Архивы автора: Arseniy Gurichev

Джим Джелос. Исцеление и природный мир

Джеймс ДжелоусИнтервью Бонни Хорриган. Журнал “Альтернативная терапия” (Alternative Therapies in Health and Medicine).

Jim Jealous, DO: Healing and the natural world. Horrigan B. 1997; 3(1):68 — 76

Перевод под редакцией Гуричева Арсения

(Прим.ред: Бонни Хорриган (Bonnie Horrigan) автор книг «Red Moon Passage» (Harmony, 1996) и «Voices of Integrative Medicine: Conversations and Encounters» (Elsevier Science, 2003), она является редактором электронного информационного бюллетеня «Integrative Leadership», издаваемого Duke Integrative Medicine, и редакционным директором журнала EXPLORE: The Journal of Science and Healing).

Интервью

Есть причина, по которой люди приезжают из соседних штатов, чтобы попасть на приём к Джеймсу Джелосу (James Jealous, 1943 — 2021 гг), доктору остеопатии, в его клинику в Вермонте. Это та же причина, по которой студенты выстраиваются в очередь на его занятия, и почему Колледж остеопатической медицины Университета Новой Англии (University of New England College of Osteopathic Medicine) учредил стипендию его имени — за выдающиеся достижения в остеопатической медицине.  

Доктор Джелос посвятил свою жизнь изучению природного мира в его наиболее сущностной, фундаментальной форме, и именно эти знания, и вытекающие из них навыки делают его одним из самых уважаемых остеопатов в США сегодня.  

Доктор Джелос окончил Кирксвиллский колледж остеопатии и хирургии в 1970 году и сертифицирован Американским остеопатическим советом по специальности “остеопатическая манипулятивная медицина”. С 1971 года он ведёт частную практику в клинике в Милтоне, штат Вермонт, и является клиническим инструктором в Колледже остеопатической медицины Университета Новой Англии.

Доктор Джелос — член Американской академии остеопатии, Американской остеопатической ассоциации и Академии краниальной остеопатии, экс-президент Остеопатического центра для детей в Лондоне и бывший член Фонда краниального преподавания Сазерленда.

Журнал “Альтернативная терапия” (далее: АТ) взял интервью у доктора Джеймса Джелоса (Джелос) в его клинике в Милтоне, штат Вермонт, осенью 1996 года.

АТ: Наша философия заключается в том, что хотя официальная, конвенциональная медицина очень эффективна во многих ситуациях, у неё нет всех ответов. Именно об этом я хотела бы поговорить — об ответах, которых нет у конвенциональной медицины.

Джелос: Давайте посмотрим на условия медицинского образования. Весь процесс становления врача в значительной степени противоречит принципам исцеления. Студентов не воспитывают, не поощряют к исследованию, с ними не общаются как с попутчиками в удивительно прекрасном путешествии в горы жизни. Искусство исцеления стало довольно стерильным, а биомолекулярные пределы — пределы, которые отсекают индивидуальность. Это, конечно, отражает всю систему образования. Рост и развитие врача должны происходить в наиболее любящей и восприимчивой среде, какая только возможна для человека. Это важно для того, чтобы после видеть полную картину болезни.  

Остеопатия в своём замысле содержала как философию, так и науку. Остеопатов просили рассматривать вопросы души, смерти, трансцендентности и использовать только свои руки для исцеления. Фон, на котором происходит жизнь, имеет значение. Я считаю, что любое искусство исцеления должно помогать индивидуумам находить путь к более глубокой реальности, чем биомолекулярная модель здоровья.

Интересно наблюдать, как многие альтернативные медицинские модели медленно становятся биомолекулярными. Многие «натуральные» средства — это на самом деле биомолекулярные препараты, и они используются так же, как традиционная медицина использует лекарственные препараты.

С моей точки зрения, это не обязательно альтернативно, потому что альтернативная медицинская практика должна быть более широкого видения, и очень индивидуализированной в применении. У неё не должно быть лекарство для симптома или болезни, а должен быть уникальный вариант для конкретного человека. Более глубокие вопросы о жизни должны входить в картину, и быть частью исследования исцеления. Мы чрезмерно упрощаем искусство, и теряем сущность того, о чём идёт речь когда мы говорим об исцелении.

Холистический подход — это не использование всего разнообразия средств, это видение Духа, Души и Тела как Целого. Лечение не делится. Если оно делится, то нужно видеть свою позицию относительно Целого, и не пытаться уничтожить болезнь аллопатически. Поддерживать здоровье Целого — такое было начало остеопатии. Сейчас оно едва живо, но всё ещё практикуется несколькими сотнями остеопатов. 

Идея Целого, неделимого, чужда нашей культуре, и медленно исчезает, как аборигенная форма, которую наука считает примитивной. Каждый из нас сталкивается с этой реальностью в себе, и должен сначала принять эту ответственность, тогда за ней последует восприятие. Для нашей культуры это очень глубокий вопрос, а для аборигенной души это естественное состояние.

Нам нужно фокусироваться не столько на причине и следствии, сколько на приоритете Целого, как оно движется в отношении Великой тайны жизни. Преподавание требует усилий в том же направлении — взгляда на Целого индивидуума, движущегося в новые измерения жизни. Нам нужно защищать восприятие, которое является нашим естественным состоянием бытия. Это постепенно отсекается, и в результате люди болеют больше, чем необходимо. 

Если они заболевают, их внутренний баланс и мирное видение исцеления, как отличного от ума, не противопоставляются причинному событию, и в результате страдания увеличиваются. Тот же процесс присутствует во время образования. Если мы ищем альтернативную систему здравоохранения, то обучение должно отражать эту разницу. Философии недостаточно. Мы должны стараться жить, держась за свои принципы. Врачи не должны иметь приоритет времени во время приёма пациента. Это серьёзная проблема. Приём в кабинете для острого заболевания требует как минимум полчаса.

AT: Не 7 минут?

Джелос: Я не достаточно умён, чтобы практиковать медицину за 7 минут. Более длительное время необходимо и разумно, но также это экономично. Я упоминаю это, потому что альтернативная медицина не должна обходится пациенту дороже. Остеопатическое лечение обычно применяется один раз (для острого заболевания). Пациент получает понимание, того почему он заболел, и как это влияет на его сущностные цели в жизни, и выздоравливает быстрее. Без медикаментов. Долгосрочные пациенты начинают управлять своим внутренним балансом, и учатся оставаться здоровыми. Всё это требует замечательно меньшего участия здравоохранения в здоровье человека.

Целители — учителя, попутчики и исследователи. Пациенты играют похожие роли в сфере своей жизни. Мы здесь, чтобы освободить людей от нужды в рутинном здравоохранении, а не создавать зависимость от системы. Короткие, быстрые приёмы оставляют пациента разочарованным и зависимым. Они либо продолжают приходить, либо отрываются, и находят свой собственный путь. Медицинская помощь в США старается пасти людей, как стадо коров. Но, люди по своей сути духовны, и сами найдут свой путь. Рутинное здравоохранение становится всё менее и менее чувствующим. Интересно…

AT: Является ли такой тип мышления основой остеопатической медицины?

Джелос: В своей основе — да, но является ли это статус-кво? Нет. Как и во всех Школах целительства, глубокое, сущностное ядро — наименее очевидно. Вот ключевой ответ: мы не можем винить того, кто мы есть, кем являемся, ни в чём. Некоторые просто хотят служить здоровью людей настолько, насколько это возможно, а не бороться с болезнями. Но, многие остеопаты купились на статус, материальную составляющую, и страх перед системой здравоохранения. Исключения, которые мы находим, доказывают потенциал нашей философии. Только небольшое число остеопатов продолжают исследовать наши основания.

AT: Что это за основания?

Джелос: Наша цель узнать о естественных законах Жизни, используя свои перцептивные навыки, которые развиваются в процессе обучения и практики. Ядро этой работы — перцепция. Эта концепция выросла из множественных наблюдений, пока законы природы не стали проясняться. Мы учимся ощущать Целое. Когда встречаешь пациента, и видишь Целое — это уникальное, и редкое событие в современном мире. Жизнь не делится на “Сома” — “Психо” — “Висцеро” и т.д. Всё содержится только в моменте, в котором ты находишься. Это экстраординарно. 

Пациенты очень хорошо чувствуют, когда присутствует другое внимание. Они комментируют это. Это не интеллектуально, или интуитивно. Это аборигенно, инстинктивно. Нет немедленного заключения или диагноза, — он будет позже. Момент наполнен усилием быть настоящим со Здоровьем в пациенте, и его историей, — такой, как она разворачивается в ответ. Иногда это требует смещения фокуса внимания с тела пациента, наблюдения без цели на необходимости оценивать его. Процесс сначала непривычный, но со временем его находишь вполне естественным, какой он и есть, по сути.

Мы учимся через процесс обучения, что не имеет названия, но оно само учит нас многому. Мы учимся восприятию без концептуальных рамок, но оно идёт глубже, чем можно даже представить. Учиться этому надо по другому, и более требовательно. Очень немногие люди посвящены такому видению жизни, и их интересы иные.

Мы используем руки диагностически, перцептивно и терапевтически — это просто, и глубоко. Мы не ищем симптомы, а наблюдаем за Здоровьем, найденном в пациенте. Основатель остеопатии А.Т.Стилл — хирург, но у него был инсайт, и он последовал своему инсайту. Он обучал врачей использовать руки для исцеления, вместе с очень простыми природными лекарствами: диета, отдых, молитва. Ничего не добавлялось, кроме рук, и это работало!

AT: Расскажите больше об естественных законах

Джелос: Во-первых, они не созданы человеком. Никакими опытами, кроме наблюдения. Во-вторых, мы осознаём, что существует много законов, действующих в исцелении, о которых мы полностью не знаем, и всё же они глубоко влияют на процесс. Интересно, что наше восприятие может ощущать намерение естественных законов, намерение Здоровья за работой. Обычно, как только эта сила коммуницирует с пациентом, то пациент уже чувствует это. Наш мотив — понять намерение Здоровья в пациенте, то, как оно работает неделимо в балансе и гармонии. Как я сказал раньше, это не ограничено поиском и описанием болезней.

После научения ощущать эту реальность в своих руках, чувствуешь себя благословенным быть остеопатом. Многие люди не ощущают эту красоту, и используют механическую модель, выравнивая структуру путём разрешения мышечных барьеров. Это может быть хорошая, но не интересная для других остеопатов работа. Мир Природы наделён сознанием, которое простирается во всех направлениях. Мы ограничены временем, интересом, и учителями. Это занимает годы, а потом становится образом жизни.  

Моя идея альтернативной медицины — это идея альтернативного восприятие всего мира, а не только болезней. Остеопатия альтернативна с 1874 года. Мы всё ещё здесь. Альтернативная медицина для меня — это другой взгляд на жизнь, более благоговейный к её красоте. Давать масло чайного дерева от грибка ногтей вместо потенциально токсичного химического лекарства — гораздо более натуральное лечение, но это всё ещё не альтернативный взгляд на исцеление. Любая форма или умозаключение, нацеленное против болезни, будет только частично альтернативным. 

То, что поддерживает Целое на его связи с Мудростью природного мира,  альтернативно. Оно поддерживает Здоровье, Неделимое, Мудрость жизни, в первую очередь. Около 80% распространённых болезней исцелятся с этим подходом, если пациент может позволить этому происходить. Иначе требуется более директивный аллопатический подход.  

Большинство альтернативного здравоохранения всё ещё обращено в аллопатическую модель. Чистота традиции умирает, потому что очень мало времени уделяется глубоким отношениям с естественными законами. Мы обманываем себя, и в некоторых случаях нас обманывают люди, заинтересованные в финансовой выгоде под маской альтернативного, но глубины и приверженности там нет. Нужно это почувствовать самому.

Позвольте рассказать историю о пациенте, который умер, но, в тоже время был исцелён, и в мире, то есть здоров. Я знал Джона 15 лет, был их семейным врачом в маленьком городе. Его жена и сын были очень тревожными. Он очень много, и долго работал, и в 52 года у него развился рак лёгких на фоне воздействия химикатов на работе. Мы направили его, как он пожелал, к онкологу. Тот назначил ему химиотерапию, и наркотические обезболивающие. Джон позвонил мне, и записался на приём, прося лечение. Я согласился. Он приходил каждую неделю. Я никогда не спрашивал его почему, просто лечил, следуя Здоровью, и не пытаясь принимать участия в его заболевании.

В следующие несколько месяцев что-то происходило, и чувствовалось иначе. Ранее он был «непробиваемым». Я спросил его, почему он хочет такого лечения? Я чувствовал глубокие изменения под своими руками, что-то проявлялось из его страданий. Он сказал мне, что без лечения он нуждается в больших дозах обезболивающих, а с лечением — не нуждается в них вовсе! Он продолжил: «Я более спокойный после лечения”. 

Откуда пришло это изменение? Мы не направляли его ни к психиатру, ни в дзен-монастырь. Откуда расцвёл цветок? Он ушёл легко, и в мире, любящим, и любимым. Он помог мне понять то, о чём я только догадывался раньше. Здоровье в человеке не может заболеть, или умереть. Вы не можете его убить. Оно трансцендентно. Всё, что нам нужно — это наблюдать, используя опытные руки, быть терпеливым, иметь время, и следовать Здоровью. Тогда естественные, нерукотворные, законы откроют нам роль в моменте. Интеллекту останется лишь убедиться в этом. Это, действительно, не моё воздействие, то как происходит исцеление.

AT: Не ваше?

Джелос: Всё, что я могу — это помочь Жизни прийти в баланс тем способом, который она намерена. Это ключевая фраза: тем способом, который она намерена. Я видел Джона за пару дней до смерти, и это было как положить руки на самого здорового человека. Я знаю, это звучит странно, но в нём был прекрасный баланс. Он был счастлив. Исцеление не об избавлении от симптомов. Это об индивидуальной целостности, которую мы инстинктивно вспоминаем в момент, когда касаемся её. 

Лечение помогает нам исцелиться и ре-интегрироваться — это то, чему не нужно учить. У некоторых людей смерть — это дверь к восприятию, которую наша культура закрывает. Когда пациент приходит к нам, мы всегда начинаем заново, каждый момент новый, просто ждём, воспринимаем чистоту, и ощущаем Здоровье за работой. Это требует годы обучения, и любви к дару нашей естественной сущности. Мы слушаем руками историю, разворачивающуюся в сознание каждого. Сколько врачей слушают историю?

AT: Что вы переживаете, когда исцеляете руками? Можете рассказать, как это для вас?

Джелос: Не легко объяснить иначе, чем тем, что это есть само по себе, так что надеюсь, это не слишком запутанно для людей, не связанных с перцептивным навыком. Мне потребовалось 20 лет, чтобы начать понимать этот процесс. Я всё ещё чувствую себя новичком. Это нескончаемое путешествие во всевозможные уголки Жизни, в соответствии с естественными законами. Я постоянно учусь новому. По-настоящему, это глубокая Жизнь, которой мы наделены.

Новые отношения всегда выражают себя, это происходит во время лечения. Пациенты приносят процесс обучение с собой. Наши чувства ясно это знают. Рост навыка — это не линейный процесс. Новые ощущения возникают из прямого взаимодействия с естественными законами. Человек узнаёт совершенно неожиданные процессы, которые не описаны в книгах. Это открытия. Я никогда не знаю, каким будет следующий факт. Я полностью доверяю тому, что, следуя принципам обучения, понимание будет расти.

То, что происходит, когда я кладу руки на пациента, — это сложный вопрос. Мой ответ будет очень личным. Я не могу говорить за своих коллег-остеопатов, или студентов. Это вопрос целостности со своим собственным здоровьем, и глубоких отношений с даром жизни.

АТ: Вы же учите тому, о чём говорите? Вы же не учите двигать костями, правда?

Джелос: Да, я преподаю именно то, о чём говорю, и это часть континуума. Вначале практики нужно долго работать с костями — это тренирует чувствительность и помогает осознать диспропорцию и баланс. Это ранняя модель восприятия. Человек изучает все обычные техники, разделённые на манипуляции, стрейн-контрстрейн, миофасциальный релиз, краниальную остеопатию и т.д., плюс годы анатомии. Годы понимания движения, пока не почувствуешь нормальную единицу жизни. Тогда начинаешь ощущать исцеляющие силы.

Сначала разум путается, потому что это не механическая или гидравлическая модель. Многие останавливаются здесь. Им трудно поверить в то, что они чувствуют. Мы изучаем эмбриологию, законы нашего формирования, “никогда не упуская идеальных пропорций«, как сказал один эмбриолог. Мы воспринимаем эту мудрость и точность, которую она требует от нас. 

Нужна долгая подготовка. Некоторые верят в короткий путь, но жизнь хочет нас Целыми — не частью, а всеми нами. Нужно терпение, чтобы выносить своё невежество, и не скрывать его. Нужно верить, что мы «особенные». Не лучше, а сознательное творение Высшего Разума, как всё прекрасное. Мы — часть искусства Природы.

Преподавание требует индивидуальной работы один на один и настоящего уважения к Здоровью в студенте. Мы не учителя, а скорее, попутчики на пути его выбора. Это не рабство. Я преподаю в темпе, заданном студентом, и это касается всех уровней — от бакалавриата до долгих лет после постдиплома. От сердца к рукам. 

Самый сложный урок — это работать в темпе Здоровья. Мы не рубим болезнь топором. Знаете, три минуты ожидания для некоторых настоящая пытка. Нам нужно время, свободное время. Тогда ученики узнают, что они уже умелые, и чувствительные. Мы позволяем естественному проявиться, они удивляют сами себя. Очень немногие учителя пытаются помочь нам увидеть динамичную жизнь, которой мы являемся. Нам не нужно становиться просветлёнными, — мы уже такие. Нам нужно ощутить свою целостность, расслабиться в этой красоте, и начать. Жизнь сама по себе прекрасна. Я не ослеплён насилием и страданиями. Я вижу страдания, но вижу и нечто другое, что нас поддерживает. В медицине такая фокусировка отсутствует. 

Мой опыт с медициной не был приятным из-за её фокуса на болезни. Лет пятнадцать назад у меня появилась опухоль в щитовидной железе. Я обратился к нескольким специалистам, и мне сказали, что это рак. Все они были очень нервными, возбуждёнными, встревоженными, — им не хватало проницательности, и они боялись моего рака. Они обрисовали мрачную картину. Я очень испугался. Я сказал им, что не вернусь, потому что понял по их страхам, что сам боюсь смерти. Это меня удивило, ведь я думал, что люблю жизнь достаточно, чтобы умереть без страха. Я решил, что нужно примириться со смертью, и не действовать из страха. 

Врачи разозлились. Я никому не рассказал. Просто решил, что хочу освободиться от страха. Это был вопрос целостности по отношению к дару жизни. Я не трогал это образование полтора года. Я сделал так, потому что было по-настоящему страшно ощупывать его, и думать о раке, смерти, и пустоте. Я работал над тем, чтобы не позволять себе забывать, насколько я боюсь смерти. Потом просто шёл по своим делам. Ничего больше.

Я, действительно, старался увидеть свой страх, и помочь ему преодолеть это недоразумение, и… страх ушёл. Образование исчезло, и никогда больше не возвращалось. Я не говорю, что это было самолечение. Я понятия не имею, что произошло, и почему. Но, у меня был выбор между своим духом, и страхом. 

Я горжусь тем, что я часть природы, и я люблю природу. Я горжусь тем, что смешан с деревьями, солнцем и всем остальным. Это чувство целостности было нарушено страхом. Я не мог перестать любить то, что дало мне форму, и сознание. Я взял свой страх с собой и продолжил. Мы — просветлённые! Мы знаем, что очень близко принадлежим жизни, и это драгоценно. Оно даёт каждому из нас все 100% без оговорок. Это просто правда!

АТ: Имеет ли остеопатия определение смерти?  

Джелос: Основатель остеопатии, А.Т. Стилл, сказал: «Тело — это вторая плацента». Я думаю, на этот вопрос лучше всего ответить так: смерти не существует. Я не навязываю своё понимание пациенту. Я поддерживаю все их решения, как только они ясно осознают свой выбор в лечении. У меня есть пациенты всего спектра мнений. Моя задача — оставаться в осознании Здоровья, неподвластного болезни, в них, и поддерживать его. 

Пациенты дееспособны, требуется решение, чтобы прийти за помощью. Когда я кладу руки на пациента, я начинаю с ощущения целостности, трансцендентного — не как идеи, или бессмертной истины, а ожидая, пока это не станет очевидным. Я вижу страх, ощущаю его в своих руках, чувствую болезнь, поражения, историю, и… жду. Я ищу то, чего не знаю, не диагноз — это потом. Сейчас, в этот момент, Здоровье взаимодействует с болезнью. Этот приоритет должен быть увиден напрямую, а не через размышления.

АТ: Как бы вы изменили нашу систему здравоохранения, чтобы учесть это?

Джелос: Можем ли мы изменить систему здравоохранения США? Нет, не можем. Мы хотим изменений, потому что верим по-другому, чем другие люди, но, конечно, те, кто практикует медицину, имеют право практиковать её по-своему, и есть пациенты, которые предпочитают разные форматы. Я не думаю, что мы можем кому то диктовать, что и как должно быть сделано.

У нас никогда не было безопасного, разумного и эффективного убежища для тех, кто хочет практиковать холистическую медицину. Нам нужно признать их. Вместо того, чтобы осуждать за то, что они хотят проводить время с пациентами, нужно сказать: «Это нормально». 

Я не думаю, что мы изменим систему здравоохранения в стране, потому что ею управляют не врачи. Психология, стоящая за системой здравоохранения, такая же, что стоит за кино, и за всем остальным. Она называется — фастфуд. Люди хотят быстро, хотят действия, и хотят его прямо сейчас. Может, я невежествен, но я думаю, что глупо пытаться изменить что-либо диктатом. 

То, что делает альтернативную медицину тем, чем она является, если она вообще будет существовать, — это люди, индивидуальности. Вместо того, чтобы все ходили и вербовали других, лучше бы находились в своих кабинетах, работающие с пациентами. Пусть студенты приходят к ним. Заставьте и их работать, потому что это работа. Стойте в центре и ждите.

АТ: Давайте вернёмся к теме исцеления

Джелос: Исцеление — это проявление оригинальности, уникальности. Давайте на минуту посмотрим на это. Дыхание жизни входит в тело. Мы можем ощущать различные ритмы, которые создаются из него, и мы можем воспринимать этот происходящий процесс. Мы не интерполируем, не анализируем его. Мы можем на самом деле воспринимать, как Дыхание жизни входит в тело, приходит к средней линии, и от средней линии генерирует разные формы ритмов в биоэлектрическом поле, жидкостях и тканях. По сути, то, что происходит, — это генезис. Он никогда не останавливается. Момент за моментом мы строим новую форму и функцию. Это ощущается напрямую. 

Когда я читал литературу по эмбриологии, то наткнулся на исследования, проведённые Блехшмидтом (Erich Blechschmidt, 1904 — 1992гг). Он был учёным, влюблённым в эмбрионы. Его интересовали вопросы биодинамики и биокинетики человеческого развития. Как это работает? Что происходит? Он так и не получил свой ответ. 

Он написал, что причина происхождения эмбриона содержится в сознании самого эмбриона. Это не прямая цитата, но там была тайна, загадка, которая должна остаться. Можно ощутить, что это генезис. Он находится в центре процесса исцеления. Блехшмидт был очарован тем фактом, что внутри жидкостей есть сила, которая не исходит из генетического поля. Эта сила внутри жидкости уже содержит идею формы человеческого тела — будь то почка, позвонок или глаз, и приводит её в проявленную. Затем гены модифицируют её. Таким образом, у нас есть генетические, культурные, и расовые модификации.

Перед этими модификациями существует божественная форма. Она существует на протяжении всей нашей жизни. Есть момент, когда мы все идеально удерживаемся в матрице гораздо более тонкого намерения, — это момент исцеления. Блехшмидт описал шесть разных способов, которыми жидкости взаимодействуют друг с другом внутри тела. 

Уильям Сазерленд (William Garner Sutherland, 1873-1954гг), который является основателем и гением остеопатии в краниальной области, ощущал эти силы в жидкостях человека, хотя эти два человека никогда не встречались, и не читали работ друг друга. Когда я прочитал, что этот эмбриолог описывает те же силы в жидкостях, что и один из великих учителей остеопатии, этого было достаточно. С тех пор я потратил много времени, просто глядя на изображения эмбрионов в первые 6 недель жизни, до того, как генетические поля берут верх. 

Многие люди не согласятся с тем, что я говорю, или, возможно, неправильно истолкуют это, но эти силы существуют. Многие древние культуры признают эту истину. Но как они узнали об этом? Они знали, потому что это было нечто, что они воспринимали напрямую, как естественное явление. 

Теперь, мы просто отправляемся в философское путешествие, или в восприятие и понимание того, что есть сила, дышащая в теле 24 часа в сутки, есть в этом какая-то практическая польза? Она на страже, она на вызове, работает для пациента. Она не может заболеть. Всё, что она делает, — это несёт оригинальную форму в этого человека. И это то, что проявилось у того мужчины с раком, когда он знал, что умирает. Это то, что мы называем его Духом. Почему оно пришло именно так, и в тот момент времени, — мы не знаем. Но, оно взаимодействует с каждым моментом нашей жизни. Оно взаимодействует с каждым моментом, и если бы оно прекратило быть там, вы бы не умерли, вы бы растворились. У вас не было бы матрицы для вашего сознания, даже после смерти. 

Допустим, 3 года назад вы ударились головой, и с тех пор у вас головокружение. Вы перепробовали все виды лекарств, и ничего не сработало. У вас всё ещё головокружение. Если бы вы вошли в мой кабинет, и я положил на вас руки, я бы не искал паттерн напряжения в вашем теле. Я бы не смотрел на вашу болезнь, я стал бы наблюдать Дыхание жизни, — эту неизменяемую силу в теле, и смотреть, как она пытается вам помочь. Ваша болезнь была предкогнитивной. Она знала, что вы собираетесь врезаться в эту стену, раньше, чем вы сами, — не в психологическом смысле, а по ощущению.

АТ: Вы говорите о предчувствии?

Джелос: Нет, я не говорю о предчувствии. Если поговорить с достаточным количеством людей, попавших в автомобильные аварии, то за миллисекунды до происшествия они это знают. Я говорю о том, как тело настроено на приём шока — будь он эмоциональным, биохимическим, генетическим или физическим. Таким образом, программа лечения устанавливается почти до, и уж точно во время процесса нанесения ущерба телу, духу или душе. 

План выздоровления пациента уже в нём, потому что то, что создало тело, — это то, что устанавливает план. Оно создаёт компенсации, чтобы как можно дольше сохранять баланс — это то, что мы называем гомеостазом. Теперь я знаю, что врач, услышав это, скажет: «Это безумие». Некоторые представления о здоровье крайне узколобы, поэтому смерть для врача — это оскорбление. Но, всё гораздо шире. 

Мы можем чувствовать движение этой силы внутри тела, неизменное у взрослого по сравнению с новорождённым, и ещё 2 — 3 дня после смерти. Потом оно, кажется, исчезает. Я не буду углубляться в это, потому что это уже на грани, и есть много вещей, которых я не знаю. Но я думаю, что Элизабет Кюблер-Росс (Elisabeth Kübler-Ross, 1926 — 2004 гг) оказала огромную услугу человечеству. Она заставила нас проснуться, и осознать, что в жизни есть больше, чем то, что очевидно. Она поставила любовь вперёд. Это не эмоциональная любовь. Это бессознательное осознание связи, которая существует между каждым человеком ещё до того, как вы встретитесь с ним. Это реально.

АТ: Расскажите подробнее о практике

Джелос: Пациент приходит в кабинет. Он ударился головой, у него головокружение. Это длится уже 3 года. Итак, когда мы кладём руки на тело пациента, первое, что мы делаем, то открываем свои ощущения пространству в комнате, и расширяем его до горизонта, его собственной силой. Не своим намерением. Многие любят использовать своё намерение, своё внимание, и любят визуализировать. Я достаточно хорошо знаю анатомию, чтобы понимать: если бы я пытался визуализировать анатомию, я совершил бы ужасную ошибку, потому что её вариабельность огромна. 

Для меня элементы намерения, внимания и визуализации не входят в терапевтический процесс. У них есть место в других подходах, но не в этом. Как ваши лёгкие дышат внутрь, и наружу, так и внимание дышит внутрь и наружу. Знаете, как можно расслабить живот, чтобы не дышать всё время верхушкой лёгких? А что произойдёт, если позволить уму дышать? Вместо работы с дыханием или воздухом мы работаем с дыханием жизни. Мы позволяем уму дышать. Это требует серьёзной работы. 

Некоторые люди начинают плакать после того, как делают это в первый раз, потому что понимают: они были сделаны, намеренно, — Художником, который любит своё дело. Они чувствуют, что полностью охвачены Жизнью, и улавливают волшебство. Потом человек борется, чтобы это вернулось. Вот тут он и терпит неудачу, потому что нужно отпустить. 

Первый шаг в ощущении Дыхания жизни — это не пальпация, не тыканье в поисках нарушений. Для начала вы ощущаете Здоровье пациента. Вы чувствуете Дыхание жизни, то как оно входит в этот живой организм, в этого человека, и чувствуете Тело, Душу и Дух как Целое. Нельзя разделять! Если вы разделяете Тело, Душу и Дух даже концептуально, под своими руками — вы не делаете то, о чём я говорю. Вы делаете что-то другое. Я не говорю о том, чтобы положить руки на человека и сказать: «Этот человек нервничает» или «У него плохой день». Это интуиция. Это совсем другое. 

Вы чувствуете, как Дыхание жизни входит в тело и поднимается по средней линии. Средняя линия — это биоэлектрическая линия, остаток нотохорды, сформированной в эмбриональной пластинке. Это первичная линия ориентации для всех движений в пространстве. Дыхание жизни входит по этой линии, а потом создаёт изменения в теле. Оно создаёт движения, жидкости, ткани, и так далее. Мы это чувствуем. Это Здоровье в пациенте пытается исцелить его с момента, когда болезнь оставила свой след. Так что, в случае человека с головокружениями, Здоровье работает над этим уже 3 года. У Здоровья есть план исцеления. Теперь самый распространённый вопрос, который я сейчас получаю от студентов: «Почему оно не исцеляет пациента без нашей помощи?»

АТ: Я как раз собиралась вас об этом спросить

Джелос: Когда вы входите в вихрь интерфейса между целительными силами и искажением, в самом искажении может удерживаться давление в 100 фунтов на квадратный дюйм. Сила нанесённого ущерба создаёт векторы в теле. Я никому этого не желаю, но представьте: вы видите, как вашего друга переезжает автомобиль. Как вы думаете, сколько фунтов на квадратный дюйм этот шок вносит в вашу систему? Много! Достаточно, чтобы вы смогли поднять автомобиль с земли, если бы пришлось. 

Предположим, что эта целительная сила могла бы уравновесить эти сто фунтов на квадратный дюйм в вашем теле. Если бы вы ввели в тело силу в сто фунтов на квадратный дюйм, вы бы разорвали каждую артерию, вену и лимфатический сосуд. Если бы она генерировала силу, необходимую для прямого исцеления, её собственная архитектура рухнула бы. Другими словами, она должна исцелять через транссубстанциацию (претворение), то есть превращение физической силы в другую форму силы, с которой можно работать. В определённый момент, очень быстро, словно по щелчку пальцев, она переключается в другую форму энергии. 

Информация для этого изменения приходит от Дыхания жизни. Таким образом область поражения, травмы или болезни будет ограничена со всех сторон. Процесс болезни — это разумное решение, принятое Дыханием жизни, чтобы защитить организм от разрушения всего себя. Болезнь — это не враг. Это разумное, мудрое решение для достижения баланса. Подумайте о смерти. Что вы возвращаете себе при смерти?  

АТ: Вашу оригинальную форму

Джелос: Верно! Вашу оригинальную форму. Это невероятно, когда вы это видите. Знаете, сколько раз после пары сеансов пациент говорит: «Я чувствую теперь себя больше собой». Они говорят: «Я вижу, как свет движется по поверхности листьев после дождя«. Я отвечаю: «Он всегда там был. Это не мистическое поле восприятия. Это нормально«. Мы от природы весьма одарены. Что бы произошло, если бы вы заявили права на свою оригинальную форму? Разве не интересно узнать, кем вы были на самом деле? Разве не интересно узнать намерение Дыхания жизни, когда оно вас создавало?

АТ: Вы обсуждаете такие вещи со своими пациентами?  

Джелос: Разговор, который я веду с вами, только в менее детализированной форме, происходит с моими пациентами почти всегда. Я не пытаюсь их в этом убедить. Я не могу сказать, что люблю их в обычном смысле этого слова, но я вижу в них нечто, и знаю, что это выходит наружу, и спрашиваю: «Почему не прямо сейчас?«.

Почему они не все выздоравливают? Просто ещё не время. И это единственный ответ. Пациента нельзя винить за то, что он не выздоравливает. Если обычные врачи совершают ошибки, не давая пациентам достаточно времени, чтобы понять Тело, Душу и Дух, как единое Целое, то практикующие альтернативную медицину совершают не менее серьёзные ошибки, когда возлагают на пациента ответственность за то, что он недостаточно осознан, чтобы выздороветь. Это не его вина, это ничья вина. Это больше о темпе и времени исцеления. Люди не глупы. Большинство людей очень умны. Некоторые врачи думают, что они умнее всех остальных, но это не так.

АТ: Как вы учите студентов ощущать эти силы?  

Джелос: Сначала я говорю им, что они могут практиковать так, как хотят, при условии, что это безопасно, эффективно и разумно. Они могут не выбрать практиковать так, как я. Поэтому они наблюдают, как я лечу пациентов, и я учу их на основе их вопросов. В итоге они хотят подражать тому, что я делаю. Они имитируют это пару раз, и это работает, они думают, что освоили, но потом это больше не работает. 

Тогда они начинают критиковать себя, уровень уверенности в себе падает. Я пытаюсь убедить их, что они уже полностью умелы. Я пытаюсь заставить их раскрыть в себе нечто необыкновенное. Это просто вопрос времени. Если они позволят своему уму расслабиться, и будут сидеть, и слушать пациента так же, как я, они найдут ответы. Обычно требуется около двух лет, чтобы они это приняли. За это время в своей практике они могут увидеть семь-восемь сотен пациентов самостоятельно, но обычно проходит два года, прежде чем они решатся попробовать. Потом они ожидают, и начинают находить Здоровье. 

Вчера я получил письмо от студентки. Я обучал её пять лет. Она провела со мной около 400 часов, прежде чем уйти в ординатуру по семейной медицине. Недавно ей поручили 92-летнюю женщину, которая была в хорошем здоровье, пока у неё не появилась опухоль на шее — плоскоклеточный рак. Моя студентка написала: «Пока физическое состояние пациентки быстро ухудшалось, было очевидно, что она боится происходящего, как и её семья«. 

Теперь представьте, интерн в больнице ухаживает за терминально больной пациенткой с плоскоклеточным раком. Я думаю, уже неплохо, что она заметила страх пациентки, и её семьи. В общем, чтобы не затягивать, она написала: «Я оказалась наедине с пациенткой, что было действительно редким моментом. И, пока я слушала её сердце, я поняла, что на самом деле пытаюсь сделать. На одном уровне я чувствовала страх внутри этой женщины, почти гул в её нервной системе. Но под этим было нежное ощущение уверенности и здоровья«. Потом она написала: «Пока я оставалась там, я почувствовала огромный сдвиг«. 

Она лечила пациентку. Это значит, что барьер между страхом и этой нежностью исчез. Автономная нервная система, парасимпатика и симпатика, пришли в больший баланс, вероятно, через влияние лечения на лимбическую систему. Она почувствовала сдвиг, который не могла описать. Затем она написала: «Пациентка, кажется, расслабилась. У неё была тихая, спокойная ночь, что было очень необычно, и когда я проверила её утром, она казалась очень комфортной. Она умерла через несколько часов«. 

Необыкновенная история. Мы не знаем точно, но есть хорошая вероятность, что лечение позволило ей легко перейти на другую сторону. Ускорила ли она процесс смерти? Нет. Она помогла пациентке прийти в баланс, а потом система пошла в том направлении, в котором естественно шла. Мы не принимали это решение, и именно это делает остеопатию естественной наукой.

АТ: Кажется, в тот момент, когда человек воспринимает эту нежность, эту невыразимую Силу, происходит нечто магическое. Это кажется ключевым моментом

Джелос: Это и есть ключевой момент. Распознавание Здоровья — это момент, который всегда присутствует. Вы приходите к пониманию, каков план Здоровья, и что он пытается сделать, и вы фактически помогаете ему двигаться в этом направлении. Это может быть очень тонкая сила. Вы должны быть прямо там, на этом интерфейсе, и вы должны были наблюдать, наблюдать и наблюдать его, чтобы в тот момент, когда происходит взаимодействие, вы могли присутствовать при реализации плана.  

АТ: Это как лёгкий толчок?

Джелос: Когда вы читаете план, чертеж, то вы читаете тон, текстуру, намерение, интенсивность, и темп как одно целое. У вас есть все эти пять элементов, и ещё больше. Когда они все уравновешиваются, вы акцентируете ровно то, что уже там есть. Существуют другие способы лечения, которые эффективны, но мы говорим конкретно о Дыхании жизни и его влиянии на тело.

АТ: Есть ли у вас заключительные слова?  

Джелос: Я хочу подвести итог тому, что считаю важным. Во-первых, Целое —  реально. Холистическая медицина не означает, что вы делаете гомеопатию, иглоукалывание и остеопатию, а потом даёте антибиотики. Холистическая медицина означает, что пациент неделим. Человека нельзя разложить на части. Холистическая медицина означает способность воспринимать целое, и не разделять его — это большая ответственность. Мы говорили о законах генерации и исцеления, об исцелении, как проявлении уникальности, и о том, что это может произойти в любой момент. 

Ещё одна вещь — это тренировка восприятия. Нужно принять дар, который нам дан. Сэр Лоренс ван дер Пост (Laurens Jan van der Post, 1906 — 1996 гг) написал замечательные книги о восприятии. Он — выдающийся учитель. Если вы хотите понять инстинктивное восприятие, его работа с аборигенами Африки — отличный источник. 

В книге Дэвида Абрамса (David Abram, 1957- гг) «Заклинание чувственного» (The Spell of the Sensuous: Perception and Language in a More-than-Human World) он беседует с шаманами, которые знают о шести направлениях восприятия. Это хорошая книга, помогающая человеку исследовать реальность. Три года назад я читал лекцию о восприятии, о важности горизонта в нашем восприятии. Всё было полностью из моего собственного опыта. Когда я прочитал книгу Абрамса, это стало для меня хорошим подтверждением. Для меня суть в том, чтобы позволить своему вниманию дышать за край горизонта, отпустить его, а потом ждать, пока оно вернётся само. Здесь есть перцептивный мост, которому мы можем учить людей.

Ещё мы говорили о том, что план лечения пациента уже есть у сил, которые формируют тело, так что когда пациент приходит, программа лечения уже готова. Мы не создаём процесс лечения. Мы должны его раскрыть. Это важное утверждение, и его стоит исследовать. Мы говорили о трансмутации, и о том, что смерть — это не болезнь. 

Важно не ограничивать пациента своей практикой. Если вы чувствуете, что не помогаете пациенту, обратите его за другой помощью. Не держитесь за пациента. Если пациент не хочет идти куда-то ещё, выясните, почему он боится. Расширяйте его поле взаимодействия.

Очень интересно, что сообщество естественного исцеления переняло аллопатический подход к медицине. Пациент приходит с симптомами, и получает средства от симптомов. Это как выписывать рецептурные препараты. Они увязли в интеллектуальном формате, и даже не осознают этого. Натуральная медицина — это натуральная медицина. А что значит это слово? Природа — это всё, что живёт, дышит, или существует. Звёзды… Я уверен, многие люди выздоровели бы, если бы просто гуляли по ночам, и смотрели на звёзды.

Всё лечение уникально для условий настоящего момента, а не для болезни. Какой смысл начинать давать пациентам кучу всего, пока мы по-настоящему не поймём, в чём заключается весь процесс? Настоящий целитель не даст дважды одно, и то же средство, при одной, и той же болезни. Поэтому, если мы хотим практиковать альтернативную медицину, нам нужно избавиться от стандартов. Стандарты можно рассматривать как систему поддержки, чтобы выиграть время, но это не конечная цель, и все мы существуем не в одном и том же ритме. 

Традиционная остеопатия — это не разовая помощь. Это долгосрочные отношения с людьми, где бы вы ни практиковали. Чтобы по-настоящему узнать другого человека, нужны годы. Некоторых моих пациентов я лечу уже 30 лет. Меня не пугает их болезнь, и я думаю, что это важно.

Ещё один важный момент: отношения “Учитель — Ученик” — это долгосрочный процесс. Мы должны принять ответственность за то, что нас учат. Один из моих величайших учителей был стариком, которого я однажды встретил на реке. Я был далеко в глуши на рыбалке, и разразилась невероятная буря. Он сел в машину, и поехал домой в город. Мне некуда было деваться, поэтому я спросил, можно ли мне зайти к нему в дом. Буря налетела, его трейлер качался на фундаменте. Электрические провода оборвались на дороге, везде искры. Приехали “Скорые”, и машины со всех сторон. Я сидел с этим стариком за столом, и он не шелохнулся. Мы просто сидели. Внутри трейлера царила тишина. Это было невероятно! 

Мы просто сидели в трейлере, а вокруг нас бушевал хаос. Через 20 минут всё успокоилось. Он посмотрел на меня и сказал: «Я никогда не понимал, зачем люди носятся, превращая жизнь в чрезвычайную ситуацию«. Потом просто сидел. Ещё через 20 минут он встал, и начал готовить еду. Он умел позволить моменту быть источником, и центром своего храма — он был живым напоминанием. Впоследствии мы с ним подружились. Это был важный момент, потому что я понял: не только остеопаты занимаются такой работой, и понимают, что происходит в моменте, или бодрствуют для Дыхания жизни, и этой тишины. Мы все осознаём нечто большее, и должны помнить о своей уникальности.

Организация поддержания здоровья, которую мы ищем, — это то, что создаёт эмбрион. Она генерирует, и поддерживает жизнь. Я не думаю, что в этом есть что-то неправильное — центрировать свою практику на целостном человеке. Не всем это будет интересно, и не все подумают, что вы делаете отличную работу, но дело не в этом. Дело в том, есть ли в вашей практике общий паттерн, полезный для людей, и их благополучия.

И последнее, большими чёрными буквами: это тяжёлая работа. Так что готовьтесь по-настоящему жить! Спасибо!

Джим Джелос. Исцеление и природный мир. Интервью Бонни Хорриган

(Jim Jealous, DO: Healing and the natural world. Horrigan B. 1997; 3(1):68 — 76)

Перевод под редакцией Гуричева Арсения

Ещё читать:
Интервью с Джимом Джелосом Бруно Дюку и Торстена Лиема

Как понять результаты анализов?

Оценка результатов анализовОбычный человек не сможет интерпретировать результаты анализов, кроме однозначных, по типу группы крови (да и там вы заблудитесь). Какие анализы следует сдать? Расшифровка частых анализов крови и мочи. Какие анализы сдать при усталости, или выпадении волос? Нужно ли готовиться к анализам? 

Почему не работают чекапы?

Вроде бы всё понятно: поясница болит — сделай МРТ поясницы, голова — головы, живот болит — УЗИ живота… Сдай все анализы — проведи чекап, и всё станет ясно!

Чекапы — “полные” лабораторные, или лабораторно-инструментальные обследования/исследования продаются как некая гарантия выявления всех заболеваний на ранней стадии, или вообще, в принципе, выявлении всех заболеваний. Но, это иллюзия… Дорогая иллюзия.

Некоторые люди проводят периодически чекапы, и в зависимости от результатов, либо успокаиваются, либо входят в невроз. Да, здесь ключевым является не получение информации о состоянии здоровья, а об эмоциональном уровне человека. 

Почему так происходит? Потому, что нет никаких полных обследований/исследований. Это невозможно. Существуют десятки, сотни тысяч методов обследований и анализов, и провести полное обследование не представляется возможным. Любой чекап будет компромиссом между ощущением полноты обследования, цены обследования, наличия в лаборатории реактивов, и представлений маркетологов медицинского центра о чекапах.

Всегда найдётся какой-нибудь параметр, который не вошёл в список искомых. Сдали общий билирубин? А чего не сдали прямой? Сдали общий и прямой? А чего не сдали непрямой? Сдали холестерин, а чего не липидный профиль? Сдали липидный профиль, а чего не сдали на семейную гиперхолестеринемию — ген APOB100?

Сдали? Тогда почему не на ген PCSK9? Тоже сделали? Тогда бы делали уже полное исследование генов для диагностики семейной гиперхолестеринемии методом NGS: LDLR, APOB, PCSK9, LDLRAP1, стоит то всего тысяч пятьдесят. И так по всем анализам.

Проблема назначений анализов

Анализы, как и инструментальные методы исследований (КТ, МРТ, УЗИ, ЭЭГ и тд) — это методы нужные врачу для подтверждения, или опровержения гипотезы о состоянии здоровья человека — диагноза. Диагноз — это краткое заключение врача о состоянии здоровья человека, выраженное языком международной классификации болезней (МКБ).

Диагноз — это краткое заключение врача о состоянии здоровья человека, выраженное языком международной классификации болезней

Врач опрашивает пациента, осматривает его, формирует на основании этого гипотезу, и назначает лабораторные, или инструментальные методы исследования, и/или консультации других врачей. После получения новой информации врач либо убеждается в истинности своей гипотезы, или получает информацию, опровергающую его суждение. В идеале все данные, которые он имеет подтверждают его гипотезу. Противоречия нужно разрешать.

Соответственно, врач назначает ограниченное количество анализов, чтобы кратчайшим путём пройти от первичных жалоб, до наиболее полного и точного диагноза, в рамках возможностей мед.учреждения в котором он находится, его специальности, компетенции, квалификации и сложности патологии пациента.

Для уменьшения количества ошибок, снижения влияния уровня квалификации и опыта врача на исход диагностики и лечения принята позиция диагностики и лечения по стандартам, клиническим рекомендациям, методическим рекомендациям, инструкциям, приказам и тд. 

По этому часто пациенты недовольны тем, что врач назначал всем одно и тоже. У него нет возможности назначать что то другое, если он ставит определенный диагноз. Это имеет свои плюсы и минусы, но относиться к этому надо как к факту. 

Врачебная интуиция

Формула проста. Врачебная интуиция = опыт + интеллект + доверие себе. Врач с хорошей интуицией быстро понимает, что происходит, назначает небольшое количество действительно необходимых обследований, и получает подтверждающие его суждение результаты. Опытный врач не будет назначать чекап, если это только не чекап ради чекапа. 

Врачебная интуиция = опыт + интеллект + доверие

Врачебный опыт

Откуда берётся врачебная интуиция? Опыт — это позиция номер один. Опыт бьёт талант! Если врач не видел коревой сыпи ни разу, но врач очень умный и развитый человек, который читает в кофейне Пип Уильямс, Иэн Макьюэн и Кармен Мария Мачадо, а вечер финалит просмотром “Эквилибриума”, то он всё равно не видел сыпи при кори… У нас вообще рядовой врач не отличит твёрдый шанкр от мягкого.

У нас вообще рядовой врач не отличит твёрдый шанкр от мягкого…

Врачебный интеллект

Интеллект — это вторая важнейшая позиция. Врач может быть эрудированным во врачебном плане специалистом. Он не только много видел, но и знает что именно надо смотреть. Посмотрел на ногти — назначил клинический анализ крови и выявил анемию, посмотрел на миндалины и язык, назначил серологию, и нашёл ранние антитела к вирусу Эпштейна-Барр, “добил” гипотезу ПЦР и клиническим анализом крови, понюхал памперс новорожденного, назначил копрограмму, установив ферментативную недостаточность поджелудочной железы, а в другом случае не стал назначать, почему? Потому, что отличает бродильную диспепсию от гнилостной, и гастрогенную от панкреатогенной. 

…отличает бродильную диспепсию от гнилостной…

Доверие себе

Доверие врача своим ощущениям и мыслям — третий элемент врачебной интуиции. Много уверенности — это плохо, мало уверенности — тоже плохо, нужна середина. Середина — доверие, — строится на опыте и интеллекте, но является самостоятельным качеством. Есть самоуверенные врачи, которые не могут признать своей ошибки. Факты говорят им о другом диагнозе, но они упорно стоят на своём, не принимая данных, противоречащих их суждению.

Есть неуверенные, всего боящиеся, врачи, которые стремяться по всему получить второе мнение, инициируют консилиумы, дополнительные консультации узких специалистов, назначают множество анализов. Они же постоянно находятся в зависимости от мнения авторитетных коллег: главных специалистов, профессоров, столичных врачей. В это время болезнь продолжает развиваться, а лечение идёт не в ту сторону. 

Ложный контраргумент

“А вдруг?” “Может там…?” — такое ложное логическое суждение часто приводится как контраргумент. 

— Давайте сделаем рентген! 

— Зачем? 

— А вдруг там перелом? 

— Нет симптомов перелома. 

— Но, а вдруг всё-таки там перелом, он же может быть неполным? 

— Может. 

— Ну вот, давайте сделаем рентген…

“Может?” — это логическая ошибка, которую следует избегать в рассуждениях. Это тупик. Объективно на этот вопрос надо всегда отвечать “Да”. Может быть туберкулёз? Может. Может быть рак? Может. Может быть печёночная двуустка? Может. Но, нужны симптомы, а не слепое назначение бронхоскопии с посевом мокроты, проведение сцинтиграфии с 123I-метайодбензилгуанидином, или назначение Празиквантела в конской дозировке. Нужны симптомы, их оценка, формирование гипотезы (первичного диагноза), назначений, исходя из этого, обследований и корректная оценка их результатов.

Может быть печёночная двуустка? Может…

Зачем вам обследования?

Если обследование не влияет на дальнейшую тактику, то зачем оно? Зачем делать исследование, часто вредное (рентгенологическое, например, особенно КТ, особенно с контрастированием), если по результатам этого обследования никакого нового вывода нет? А вдруг там грыжа? Может и грыжа, но клинически она никак не проявляется, и боли совсем не характерные для грыжи, как и тесты, которые можно провести при осмотре пациента.

Частое бесполезное и бессмысленное обследование — это рентген-исследование шейного отдела позвоночника у ребёнка. Результат такого исследования — ложный диагноз “вывих” в шейном отделе позвоночника. При этом ребёнок крутит головой во все стороны, и абсолютно никак не реагирует на пальпацию шеи. Этим мифическим “вывихом” некоторые объясняют любые нарушения в психо-моторном развитии ребёнка — от парезов до заикания, и от косоглазия до энуреза. Если “вывих” не находится на рентгене шеи, то они это расценивают как “подвывих”…

…бесполезное и бессмысленное рентген-исследование шейного отдела позвоночника у ребёнка…

Медь, ванадий, рубидий

Отдельное направление дорогущих и абсолютно бредовых исследований — это исследования на металлы. ИМХО Такие анализы люди зачастую назначают сами себе, прочитав, где то, что именно дефицит рубидия вызывает слабость и утомляемость, а избыток серебра — боли в животе. Но, слабость и утомляемость, или боли в животе имеют очень большую частоту распространения в популяции, и причины куда как более прозаичные, чем нарушения обмена указанных металлов.

Такие “редкоземельные” анализы назначают и некоторые врачи. Когда видишь эти назначения, то искренне не понимаешь “Что он здесь ищет, и что его натолкнуло на такой поиск?”. Мало того, в России до сих пор очень мало современной достоверной информации по клинической биохимии, и, соответственно, врачей, которые бы в этом разбирались.

Это касается многих сложных вопросов биохимии, кроветворения, иммунитета. Попросите врача нарисовать схему обмена билирубина — 9 из 10 не нарисуют её, а схему кроветворения? 10 из 10 “-”…

Если специалисты не могут вменяемо ответить на эти вопросы, то как вы, человек, неграмотный ни в физиологии, ни в анатомии, ни в гистологии, ни в биохимии, ни в патологии можете выносить суждения об иммунитете, или ферментах? Приземлитесь, и доверьтесь профессионалам!

Приземлитесь, и доверьтесь профессионалам!

Аргументация выводов

Частое явление — не мотивированное суждение специалиста, отсутствие доказательства, или “доказательство” авторитетом. Врач что то посмотрел, что то назначил, и сказал — это болезнь Х, лечить так то и так то. Почему? Откуда это следует? Эта тема особенно актуальна для интерпретации результатов анализов. 

Имеется бланк с результатами, в некоторых лабораториях результаты имеют визуализацию — красным помечено отклонение от референтных значений. Далее надо эти данные как то интерпретировать. И тут слышится “Да, это ничего страшного!”, или “Наверное, поели с утра”, “Ошибка лаборатории”… Или ещё хуже — назначается лечение. То же самое делают сами пациенты: сами назначили обследования, сами что то придумали, а продавец в аптеке посоветовал лекарство (“Я мужу такое же покупала, прям сразу помогло!”). 

Это ничего страшного…

Симптом — синдром — диагноз

Построение диагноза строится на принципе: “Симптом — синдром — нозология”. Симптомы — слова, синдромы — предложения, диагноз — полный рассказ, без недомолвок и неопределённостей. Некоторые нозологии не требуют длительных рассуждений, есть один-два ярких признака по которым можно сделать уверенное суждение (перелом костей со смещением, колото-резаное ранение, перитонит, эпилептический приступ), но есть ситуации, где требуется скрупулезный сбор данных, их квалифицированная оценка, дифференциальная диагностика. 

Симптомы — слова, синдромы — предложения, диагноз — полный рассказ, без недомолвок и неопределённостей…

Таких состояний очень много, и отличить одно заболевание от другого, особенно редко встречающегося, бывает очень сложно. Не всегда есть один яркий признак в анализах, по которому можно сделать однозначный вывод. 

Симптомы/синдромы есть и в анализах. Определённые отклонения в тех, или иных параметрах складываются в лабораторные симптомы, которые выстраивают более сложные синдромы, и всё это, вместе с клиническими симптомами и синдромами, соответствует той или иной нозологической единице (диагнозу).

Таким образом, все позиции результатов анализов можно и нужно как то обозначить,  интерпретировать и сопоставить с клиникой. Суждения о наличии того, или иного лабораторного симптома и синдрома должно быть мотивированным, не иметь вид “мне так кажется”, или “обычно это так”. Все лабораторные симптомы и синдромы подробно описаны в специальной литературе. 

Интернет — ловушка

Сам пациент не может интерпретировать результаты анализов. Почему? Он не обладает ни необходимыми компетенциями, ни опытом. Не владеет специфическим медицинским языком, не обладает клинико-лабораторным мышлением. Вы не можете понять и 1/100 из массива данных, которые вы получили из анализа крови. 

Искусственный интеллект

Может ли искусственный интеллект оценить результаты анализов? Может, но ему нужны корректные промты, и достоверные источники информации — базы. И промты и источники информации пишите/указываете AI вы сами. Для того чтобы прописать промты и указать базы вы должны обладать специфическими познаниями — уметь оценить качество источников: их актуальность, полноту, соответствие современным научным представлениям о вопросе. 

Вторая проблема — это то, что искусственный интеллект, нейросети часто галлюцинируют — неконтролируемые результаты, дискриминация, “лень” — использование наиболее простых алгоритмов, рядовые ошибки и тд.

Я сталкиваюсь с этим очень часто. Иногда он не может сделать очень простую задачу: например просишь нарисовать его 5 кругов, он рисует 6, или внезапно начинает сверх-быстро переводить сложный научный текст, и при проверке в другом сервисе оказывается, что он не перевёл абзац, а сгенерировал его по аналогии с предыдущим текстом. Доверять на 100% не приходится. На 50% тоже.

Доверять на 100% не приходится. На 50% тоже…

На старт, внимание, марш!

Подготовка к анализам — отдельная тема. На результаты многих параметров влияют те, или иные продукты, напитки, лекарства, и даже время сдачи анализов. Например, Кортизол в норме проявляет выраженный суточный ритм с максимумом утром, и минимумом ночью. При нарушении функции гипофиза и надпочечников суточный ритм Кортизола нарушается, но выявить это можно только при специальном анализе Кортизола и Дигидроэпиандростерона, собираемого по определённой суточной схеме. Не назначайте себе анализы сами, и не беритесь их интерпретировать.

Топ 5 проблем с анализами

1 Выбор анализов

Непонятно, что конкретно нужно сдать. Врач не назначил или человек хочет пройти обследование самостоятельно.

2 Оценка результатов

Получение длинного бланка с цифрами и референсными значениями. Непонимание, что означает выход за норму, и насколько это опасно.

3 Интерпретация в комплексе

Неспособность связать несколько показателей между собой (например, Ферритин, ОАК и ТТГ) и увидеть общую картину состояния здоровья.

4 Что делать дальше?

Неизвестность, к какому врачу идти с результатами, и какие конкретные шаги предпринять для улучшения показателей.

5 Достоверность/Подготовка

Обоснованный страх, что результат будет неверным из-за неправильной подготовки, или что процедура сдачи была нарушена.

Обращайтесь к врачу для назначений обследований, и квалифицированной оценке результатов анализов!

Решение найдётся!

 Врач-остеопат, врач-терапевт Гуричев Арсений

Интервью с Джимом Джелосом Бруно Дюку и Торстена Лиема

Джим ДжелосИнтервью с Джимом Джелосом Бруно Дюку и Торстена Лиема

30 сентября 2001 года, Уэльс

Interview mit Jim Jealous von Bruno Ducoux, Torsten Liem

Перевод под редакцией Гуричева Арсения

Бруно Дюку: Дорогой Джим, как Вы пришли в остеопатию?

Джим Джелос: Мой отец был остеопатом, как и мой крестный. Что касается моего пути, то сначала я увлекся ботаникой, чтобы стать лесничим, жить в лесу и работать с деревьями. В университете я изучал философию, ботанику и медицину. На третьем курсе мне в руки попали книги А.Т. Стилла, которые в точности соответствовали моей философии. Я отправился в Кирксвилл в ожидании, того что мне откроют «мир природы» внутри человека. 

Медицина Стилла была естественным лечением, свободным от лекарств и внешних добавок, заключавшемся в использовании дарованной Богом аптеки в мозгу каждого человека. С 14 лет я работал в остеопатической клинике, накопив большой опыт. Затем я учился 14 лет, чтобы, наконец, найти себе место потише, и работать с людьми на природе.

Бруно Дюку: Как Вы относитесь к аллопатии?

Джим Джелос: Что я ценю в аллопатии, так это, что врачи-аллопаты делают то, что говорят, а вот остеопаты не всегда практикуют остеопатию. В Кирксвилле нас учили, что нужно пациенту, и что нет никаких границ. Если назначалась хирургическая операция или аллопатическое лечение, это делалось, исходя из целостности пациента. Если выписывали антибиотик, то не из-за симптомов, а потому, что нам подсказали наши руки.

Подход был не медицинским, а остеопатическим. Как остеопаты, мы видим себя поддержкой, приспосабливаемся к образу жизни пациента, и не ведем себя как авторитет, указывающий, как ему жить. Пациента не категоризируют. При определенных обстоятельствах можно выписать и лекарства, но в остеопатической концепции. Я выписываю около двух рецептов в год — не потому, что избегаю их, а потому, что они мне не нужны.

Бруно Дюку: Верите ли Вы, что некоторые остеопаты работают руками аллопатическим способом?

Джим Джелос: Должен быть честным и сказать — «Да», поскольку аллопатическая концепция состоит в том, чтобы устранить повреждение, а не в том, чтобы поддерживать здоровье пациента, позволяя природе делать свою работу. Причина ведь не обязательно находится там, где расположено поражение. Мой отец, например, работал аллопатически — с лекарствами, уколами и мануальным остеопатическим воздействием.

Торстен Лием: Ваше учение и практика называются «биодинамическими». Что отличает их от других краниальных подходов?

Джим Джелос: В какой-то момент стало необходимо ввести термин «биодинамический». В Керксвилле я сначала освоил биомеханические техники, например, межсегментарное освобождение, освобождение движения или сопротивления между двумя сегментами с изменением текстуры в конце процедуры. Основной принцип этих методов — снять напряжение, неважно, каким способом, но достичь этого. 

Нас также обучал Гордон Цинк (Gordon Zinc) функциональным техникам: нужно было найти позицию фасилитации, где движение представляло собой поражение, больше, чем плотность, или сопротивление. Совершенно другой образ мышления! Я интенсивно изучал функциональный подход. Применяя функциональную технику, вы используете имеющееся движение внутри повреждённых тканей, и позволяете ему приблизиться к истинной точке нейтральности, к динамическому равновесию, через которое вся система может взаимодействовать с каждой своей частью. Следующим шагом стало ощущение точек нейтральности, которые были системными, а не локальными.

В работе врача общей практики встречаются самые разные случаи: люди, нуждающиеся в операции, онкобольные, люди с метастазами. Этим людям нужна помощь, потому что их иммунная система работает не так, как нужно, или их подвижность ограничена. В этом случае мы не можем использовать биомеханические техники, поскольку они требуют большого давления на организм. Тут я могу применить функциональные техники. 

Мне нужно было помочь этим пациентам, я служил своим пациентам, соседям, друзьям, и, следовательно, накладывал на них руки. Функциональные техники позволяли мне работать легким касанием и движением. Я чувствовал присутствие движения и играл с мягкостью. Когда достигалась локальная точка нейтральности, эта точка расширялась в организме, и я чувствовал глобальное дыхание пациента и его тела, которые находились во взаимной связи. Это было великолепно. Если бы я не освоил функциональные техники, мне бы понадобилось больше лекарств.

Я начал изучать такие остеопатические техники в 1965 году, применять с 1966 года, а диплом в Кирксвилле получил в 1969 году, и остался в колледже преподавать анатомию и функциональные техники. 

Доктора Бонд (Bond) и Холл (Hall) жили вместе с Сазерлендом (William Garner Sutherland) в Пасифик-Гроув, Калифорния, когда я впервые их встретил. Они дали мне книги и череп и сказали — смотри. Я не знал, кто они, но поскольку я уже прошёл курс краниальной остеопатии в Кирксвилле в 1966 году, я мог с этим работать.

В то же время я встретил Руби Дэй (Ruby Day), которая жила в миле от меня. Она была ученицей Сазерленда и, кроме того, преподавала с ним на его курсе. Я стал часто навещать её, и она стала обучать меня краниальной остеопатии. 15 лет, проведенных рядом с ней, я могу разделить на три фазы.

Сначала она учила меня лечить так, чтобы я достигал барьеров. Во второй фазе речь шла о том, чтобы чувствовать флуктуацию жидкостей на уровне барьеров, отпускать сами барьеры и давать работать жидкостям. Она медленно вела меня от механического подхода к краниальному. Это был более функциональный подход, при котором обращали внимание на флуктуацию жидкостей. 

Функциональные техники я уже знал, но Руби Дэй тренировала меня воспринимать флуктуацию жидкостей, вместо того чтобы постоянно искать барьеры. К тому времени я уже лечил системно, и всегда искал ответ всего тела. От этого я отошёл, потому что сразу понял, в чем суть того, что я делаю — дыхание, за исключением того, что это было не обычное дыхание, а Первичный дыхательный механизм. 

Она продолжала переводить мое внимание с жидкостей на потенцию (Potency), на динамическую неподвижность. Ей великолепно удалось привести меня туда за те 15 лет.

Тут нужно знать следующее: я встретил её, когда мне было 30 лет, и я уже два года практиковал. К 35 годам я продолжал практику, имел хорошие успехи, много пациентов и Эго, способное убить быка! Ей нужно было перенаправить это Эго, и она делала это очень терпеливо. Она подстерегла меня на переломном моменте моего пути и дала мне почувствовать, что у меня есть пробелы и ограничения. У некоторых пациентов я не достигал никаких изменений, даже минимального клинического результата. 

Она приходила, лечила пациента 2 минуты, и отпускала со словами: «Все в порядке…». Тут я осознал свое Эго. Я начал медитировать, и продолжал посещать её раз в две недели. Она позволяла мне вариться в моем Эго и собственном соку, рассказывала мне всё, что угодно, только не то, что я хотел узнать, пока однажды не сказала: «Вот оно, ты готов, теперь давай продолжим с чем-то другим». Оглядываясь назад, самое плохое для меня то, что я не спросил её, что она заметила, что изменилось.

Я перешел к третьей стадии, где речь шла об ощущении внешнего присутствия первичного дыхания. Это уже не была чистая функциональная техника, поскольку конечная точка находится не внутри костно-мышечной системы, она находится внутри пациента как целого и простирается на его окружающую среду, его природное окружение. Кроме того, чувствуется её влияние на ту среду, в которой проводится лечение.

После этого я начал искать, как почувствовать Первичное дыхание во всей природе, во всём. И здесь мы подходим к тому, что установил Стилл: «Есть человек, природа и Бог». Это три биологические сферы, с которыми мы, как остеопаты, должны работать. Но что происходит, когда они становятся единым?

В этот момент начинается исцеление. Это необычайная конечная точка, и мне нужно было найти для неё новый термин. С 1982 по 1992 год я много исследовал и изучал. В то время я преподавал эмбриологию. Там я познакомился с работами Блехшмидта (Blechschmitt), который писал, что жидкости обладают собственным сознанием.

Я спросил себя тогда, те ли это жидкости, которые чувствовал Блехшмидт, что и те, которые воспринимал Сазерленд, что означало бы, что закон жидкостей работает и у эмбриона, и у взрослого. Я не гений, меня это просто очень заинтересовало. Часами и днями я занимался этим вопросом. Я исследовал своих пациентов, изучал труды Блехшмидта и всё, что Сазерленд говорил о законе жидкостей, их функции и интеллекте, присущем всему.

Сазерленд и Блехшмидт приписывают жидкостям силу, которая позволяет им никогда не совершать ошибок. После этого я начал исследовать, можно ли то, что сказал Блехшмидт, перенести на взрослого, а то, что установил Сазерленд, применимо ли к эмбриону. 

Однажды, когда я лечил доктора Беккера (Becker), он сделал замечание и спросил: «Что ты делаешь?». Я ответил, что лечу его. Но, он сказал мне, что я должен начинать лечение только тогда, когда воля пациента уступает место воле первичного дыхания. 

И так, я не начинал лечение, а ждал нейтральность, ранее думая, что она обычно сигнализирует мне об окончании лечения. В этот момент Беккер повернулся ко мне и сказал, что теперь я могу начинать лечение. Этим заявлением он разрушил всё, чего я достиг к тому времени. Мне понадобилось целых пять лет, чтобы измениться, перевести фокус с повреждения на нейтральность.

Торстен Лием: В чем разница между Нейтральной точкой (Neutral punkt) и Точкой покоя (Still punkt)?

Джим Джелос: Каждый остеопат должен знать, что такое Точка нейтральности и что такое Точка покоя. Если быть не внимательным, можно принять Нейтральную точку за Точку покоя. Это совершенно не одно и то же! Нейтральная точка, точка нейтральности — это точка равновесия, в которой нет напряжения. Когда точка нейтральности достигнута, пациент может быть свободно движим Первичным дыханием.

Точка нейтральности не распространяется на всё тело, а Точка покоя — да. Точка покоя вызовет изменение, она обладает терапевтической динамической силой. В этой точке равновесия, где большинство полагает, что их техника завершена, на самом деле начинаются функциональные краниальные техники. Однако их нельзя напрямую назвать функциональными, поскольку модель Блехшмидта гласит: «На жидкости влияют внешние явления», или модель Сазерленда: «Человеческое существо — это дом под морем». 

Пациент становится частью большого целого, которое движется внешним Первичным дыханием. Это подводит нас к правилу, что внешнее оказывает динамическое влияние на внутреннее, и мы начинаем видеть, что существует взаимодействие между внешним Первичным дыханием и пациентом, и тогда мы воспринимаем более глубокое исцеление, отличающееся от других подходов.

При функциональной технике пациенту становится лучше в течение нескольких дней, но при биодинамической модели лечение начинается тогда, когда пациент покидает клинику, и может длиться несколько месяцев. Пациента оставляют наедине с собой, не только в отношении поражения, но и в отношении Точки нейтральности, или его здоровья. 

Следовательно, нам понадобился бы другой термин для этого подхода, который, однако, не приходил мне в голову, пока я не начал проводить курсы, о которых меня попросили. Я провел два курса, которые назвал «Биодинамический подход в остеопатии». 

«Биодинамический», потому что мы лечим по модели, которая следует тому, что Блехшмидт открыл в эмбриологии, и что Сазерленд выразил в более позднем периоде своей жизни. 

Это не функциональный подход, который больше ориентирован на части. Скорее, здесь пациент рассматривается как единство. И это не теория, а сенсорный опыт. Меня очень удивило, что на оба курса записалось 700 участников, хотя я почти не давал рекламы. К этому я не был готов. С тех пор я провожу обучение.

Торстен Лием: Вы говорите о «Дыхании Жизни» (Breath of Life). Что это такое?

Джим Джелос: Тратить время на разговоры об этом бесполезно, потому что никто, на самом деле, не говорит о том, что именно это такое. Никто не скажет правды, потому что это великий секрет… Человеческое существо имеет потенциал для совершенного ответа на Дыхание Жизни. Но большинство из нас настолько заняты мыслями о себе, настолько ментально настроены, что наши ответы искажены, или ограничены. Однако, на протяжении веков были пророки и святые, люди, которые знают всё, и реагируют на Дыхание Жизни, не задумываясь. Это, в некотором смысле, соответствует понятию «божественное».

Они слышали: «Сверни налево» и делали это, не задумываясь, и не спрашивая, хотя перед ними была стена высотой 10 метров. Дыхание Жизни говорило им: «Пройди сквозь эту стену», и они делали это, не размышляя, казалось ли глупо это, или безумно. 

Эмбрион — это совершенный ответ на Дыхание Жизни. Он включает в себя мудрость, геометрию, трансцендентность, создан для исцеления, с изобилием любви ко всему что встречается не его пути. Вы узнаёте это, когда испытываете действие чистого ответа на Дыхание Жизни. Когда ответ на Дыхание Жизни чист, ощущаемая Нейтральность безгранична. Через эту безграничность можно испытать чувство изобилия, а сверх того — благодать.

Важно понять, что я говорю, потому что нас охватывает благодать. Когда движение больше не ощущается, мы на секунду становимся совершенными, полными, даже если уже гонимся за следующим опытом. Фокус в том, что Дыхание Жизни невозможно испытать, если есть желание его испытать. У нас нет выбора: идти к нему, оно само приходит к нам. 

Те, кто хотел, не говорили об этом много, потому что это не вопрос техники. Для нас, делающих что-то, чтобы перейти на другую сторону, эта благодать не ощущается. Дыхание Жизни — это мистическое присутствие самой Любви, которое есть повсюду. 

Первое, что Дыхание Жизни вызывает повсюду, это совершенство. И после начинается изменение. Как религиозные люди, мы можем предположить, что существует «добро и зло», но как врачам, — это не наше дело! Мы здесь, чтобы служить пациенту. Мы не можем позволить себе судить, что хорошо, или плохо, мы должны вести себя нейтрально. 

Факт рассмотрения пациента как повреждённого, ненормального дисквалифицирует нас как медиков. Дыхание Жизни позволяет нам занять нейтральную позицию, соответствующую самой Любви, которая исходит не из нашего сердца, а из Сердца Мира. 

Это сложная тема, потому что некоторые люди вообще не могут примириться с мыслью, что Дыхание Жизни может совершить всё, а не только частично. Однако для нас это важно, потому что в нашей профессии мы не хотим противостоять пациенту, и неважно, хорош он или плох. 

Наша работа состоит в том, чтобы действительно исцелить его, и, возможно, тогда у него не будет противников. Для нас Дыхание Жизни нечто совершенно иное, потому что мы не можем занимать какую то философскую позицию. Каждый, кто входит в нашу практику, получает одинаковую возможность. Здесь нет никаких религиозных догм и предпочтений.

Бруно Дюку: Вы говорите, что биодинамическая модель присутствует в остеопатии, и это почти как сказать, что Америка уже существовала, прежде чем Христофор Колумб открыл её. Теперь мы начинаем открывать то, что уже было. Упоминалась ли биодинамическая модель в текстах?

Джим Джелос: Только пять или шесть человек осознали это, включая Руби, доктора Беккера, и еще нескольких. Когда Руби Дэй обучала меня этому, я был одним из немногих привилегированных. Руби уже была профессором, прежде чем поступила в остеопатическое учебное заведение. Так она уже знала, как обращаться с информацией, которую получала, обучаясь у Сазерленда. 

Когда я начал учиться у неё, то уже не было других студентов, — она не хотела их. Она относилась к этой теме очень загадочно. Она долго ждала, прежде чем доверилась мне, может быть, 6 или 7 лет. И, возможно, до тех пор я не был достоин доверия. У неё была личная, специально для меня разработанная, программа обучения. Она учила меня тем же способом, каким Сазерленд учил её. Она была точна в этом процессе. 

Каждый раз, когда я задавал ей подробные вопросы о Сазерленде, она пристально смотрела на меня, и своими голубыми глазами, седыми волосами, метром пятьдесяти пяти ростом, и сорока килограммами веса заставляла меня бояться. Каждый раз она просто говорила мне: «Он был очень любезным человеком».

Что мы ещё должны осознать, так это то, что Стилл в 86 лет сказал: «Я люблю своих пациентов, потому что вижу в них Бога». Он видел больше, чем их повреждение, их страдание. Он видел в их формах нечто Божественное.

В некотором смысле, он дал мне понять и признать, что передо мной, возможно, находится Божественный образ. Обучение, которое я получил, дало мне разрешение на такие мысли. 

Я ни в коем случае не чувствовал себя “не-остеопатом”, когда начал видеть совершенство, и безупречность в пациенте. Вы не должны снова искать повреждение у пациента. При биодинамическом подходе нужно знать об ограничении, которое делает повреждение, в смысле рестрикции, и что-то о векторах силы предыдущего события. 

При функциональном подходе, напротив, важно знать степень подвижности области повреждения. При биодинамическом подходе волна и присутствие Первичного дыхания подскажут нам диагноз и назначат лечение, и, как часто говорил доктор Беккер: «Когда лечение завершено, тогда можете начинать анализ». 

Накладывая руки на пациента, можно обнаружить повреждение, которое всё ещё остается там после окончания лечения. Возможно, повреждение исчезнет только при следующем визите, и его больше не удастся обнаружить. Хотя, в определенных анатомических областях можно ещё кое-что обнаружить. Однако совершается большая ошибка, когда найденное называют по анатомической области, поскольку, например, в анатомической области плеча присутствует гораздо больше, чем просто плечо.

Бруно Дюку: Не считаете ли Вы, что те, кто не применяет биодинамическую модель, а использует структурные биомеханические техники, могут прийти к тому же результату?

Джим Джелос: Конечно, они придут к тому же месту. Нельзя забывать, что биодинамический подход — это педагогическая модель остеопатии, модель обучения, познания. Есть много терапевтов, которые используют структурные техники, и приходят к точке равновесия, прежде чем применить силу, есть которые познают это через переживания пациента и являются просто волшебниками. Но им трудно преподавать эту практику. 

Я видел терапевтов, которые используют структурные техники с небольшим усилием, которые ощущают, что в пациенте происходит изменение, и которые ведут своих пациентов к Нейтральной точке. 

Сегодняшняя остеопатия может достичь восхитительного уровня интеллекта своих предшественников только, если научиться преподавать то, что они практиковали,  — в этом суть вопроса. 

В конце концов, я попрошу вас не воспринимать всерьез то, чему я вас научил, потому что у вас уже есть эта способность. Большая часть остеопатии всегда оставалась секретом, потому что мы не знаем, как отдельные остеопаты пришли к ней. Они не говорят об этом, но у них есть своя собственная модель. Все, что я делаю, это раскрываю то, что всегда было. 

Делал ли это Стилл? Я не знаю, и мне это не важно. Я всю жизнь видел, как остеопатия страдает, потому что некоторые предшественники не уважали её. Они называли себя остеопатами, но не могли объяснить это, и по-этому достучались только до интеллектуалов, не имевших практического опыта. Кроме того, они не могли хорошо преподавать, потому что не знали, что нужно говорить. Я сам не получил великолепного образования, я вырос в лесах, я не учёный, или писатель.

Бруно Дюку: Считаете ли Вы, что слово «остеопатия» соответствует нашему искусству?

Джим Джелос: Во Франции уже ведутся многочисленные дискуссии по этому поводу. Прежде всего, я всегда смеюсь, когда идет дискуссия о слове “остеопатия”. Не стоит воспринимать это слишком серьезно. Не надо ссориться из-за остеопатии, она слишком прекрасна, к ней нужно подходить романтичнее! 

Вот моя маленькая остеопатическая аллюзия: Стилл знал, что первая функция, которая возникает в эмбриональном зародышевом диске, состоит в движении нервной трубки, и он знал, что в костях скрыта тайна божественной программы. В чём же тогда первая задача эмбрионального зародышевого диска? Она состоит в том, чтобы тайно сформировать костно-мышечную систему, которая является первой системой, которая материально проявляется. Какое гениальное начало! Это всех успокаивает!

Торстен Лием: Каковы, по Вашему мнению, самые важные качества для нас, практикующих?

Джим Джелос: Первое, что следует сделать, это, по моему, вернуться к первоначальной мотивации. К тому первому разу, когда у возникла мысль: «Я хочу помогать людям!». И затем, снова и снова, возвращаться туда, и спрашивать себя: почему я хотел стать врачом? Почему я хотел стать остеопатом? 

Потому что то, о чём мы часто забываем, это и есть наша работа. Наша работа состоит не в том, чтобы проводить лечение, а в том, чтобы заботиться о страдающих людях, помнить о пациенте. Наша работа состоит в том, чтобы открывать «Нормальное» и «Целое», поэтому нужно научиться подходить к пациенту и быть присутствующим. 

У скольких пациентов то, что мы обнаружили, когда пальпировали, соответствовало тому, что было установлено во время опроса и анамнеза? Пациенты часто рассказывают нам такие истории, почти сказки! Причина, по которой многое не происходит, заключается в том, что пациенты нам не доверяют. Они приходят в клинику, и видят в нас прежде всего врачей. Это самое худшее, что может случиться. 

Наша работа — это привилегия. Страшно сесть, и посмотреть пациенту в лицо, которое отражает нас самих. Иногда неприятно осознавать, что этот страдающий человек застрял так же сильно, как и ты сам. Если можно смирить свой разум, можно сделать больше для людей и позволить произойти Божественной Благодати. 

Слишком много врачей забывают, зачем они здесь. Они работают ради денег. Я никогда не был беден с тех пор, как практикую. Я никогда не отправлял счёт обратно, у меня никогда не было страхового случая из-за плохой практики. Это привилегия — служить обществу, следовательно, со мной такого не случается. Мне платили, или не платили, но у меня всегда было достаточно денег на жизнь. Это должно происходить само по себе. 

Остеопатия служит облегчению страдания в мире, а не нам лично. Остеопатия реализуется лучше всего, когда моментом руководит пациент. А мудрость остеопата состоит в том, чтобы быть в этом месте, чтобы служить.

Торстен Лием: Отношения между пациентом и практикующим очень важны?

Джим Джелос: Нет, важны отношения между Первичным дыханием, пациентом и врачом.

Бруно Дюку: Является ли остеопатия наукой?

Джим Джелос: Если бы наука была безграничной, то я бы сказал “Да”. Но, если вы говорите о современной науке, я скажу “Нет”, потому что современная наука основана на исследованиях, которые, в свою очередь, основаны на собственных догмах. 

Если посмотреть значение науки в Оксфордском словаре, там сказано: «Любое наблюдение за природным миром, которое может быть многократно доказано, глазами или руками». Остеопатия — это не исследование с двойным слепым методом, а исследование с сотнями слепых методов. 

Когда вы приходите к какой-то новой концепции, все объявляют вас сумасшедшим, они спорят, возражают, и после 20 лет споров (замечу, кстати, что этого не надо делать) они возвращаются, чтобы сказать вам, что это всё-таки работает, и что ваша концепция  подтверждена. 

Остеопаты представляют собой гораздо более сложную группу, чем любая другая научная группа. Научный подход этой группы сложен. Во всех отношениях я считаю это разумным. В биодинамическом подходе есть один важный элемент: мы стремимся восстановить здоровье везде. Мы не стремимся бороться друг с другом, конкурировать, а стремимся выражать одно и то же, чтобы это служило помощи людям. Мы многому учимся благодаря тем, кто делится с нами своими идеями и опытом. Когда появляется новая идея, её тщательно изучают, и это хорошо.

Бруно Дюку: Но не тратим ли мы на это время?

Джим Джелос: Если тщательное исследование имеет целью оспорить, разрушить идею, то — да. Но, если цель исследования состоит в том, чтобы объективно рассмотреть вопрос, — это хорошо. Речь никогда не идет об отстаивании, защите своей позиции, её нужно открыто излагать.

Бруно Дюку: Что бы Вы сказали в момент своей смерти?

Джим Джелос: Я бы ничего не сказал, я был бы просто благодарен. Это была необыкновенная жизнь. Представьте, я имел привилегию видеть движение, жидкостное тело, волны жидкостей, эмбриологическое поле, и, мне дана привилегия говорить об этом. 

Мне была дана привилегия видеть здоровье своих пациентов, в способность чего я раньше не верил. Потому, что я не верил в обладание способностей, поэтому у меня и не было этих способностей. Но, Бог дал их мне! 

Я не знаю, как это всё…, я думал, что это невозможно, а потом, бах, и это случилось! Я очень, очень благодарен за это. Но, если бы это случилось со мной пятью годами раньше, я бы не понял этого, остановился, несмотря на честь быть удостоенным этого! Я бы не увидел Здоровья своих пациентов, и сам ограничил бы себя. Я бы застрял, сам не ведая этого, никогда бы не увидел, как это всё чудесно! Когда накладываешь руки на пациента, по Благодати Божьей происходит чудо, — чувствуете вы это или нет.

Интервью с Джимом Джелосом Бруно Дюку и Торстена Лиема

Interview mit Jim Jealous von Bruno Ducoux, Torsten Liem – Osteopathische Medizin, Heft 10/2001

Перевод под редакцией Гуричева Арсения

Ещё читать:

Джим Джелос. Исцеление и природный мир

Лимфатическая система головного мозга, и её роль в неврологических заболеваниях 2

Advancements in Brain Lymphatic System and Its Involvement in Neurological Diseases. Dipak Bari, Ushasi Das, Ganesh Shevalkar, Rakhee Kapadia, Vikas Singhai, and Chandrakantsing Pardeshi. Из книги Advanced Targeting of the Lymphatic System 2024th Edition by Namdev Dhas, Jayvadan K. Patel, Yashwant V. Pathak

Перевод под редакцией Гуричева Арсения

Начало статьи здесь

Повреждения и дисфункции глимфатической системы

В центральной нервной системе отсутствует классическая лимфатическая система. Однако это не означает, что мозг лишен лимфатического оттока. Как интерстициальная жидкость, так и цереброспинальная жидкость частично или полностью дренируются в локализованные лимфатические узлы [78]. Нейроиммунология и гомеостаз нейрональной среды мозга зависят от лимфатического дренажа ЦНС [49]. Iliff и соавт. обнаружили, что глимфатическая система представляет собой локализованную в тканях лимфатическую сеть в мозговых оболочках, окружающих ЦНС, которая способствует удалению продуктов метаболизма и иммунному надзору, путем вымывания интерстициальной жидкости из мозга в ликвор. 

Эти “отходы” затем выводятся в твёрдую мозговую оболочку для последующего дренажа в шейные лимфатические узлы [30]. Нейроваскулярные, нейродегенеративные и нейровоспалительные заболевания возникают вследствие дефектного механизма очистки “отходов”, зависящего от глиальных клеток ЦНС [79]. Экспрессия водных каналов AQP4 может быть связана с лимфатической дисфункцией, наблюдаемой при таких состояниях, как болезнь Альцгеймера, инсульт, черепно-мозговая травма и другие повреждения мозга [80]. 

Менингеальные лимфатические сосуды (MLVs), расположенные дорсально и базально под мозгом, являются потенциальными мишенями при терапии нейродегенеративных и нейровоспалительных заболеваний, поскольку они служат путем для транспорта иммунных клеток и макромолекул из ЦНС в шейные лимфатические узлы. Глимфатическая система преимущественно функционирует во время сна, выводя многочисленные метаболические отходы, которые накапливаются во внеклеточном пространстве во время бодрствования (Рис. 2.3).

Глимфатическая системаРис. 2.3.

Старение представляет собой значительный фактор риска для нейродегенеративных заболеваний с поздним началом, таких как болезни Альцгеймера и Паркинсона, которые вызваны патологическим накоплением белков в ЦНС. Менингеальная и мозговая лимфатическая функция значительно нарушаются в процессе старения, что приводит к нарушению дренажа ликвора [81].

При возрастных неврологических заболеваниях, включая болезнь Альцгеймера и Паркинсона, улучшение лимфатического дренажа может способствовать выведению неправильно свернутых белков, потенциально улучшая общее состояние здоровья [83]. Увеличение лимфатического оттока в мозговых оболочках, особенно у пожилых мышей, может подсказать мощный терапевтический подход для лечения различных неврологических расстройств. 

Новые методы лечения, улучшающие клиренс макромолекул из ликвора  и интерстициальной жидкости и способствующие удалению “клеточного мусора”, такого как β-амилоида и α-синуклеина, могут быть особенно полезны при нейродегенеративных заболеваниях, таких как болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона, где нарушение лимфатического дренажа является фактором прогрессирования заболевания [84].

Многие неврологические состояния, такие как отёк мозга, инсульт и эпилепсия, связаны с нарушениями обмена жидкостей [85, 86]. Нарушение дренажа ликвора также может быть результатом дальнейших лимфатических изменений, таких как дисфункция клапанов или лимфатический «зипперинг». Недавние исследования выявили переход от “button”-контактов к “zipper”-контактам под влиянием VEGF-A, что ограничивает распространение вирусных частиц в организме [87].

Глимфатическая система играет основополагающую роль в патогенезе ишемического инсульта: начальная стадия характеризуется развитием церебрального отека, тогда как на поздних этапах происходит накопление нейротоксичных метаболитов и когнитивный дефицит. Модификация интрамурального периартериального дренажного пути демонстрирует двунаправленные эффекты: улучшение менингеального лимфатического дренажа уменьшает отек, но может потенцировать воспалительное повреждение [88].

Поддержание гомеостаза глимфатической системы имеет критически важное значение для профилактики неврологических осложнений. Современные исследования подтверждают, что качественный сон и регулярная физическая активность оптимизируют процессы церебрального очищения. Открытие глимфатической системы создает новые возможности для диагностики и прогноза течения заболеваний, ассоциированных с нейротоксичностью [89].

Перспективным направлением является разработка прицельных методов доставки фармакологических препаратов и генной терапии, учитывающих уникальные функциональные характеристики лимфатических дренажных путей и их роль в динамическом взаимодействии между паренхимой мозга и циркуляцией внеклеточных жидкостей.

Лимфатическая система при неврологических расстройствах

Нейродегенеративные заболевания

Хроническое нейровоспаление и избыточная продукция цитокинов ассоциированы с нейродегенеративными заболеваниями ЦНС, включая возрастную макулярную дегенерацию, боковой амиотрофический склероз, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, болезнь Хантингтона, и таупатии [90].

Болезнь Альцгеймера представляет собой наиболее значительную категорию деменции, являясь нейродегенеративным и психологическим расстройством. Основными патологическими маркерами болезни Альцгеймера выступают образование и накопление амилоидных бляшек и нейрофибриллярных клубков гиперфосфорилированного тау-белка, которые вызывают персистирующее воспаление и нейродегенерацию [91]. Исследования Da Mesquita и соавт. продемонстрировали, что менингеальная лимфатическая дисфункция является способствующим фактором прогрессирования болезни Альцгеймера и ассоциирована с отложением β-амилоида [22].

Болезнь Паркинсона, подобно болезни Альцгеймера, относится к протеинопатиям. Её характерной особенностью является накопление патологически свернутого α-синуклеина. Согласно исследованиям Lashuel и соавт., данный белок функционирует как внутриклеточный компонент, локализованный в пресинаптических терминалях. Ген α-синуклеина относится к наиболее часто мутирующим патогенным генам при семейных формах болезни Паркинсона. Конечная дегенерация дофаминергических нейронов, преимущественно в черной субстанции мозга, а также в других областях мозга, обусловлена агрегацией неправильно свёрнутого белка α-синуклеина в тельцах Леви [92].

Боковой амиотрофический склероз (БАС) представляет собой тяжёлое неврологическое расстройство, характеризующееся повреждением двигательных нейронов головного и спинного мозга. Потеря двигательных нейронов приводит к респираторным нарушениям, что обычно вызывает летальный исход в течение 2-5 лет после постановки диагноза [94]. Важной патогенетической особенностью БАС является нейровоспаление. Кроме того, в ЦНС пациентов с БАС в зонах повреждения двигательных нейронов обнаружена инфильтрация иммунных клеток, включая макрофаги и Т-клетки. Клинические исследования показывают, что периферическое воспаление, включающее наличие аномальных Т-клеток, хемокинов, цитокинов и других воспалительных маркеров, связано с БАС [95].

Болезнь Хантингтона — прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу [96]. Оно характеризуется когнитивными нарушениями, поведенческими расстройствами и аномальной моторной функцией. Патология обусловлена экспансией Цистеин — Аденин — Гуанин тринуклеотидных повторов в экзоне гена, расположенного на 4-й хромосоме человека. Аномальный белок хантингтин инициирует каскад патологических процессов, включающих синаптическую дисфункцию, нарушение аксонального транспорта и митохондриальную дисфункцию, что в конечном итоге приводит к нейрональной дисфункции и гибели нейронов [97].

Нейрососудистые заболевания

Нейрососудистые патологии, вызывающие инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, инвалидизацию и смерть, включают церебральные аневризмы, артерио-венозные мальформации, поражения сонных артерий, включая атеросклероз. Эти состояния оказывают существенное негативное влияние на здоровье населения и экономическое благополучие [98]. Гемато-энцефалический барьер, являющийся компонентом нейрососудистой системы, защищает целостность нейрососудистой системы, обеспечивая постоянную коммуникацию между нейронами и не-нейрональными клетками, такими как эндотелиальные клетки, перициты, глиальные клетки и гладкомышечные клетки сосудов [99].

ЦНС была оценена как «иммунологически привилегированный орган» благодаря способности иммунных клеток, цитокинов, антигенов и антител ЦНС-происхождения дренироваться из паренхимы мозга в глубокие шейные лимфатические узлы вдоль периваскулярных пространств и менингеальных сосудов. Многочисленные доказательства получены из исследований опухолей мозга и нейродегенеративных заболеваний, изменения глимфатической и менингеальной лимфатической функции являются важными факторами нейровоспаления [100].

Нейрососудистая единица предоставила возможность для значительных дискуссий, сосредоточенных на мозге и его сосудистой сети, как в здоровом состоянии, так и при патологии, что обусловило необходимость рассмотрения нейродегенеративных и цереброваскулярных состояний в рамках единого механистического подхода. Двумя основными причинами инвалидизации взрослых являются нейрососудистые заболевания и инсульт. Эти цереброваскулярные нарушения включают ишемический инсульт, вызванный сужением артерий, и геморрагический инсульт, как результат разрыва церебральных аневризм, спровоцированных слабостью артериальной стенки.

Дополнительно, субарахноидальное кровоизлияние, вызванное разрывом церебральной аневризмы, может сопровождаться такими осложнениями, как кровотечение, гидроцефалия и отсроченная церебральная ишемия, связанная с микротромбозом. При нейрососудистых нарушениях и некоторых типах инсультов после острых черепно-мозговых травм церебральные лимфатические дренажные пути могут быть нарушены. Более того, нарушение работы лимфатической системы мозга может привести к дополнительным осложнениям, и ухудшить прогноз для пациентов, перенесших инсульт [101]. VEGF-C (фактор роста эндотелия сосудов-C) является ключевым регулятором лимфангиогенеза, что существенно для поддержания гомеостаза центральной нервной системы [102].

Нейровоспалительные заболевания

Нейровоспаление представляет собой воспалительный ответ в головном или спинном мозге. Данный воспалительный процесс опосредуется синтезом цитокинов, хемокинов, активных форм кислорода и вторичных мессенджеров. Эндотелиальные клетки, периферически производные иммунные клетки и резидентные глиальные клетки ЦНС (микроглия и астроциты) вносят вклад в продукцию этих медиаторов. Эти нейровоспалительные реакции оказывают иммунологические, физиологические, биохимические и психологические эффекты. Более того, степень нейровоспаления определяется контекстом, продолжительностью и прогрессированием первоначальной стимуляции или повреждения [103].

Адаптивная иммунная система влияет на нейровоспаление, поскольку Т-клетки инициируют иммунные ответы через антиген-презентирующие клетки, в отличие от нормальных клеток паренхимы мозга, которые не могут захватывать антиген, покидать ЦНС и инициировать иммунные ответы.

Рассеянный склероз является хроническим нейровоспалительным заболеванием, вызывающим неврологические, когнитивные и физические нарушения. Патогенез является многофакторным, включая генетические факторы и факторы окружающей среды, такие как дефицит витаминов, контакт с патогенами и курение. Интерлейкины (ILs), группа цитокинов, играют критическую роль в запуске и модуляции иммунных ответов, приводя к нейротоксичности и нейрональной дегенерации [104].

Аутоиммунный энцефалит — состояние, вызывающее воспаление и повреждение ткани мозга, что приводит к неврологическим симптомам. Ауто-антитела повреждают здоровые клетки мозга и приводят к нарушениям его функционирования. В последнее время были обнаружены новые ауто-антитела, что улучшило диагностику и лечение аутоиммунного энцефалита. Среди симптомов отмечаются амнезия, судороги, изменения личности, вегетативная дисфункция и нарушения двигательной функции. Ранняя диагностика является условием успешного лечения [105, 106].

Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) может быть вызвана различными физическими воздействиями, такими как удары по голове, полученные во время занятий любительскими или профессиональными контактными видами спорта, травмы головы и шеи при падениях, автомобильных авариях или бытовом насилии, а также ударными волнами от взрывов, полученными военнослужащими. Фаза вторичного повреждения включает различные частично перекрывающиеся патофизиологические процессы, включая метаболические, аксональные, сосудистые и воспалительные изменения, в зависимости от типа и тяжести первоначальной ЧМТ. 

Черепно-мозговая травма представляет собой сложную медицинскую проблему. Процесс повреждения после удара по голове состоит из двух основных фаз: первичной фазы и вторичной фазы [109]. Первичное повреждение является непосредственным и прямым результатом физических сил, включая деформацию аксонов и кровеносных сосудов, а также повреждение клеточных мембран. Вторичное повреждение представляет собой попытку организма контролировать и корректировать эти эффекты, а также восстановить структурную и функциональную целостность [110].

Исследование Bolte и соавт. выявило снижение функции менингеального лимфатического дренажа после ЧМТ и сохраняющуюся дисфункцию в течение 1 месяца после травмы. Исследование также показало, что лимфангиогенез возвращается к характеристикам, предшествующим травме, в течение месяца, что потенциально объясняет восстановление надлежащего дренажа. Исследование также выявило причинно-следственную связь между ЧМТ и усугублением когнитивной дисфункции [111].

Опухоли головного мозга

Пациенты с опухолями головного мозга продолжают сталкиваться с неблагоприятным прогнозом и трудностями в лечении, причем данная патология является десятой по частоте причиной смерти среди всех онкологических пациентов в мире. Гемато-энцефалический барьер, который препятствует проникновению лекарственных средств в мозг, и трудности хирургического удаления опухолей из-за их расположения в ЦНС без ухудшения качества жизни выживших пациентов являются одними из факторов, делающих терапию опухолей головного мозга неэффективной [112]. 

Необходимы дополнительные исследования для понимания иммунных механизмов при опухолях мозга, поскольку ответ на иммунотерапию относительно ограничен, а выживаемость остается низкой. Отток внутриопухолевой жидкости, макромолекул (антигенов), метастазирование и иммунологические процессы зависят от опухоле-ассоциированных лимфатических структур [114]. Лимфатическая дренажная система может предложить путь или стратегию для доставки лекарственных средств, нацеленных на глиомы и другие неврологические расстройства.

Одним из наиболее точных и значимых предикторов выживаемости пациентов является метастазирование опухолевых клеток из первоначальной опухоли в ЦНС в другие органы. Несмотря на полную резекцию первоначальной опухоли, пациенты с меланомой, метастазировавшей в лимфатические узлы, чаще испытывают рецидив заболевания. Лимфатические сосуды могут обеспечивать благоприятную среду для роста опухоли [115, 116].

Недавние исследования показывают, что менингеальные лимфатические сосуды регулируют дренаж и иммунный ответ опухолей головного мозга, способствуя транспорту антигенов, дендритных клеток и Т-клеток в глубокие шейные лимфатические узлы. Воздействие на фактор роста эндотелия может увеличить лимфангиогенез в мозговых оболочках, способствуя миграции CD8+ Т-клеток в место опухоли и повышая выживаемость в исследовательской модели глиобластомы у мышей. Комбинация такого лечения с иммунотерапией может эффективно снижать рост опухоли и усиливать иммунный ответ против опухолей головного мозга.

ВИЧ-ассоциированные расстройства

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — это вирус, поражающий более 40 миллионов человек во всем мире, остающийся серьезной проблемой здравоохранения. Наиболее известный своими разрушительными эффектами на иммунную систему, он также может вызывать несколько неврологических заболеваний, известных как ВИЧ-ассоциированное нейрокогнитивное расстройство [118]. Согласно критериям Фраскати, существует три подтипа ВИЧ-ассоциированного нейрокогнитивного расстройства [119]:

  1. Асимптомное нейрокогнитивное нарушение (ANI) — нарушение двух или более когнитивных функций без функционального ухудшения
  2. Лёгкое нейрокогнитивное расстройство (MND) — сочетание незначительной дисфункции с когнитивным ухудшением  
  3. ВИЧ-ассоциированная деменция (HAD) — расстройство характеризующееся тяжёлыми когнитивными и функциональными нарушениями.

Нейрокогнитивные нарушения у ВИЧ-инфицированных людей могут быть вызваны эмоциональными и поведенческими проблемами, такими как тревожность, нарушения сна, мания, депрессия и психозы, которые возникают вследствие ко-инфекций, цереброваскулярных заболеваний, недостаточности питания, злоупотребления психоактивными веществами и лекарственно-ассоциированные расстройства

ВИЧ проникает в мозг через механизм «Троянского коня», включающий мигрирующие моноциты и лимфоциты, которые пересекают гемато-энцефалический барьер. Эти моноциты могут становиться периваскулярными макрофагами, реплицируя ВИЧ и экспрессируя нейротоксические молекулы. Активированные астроциты могут увеличивать проницаемость ГЭБ, приводя к повышенному нейрональному повреждению и клиническим неврологическим и когнитивным заболеваниям [Letendre S. Central nervous system complications in HIV disease: HIV-associated neurocog- nitive disorder. Top Antivir Med. 2011;19(4):137–42].

Основные когнитивные проблемы, с которыми сталкиваются люди с лёгкими когнитивными нарушениями, включают изменения рабочей памяти и внимания, скорости обработки информации, трудности с вербальной скоростью и исполнительными функциями, включая планирование, организацию и решение проблем. Слабость в ногах, тремор и неустойчивая походка являются примерами моторных симптомов, которые встречаются менее часто.

Однако ВИЧ-ассоциированная деменция часто характеризуется развивающейся подкорковой деменцией со значительной потерей памяти и снижением исполнительных функций. Афазия, агнозия и апраксия — другие симптомы более глубоких стадий, типичные для корковых деменций, таких как болезнь Альцгеймера.

В дополнение к эмоциональным и поведенческим проблемам, таким как депрессия, тревога, нарушения сна, мания и психозы, опосредованное ВИЧ повреждение мозга может также вызывать другие нейро-поведенческие проблемы. ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные проблемы представляют две проблемы в дифференциальной диагностике: прежде чем приписывать неврологическое нарушения самому ВИЧ, важно: 1 — исключить любые заболевания, которые могут вызывать нейрокогнитивные нарушения, независимо от их связи с ВИЧ;

2 — оценить степень, в которой специфические сопутствующие заболевания, связанные с ВИЧ-инфекцией, могут способствовать развитию нарушений.

Заключение

Почти все нейродегенеративные расстройства характеризуются избыточным накоплением продуктов метаболизма клеток, среди которых неправильно свернутые белки являются наиболее трудными для утилизации мозгом. Лимфатическая система мозга, также называемая глимфатической (глиально-лимфатической) системой из-за зависимости от глиальных клеток. Физиологически она является аналогом обычной лимфатической системы и помогает в поддержании иммунного надзора.

Данная глава представляет собой современный обзор всех аспектов, связанных с глимфатической системой, включая глимфатический путь и компоненты глимфатической системы. Кроме того, в главе обсуждаются нарушения в глимфатических системах и возможные мишени для лечения основных неврологических расстройств, таких как нейрососудистые и нейровоспалительныые заболевания, черепно-мозговая травма, опухоли мозга и ВИЧ-ассоциированные неврологические расстройства.

Мозг, как и другие органы, использует как локальные, так и глобальные механизмы очистки интерстициальных “отходов”, что может предложить идеи в патофизиологии и профилактике нейродегенеративных и других подобных заболеваний центральной нервной системы.

Advancements in Brain Lymphatic System and Its Involvement in Neurological Diseases. Dipak Bari, Ushasi Das, Ganesh Shevalkar, Rakhee Kapadia, Vikas Singhai, and Chandrakantsing Pardeshi. Из книги Advanced Targeting of the Lymphatic System 2024th Edition by Namdev Dhas, Jayvadan K. Patel, Yashwant V. Pathak

Перевод под редакцией Гуричева Арсения

Начало статьи здесь

Лимфатическая система головного мозга, и её роль в неврологических заболеваниях 1

Глимфатическая системаAdvancements in Brain Lymphatic System and Its Involvement in Neurological Diseases. Dipak Bari, Ushasi Das, Ganesh Shevalkar, Rakhee Kapadia, Vikas Singhai, and Chandrakantsing Pardeshi. Из книги Advanced Targeting of the Lymphatic System 2024th Edition by Namdev Dhas, Jayvadan K. Patel, Yashwant V. Pathak

Перевод под редакцией Гуричева Арсения

Совсем недавно было обнаружено, что у позвоночных, включая человека, существует разветвленная лимфатическая система головного мозга, которая поддерживает баланс тканевой жидкости и растворённых в ней веществ, гомеостаз, метаболизм и иммунитет.

Лимфатическая система головного мозга также называется — глимфатической (глиально-лимфатической) системой из-за зависимости лимфатического транспорта от глиальных клеток. Физиологически она аналогична обычной лимфатической системе, и помогает поддерживать иммунный надзор. Примечательно, что эта система работает наиболее эффективно, когда мозг находится в фазе глубокого сна.

На глимфатический клиренс могут влиять различные факторы, включая депривацию сна, генетические нарушения, старение и даже положение тела. Нарушения в работе глимфатической системы могут повлиять на нормальное функционирование мозга, и быть вовлечены в патогенез различных неврологических заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера, паркинсонизм и инсульт. 

В данной главе рассматриваются аспекты, связанные с глимфатической системой, включая глимфатический путь, его компоненты, и физиологические функции. Особое внимание уделено нарушениям и дисфункциям в глимфатической системе доставки лекарственных средств, а также возможным мишеням в лимфатической системе для лечения основных неврологических расстройств, таких как нейро-сосудистые и нейро-воспалительные заболевания, травмы головного мозга, опухоли головного мозга и ВИЧ-ассоциированные неврологические расстройства.

Введение

Центральная нервная система обладает различными сетями лимфатического дренажа, включая недавно выделенную систему в головном мозге позвоночных, известную как “глимфатический путь”. Термин «глимфатический путь» был предложен датским нейробиологом Maiken Nedergaard (Прим. ред.: Maiken Nedergaard — датский нейробиолог, профессор кафедры неврологии Рочестерского университета, и биологии глиальных клеток Центра нейро-медицины Копенгагенского университета) в связи с вовлеченностью глиальных клеток — астроцитов, олигодендроцитов и микроглии, в процесс удаления продуктов метаболизма и токсинов, а также в обеспечении питательными веществами и модуляции иммунного ответа, аналогично периферической лимфатической системе [1, 2]. 

Глимфатическая система играет ключевую роль в регуляции водно-солевого баланса тканей, очистке от токсинов и продуктов метаболизма, поддержании гомеостаза и иммунитета [3, 4].

В первую очередь, она помогает дренировать интерстициальную жидкость из паренхиматозных клеток головного мозга в близлежащие лимфатические узлы, и активно участвует в работе иммунной системы. Система взаимодействует с различными компонентами, включая паренхиму головного мозга, внеклеточное пространство, периваскулярные пространства, субарахноидальное пространство, периневральное пространство, шейные лимфатические узлы и менингеальные лимфатические сосуды [5].

Постоянный обмен жидкостью между ликвором и интерстициальной жидкостью происходит среди четырёх содержащих жидкость полостей головного мозга. С помощью глиальных клеток (астроцитов, олигодендроцитов и микроглии) ЦСЖ, соединяясь с интерстициальной жидкостью, поступает и выводится через каналы аквапорина-4 (AQP4), как показано на Рис. 2.1 [6].

Глимфатическая системаРисунок 2.1.

Поскольку настоящие лимфатические сосуды отсутствуют в паренхиме центральной нервной системы, дренаж ликвора из головного мозга происходит через артерии (Прим.ред.: дренаж ликвора из головного мозга происходит через венозные синусы в вены шеи), и в конечном итоге, достигает шейных лимфатических узлов [7].

Интересно, что что глимфатическая система проявляет максимальную активность в фазе покоя, то есть во время сна, по сравнению с состоянием бодрствования, и помогает удалять накопленные «нейро-отходы», образующиеся в процессе нейронного метаболизма [8]. В фазе бодрствования концентрация лактата высока, тогда как во время сна его уровень снижается. Эти колебания концентрации лактата в головном мозге в конечном итоге влияют на лимфатический дренаж, осуществляемый глимфатической системой [9].

На работу глимфатической системы влияют различные физиологические и регуляторные факторы, включая возраст, генетические факторы, положение тела, экспрессия и локализация аквапорина-4, цикл сна и бодрствования, сердечная пульсация и многие патологические состояния [5].

Наблюдения показали, что любые нарушения в этой, зависимой от глиальных клеток, дренажной системе могут привести к развитию и разному течению нейро-сосудистых, нейро-дегенеративных и нейро-воспалительных заболеваний, включая болезнь Альцгеймера, инсульт, черепно-мозговую травму, паркинсонизм и рассеянный склероз. Это связано с нарушениями в поддержании гомеостаза, и накоплением нейро-токсичных растворимых веществ [10, 11].

Болезнь Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера представляет собой прогрессирующее неврологическое расстройство, которое влияет на память, и другие психические функции, включая трудности с речью и импульсивное поведение. Дегенерация клеток головного мозга и нарушение локализации каналов аквапорина-4 (AQP4) ответственны за накопление таких белков, как β-амилоид, α-синуклеин и тау-белок, которые в норме дренируются через интерстициальные, и периваскулярные пространства с потоком ликвора [12]. 

Наблюдения и исследования показывают, что сон имеет прямую корреляцию с болезнью Альцгеймера. Достаточный сон улучшает общее самочувствие, настроение и функцию мозга. С другой стороны, недостаток сна приводит к накоплению нейротоксинов, таких как β-амилоид и тау-белок, из-за нефункционирующего глимфатического пути при отсутствии сна [13].

Эффективность адаптивного иммунного ответа зависит от сложного взаимодействия между антиген-презентирующими клетками (APC — Antigen-presenting cells) и лимфоцитами. Центральная нервная система имеет специализированные клетки, а именно макрофаги и дендритные клетки, которые экспрессируют молекулы главного комплекса гистосовместимости I и II классов в отсутствие активирующих сигналов.

В тканях вне ЦНС активированные антиген-презентирующие клетки мигрируют в региональные лимфатические узлы, являющиеся мишенью для В-клеток, антител, клеток костного мозга и плазматических клеток [14]. Факторы, связанные с развитием лимфедемы, включают сигнальный путь фактора роста эндотелия сосудов (VEGF-C, VEGF-C/VEGFR-3), FOXC2, коллаген, ccbe1, GATA2 и коннексин gamma-2 [15].

Исследования показывают, что накопление β-амилоида вне клеток может активировать иммунный ответ путем связывания с рецепторами распознавания образов, что приводит к выработке воспалительных молекул, способствующих развитию болезни Альцгеймера.

Эта активация может уменьшить накопление белков β-амилоида и тау-белок [16, 17]. Было обнаружено, что введение иммунотерапии при болезни Альцгеймера индуцирует образование иммунных комплексов во внутреннем слое мозговых артерий. Этот процесс препятствует эффективному удалению растворимого β-амилоида, тем самым усугубляя церебральную амилоидную ангиопатию [18].

Рассеянный склероз

Центральная нервная система и периферическая иммунная система имеют значительную взаимосвязь, потенциально влияя на аутоиммунные реакции. Менингеальные лимфатические сосуды играют решающую роль в регуляции воспалительных процессов и иммунного надзора. Абляция менингеальных лимфатических сосудов может смягчать патологические эффекты и уменьшать воспалительную реакцию T-клеток, реагирующих на мозг, у людей с рассеянным склерозом [22].

Менингеальные лимфатические сосуды были связаны с нейродегенеративными заболеваниями, такими как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, опухоли головного мозга, черепно-мозговая травма, рассеянный склероз и инсульт [23, 24].

Паркинсонизм

Аналогичные нарушения наблюдаются при болезни Паркинсона, где происходит увеличение концентрации α-синуклеина из-за нефункционирующего глимфатического пути, в частности во время бодрствования. Нарушенный глимфатический путь напрямую коррелирует с болью при болезни Паркинсона.

Другие заболевания

К другим состояниям, напрямую связанным с нарушением глимфатической функции, относятся расстройства сна, течение травм и изолированное расстройство поведения в фазе быстрого сна, что особенно явно проявляется на прогрессирующих стадиях рассеянного склероза.

Лимфатическая дисфункция является распространенной причиной вторичной лимфедемы, которая может быть связана с инфекциями, онкологическими заболеваниями и побочными эффектами лечения. Терапевтические воздействия, нацеленные на лимфатическую систему, могли бы способствовать восстановлению ЦНС после повреждения, но инвазивные процедуры могут нарушать лимфатический баланс мозга и препятствовать точной оценке жидкостного потока.

Препараты, специфически нацеленные на лимфатическую дренажную систему мозга, обладают значительным потенциалом для разработки инновационных терапевтических подходов в области нейродегенеративных заболеваний и различных других неврологических расстройств.

Гемато-энцефалический барьер контролирует перемещение макромолекул из центральной нервной системы в другие области организма (Прим.ред.: гемато-энцефалический барьер контролирует перемещение макромолекул в центральную нервную систему). Пути лимфатического дренажа мозга открывают возможности для внутричерепной доставки лекарственных средств и генной терапии, обеспечивая оптимальные концентрации препаратов в мозге, и снижая периферические побочные эффекты, связанные с применяемыми препаратами [26].

Использование новых маркеров (индикаторов) и неинвазивных методик широко применяется в научных исследованиях, касающихся путей лимфатического дренажа мозга и различных неврологических заболеваний. In vivo двухфотонная визуализация используется для изучения этих каналов с использованием флуоресцентных маркеров, на которые влияют такие факторы, как размер, молекулярная масса, гидрофильные свойства, а также липофильность и терапевтическая эффективность [27]. 

Природные растворенные вещества, такие как β-амилоид, могут служить маркерами для визуализации путей, по которым они задерживаются и выводятся [29]. Спектроскопия одиночных молекул — это методика, используемая для точного измерения сил взаимодействия на уровне отдельных молекул. Она применяется в исследовании динамики ликвора, а также в сверхбыстрой магнитно-резонансной энцефалографии, которая позволяет визуализировать динамику жидкостей мозга.

Последние разработки в области биомаркеров обнаружили новые маркеры для клинических исследований с целью отслеживания изменений в лимфатической системе мозга, что помогло нам понять регуляторные процессы лимфатической дренажной системы мозга [31].

Глимфатический путь — «мусоропровод» мозга

Лимфатическая система в целом представляет собой сеть капилляров, ответственных за дренаж лимфы, содержащей отходы обмена веществ. Этот лимфатический дренаж жизненно важен для поддержания общего баланса воды и растворенных веществ в тканях, регуляции гомеостаза, метаболизма и иммунитета.

В отличие от других периферических тканей и органов, паренхима головного мозга не имеет обычных лимфатических сосудов, несмотря на высокую скорость метаболизма. С другой стороны, ЦНС обладает системой лимфатического дренажа [33]. Была предложена концепция системы непостоянного лимфатического дренажа в головном мозге позвоночных, поддерживаемая как физиологическими, так и иммунологическими регуляторами. 

Эти данные предполагают потенциальную связь между различными областями, включая паренхиму головного мозга, межклеточные, периваскулярные, периневральные пространства, субарахноидальное пространство, менингеальные лимфатические сосуды и шейные лимфатические узлы.

Эти пути лимфатического дренажа мозга исследовались с использованием различных индикаторных красителей, таких как “Индийские чернила” (Indian ink) [34] и “Синий Эванса” (Evans blue, Azoranum coeruleum, Azovan blue), радиоактивных белков [35], и флуоресцентных маркеров с различными молекулярными структурами [36].

В 2008 году, на основе данных, полученных исследованиями с использованием флуоресцентных маркеров и конфокальной визуализации, Carare с соавторами заявили, что базальные мембраны церебральных артерий составляют периваскулярные каналы дренажа лимфы из паренхимы головного мозга. 

В 2012 году Iliff и соавт. сделали существенное открытие обширной сети периваскулярных путей, охватывающих артериолы, капилляры и венулы. Было обнаружено, что эти пути выстланы сосудистыми ножками астроцитов, а их существование было показано с помощью двухфотонной визуализации [30]. Глиально-лимфатическая, также известная как глимфатическая система, была описана Maiken Nedergaard. Эта система объединяет циркуляцию ликвора с обменом интерстициальной жидкости в ткани головного мозга через вовлечение астроцитов, экспрессирующих водные каналы аквапорина-4 (AQP4).

В 2015 году Louveau и соавт., а также Aspelund и соавт. подтвердили существование менингеальных лимфатических сосудов в головном мозге мышей, которые характеризовались наличием типичных лимфатических эндотелиальных клеток [37, 38]. Аналогичные результаты были получены Bower и соавт. и van Lessen и соавт. на рыбках-данио [39].

Эти новые данные демонстрируют, что мозг использует свою собственную систему лимфатического дренажа для улучшения обмена интерстициальной жидкости и ликвора, удаления продуктов метаболизма, а также транспорта жидкости, крупных молекул и иммунных клеток из головного мозга в глубокие шейные лимфатические узлы [41].

Были опубликованы многочисленные обзорные работы, посвященные анатомическим и функциональным аспектам уникальной системы лимфатического дренажа головного мозга позвоночных. Weller и соавт. исследовали пути лимфатического дренажа у крыс и других животных с использованием анатомических характеристик и тестирования маркеров, сравнивая их с человеческим мозгом. На основе последних исследований с использованием клеточных, молекулярных и нейровизуализационных методик были опубликованы обширные обзоры, подчеркивающие тесную связь между ликвором и интерстициальной жидкостью через каналы лимфатического дренажа мозга. 

Jessen и соавт. в своём исследовании представили обзор анатомических компонентов, структуры, регуляции и функций глимфатической системы мозга. В то время как Bakker и соавт. проанализировали противоречивые данные о циркуляции ликвора и интерстициальной жидкости, в частности направление потока и движущие механизмы для обоих путей [43].

Engelhardt и соавт. идентифицировали сосудистые, глиальные и лимфатические иммунологические ворота ЦНС, подчеркнув их анатомическое строение и функции [44]. Работа Louveau и соавт. пролила свет на иммунологию мозга, — авторы показали, что лимфатическая система ЦНС требует пересмотра понимания иммунной привилегии мозга в этиологии и патологии различных неврологических расстройств.

Признавая значимость церебральных лимфатических дренажных каналов для иммунологии и патофизиологии, целесообразно исследовать появление новых терапевтических подходов, направленных на ключевые компоненты (клетки, области и белковые транспортеры) этих сетей [45].

Воздействие на транскрипционные факторы, ферменты, цитокины и нейроэндокринные переменные представляет собой потенциальные мишени для восстановления или улучшения нарушенного лимфатического дренажа в головном мозге. Эти терапевтические стратегии могут предотвращать или лечить такие заболевания, как возрастная церебральная амилоидная ангиопатия, нейродегенеративные заболевания, цереброваскулярные заболевания и связанные с ними осложнения. 

Кроме того, учитывая важную роль лимфатического транспорта в иммунитете и иммунотерапии, усиление лимфатической системы мозга может повысить терапевтический потенциал иммунотерапии при таких заболеваниях, как болезнь Альцгеймера, нейровоспаление и злокачественные образования мозга [46].

В частности, целевая генная терапия и доставка лекарственных средств в ткань мозга могут получить преимущество за счет фокусирования на уникальных физиологических функциях лимфатических дренажных каналов в динамическом взаимодействии между паренхимой мозга и потоком внеклеточных жидкостей. Таким образом, основное внимание в данном исследовании будет уделено терапевтическому потенциалу трансляционных исследовательских мишеней в системе лимфатического дренажа мозга и их регуляторов.

Ключевые компоненты лимфатической системы мозга

Внеклеточные жидкости мозга включают кровь, ликвор и интерстициальную жидкость. Большая часть ликвора продуцируется эпителиальными клетками сосудистого сплетения желудочков мозга, при этом около 10% происходит из интерстициальной жидкости. Интерстициальная жидкость в основном образуется из жидкостей и метаболитов, секретируемых тканями и капиллярами, и в меньшей степени — из рециркулирующего ликвора. Субарахноидальное пространство между паутинной и мягкой мозговой оболочками служит резервуаром для ликвора. Интерстициальная жидкость из паренхимы находится во внеклеточном пространстве мозга. Циркуляция ликвора и его обмен с интерстициальной жидкостью зависят от лимфатической дренажной системы мозга [47].

Как показано на рис. 2.2, лимфатическая дренажная система мозга состоит из нескольких компонентов, включая периваскулярные пути, проходящие вдоль базальных мембран церебральных сосудов, пераваскулярную сеть, называемую глимфатической системой, шейные лимфатические дренажные пути, и связанные с синусами менингеальные лимфатические сосуды, ответственные за дренаж ликвора [48]. 

Глимфатическая системаРис. 2.2. 

Кроме того, путь через внеклеточное пространство облегчает диффузию интерстициальной жидкости, жидкости, формирующейся при отёке ткани, ионный обмен и молекулярную коммуникацию между клетками. Стоит отметить, что проводящие пути белого вещества также могут способствовать объёмному потоку интерстициальной жидкости. Дополнительно, обонятельное периневральное пространство потенциально может служить путём для метаболизма ксенобиотиков через активность транспортеров, таких как P-гликопротеины, переносчики органических анионов, и ферменты метаболизма ксенобиотиков [50].

Периваскулярные дренажные пути

Периваскулярные дренажные пути обеспечивают транспорт интерстициальной жидкости и растворимых веществ из мозга, используя интрамуральное периартериальное пространство, расположенное в слое гладкомышечных клеток сосудов, в качестве канала для объёмного потока. Путь, описанный группой Carare-Weller, основан на исследованиях с использованием флуоресцентных маркеров различных размеров на мышиной модели. 

В этой системе интерстициальная жидкость следует по пути, который начинается в капиллярах и основных артериальных ветвях, проходя вдоль базальной мембраны. Впоследствии она продвигается к лептоменингеальным артериям на поверхности мозга и в конечном итоге попадает в шейные лимфатические сосуды, расположенные в основании черепа. Примечательно, что только часть растворенных веществ, именно около 10-15%, дренируемых через этот сосудистый путь, возвращается в ликвор субарахноидального пространства. 

Этот обратный путь происходит через специализированные структуры, известные как церебральные менингеальные устьица, расположенные в мягкой мозговой оболочке. Интересно, что периваскулярный дренаж интерстициальной жидкости и метаболических отходов происходит в направлении, противоположном току артериальной крови. Этот встречный поток может быть обусловлен импульсом, создаваемым пульсацией сосудов, а не простой диффузией.

Базальные мембраны играют ключевую роль в интрамуральном периваскулярном дренажном пути мозга. Этот путь состоит из ламинарных матриксов, расположенных в промежуточных слоях гладкомышечных сосудистых клеток. Основная функция пути через базальные мембраны — удаление интерстициальной жидкости и продуктов метаболизма из мозга вдоль средней оболочки церебральных артерий.

Тем не менее, ограниченная ширина интрамурального периваскулярного пространства, обычно составляющая от 100 до 150 нанометров, предотвращает доступ иммунных клеток из паренхимы мозга к лимфатическим узлам через этот путь. Молекулярный состав базальных мембран, преимущественно, включает коллаген IV типа, ламинин, фибронектин и гепарансульфат протеогликаны. Эти компоненты выполняют свои функции под влиянием различных факторов, а именно: старения, аполипопротеина E (ApoE), питания с высоким содержанием жиров, атеросклероза, и отложения β-амилоида при болезни Альцгеймера.

Глимфатическая система

Глимфатическая система (Glymphatic System) представляет собой сложную сеть в головном мозге, включающую глиально-зависимые механизмы и пути циркуляции ликвора, которые способствуют эффективному удалению интерстициальных продуктов метаболизма [30]. Эта система функционирует через ряд периваскулярных пространств, окружающих кровеносные сосуды, такие как артериолы, капилляры и венулы, облегчая транспорт продуктов метаболизма. 

Ликвор из пространств Вирхова (Вирхова-Робина) направляется в периартериальные пространства через транспаренхимальный путь обмена ликвора/интерстициальной жидкости во внеклеточные пространства. В конечном итоге он выходит в паравенозные пространства, которые ведут к субарахноидальным компартментам. Поток ликвора и интерстициальной жидкости поддерживается астроцитарными водными каналами AQP4 и различными пульсациям, такими как сердечные, и дыхательные [51].

Пространства Вирхова, изначально рассматриваемые как периваскулярная дренажная система, теперь признаются отправной точкой глимфатической системы. Из пространства Вирхова ликвор поступает в периартериальные пространства, окружающие артериолы, которые проникают в ткань мозга. Точные границы пространств Вирхова всё ещё являются предметом дискуссий, но их увеличение наблюдалось при определенных состояниях, включая сосудистые поражения, деменцию и рассеянный склероз [52].

Периваскулярные пространства, — отдельный путь, окружающий кровеносные сосуды, проникающие в паренхиму, функционируют как компонент притока ликвора глимфатической системы. Эти пространства представляют собой отдельные каналы, образованные различными слоями, такими как адвентиция кровеносных сосудов, лептоменингеальные оболочки и глиальная ограничивающая мембрана. Направление потока в периваскулярных пространствах следует по пути кровотока, перемещаясь от артерий и артериол к капиллярным сетям, и потом вдоль венозных путей оттока интерстициальной жидкости [53].

Астроциты, — тип глиальных клеток звездообразной формы, играют важную роль в этой системе. Они обладают сосудистыми ножками, которые прикрепляются к внешней стороне стенок капилляров. Водные каналы AQP4, активно экспрессируемые астроцитами, обладают двунаправленной способностью транспорта воды, и способствуют обмену растворенных веществ, метаболитов и объемному потоку воды между ликвором и интерстициальной жидкостью. AQP4 также влияет на синаптическую пластичность, обучение, память и регуляцию обмена внеклеточного калия. Нарушении функций периваскулярного AQP4 может нарушать поток жидкостей и увеличивать вероятность судорог [56].

Ликвор, шейные лимфатические пути и менингеальные сосуды

Менингеальная лимфатическая система, являющаяся важным компонентом дренажа и механизмов удаления “отходов” работы мозга, включает сеть лимфатических сосудов вблизи венозных синусов в мозге позвоночных. Эти сосуды экспрессируют ключевые маркеры лимфатической системы, включая эндотелиальный рецептор гиалуронана-1, подопланин и просперо homeobox-1 (Прим.ред.: Prospero homeobox protein 1 — белок, являющийся транскрипционным фактором, который участвует в развитии лимфатической системы и сетчатки глаза). Они также имеют рассеянные лимфатические клапаны, что делает их уникальными. 

Расположенные вблизи синусов твёрдой мозговой оболочки и менингеальных артерий, эти менингеальные лимфатические сосуды играют важную роль в дренировании интерстициальной жидкости мозга по периваскулярным путям. Они ответственны за удаление метаболитов и продуктов жизнедеятельности, генерируемых паренхимой мозга, через механизм обмена ликвора и интерстициальной жидкости глимфатической системы.

Более того, в нормальных физиологических условиях менингеальные лимфатические сосуды осуществляют иммунный надзор, дренируя различные клетки иммунной системы и макромолекулы из мозговых оболочек, паренхимы и ликвора в глубокие шейные лимфатические узлы. Однако они могут не участвовать в дренировании водного компонента ликвора, и некоторые аспекты их функционирования требуют дальнейшего изучения [58].

Обонятельный/шейный лимфатический дренажный путь является основным физиологическим путем объёмного потока. Этот путь проходит через продырявленную пластинку решётчатой кости, расположенную между обонятельными луковицами и передней частью мозга, которая служит ключевым экстракраниальным местом оттока ликвора. 

Ликвор в субарахноидальном пространстве проходит через продырявленную пластинку вдоль обонятельных нервов к носовым лимфатическим сосудам, таким образом поступая в шейные лимфатические узлы. При повышении гидростатического давления вспомогательные пути, такие как паутинные ворсины и грануляции, могут способствовать клиренсу ликвора. 

Ликвор покидает субарахноидальное пространство через паутинные ворсины и грануляции, в итоге достигая церебральных и спинальных венозных синусов и поступая в кровоток. Наличие чувствительных к давлению пор на паутинных ворсинах предполагает, что они могут действовать как односторонние клапаны, облегчая поток ликвора при значительном повышении внутричерепного давления [59].

Помимо обеспечения омывания и питания мозга, ликвор играет важную роль в поддержании стабильной внутренней среды, выступая в качестве стокa для удаления растворенных веществ из паренхимы мозга, эндогенных продуктов жизнедеятельности и экзогенных соединений. В то время как традиционное понимание указывало на паутинные ворсины и грануляции, как на ответственные за клиренс ликвора и его поступление в кровоток через венозные синусы, эта концепция была поставлена под сомнение открытием лимфатической системы мозга. 

В настоящее время признано, что ликвор действует как эквивалент для очистки мозга от продуктов его метаболизма, и существует много дренажных путей, таких как менингеальные лимфатические сосуды, обонятельный/шейный лимфатический дренажный путь, а также паутинные ворсины и грануляции. Баланс между этими путями может зависеть от гидростатического давления [60].

Связь компонентов лимфатической системы мозга

Лимфатическая дренажная система мозга включает как анатомические, так и функциональные связи, формируя сложную сеть. Эта сложная система включает в себя два основных пути оттока вблизи сосудистой сети головного мозга. Первый — это периваскулярный дренажный путь, расположенный в гладкомышечном слое сосудов, ответственный за направление интерстициальной жидкости, метаболитов и антигенов из паренхимы мозга в ликвор. Второй путь — это паравенозный сегмент оттока глимфатической системы, который облегчает поток смесей ликвора/интерстициальной жидкости, насыщенных побочными продуктами метаболизма, непосредственно в венозную кровь или обратно в ликвор. 

Ликвор функционирует как центральный узел транспорта антигенов и иммунных клеток, полученных из интерстиция, из головы, используя дуральные и назальные лимфатические пути для достижения шейных лимфатических узлов. Эти связи между путями оттока интерстициальной жидкости и лимфатическими сосудами через ликвор обеспечивают важный анатомический путь для выхода жидкостей и растворенных веществ из мозга. В противоположность этому, периартериальный компонент притока глимфатической системы предлагает отдельный, путь низкого сопротивления для поступления ликвора в паренхиму, поставляя энергетические молекулы и регулируя кровообращение. 

Эта система играет двоякую роль в поддержании гомеостаза в здоровых условиях и инициации врожденных иммунных ответов, и управления отеком во время патологических состояний. Интеграция этих разнообразных компонентов обеспечивает динамичный обмен ликвора и интерстициальной жидкости, причем каждый элемент вносит отдельный вклад и дополняет общую функциональность лимфатической дренажной системы мозга [61].

Функция лимфатической системы мозга

Лимфатическая дренажная система мозга выполняет следующие физиологические функции:

  1. Удаление и реабсорбция крупных молекулярных растворенных веществ и метаболитов
  2. Поддержание водного и ионного баланса
  3. Транспорт малых липидных сигнальных молекул для обеспечения коммуникации астроцитов
  4. Поддержание внутричерепного давления, давления интерстициальной жидкости и ликвора
  5. Участие в иммунном надзоре и нейроиммунной коммуникации через афферентные и эфферентные пути

Эти функции модулируются такими факторами, как старение, генетические характеристики, циклы сна и бодрствования, сердечная пульсация, дыхание и положение тела. Хотя гендерные различия и половые гормоны играют важную роль в регуляции микрососудистой патофизиологии, когнитивных функций, энергетического баланса и стрессового ответа в мозге, до сих пор неясно, оказывают ли эти различия прямое влияние на лимфатическую дренажную систему мозга. 

Кроме того, различные патологические состояния и заболевания, такие как микрососудистые нарушения, инсульт, болезнь Альцгеймера, нейровоспаление, локальный отек/лимфедема, опухоли мозга и черепно-мозговая травма, могут влиять на эффективность лимфатической дренажной системы мозга.

Старение

Старение является критическим фактором, регулирующим глимфатическую систему. У молодых людей множественные пути лимфатического дренажа эффективно устраняют жидкости и метаболиты, производимые паренхимой мозга. Однако по мере старения индивидуумов происходят изменения в церебральной сосудистой системе. Церебральные артерии становятся более жёсткими, что приводит к уменьшению амплитуды пульсации.

Это, в свою очередь, приводит к сохранению жидкости в расширенных периваскулярных пространствах, блокировке периваскулярного пути вдоль узкой базальной мембраны и дисфункции глимфатического дренажа и путей циркуляции цереброспинальной жидкости. Молекулярный состав цереброваскулярной базальной мембраны в периваскулярном дренаже также может изменяться с возрастом.

Hawkes и соавт. провели исследование, чтобы изучить, как старение влияет на транспорт растворимых молекул в пределах цереброваскулярной базальной мембраны в гиппокампе мышей. Они использовали низкомолекулярный декстран в качестве маркера, и заметили уменьшение обмена в этом пути у пожилых мышей (22 месяца) по сравнению с их более молодыми собратьями (3 месяца), и взрослыми мышами (7 месяцев). Кроме того, процесс старения привёл к изменениям в уровнях белков сосудистой базальной мембраны, включая ламинин, фибронектин и перлекан [62].

В последующем исследовании Hawkes и др. показали, что старение ответственно за увеличение толщины капиллярной базальной мембраны в гиппокампе, коре головного мозга и таламусе. Эти находки были подтверждены существенным сокращением коллагена IV в коре и гиппокампе, а также снижением уровней ламинина и нидогена-2 в коре и полосатом теле. Эти белки базальной мембраны ответственны за деагрегацию β-амилоида. Однако их истощение вследствие старения приводит к накоплению β-амилоид и других растворённых веществ в церебро-васкулярной базальной мембране [64].

Чтобы проанализировать влияние возраста на функцию глимфатического пути, Kress и соавт. выполнили исследование с использованием радиоактивных маркеров на мышах разных возрастных групп. В этом исследовании они обнаружили, что по сравнению с молодыми мышами, мыши среднего и пожилого возраста показали значительное снижение скорости клиренса радиоактивных меток из их мозга, указывая на ухудшение функции глимфатической системы с прогрессированием возраста. 

Они также исследовали эффекты старения с использованием in vivo двухфотонной и ex vivo флуоресцентной микроскопии на эффективность обмена между цереброспинальной жидкостью и интерстициальной жидкостью в ассоциации с экспрессией AQP4 астроцитами в мозге, и обнаружили значительное сокращение в обмене цереброспинальная жидкость — интерстициальная жидкость у мышей среднего возраста по сравнению с молодыми, так как старение приводит к снижению эффективности глимфатической системы в очистке белковых молекул, что в конечном итоге приводит к потере когнитивных функций и развитию нейродегенеративных заболеваний [65]. 

Старение также ответственно за снижение дренажа интерстициальной жидкости и растворённых веществ из церебральной сосудистой сети, приводящее к накоплению белковых “отходов”, которое способствует патогенезу церебральной амилоидной ангиопатии и болезни Альцгеймера [66].

Генетические факторы

Генетические факторы играют важнейшую роль в регуляции глимфатической системы. В нескольких семейных моделях болезни Альцгеймера наблюдались мутации в гене TREM2 (Прим. ред: TREM2 — triggering receptor expressed on myeloid cells 2 — иммуномодулирующий рецептор, который экспрессируется на макрофагах, микроглии, моноцитах и дендритных клетках). Эти мутации ослабляют клиренс β-амилоида макрофагами в периваскулярных пространствах. Дополнительно, полиморфные аллели ApoE (ε2, ε3 и ε4) признаны первичными генетическими факторами риска развития болезни Альцгеймера. 

Среди них аллель ε4 имеет высокий риск развития болезни Альцгеймера. Heffernan и соавт. изучали распространенность ApoE ε4 в трех когортных исследованиях болезни Альцгеймера, проведенных в Австралии и США, обнаружив связь между увеличением возраста и распространенностью ε4, в частности среди гомозигот [68].

Burfeind и коллеги недавно опубликовали когортное исследование, которое выявило связь между встречающимся в природе полиморфизмами в человеческом гене AQP4 и снижением когнитивных способностей у пациентов с болезнью Альцгеймера. Они обнаружили пять ассоциированных с когнитивным снижением одноядерных полиморфизмов (SNPs) AQP4, которые могут служить потенциальными биомаркерами начала и прогрессирования болезни Альцгеймера, путем исследования генетических и когнитивных данных от в общей сложности 634 человек. Следует отметить, что дополнительное подтверждение необходимо непосредственным исследованием глимфатической функции [69].

Сон и глимфатическая система

Сон играет важную роль в регуляции глимфатической системы [70]. Активность цикла сон-бодрствование вызывает динамические изменения объёма внеклеточного пространства мозга, облегчая обмен цереброспинальной и интерстициальной жидкости. Исследования показали, что во время медленноволнового сна мозг эффективнее устраняет продукты нейронного метаболизма, чем при бодрствовании, что подтверждает важность периваскулярных глимфатических путей [71].

Энергетический метаболизм мозга также влияет на функцию глимфатической системы. Согласно теории астроцито-нейронального лактатного челнока, лактат служит дополнительным источником энергии и сигнальной молекулой. Уровень лактата повышается при бодрствовании и снижается во время сна, регулируясь дренажной функцией глимфатической системы [72].

Подавление функции глимфатической системы (например, делецией AQP4) уменьшает клиренс лактата, что свидетельствует о её роли в его транспорте. Клинические исследования выявили корреляцию между увеличением периваскулярных пространств по данным МРТ и ухудшением качества сна. Данные подтверждают, что сон способствует клиренсу β-амилоида, подчеркивая его гомеостатическую роль в элиминации нейрональных метаболитов. Улучшение качества и продолжительности сна может снизить риск развития амилоидной патологии при болезни Альцгеймера [73].

Постура

Значение постуры — положения тела, для работы лимфатической системы привлекает существенное внимание в исследованиях. В работе Lee и соавт. с использованием динамической контрастной МРТ изучалось влияние положений тела на транспорт маркеров в глимфатической системе у анестезированных крыс. 

Исследовались скорости обмена ликвора и интерстициальной жидкости в различных положениях: на спине, на животе и на боку. Результаты кинетического моделирования показали, что положение “на боку”, имитирующее естественную позу сна грызунов, оказалось наиболее эффективным для удаления β-амилоида и других метаболических отходов через глимфатические пути. При этом крысы в положении на животе (наиболее вертикальная поза в сознательном состоянии) демонстрировали замедленный клиренс маркера [74].

Связь между положением тела и внутричерепным давлением также подтверждена в исследованиях на людях. Andresen и соавт. наблюдали изменения внутричерепного давления в различных положениях, особенно у пациентов с идиопатической внутричерепной гипертензией и нормотензивной гидроцефалией. Примечательно, что изменения положения тела оказывали более выраженное влияние на внутричерепное давление при физиологических условиях.

Патологические состояния

Различные патологические состояния и заболевания могут оказывать глубокое влияние на функциональность лимфатических систем мозга. Например, сосудистые нарушения, включая микрососудистые заболевания и атеросклероз, могут изменять состав эссенциальных белков, приводя к снижению сосудистой гибкости и уменьшению периваскулярного потока. 

В дополнение к ограничению церебрального кровотока, такие состояния, как цервикальный или интракраниальный артериальный стеноз, также препятствуют периваскулярным и параваскулярным каналам, усугубляя нарушение. 

Черепно-мозговая травма, геморрагический инсульт и диабет препятствуют глимфатическому клиренсу нейротоксических метаболитов и продуктов жизнедеятельности, таких как β-амилоид [76].

Wang и коллеги обнаружили, что в случаях множественных микроинфарктов происходило заметное изменение ориентации астроцитарной экспрессии AQP4, расположенной вдоль глимфатического пути после диффузного ишемического повреждения. Это изменение было ассоциировано с нейроваскулярными и нейрокогнитивными нарушениями [77].

Advancements in Brain Lymphatic System and Its Involvement in Neurological Diseases. Dipak Bari, Ushasi Das, Ganesh Shevalkar, Rakhee Kapadia, Vikas Singhai, and Chandrakantsing Pardeshi. Из книги Advanced Targeting of the Lymphatic System 2024th Edition by Namdev Dhas, Jayvadan K. Patel, Yashwant V. Pathak

Перевод под редакцией Гуричева Арсения

Продолжение статьи здесь

Грыжа межпозвонкового диска. Фазы, условия, диагностика

Грыжа межпозвонкового дискаФакторы влияющие на формирование грыжи, клинические симптомы, лабораторные и рентген-обследования, фазы грыжи, показания для операции, исход грыжи.

Фазы грыжи межпозвонкового диска

  1. Нормальный диск
  2. Смещение ядра
  3. Протрузия
  4. Грыжа
  5. Секвестрация
  6. Исход — высыхание

1

Нормальный диск — все структуры функционируют, ничего не повреждено, идёт обмен веществ: диск получает воду, элементы, белки. Содержит протеогликаны, коллаген, воду в нужных пропорциях и качестве. 

Факторы образования грыжи

  • воспаление (часто аутоимунное)
  • дистрофия
  • дисплазия
  • механическая травма
  • постуральное нарушение 
  • другие условия

Осмотр врачом-остеопатом может быть целесообразен в этой фазе грыжеобразования на предмет выявления постуральных нарушений (нарушения устойчивости, положения в пространстве), оценки качества соединительной ткани, влияния связочного аппарата органов и твёрдой мозговой оболочки на условия формирования грыжи межпозвонкового диска. 

Хороший признак функционирующих межпозвонковых дисков: утром рост (длина тела) выше на 1 — 2 см, чем вечером, прогностически плохой — рост утром и вечером одинаковый. 

Меняется качество и свойства хряща диска — это условие для формирования протрузии.

Лабораторная диагностика

  1. Общий анализ крови — оценка воспаления
  2. Биохимический анализ крови
  • С-реактивный белок (СРБ) — маркер системного воспаления
  • Мочевая кислота — исключение подагры
  • АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина и др. показатели функции печени и почек

3. Иммунологические маркеры

  • Ревматоидный фактор — антитела ревматизма
  • Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП/Анти-ЦЦП) — высокоспецифичный маркер ревматоидного артрита, особенно для ранней диагностики
  • Антинуклеарные антитела (АНА) — скрининг на аутоиммунные заболевания, повышен при системной красной волчанке (СКВ) и других системных заболеваниях
  • Антитела к ДНК (анти-dsDNA) — специфичные антитела для СКВ
  • Анти-SSA/Ro, Анти-SSB/La — диагностика синдрома Шегрена
  • HLA-B27 — маркер, связанный с анкилозирующим спондилитом (болезнь Бехтерева) и другими спондилоартритами.

Генетические факторы дегенерации диска

Показано, что важную роль в развитии дегенерации и воспаления диска имеют генетически факторы

  • полиморфизмы генов аггрекана (ACAN), COL1, COL9, COL11, FN, HAPLN1, тромбоспондина, белка промежуточного слоя хряща (CILP) и аспорина (ASPN)
  • полиморфизмы генов ферментов катаболизма MMP1, MMP2, MMP3, PARK2 и PSMB9 и антикатаболических тканевых ингибиторов металлопротеиназ
  • полиморфизмы генов ИЛ-1, ИЛ-6 и ЦОГ-2.

2

Смещение ядра диска к краю. Как правило к заднему, или задне-боковому. Состояние обратимое. Если условия изменятся, то всё может вернуться в норму. 

Лабораторная диагностика соединительной ткани

  • C-концевые телопептиды коллагена I типа (Beta-Cross laps/b-CTx) — продукты деградации коллагена I типа, который является основным белком межпопозвонкового диска. Повышение их уровня может указывать на усиленный распад коллагена и деградацию хрящевой ткани
  • Остеокальцин — неколлагеновый белок матрикса кости, отражает активность костного метаболизма. Хотя напрямую не связан с грыжей диска, изменения в костном метаболизме могут сопровождать дегенеративные процессы в позвоночнике
  • С-реактивный белок — высокочувствительный маркер воспаления. Хотя грыжа диска не всегда сопровождается выраженным системным воспалением, при обострении или наличии сопутствующих воспалительных процессов его уровень может быть повышен.
  • Общий белок и белковые фракции. Могут указывать на общее состояние белкового обмена и наличие системных воспалительных реакций.
  • Гликозаминогликаны и сиаловые кислоты — оценки состояния соединительной ткани в целом, так как являются компонентами внеклеточного матрикса.

3

Протрузия — выбухание содержимого диска через фиброзное (наружное) кольцо. Кольцо целое. Состояние обратимое. Если условия (постура, питание диска, снижение аутоимунного воспаления) изменятся, то всё может вернуться в норму. 

Основное исследование — визуализация: КТ, или МРТ. Осмотр неврологом, врачом-остеопатом — выявление влияния выбухающего диска на нервы и другие анатомические структуры. Сопоставление рентгенологической и клинической картины. Наличие протрузии на  снимке не говорит о том, что она влияет на ощущения (боль) и функцию — нужен клинический осмотр, тесты. 

МРТ диагностика грыжи диска

В настоящее время чаще используется классификация CTF — Combined Task Forces Северо-Американского спинального общества, Американского общества радиологии и Американского общества нейрорадиологии, согласно которой выделяют

  • нормальный диск
  • протрузия
  • экструзия

Протрузией считается выпадение фрагментов диска <25% окружности, при этом длина выпавшего фрагмента меньше ширины основания. Экструзия — выпадение фрагмента диска, при котором размер грыжи в любой плоскости превышает основание. Секвестрированная грыжа является подтипом экструзии, когда выпавший фрагмент теряет связь с основанием. 

Другим критерием отличия экструзии от протрузии служит отсутствие механических факторов сдерживания распространения (предполагается разрыв связочных структур), что определяется по наличию непрерывной линии низкоинтенсивного МРТ-сигнала вокруг грыжи. В классификации также оценивают направление миграции материала диска в сагиттальной и фронтальной плоскости, изменения окружающих тканей, генез грыжи.

4

Образование грыжи — повреждение соединительнотканных оболочек диска с выходом содержимого диска. Нет линейной связи между наличием грыжи и боли. Состояние необратимое морфологически — грыжа обратно не вправляется. Благоприятный исход — уменьшение в размерах за счёт высыхания, или за счёт рассасывания грыжи путем фагоцитоза и ферментативной деструкции, индуцированное воспалением, возникающим как реакция на диск в качестве инородного тела. 

Yukawa и соавт. в течение 30 месяцев наблюдали 30 пациентов с дискогенной радикулопатией, леченных консервативно. Были оценены клинический статус и морфологические изменения в динамике, проведена серия МРТ. Большинство клинических проявлений регрессировали в течение 1 года, что сочеталось с уменьшением размера грыжи диска в среднем на 15% в сагиттальной и на 18% в аксиальной плоскости. Уменьшение грыжи диска наблюдалось и в сроки более 1 года, но это сопровождалось усилением дегенеративных процессов. При динамическом исследовании 38 пациентов с корешковыми болями объем грыжи диска уменьшился в 40% случаев.

Клинические признаки грыжи в шейном отделе позвоночника

Боль

  • Боль в шее. Локализуется в области шеи, может усиливаться при движениях головой, длительном сидении или стоянии
  • Иррадиирующая боль (цервикальная радикулопатия). Распространяется в одну или обе руки, предплечья, кисти и пальцы. Характер боли может быть стреляющим, жгучим или ноющим. Боль часто усиливается при определенных положениях головы или шеи

Неврологические нарушения

  • Онемение или парестезии (покалывание, жжение, «мурашки») в руке или пальцах, соответствующие зоне иннервации сдавленного нервного корешка
  • Слабость мышц (парез или паралич) в руке, которая может проявляться затруднением при выполнении тонких движений (например, застегивание пуговиц), снижением силы хвата
  • Снижение или отсутствие глубоких сухожильных рефлексов: например, бицепс-рефлекса (C5), трицепс-рефлекса (C7) или лучезапястного рефлекса (C6)

Миелопатия (при сдавлении спинного мозга)

  • Нарушения походки, неустойчивость
  • Слабость в ногах
  • Нарушения функции тазовых органов (недержание мочи или кала)
  • Повышение глубоких сухожильных рефлексов в ногах (гиперрефлексия)
  • Положительный симптом Бабинского

Ограничение движений

  • Снижение объема движений в шейном отделе позвоночника, особенно при наклонах и поворотах головы
  • Усиление боли при определенных движениях
  • Головная боль и головокружение: Могут возникать при компрессии сосудов или нервов, влияющих на кровоснабжение головы или вестибулярную функцию

Клинические признаки грыжи поясничного отдела позвоночника

Боль

  • Локализованная боль в пояснице
  • Иррадиирующая боль (радикулопатия) в ягодицу, бедро, голень или стопу по ходу сдавленного нервного корешка. Боль может усиливаться при кашле, чихании, натуживании, длительном сидении или стоянии

Неврологические нарушения

  • Онемение или парестезии (покалывание, жжение, «мурашки») в зоне иннервации пораженного корешка
  • Слабость мышц (парез или паралич) в соответствующей конечности. Например, затруднение подъема стопы (симптом «свисающей стопы») при поражении корешка L5 или слабость при сгибании колена при поражении корешка L4
  • Снижение или отсутствие глубоких сухожильных рефлексов: например, коленного рефлекса (L2-L4) или ахиллова рефлекса (S1)

Ограничение движений

  • Снижение объема движений в поясничном отделе позвоночника, особенно при наклонах и поворотах
  • Усиление боли при определенных движениях

Изменение позы

  • Анталгический сколиоз (изгиб позвоночника в сторону для уменьшения боли)

Нарушения функции тазовых органов

  • Нарушение мочеиспускания (задержка или недержание мочи)
  • Нарушение дефекации
  • Анестезия в перианальной области (седловидная анестезия). Это состояние требует немедленной медицинской помощи

Обследование

Сопоставление рентгенологической и клинической картины. На визуализации может быть грыжа, но клинически она может не проявляться

Грыжа не «засовывается» обратно в диск ни какими «вправлениями». Стратегия: исключение ее влияния на нервы, наличие показаний для операции, при их отсутствии —  консервативное лечение направленное на обезболивание, снятие воспаления. 

Показания к операции при грыже межпозвонкового диска

Неэффективность консервативного лечения

  • Сохранение выраженного болевого синдрома (радикулопатии), несмотря на адекватное консервативное лечение (медикаменты, физиотерапия, ЛФК) в течение 4-6 недель и более (или до 2 месяцев)
  • Рецидивирующие, некупируемые боли, значительно снижающие качество жизни

Прогрессирующая неврологическая симптоматика

  • Прогрессирующая мышечная слабость (парез или паралич) в конечности, иннервируемой сдавленным нервным корешком, влияющая на повседневную активность
  • Нарастающие нарушения чувствительности (онемение, парестезии)

Признаки миелопатии (сдавление спинного мозга)

  • Нарушения походки, неустойчивость
  • Прогрессирующая слабость в конечностях (в том числе в ногах при шейной грыже)
  • Патологические рефлексы (например, Бабинского)
  • Нарушение функции тазовых органов: задержка или недержание мочи, нарушение дефекации
  • Онемение в области промежности (седловидная анестезия).

Эти состояния являются показаниями к операции!

Анатомические особенности грыжи

  • Большой размер грыжи, приводящий к выраженной компрессии нервных структур
  • Секвестрация, особенно при ее миграции и сдавлении нервов
  • Стеноз позвоночного канала или межпозвонкового отверстия, вызванный грыжей и/или остеофитами, приводящий к клинически значимому сдавлению нервов или спинного мозга.

Специфические показания

Для шейного отдела — нарушение кровоснабжения головного мозга, связанное с компрессией позвоночных артерий, что может привести к частым головокружениям, обморокам, зрительным или слуховым нарушениям, а также высокому риску инсульта.

Для поясничного отдела — синдром «свисающей стопы» (резкое снижение или отсутствие способности поднять стопу из-за пареза).

5

Секвестрация грыжи

Секвестрация — отделение части грыжевого содержимого, пульпозного ядра от основной массы диска. Оторвавшийся фрагмент, секвестр, может перемещаться в позвоночном канале или межпозвонковом отверстии, что создаёт риск сдавления нервных корешков или спинного мозга.

Признаки секвестрированной грыжи

  • Интенсивная боль
  • Острый, простреливающий характер, может напоминать «удары электрическим током»
  • Иррадиирует по ходу сдавленного нервного корешка в конечность (руку или ногу)
  • Плохо купируется обезболивающими препаратами
  • Усиливается при движении, кашле, чихании, натуживании, а также в покое, особенно по ночам

Выраженные неврологические нарушения

  • Онемение, парестезии («мурашки», покалывание, жжение), распространяющиеся по всей зоне иннервации пораженного нерва, иногда с полной потерей чувствительности
  • Быстро прогрессирующая слабость мышц (парез) в соответствующей конечности, вплоть до паралича, что может приводить к функциональным нарушениям (например, «свисающая стопа» при поясничной грыже)
  • Снижение или отсутствие глубоких сухожильных рефлексов
  • При локализации в шейном отделе может развиваться миелопатия (сдавление спинного мозга) с нарушениями походки, слабостью в ногах, нарушением координации
  • Нарушения функции тазовых органов: задержка или недержание мочи, нарушение дефекации, онемение в области промежности

Возможно консервативное лечение, однако чаще всего при секвестрации требуется операция. Martinez-Quinones в ходе наблюдения 858 пациентов отметили спонтанный регресс грыжи диска в 33 случаях. Macki и соавт. представили описание 53 пациентов с секвестрированными грыжами дисков, у которых наблюдалось клиническое улучшение в среднем через 1,3±1,3 мес, а радиографический регресс грыжи — через 9,3±13,3 мес. 

Авторы сделали вывод, что больные с секвестрированными грыжами при отсутствии данных для экстренного нейрохирургического вмешательства имеют лучшие шансы на успешное консервативное лечение, что, вероятно, связано с воспалительной реакцией против свободного фрагмента.

Показания к операции при секвестрированной грыже

  • Выраженный, некупируемый болевой синдром
  • Прогрессирующая неврологическая симптоматика (нарастающая слабость, онемение)
  • Признаки сдавления спинного мозга (миелопатия)
  • Нарушения функции тазовых органов

6

Исход — высыхание диска

Межпозвонковый диск, лишенный питания, постепенно высыхает, тела позвонков сближаются, уменьшается высота между позвонками, увеличивается объём связочного аппарата, появляются костные разрастания — остеофиты, разрастается соединительная ткань, сегмент теряет былую подвижность, воспаление стихает, боль уходит.

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Анатомия стареющего лица: потеря объема и изменения 3-D рельефа

Анатомия старения лицаСидни Р. Коулман MD, Раджив Гровер BSc, MB BS, MD, FRCS (Plast). 

Д-р Коулман — доцент кафедры пластической хирургии в отделении хирургии New York University School of Medicine, Нью-Йорк, США.

Д-р Гровер — консультант по пластической и эстетической хирургии King Edward VII Hospital, Лондон, Великобритания.

The Anatomy of the Aging Face: Volume Loss and Changes in 3-Dimensional Topography. Sydney R. Coleman, MD , Rajiv Grover, BSc, MB BS, MD, FRCS (Plast). Aesthetic Surgery Journal, Volume 26, Issue 1_Supplement, January 2006, Pages S4–S9.

(Перевод под редакцией Гуричева Арсения)

Старение лица отражает динамические, накопительные эффекты времени на кожу, мягкие ткани и глубокие структурные компоненты лица и представляет собой сложное взаимодействие изменений текстуры кожи и потери объёма лица. Многие проявления старения лица обусловлены совокупным влиянием гравитации, прогрессирующей резорбции костной ткани, снижением эластичности тканей и перераспределением подкожного объёма.

Удобным методом оценки морфологических эффектов старения является деление лица на верхнюю треть (лоб и брови), среднюю треть (средняя часть лица и нос) и нижнюю треть (подбородок, линия челюсти и шея). 

Средняя треть лица является важным фактором в эстетике лица, поскольку восприятие привлекательности лица во многом основано на взаимодействии глаз, носа, губ и скул (центральный треугольник лица). Для эстетических целей данную область следует рассматривать с трёхмерной, а не двухмерной перспективы, и восстановление молодой трёхмерной топографии лица должно рассматриваться как основная задача омоложения лица.

В последние годы наблюдается значительный рост числа нехирургических процедур, выполняемых для омоложения лица. Пациенты, ищущие альтернативы хирургическим вмешательствам, включают тех, кто нуждается в восстановлении утраченного объёма лица, желающих улучшить нормальные черты лица и тех, кто хочет скорректировать асимметрию лица. Важными факторами при выборе нехирургического метода лечения являются преимущества немедленного косметического результата и короткого периода восстановления.

Старение человеческого лица

Старение человеческого лица является результатом как поверхностных изменений текстуры кожи — образования морщин, так и изменений в трёхмерной топографии (3D рельефа) лежащих под ней структур. Кожа, мягкие ткани (подкожный жир, мышцы и фасции) и структурная опора (кости и зубы) подвергаются индивидуальному воздействию процесса старения, однако они также функционируют в динамическом единстве, определяя фенотип лица на протяжении всей жизни. Основные факторы, способствующие старению лица, включают гравитацию, перестройку скелета, перераспределение и потерю подкожного жира, гормональный дисбаланс, хроническое воздействие солнечного излучения и курение. Другие факторы окружающей среды, которые, как предполагается, влияют на внешний вид лица, включают психоэмоциональный стресс, питание, условия труда, злоупотребление лекарствами и заболевания.

Структурные компоненты старения лица

Костная структура

Старение краниофациального скелета — это не просто результат атрофии костной ткани, но и изменение относительной динамики процессов роста и резорбции кости (1). Наблюдается значительное уменьшение высоты лица, что в основном связано с изменениями в челюстях, а также умеренное увеличение ширины и глубины лица. Размер глазниц увеличивается, тогда как размер верхней челюсти уменьшается, что усугубляет опущение жировой подушки скулы (Malar fat pad) и подчёркивает носогубную складку (прим.: Malar fat pad — жировой пакет в скуловой области, в молодости он придаёт лицу полноту и молодой контур, с возрастом под действием гравитации опускается, из-за чего щёки выглядят опухшими).

Резорбция костного вещества верхней челюсти может также привести к потере поддержки верхней губы, что способствует образованию морщин вокруг рта. В нижней челюсти потеря зубов вызывает выраженную резорбцию альвеолярного гребня, а форма и выступ подбородка изменяются с возрастом. Наблюдается общее огрубение костных выступов нижней челюсти в местах прикрепления жевательных мышц, при этом в других областях происходит общее смягчение контуров костной структуры.

Распределение подкожного жира

Молодое лицо характеризуется диффузным, сбалансированным распределением поверхностного и глубокого жира, что придаёт лицу хорошо очерченную трёхмерную топографию, определяемую рядом дуг и выпуклостей (3,4). При фронтальном взгляде заметны основная дуга линии челюсти, выпуклости в области висков и несколько меньших вторичных дуг губ. В профиль три основные дуги являются наиболее характерными признаками молодости: латеральный выступ щеки (the “ogee” curve), представляющая собой непрерывную выпуклую линию от нижнего века до щеки, дуга линии челюсти, простирающаяся от латеральной части нижней челюсти до подбородка, и дуга лба (5) (прим.: the “ogee” curve — кривая S-образная линия выступающей скулы и плавно западающей щеки при ракурсе лица в профиль ¾).

Старение лица сопровождается потерей объёма мягких тканей в определённых областях: периорбитальная зона, лоб, скулы, височная область, нижняя челюсть, подбородок, глабелла (между бровями) и периоральная область, а также сохранением или гипертрофией жировых отложений в других зонах: область под нижней челюстью, носогубная складка и складка под нижней губой, брыли, инфраорбитальные жировые мешочки и жировая подушка скул (6,7).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) была использована для установления того, что процентное увеличение жира в верхней трети лица относительно остальной части средней трети было значительно больше у пожилых субъектов (N = 10) по сравнению с молодыми субъектами (N = 10) (7). Однако, технология МРТ требует, чтобы испытуемые находились в положении лёжа на животе, вследствие чего направление действия силы тяжести на жировую массу щеки во время сканирования отличается от того, которое действует при вертикальном положении человека. Гипертрофированная область щеки, как ожидается, смещается ниже по лицу, когда субъект находится в вертикальном положении. В идеале, длительные исследования с использованием визуализации у одних и тех же пациентов на протяжении всей жизни позволили бы лучше понять динамику распределения жира при старении лица.

Распределение жира и морфологические проявления старения лица

Помимо перераспределения жира лица и сопутствующей потери окружающего объёма, жировые пакеты становятся более отчётливо различимыми как отдельные образования, как и многие лежащие под ними структуры лица, такие как поднижнечелюстные железы и костные выступы (рисунок 1) (6). С возрастом жировая подушка скулы постепенно смещается вперёд и вниз, выпячиваясь против носогубной складки, что приводит к выраженной носогубной складке на лице пожилого человека (8). Такое перераспределение и отчётливое разграничение жира придаёт стареющему лицу не гармоничный, не сбалансированный вид.

Старение лицаРисунок 1. Корональные срезы, иллюстрирующие потерю объёма лица, происходящую с возрастом. На молодом лице (слева) подкожные жировые отложения (желтым цветом) скрыты за счёт объёма, создаваемого внеклеточной коллоидной жидкостью (фиолетовым цветом). С прогрессированием возраста постепенная потеря объёма лица приводит к тому, что подкожные жировые отложения, а также лежащие под ними мягкие ткани и костные структуры становятся более заметными (в центре); инволюционное оголение жировых отложений в области щёк и подбородка создаёт впечатление их опущения (справа). Coleman, 2004.

Образование морщин происходит в некоторых областях (периорбитальная и периоральная зоны) вследствие повторяющегося действия лежащих под кожей мышц, что приводит к переходу от динамических морщин к статическим, когда изменения кожи становятся постоянными. В других местах (щёчные складки, субментальная область и носогубная складка) может наблюдаться провисание кожи из-за относительного избытка кожи и/или недостатка эластичного сокращения, а также накопления жира (6). В результате нарушаются характерные для молодости дуги и выпуклости лица.

При фронтальном взгляде линия челюсти приобретает зубчатый вид, области висков, щёк и подглазничные зоны становятся впалыми, а губы — прямыми и угловатыми. В профиль основная дуга щеки прерывается, дуга нижней челюсти замещается линией «бульдожьих» щёк — брыли, а лоб и брови теряют свой выступающий контур.

Морфологические проявления старения лица

Многие проявления старения лица обусловлены совокупным воздействием атрофии и потери объёма мягких тканей, прогрессирующей резорбцией костей, снижением эластичности тканей и действием силы тяжести (6,9). Постепенная потеря поддержки и объёма мягких тканей приводит к опущению тканей и относительному избытку кожи, характерному для старения лица. Удобным методом оценки морфологических изменений при старении является деление лица на три части.

Верхняя треть лица (лоб и брови)

Прогрессирующее старение приводит к потере подкожного объёма в области лба, бровей, висков и верхних век, что подчёркивает анатомические структуры, расположенные под ними. Костный контур черепа и надглазничные края становятся более заметными, как и мышцы бровей (особенно m. corrugator supercilii — мышца сморщивающая бровь, и m. procerus — мышца гордецов), а височные кровеносные сосуды приобретают всё более извилистый вид (6). Потеря височной поддержки латеральной части брови в сочетании с уменьшением объёма в области верхнего века создают впечатление птоза брови (6), когда бровь кажется опускающейся до уровня или ниже верхнего края глазницы (10). Ослабление орбитальной перегородки может способствовать выпячиванию внутриорбитального жира, что приводит к более выраженному костному рельефу глазницы.

В молодости подкожный объём лба скрывает мимические мышцы в этой области. По мере того как этот объём между мышцами и кожей исчезает с возрастом, врождённый тонус мышц глабеллы (прим.: между бровей), мышцы гордецов и лобной мышцы приводит к образованию фиксированных морщин или складок. Комбинация фиксированных морщин нахмуривания в области глабеллы, фиксированных поперечных складок лба, западения височной области, выраженного костного контура надглазничного края и относительного избытка кожи верхнего века создаёт впечатление старения верхней части лица. Разные стороны лица могут стареть по-разному, и такое явление встречается довольно часто. Например, у одного и того же человека кожа верхнего века может провисать на одном глазу и втягиваться в глазницу на другом.

Средняя треть лица (средняя часть лица)

В средней трети лица возрастная потеря подкожного объёма в области скуловой выступа и прогрессирующее западение щёк приводят к менее гармоничным пропорциям лица. Истощение подкожной ткани под глазницей усиливает влияние врождённого тонуса мышцы круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi) на кожу, что вызывает появление морщин «гусиных лапок». По мере уменьшения объёма мягких тканей снизу становится более заметной нижняя граница мышцы круговой мышцы глаза, что способствует формированию малярного полумесяца над скуловым выступом (с латеральной стороны) и носослезной складки (медиально).

Потеря объёма в инфраорбитальной области также приводит к появлению ранее скрытых инфраорбитальных жировых подушек (“мешки” под глазами») и усилению носослезной борозды, которая идёт косо от боковой части носа на уровне внутреннего угла глаза вниз к передней части скулы под средней частью века. Кроме того, минимальная поперечная борозда, расположенная непосредственно под ресницами, с возрастом углубляется и распространяется вниз к нижнему краю глазницы.

Вторично к потере подкожного объёма, смещение вниз внутриорбитального жира через ослабленную орбитальную перегородку создаёт более глубокую и широкую глазницу и двойную выпуклость нижнего века (11). Потеря объёма между мышцей круговой мышцы глаза и кожей нижнего века сближает эти ткани и придаёт тонкой инфраорбитальной коже более тёмный оттенок, создавая эффект усталого взгляда. Однако тёмный цвет кожи под глазами может также быть обусловлен отложением меланина в дерме (12). Опущение жировой ткани щёк формирует носогубную складку, оставляя за собой впадину на щеке, которая усиливается за счёт уменьшения объёма скуловой области.

Возраст также изменяет хрящевой скелет носа и покрывающие его мягкие ткани (13). Большая часть потери объёма происходит в средней трети лица. В области глабеллы, назиона (прим.: точка носолобной впадины) и верхней части спинки носа происходят основные возрастные изменения. Большинство изменений, связанных со старением носа, происходят в глабелле, назионе и медиальной части века. Разглаживание медиальной части лба приводит к сглаживанию носолобного угла, создавая иллюзию увеличенной длины носа. Ослабление связок между верхними и нижними латеральными хрящами носа вызывает прогрессирующий птоз (опущение) кончика носа.

Ремоделирование носового отверстия влияет на основание крыльев носа и, в сочетании с резорбцией верхней челюсти, приводит к сужению носогубного угла и дальнейшему усилению птоза (опущения) кончика носа. Опущение жировой подушки подбородка, возникающее вторично к резорбции костной ткани нижней челюсти, дополнительно способствует визуальному увеличению проекции и длины носа.

Нижняя треть лица (подбородок, линия челюсти и шея)

С прогрессирующим увеличением кожной дряблости, истощением жировых отложений в области скул и периоральной зоны, а также резорбции костного вещества альвеолярной части нижней челюсти, в нижней трети лица возникает относительный избыток кожи, что приводит к потере чёткости линии челюсти. Потеря поддержки со стороны жевательной связки (masseteric ligament) способствует опущению жировой ткани лица к границе нижней челюсти, что приводит к формированию так называемых «бульдожьих щёк» или брылей (14). Подъём границы нижней челюсти вызывает оголение содержимого подподбородочной области, включая поднижнечелюстную слюнную железу.

По мере исчезновения латерального объёма нижней челюсти угол челюсти визуально сливается с областью щеки и шеей. В области подбородка потеря объёма по бокам и снизу приводит к относительному выступанию центральной части подбородка, тогда как латеральная атрофия подбородочной области вызывает птоз боковых участков подбородка, что при фронтальном взгляде может создавать впечатление расширения подбородка (6).

При уменьшении подкожного объёма нижней челюсти становится виден жир «бульдожьих щёк» (брыли), ранее скрытый окружающими мягкими тканями. Птоз неподдерживаемой кожи, жировой подушки подбородка и лицевой части платизмы в сочетании с натяжением платизмы вниз приводит к развитию характерной деформации «Индюшачьей шеи» (Прим.: “Turkey neck” — провисание кожи шеи пот области подбородка) с брылями.

Выпячивание большой подподбородочной жировой подушки между двумя свободными краями платизмы или за её полным покрытием дополнительно усиливает этот эффект. Кроме того, сокращение платизмы, частично вызванное необходимостью поддерживать более глубокие структуры шеи и дна ротовой полости, приводит к появлению вертикальных фиброзных полос на шее, тогда как дряблость кожи вызывает образование горизонтальных морщин. С прогрессированием старения подъязычная кость и гортань постепенно опускаются, что приводит к утрате или сглаживанию угла между шеей и подбородком.

Старение лицаРисунок 2. Старение женского лица, представленное моделями, изображающими человека примерно в возрасте ~20 лет (слева), ~50 лет (в центре) и ~75 лет (справа). Основным событием старения является потеря объёма лица и последующая инволюция и постепенное опущение мягких тканей. Coleman, 2004.

Структурное омоложение стареющего лица: необходимость в ребалансировке

Потеря объёма лица и последующее перераспределение жира служат визуальным индикатором возраста человека (рисунок 2). (6) Соответственно, основной целью любой процедуры омоложения должно быть восстановление обильного и сбалансированного распределения объёма лица, характерного для молодого лица (4). Жировая компартментализация (прим.: compartmentalization — компартментация — разделение на отсеки, компартменты) стареющего лица должна быть сглажена, а прежние основные дуги и выпуклости молодости — восстановлены.

Большинство традиционных подтяжек лица включают техники подъёма и натяжения, направленные на противодействие опущению мягких тканей лица, вызванному атрофией и потерей эластичности кожи. Однако эти процедуры не решают проблему формы лица, поскольку они не способны обратить атрофию мягких тканей, происходящую с возрастом. Фактически, за счёт иссечения кожи в зонах, наиболее подверженных атрофическому провисанию, они «подгоняют» кожу под уменьшившийся каркас.

Современные тенденции в омоложении лица отходят от традиционных методов иссечения и подтяжки кожи и смещаются в сторону консервативного иссечения кожи, манипуляций с глубокими фасциальными слоями и  SMAS (Прим.: SMAS — Superficial Muscle Aponeurotic System – поверхностная мышечно-фасциальная система лица и, соответственно, косметологическая процедура воздействия на эти анатомические структуры), восстановления объёма и модификации мимической активности с помощью хемоденервации (Прим.: ботулотоксин). Кожные и подкожные филлеры, используемые как самостоятельно, так и в сочетании с хирургическими и нехирургическими методами омоложения, являются логичным и эффективным выбором для подъёма и наполнения тканей лица.

Ремоделирование мягких тканей лица, которое может происходить в ответ на имплантацию заместителей объёма, теоретически может привести к нежелательным косметическим изменениям и снижению эффекта со временем. Однако на сегодняшний день нет клинических данных, свидетельствующих о значительном влиянии ремоделирования тканей на эффективность используемых в клинической практике методов увеличения объёма.

Для хирургов, которые не желают использовать пересадку жира, новые материалы филлеров для увеличения объёма предлагают перспективу более предсказуемых (хотя и временных) эстетических результатов (15). Более того, увеличение объёма областей с потерей объёма лица может быть дополнено микролипосакцией гипертрофированных жировых пакетов (16). Таким образом, основная цель омоложения лица — восстановление молодой трёхмерной топографии лица — может быть достигнута.

Литература

  1. Bartlett SP, Grossman R, Whitaker LA. Age-related changes of the craniofacial skeleton: an anthropomorphic and histologic analysis. Plast Reconstr Surg 1992;90:592-00.
  2. Pessa JE, Zadoo VP, Yuan C, Ayedelotte JD, Cuellar FJ, Cochran CS, et al. Concertina effect and facial aging: nonlinear aspects of youthfulness and skeletal remodeling and why perhaps infants have jowls. Plast Reconstr Surg 1999;103:635-644.
  3. Hamra ST. The role of orbital fat preservation in facial aesthetic surgery. Clin Plast Surg 1996;23:17-28
  4. Donofrio LM. Fat distribution: a morphologic study of the aging face. Dermatol Surg 2000;26:1107-1112.
  5. Little JW. Volumetric perceptions in midfacial aging with altered priorities for rejuvenation. Plast Reconstr Surg 2000;105:252-266.
  6. Coleman SR. Structural Fat Grafting. St. Louis, MO: Quality Medical Publishing; 2004.
  7. Gosain AK, Klein MH, Sudhakar PV, Prost RW. A volumetric analysis of soft-tissue changes in the aging midface using high-resolution MRI: implications for facial rejuvenation. Plast Reconstr Surg 2005;115:1143-1152.
  8. Owsley JQ. Elevation of the malar fat pad superficial to the orbicularis oculi muscle for correction of prominent nasolabial folds. Clin Plastic Surg 1995;22:279-293.
  9. Zimbler MS, Kokoska MS, Thomas JR. Anatomy and pathophysiology of facial aging. Facial Plast Surg North Am 2001;9:179-187.
  10. Sherris DA, Larrabee WF. Anatomic considerations in rhytidectomy. Facial Plast Surg 1996;12:215-222.
  11. Ellenbogen R, Youn A, Yamini D, Svehlak S. The volumetric face lift. Aesth Surg J 2004;24:514-522.
  12. Lowe NJ, Wieder JM, Shorr N, Boxrud C, Saucer D, Chalet M. Infraorbital pigmented skin. Preliminary observations of laser therapy. Dermatol Surg 1995;21:767-770.
  13. Guyuron B. The aging nose. Dermatol Clin 1997;15:659-664.
  14. Özdemir R, Kilinc H, Ünlü E, Cari Uysal A, Sensöz O, Nazmi Baran C. Anatomicohistologic study of the retaining ligaments of the face and use in face lift: retaining ligament correction and SMAS placation. Plast Reconstr Surg 2002;110:1134-1147.
  15. Rohrich RJ, Rios JL, Fagien S. Role of new fillers in facial rejuvenation: a cautious outlook. Plast Reconstr Surg 2003;112;1899-1902.
  16. Coleman SR. Facial recontouring with lipostructure. Clin Plast Surg 1997;24:347-367.

The Anatomy of the Aging Face: Volume Loss and Changes in 3-Dimensional Topography. Sydney R. Coleman, MD , Rajiv Grover, BSc, MB BS, MD, FRCS (Plast). Aesthetic Surgery Journal, Volume 26, Issue 1_Supplement, January 2006, Pages S4–S9.

(Перевод под редакцией Гуричева Арсения)

История атласа Эдуарда Пернкопфа «Топографическая анатомия человека»

Eduard PernkopfThe History of Eduard Pernkopf’s Topographische Anatomie des Menschen

David J. Williams

(Перевод под редакцией Гуричева Арсения)

Аннотация

Часто неправильно понимаемый из-за исторического контекста времени своего создания, атлас Эдуарда Пернкопфа (Eduard Pernkopf) «Топографическая анатомия человека» (Topographische Anatomie des Menschen) тем не менее представляет собой вершину цветной анатомической иллюстрации.

Более 800 великолепных акварельных изображений человеческой анатомии, вошедших в атлас Пернкопфа, были созданы группой венских художников на протяжении трёх десятилетий. Эта статья подробно исследует саму работу, и её создателей.

Рассматривая богатую историю анатомической иллюстрации — от первых попыток художественно осмыслить человеческое тело, через «Фабрику» Везалия, опубликованную в Базеле в 1543 году, до современных фото-атласов, — монументальный труд Эдуарда Пернкопфа «Топографическая анатомия человека» остаётся неоценимым. Этот шедевр из семи томов во многом обязан своему успеху нескольким факторам, совпавшим в Вене середины XX века.

Пернкопфу посчастливилось привлечь ряд одарённых венских художников, способных с невероятной точностью воплотить его скрупулёзные анатомические препарирования. Их сотрудничество совпало с развитием и совершенствованием технологии четырёхцветной печати, позволяющей воспроизвести в типографии более 800 акварелей с поразительной верностью оригиналам. Именно сотрудничество Пернкопфа с венским издательством Urban & Schwarzenberg, прославившимся своими качественными анатомическими изданиями, позволило воплотить труд всей его жизни. 

Без сочетания этих трёх важнейших факторов, а также благодаря видению и упорству самого Пернкопфа, его «Топографическая анатомия человека» вряд ли стала бы эталоном, с которым сравниваются все последующие анатомические атласы.

атлас ПернкопфаБиография Пернкопфа

Эдуард Пернкопф (Eduard Pernkopf) родился младшим из трёх детей 24 ноября 1888 года в Раппоттенштейне (Rappottenstein) — небольшой деревне в Австрии. Его отец был практикующим сельским врачом. Учился Пернкопф в гимназии города Хорн (Horn), где проявил ранний интерес к музыке, который сохранялся у него всю жизнь.

В 1907 году он поступил в Венский медицинский университет, где, помимо учёбы, активно участвовал в националистическом немецком студенческом братстве “Die akademische Burschenschaft Allemania”, основанном в 1815 году.

Возможно, на выбор медицины вместо музыки повлияла смерть отца в 1903 году, оставившая семью в затруднительном финансовом положении — музыкант тогда не имел гарантии материального успеха. Пернкопф получил медицинский диплом в 1912 году, и в течение последующих четырнадцати лет преподавал анатомию в различных учебных заведениях по всей Австрии. Также он отслужил год в качестве врача во время Первой мировой войны.

Дар Пернкопфа как анатома впервые проявился ещё во время учёбы в медицинской школе, когда он привлёк внимание Фердинанда Хохштеттера  (Ferdinand Hochstetter, 1861–1954), директора Венского анатомического института, который уже более полувека считался мировым центром анатомии. 

В качестве директора Хохштеттер был преемником плеяды великих анатомов, включая Йозефа Хиртля, Карла фон Лангера, Эмиля Цукеркандля, Карла Толдта и Юлиуса Тандлера. Для Пернкопфа Хохштеттер стал «отцом», и в своём атласе он называл его «моим почитаемым учителем, величайшим мастером анатомии». В 1933 году Пернкопф публично выразил своё почтение Хохштеттеру, преклонив перед ним колено и поцеловав руку наставника. В 1920 году Пернкопф стал ассистентом Хохштеттера, читая лекции студентам первых курсов по периферической нервной и сосудистой системам.

Пернкопф сделал блестящую академическую карьеру, быстро продвигаясь по служебной лестнице, и в итоге, занял высокие посты в Венском университете. В 1926 году он был назначен доцентом, а в мае 1928-го стал профессором анатомии Венского университета. В апреле 1933 года он сменил Хохштеттера на посту директора Института анатомии. В марте 1938 года Пернкопф стал деканом медицинского факультета Вены, а с 1943 по 1945 годы занимал должность ректора (Rektor Magnificus) Венского университета.

Развитие атласа «Топографическая анатомия человека»

Ряд анатомических атласов с выдающимися чёрно-белыми иллюстрациями был опубликован в Германии и Австрии в конце XIX — начале XX века, и они, несомненно, повлияли на Пернкопфа в начале его карьеры. В Вене атлас Карла Толдта (Carl Toldt) “Anatomischen Atlas für Studierende und Ärzte” выходил частями с 1896 по 1900 год в издательстве Urban & Schwarzenberg. Большинство из 1463 ксилографий в этом труде были выполнены по рисункам Фрица Мейкснера (Fritz Meixner). В 1902 году издательство Wilhelm Braumüller выпустило первый том атласа Карла Гейцмана (Carl Heitzmann) “Atlas der descriptiven Anatomie des Menschen”, второй том вышел в 1905 году. 

Художники, создавшие более 1000 ксилографий для обоих томов, остались неизвестны. Переработанное и отредактированное Эмилем Цукеркандлем (Emil Zuckerkandl), произведение Гейцмана выдержало девять изданий, прежде чем уступило место более успешному атласу Толдта. 

В Лейпциге с 1895 по 1903 год издательство S. Hirzel Verlag выпустило трёхтомный атлас Карла Вернера Шпальтехольца (Karl Werner Spalteholz) “Handatlas der Anatomie des Menschen”, отличавшийся высококачественными иллюстрациями. В Мюнхене в 1904 году издательство J.F. Lehmanns Verlag опубликовало атлас Иоганнеса Соботты (Johannes Sobotta) “Atlas der descriptiven Anatomie des Menschen”, все изящные чёрно-белые рисунки для первого издания которого выполнил Карл Хайек (Karl Hajek). Атлас Соботты, возможно, самый успешный из иллюстрированных анатомических трудов, используется до сих пор.

Идея собственного атласа возникла у Пернкопфа ещё в бытность ассистентом Хохштеттера (Hochstette). Преподавая макроскопическую анатомию, Пернкопф начал готовить небольшой учебник по диссекциям для студентов. Однако по мере расширения замысла проект привлёк внимание издательства Urban & Schwarzenberg, базировавшегося тогда в Вене. После пересмотра первоначального плана и организации работы в гораздо большем масштабе Пернкопф подписал с издательством шестистраничный контракт в октябре 1933 года. В контракте подробно оговаривалось издание первых трёх томов “Топографическая анатомия человека”.

Первый том, “Общее, грудная клетка и верхняя конечность” (Allgemeines, Brust und Brustgliedmasse), был начат в 1933 году и опубликован в 1937-м. Этот раздел атласа состоял из двух книг: “Общая топографическая анатомия” (Allgemeine topographische Anatomie и “Топографическая и стратиграфическая анатомия грудной клетки и верхней конечности” (Topographische und stratigraphische Anatomie der Brust und der Brustgliedmasse). 

Второй том, “Живот, таз и нижняя конечность” (Bauch, Becken und Beckengliedmasse), также вышел в двух книгах в 1941 году. “Шея” (Der Hals), третий том, был опубликован в 1952 году как одна книга с 221 цветной иллюстрацией. Пернкопф умер, не завершив первую книгу четвёртого тома, “Топографическая и стратиграфическая анатомия головы” (Topographische und stratigraphische Anatomie des Kopfes) — её завершил Вернер Платцер зимой 1956–57 годов. Александр Пихлер (Alexander Pichler) при содействии Платцера завершил вторую книгу четвёртого тома, которая вышла в 1960 году.

Помимо организации и руководства проектом, главным вкладом Пернкопфа в атлас стало написание очень подробного и несколько педантичного текста к великолепным иллюстрациям. Будучи трудоголиком, он был буквально одержим этим трудом всю оставшуюся профессиональную жизнь. 

Вставая в пять утра, он писал заметки стенографией для жены Рут, которая днём расшифровывала и печатала их, пока он находился в университете. Там, помимо преподавания и административных обязанностей, он руководил подготовкой анатомических препаратов своими ассистентами и аспирантами в институте. Многие из этих препаратов сохранились и до сих пор хранятся в Институте анатомии университета Инсбрука (Австрия).

Главные художники, работавшие над атласом

Эрих Лепиер

Почти за тридцать лет работы над «Топографической анатомией человека» к проекту Пернкопфа присоединилось целое поколение выдающихся венских художников. Первый и, пожалуй, самый известный из них — Эрих Лепиер  (Erich Lepier). Лепиер родился 7 февраля 1898 года в Перране, небольшой деревне близ Филлаха в Каринтии. Его предки были гугенотами, изгнанными из Франции в конце XVII века после отмены Нантского эдикта Людовиком XIV. Семья Лепиера скиталась по Германии, Венгрии, Румынии и территории современной Югославии, прежде чем обосноваться в Австрии. В Вену они переехали, когда Эрих был ещё ребёнком: его отец, инспектор австрийских железных дорог, получил повышение.

Лепиер по большей части был самоучкой, хотя и учился в Техническом колледже на Карлсплац, надеясь стать архитектором. Однако эти занятия прервались в 1917 году после смерти отца, оставившей семью в бедственном положении.

В 1923 году Лепиер женился на Мадлен Изеппи (Madeleine Iseppi), и последующие 45 лет они прожили вместе в Вене. В начале 1920-х Лепиер часто оставался без работы, и их семья в основном жила на заработок Мадлен, преподававшей немецкий язык. В 1925 году, по настоянию жены, Лепиер откликнулся на объявление издательства Urban & Schwarzenberg, ищущего художника для иллюстрирования одной из своих книг. Успешно справившись с этим заданием, он получил новые заказы и вскоре начал работать с Пернкопфом.

Работы Лепиера отличались исключительной точностью и вниманием к деталям. В своей технике он напоминал голландских миниатюристов, используя метод сухой кисти и прозрачные акварели, особенно насыщенные краски фирмы Schmincke из Дюссельдорфа. 

анатомия шеиОн работал на высококачественной хлопковой бумаге Schoeller’s «Hammer» с гладкой поверхностью, которую предварительно обрабатывал смесью желчи и воды. Такая подготовка позволяла добиться идеальной фактуры для детализированных изображений, которых требовал Пернкопф. Все художники, работавшие над атласом, использовали эту технику.

Лепиер начинал работу с верхней части листа и постепенно завершал каждую область, переходя к следующей, словно «разворачивая штору» — это отражало его отсутствие формального художественного образования, но не мешало создавать работы, идеально подходящие для воспроизведения в печати.

Как первый художник, начавший работу с Пернкопфом, Лепиер стал негласным лидером группы. Он держался несколько обособленно, но с Пернкопфом у него сложились хорошие рабочие отношения. Лепиер работал быстро, был «точен и чуток в передаче формы, цвета и текстуры, а также в эстетической интерпретации научной информации».

Людвиг Шротт

Вторым художником проекта стал Людвиг Шротт (Ludwig  Schrott). Родившийся в Вене 29 апреля 1906 года, Шротт получил художественное образование у своего отца, иллюстратора и портретиста, известного умением передавать дух своих моделей. Людвиг два года изучал графику в Техническом колледже Вены, а затем работал внештатным графическим дизайнером. Его привлекла возможность поработать над атласом Пернкопфа, и он быстро стал незаменимым участником команды.

Работы Шротта отличались некоторой жёсткостью и линейностью, что объясняется его графическим образованием, однако они были превосходными примерами анатомической иллюстрации. Шротт не просто воспроизводил то, что видел; он был полон идей по улучшению подачи анатомических концепций. Его коллеги даже называли такие находки «идеи Шротта». Например, для иллюстрации формы сустава между головой и позвоночником он использовал образ яйца — это наглядно показано в некоторых рисунках атласа.

Карл Эндтрессер

Третьим художником, присоединившимся к проекту, был Карл Эндтрессер (Karl  Endtresser) — первый в группе с формальным художественным образованием. Родился он в Вене 28 июля 1903 года и восемь лет учился в Венской академии изящных искусств, четыре из которых — в мастерской для лучших студентов. Благодаря этому Эндтрессер получил звание «академического художника», что считалось большим достижением в Австрии. До прихода в команду Пернкопфа в 1934 году он обучался в частной школе живописи и прославился в Вене своими портретами, пейзажами и натюрмортами. Эндтрессер был настоящим венцем: жизнерадостным, энергичным, полным жизнелюбия человеком. Он работал легко и уверенно, хотя его изображения иногда уступали по точности работам Лепиера.

Франц Батке

Четвёртым художником, внёсшим вклад в создание атласа, стал Франц Батке (Franz Batke). Он был младше остальных, родился в Вене 8 декабря 1910 года и получил классическое художественное образование. Батке был известен своим особым чувством цвета и композицией, что придавало его иллюстрациям живость и выразительность. Его работы отличались мягкими переходами и гармонией оттенков, что делало изображения особенно привлекательными для восприятия.

Каждый из этих художников внёс в атлас Пернкопфа свою индивидуальность, но всех их объединяло стремление к научной точности и художественному совершенству. Они работали в тесном контакте с Пернкопфом, который требовал максимальной достоверности и сам контролировал каждый этап создания иллюстраций — от препарирования анатомических образцов до финальных штрихов акварелью.

Художественная техника и рабочий процесс

Все художники пользовались техникой прозрачной акварели на специальной бумаге Schoeller’s «Hammer», обработанной смесью бычьей желчи и воды, что позволяло добиться идеальной поверхности для тончайшей детализации. Лепиер, например, начинал работу с верхней части листа, постепенно завершая каждую область, прежде чем перейти к следующей, словно «разворачивая штору». Такой подход позволял избежать смазывания красок и сохранять чистоту изображения.

Рабочий процесс был строго организован: Пернкопф лично подготавливал анатомические препараты, определял ракурс и освещение, а затем обсуждал с художниками, какие детали должны быть выделены особо. Часто он делал карандашные пометки прямо на рисунках, указывая, что необходимо доработать или изменить.

Вся команда работала в атмосфере творческого поиска и строгой научной дисциплины. Каждый рисунок проходил несколько этапов проверки, чтобы соответствовать высоким стандартам как анатомии, так и изобразительного искусства.

Вклад художников в успех атласа

Без таланта и самоотверженности этих художников атлас Пернкопфа не стал бы тем шедевром, которым его считают сегодня. Их работы не только передавали мельчайшие детали человеческого тела, но и делали анатомию доступной и понятной для студентов и врачей. Благодаря их мастерству, иллюстрации атласа отличались исключительной реалистичностью, глубиной и выразительностью.

Каждый из художников: Эрих Лепиер, Людвиг Шротт, Карл Эндтрессер, Франц Батке, оставили свой след в истории мировой медицинской иллюстрации, их имена навсегда связаны с одним из величайших анатомических трудов XX века.

Хотя именно они составили зерно, из которого вырос атлас Пернкопфа, до Второй мировой войны к работе были привлечены и другие художники, чей вклад были менее значительный. Жозефина Кёллер-Батке (Josefine Köller-Batke) создала около двадцати рисунков, все они были срезами тканей, для Пернкопфа. Поскольку её работы публиковались рядом с рисунками её мужа, и ни одна из их работ не была подписана, трудно сказать, какие именно принадлежат ей. 

Отец Людвига Шротта также выполнил примерно двадцать рисунков конечностей. Хотя почти все они также не подписаны, их легко отличить по более свободной манере письма, отличающейся от стиля его сына. Карл Моска (Karl Moska), студент Анатомического института, сделал несколько рисунков плевры, которые были включены во вторую книгу первого тома. 

Чёрно-белые изображения мужской и женской мочеполовой системы во втором томе были выполнены Шлёгелем (Herr  Schlögel), отцом студента-медика из Вены и ассистентом Анатомического института. А. Шуста (Schusta) подготовил чёрно-белые рисунки слизистой передней стенки прямой кишки, а также задние виды двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и селезёнки.

Несколько других художников пытались работать для Пернкопфа, но не смогли соответствовать его строгим требованиям. Его главным условием было, чтобы изображения препарированных тканей выглядели как живые. Хотя Пернкопф иногда помогал художникам с выбором цветов, они в основном полагались на собственное чутьё при подборе оттенков. Поскольку анатомические препараты сами по себе довольно бесцветны, возможно, главный гений работ художников, особенно Батке и Лепиера, заключался именно в умении с помощью цвета сделать препарированные ткани живыми.

Политика и Вторая мировая война

Работа над «Топографической анатомией человека» значительно замедлилась с началом Второй мировой войны. Во многом именно из-за истории этого периода атлас Пернкопфа — произведение противоречивое. Как и многие австрийские и немецкие профессионалы того времени, Пернкопф был членом Национал-социалистической немецкой рабочей партии (NSDAP, нацистской партии) с 1933 года. Менее чем через год он вступил в штурмовые отряды (SA, или «коричневорубашечники»).

Будучи активным партийцем, он был искренне предан национал-социализму. Его назначение деканом медицинского факультета Вены в марте 1938 года совпало с аншлюсом — присоединением Австрии к нацистской Германии. С этого момента академическая карьера Пернкопфа была тесно переплетена с его политическими взглядами. Его возвышение до поста президента Венского университета в 1943 году не могло бы состояться без одобрения Министерства образования в Берлине, контролируемого NSDAP.

Художники также были активными членами партии. Некоторое время Лепиер подписывал свои рисунки свастикой. Эта практика породила самый стойкий слух, связанный с атласом, особенно в США: использовались ли для препарирования тела жертв концлагерей в годы войны? Доказательств этому не найдено (Krakowski 1977). Однако достоверно известно, что многие тела, использованные Анатомическим институтом в годы войны, принадлежали людям, казнённым в Венском земельном суде (Weinzierl 1981). 

Во время войны этот суд имел право казнить любого, кого объявлял врагом государства. По словам Симона Визенталя (Simon Wiesenthal), это были нееврейские австрийские патриоты, коммунисты и другие враги нацистов (Wiesenthal 1982). Было ли какое-либо из этих тел использовано для «Топографической анатомии человека», установить не удалось.

Батке, служивший на передовой в германской армии, участвовал в боевых действиях в России в 1941 году, за что был награждён Железным крестом первой и второй степени. Получив ранение, он вернулся в Вену на лечение, а затем вступил в ополчение (Volkssturm), где служил до конца войны.

Эндтрессер и Шротт также были в армии: Эндтрессер воевал на Восточном фронте, а Шротт — на Западном. Лепиер был освобождён от военной службы из-за тяжёлого варикозного расширения вен, но работал в Вене смотрителем по противовоздушной обороне (Luftschutzwart). В Первую мировую войну он также пытался поступить на военную службу, но был отклонён по той же причине. Как и Батке, Лепиер завершил войну в ополчении.

После войны

Хотя Пернкопф никогда не был обвинён в военных преступлениях, после окончания войны он провёл три года в Гласенбахе (Glasenbach) — союзническом лагере близ Зальцбурга. Впервые в жизни занимаясь тяжёлым физическим трудом, он вышел оттуда в 1948 году сломленным и подавленным человеком. Вернувшись в Вену, он обнаружил, что здание Анатомического института на улице Вэрингерштрассе в значительной степени разрушено бомбардировками союзников. 

Лишённый всех титулов и должностей, но всё ещё пользующийся уважением как учёный среди многих бывших коллег, Пернкопф получил две комнаты в Институте неврологии — одном из немногих уцелевших зданий медицинского комплекса. Именно там он продолжил работу над своим атласом.

Первым из художников, кто вернулся к Пернкопфу после войны, был Франц Батке. Также находившийся в заключении за нацистскую деятельность, он с нетерпением ждал возможности снова взяться за кисть. Его послевоенные работы, возможно, были даже лучше прежних, особенно это видно по тщательно исполненным изображениям области щитовидной железы, головного мозга и мозговых оболочек, созданным в конце 1940-х и начале 1950-х годов. 

К Пернкопфу и Батке вскоре присоединился Вернер Платцер (Werner Platzer), демонстратор Анатомического института Вены, сыгравший важную роль в подготовке препарированных образцов для третьего тома («Шея») и помогавший в написании подписей к рисункам. Позже к работе вновь присоединились Людвиг Шротт, Эндтрессер и Лепиер. 

В Институте неврологии Пернкопф, Платцер и все художники, кроме Лепиера, работали в большой комнате; Лепиер трудился отдельно, в меньшей. Рабочая атмосфера была корректной, но напряжённой: горечь из-за исхода войны сказывалась на отношениях. Лепиер никогда не был особенно близок с другими художниками, которые считали, что его военные заслуги уступают их собственным. Пернкопф продолжал жить только работой, часто трудясь по восемнадцать часов в сутки, не проявляя сочувствия к тем, кто не мог выдержать такого темпа.

Новое поколение художников

После войны к Пернкопфу присоединились два новых художника. Вильгельм Диц (Wilhelm Dietz), родившийся в Вене в 1893 году, ещё в 1930-х годах работал художником в университетской глазной клинике Вены вместе с Батке. Позже он стал профессором живописи. Для Пернкопфа Диц подготовил около двадцати пяти тщательно выполненных рисунков шеи, глотки и гортани. Будучи старше остальных и работая с Пернкопфом лишь с 1949 по 1951 год, Диц так и не стал частью коллектива. 

Эльфи фон Зибер (Elfie von Siber), уроженка Зальцбурга, присоединилась к группе в 1950 году. Она происходила из аристократической семьи, жила одна и никогда не была замужем. Фон Зибер была академическим художником, училась в Венской академии изящных искусств. Её изображения мимической мускулатуры лица, а также полу-схематические рисунки кровоснабжения, нервов и лимфатической системы головы были воспроизведены в первой книге четвёртого тома.

Во время работы над первой книгой четвёртого тома Пернкопф внезапно скончался от инсульта. После его смерти 17 апреля 1955 года Людвиг Шротт работал над различными проектами для Вольфганга Ценкера в Анатомическом институте Вены до 1964 года. Он также участвовал в создании научных фильмов и публикаций, прежде чем скончался 2 апреля 1970 года. 

Эндтрессер, имея художественное образование, работал в Вене как художник-пейзажист и график до своей смерти 17 апреля 1978 года. Лепиер продолжил успешную карьеру научного иллюстратора после смерти Пернкопфа, создав прекрасные цветные иллюстрации для атласа Соботты/Бехера «Атлас описательной анатомии человека», а также другие работы, пока кровоизлияние в макулу не лишило его возможности создавать новые произведения искусства. В 1959 году ему было присвоено почётное звание профессора. Он скончался от сердечного приступа в Вене 22 декабря 1974 года.

В середине 1950-х Батке несколько лет работал у Г. Вольф-Хайдеггера (G.  Wolf-Heidegger) в Базеле, Швейцария. Его неподписанные чёрно-белые акварели центральной нервной системы для атласа Хайдеггера «Atlas der Systematischen Anatomie» считаются классикой. Его последней крупной работой были иллюстрации к двухтомнику Гюнтера Райффенштуля (Günther  Reiffenstuhl) и Вернера Платцера (Werner  Platzer) «Вагинальные операции». Батке, последний из художников Пернкопфа, умер в Инсбруке 26 октября 1983 года.

В начале 1960-х Хельмут Фернер (Helmut  Ferner), профессор и директор Анатомического института Гейдельбергского университета, переработал труд Пернкопфа в двухтомный атлас “Эдуард Пернкопф, Атлас топографической и прикладной анатомии человека” (Eduard Pernkopf, Atlas der topographischen und angewandten Anatomie des Menschen). В нём были только иллюстрации с краткими подписями, без подробного текста Пернкопфа из оригинальных четырёх томов. 

Таблицы были организованы по анатомическим областям, от поверхностных к глубоким слоям. Первый том «Голова и шея» (Kopf und Hals) с 332 иллюстрациями вышел в издательстве Urban & Schwarzenberg в 1963 году. Второй том «Грудная клетка, живот и конечности» (Brust, Bauch und Extremitäten) с 378 иллюстрациями был опубликован в 1964 году. Атлас был переведён на итальянский, японский и английский языки и быстро получил мировое признание. В 1980 году вышло второе, переработанное издание с отдельным указателем.

Заключение

По любым меркам «Топографическая анатомия человека» Пернкопфа — выдающееся достижение. Его упорство, проявленное в годы войны, заключения и частых приступов болезни из-за проблем со щитовидной железой, свидетельствует о его решимости создать лучший возможный труд. Он был перфекционистом, требовавшим и получавшим от своих художников работу высочайшего качества.

Хотя сами художники остались малоизвестны, они очень гордились своим вкладом в атлас. Они знали, что создали нечто особенное в мире анатомической иллюстрации. Но именно издательство Urban & Schwarzenberg, обеспечившее финансирование, позволило проекту просуществовать почти тридцать лет. Эта финансовая поддержка была особенно важна до и после Второй мировой войны, когда экономическая ситуация в Австрии, особенно для художников, была крайне тяжёлой. Для издателя это было вложение в, казалось бы, безнадёжное будущее.

Научные и художественные достижения нацистской эпохи, какими бы значимыми они ни были для человечества, трудно оценивать вне ужасающих преступлений режима против евреев и других, кого он считал врагами. По этой причине атлас Пернкопфа всегда будет вызывать споры и, к сожалению, никогда не будет признан некоторыми как тот шедевр, которым он является на самом деле. Для других же он останется величайшим произведением анатомической иллюстрации всех времён. 

Литература

  1. Batke, Franz. Interviews with the author. Innsbruck, Austria, February-May 1980 and 12-13 June 1981 and 15-16 June 1981.
  2. Batke F. 1976. Franz Batke, Kurzer Lebenslauf (Franz Batke, A Short Life Story). An unpublished, whimsical piece Batke prepared for Klaus Gullath, Urban and Schwarzenberg, Munich.
  3. Burling, Rosalind (longtime friend of the Lepier family). Interviews with the author. Vienna, Austria, 18 June 1981 and 21 June 1981.
  4. Czech H, Druml C, Müller M, Voegler M, Beilmann A, et al. 2021. The Medical University of Vienna and the legacy of Pernkopf’s anatomical atlas: Elsevier’s donation of the original drawings to the Josephinum. Annals of Anatomy -. Ann Anat. doi:. 10.1016/j.aanat.2021.151693
  5. Dworacek-Pernkopf, Dr. med. Herbert. (Eduard Pernkopf’s wife’s nephew). Interview with the author. Vienna, Austria, 20 June 1981.
  6. Endtresser, Therese (Mrs. Karl). Letters to author. 13 August 1982, and 19 August 1982.
  7. Krakowski, Dr. S. (Deputy Director of Archives, Yad Vashem, Jerusalem, Israel). Letter to Edward R. Warner. 11 September 1977.
  8. Lepier, Dr. med. Wilfred Mario (son of Erich Lepier) and his wife. Interviews with author. Vienna, Austria, 18 June 1981 and 21 June 1981.
  9. Lesky, Dr. Erna (former student of Pernkopf and past director of the University of Vienna’s Institute for the History of Medicine). Interviews with author. Baltimore, 6-8 October 1982.
  10. Lesky E. 1976. The Vienna Medical School of the 19th Century. Baltimore and London: The Johns Hopkins University Press.
  11. Oelschlägel, Dr. Fritz, and his wife, Frau Fedora Oelschlägel (Eduard Pernkopf’s wife’s niece). Interview with author. Vienna, Austria, 20 June 1981.
  12. Pernkopf E. Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy. Volume 1: Head and Neck, 1963. Volume Two: Thorax, Abdomen and Extremities, 1964. Philadelphia and London: W.B. Saunders Co.
  13. Pernkopf, Eduard. Berlin Document Center record.
  14. Pernkopf, Eduard. Curriculum vitae (circa 1940). Obtained from the Institute for the History of Medicine at the University of Vienna.
  15. Pernkopf E. 1957. Josef Hyrtl, Carl von Langer, Emil Zuckerkandl, Carl Toldt, Julius Tandler und Ferdinand Hochstetter . . . die Wiener Anatomen Schule (The Vienna School of Anatomy). In Österreichische Naturforscher Ärzte und Techniker. Vienna. 
  16. Pernkopf, Eduard and Urban and Schwarzenberg. October, 1933. (Contract [copy]). Obtained from Michael Urban, President, Urban & Schwarzenberg, Munich.
  17. Pernkopf E. Topographische Anatomie des Menschen: I. Band: Allgemeines, Brust und Brustgliedmasse. 1937. Berlin and Vienna: Urban & Schwarzenberg. II. Band: Bauch, Becken und Beckengliedmasse. 1941. Berlin and Vienna: Urban & Schwarzenberg. III. Band: Der Hals. 1952. Vienna and Innsbruck: Urban & Schwarzenberg. IV. Band: Topographische und stratigraphische Anatomie des Kopfes. Munich, Berlin and Vienna: Urban & Schwarzenberg. Erste Hälfte, 1957; Zweite Hälfte, 1960.
  18. Platzer,Univ.-Prof. Dr. med.univ. Werner. Interviews with author. Innsbruck, Austria, 12 June 1981 and 15-16 June 1981.
  19. Schrott, Dr. Lore (Ludwig Schrott’s daughter). Letters to author. 18 July 1982 and 30 September 1982.
  20. Urban & Schwarzenberg. 1977. The Urban & Schwarzenberg Collection of Medical Illustrations Since 1896. Baltimore-Munich.
  21. Weinzierl, Dr. Ulrich. From the Dokumentationsarchiv des Österreichischen Widerstandes (Documentation Archive of the Austrian Resistance), Vienna. Letter to the author. 22 July 1981.
  22. Wiesenthal, Simon. Dokumentationzentrum des Bundes Jüdischer Verfolgter des Naziregimes (Documentation Center of the Jewish Association of the Persecuted under the Nazi Regime), Vienna. Letter to the author. 8 September 1982

The History of Eduard Pernkopf’s Topographische Anatomie des Menschen. David J. Williams https://journals.uic.edu/ojs/index.php/jbc/article/view/10822/10060

(Перевод под редакцией Гуричева Арсения)

Отключаем головную боль

Технология избавления от головной боли через настройку — отключение опции головной боли в бессознательной части (телесном сознании). Работает на себе (самолечение), и на других  людях.

Предупреждение

Головная боль может быть симптомом какого-то заболевания. Этих заболеваний много. При впервые возникшей, или изменившей своё поведение головной боли, а также в ситуациях, приведённых списком ниже (Красные флажки), обратитесь к врачу для обследования.

Красные флажки

Сигналы опасности, требующие углубленного обследования

  • Впервые возникшая головная боль после 50 лет
  • «Громоподобная» головная боль (внезапная, очень сильная, достигающая максимума за секунды)
  • Прогрессивно ухудшающаяся головная боль без ремиссий
  • Головная боль, изменившая свой характер
  • Сопровождение головной боли неврологическими симптомами (нарушение зрения, слабость в конечностях, нарушение речи, судороги, изменение сознания)
  • Головная боль, усиливающаяся при кашле, натуживании, физическом напряжении
  • Наличие системных заболеваний (онкология, ВИЧ), травмы головы в анамнезе
  • Отек диска зрительного нерва

Технология применяется при первичной головной боли, не являющейся симптомом другого заболевания, или при которой не установлены причины, или для снятия головной боли, которая не прошла сама после устранения причин её вызывавших, либо когда лечение применено, но боль всё равно остаётся.

Напомню, что к первичным головным болям относится достаточно большое количество вариантов головной боли, а именно

  1. Мигрень
  2. Головная боль напряжения
  3. Кластерная головная боль и другие тригеминальные вегетативные цефалгии, включая пароксизмальную гемикранию и Гемикрания континуа.
  4. Другие первичные головные боли, включая головную боль при физической нагрузке, головную боль, связанную с сексуальной активностью, Гемикрания экзацербес, головную боль, связанную с авиаперелетами и др.

Это не медицинская технология. Не является медицинской услугой/деятельностью.

История
В 2008 году после лечения у остеопата у меня прошло сосудистое нарушение, проявляющееся до этого правосторонней верхнеквадрантной гемианапсией — выпадением секторов полей зрения справа вверху с обоих глаз. Это был очень хороший результат, особенно после безуспешного лечения у других специалистов.

Но, оставалась головная боль типа классической мигренозной со зрительной аурой. Я посчитал, что раз гемианапсия прошла, то и для головной боли нет причин. Т.е. головная боль как ошибочная функция.

Основные механизмы таких болей включают повышенную чувствительность болевых рецепторов, центральную сенситизацию — усиление болевой реакции на уровне центральной нервной системы, формирование патологических очагов возбуждения в коре головного мозга, где происходит перестройка карты чувствительности тела, другие механизмы.

Сознание и тело

В тоже время я проходил обучение по психологии, не лекарственной психотерапии в разделе программирования психики, управлению её «опциями», контакту с бессознательной частью, с телесным сознанием — той частью нервной системы, что управляет функциями тела.

Вы, надеюсь, не будете подвергать сомнению влияние сознания на тело? Понос перед экзаменами, гипертонический криз после конфликта, или слабость и дрожь на фоне страха — самые линейные примеры влияния психики на тело.

С язвенной болезнью желудка, бронхиальной астмой, псориазом, или герпетической инфекций — уже посложнее, но механизм тот же. С пневмонией, опухолями, системными заболеваниями, травмами, желчно-каменной болезнью — ещё интереснее.

Одна из техник программирования психики содержала отключение опции нересурсного поведения через образ удаления «файлов» по аналогии с их удалением из папки компьютера, и я подумал: почему бы не попробовать сделать нечто похожее с настройками тела, только не удалять ничего, а, скорее, настроить.

Для этого надо проанализировать сходства и различия архитектуры компьютера и анатомо-физиологические особенности устройства и функционирования нервной системы.

Различия мозга и компьютера

Архитектура компьютера и мозга, а точнее нервной системы, демонстрируют важные различия в организации и функционировании.

Компьютерная архитектура

Компьютерная архитектура фон Неймана — жёсткое разделение на процессор (вычислительный блок) и память (хранилище данных), последовательная обработка инструкций через центральный тактовый генератор, иерархическая организация памяти (регистры, кэш, ОЗУ, ПЗУ).

Биологическая нервная система

Отсутствие чёткого разделения на «процессор» и «память» – синаптические связи одновременно хранят информацию и обрабатывают сигналы, массивно-параллельная обработка данных через 86 млрд нейронов и синаптических соединений, распределённое хранение информации в динамических нейронных ансамблях.

В компьютерах обмен данными между процессором и памятью становится узким местом, тогда как биологический мозг обрабатывает информацию через динамическую структуру связей.

Информационные каналы

Компьютер

Протоколы передачи данных (PCIe, SATA), дискретная логика (0/1) с контролем ошибок, централизованное управление через операционную систему.

Нервная система

Аналого-импульсная передача (потенциалы действия), распределённое кодирование информации в паттернах активации, самоорганизующиеся нейронные ансамбли без центрального контроллера.

Нейроны связаны синапсами, где информация кодируется не дискретными битами, а динамикой электрических и химических сигналов, при этом префронтальная кора и базальные ганглии работают как цифровая компьютерная система, демонстрируя гибридный подход.

Энергоэффективность и специализация

Мозг/нервная система превосходит компьютеры на 6 порядков по энергопотреблению благодаря:

  • Отсутствию глобальной синхронизации (тактового генератора)
  • Массовому параллелизму обработки информации
  • Аналоговой природе сигналов.

Мозг потребляет 20 Вт при выполнении задач, которые потребовали бы мегаваттных вычислений у компьютера, однако последний превосходит в точности и скорости арифметических операций и детерминированности результатов.

Критики отмечают, что компьютерная аналогия сбивает с толку, так как мозг не обрабатывает информацию в традиционном понимании, а создаёт её через взаимодействие с окружающей средой, тем не менее, эти сравнения остаются полезными для разработки нейроморфных чипов и интерфейсов «мозг-компьютер».

Сходства мозга и компьютера

Модулярность и функциональное разделение

В компьютере есть процессор и память, в мозге — нейроны и синапсы, которые одновременно выполняют функции обработки и хранения информации.

Передача сигналов

Компьютер использует электрические сигналы в виде цифровых импульсов, мозг — электрические импульсы, потенциалы действия, которые передаются с участием нервов и синапсов.

Параллелизм обработки

Биологический мозг обрабатывает информацию параллельно через миллиарды нейронов, современные компьютеры стремятся к параллелизму через многоядерные процессоры и нейроморфные чипы.

Нейроморфные компьютеры

Проекты, такие как IBM TrueNorth и DARPA SyNAPSE, создают архитектуру, имитирующую мозг, где нет жёсткого разделения на память и процессор — нейросинаптические чипы совмещают их функции.

Информация кодируется конфигурацией нейронных сетей и синапсов, а не отдельными битами. Обработка происходит параллельно и асинхронно, что повышает энергоэффективность и масштабируемость.

SyNAPSE — это создание компьютера, основанного на архитектуре человеческого мозга, способного одновременно обрабатывать множество сенсорных сигналов и выдавать сложные команды.

Пластичность и адаптивность

Нервная система меняет связи (синапсы) под воздействием опыта, нейроморфные системы способны к обучению и адаптации без явного программирования.

Обработка сенсорных данных

Мозг и нейроморфные компьютеры оптимизированы для работы с потоками информации в реальном времени, например, распознавание образов и речи.

Использование сетей

Компьютер использует сети для снятия нагрузки с отдельной машины, использованию общих ресурсов и снижения риска утраты информации через распределение её хранения на множестве устройств.

Человек использует (или может использовать) сети: интуицию, коллективное бессознательное, культурный код и т.д. с теми же целями.

Сходство архитектуры компьютера и нервной системы заключается в стремлении к эффективной обработке информации через распределённые, параллельные и адаптивные структуры.

Современные технологии всё больше интегрируют принципы биологического мозга, отходя от классической архитектуры фон Неймана.

Человек, как создатель компьютера, не мог создать что-то принципиально другое, чем он сам…

Я буду использовать компьютерные аналогии для описания технологии снятия головной боли, так как это максимально похоже на настройки в компьютере, максимально похоже, чем на что-либо ещё.

Технология снятия головной боли

Сразу оговорюсь, что у меня стоит старая крякнутая Винда (Windows 98), и там много опечяток, некорректного перевода, перескоков в структуре из-за кряка русификатора, но откровенных багов нет.

Реальный скринсервер окна настройки именно моей Винды приводится в качестве иллюстрации к данной статье.

Как будет у вас работать — не знаю. Всё на ваш риск. Если опасаетесь сами настраивать — обращайтесь к специалистам.

В Windows отключение системных опций происходит через изменение настроек в соответствующих разделах «Панели управления» или «Свойств системы».

Опция «Головная боль» является системной настройкой, и её отключение через стандартный оконный интерфейс выглядит следующим образом.

Алгоритм отключения опции «Головная боль» через системные настройки

1. Открыть Панель управления

Нажмите «Пуск» → «Настройка» → «Панель управления».

В списке значков найдите и дважды щелкните по значку, отвечающему за нужную опцию: «Система» или «Дополнительные настройки».

2. Перейти в раздел настроек опций

В открывшемся окне «Свойства системы» выберите вкладку, соответствующую настройкам, например, «Параметры» или «Опции».

Если опция «Головная боль» в списке, то она отображается в виде флажка или переключателя (зависит от системы, установленной в вашем организме).

3. Отключить опцию

Снимите галочку, или переключите значение «Головная боль» в положение «Отключено».

Нажмите «Применить», затем «ОК» для сохранения изменений.

4. Перезагрузка системы

Для применения изменений Windows требует перезагрузки компьютера.

После перезагрузки опция «Головная боль» будет отключена.

Аналогия с настройками Windows

Например, для настройки графики в Windows 98 следует соблюсти следующий алгоритм:

В «Панели управления» открываете «Экран» → вкладка «Параметры», где можно менять разрешение, глубину цвета и частоту обновления экрана.

Для устранения проблем с драйверами в «Свойствах системы» на вкладке «Быстродействие» можно отключать или снижать уровень графических функций.

Настройки автозапуска программ выполняются через папку «Автозагрузка» в меню «Пуск» → «Программы» → «Автозагрузка» — удаление ярлыка из этой папки отключает автозапуск.

Таким образом, отключение опции «Головная боль» через системные настройки Windows — это стандартный процесс изменения параметров через «Панель управления» с последующим сохранением и перезагрузкой системы.

Отключаем головную боль через реестр

В Windows реестр — это централизованная база данных, хранящая настройки системы и приложений.

Физически реестр представлен файлами SYSTEM.DAT и USER.DAT в папке C:\Windows. Для изменения параметров используется утилита Registry Editor (regedit.exe), запускаемая из меню «Пуск» → «Выполнить» → «regedit».

«Головная боль» — это параметр в реестре по пути:

  • HKCU\Software\Microsoft\Windows\CurrentVersion\PainOptions, или
  • HKCU\Software\Microsoft\Windows\CurrentVersion\Headach, или
  • HKCU\Software\Microsoft\Windows\CurrentVersion\PainOptions\Head\Pain.

Значение «0» означает отключено, «1» — включено. Команда «reg add»меняет этот параметр.

Алгоритм отключения опции «Головная боль» через реестр

1. Создание резервной копии реестра

Перед внесением изменений обязательно сохраните резервную копию реестра, чтобы избежать сбоев системы!

Это можно сделать через Registry Editor: меню «Файл» → «Экспорт» → сохранить файл .reg с текущими настройками.

2. Запуск редактора реестра

Откройте regedit.exe, появится окно с двумя панелями: слева — дерево разделов (ключей), справа — параметры (значения) выбранного ключа.

3. Навигация к нужному ключу

Опция «Головная боль» хранится в разделе:

HKEY_CURRENT_USER\Software\Microsoft\Windows\CurrentVersion\PainOptions.

Это пользовательская ветвь, отвечающая за индивидуальные настройки.

4. Изменение значения параметра

В правой панели найдите параметр «Headache» типа REG_DWORD.

Чтобы отключить опцию, измените его значение с «1» (включено) на «0» (отключено).

Для этого:

  • Двойной клик по параметру «Headache»
  • В поле «Значение» введите «0»
  • Нажмите «ОК».

5. Добавление параметра, если его нет

Если параметр отсутствует, можно создать его вручную:

Правый клик в правой панели → «Создать» → «Параметр DWORD»

  • Назвать его «Headache»
  • Установить значение «0».

6. Закрытие редактора и перезагрузка.

После внесения изменений закройте редактор и перезагрузите компьютер, чтобы новые настройки вступили в силу.

Важные рекомендации

Резервное копирование — ключевой этап, так как ошибки в реестре могут привести к нестабильной работе или невозможности загрузки Windows.

Использование ScanReg — встроенного средства Windows для проверки и восстановления реестра при ошибках.

Осторожность с изменениями — не рекомендуется изменять параметры, если не уверены в их назначении, чтобы избежать зависания системы.

Таким образом, отключение опции «Головная боль» через реестр — это классический пример ручной настройки системы в Windows с помощью Registry Editor и работы с ключами и параметрами в базе данных реестра.

FAQ

1. Как я доберусь до настроек своего «компьютера»?

Через обращение к бессознательной части вашей психики. Как конкретно вы это будете делать — на ваш выбор (трансовые техники, медитации, холотропное дыхание и тд).

Пример маршрутизации:

  • спуск в бессознательное  лифтом, лестницей, через место комфорта и тд.
  • вход в помещение с компьютером вашего Я
  • настройка параметров, внесение изменений
  • выход.

или сразу, через мантру: «Бессознательное покажи любым понятным для меня образом настройки моего внутреннего компьютера».

2. Смогу ли я самостоятельно отключить у себя головную боль, используя вашу технологию?

Это вполне реалистично. Я отключил, есть ещё люди, которые отключили.

3. Это всё ведь не правда! Человек — это не компьютер.

Не правда. Ходите дальше с головной болью, или перечитайте раздел «Сходства мозга и компьютера».

4. Технология снятия головной боли — это пример аффирмации?

Скорее — это пример ресурсного воображения. Ребёнок может вообразить, что в его руках ружьё, но в его руках палка. Через полчаса она превращается в подзорную трубу, и через неё прекрасно видна каравелла с пиратским флагом.

5. Если я не верю в снятие головной боли, то она не снимется?

Если вы не верите в снятие головной боли, а верите в головную боль, то она у вас, естесственно, будет.

6. Это просто игра ума, а головная боль реально существует!

Верниресь к началу статьи и посмотрите опции каких головных болей мы снимаем. У этих головных болей при обследовании не находится изменений ни при КТ, ни при МРТ, ни при рентгенологическом, ни при лабораторных исследованиях. Нельзя понять из вне: болит у вас голова, или вы просто говорите об этом.

7. Я не понимаю, как добраться до своих настроек. Просто вообразить их?

Если бы вы могли создавать новую реальность «просто воображая» её, то у вас были бы непропорциональные возможности. Технология снятия опции головной боли описана выше.

Если вы не умеете входить в режим редактирования своих психических функций — обращайтесь к специалистам. Я, как будет возможность, запишу аудио-файл, с помощью которого можно будет самостоятельно отключить головную боль.

8. Можно ли отключить головную боль с помощью медитации?

Да, вполне. Используя медитативное состояние и скрипт можно это сделать.

9. Можно ли отключить головную боль кому-то другому: например, пациенту, если я врач?

Если вы врач, то при обращении к вам пациента с жалобами на головную боль вы обязаны оказать ему медицинскую услугу, в соответсвии с клиническими рекомендациями, как-то: Клинические рекомендации «Мигрень у взрослых«, Клинические рекомендации «Головная боль напряжения» etc.

10. Можно ли отключить головную боль кому-то другому, не пациенту?

Да. Только нужно уметь пользоваться не только технологией настройки опций, по аналогии с компьютерной, но и технологией допуска к таким настройкам у другого человека. Так же важно наличие запроса этого человека на вашу помощь.

11. Можно ли с помощью подобной технологии отключить другие симптомы?

Скорее да, чем нет. Но, важно помнить о безопасности. Стмптомы часто — это лишь симптомы какого-то заболевания, и это требует обследования и, часто, лечения. Не забывайте об этом!

С другой стороны, стратегически, симптомы лучше не подавлять, так как подавление приводит к борьбе. Приручить своих демонов — более перспективная стратегия. Технологию отключения опции того, или иного симптома следует применять там, где другой способ не работает, или где причины уже убраны, а сигнал всё ещё идёт.

По аналогии: колодки поменяли, а лампочка о необходимости их замены ещё горит. Подключаете сканер, и отключаете ошибку.

Решение найдётся!

Арсений Гуричев

Библейские цитаты о здоровье

Библейские цитаты о здоровьеБиблейские цитаты о здоровье психическом и телесном, исцелении и выздоровлении.

Библейские цитаты о здоровье предлагают  взгляд на то, как поддерживать физическое и душевное благополучие. В них здоровье рассматривается как взаимосвязь тела и души, где важную роль играет вера и образ жизни.

В Библии отмечается, что радость и внутренний покой положительно влияют на состояние организма, а забота о себе — это способ уважить данный Богом дар. 

Книги Ветхого и Нового Завета содержат стихи, которые подчеркивают, что здоровье требует ответственности, молитвы и доверия.

Например, в книге Притчей говорится: «Не будь мудрецом в глазах твоих; бойся Господа и удаляйся от зла: это будет здравием для тела твоего и питанием для костей твоих» (Притчи 3:7-8).

Отмечается важность радостного настроя: «Веселое сердце благотворно, как врачевство, а унылый дух сушит кости» (Притчи 17:22).

Помощь больным — важная часть жизни: «Не здоровые имеют нужду во враче, но больные» (Марк 2:17). Эти слова могут служить поддержкой и напоминанием о необходимости заботиться о себе и окружающих.

Библейские цитаты о здоровье

«Служите Господу, Богу вашему, и Он благословит хлеб твой и вино твое и воду твою; и отвращу от вас болезни.» — Исход 23:25

«Возлюбленный! молюсь, чтобы ты здравствовал и преуспевал во всем, как преуспевает душа твоя.» — 3 Иоанна 1:2

«Он исцеляет сокрушенных сердцем и врачует скорби их.» — Псалом 146:3

«Веселое сердце благотворно, как врачевство, а унылый дух сушит кости.» — Притчи 17:22

«Не знаете ли, что тела ваши суть храм живущего в вас Святаго Духа… Посему прославляйте Бога и в телах ваших и в душах ваших, которые суть Божии.» — 1 Коринфянам 6:19-20

«Больных исцеляйте, прокаженных очищайте, мертвых воскрешайте, бесов изгоняйте; даром получили, даром давайте.» — Матфея 10:8

«Приятная речь — сотовый мед, сладка для души и целебна для костей.» — Притчи 16:24

«Не будь мудрецом в глазах твоих; бойся Господа и удаляйся от зла: это будет здравием для тела твоего и питанием для костей твоих.» — Притчи 3:7-8

«Иисус же, услышав это, сказал им: не здоровые имеют нужду во враче, но больные.» — Марк 2:17

«И удаляй печаль от сердца твоего, и уклоняй злое от тела твоего, потому что детство и юность — суета.» — Екклесиаст 11:10

«Ибо телесное упражнение мало полезно, а благочестие на все полезно, имея обетование жизни настоящей и будущей.» — 1 Тимофею 4:8

«Надежда, долго не сбывающаяся, томит сердце, а исполнившееся желание — как древо жизни.» — Притчи 13:12

«Я Господь, целитель твой.» — Исход 15:26

«Исцели меня, Господи, и исцелен буду; спаси меня, и спасен буду; ибо Ты хвала моя.» — Иеремия 17:14

«Не приключится тебе зло, и язва не приблизится к жилищу твоему.» — Псалом 90:10

«Все заботы ваши возложите на Него, ибо Он печется о вас.» — 1 Петра 5:7

«Не заботьтесь ни о чем, но всегда в молитве и прошении с благодарением открывайте свои желания пред Богом, и мир Божий соблюдет сердца ваши.» — Филиппийцам 4:6-7

«Лучше бедняк здоровый и крепкий силами, нежели богач с измождённым телом.» — Сирах 30:14

«Здоровый сон бывает при умеренности желудка: встал рано, и душа его с ним.» — Сирах 31:22

«Во всех делах твоих будь осмотрителен, и никакая болезнь не приключится тебе.» — Сирах 31:26

«Плод же духа: любовь, радость, мир, долготерпение, благость, милосердие, вера, кротость, воздержание.» — Галатам 5:22-23

«Итак, едите ли, пьете ли, или иное что делаете, все делайте в славу Божию.» — 1 Коринфянам 10:31

«Иисус пришёл, чтобы я мог иметь жизнь и иметь её во всей полноте.» — Иоанна 10:10

Составил: врач-остеопат Арсений Гуричев