Архив метки: пальпация

Гипофиз. 5 техник пальпации диафрагмы Турецкого седла

Пальпация гипофизаСпособ контроля точности пальпаторного выхода на диафрагму Турецкого седла, путём оценки подвижности мозговых оболочек области перекреста зрительных нервов, создаваемая латеральными движениями глаз пациента. Дано описание 5 техник пальпации диафрагмы Турецкого седла.

Гипофиз

Гипофиз — небольшой орган, похожий на фасолину, расположенный в надёжном укрытии  клиновидной кости — Турецком седле. Прикрыт твёрдой мозговой оболочкой (диафрагма турецкого седла) и соединён с мозгом гипофизарной ножкой — структурой, обеспечивающей связь и питание органу. Спереди от воронки гипофиза на диафрагме лежит перекрест зрительных нервов, латерально от которых — “сифоны” (изгибы) внутренних сонных артерий. Рядом и латерально от Турецкого седла находятся пещеристые синусы.

В образовании пещеристых синусов принимает роль твёрдая мозговая оболочка, образующая вокруг капсулу, на “стропах” которой подвешены внутренние сонные артерии, с окружающими их периартериальными нервными сплетениями, глазодвигательным, блоковым, отводящим нервами, и 1, 2 ветвями тройничного нерва.

Эмбриология

Гипофиз закладывается на 4 неделе эмбрионального развития. Аденогипофиз развивается из эктодермального выроста ротовой полости — кармана Ратке. Иногда эта связь глотки и гипофиза остаётся в виде канала между глоткой и турецким седлом (Canalis craniopharyngeus). Нейрогипофиз развивается из вентральной части промежуточного мозга. На 6-8 неделе карман Ратке отделяется от ротовой полости и сливается с нейрогипофизом. Видовая дифференцировка гипофизоцитов завершается к 20 неделе внутриутробного периода. 

Гистология и функция

Аденогипофиз состоит из гранулярных железистых эпителиоцитов. Выделяют хромофильные (ацидофильные, базо-фильные) и хромофобные клетки. Ацидофильные клетки продуцируют соматотропин и пролактин, базофильные — аденокортикотропин, тиреотропин, фоллитропин и лютотропин. Хромофобными являются лишённые секрета клетки. Фолликулярно-звёздчатые клетки отвечают за паракринную регуляцию эндокриноцитов и фагоцитоз. Клетки промежуточной доли гипофиза продуцируют меланотропин и липотропин. Нейрогипофиз состоит из аксонов нейросекреторных клеток крупноклеточных ядер гипоталамуса, по которым вазопрессин и окситоцин транспортируются в нейрогипофиз и выделяются в кровь.

Таким образом гипофиз является важнейшим органом, участвующим, посредством выделяемых гормонов, в регуляции деятельности других эндокринных желёз, чем оказывает влияние на процессы роста, развития и обмена веществ всего организма.

Анатомия ТМО

Если турецкое седло как костное образование достаточно ригидно, то твёрдая мозговая оболочка — структура твёрдо-эластичная, динамичная, имеющая места прикреплений к костям черепа и элементы натяжения, в частности намёт мозжечка.

Большой окружностью намёт мозжечка прикрепляется поперечно к внутренней поверхности затылочной кости в области борозды поперечного синуса, раздваиваясь, и образуя поперечный синус. Снаружи, в затылочной области, линия прикрепления проецируется на верхнюю выйную линию.

Продолжаясь кпереди намёт мозжечка переходит на височные кости, где прикрепляется к верхним краям каменистой части пирамид до верхушек пирамид височных костей.

Далее намёт мозжечка переходит с верхушек пирамид к задним наклоненным отросткам клиновидной кости. Волокна намёта мозжечка здесь утолщаются, что позволяет выделить в этой области верхнюю клиновидно-каменистую связку (связка Грубера), под которой проходит отводящий нерв. Кроме того намёт мозжечка спускается с верхнего края пирамиды в вентро-латеральном направлении и переходит в твёрдую мозговую оболочку средней черепной ямки.

Кровоснабжение гипофиза

Кровоснабжение передней доли гипофиза обильное. Артериальная кровь поступает в аденогипофиз из гипофизарных артерий. Верхняя гипофизарная артерия образует капиллярную сеть в срединном возвышении гипоталамуса, кровь из нее поступает в вену, окружающую ножку гипофиза (воротная вена). Воротная вена входит в переднюю долю гипофиза и вновь разветвляется на капилляры. Капилляры окружают тропные клетки и по ним в эти клетки поступают гипоталамические гормоны. Вены, идущие из гипофиза, впадают в кавернозный синус, а из него в верхний и нижний петрозные синусы, а затем в югулярную вену. В задней доле аксоны ножки гипофиза оканчиваются на капиллярах, которые собираются в вену задней доли, впадающую в кавернозный синус. 

Иногда имеется соматическая дисфункция твёрдой мозговой оболочки — функциональная асимметрия твердой мозговой оболочки, которую можно коррегировать остеопатически, и таким образом улучшить условия кровоснабжения гипофиза.

Пальпация диафрагмы Турецкого седла

В остеопатической пальпации часто много перцептивного компонента, основанного на восприятии и формировании пальпаторного образа, но в такой пальпации недостаёт объективности. Предлагается пальпаторный выход на диафрагму Турецкого седла с использованием 3D-пальпации в разных вариантах выстраивания векторов введения в напряжение с объективным контролем точности выхода на диафрагму Турецкого седла через латеральные движения глаз и, соответственно, разницу натяжения оболочек области перекреста зрительных нервов. 

Показания

Нарушения, обусловленные обратимыми дисфункциями гипофиза, связанными с асимметричным натяжением/рестрикцией твёрдой мозговой оболочки области диафрагмы Турецкого седла, влияющие на кровоснабжение и венозный дренаж гипофиза. Соматические дисфункции твёрдой мозговой оболочки, определяемые в области намёта мозжечка, и сопровождающиеся симптомами соответствующих функциональных нарушений.

Техника апробирована в ситуациях функционального женского бесплодия/невынашивания при исключении иных причин бесплодия/невынашивания: эндокринных, иммунологических, анатомических, психологических и других. 

Противопоказания

Неуточнённые опухоли гипофиза. Беременность. Синдром злокачественной внутричерепной гипертензии. Общие противопоказания для выполнения остеопатической коррекции. 

Анатомические предпосылки

Гипофиз находится в Турецком седле и недоступен пальпации. Даже косвенно, путём введения в напряжение основания черепа пальпаторный аккорд приходится лишь на Турецкое седло, но не на гипофиз и окружающие его структуры. 

Имеется возможность пальпаторного выхода на гипофиз опосредованно через пальпацию твёрдой мозговой оболочки намёта мозжечка, через создание векторов с крыльев клиновидной кости, височных костей, лобной кости в точке Glabela, и через создание вектора с нёба. Во всех данных подходах речь идёт о выходе на диафрагму Турецкого седла, гармонизация напряжений которой может позволить создать условия для симметричного кровоснабжения и венозного оттока от непосредственно гипофиза и восстановления его нормальной функции в случаях функциональных обратимых расстройств. 

Сложность пальпаторного выхода на диафрагму Турецкого седла заключается в анатомических особенностях черепа, который являет собой сложную нелинейную механическую конструкцию с множеством эпюр напряжения, плохо описываемую языком векторов, и имеющую множество областей, в которых созданы условия для изменения векторов пальпаторного усилия на касательные, с потерей сил. 

Таким образом, создаётся необходимость наличия условно объективного контроля точности пальпаторного выхода на диафрагму Турецкого седла, в качестве которого предлагается оценка подвижности оболочек области перекреста зрительных нервов, создаваемая латеральными движениями глаз пациента с оценкой наличия подвижности пальпируемых структур врачом.

Латеральные движения глаз сопровождаются изменениями натяжения не только глазодвигательных мышц, но и изменениями натяжения зрительных нервов до уровня перекреста зрительных нервов, который анатомически находится перед диафрагмой Турецкого седла и имеет с ней общие оболочки. При проведении функциональных исследований МРТ показано наличие подвижности/смещаемости зрительных нервов при движениях глазных яблок — при исследовании человека с просьбой совершать такие латеральные движения глазами.

Техника 1

Положение пациента лежа на спине. Врач сидит в изголовье. Устанавливает руки, сложенные «лодочкой» под затылочной областью, укладывая голову пациента затылочной областью на свои теноры, таким образом, чтобы голова пациента имела надёжный контакт с руками врача. 

Выход на проекцию намёта мозжечка. Врач вводит ткани в напряжение путём повышения тонуса своих теноров и сопоставления вектора сжатия головы пациента в вентро-медиальном направлении. Создав пальпаторный аккорд, врач производит качательное/перекатывающее движение руками в горизонтальной оси в каудо-цефалическом направлении. Таким образом происходит смещение по дуге пальпаторных векторов, и при достижении контакта с проекцией области прикрепления намёта мозжечка (твёрдой мозговой оболочки) к затылочной кости (область поперечных синусов) проявляется максимальная жёсткость, оцениваемая пальпаторно врачом областью своих теноров. 

Векторы

Создав пальпаторный контакт/выход на проекцию намёта мозжечка, врач вводит ткани в напряжение, создавая вентро-медиальные векторы, которые через некоторое время теряют выраженность реакции тканей на воздействие и требуют смены на вентро-цефалические, и вновь на вентро-медиальные, формируя общий рисунок плавной дуги, описываемой в основном направлении сзади-наперёд, снаружи-внутрь.

В качестве показателя точности векторов использует удержание ощущения максимальной жесткости, осязаемой тенорами, создавая вектор внимания в направлении гипофиз-диафрагма Турецкого седла-перекрест зрительных нервов. 

При достижении ощущения встречи сил напряжения с обеих рук (ощущение встречи оценивается по узнаванию «свой-чужой» в пальпируемой области) врач приостанавливает надавливание, и просит пациента посмотреть глазами в стороны. Проверка выполнения движений глаз пациентом осуществляется визуальным наблюдением врача за глазами пациента, или пальпаторно: пальпируя кончиками пальцев подзатылочные мышцы пациента, которые меняют тонус при латеральных движениях глазных яблок. 

Совершая латеральные повороты глаз пациент вводит в асимметричное синхронное натяжение зрительных нервов и твёрдой мозговой оболочки области перекреста зрительных нервов, которая находится перед Турецким седлом и ощущается как малоамплитудное, но явно ощущаемое латеральное движение в пальпируемой врачом области Турецкого седла, сопоставляемое по ритму и направлению со сменой тонуса подзатылочных мышц.

Modus operandi

При пальпаторном выходе на область Турецкого седла производится техника коррекции в варианте либо мышечно-энергетической техники (1) с использованием постизометрической релаксации эластичных структур твёрдой мозговой оболочки, с использованием выраженного латерального движения глаз пациента, либо фасциальной техники (2), либо техники высвобождения (3) напряжённых структур путём провокации движения через ввод тканей в напряжение (в плотность, в жесткость). 

Техника 2

Положение пациента как в Технике 1. Положение врача — у изголовья стола, но несколько латерально от головы, таким образом, чтобы обеспечить условия удобной и надежной пальпации 1 и 3 пальцами крыльев клиновидной кости, «затылочная» рука врача в это время находится под затылочной областью пациента. 

Затылочная рука врача создаёт пальпаторный аккорд путём ввода в напряжение своей руки, сложенной в форму «Лодочка». Для усиления техники рекомендуется использование пространственного положения рук, создающих общий геометрический силовой контур «Круг» («Шар»). То есть, «затылочная» рука направляет пальцы на себя, а локоть отводится в положение от себя. То время как «клиновидная» рука ориентирует локоть в сторону от пациента к своей стороне, а пальцы в противоположную сторону. 

Врач «затылочной» рукой вводит в напряжение затылочную область пациента сопоставляя векторы надавливания создаваемые тенаром и 1-4 пальцами руки в соответствии с вышеописанными векторами, фокусируя внимание в направлении “Гипофиз-диафрагма Турецкого седла-перекрест зрительных нервов”. 

При достижении ощущения встречи сил напряжения с “затылочной” и “клиновидной” рук, врач приостанавливает надавливание и просит пациента посмотреть глазами в стороны. Далее — коррекция как в Технике 1. 

Техника 3

Положение пациента и врача, пальпаторный выход на диафрагму Турецкого седла, ввод тканей в напряжение — как в Технике 2. Вторая «лобная» рука врача располагается кончиком напряжённого 2 или 3 пальца на точке Glabela,  надавливанием и концентрацией внимания вводит ткани в напряжение в направлении вектора на Турецкое седло. Ввод тканей в напряжение производится до ощущения встречи своей «лобной» и «затылочной» рук. Ощущение встречи оценивается по узнаванию «свой-чужой» в пальпируемой области. 

По достижению встречи векторов «лобной» и «затылочной» рук врач просит совершать боковые повороты глазами пациента. Далее — как в Технике 1 и 2.

Техника 4

Анатомическая и эмбриональная особенность, обуславливающая Технику 4: передняя часть гипофиза развивается из эк­тодермы первичного рта, иногда эта связь глотки и гипофиза остаётся в виде канала между глоткой и турецким седлом (canalis craniopharyngeus).

Положение пациента и врача, пальпаторный выход на диафрагму Турецкого седла, ввод тканей в напряжение — как в Технике 2 и 3. Вторая «Нёбная»» рука врача располагается кончиком напряжённого 2 или 3 пальца на твёрдом нёбе,  надавливанием и концентрацией внимания вводит ткани в напряжение в направлении вектора на Турецкое седло. Ввод тканей в напряжение производится до ощущения встречи своей «нёбной» и «затылочной» рук. 

По достижению встречи векторов «нёбной» и «затылочной» рук врач просит совершать боковые повороты глазами пациента. Далее всё как в предыдущих Техниках. 

Техника 5

Положение пациента и врача, положение и действия «Нёбной» руки как в Технике 2,3,4. «Клиновидная» рука врача устанавливает 1 и 3 пальцы на проекцию больших крыльев клиновидной кости, при этом локоть «клиновидной» руки врача ориентируется в цефалическом направлении. Врач производит ввод тканей в напряжение путём надавливания на крылья клиновидной кости в медиальном направлении (снаружи внутрь) до ощущение встречи сил 1 и 3 пальцев. По достижению этого, врач как в Технике 4 вводит в напряжение «нёбную» руку до ощущения встречи своей «нёбной» и «клиновидной» рук. 

По достижению встречи векторов «нёбной» и «клиновидной» рук врач просит совершать боковые повороты глазами пациента. Далее — как в предыдущих техниках. 

Заключение

Описано 5 вариантов техники остеопатической пальпации и коррекции диафрагмы Турецкого седла, с объективизацией пальпаторных ощущений через латеральные движения глазных яблок пациента. Выполнение техники доступно для практикующего врача-остеопата, имеющего навык пальпации в краниальной сфере. 

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Пальпация. Как получать много информации

Секреты пальпации

Фото: Tim Mossholder

Пальпация… Вы дотрагиваетесь, ожидая получить какой-то ответ, а ответа — нет… Не то, что бы вы вообще ничего не чувствовали, но вы явно чувствуете недостаточно, как будто вы с кем то заговорили, а в ответ вам либо ничего не отвечают, либо отвечают формально. Можно игнорировать это неприятное ощущение, делать вид, что ничего не произошло, но на самом деле, там — в глубине себя, вы чувствуете, что с вами не разговаривают.

Условия пальпаторного контакта

Условия контакта, коммуникации — это и есть условия пальпаторного контакта, как одного из каналов получения информации. У вас должна быть взаимная цель на контакт, создано ощущение безопасности, установлена понятным для обоих способом связь (хотя бы механическая) и активно проведена пальпация. Активно это не значит активно физически, активно — это осознанно, с намерением, с искренним интересом.

Нейтральность

Часто говорят о соблюдении нейтральности, отсутствии намерения. Но отсутствие намерения — это тоже намерение. Если у вас уж совсем отсутствует намерение, то зачем вы здесь. Сидите дома и смотрите в окно, как кот…

Быть собранным

Представьте, что вы после мойки машины так просто открываете капот. Открываете и отрешённо, бесцельно смотрите на эти кожухи, провода и трубки. Вы не получаете от этого никакой информации. А теперь представьте, что вы ездили за грибами, а когда вышли с тяжёлой корзиной на лесную дорогу и сели в автомобиль, то он не завёлся. Вечереет, где-то недалеко тявкают лисы, подвывает одинокий волк… Вы открываете капот и смотрите на двигатель и навесное подкапотное оборудование совсем по-другому. У вас есть желание разобраться в причинах нарушений. Вы осознаны, собраны и имеете чёткое намерение.

Ощущение безопасности

Другое свойство нейтральности — это безопасность для пациента. Безопасность для пациента физически определяется балансом, т.е. нормотонией мышц-антагонистов врача. Если у вас нормотония антагонистов, то вы и не давите на пациента, и не лежите на нём. Вы присутствуете здесь, рядом, но не проявляете ни потенции нападения, ни потенции обкрадывания. Эти параметры создают у пациента ощущение безопасности.

Окружающие только и делают, что подавляют его (и вас тоже): осуждая выбор, навязывая мнение, оценивая, советуя, предостерегая и порицая. Здесь, лёжа на кушетке, он может ощутить, что его не переделывают, не оценивают и не осуждают. 

Поэтому, когда вы пальпируете, попробуйте даже внутри себя не применять оценочных суждений, просто отмечайте параметры, которые вы чувствуете.

Я, например, ощущаю притягивание и отталкивание, жёсткость (плотность), большое внешнее (мобильность) и маленькое внутреннее (мотильность) движение, проактивность-активность-реактивность,  скорость ответа, ритмы, температуру, текстуру, вязкость, липкость, скользкость, однородность и другие параметры.

Они не плохие и не хорошие — попробуйте просто их описать, без оценки по линейке “хорошо — плохо”. Если не будет оценки, то скорее всего не будет реакции закрытия, сопротивления, защиты.

Нет запроса

Другое условие контакта — наличие на него запроса. Это условие стоит ещё до нейтральности и безоценочности. Одно и тоже действие в разных контекстах воспринимается по разному. Если ЛОР-врач вставляет вам в наружный слуховой проход ушную воронку в кабинете поликлиники в рамках ЛОР-осмотра, то это нормально, если он же попробует вам вставить ушную воронку находясь в очереди на кассу в “Пятёрочке”, то вы это воспримите по-другому.

Почему дети иногда сопротивляются пальпации? Потому, что у них нет запроса на общение. Не они же пришли на приём! Они вообще считают, что с ними всё ОК. Их привели родители и в лучшем случае объяснили зачем они здесь, и что с ними будут делать, а в худшем — они сами не понимают зачем они здесь и что будут делать с их чадом.

Вашу пальпацию должны ждать. Вы либо должны рассказать про неё до визита — у себя на сайте, в социальных сетях, в Youtube, или/и рассказать (презентовать) её на этапе беседы — эту часть можно назвать контрактом. Вы расскажете что вы будете делать, можете показать на предплечье пациента, что давление не будет сильным, и что больно тоже не будет (ну, если это действительно так и вы не полезете через переднюю брюшную стенку на ножку диафрагмы). 

Если ваш пациент новорожденный ребёнок вы всё равно показываете степень надавливания на матери — это должно снять с неё тревогу за ребёнка. Дождитесь ратификации — ответа “Понятно”, или кивка, или иного сигнала к тому, что ей понятно, что больно ребёнку не будет.

Два конца

Приведу пример, которым объясняет контакт мастер Илицюань Алекс Скалозуб: есть два человека, они держат в руках за концы одну верёвку, но эта верёвка не натянута. Между этими людьми формально есть связь — верёвка, но фактически через не натянутую верёвку нет возможности подействовать на оппонента. Если верёвку натянуть, то появится “два конца” и связь между ними в виде натяжения.

Теперь любой из них может дёрнуть эту преднатянутую верёвку и второй человек выйдет из равновесия. Физически противоположный пример “двух концов”: два человека удерживают за концы палку, но они сбрасывают, амортизируют, в локтях физическую энергию, передаваемую толчком оппонента. Надо спровоцировать защитный рефлекс, амортизация прекратится и тогда через палку можно толкнуть и вывести из равновесия другого человека. 

Два конца вашей пальпации

Может быть вы пальпируете в пустоту, в безответную ткань, в “чёрную дыру”? Создайте ощущение “двух концов” в натяжение, или в давление и с появлением ощущения связи продолжайте пальпировать. Что делать, если ткани очень пусты? Или наращивайте чувствительность — это как переключить тестер с режима “амперметр” на режим “микроамперметр”, либо сами сделайте “два конца” создав пару сил через векторы введения в напряжение своими собственными руками. Ткани пациента здесь будут средой в которой встретятся физические векторы вашего пальпаторного посыла.

Сонар, пингсет и УЗИ

Активный гидролокатор был изобретён ещё во время первой мировой войны во Франции Константином Шиловским и Полем Ланжевеном. Принцип действия: приёмо-передатчик посылает импульсы и принимает отражённые импульсы, если импульсы, встретив на своём пути какой-либо объект, отразятся от него. Эти посылки и отражённые сигналы после преобразования звучат похоже на слово «пинг», поэтому их стали называть «пингсетом» (ping set). Схожий принцип используется и при ультразвуковом исследовании. 

Сделайте свой УЗИ на двух датчиках (как “УЗИ-дурометрия” в нейрохирургии и неврологии:) вы посылаете одной рукой пальпаторную волну, а второй рукой (два конца — пара сил) отмечаете равномерность, симметричность, скорость прохождения пальпаторного сигнала, потом тоже самое в другую сторону. В таком варианте ответ с тканей не обязателен — вы почувствуете через один принцип — “пингсет” другой — “фигура-фон”. 

Жёлтое дерево на зелёном фоне

Вы едете пассажиром в машине и смотрите на ранний осенний лес. В основном деревья зелёные, и эта равномерная зелень убаюкивает вас, но вот вы встрепенулись, потому что глаз резанула ярко-жёлтая крона дерева на ровном зелёном фоне. Это и есть “фигура-фон”. Такой принцип — отмечать отличающее, работает рефлекторно, без вашего активного участия. Так вы моментально видите дырку на колготках, царапину на крыле машины, негра в метро… 

Пропальпировав всё тело, по аналогии с тестом трёх объёмов, у вас будет представление о “нормальности” для этого человека — это фон, и встретившись с “ненормальной” тканью, или органом у вас сработает “фигура-фон”. 

Стекинг

Стекинг пальпаторных условий и составляющих — соберите всё о чём мы сейчас говорили в один процесс, или до этого проанализируйте — какой составляющей пальпации нет в вашей остеопатической практике. И так, пальпаторные условия и составляющие:

  • Намерение (цель)
  • Нейтральность
  • Баланс антагонистов
  • Обстановка безопасности
  • Контекст (обстановка)
  • Контракт
  • Связь (два конца)
  • Пингсет
  • Фигура-фон

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Перцепция в остеопатии

 

перцепция в остеопатии

Фото: Adib Harith Fadzilah

Пальпация — метод исследования тела в медицине, использующий в качестве способа получения информации осязание руками — тактильное чувствование объекта. Перцепция в остеопатии — обработка пальпаторной информации.

Полученная через пальпацию информация обрабатывается исследователем в соответствии со своими представлениями, знаниями, опытом. Этот процесс может быть описан понятием «перцепция».

«Если вы хотите сосредоточиться, то думайте о науке, а не о бабах. А если хотите расслабиться, то наоборот» (Красная Бурда).

Перцепция

Перцепция (см.: Concise Oxford English Dictionary) — это способность видеть, слышать или становиться осведомленным о чем-либо посредством ощущений. Т.е. перцепция — это путь рассмотрения, понимания или интерпретации полученной информации.

Перцепция — это психическая функция приёма и преобразования сенсорной информации, формирующая субъективный целостный образ объекта исследования. 

Перцепция — это формирование у субъекта, в данном случае врача, чувственного образа отражения объекта исследования в контексте задачи исследования, через выделение в ней информативного содержания.

Свойства перцепции

Перцепция отвечает требованиям:

  • предметности,
  • структурности,
  • апперцептивности,
  • контекстности,
  • осмысленности.

Рассмотрим её на примере пальпации почки и её перцепции. 

Предметность

Объект исследования воспринимается не как бессвязный набор ощущений, а как сформированный образ конкретного предмета. Пальпируя почку врач получает пальпаторно такую же информацию как и любой другой человек, но у него формируется перцептивный образ именно почки (хотя, это тоже не обязательно, что будет видно ниже).

Структурность

Объект исследования по мере готовности образа, воспринимается сознанием абстрагированным от ощущений, которые сформировали этот образ. Сознание получает единицы пальпаторной информации, а по мере их накопления формируется образ, после того как образ сформирован сознание воспринимает его как самостоятельный объект.

До формирования образа почки врач чувствует поток информации о плотности (твёрдости), эластичности, подвижности, температуры, размерах и других характеристиках пальпируемой почки, но сформировав образ органа он осознает орган — почку, а не поток качеств. 

Апперцептивность

Перцепция — это не объективный процесс, на него оказывает влияние общее содержание психики человека, объём и качество его знаний, особенности его фильтров восприятия — культурных, социальных, профессиональных, индивидуальных особенностей и прожитого опыта. 

Если врач когда то проводил операцию на почке, то он осознаёт почку иначе, чем тот, кто видел её только в атласе. То же:

  • видел в 2 атласах,
  • видел через лапароскоп,
  • трогал на исследовании трупа,
  • исследовал под микроскопом,
  • взвешивал на весах,
  • читал эмбриологию почки,
  • сам лежал, скрючившись после удара по почке,
  • утешал родственника с раком почки,
  • что то слышал про почку на лекции,
  • изучал традиционную китайскую медицину,
  • изучал Новую германскую медицину etc.

Контекстность

Перцепция меняется в зависимости от обстоятельств, в которых она происходит. См. пункт «апперцептивность».

Осмысленность

Объект пальпаторного исследования сознательно воспринимается именно таким, имеет название, мысленно называется, связывается с определённой категорией, классифицируется. 

Пальпируемая и осознаваемая почка для врача — это орган, имеющий определённую форму, размеры, текстуру, функцию, и отвечающим строгой номенклатуре анатомических, или иных категорий. 

Почка — это орган выведения и орган, регулирующий артериальное давление, но не орган пищеварения, или дыхания — в нормальной анатомии и физиологии. В другом случае почка — это орган, накапливающий страх, или орган проявляющий конфликт территории (пометить территорию мочой), или орган, распределяющий Ци — в соответствующих системах описания человека. 

Карты и модели

Анатомическая европейская модель не лучше традиционной китайской, или психосоматической модели, или модели эмбриональной мотильности, но и последняя не лучше первой. Это разные способы описания одного и того же. 

Исчерпавшись в одной модели перцепции врач может попробовать другую. И вот, уролог взял в руки книгу по остеопатии: «Что за хня?…», или «Это интересно!», или «Ну и?», или «А похоже так оно и есть…». Потом полистал Рудигера Дальке, потом Кристиана Флеша, потом Франка Силза и, с трудом справившись с головокружением, вернулся к советской урологии. 

Конфликт перцепции

Конфликт перцепции может возникнуть при несовпадении старого и нового опыта, или их противоречия с устоявшейся моделью восприятия. Модель может быть ложной, или близкой к истине, но в данном моменте не применимой. 

В случае почечной колики не время читать пациенту лекцию по эмбриональной мотильности, или при оценке изменений почки на МРТ, как характерных для туберкулёза, нецелесообразно начинать изучать эпигенетику специфических инфекционных процессов. 

Способ действия

Отказаться от нового опыта? Можно и так, но можно попробовать это Новое. Как не войти в перцептивный конфликт? 

Наложение карт

Наложение одного опыта, модели, карты на другой — неплохой способ усвоить Новое. Если вы уролог, который не раз и не два оперировал почку, то вы точно знаете, какая она на ощупь. В ваших руках она уже была, и она имеет уникальные плотностные характеристики. Пальпируя почку как новоявленный остеопат, наложите прошлый опыт на эту пальпацию — перцептивный образ соберётся. 

Не стоит буквально воспринимать чужой опыт пальпации, например опыт, описываемый коллегой (особенно в сложно понимаемых моделях, например в биодинамической). Человек может конфабулировать, как например один мужчина, который рассказывал, что он придумал пальпаторный аккорд (а я придумал канал желчного пузыря). 

Другому кажется очевидным описание перцептивного опыта именно через аналогию с восприятием разной степени плотности резины, так как он когда то работал на производстве резины. 

Кто то описывает анатомию и патологию гастрономическими терминами (см.: П.Ф. Калитеевский. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М. Медицина, 1987), например: «опухоль похожая на морскую капусту», или «срез мышцы, имеющий вид варёной колбасы», а если попробовать наоборот: «морская капуста, похожа на опухоль», или «колбаса похожа на мышцу при смерти от переохлаждения».

Рисуйте свои карты, накладывая новую на уже имеющиеся модели, описания, опыт (научиться моделировать можно!). Второго такого как вы, всё равно, нет…

Тест — техника — ретест

Качества объекта: плотность, температура, подвижность, форма,  реактивность, ритм etc формируют оригинальный перцептивный образ, имеющий смысл только для вас. Что не мешает описывать его другим людям на понятном им языке. 

Может быть почка кажется вам плотным, малоподвижным, изрытым рубцами, начинающим сморщиваться от постоянной гипоксии синевато-коричневым органом, но может быть образ, возникающий при пальпации почки вы «видите» как плотный грязный серо-зелёный теннисный мяч, расположенный в туловище ближе к спине, а образ почки из анатомического атласа у вас упорно не хочет формироваться. 

После проведения техники, на ретесте, образ плотного грязного мяча в спине пропал, а на его месте вы чувствуете движение паводка. Всё — техника прошла. Можете назвать её «мобилизация почки». Рассказывать про образ теннисного мяча окружающим не обязательно. 

Хотя мы же говорим: «Солнце встаёт», хотя оно никуда не встаёт, или «Эх! Погода сегодня нас радует!», хотя погода не обладает сознанием и намерением радовать кого бы то ни было, или «Вы привезли с собой дождь», хотя дождь нельзя привезти, или «поставили позвонок на место»…

Продолжение следует

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Пальпация. Физика и немного метафизики

пальпация в остеопатии

Фото: Renatto Mora

Пальпация — метод исследования тела в медицине, использующий в качестве способа получения информации осязание руками — тактильное чувство оценки качеств объекта. 

Качества объекта

Какие качества можно оценить с помощью пальпации? Это оценка плотности (через ощущение жёсткости), температуры, подвижности, формы, болезненности, реактивности, ритма (его наличия, частоты, амплитуды, силы, стабильности), а также свойств поверхности (шероховатость, влажность, жирность, подвижность, упругость) и других качеств. 

Комбинация качеств, полученных пальпаторно даёт «пятый элемент» информации о тканях — витальность, степень проявления жизни, энергетические свойства. Энергетические свойства в данной статье не обсуждаются, но будут немного затронуты «надфизические», метафизические процессы, которые можно увидеть в пальпации. 

Пальпация — основной инструмент получения информации в остеопатии. Информация — от лат. «informatio» — разъяснение, представление, понятие о чём-либо, и соответственно, «informare» — придавать вид, форму, обучать; мыслить, воображать. 

Пальпация — путь к перцепции (лат. perceptio) — чувственному познанию, представляющемуся непосредственным, хотя быть ему непосредственным и объективным мешают фильтры восприятия…

Ещё важная идея, что информация — это «све­де­ния (со­об­ще­ния, дан­ные) не­за­ви­си­мо от фор­мы их пред­став­ле­ния» (Информация в праве / И. Л. Бачило // Излучение плазмы — Исламский фронт спасения. — М. : Большая российская энциклопедия, 2008). 

«А и Б сидели на трубе, А упало, Б пропало, что осталось на трубе?»

(Ответ в конце статьи). 

Пальпация — основной инструмент получения информации в остеопатии. Она же — увядающий чувствительный орган клинической медицины. Трогать человека в которой сегодня возможно только датчиками приборов, в лучшем случае молоточком невролога, ушной воронкой, измерительной лентой, или стетофонендоскопом. 

В коже ладони имеются рецепторы, способные дать информацию о жёсткости, движении, давлении, растяжении, то есть смещаемости и других качествах исследуемого объекта. Эти данные, плюс проприорецепция, объёмные трёхмерные ощущения, используемые вкупе с «картой» представлений об устройстве человека, дают врачу-остеопату достаточное количество данных для принятия диагностического и терапевтического решения. 

Пальпация использовалась в медицине издревле, но преимущественно для оценки мягких тканей и скелета, а не внутренних органов. Пальпаторное исследование внутренних органов имеет относительно молодую историю — это XIX век: исследование голосового дрожания и верхушечного сердечного толчка (Рене Лаэннек, Пьер Адольф Пиорри, Иозеф Шкода), пальпация органов брюшной полости (Сергей Петрович Боткин, Василий Парменович Образцов, Николай Дмитриевич Стражеско) и др.

Оценка повреждения

Патологические процессы, вызываемые повреждением (действием повреждающих факторов) приводят либо к обратимым, либо к необратимым изменениям тканей — это деструктивные процессы: гибель, некроз, разрушение, или дистрофии — процессы нарушения питания клеток, тканей, органов, а также их исходы: рубец, атрофия, петрификация и др.

Уровень рассмотрения патологических процессов может быть общебиологическим, эпидемиологическим, социальным, организменным, системным, тканевым, органным, клеточным, субклеточным, молекулярным. 

Пальпаторно мы оцениваем параметры на уровне организма (глобально), систем органов (глобально, регионально), тканей (глобально, регионально, локально), органа (глобально, регионально, локально). Пример органа, который может быть рассмотрен глобально, регионально и локально — это кожа.

Параметры пальпации

Температура

Можно оценить общую температуру тела, отличия температуры одной части тела от другой, или от общей температуры тела. Следует учитывать привычную температуру тела (Уточнить! Это бывает при инфекционных болезнях). Соответствие температуры общему состоянию. Изменение температуры в процессе сеанса и скорость этого изменения. Пример: при терапевтической пальпации органов живота, во время эффекта снятия спазма, произошло выделение жара. 

Влажность

Оценивается влажность кожи, влажность отдельных участков кожи и открытых слизистых оболочек. Соответствие влажности общему состоянию. Изменение влажности кожи в процессе сеанса. Пример: во время проведения техники через затылок волосистая часть головы и лоб пациента покрылись бусинками пота. 

Плотность

Плотность определяется общая, как сухость, или наоборот набухание, региональная — ригидность, локальная — жёсткость. Плотность определяет не только количество материи на пространство, но и параметр времени: самый плотный — зрелый рубец, самые текучие — ткани новорожденного. Вода воспринимается как самый плотный элемент — молекулы воды занимают всё выделенное пространство. Пример: пальпаторные ощущения при синдроме внутричерепной гипертензии.

Оценка параметра плотности очень хорошо описана у Пьера Трико в книге «Тканевой подход в остеопатии. Модель тела, наделённого сознанием». Список полезной литературы находится в конце статьи.

Другое объяснение изменений плотности и подвижности исходит из модели гель-золь перехода, которая описана для живых тканей как изменения агрегатного состояния цитоплазмы гель — золь под воздействием внешних и внутренних факторов, реализуемые белком — актином (Конопля Е. Ф. Гормоны и старение. Цитоплазматическая рецепция стероидных гормонов. — Минск: Навука i тэхнiка, 1991., Загускин С.Л. Ритмы клетки и здоровье человека. Ростов-на-Дону, Издательство южного федерального университета, 2010). 

Подвижность

Подвижность — это и буквальная подвижность, смещаемость тканей, органов, костей, и потенциальная подвижность. Пример: потрогайте-потолкайте бетонную стену и закрытую дверь. Сравните ощущение потенциала движения. 

Подвижность — важнейшее качество жизни. Характеризуется амплитудой, ритмом, силой, направлением, изменением этих параметров и их скоростью. Подвижность — параметр, который можно измерять инструментально — это может помочь научной работе, помочь объективизации исследования.

Активная подвижность (производимая пациентом) может не совпадать с пассивной подвижностью. Пример: активная ротация в шее симметрична, при флексии с ограничением возможности движения только на С1 — С2 подвижность резко ограничена в одну сторону. 

Форма

Нормальная анатомическая форма органа, сустава, мышцы, сухожилия, связки — почти обязательное условие нормального функционирования. Почти, потому что форма может быть изменена, а функция сохранена и полная. 

Если что то появилось новое, то это повод для дообследования. Пример: пальпаторно находил у пациентов желчные камни, язву желудка, опухоль позвонка, опухоль теменной кости, гематому мягких тканей, перелом копчика, переломы остистых отростков грудного отдела позвоночника, перелом шейного позвонка, переломы рёбер и тд.

Что важнее: то, что он чувствует, или то, что мы думаем о нём?

Болезненность

Субъективный параметр, оцениваемый по ответу пациента. Что важнее: то, что он чувствует, или то, что мы думаем о нём? Болезненность бывает истероидной, невротической, демонстративной. Встречается и снижение болевой чувствительности — гипоалгезия, аналгезия. Боль — частая жалоба, а снижение, или исчезновение боли — часто считается положительной оценкой эффективности лечения. 

Согласно теории «контроля ворот», предложенной П. Уоллом и Р. Мелзаком (R. Melzack and P. Wall, “Pain Mechanisms: A New Theory”, Science  150, no. 3699 (1965): 971–979), «ворота» для потока болевых импульсов могут «закрываться» на уровне спинного мозга, например другими стимулами. Это может объяснить аналгезирующую эффективность пальпации больного органа. 

Сумма качеств

Целое превосходит сумму отдельных частей, появляется новое качество. В пальпации это тоже справедливо. Информация о температуре, влажности, плотности, подвижности, форме и других свойствах тканей даёт врачу-остеопату достаточное количество данных для принятия диагностического и терапевтического решения.

Пальпаторные лайфхаки

За годы практики у всех накапливаются «секреты», «лайфхаки», «маленькие хитрости» своего ремесла. Есть они и у меня. Если вы опытный остеопат, то можете ради сравнения ознакомиться с ними, если вы молодой, начинающий и «подающий надежды», то можете брать и пробовать — ну не наступать же на чужие грабли в который раз!

Пальпируя не оценивай

Лечение — это процесс исправления. Само намерение лечения основывается на исправлении плохого, неправильного, патологического. Насколько ткани считают себя неправильными? Разве неправильна рвота, кашель, или лихорадка? Леча, мы оцениваем ткани как неправильные, организм, как больной. Такое намерение вызывает рефлекторную реакцию тканей «против». 

Если Вы уж такой высокоразвитый, просвящённый, всезнающий смотрящий — с вершин идеального на не идеальную реальность, истинно знающий как должно функционировать чужое тело, знающий как ему следует жить, то, конечно, управляйте, исправляйте и лечите. Остаётся лишь напомнить о том, что это уже было…

«…от дерева познания добра и зла не ешь от него…»

Согласно одной известной книге Адам и Ева были искушены предложением змия возможностью познать запретный плод («от дерева познания добра и зла не ешь от него» — Быт. 2:17), что, со слов змия, позволило бы им обрести новую сущность («будете как боги»). Кстати, сам змий уже проходил этим путём, будучи херувимом Денницей — перед тем как стать Дьяволом его намерение звучало как: «буду подобен Всевышнему»… 

Пальпируя доверься тканям

«Чем дальше я углубляюсь в изучение остеопатии, тем больше мне кажется, что все представления о человеке в ней упарены до определения высоко интеллектуальной жидкости, существующей в окружении фасциальной оболочки, которая и придает ей форму. Все, что предлагает остеопа­тия — это позволить фасциальным соединениям исправлять то, что мо­жет быть исправлено, позволить жидкости вновь обрести нормальный приливно-отливный механизм… Держитесь за весло, то есть за фасцию, и Вы непременно оседлаете волну, и она сама домчит Вас до берега…»

К строкам из письма Роллина Беккера — предтечи биодинамического направления остеопатии другому столпу остеопатии — Вильяму Гарнеру Сатерленду «ни прибавить, ни убавить». Они наполнены несколькими смыслами: жидкостной сущностью человеческого тела, наличием ритма, наличием организующей фасции, возможности её пальпировать и способности организма самоисцеляться. 

Соматическая дисфункция, или остеопатическое повреждение явно проявляется в пальпации, стоит лишь потрогать. Это можно объяснить психологическим, невральным феноменом восприятия «фигура-фон»: участок, отличный от всех других бросается в глаза. Участок, отличный от других может быть замечен с любой области тела — это вопрос практики.

«Надо трогать, трогать и трогать…»

Пальпируй много

Тренируется то, что тренируется. Надо трогать, трогать и трогать: людей, животных, насекомых, деревья, предметы, воду, воду в предметах (в кружке, определяя уровень жидкости, в воздушном шарике, определяя объём) etc. Постепенно наращивается чувствительность, ощущения обогащаются, становятся многомерными, полными, информативными. 

Полезно пальпировать себя. Вы же знаете как вы себя чувствуете, что Вас беспокоит, или, наоборот, что ничего не беспокоит и много сил, выспались Вы, или нет, веселы, или грустны — пальпируйте, и отмечайте параметры тканей. Это похоже на калибровку прибора. Чем точнее ноль, тем точнее показатели отклонения от ноля. 

Пальпация помогает пережить дискомфорт. В минуты тревоги, тоски, злобы, потерянности, в минуты дискомфорта можно опереться на пальпацию — потрогайте ткань одежды, какой нибудь предмет, или собственный тыл предплечья, или затылок. Быстро наступит осознанное и нейтральное ощущение «здесь и сейчас».

Пальпация — это инструмент

Пальпация — это инструмент, а не цель. Дотронулся — отпустил, дотронулся — отпустил. Или так: дотронулся — получил информацию — отпустил: «A», «I», «B» сидели на трубе, «А» упало, «B» пропало, что осталось на трубе? Ответ: «I» — information (информация).

«A», «I», «B» сидели на трубе, «А» упало, «B» пропало, что осталось на трубе? Ответ: «I» — information»

Расширь пальпацию сигналингом

Изменения пальпаторных параметров можно использовать в качестве сигналинга — неосознаваемого (бессознательного) ответа тканей на манипуляцию. Наиболее полно сигналинг проработан в Эриксоновском гипнозе. 

Во время пальпации мы спрашиваем ткани (невербально, молча, внутри себя): «Покажи ответ «Да», или «Покажи ответ «Нет». Ткани, обычно, проявляют какую то реакцию, например: выделение тепла. Можно проверить этот ответ, обратившись: «Покажи ещё ответ «Да», или «Да» — это выделение тепла?». 

Далее сигналинг можно использовать для сбора информации, спрашивая конкретику, или перечисляя предполагаемые заинтересованные органы, патофизиологические сценарии, действия повреждающих факторов, условия повреждения, наилучший путь выздоровления и тд. 

Если не двигается — подвигай

Подвижность — обязательный параметр живого. Если Вы чувствуете неподвижные ткани, или орган, и Вам кажется что движение вообще отсутствует, то «не верь глазам своим» — подвигайте ткани. Например, по алгоритму креста:

вверх — вниз,

вправо — влево,

по часовой — против часовой,

качели вглубь одной половиной,

качели вглубь другой половиной.

Каждый раз можно идти туда, куда идут ткани: идёт вверх — остались вверху и проверили поперечное направление, лучше вправо — ушли вправо и теперь остались вверху справа, и так далее. 

«Никто не знает как правильно…»

Никто не знает как надо

В одних книгах пишут что давить не надо, в других, что надо, одни говорят, что следует буквально подвигать ткани, другие, что, в принципе, дотрагиваться не обязательно… Кто прав? Вы. Если Вы получаете информацию и эффекты от лёгкого прикосновения, то это и есть Ваша пальпация, если Вам буквально требуется шевелить тканями, то шевелите их. Никто не знает как правильно. 

Меняй усилие — сохраняй вектор

Предлагаю такой приём: пальпируя, надавливаете до той степени, пока не получите явную, чёткую информацию, например о плотности тканей. Это может оказаться значительным механическим надавливанием. После, сохраняя вектор надавливания (вектор — это очень важно!), постепенно уменьшая силу надавливания до момента начала уменьшения количества информации. Сбавьте скорость, дождитесь минимально достаточного усилия при котором поток данных от тканей остаётся. Стоп. Сидите на этом усилии — оно может оказаться очень слабым (5 — 10 грамм). 

Что нибудь получится!

«Если долго мучится, что нибудь получится» (Из песни для кинофильма «Повар и певица» (1978) «Если долго мучиться…». Композитор Александр Зацепин, на стихи поэта Леонида Дербенева).

Литература

Пока есть немного возможностей почитать об остеопатической пальпации, диагностике и других пропедевтических остеопатических темах на русском языке. Можно рекомендовать:

Джон Апленджер. Краниосакральная терапия. 

Джон Апленджер. Краниосакральная терапия II. За пределами твёрдой мозговой оболочки. 

Джон Апленджер. Сомато-эмоциональное освобождение. За пределами сознания. 

Ален Круабье. От мануальной оценки к общему диагнозу. Оценка информации о пациенте перед началом лечения.

Джон Парсонс, Николас Марсер. Остеопатия. Модели для диагностики, лечения и практики.

Пьер Трико. Тканевой подход в остеопатии. Модель тела, наделённого сознанием.

Пьер Трико. Тканевой подход в остеопатии. Врачеватель сознания. 

Новосельцев Святослав. Остеопатия. Учебник для ВУЗов. 

Почитать об остеопатической пальпации, диагностике и других представлениях классиков остеопатии можно в следующей литературе (на английском языке):

Becker, Rollin E.: Diagnostic touch: Its principles and application. 

Frymann, Viola M.: Palpation, its study in the workshop. 

Beal, Myron C.: Louisa Bums Memorial Lecture: Perception through palpation. Still, A. T: Osteopathy, research and practice. 

Still, A. T.: Autobiography. 

Denslow, J.S.: Palpation of the musculoskeletal system. 

Beetham, W. P., Jr., et al.: Physical examination of the joints. 

Stinson, J.A., and Allen, Paul Van B.: The Development of Palpation.

Mennell, J. M.: Joint pain. Diagnosis and treatment using manipulative techniques. 

Davis, P. B.: Differentiation of visceral and somatic pain.

Gibson, J.J.: Observations on active touch.

Hoag, J.M.: Theoretical analysis of osteopathic lesions. 

Allen, Paul van B.: The Pathology of the Osteopathic Lesion. 

Peckham, C. Fred: Osteopathic Diagnosis. 

Fryette, Harrison H.: Principles of Osteopathic Technic.

Greenman, Philip E.: Principles of Manual Medicine. 

Также полезно изучать книги по пропедевтике внутренних болезней, общей хирургии, педиатрии, дифференциальной диагностике заболеваний. 

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Остеопатическая пальпация

Пальпаторная метафора в остеопатии

Пальпация

Фото: Lukas Budimaier

Остеопатическая пальпация – основной инструмент обмена информацией между остеопатом и пациентом. Пальпация рассматривается не только в медицине и остеопатии, пальпация является частью хаптики.

Хаптика (гаптика)

Хаптика (haptics) — наука об осязании и прикосновении. Хаптика = русское хапать, чешское chapati, польское chapac, индоевропейское khap, латинское capio, capere — брать, нижненемецкое happen — хватать, английское capture — схватить, поймать. Подробно можно почитать: Д. Кац «Мир касания», Э. Монтагю «Прикосновение. Человеческий смысл кожи», М. Эпштейн «Философия тела», Г. Тульчинский «Тело свободы». В пальпации можно выделить два основных качества терапевта: осязание и внимание.

Осязание

Осязание – это получение информации через кожные рецепторы и мышечное чувство («тёмное мышечное чувство» по И.М. Сеченову). Кожные рецепторы воспринимают ощущения прикосновения: давления и растягивания, боли, температуры: тепла и холода. В широком смысле этого термина осязание включает в себя все разнородные и многообразные ощущения, доставляемые прикосновением данного тела к наружным предметам или среде. Осязание требует хорошего физического контакта рецептора и поверхности, или исследуемой структуры. Осязание субъективно — простой опыт с тремя чашками воды показывает субъективность осязания.

Три чашки

В чашке №1 горячая вода, в чашке №2 – вода комнатной температуры, в чашке №3 – холодная вода. Одна рука испытуемого помещается в чашку №1, другая – в чашку № 3, после того, как руки привыкли к температурам, обе руки помещаются в чашку № 2 с водой комнатной температуры. Теперь одной рукой эта вода кажется очень холодной, а другой рукой – горячей.

Структуры кожной рецепции

Рецепторы прикосновения — тельца Мейснера, нервные сплетения и некоторые голые нервные окончания, рецепторы давления — тельцами Пачини. При одновременном прикосновении к двум точкам кожи может возникнуть ощущение только одного прикосновения. Наименьшее расстояние между двумя точками кожи при дотрагивании до которых возможно различение двух прикосновений называется порогом пространства (two-point threshold). Порог пространства разный на разных участках кожи и у разных людей.

Кинестезия

Мышечное чувство, проприорецепция, кинестезия – это чувствительность за счёт рецепторов мышц и сухожилий. Иван Михайлович Сеченов трактовал мышечное чувство не как отражение состояния собственно мышц, а как особую форму познания пространственно-временных отношений окружающей среды.

Внимание

Внимание – это сосредоточенность наблюдателя (субъекта) на объекте.  Характеристики внимания:

  • избирательность – возможность настройки на объект
  • распределение — количество одновременно воспринимаемых объектов
  • концентрация — степень сосредоточения на объекте
  • устойчивость — длительность концентрации внимания на объекте
  • переключаемость — способность быстро переходить от одного объекта к другому.

Осязание и внимание

Осязание процесс менее требовательный к сосредоточенности. Горячий предмет ощущается горячим без внимания, как острый предмет ощущается острым. Внимание в контексте пальпации требует большой сосредоточенности и даже намерения, намерения на коммуникацию с объектом.

Большое участие центральной нервной системы, прошлого опыта, образного мышления, позволяющего описать объект коротко, образно, метафористически уводит такую пальпацию ещё дальше по шкале субъективности. Так, пальпация становится, по меткому замечанию Джона Апледжера (Дон Коэн «Природа пальпации») средством «полностью субъективным, но абсолютно надёжным».

Варианты пальпации

По соотношению и проявлению качеств осязания и внимания можно выделить четыре варианта пальпации, которые обозначены условно, только для того, что бы их как то коротко называть.

Много осязания, мало внимания Много осязания, много внимания
Мало осязания, мало внимания Мало осязания, много внимания

или

Клиническая Манипуляционная
Формальная Остеопатическая

Формальная пальпация

Формальная медицинская пальпация предполагает мало осязания и мало внимания, она используется медиками формально для выполнения осмотра пациента. Пальпируется область тела, или орган, который должен быть осмотрен по протоколу осмотра. Такая пальпация носит ритуальный характер, как рукопожатие. Никакой информации от такой пальпации врач не получает. Развитие лабораторных и инструментальных методов исследования в медицине: рентген, УЗИ, МРТ свели на нет навыки пальпации.

Клиническая пальпация

Клиническая медицинская пальпация – рудимент классической медицины, требующий большой работы осязания специалиста и знания анатомии. Орган можно буквально прощупать, оценить его напряжённость, форму, размеры, температуру, однородность, гладкость или бугристость, топографическую нормальность, подвижность и другие параметры. Такая пальпация представлена поверхностной и глубокой, скользящей и баллотирующей, одной или двумя руками и так далее.

Манипуляционная пальпация

Манипуляционная (мануальная) пальпация характеризуется большой степенью осязания и внимания. Такая пальпация при хорошем внимании опирается в большей степени на осязание – прощупать подвижность мелкого сустава позвоночника через толщу мышц спины возможно при большом внимании-сосредоточении, а также знании анатомии и физиологии на которую в большей степени чем на коммуникацию с тканями пациента и опирается мануальная пальпация.

Мануальная пальпация используется мануальными терапевтами, остеопатами, практикующими в большей степени биомеханический подход, хиропрактами. Концептуально такая пальпация предполагает манипуляцию тканями – оценку механической подвижности, её амплитуды, жёсткости.

Остеопатическая пальпация

Остеопатическая пальпация выпестована из практики внимания и коммуникации. Осязание не то, чтобы используется мало – оно используется в абсолютных единицах на высоком уровне, но сравнительно с параметром внимания значительно уступает ему.

Избирательность, настройка на объект, высокая концентрация, сосредоточенность, устойчивость-укоренение, нейтральность – невмешательство и наблюдение – вот необходимые параметры остеопатической пальпации.

Остеопатическая пальпация используется остеопатами, практикующими в большей степени краниосакральную парадигму, фасциальные техники, биодинамический подход, тканевой подход Пьера Трико, а также остеопатами много работающими с новорожденными, детьми-аутистами и вообще детьми с неврологическими проблемами.

Последние зачастую характеризуются большой настороженностью и не собираются пускать в своё пространство кого-то чужого, особенно чужого с намерением не общения, а манипуляции, не спрашивающего, а требующего.

Как пишет Пьер Трико: «Намного легче обеспечить присутствие на уровне тканей пациента, когда диалог с тканями является интерактивным (т.е. двухсторонним). Разве можно надолго сосредоточить своё внимание на материальном объекте, который не отвечает вам? (Пьер Трико «Тканевой подход в остеопатии. Модель тела, наделённого сознанием»).

Остеопатическая пальпация

Опыт немеханической — остеопатической, требующей внимания, осознанности и в то же время нейтральности пальпации часто описывается метафорой. Метафора – продукт правополушарной активности, трёхмерный быстрый ключ к прошлому опыту терапевта, а также универсальный живой язык передачи такого опыта.

Как долго нужно объяснять свои ощущения описанием их параметров (субмодальностей), и как быстро это можно сделать метафорой, например, «как апельсин», или «похоже на густой кисель», или «как будто проглотил кроличью шапку» (Сергей Довлатов «Соло на Ундервуде»).

Практика пальпации

Привожу несколько метафористических образов пальпации, которые могут быть проявлены в практической работе.

Притопить пробку

Пробка размерами больше ладони плавает на воде. Намерение притопить пробку и сопровождать её под водой. Если это сделать слишком быстро – пробка выскользнет-выстрелит, выдавливаемая силой воды. Тоже произойдёт, если надавить на пробку больше с одного края, а не равномерно. Удерживать притопленную пробку легко, если встречать силу выталкивания пробки строго по вертикальной оси.

Оттолкнуть лодку

Тяжёлая лодка, стоящая у берега может быть оттолкнута от берега, но для этого требуется концентрация и баланс. Если быстро толкнуть лодку, то она лишь качнётся на воде, если укорениться и толкнуть лодку в её центр тяжести по одной плоскости, то она будет качаться в другой плоскости и не двинется по волнам. Следует укорениться, сосредоточиться и толкать плавно в центр тяжести лодки по всем осям. Далее лодка свободно пойдёт по воде только содружественно с течением воды, а мы можем лишь сопровождать её туда куда она идёт.

Растопить льдинку

В воде, налитой в тарелку, находится небольшая льдинка, которую можно растопить теплом кончика пальца, или пальцев. Можно сопровождать льдинку в воде, ожидая растапливания и перехода воды из твёрдой в жидкую, а если сопровождать воду долго, то и из жидкой фазы в газообразную. Трансформация кристалл-вода-газ (дух).

Подержать собаку

Молодая овчарка, которую можно взять на руки представляется очень подвижной в смысле подвижности её тканей. Живот и грудь овчарки проявляют мощное природное движение, заключённое в форму животного. Если собаку взять на руки резко, манипулятивно, то она укусит, или будет вырываться из рук. Поднять собаку на руки в соответствии с её геометрией и реакциями можно, войдя с ней в унисон. Она тёплая, ритмично дышит, а её сердце бьётся как часы. Собака на руках похожа на верховую езду.

Жонглировать

Жонглирование палкой или мячами требуют пребывания в потоке, отключения рассуждений и оценок, укоренения и нейтральности. С одной стороны, движение в жонглировании запускается жонглёром, но с другой — техника требует принятия движения предметов и подстройку под их ритм и направление движения.

Выбрать фрукт

В магазине выбор фруктов и овощей после их визуальной оценки производиться на ощупь. Слишком плотный, тяжёлый апельсин не угодит в нашу корзину, так же как мягкий апельсин, или апельсин достаточного тургора, но с мягким боком. Степень пальпаторного воздействия адекватна плотности плода: апельсин, помидор, хурма, или картошка пальпируется в соответствии с их качествами, по-разному. Метафора Виолы Фрайман – помидор, для оценки тургора которого следует применить соответствующее усилие: ни меньше – тогда не оценить плотность, ни больше – тогда помидор рискует быть продавленным.

Раскрутить шнур

Виола Фрайман напоминает нам и о скрученном телефонном шнуре, содержащим избыточное количество потенциальной энергии, которая может быть переведена в кинетическую энергию путём создания новой точки опоры – вывешиванием телефонной трубки за шнур, при этом телефонная трубка начинает вращаться, а шнур, соответственно, раскручиваться и выпрямляться.

Взять аккорд

Аккорд (accord, accordo, от позднелатинского accordo — согласовываю) — сочетание трёх и более музыкальных звуков разной высоты, взятых одновременно. Аккорд звучит только в определённом соотношении клавиш и на настроенном инструменте. Звучание аккорда зависит и от качеств инструмента, и от технических навыков музыканта. Отточив технику и познав гармонию, маэстро может оценить качество настройки инструмента, а при необходимости и настроить его. Пальпаторный аккорд – сочетание пальпаторных параметров, дающих возможность перцепции.

Остеопатическая пальпация

Кости

Кости пальпаторно больше похожи на нечто в воде: метафора лодки, льдинки в воде, где пальпируется твёрдая неподвижная фаза, относительно подвижной фазы воды. Техника проходит, когда Неподвижное приходит в движение.

Череп

При пальпации черепа определяется более плотный, тяжёлый, малоподвижный участок кости, который постепенно приходит в движение с высвобождением тепла и влаги. Такой же образ бывает при высвобождении швов черепа, рестрикций твёрдой мозговой оболочки, высвобождении позвонка, или кости таза. Похожие ощущения бывают при техниках на паренхиматозных органах, например, печени.

Затылок

Компрессия IV желудочка головного мозга (Виола Фрайман), или компрессия затылка (Пьер Трико) предполагает создание новой точки опоры, как в варианте с созданием точки опоры для телефонного шнура. Высвобождение происходит движением тканей без манипуляции терапевта, создавшего новую точку опоры.

Живот

Пальпация органов живота проявляет либо метафору «взять на руки собаку» — в случае глобального высвобождения органов живота, брыжеек, абдоминальных связок, либо метафору «растопить льдинку» — в случае пальпации кишок, их сфинктеров, или корня брыжейки. Витальность живота проявляет и эмбриональную мотильность, которая очень похожа на образ внутреннего движения молодой собаки.

Почки

Сравнение амплитуды подвижности, оценка симметрии, сравнение двух парных органов, двух конечностей, или суставов позволяет использовать метафору выбора фруктов. Плотный апельсин справа, упругий апельсин слева, или мягкий апельсин с твёрдым полюсом – обычная метафора для головы новорожденного.

Ликвор

Жонглирование в замедленном времени похоже описывает техники венозных синусов, или высвобождение шовных задержек костей черепа. Ликвородинамические техники так же проявляют фазный поток, медленную пульсацию, которую остаётся лишь сопровождать пальпацией.

Фасции

Фасциальные техники, где бы они не были применены — в голове, или в ноге, ассоциируются с притапливанием пробки в воде и игрой с пробкой под водой. Играть можно бесконечно, как и бесконечно идёт фасциальное движение, позволяя пробке гонять по воде, или доходить до глубины надкостницы…

Присутствие, наблюдение, общение

Пальпация может натолкнуться на закрытие и защиту тканей, если мы от них чего- то хотим, в соответствии со своими представлениями о должном порядке вещей но, «мириады компонентов не подчиняются нашей воле» (Дзонгсар Кхьенце Ринпоче) и у нас появляется альтернатива – присутствие, наблюдение, общение.

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев