Фото: Inge Poelman

Жалоба «Боли в спине» практически ежедневно озвучивается нашими пациентами. В той, или иной форме, вопрос боли в спине поднимается на каждом остеопатическом приеме, наталкивая на поиск причин. Это один из самых популярных вопросов среди обращений через соцсети. Проблема боли в спине среди взрослого населения, уступает, наверное, лишь проблеме головной боли.

Боли в спине

• Нужны ли обследования?
• Боли в спине — это симптом
• Действительно ли имеется боль?
• Конгруэнтность болей и движения
• Левополушарное и правополушарное исследование
• В спине, или не в спине?
• Простые приёмы диагностики
• Выйдя из спины
• Телесная иерархия
• Жизнь за счёт других
• Активная, интересная и наполненная

Нужны ли обследования?

Первое, что приходит на ум при болях в спине — это провести визуализацию: КТ, или МРТ (можно и рентгенографию, но она несравненно менее информативна, чем томография). Хотя, практика показывает, что это, в большинстве своём, мало полезное, а то и вредное мероприятие. Случайные находки, выявляемые на томограмме, похоже, никаким образом не связаны с симптомом, поводом обращения — болью в спине.

Эти находки, будь то грыжи, протрузии, остеофиты, спондилолистез, остеохондроз или кисты, чаще всего являются хроническими, и мало объясняют возникновение болей у пациента, и тем более, не объясняют почему боли со временем проходят, а грыжи, протрузии, остеофиты, спондилолистез, остеохондроз или кисты остаются.

Согласно большим исследованиям (Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA: Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet 2009; 373: 463–72, Jarvik JG, Gold LS, Comstock BA, et al.: Association of early imaging for back pain with clinical outcomes in older adults. JAMA 2015;313:1143–53) среди пациентов с болью в пояснице (не имеющих тяжелого состояния) интенсивность боли со временем не различалась среди тех кому проводили визуализацию и назначали лечение, основываясь на её результатах, и тех, кому не проводили визуализацию.

Эти данные были подтверждены проспективным когортным исследованием с участием 5239 пациентов старше 65 лет с острой болью в пояснице: через год не было различий в функциональной способности между пациентами, которым визуализировали в ранние или поздние сроки. Из визуализаций проводились обычные рентгеновские снимки, магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). 

Вывод исследований: пациентам с острой или рецидивирующей болью в пояснице, у которых анамнез и физикальное обследование не выявили признаков опасного течения заболевания или другого серьезного состояния, не следует проводить визуализацию. Кроме того, визуализация может привести к ненужному лечению и способствовать хронизации (Chou R, Qaseem A, Owens DK, Shekelle P: Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2011; 154: 181–9).

Почему визуализация (рентген, КТ, МРТ) не уменьшает сроки лечения? Вероятно потому, что причина болей в спине далеко не всегда находится в спине, а любая находка, выявленная при визуализации расценивается врачом как причина боли и уводит на ложный путь. Потому, что боль в спине — это симптом.

Боли в спине как симптом

Боли в спине являются универсальным, неспецифическим симптомом, отражающим ту, или иную степень физического дискомфорта пациента в данной области. Больше по этому симптому ничего сказать нельзя. Мало того, как и остальные жалобы на боли (головная боль, боль в животе, в конечности, в груди) нельзя уверенно сказать: чувствует ли её пациент вообще. 

Действительно ли имеется боль?

Пациент говорит, что у него болит спина — это факт. Болит она у него, или нет — не известно. Вторая неизвестная — это характеристика боли: интенсивность, локализация, продолжительность, зависимость от движения, питания, настроения, погоды etc. Речь не идёт о доверии/недоверии пациенту, гуманности, честности и другим абстрактных категориях, речь идёт о фактических, объективных данных и субъективных данных. Этот вопрос действительно важный, так как он влияет на вопрос оценки эффективности лечения. 

Можно ли опираться в оценке эффективности на признак, который нельзя измерить ни в качественных, ни в количественных категориях? 

«Если пациент говорит, что у него болит, то разве он будет врать? Разве он бы пришел к врачу, если бы у него не болело? Стал бы он тратить деньги на посещение врача просто так?» — это перевод проблемы из плоскости медицинской, исследовательской, экспертной в плоскость этическую, психологическую, экономическую, и еще какие-то, не имеющие к проблеме боли в спине отношения. Желание упростить и привести к простому объяснению всего происходящего уже много раз уводило куда-то не туда.

Итак, жалоба на боли в спине — это жалоба на боли в спине, а не боль в спине. Начиная с первого контакта с пациентом можно отметить действительно ли он функционирует как-то неправильно, или нет. Наблюдение подскажет действительно ли человека беспокоят боли в спине, и в какой степени это влияет на него.

Как он входит, как садится, как сидит? Вынужденная его поза, или нет, свободны ли его движения, может ли он поворачиваться в стороны, полноценно ли он двигает головой, ногами и руками — эти признаки врач может наблюдать с самого начала приема, с первого контакта, задолго до начала формального осмотра. 

Конгруэнтность болей и движения

• «ужасные боли в шее, их невозможно терпеть, я думала это инсульт» и она вертит головой на 360 градусов, как сова, или
• «так вступило в пояснице, что ходить не могу, даже повернуться» и он ловко покидал свой автомобиль, припаркованный на стоянке медцентра, на которую выходят окна вашего кабинета, или
• «как прошлый раз опять вылетел крестец», а он ровно и симметрично шел по коридору к кабинету,

Это неконгруэнтность. Противоречие придется разрешать: или боли не такие мучительные, или их вообще нет, или пациент на сильных анальгетиках, или он, в принципе, так описывает свое самочувствие, что малейшее отклонение от болевого штиля вызывает у него панику. 

Конгруэнтность жалоб и результатов наблюдения, именно подвижности, позы, активности — относительно надежный признак объективности жалоб. Жалобами можно вообще пренебречь. Это не очень важно. Мы не оцениваем жалобы у детей и новорожденных, не оцениваем жалобы у лошадей, собак и кошек. Не оцениваем жалобы у человека в психозе, коме, или у пьяного (здесь не только про остеопатический прием). Все это не мешает оказывать помощь, так как мы пользуемся другими способами получения информации. 

Левополушарное и правополушарное исследование

Если жалобы конгруэнтны результатам наблюдения, то опрос можно использовать для сбора остальной информации, которая может быть полезна: характер боли, время её появления, что усиливает, а что облегчает боль, где именно она локализована, куда иррадиирует, что предшествовало появлению боли, что в это время происходило в жизни, какие лекарства, или меры помогают облегчить боль, поза, в которой легче, или поза в которой больнее — всё может оказаться полезным, если вы пользуетесь левополушарным, аналитическим способом познания. 

Максимальное выяснение обстоятельств и характера болей в спине может также принести вред исследователю, а соответственно и пациенту. Максимальное уточнение деталей может перегрузить ненужной информацией, а, как показывает мировой опыт исследований в разных областях, чаще всего достаточно получить одно, простое лаконичное объяснение происходящего, в стиле “что первое на ум пришло”.

Не следует путать его с безалаберностью и чрезмерным упрощением. По всей видимости, это простое лаконичное объяснение причин нарушения основывается не на упрощении и схематизации, а на опыте и использовании для поиска причин безсознательной части психики исследователя. Можно сказать, что это интуиция, правополушарное мышление, “чуйка”. Если “чуйка” подсказывает, что надо назначить обследование, то его надо назначить. 

В спине, или не в спине?

Приняв положение о том, что боль в спине — это лишь симптом, я бы предложил не сильно упираться в поиски причин именно в области, где локализована боль, что не исключает поиска и там. Утверждать, а именно так и утверждают некоторые остеопаты, что причина никогда не находится в области симптома, так как симптом подобен сигнальной лампочке, находящейся не там где нарушение, а там где её хорошо видно, думаю не стоит. В случае, например, механической травмы боль будет именно в месте нарушения целости тканей. Тоже самое будет в случае химической, или термической травмы, в случае укуса насекомого, или солнечного ожога. 

Конечно, кроме острой травмы есть много других ситуаций, многообразие компенсаций и адаптаций к которым столь запутанно, что говорить в их случае о вообще какой-то причинности (этиологии) вообще не имеет смысла. “Угомонись, ты никогда не найдёшь причины”.

Простые приёмы диагностики

В классическом остеопатическом осмотре есть простые тесты, позволяющие определить, или заподозрить направление, откуда в обследуемую область пришло нарушение. К таким тестам, в обсуждаемом здесь контексте, можно отнести приёмы “выключения” ног при тесте флексии и, последовательно, “выключение” шейного и грудного отделов позвоночника в тесте флексии. Эти простые приёмы однозначно и точно подсказывают при осмотре направление из которого идёт ограничение движения в крестцово-подвздошном сочленении. 

Другим столь же простым способом диагностики может служить тест векторов, производимый лёгким пропульсивным воздействием через стопы (пятки) пациента в его положении лёжа на спине. Сторона таза с ограничением движения моментально очутиться в руках исследователя. Пройдя через таз волна движения покажет область соматической дисфункции собственно в позвоночнике, точно задержавшись на заинтересованном уровне, с учетом того, что позвоночник не знает, что он делится на шейный, грудной, поясничный и крестцовый отделы.

Также есть многие другие тесты, позволяющие диагностировать нарушение подвижности и обмена на уровне позвоночника, будь то его биомеханической составляющей (тесты по принципам Литтлджона, Фрайетта, Митчела, Вернома), или нарушений его невральности (симптомы поражения проводящих путей, вещества спинного мозга), жидкостности (ликвородинамика и функции ТМО), и движения Чи (с позиции Традиционной Китайской Медицины и Классической Китайской Медицины). 

Обследование может показать, что ни в тазу, ни в позвоночнике вообще нет никаких ограничений движения, никаких областей, привлекающих внимание, “задержек”, “кист” и других отличий нормальной функции и структуры от патологии. Тогда и воздействовать в данной области не на что.

Выйдя из спины

“Выйдя из спины” внимание исследователя может привлечь какая то другая область — это может быть всё, что угодно. Наиболее частые причины болей в спине по опыту являются:

• нарушения функции кишечника и его связочного аппарата
• постуральные нарушения и разница ног
• наличие фиксации в грудной, или брюшной полости (спазм, спайка)
• рестрикции ТМО и повышения давления ликвора
• снижение жидкостной динамики (отёк, венозный стаз в животе)
• спазм диафрагмы
• “энергетический” блок по центральной линии (передней или задней)
• другие причины.

Телесная иерархия

Имея нарушение в той или иной системе органов организм будет искать решение, будь то полное разрешение и возвращение к нормальной функции, или облегчение дискомфорта, или нахождение адаптации, или компенсация отсутствия функции за счёт кого-то другого, менее важного, или его ценой.

Самой важной в организме является нервная система (или это она так считает). У неё же находятся основные механизмы управления другими органами и тканями. Куда как менее важной и зависимой от первой, будет мышечная система и скелет (а ведь в нём находится орган кроветворения, но нервной системе это не важно). Где то между ними находится сердечно-сосудистая система, с которой нервная система расправляется особо не миндальничая, вызывая инфаркт, артериальную гипертензию, или сосудистую энцефалопатию (здесь она убиваем саму себя), дыхательная система, пищеварение, половая система и другие органы и ткани. 

Жизнь за счёт других

Представляя и принимая наличие иерархии, можно понять, почему имея нарушение в нервной системе можно получить компенсацию, продлевающую жизнь нервной системе, за счёт других систем органов. Приводя в качестве примера случай ранения бедренной артерии, когда нервная система вместо того чтобы вызвать спазм артерии и прекратить кровопотерю (она так уже делала в случае инфаркта мозга, почки или самой себя — мозга), вызывает перераспределение кровообращения, сначала обкрадывания периферические регионы, а позже и центральные, превращая мышцы, почки, печень, сердце и лёгкие в сухие серые пустые ткани, и оставляя мозг максимально долго кровенаполненным, я уже показывал, как он (мозг) продлевает себе в критической ситуации жизнь за счёт других тканей и органов. 

Таким образом, спина, позвоночник, таз, как представители “низшей расы” в организме могут попасть под каскад компенсирующих реакций при нарушениях питания, функции, обмена “высших рас”, особенно нервной системы, или сердца, печени, кишечника, почек, лёгких. Кстати, в этих системах настолько сложно провести деление по структуре и функции, что принятое в медицине анатомическая дифференциация кажется как минимум наивной. Вспомните, например, обмен липидов и образование сурфактанта. 

Активная, интересная и наполненная жизнь

Отказавшись от жёсткого детерминирования и “обязанностей” организма иметь проблему в месте где болит, у врача-остеопата появляется возможность, действительно, помочь пациенту выйти из временного ограничения его функции, разорвать порочный круг компенсирующих и адаптирующих реакций, максимально полно и быстро наладить динамику жидкостей (“оросить поля”), что может послужить условием для скорейшего выздоровления и возвращения к активной, интересной, наполненной смыслом жизни — если она у него действительно активная, интересная и наполненная. Но, это уже другая тема…

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев