Фото: Tim Mossholder

Пальпация… Вы дотрагиваетесь, ожидая получить какой-то ответ, а ответа — нет… Не то, что бы вы вообще ничего не чувствовали, но вы явно чувствуете недостаточно, как будто вы с кем то заговорили, а в ответ вам либо ничего не отвечают, либо отвечают формально. Можно игнорировать это неприятное ощущение, делать вид, что ничего не произошло, но на самом деле, там — в глубине себя, вы чувствуете, что с вами не разговаривают.

Условия пальпаторного контакта

Условия контакта, коммуникации — это и есть условия пальпаторного контакта, как одного из каналов получения информации. У вас должна быть взаимная цель на контакт, создано ощущение безопасности, установлена понятным для обоих способом связь (хотя бы механическая) и активно проведена пальпация. Активно это не значит активно физически, активно — это осознанно, с намерением, с искренним интересом.

Нейтральность

Часто говорят о соблюдении нейтральности, отсутствии намерения. Но отсутствие намерения — это тоже намерение. Если у вас уж совсем отсутствует намерение, то зачем вы здесь. Сидите дома и смотрите в окно, как кот…

Быть собранным

Представьте, что вы после мойки машины так просто открываете капот. Открываете и отрешённо, бесцельно смотрите на эти кожухи, провода и трубки. Вы не получаете от этого никакой информации. А теперь представьте, что вы ездили за грибами, а когда вышли с тяжёлой корзиной на лесную дорогу и сели в автомобиль, то он не завёлся. Вечереет, где-то недалеко тявкают лисы, подвывает одинокий волк… Вы открываете капот и смотрите на двигатель и навесное подкапотное оборудование совсем по-другому. У вас есть желание разобраться в причинах нарушений. Вы осознаны, собраны и имеете чёткое намерение.

Ощущение безопасности

Другое свойство нейтральности — это безопасность для пациента. Безопасность для пациента физически определяется балансом, т.е. нормотонией мышц-антагонистов врача. Если у вас нормотония антагонистов, то вы и не давите на пациента, и не лежите на нём. Вы присутствуете здесь, рядом, но не проявляете ни потенции нападения, ни потенции обкрадывания. Эти параметры создают у пациента ощущение безопасности.

Окружающие только и делают, что подавляют его (и вас тоже): осуждая выбор, навязывая мнение, оценивая, советуя, предостерегая и порицая. Здесь, лёжа на кушетке, он может ощутить, что его не переделывают, не оценивают и не осуждают. 

Поэтому, когда вы пальпируете, попробуйте даже внутри себя не применять оценочных суждений, просто отмечайте параметры, которые вы чувствуете.

Я, например, ощущаю притягивание и отталкивание, жёсткость (плотность), большое внешнее (мобильность) и маленькое внутреннее (мотильность) движение, проактивность-активность-реактивность,  скорость ответа, ритмы, температуру, текстуру, вязкость, липкость, скользкость, однородность и другие параметры.

Они не плохие и не хорошие — попробуйте просто их описать, без оценки по линейке “хорошо — плохо”. Если не будет оценки, то скорее всего не будет реакции закрытия, сопротивления, защиты.

Нет запроса

Другое условие контакта — наличие на него запроса. Это условие стоит ещё до нейтральности и безоценочности. Одно и тоже действие в разных контекстах воспринимается по разному. Если ЛОР-врач вставляет вам в наружный слуховой проход ушную воронку в кабинете поликлиники в рамках ЛОР-осмотра, то это нормально, если он же попробует вам вставить ушную воронку находясь в очереди на кассу в “Пятёрочке”, то вы это воспримите по-другому.

Почему дети иногда сопротивляются пальпации? Потому, что у них нет запроса на общение. Не они же пришли на приём! Они вообще считают, что с ними всё ОК. Их привели родители и в лучшем случае объяснили зачем они здесь, и что с ними будут делать, а в худшем — они сами не понимают зачем они здесь и что будут делать с их чадом.

Вашу пальпацию должны ждать. Вы либо должны рассказать про неё до визита — у себя на сайте, в социальных сетях, в Youtube, или/и рассказать (презентовать) её на этапе беседы — эту часть можно назвать контрактом. Вы расскажете что вы будете делать, можете показать на предплечье пациента, что давление не будет сильным, и что больно тоже не будет (ну, если это действительно так и вы не полезете через переднюю брюшную стенку на ножку диафрагмы). 

Если ваш пациент новорожденный ребёнок вы всё равно показываете степень надавливания на матери — это должно снять с неё тревогу за ребёнка. Дождитесь ратификации — ответа “Понятно”, или кивка, или иного сигнала к тому, что ей понятно, что больно ребёнку не будет.

Два конца

Приведу пример, которым объясняет контакт мастер Илицюань Алекс Скалозуб: есть два человека, они держат в руках за концы одну верёвку, но эта верёвка не натянута. Между этими людьми формально есть связь — верёвка, но фактически через не натянутую верёвку нет возможности подействовать на оппонента. Если верёвку натянуть, то появится “два конца” и связь между ними в виде натяжения.

Теперь любой из них может дёрнуть эту преднатянутую верёвку и второй человек выйдет из равновесия. Физически противоположный пример “двух концов”: два человека удерживают за концы палку, но они сбрасывают, амортизируют, в локтях физическую энергию, передаваемую толчком оппонента. Надо спровоцировать защитный рефлекс, амортизация прекратится и тогда через палку можно толкнуть и вывести из равновесия другого человека. 

Два конца вашей пальпации

Может быть вы пальпируете в пустоту, в безответную ткань, в “чёрную дыру”? Создайте ощущение “двух концов” в натяжение, или в давление и с появлением ощущения связи продолжайте пальпировать. Что делать, если ткани очень пусты? Или наращивайте чувствительность — это как переключить тестер с режима “амперметр” на режим “микроамперметр”, либо сами сделайте “два конца” создав пару сил через векторы введения в напряжение своими собственными руками. Ткани пациента здесь будут средой в которой встретятся физические векторы вашего пальпаторного посыла.

Сонар, пингсет и УЗИ

Активный гидролокатор был изобретён ещё во время первой мировой войны во Франции Константином Шиловским и Полем Ланжевеном. Принцип действия: приёмо-передатчик посылает импульсы и принимает отражённые импульсы, если импульсы, встретив на своём пути какой-либо объект, отразятся от него. Эти посылки и отражённые сигналы после преобразования звучат похоже на слово «пинг», поэтому их стали называть «пингсетом» (ping set). Схожий принцип используется и при ультразвуковом исследовании. 

Сделайте свой УЗИ на двух датчиках (как “УЗИ-дурометрия” в нейрохирургии и неврологии:) вы посылаете одной рукой пальпаторную волну, а второй рукой (два конца — пара сил) отмечаете равномерность, симметричность, скорость прохождения пальпаторного сигнала, потом тоже самое в другую сторону. В таком варианте ответ с тканей не обязателен — вы почувствуете через один принцип — “пингсет” другой — “фигура-фон”. 

Жёлтое дерево на зелёном фоне

Вы едете пассажиром в машине и смотрите на ранний осенний лес. В основном деревья зелёные, и эта равномерная зелень убаюкивает вас, но вот вы встрепенулись, потому что глаз резанула ярко-жёлтая крона дерева на ровном зелёном фоне. Это и есть “фигура-фон”. Такой принцип — отмечать отличающее, работает рефлекторно, без вашего активного участия. Так вы моментально видите дырку на колготках, царапину на крыле машины, негра в метро… 

Пропальпировав всё тело, по аналогии с тестом трёх объёмов, у вас будет представление о “нормальности” для этого человека — это фон, и встретившись с “ненормальной” тканью, или органом у вас сработает “фигура-фон”. 

Стекинг

Стекинг пальпаторных условий и составляющих — соберите всё о чём мы сейчас говорили в один процесс, или до этого проанализируйте — какой составляющей пальпации нет в вашей остеопатической практике. И так, пальпаторные условия и составляющие:

• Намерение (цель)
• Нейтральность
• Баланс антагонистов
• Обстановка безопасности
• Контекст (обстановка)
• Контракт
• Связь (два конца)
• Пингсет
• Фигура-фон

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев