обсуждение цены, кроме случаев, когда цена для пациента не имеет никакого значения, или когда цена приёма величина постоянная. Если пациент не считает нужным тратить деньги именно на этот метод лечения, то он к нему неприменим. Всегда есть альтернатива. 

Противопоказания и осложнения

Пациент должен знать какие имеются риски от применимого лечения, какие могут быть осложнения, побочные эффекты. Осложнениями и побочными эффектами могут быть и негативное развитие сюжета болезни от не применения другого, альтернативного предлагаемого вами, метода лечения. Пациент не может знать всех методов лечения, и информирование его относительно альтернативы тоже часть функций врача. 

Особенно это важно в контексте операций, применения лечения с большими рисками осложнений; не применения лечения в случаях заболеваний, имеющих прогредиентное течение; назначение сильнодействующих препаратов, назначение препаратов, которые нужно принимать долго (месяцы, годы), дорогостоящего лечения; очень сложных схем; аппаратуры, которой нет в городе проживания, или стране; лечения связанного с причинением страдания: бужирование, катетеризация, разминание болезненного участка, прокол, укол, разрез, прижигание, электролечение и тд. Особенно это важно в детской практике. 

Участие сторон

Врачу следует рассказать пациенту, до того как он начнёт что-то делать, что именно он будет делать, каким образом, например, с какой силой будет давить, или будет ли вообще ощутимо физически воздействовать, или нет. Сопровождается ли воздействие болевыми ощущениями, или эмоциональными реакциями, или ничем не сопровождается. Требуется ли какая-то работа со стороны пациента, можно/нельзя/нужно разговаривать во время сеанса. Стоит ли пациенту делиться своими ощущениями, выводами, суждениями и советами с врачом. 

Начало приёма сопровождается активным слушанием, в процессе которого врач выясняет не только сугубо клинические аспекты, но и ту часть истории болезни, что проливает свет на отношения этого пациента с предыдущими врачами. Что пациенту важно в лечении: 

  • внимание, 
  • дизайн, 
  • сервис, 
  • престиж, 
  • эффектность, 
  • эффективность, 
  • поддержка, 
  • защищённость, 
  • безопасность,
  • знакомство, 
  • общение, 
  • принятие и т.д. 

Эти параметры следует определить сразу, и если вы не можете их обеспечить пациенту, то об этом надо сказать вначале. Также здесь можно понять, что пациент заранее проблемный, склочный, излишне требовательный сутяга. Хорошим маркером бесперспективности будет фраза с его стороны: «Я был у 10 врачей. Никто из них мне не помог. Эти недоумки только вытягивали из меня деньги. Вся надежда на вас, доктор!» Это тот момент, когда можно сказать: «О, так это не ко мне! У меня ещё нет такой квалификации», или «А ну ка, дружок, проваливай отсюда!», или нечто среднее: «К сожалению я не занимаюсь такой проблемой. Обратитесь к доктору N”. 

Завершение сеанса

После сеанса будет резюмирующая часть, когда врач расскажет что он установил в процессе обследования и лечения. Какие перспективы в целом, и перспективы вашего конкретно взаимодействия. Какие риски есть, если ничего не делать. Здесь же будут рекомендации относительно того, что теперь следует делать пациенту. После надо попросить его рассказать, как он всё это понял. Здесь вы услышите много нового. 

Следует объяснить пациенту, что от него требуется какое-то участие в изменении его состояния, мотивировать на участие. Врач видит пациента очень короткий промежуток времени, а большую часть времени человек живёт, ест, спит, работает, отдыхает, ещё что-то делает без врача. Постоянная среда и привычный образ жизни человека влияют на него куда как более, чем кратковременное воздействие лекаря, которое скорее похоже на инициацию изменений, а не на само изменение. 

Да пребудет с нами спокойствие и сила!

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Проявления и последствия лямблиоза

Лямблии у детейКакие последствия и внекишечные проявления лямблиоза могут причинять беспокойство человеку, и может ли лямблиоз лежать в основе задержки психического и физического развития ребёнка?

Лямблиоз — это паразитарное заболевание, вызываемое простейшими организмами — лямблиями, обитающими в просвете тонкой кишки человека и некоторых животных, проявляющееся нарушениями функции желудочно-кишечного тракта и общими симптомами: аллергия, нарушение иммунитета, интоксикация, хроническая усталость и др.

Актуальность лямблиоза

На территории Российской Федерации ежегодно регистрируется более 130 000 случаев, из которых 70% приходится на детей в возрасте до 14 лет (1). По данным мировой зарубежной статистики лямблии поражают ежегодно около 200 000 000 человек (Raziyeh Kasaei, David Carmena, Ali Jelowdar, Molouk Beiromvand et al.) — 300 000 000 человек (2). Считается, что лямблиоз — основная причина диареи (3). Olszok и Kucharz указывают, что в Польше ляблиями инфицировано около 10% взрослых и 20% детей.

Лямблии кроме функциональных нарушений пищеварения, являются важным фактором в развитии хронических воспалительных заболеваний кишечника, хронического постинфекционного синдрома раздраженного кишечника, пищевой аллергии, а также многочисленных нарушений за пределами кишечника: общей аллергичности и иммунных нарушений, задержки развития и гипотрофии ребёнка, синдрома хронической усталости взрослых и других нарушений.

Лямблии

На сегодня выделяют 8 видов лямблий, которые могут паразитировать у человека, млекопитающих животных, рыб и птиц. Для человека наиболее актуальны Lamblia intestinalis. В России, в странах территории бывшего Советского Союза и некоторых других странах, преимущественно Восточной Европы, возбудителя лямблиоза называют Lamblia intestinalis. В других странах и в современной мировой литературе применяются названия: Giardia intestinalis, Giardia duodenalis, соответственно и название заболевания звучит как Giardiasis — жиардиаз (гиардиаз), так же этот термин применяется и в МКБ-10 (A07.1). Так или иначе и под Lamblia intestinalis и под Giardia duodenalis понимается скорее видовой комплекс простейших, имеющих общие видовые признаки. То есть существует многообразие этих простейших.

Заражение лямблиями

Инфицирование лямблиями происходит фекально-оральным механизмом заражения через контактный, пищевой и водный пути. В детских учреждениях (детских садах, школах) контактно-бытовой путь реализуется через следующие факторы передачи: непосредственный контакт детей, контакт с полами, игрушками, коврами, объектами туалетов и других помещений. 

Неоднократно были установлены случаи водного пути заражения, что объясняется тем, что цисты лямблий в сточных водах живут до 120 дней, в “чистой” водопроводной воде до 86 дней, в песчаной почве до 12 суток, а в чернозёме до 75 дней. У тех, кто употребляет воду из колодцев риск заражения в 2 раза выше, чем у потребителей водопроводной воды  (1).

Пищевой путь передачи лямблий обеспечивается их выживание в продуктах несколько дней, а молочных продуктах до 112 дней, на стекле, металлах, полимерах до 20 суток. Несмотря на это пищей путь распространения лямблиоза становится менее актуальным из-за малого употребления в пищу нативных, термически и химически необработанных продуктов.  Лямблии погибают от кипячения воды и высушивания, но устойчивы (цисты) к действию ультрафиолета и хлорсодержащих препаратов. 

Лямблиоз наиболее актуален у детей. Наиболее восприимчивы к лямблиозу дети в возрасте от 6 месяцев до 5 лет (4). Частота лямблиоза у детей в возрасте до 9 лет превышает таковую у взрослых, по разным данным, в 2 — 3 раза (1). Дети могут заразится лямблиями с самого раннего возраста. Среди детей чаще заражаются мальчики, а со взрослением лямблиоз, наоборот, становится более актуальным у женщин. 

Внекишечные последствия лямблиоза

Лямблиоз — это не только поражение тонкой кишки. По накопившимся данным заболевание оказывает влияние на многие функции организма и данные нарушения отмечаются у трети людей, инфицированных этим паразитом (здесь и далее по: 5. Halliez MC, Buret AG. Extra-intestinal and long term consequences of Giardia duodenalis infections. World J Gastroenterol 2013; 19(47))

Аллергия при лямблиозе

Аллергии могут сопровождать лямблиоз. Косвенно это было подтверждено эффективностью применения Метронидазола и кортикостероидов при лямблиозе, сопровождающимся симптомами кишечного расстройства и аллергии (6). Некоторые данные свидетельствуют о наличии связи лямблиоза и крапивницы. 

В исследовании Di Prisco, Hagel et al у детей при лямблиозе был установлен повышенный уровень общего сывороточного иммуноглобулина Е (IgE) и усиленный ответ антител IgE на распространенные аллергены, включая антигены коровьего молока (7). По мнению авторов, дисфункция кишечного барьера и неполноценное пристеночное пищеварение при лямблиозе может способствовать всасыванию макромолекул из пищи, что в свою очередь, сенсибилизирует хозяина.

Метаболические нарушения и задержка развития

В сочетании с диареей, из-за нарушений пристеночного пищеварения и всасывания, синдрома мальабсорбции, лямблиоз может вызывать железодефицитную анемию, дефицит микроэлементов с разными последствиями, белково-энергетическую недостаточность, задержку физического и психического развития (8).

Существует выраженная связь между лямблиозом, недостаточностью питания и отставание в развитии (9). Работами Farthing, Mata et al было показано, что нарушения пристеночного пищеварения и всасывания питательных веществ при лямблиозе влияют на физическое развитие ребёнка, особенно в первые 2 года жизни, а продолжительность эпизодов инфекции и их связь с диареей оказались ключевыми факторами, связанными с нарушением роста и задержкой развития (10).

Есть данные о том, что лямблиоз может вызвать стеаторею (непереваривание и не усвоение жиров), нарушения переваривания и всасывания углеводов и витаминов: A, B3, B5, B6, B12, E и др. (11, 12).

Результаты многочисленных исследований показывают, что повреждение поверхности кишечника при лямблиозе, нарушение пристеночного пищеварения и мальабсорбция могут сохраняться и после устранения лямблий и быть фактором задержки роста и развития ребёнка. Исследования Berkman, Lescano, Gilman et al показали, что диарея, возникающая в первые 2 года жизни, влияет на физическое и психическое развитие ребёнка, и может привести к длительной задержке развития, то есть более долговременным последствиям, чем негативные эффекты “здесь и сейчас”. Диарея вызываемая лямблиозом часто ассоциирована с задержкой развития (13, 14). 

Обнаружено, что диарея в раннем детстве ухудшает зрительно-моторную координацию, кратковременную слуховую память, обработку информации и корковую когнитивную функцию (14). В случаях нарушений развития речи и психомоторного развития на фоне паразитарных заболеваний, нарушения связаны с лямблиозом в большей степени, чем с другими паразитами, такими как Entamoeba histolytica, Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis или Trichuris trichiura (8).

Нарушения психомоторного развития связывают с нарушениями пристеночного пищеварения и всасывания железа (у пациентов с лямблиозом были обнаружены значительно более низкие уровни железа и ферритина), цинка и некоторых витаминов, что происходит при лямблиозе. Другой механизм развития задержки психического развития — это нарушения функции антиоксидантных систем, которые могут влиять на нейропластичность. В исследованиях, проводимых на крысах, перинатальный дефицит железа у крыс снижал метаболическую активность нейронов ЦНС, особенно затрагивая области мозга, ответственные за функцию памяти (15).

Синдром хронической усталости

Практически любая инфекция может вызывать синдром хронической усталости, астенизацию, гипотонию, слабость, сонливость, снижение настроения. В работе Naess, Nyland, Hausken et al было было исследована вспышка лямблиоза в городе Бергене (Норвегия) в 2004 году, после которой 41% жителей Бергена сообщал об усталости, по сравнению с обычными 22% подобных жалоб в популяции. Факторами постинфекционной усталости были пожилой возраст и женский пол (16). Усталость является частым симптомом у пациентов с функциональными желудочно-кишечными расстройствами, особенно с синдромом раздраженного кишечника (17).

Сообщалось о нескольких случаях миопатии после гипокалиемии, вызванной лямблиозом, вне зависимости от иммунного статуса хозяина. (18, 19). Миопатия при лямблиозе схожа с миопатией при других инфекциях, глютеновой энтеропатии, лучевой болезни, приеме иммунодепрессантов — заболеваниях, сопровождающихся повреждением кишечника. 

Клинически миопатия при лямблиозе проявляется выраженной мышечной слабостью в шее и конечностях (18). Гипокалиемия при лямблиозе коррелировала с объемами диареи и объясняется потерями нутриентов и электролитов с поносом, и нарушением всасывания из-за нарушения пристеночного энтерального пищеварения. (20).

Поражение глаз при лямблиозе

Первое описание глазных осложнений у пациентов с лямблиозом было сделано Barraquer (21), который сообщил о случаях иридоциклита, хориоидита и кровоизлияний в сетчатку у пациентов с диареей, связанной с присутствием лямблий. 

В более поздних наблюдениях были описаны очаговые изменения сетчатки у детей, страдающих лямблиозом, в виде крапчатости пигментного эпителия сетчатки по типу «соль с перцем» (“salt and pepper” degeneration). Такое осложнение было описано у детей после лямблиоза, когда паразитов в кишечнике уже не было (22). Маленькие дети, вероятно, более восприимчивы к поражению глаз при лямблиозе, чем взрослые люди. Непосредственное паразитирование этих простейших в глазах практически исключается, и основная версия поражения глаз при лямблиозе — это токсическое действие продуктов жизнедеятельности лямблий (23). 

Позитивная роль лямблий

Есть данные, что инфицирование лямблиями предупреждает развитие других поражений тонкой кишки (24), но установлено и то, что большинство инфицирований лямблиями проходят самостоятельно (25). Исследование Veenemans, Mank et al детей, заражённых лямблиями в Танзании показало, что лямблиоз играл защитную роль против других инфекций с диареями, и что эта защита была утрачена при лечебном питании (26).

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Список литературы

Литература по лямблиозу

Физические параметры нейтральности в работе врача-остеопата

Российский остеопатический журналСтатья: Гуричев А.А. Физические параметры нейтральности в работе врача-остеопата. Российский остеопатический журнал. 2021;(4):105-120

Российский остеопатический журнал

Российский остеопатический журнал

Российский остеопатический журналРоссийский остеопатический журналРоссийский остеопатический журнал

Российский остеопатический журнал

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Анкета Исцеление воспоминанием

Исцеление воспоминанием

Фото: Scott Webb

Анкета для самостоятельной проработки на основе работ Жильбера Рено (Recall Healing)

Отвечайте письменно на вопросы анкеты. После того как вы ответите, вы разорвёте и выбросите листы — вы должны быть уверены в том, что никто не найдёт ваши записи, не прочтёт их, не узнает о вас ничего того, чего бы вы не хотели чтобы кто-то знал. Постарайтесь ответить на вопросы честно, называя вещи своими именами, максимально полно и развёрнуто. Некоторые вопросы кажутся формальными, но подумайте о том, что за ними стоит. Например: Дата рождения. Что для вас значат эти цифры? В какое время вы родились? Как изменилась жизнь с тех лет? Не живёте ли вы по устаревшим правилам? и т.д.

По опыту, некоторые вопросы могут вытащить очень большие воспоминания, эмоции, мысли, выводы. Например: Отношения в родительской семье? Это может быть очень широкий вопрос и степень его рассмотрения зависит от вашего настроя. Если вы будете честны перед самим собой, то этот ответ на этот вопрос может поднять много слоёв, и будет иметь много эффектов.

Некоторые вопросы требуют соучастия в ответах ваших близких: родителей, бабушек/дедушек, старших братьев/сестёр и других людей. Некоторые люди боятся задавать неприятные вопросы… некоторые — боятся слушать неприятные ответы. Степень глубины проработки зависит от вас. Ваша жизнь, проблематика, смыслы, опыт, выводы, боль, достижения, открытия, страдания — актуальны только для вас.  

Вам надо время и уединение, чтобы побыть с собой, отвечая на эти вопросы… 

Анкета по ссылке: Исцеление воспоминанием

Решение найдётся!

Арсений Гуричев

Эффективное обучении остеопатии

обучение остеопатии

Фото: Redd

Наблюдая за процессом обучения остеопатии — собственным и слушателей, на ум приходят методические выводы, которые строятся, скорее, не на педагогической теории и традиционализме в передаче знаний, сколько на осознании некоторых психологических механизмов, приводящих к явному результату — это и есть эффективное обучение остеопатии. 

Обучение в этом случае строится на применении принципов конструктивизма, осознании действительных целей обучения и использовании свойств человеческой психики, в частности эмоций, внимания, способностей, темперамента и характера.

Целеполагание

Человек, имеющий цель, и понимающий, что и зачем ему нужно, обладает большой мотивацией и силой. Иногда не понятно зачем изучать ту, или иную тему. Это происходит либо неосознанно, либо из-за убеждения слушателя в том, что тема никогда не будет использоваться в практической работе, или в жизни вообще. 

Зачем изучать какой-то технический приём, манипуляцию, технику, если вы никогда не будете пользоваться ей на практике? Только для экзамена… Но, иногда мы не знаем что, и для чего нужно. Как дети в начальной школе ещё не знают что знания которые они получают будут необходимы для следующих знаний, и без первого не получить второго. 

Цель

Другой, может быть куда как более важный аспект целеполагания — это выяснение истинной цели обучения. Найти эту цель не так сложно, как кажется. Это производится серией вопросов. 

  • Зачем я учусь?
  • Чтобы получить эффективные способы лечения.
  • Зачем мне эффективные способы лечения?
  • Чтобы быть эффективным… (то есть я не эффективен…)
  • Зачем быть эффективным?
  • Чтобы помогать людям.
  • Зачем помогать людям?
  • Это приносит мне моральное и материальное удовлетворение.

Моральное и материальное удовлетворение от труда — это хорошая мотивация, совпадающая с ценностями данного человека. Ценности — это нескончаемый источник энергии. Ради ценностей человек готов на жертвы. Выяснение своих целей и совпадения их ценностям может послужить хорошим источником энергии и вдохновения на обучение. Даже в минуты апатии, снижения настроения, временного снижения мотивации, трудностях в процессе обучения.

Искушение откатить систему назад — сильное искушение. Ведь где-то я уже эффективен, имею доход, или зарплату, статус, привычные схемы поведения etc. Эту идею можно продолжить шагнув ещё назад, и ещё, и ещё. Так до детского возраста, когда человек только лежал, ел и испражнялся. 

Им есть чего терять

Мотивирующим на обучение может быть идея развития головного мозга, который увядает куда как с меньшей скоростью, если им пользоваться. Наименее затратным и более комфортным будет праздное времяпрепровождение: просмотр телепередач, алкоголизация, игра в компьютерные игры, разговоры “ни о чём”: про автомобили, Ковид-19, или поездки в Турцию 2 года назад. Процесс обучения, а особенно процесс формирования нового навыка сопровождается страданием, ломкой, риском снижения самооценки. Что особенно актуально для врачей которые уже добились определенного профессионального уровня и статуса. Им есть чего терять.

Сложное обучение новому может послужить хорошей профилактикой увядания мозга. По наблюдениям люди, активно пользующиеся мозгом, сохраняют его функциональность до достаточно преклонного возраста. Обратным примером может служить энцефалопатия, стремительно развивающаяся на дровах атеросклероза и умственной редукции у лиц не пользующихся активно головным мозгом.  

Конструктивизм

Обучение — процесс активный. Морфо-функциональная основа новых знаний — это формирование новых нейрональных связей, которые образуются в результате активного мышления. Знания можно получить, но нельзя дать. Тем более в сегодняшнее время, когда информация стала избыточна, и одна из автоматических функций внимания работает на то, чтобы не воспринимать лишней информации.

Так ли важно ежедневно узнавать с каким министром встретился президент, сколько стоит йена, что сказал аналитик, с кем развёлся популярный артист, или на какой минуте мяч влетел в ворота сборной? 

Лекция, книга, семинар

Слушание лекции имеет, наверное, самый низкий уровень усвояемости. “До обеда идёт борьба с голодом, после — борьба со сном”. Чтение книги, вероятно, более эффективно, так как предполагает более активное действие обучающегося. Он сам что-то делает — читает. Чтение книги с конспектированием, “с карандашом” — ещё эффективнее. Семинарское занятие с чередованием получения новой информации, дискуссиями, отработкой технических приёмов, обсуждения спорных вопросов и активным участием группы в образовательном процессе — наиболее эффективная форма обучения.

Одним из приёмов преподавания может быть использование провокационных суждений, которые вызывают живую реакцию у слушателей, обсуждение темы, поиск аргументов и контраргументов, поиск решения данного сложного вопроса, и приводит к появлению у слушателя своего собственного вывода, несравненно более ценного для него, чем готовые конструкции, которые выдаёт преподаватель.

Наложения карт

Другим эффективным методом усвоения нового материала является наложение нового знания на уже имеющиеся представления. Так, в остеопатии, преподаватель иногда сталкивается со сложностью объяснения краниальных концепций, так как они, с одной стороны, не полностью перекликаются с информацией, получаемой в рамках изучения курса нормальной анатомии, а с другой — противоречат собственному опыту ощущений человека. 

Метод подавления, ссылка на авторитеты и книги, применение убеждения-внушения, уговаривания, или игнорирования негативной реакции на новую информацию — примеры неэффективного метода обучения, применяемого некоторыми преподавателями.

  • Я тебе говорю!
  • Так писал Сатерленд…
  • Нам это показывала сама Виола Фрайман
  • Почитайте внимательно Стилла!
  • Потом поймёте, когда поработаете
  • Это так, потому, что это так
  • Вы просто попробуйте: один, два, сто раз и почувствуете…

Эффективное обучение остеопатии может строится на способе наложения новых знаний на имеющиеся. Так, врач знает, что абсолютная шовная неподвижность костей черепа называется краниостеноз и лечится нейрохирургической операцией в виде производства распилов фрезой костей свода черепа, соответственно неподвижность костей черепа — это патология, а не норма. 

Неподвижность, синостозирование крестцово-подвздошных сочленений характерна для заболевания позвоночника — анкилозирующего спондилоартрита, или болезни Бехтерева, соответственно, неподвижность крестца в крестцово-подвздошных сочленениях — это не норма, а патология. Это примеры наложения новой информации на уже имеющуюся.

Сопоставление новых и старых представлений может применяться не только в схожих категориях анатомии, физиологии, патологии, но и по аналогии одних явлений другим. Так, например, любая часть человеческого тела, ткань, или орган может быть сопоставлена по аналогии с физическим объектом со схожими физическими свойствами: жёсткостью, подвижностью, температурой, фактурой поверхности и другими.

Фигура — фон

Опыт новой пальпации может быть развит из имеющегося опыта контакта с животными, людьми, фруктами, физическими предметами, водой, деревьями, почвой и другими предметами и явлениями. пример с выбором апельсинов, или помидоров в магазине. Вы выбираете однородные плоды, мгновенно пальпаторно определяя те, что отличаются от остальных. Это эффект “фигура — фон” и он уже был в жизни слушателя, когда он видел среди зелёных деревьев одно жёлтое.

Полезным приёмом осознания новой информации будет “переваривание” этой информации. Надо, действительно, понять то, что рассказали с кафедры. Проверить это можно простым способом — попробовать объяснить изучаемую тему человеку, не сведущему в ней. Если это получилось, то материал можно считать усвоенным. Из этого же направления будет написание статьи на тему, реферата, запись инфо-видео.

Графика

Другим способом усвоения и упорядочивания информации может быть перевод информации в графическую форму: рисунок, схему, концепт-карту, инфографику и др. Так, чтобы запомнить кости стопы я, например, распечатывал иллюстрацию костей стопы из атласа по анатомии на чёрно-белом принтере, а потом раскрашивал цветными карандашами кости. Или для понимания структуральных дисфункций крестца рисовал графические схемы крестца и важных для диагностики элементов таза и поясницы. Схемы крестца оказались очень популярными и широко распространились в сети. Схему обмена билирубина пришлось рисовать не менее 10 раз, чтобы она запомнилась и могла быть воспроизведена по памяти…

Условия усвоения материала

Мозг не совсем многозадачная машина. Если вы сидите на занятии, но при этом отвечаете на сообщения в мессенджерах, или просматриваете ленту новостей, или “краем глаза” читаете что-то другое, то часть энергии тратится на телефон и, соответственно, не тратится на процесс обучения. 

Если вы поглощены процессом на все 100, то ваша эффективность тоже на все 100! Почувствуйте вкус процесса обучения. Сделайте это от сердца, по настоящему, вовлечённо. Люди — социальные животные, и совместное участие в процессе усиливает, потенцирует эффект. Если вы учитесь, то учитесь. Так же как если вы жарите картошку, то жарьте картошку. Она будет прекрасна!

Среда важна

Среда, сообщество, поле — важные элементы обучения. Вы уже собрались по интересам. Может быть вы вспомните, что несколько лет назад обучение остеопатии было для вас чем то невозможным, ненужным, диким, неадекватным. Но, жизнь привела к тому, что появилась потребность в обучении. Вы изменились и сейчас находитесь в среде людей со схожими убеждениями. Не ищите у них различий, ищите сходства. Совместная энергия сильнее. Вытолкнуть машину из грязи одному бывает очень трудно, особенно когда вы действительно один…

Осиновый кол

Наоборот, от людей осуждающих вас, критикующих вас, задающих уничижительные вопросы, обесценивающие ваш выбор — избавляйтесь. Этих вампиров надо сторониться, а если они нападают — доставайте осиновый кол. Это часто коллеги, которые остаются на своём уровне, в котором они погрязли, и это, видимо, тяготит их, а вы своей смелостью и открытостью к изменениям раздражаете их, косвенно указывая на то место, где они находятся. 

Варианты: самим расти, или принижать вас. Первый вариант трудный, требует работы, перестройки, труда, смелости. Второй более привлекателен:

  • Ну и на кого ты там учишься?
  • Посмотрел ваши методички… По моему это бред.
  • Сколько стоит обучение? Я бы потратил эти деньги на более важные вещи.
  • Учиться ещё не надоело? Учёный!
  • Ну ка, посмотрите мне шею! Чего, зря учитесь что ли?
  • Зачем учишься? Уходить с работы собрался?

К сожалению, а это иногда бывает, обесцениваем, осуждением и подавлением занимаются близкие люди. Это сложный этический вопрос: обязан ли я с ними общаться по их требованию? Этот вопрос придётся решать самому.  

Эффективное обучение остеопатии

Вспомните когда вы были в первом классе, то прохождение полного курса школьного  образования казалось чем-то абстрактным. И если бы вы тогда в действительности узнали, что это будет длиться 10 лет, то, возможно, просто бы бросили попытку решить невыполнимую задачу. “Слона едят по кусочкам” = “Большой путь начинается с одного шага”… Выполнение одного небольшого ежедневного действия — это и есть секрет выполнения большой задачи. Или, как писал Эд Форман: быстрое продвижение гарантировано тому, кто выполняет три условия: 1 — приходит, 2 — приходит вовремя, 3 — приходит вовремя и готовым к работе.

Решение найдётся!

Врач-остеопат, преподаватель остеопатии

Арсений Гуричев

Асфиксия новорожденных. Последствия

Асфиксия новорожденных

Фото: Alex Hockett

Травматичны ли роды, что такое асфиксия новорожденных, и какие она несёт последствия? В родах ребёнок рискует подвергнуться действию разных травмирующих факторов: физического (механического), химического, биологического, психического и их комбинации. Эти травмирующие факторы могут привести к развитию асфиксии. Реанимация ребёнка и его выживание — это не конец, а начало истории его развития.  

Асфиксия — патологический процесс понижения содержания кислорода в крови и тканях (гипоксия) и повышения содержания в крови и тканях углекислого газа (гиперкапния). Асфиксия новорожденных, асфиксия плода, внутриутробная асфиксия, гипоксия новорожденных, гипоксия плода, гипоксическое повреждение — это асфиксия, произошедшая до рождения (плода) или во время рождения (новорожденного). У плода нет функции внешнего дыхания, у новорожденного — есть, и это условия для уязвимости от действия разных травмирующих факторов. 

Объединяет эти понятия один патологический процесс (гипоксия с гиперкапнией), время и условия возникновения: внутриутробная жизнь, роды и первое время после рождения. ВОЗ даёт такое определение асфиксии новорожденных — это неспособность новорожденного начать или поддерживать нормальное самостоятельное дыхание после рождения, вследствие нарушения оксигенации во время схватки и родов (ВОЗ, 2002г).

Причины и условия асфиксии плода и новорожденного

  • Механическая травма в родах
  • Сдавление шеи пуповиной (обвитие пуповиной)
  • Истинный узел пуповины
  • Сдавление тела новорожденного в родовых путях
  • Механические повреждения от родовспоможения
  • Гематома при разрыве пупочной вены
  • Выпадение петель пуповины
  • Натяжения пуповины*

+

  • Нарушения кровоснабжения матки 
  • Внутриутробная инфекция
  • Нарушения функций дыхания матери
  • Токсическое действие лекарств
  • Плацентарная недостаточность
  • Отслойка плаценты
  • Тромбоз доли плаценты
  • Морфологические изменения эпителия ворсин 
  • Диффузионные шунты 

+

  • Аспирация новорожденным околоплодных вод 
  • Пороки развития плода, затрудняющие дыхание
  • Синдром задержки роста плода
  • Диабетическая фетопатия 
  • Гемолитическая болезнь новорожденных 
  • Незрелость дыхательного центра и органов дыхания
  • Расслаивающая аневризма пупочной артерии
  • Другие причины и условия.

(* В экспериментах на животных в 1957 году В.Г. Вартапетова установила наличие рефлексогеннных зон в пуповине и в области пупочного кольца, которые стимулируются при потяге пуповины и вызывают нарушения ритма сердца и депрессию частоты и глубины дыхания).

Асфиксия при обвитии пуповиной

Данные о частоте асфиксии новорожденных в результате обвития пуповиной шеи в литературе значительно разнятся, равно как и оценка тяжести последствий обвития шеи плода и новорожденного. Видимо это связано с тем, что сам факт обвития шеи пуповиной ещё не говорит о возникших последствиях нарушения внешнего дыхания, кровообращения головного мозга и других патофизиологических последствий. Важна сила и длительность сдавления.

Ряд авторов говорит о незначительном влиянии обвития пуповиной, другие — наоборот, считают обвитие пуповиной одним из основных факторов асфиксии новорожденного. М.К. Венцковский писал о 10% доле случаев мертворождения по причине асфиксии от обвития шеи пуповиной. М.И. Федоров и соавт. исследовали 20 000 историй родов и установили лишь 148 случаев асфиксии, обусловленных обвитием пуповиной. Возможно, такая низкая частота обусловлена именно источником информации — Истории родов.

По данным В.Б. Файнберг и К.А. Горчаковой дети с обвитием пуповиной шеи рождаются в разной степени асфиксии:

  • 10,7% — лёгкая степень асфиксии
  • 7,6% — выраженная асфиксия
  • 2,4% — асфиксия со смертельным исходом.

Перинатальные кровоизлияния в мозг

Крупные кровоизлияния в мозг новорожденного, или под его оболочки, имеют либо механическое происхождение — черепно-мозговая травма, либо развиваются по механизму геморрагического инсульта. Несмотря на грубость этих кровоизлияний рядом работ (Б.Н. Клосовский, Л.С. Персианинов, Гутнер) показано, что в большой доле случаев кровоизлияния в мозг у новорожденного впоследствии рассасываются без образования рубцовой ткани, что объясняется хорошей пластичностью и способности к регенерации тканей новорожденного ребёнка. 

В отличии от выше указанных кровоизлияний мелкие кровоизлияния объясняются проявлением асфиксии. Механизм возникновения этих кровоизлияний — повышение давления в системе кровоснабжения головы ребёнка, резко выраженный венозный застой, который в случае обвития шеи, объясняется сдавлением прежде всего вен шеи, при сохранении, или меньшей степени сдавления артерий, которые имеют более упругие стенки, и большую защиту окружающими тканями, как, например, позвоночные артерии, защищённые позвонками (Л.М. Орлеанский, И.Г. Стадницкий, А.С. Игнатовский, И.В. Давыдовский, Л.С. Персианов и др.). 

Асфиксия новорожденных — диапедез

Микроскопические, диапедезные кровоизлияния в мозг также объясняются проявлением асфиксии (гипоксии) плода, которая проходит по механизму гипоксических изменений проницаемости сосудистой стенки. Вместе с мелкими кровоизлияниями при асфиксии происходят выраженные дегенеративные, дистрофические изменения нервной ткани, запускающие вторичные реакции в виде отёка головного мозга и явлений повышения продукции ликвора, направленных на скорейшее вымывание мозговой ткани от токсических продуктов некроза. Позже это приводит к синдрому внутричерепной гипертензии и другим патологическим синдромам.

Есть мнение (P. Brouardel, В.С. Вайль, Ван Лир, Н.Н. Сиротинин, Н.В. Лауэр, Т.С. Федотов, В.А. Неговский и др), что новорожденные менее чувствительны к гипоксии и асфиксии, чем взрослые. Это мнение строится на том, что при наличии асфиксии большая часть детей выживают. С этим мнением можно поспорить, так как нельзя оценивать лишь кратковременные последствия асфиксии, причём категоричные: “умер — выжил”, а стоит оценивать дальнейшее психическое и физическое развитие ребёнка. 

Большой вклад в выживание новорожденного в нашей стране внес комплекс организационно-методических мер, принятых в неонатологии в 00х годах, что привело к увеличению количества выживающих детей как в случае гипоксий, так и в случаях недоношенности и незрелости плода. Так, показатель перинатальной смертности — это показатель гибели плодов с 22-й недели беременности и новорожденных в течение первой недели жизни за последние 20 лет, значительно снизился: с 15,3/1000 в 2000 году, до 4,9/1000 в 2019 году. Хотя в дальнейшем эти дети далеко не всегда нормально развиваются и функционируют…

Асфиксия новорожденных — последствия

Многими исследователями (М.Н. Алябьева, П.Я. Барсуков, Ю.И. Барашнев, В.И. Бодяжина, И.О. Гилула, М.Ф. Дещекина, Л.Ю. Долгина, В.И. Евдокимова, Р.О. Клявинь, З.Н. Киселева, Б.Н. Клосовский, Б.В. Лебедев, Е.С. Стальненко, и др) показано, что асфиксия новорожденного влияет на дальнейшее развитие ребёнка. 

И.О. Гилула и Е.С. Стальненко (цит. по: М.И. Федоров. Судебно-медицинское и клиническое значение постасфиксических состояний. Татполиграф. Казань, 1967. — 311с). у подавляющего большинства новорожденных, родившихся в асфиксии вследствие обвития шеи пуповиной наблюдали различную патологию нервной системы: запаздывание световых реакций, рефлексов новорожденных: Бабкина, Робинзона, Моро, нарушения сосательного и глотательного рефлексов, рефлексов вегетативной нервной системы, снижение электровозбудимости мышц и нервов, изменения электрической активности коры головного мозга и другие неврологические нарушения.

Разными авторами при наблюдении за детьми, родившимися в асфиксии и гипоксии отмечались: тонические нарушения: мышечная гипотония, впоследствии сменяющаяся гипертонусом, беспокойство, плохое сосание, отставание в физическом и психическом развитии, замедленная реакция на раздражители, тремор, судороги, нарушения дыхания, расстройства питания, задержка развития и другие нарушения речи, косоглазие, нарушения поведения, обучаемости, общего развития. 

Р.О. Клявинь исследовала 95 детей с асфиксией в родах и пришла к выводу: между перенесенной во время рождения асфиксией и различными психоневрологическими изменениями в последующем существует несомненная связь. М.В. Дещекина при обследовании 90 детей в возрасте 4-8 лет, имевших в анамнезе асфиксию в родах, не установила у 61 ребёнка каких-то грубых отличий от сверстников, кроме нарушений поведения (гиперактивность, негативизм, эгоцентризм) — у 18 из них и косоглазие — у 13 детей.

У 12 из оставшихся детей была задержка умственного развития и знаки органического поражения ЦНС, у 17 детей отмечались грубые очаговые поражения центральной нервной системы и глубокая умственная отсталость. Б.В. Лебедев и Ю.И. Барашнев на 2 исследованиях (103 и 105 человек) показали, что асфиксия в родах является вредным фактором, влияющим на развитие ребёнка, и может быть причиной умственной отсталости, неврологических нарушений и нарушений поведения и черт характера ребёнка. Степень изменений зависит от продолжительности асфиксии.

Психоневрологические последствия асфиксии

Представляет интерес исследование Н.Н. Станишевской, которая изучила развитие 54 детей в возрасте от 3 до 12 лет, перенёсших родовую травму. Автор выделила 3 группы детей в соответсвии с нарушениями: 1 группа детей имела двигательное беспокойство, суетливость, грубость, эгоистичность, склонность к фантазированию, невозможность сосредоточится на работе, судорожные припадки и сосудистые кризы. 2 группа — медлительность, вялость, безынициативность, плаксивость, быстрая утомляемость, головные боли и нарушения сна, судорожные припадки и сосудистые кризы. 3 группа отличалась нервозностью, возбуждением, сменяющимся апатией и бездеятельностью, слабостью лицевого и подъязычного нервов, недостаточной оптической конвергенцией, горизонтальным нистагмом, наличием парапарезов и гемипарезов, заиканием и другими нарушениями речи.

Исследованиями 102 детей-школьников, имеющих в анамнезе обвитие шеи пуповиной с асфиксией (М.И. Федоров и соавт.) показана связь родовой асфиксии с последующим снижением памяти, ослаблением внимания, умственной отсталостью, быстрой утомляемостью, неряшливостью, рассеянностью, изменениями характера и поведения: замкнутость, “лень”, неразговорчивость, стремление к одиночеству, или наоборот: нервозность, раздражительность, вспыльчивость, неуравновешенность, эмоциональная лабильность, плаксивость. 

У детей с асфиксиями из-за плотного обвития шеи впоследствии (возраст обследуемых 10 — 13 лет) наблюдалась задержка речевого развития и речи, заикание, слабая успеваемость, нарушения сна и поведения: несдержанность, неусидчивость, небрежность. У детей с асфиксией и гипоксией в условиях родов из ягодичного предлежания впоследствии отмечалось запоздалое развитие речи, заикание, косноязычие, спастические параличи, низкая успеваемость, слабая память, замедленное мышление, патологическая пугливость, нервозность. У детей с асфиксией в условиях выпадения петли пуповины и её сдавления отмечалась низкая успеваемость, очень плохая память, плохое внимание, тревожный сон, замкнутый характер, плохой аппетит (М.И. Федоров. Судебно-медицинское и клиническое значение постасфиксических состояний. Татполиграф. Казань, 1967. — 311с.).

Показано (Бенарон, Б.В. Лебедев, Ю.И. Барашнев и др.), что несмотря на повреждение нервной ткани при родовой асфиксии нарушение психического и физического развития можно нивелировать и предупредить хорошими условиями жизни, правильным воспитанием ребёнка, комплексным подходом в сопровождении развития ребёнка врачами (невролог, педиатр, остеопат), педагогами, логопедами и другими специалистами. 

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Дисфункции крестца. Что не так с односторонней флексией?

Односторонняя флексия крестца

Фото: Andrey Stakhovskiy

Односторонняя флексия крестца — соматическая дисфункция крестца при которой происходит положение флексии только в одном из крестцово-подвздошных сочленений. Односторонняя флексия крестца — одно из малопонятных для осознания биомеханическое нарушение.

Таз подвижен?

Таз в крестцово-подвздошных сочленениях у взрослых людей (и не у беременных женщин) имеет небольшую подвижность, настолько небольшую, что некоторыми авторами рассматривается как неподвижное сочленение, а некоторыми (Kopsch FR. Rauber-Kopsch: Lehrbuch und Atlas der Anatomie des Menschen. Leipzig: Georg Thieme; 1940., Gray H. Sacroiliac joint pain: finer anatomy, mobility and axes of rotation. Etiology, diagnosis and treatment by manipulation. Int Clin. 1938., Testut L, Latarjet A. Traite d’Anatomie Humaine. Paris: G. Doin and Cie; 1949) — как промежуточное, или условно подвижное сочленение, называемое амфиартрозом, диартро-амфиартрозом. 

Согласно большому массиву данных (Vleeming, Schuenke, Masi, Carreiro, Danneels, Willard. The sacroiliac joint: an overview of its anatomy, function and potential clinical implications —Journal of Anatjmy. Dec; 221, 2012) крестцово-подвздошное сочленение, всё-таки, имеет подвижность и не только у маленьких детей и беременных женщин, но и у взрослых людей вплоть до возраста около 50 лет, когда в суставе нарастают явления анкилоза. 

В остеопатии традиционно (Fred L. Mitchell, P. Kai Galen Mitchell. The Muscle Energy Manual Volume Three: Evaluation and treatment of the pelvis and sacrum, 1995, 2001) таз рассматривается подвижным в крестцово-подвздошных сочленениях и, соответственно, на уровне этих сочленений могут возникать ограничения физиологической подвижности, которые могут тем или иным образом быть описаны, классифицированы, диагностированы и скоррегированы.

Выделяются оси по которым возможно механическое движение крестца. Соответственно по этим осям и в плоскостях возможно ограничение движения. 

оси крестца в остеопатии

Из: American Academy of Osteopathy from AAO Yearbook 1965, vol.2: Mitchell FL «Structural Pelvic Function.»)

 

Следует учитывать, что движение ни в крестцово-подвздошных сочленениях, ни в лобковом сочленении не являются определёнными только анатомией суставных поверхностей.

 

На механику движений оказывает влияние богатый связочный аппарат таза и тазовых органов, многочисленные мышцы таза, ног и туловища, реализующие механические, рефлекторные, рубцовые влияния, врождённые анатомические особенности, органические последствия воспалительных заболеваний и механических травм, иные взаимовлияния.

связки таза

Кинетические дисфункции крестца

Выделяют следующие структуральные кинетические дисфункции крестца: 

  • Передняя торсия влево по левой косой оси
  • Передняя торсия вправо по правой косой оси
  • Задняя торсия влево по правой косой оси
  • Задняя торсия вправо по левой косой оси
  • Двусторонняя экстензия
  • Двусторонняя флексия
  • Односторонняя флексия

Односторонняя флексия крестца

Односторонняя флексия крестца (UFS) — соматическая дисфункция таза при которой происходит положение флексии только в одном из крестцово-подвздошных сочленений. В литературе говорят о более частой левой односторонней флексии. 

Признаками односторонней флексии крестца считают (А.Е. Червоток. Кинетические дисфункции костей таза. Издательство МАПО, СПб, 2007. С.В. Новосельцев. Остеопатия: Учебник — М. Медпресс-информ, 2016) — всё приводится со стороны дисфункции:

  • Положительный флексионный тест, особенно сидя
  • Удлинение ноги в положении лёжа на животе
  • Углубление бороздки крестцово-подвздошного сочленения
  • Дорзо-каудальное положение нижнего угла крестца
  • Натяжение крестцово-седалищной связки
  • Адаптационная выпуклость поясничного отдела позвоночника
  • Боль в области крестцово-подвздошного сочленения
  • Люмбалгия
  • другие признаки.  

Кристиан Фоссум (Торстом Лием, Тобиас К. Доблер. Руководство по структуральной остеопатии. — М. Эксмо. 2019) описывает одностороннюю флексию крестца (на примере левой стороны) как “усиленное движение левого основания крестца вперёд”, а в качестве диагностических тестов предлагает всего два: флексионный тест сидя и тест пружинения в крестцово-подвздошном сочленении (Spring-Test).

Фред Митчел (F. Mitchell) про одностороннюю флексии крестца писал: “… крестец наклонен влево, и левый нижний латеральный угол находится примерно на сантиметр ниже, чем правый. … справа при этом движение отсутствует…“ (Фред Митчел мл. Учебник по технике мышечных энергий. Общие представления и механизмы. Исследование скелетно-мышечной системы. ТМЭ-пресс. Мичиган, 1995). 

Судя по тексту (с учетом возможных ошибок и неточностей перевода) Митчел описывает в какой-то степени латерофлексию крестца, за которой, согласно плечу суставной поверхности подвздошной кости, происходит движение односторонней флексии крестца в том понимании, что движение флексии происходит только с этой стороны, а не в двух крестцово-подвздошных сочленениях. 

Кажется, что надо обратить внимание на фразу Митчела о контрлатеральной фиксации в крестцово-подвздошном сочленении “справа при этом движение отсутствует” — здесь имеется одно из объяснений возможности односторонней флексии крестца.

Критически мыслящие курсанты не могут понять эту дисфункцию из-за того, что физический объект — крестец показывает движение только одной половиной (одним краем), при этом сам сохраняет физическую целость. В механическом описании движения флексии подразумевается вращение крестца вокруг поперечной оси основанием кпереди (нутация), как при двусторонней флексии, с которой сложностей не возникает, потому что это естественное движение крестца, и с точки зрения физиологии, и с точки зрения механики. Хотя, движения крестца значительно сложнее…

Односторонняя флексия крестца — 3 возможности

Предлагаем 3 варианта при котором станет возможна стойкая позиция односторонней флексии крестца:

  1. Ипсилатеральная задняя ротация подвздошной кости
  2. Контрлатеральная фиксация крестца с флексией
  3. Деформация кручения крестца с флексией

Задняя ротация подвздошной кости

Определение позиции крестца производится относительно подвздошных костей. Мы говорим о флексии крестца, которая происходит относительно подвздошных костей, но относительно крестца, в случае его флексии, подвздошная кость совершает заднюю ротацию. То есть, флексия крестца = задней ротации подвздошных костей. Такое положение одной подвздошной кости (задняя ротация) объясняет возможность одностороней флексии крестца. Геометрически — это ситуация вращения вокруг одного торца цилиндра. 

односторонняя флексия крестцаНа обоснованность этого положения может указывать и совпадение основных позиционно-диагностических параметров в случае односторонней флексии крестца и задней ротации подвздошной кости с этой же стороны:

  • положительный флексионный тест,
  • углубление бороздки крестцово-подвздошного сочленения,
  • напряжение (натяжение) крестцово-подвздошной связки,
  • ригидность в крестцово-подвздошном сочленении,
  • боли в области крестцово-подвздошного сочленения. 

Единственным значимым различием, вроде бы, является разная характеристика длины ног, но при определении этого параметра сравнение происходит в разных условиях: в положении лёжа на спине — при тестировании в случае дисфункций тазовых костей, и в положении лёжа на животе — при тестировании дисфункций крестца.  

Вероятные причины: механическое воздействие через рычаг ноги (неловкое движение), при наличии условия в виде висцеральной связочной тяги из органов таза, брюшной полости, или постуральные компенсации. 

Фиксация контрлатерального сустава

Как уже говорилось выше, Митчелл (F. Mitchell) описывая левую одностороннюю флексию крестца, указывал о контрлатеральной фиксации в крестцово-подвздошном сочленении “справа при этом движение отсутствует”, и это, вероятно, хорошая подсказка в объяснении возможности односторонней флексии крестца.

В этом случае формируется фиксация в одном крестцово-подвздошном сочленении и флексия крестца вокруг оси этой точки фиксации. Геометрически такое движение может быть описано вращением не цилиндра, а конуса, или усечённого конуса. Тогда крестец совершит флексионное движение одной, условно свободной, стороной. односторонняя флексия крестца

Причина, объясняющая возникновение фиксации в контрлатеральном крестцово-подвздошном сочленении, наиболее вероятно, является механическая травма, а именно удар с приложением травмирующей силы в области крестца с косым вектором воздействия травмирующей силы. 

Деформация кручения

Третья возможность односторонней флексии — флексия крестца в деформации кручения самого крестца, как кости. Один из основных видов деформаций, наряду с изгибом, сдвигом, сжатием и растяжением является деформация кручения. При ней происходит изменение формы и структуры в виде скручивания — в случае, если нагрузка прикладывается к телу в виде пары сил в его поперечной плоскости. При этом в поперечных сечениях тела возникает основной внутренний силовой фактор — крутящий момент. 

односторонняя флексия крестца

Применительно к крестцу, в отношении обсуждаемой механической модели, ситуация возможна при достаточной гибкости кости, то есть у детей и подростков. В детском возрасте крестец состоит из отдельных крестцовых позвонков, отграниченных друг от друга хрящевыми прослойками, которые на рентгенограммах представлены полосками просветлений, окаймленными замыкающими пластинками тел позвонков. Синостозирование крестцовых позвонков протекает с 14-15 до 20-25 лет (как и сфено-базилярного синхондроза). Крестец взрослого человека не только синостозирован, но и имеет высокую механическую плотность на уровне костного вещества, превышающую детскую кость.

Родовая механическая травма

Травматическое условие для односторонней флексии крестца в деформации кручения — это механическая травма, наиболее вероятная в родах, когда крестец ребёнка, с одной стороны, обладает наибольшей гибкостью, то есть наименьшей способностью к сопротивлению к деформациям, с другой — подвергается прямому механическому воздействию при прохождении родовых путей, или воздействии на область таза при родовспомогающих манипуляциях во время родов из тазового предлежания, или при проведении операции Кесарево сечения.

Как указывал проф. А.Ю. Ратнер, описывая риски родов из тазового предлежания: “… в большинстве публикаций не учитывается еще большая нагрузка, падающая на позвоночник плода при тяге за тазовый конец в сочетании с фиксацией головки: опасность возникает не только для шейного отдела спинного мозга, но в еще большей степени – для поясничного утолщения спинного мозга. Именно с этим связана частота нижнего вялого парапареза у детей, родившихся в тазовом предлежании: у них отсутствует реакция опоры, ноги лежат в «позе лягушки» и т. д… “ (А.Ю. Ратнер. Неврология новорожденных. Бином. — М., 2005). 

Краниосакральные условия

Краниосакральное условие для односторонней флексии крестца в деформации кручения — это врождённая асимметрия прикрепления каудальной порции твёрдой мозговой оболочки в крестце на уровне S2. В таком случае проявление нормального ритма движения дуральной трубы будет подвергать многократному постоянному асимметричному натяжению крестца. 

Похожим условием будет асимметрия прикрепления цефалической порции дуральной трубы, или наличие спаек твёрдой мозговой оболочки в позвоночном канале, или дисфункция частей затылочной кости, что также возможно только в раннем детском возрасте — до синостозирования частей затылочной кости.

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев