Способ контроля точности пальпаторного выхода на диафрагму Турецкого седла, путём оценки подвижности мозговых оболочек области перекреста зрительных нервов, создаваемая латеральными движениями глаз пациента. Дано описание 5 техник пальпации диафрагмы Турецкого седла.
Гипофиз
Гипофиз — небольшой орган, похожий на фасолину, расположенный в надёжном укрытии клиновидной кости — Турецком седле. Прикрыт твёрдой мозговой оболочкой (диафрагма турецкого седла) и соединён с мозгом гипофизарной ножкой — структурой, обеспечивающей связь и питание органу. Спереди от воронки гипофиза на диафрагме лежит перекрест зрительных нервов, латерально от которых — “сифоны” (изгибы) внутренних сонных артерий. Рядом и латерально от Турецкого седла находятся пещеристые синусы.
В образовании пещеристых синусов принимает роль твёрдая мозговая оболочка, образующая вокруг капсулу, на “стропах” которой подвешены внутренние сонные артерии, с окружающими их периартериальными нервными сплетениями, глазодвигательным, блоковым, отводящим нервами, и 1, 2 ветвями тройничного нерва.
Эмбриология
Гипофиз закладывается на 4 неделе эмбрионального развития. Аденогипофиз развивается из эктодермального выроста ротовой полости — кармана Ратке. Иногда эта связь глотки и гипофиза остаётся в виде канала между глоткой и турецким седлом (Canalis craniopharyngeus). Нейрогипофиз развивается из вентральной части промежуточного мозга. На 6-8 неделе карман Ратке отделяется от ротовой полости и сливается с нейрогипофизом. Видовая дифференцировка гипофизоцитов завершается к 20 неделе внутриутробного периода.
Гистология и функция
Аденогипофиз состоит из гранулярных железистых эпителиоцитов. Выделяют хромофильные (ацидофильные, базо-фильные) и хромофобные клетки. Ацидофильные клетки продуцируют соматотропин и пролактин, базофильные — аденокортикотропин, тиреотропин, фоллитропин и лютотропин. Хромофобными являются лишённые секрета клетки. Фолликулярно-звёздчатые клетки отвечают за паракринную регуляцию эндокриноцитов и фагоцитоз. Клетки промежуточной доли гипофиза продуцируют меланотропин и липотропин. Нейрогипофиз состоит из аксонов нейросекреторных клеток крупноклеточных ядер гипоталамуса, по которым вазопрессин и окситоцин транспортируются в нейрогипофиз и выделяются в кровь.
Таким образом гипофиз является важнейшим органом, участвующим, посредством выделяемых гормонов, в регуляции деятельности других эндокринных желёз, чем оказывает влияние на процессы роста, развития и обмена веществ всего организма.
Анатомия ТМО
Если турецкое седло как костное образование достаточно ригидно, то твёрдая мозговая оболочка — структура твёрдо-эластичная, динамичная, имеющая места прикреплений к костям черепа и элементы натяжения, в частности намёт мозжечка.
Большой окружностью намёт мозжечка прикрепляется поперечно к внутренней поверхности затылочной кости в области борозды поперечного синуса, раздваиваясь, и образуя поперечный синус. Снаружи, в затылочной области, линия прикрепления проецируется на верхнюю выйную линию.
Продолжаясь кпереди намёт мозжечка переходит на височные кости, где прикрепляется к верхним краям каменистой части пирамид до верхушек пирамид височных костей.
Далее намёт мозжечка переходит с верхушек пирамид к задним наклоненным отросткам клиновидной кости. Волокна намёта мозжечка здесь утолщаются, что позволяет выделить в этой области верхнюю клиновидно-каменистую связку (связка Грубера), под которой проходит отводящий нерв. Кроме того намёт мозжечка спускается с верхнего края пирамиды в вентро-латеральном направлении и переходит в твёрдую мозговую оболочку средней черепной ямки.
Кровоснабжение гипофиза
Кровоснабжение передней доли гипофиза обильное. Артериальная кровь поступает в аденогипофиз из гипофизарных артерий. Верхняя гипофизарная артерия образует капиллярную сеть в срединном возвышении гипоталамуса, кровь из нее поступает в вену, окружающую ножку гипофиза (воротная вена). Воротная вена входит в переднюю долю гипофиза и вновь разветвляется на капилляры. Капилляры окружают тропные клетки и по ним в эти клетки поступают гипоталамические гормоны. Вены, идущие из гипофиза, впадают в кавернозный синус, а из него в верхний и нижний петрозные синусы, а затем в югулярную вену. В задней доле аксоны ножки гипофиза оканчиваются на капиллярах, которые собираются в вену задней доли, впадающую в кавернозный синус.
Иногда имеется соматическая дисфункция твёрдой мозговой оболочки — функциональная асимметрия твердой мозговой оболочки, которую можно коррегировать остеопатически, и таким образом улучшить условия кровоснабжения гипофиза.
Пальпация диафрагмы Турецкого седла
В остеопатической пальпации часто много перцептивного компонента, основанного на восприятии и формировании пальпаторного образа, но в такой пальпации недостаёт объективности. Предлагается пальпаторный выход на диафрагму Турецкого седла с использованием 3D-пальпации в разных вариантах выстраивания векторов введения в напряжение с объективным контролем точности выхода на диафрагму Турецкого седла через латеральные движения глаз и, соответственно, разницу натяжения оболочек области перекреста зрительных нервов.
Показания
Нарушения, обусловленные обратимыми дисфункциями гипофиза, связанными с асимметричным натяжением/рестрикцией твёрдой мозговой оболочки области диафрагмы Турецкого седла, влияющие на кровоснабжение и венозный дренаж гипофиза. Соматические дисфункции твёрдой мозговой оболочки, определяемые в области намёта мозжечка, и сопровождающиеся симптомами соответствующих функциональных нарушений.
Техника апробирована в ситуациях функционального женского бесплодия/невынашивания при исключении иных причин бесплодия/невынашивания: эндокринных, иммунологических, анатомических, психологических и других.
Противопоказания
Неуточнённые опухоли гипофиза. Беременность. Синдром злокачественной внутричерепной гипертензии. Общие противопоказания для выполнения остеопатической коррекции.
Анатомические предпосылки
Гипофиз находится в Турецком седле и недоступен пальпации. Даже косвенно, путём введения в напряжение основания черепа пальпаторный аккорд приходится лишь на Турецкое седло, но не на гипофиз и окружающие его структуры.
Имеется возможность пальпаторного выхода на гипофиз опосредованно через пальпацию твёрдой мозговой оболочки намёта мозжечка, через создание векторов с крыльев клиновидной кости, височных костей, лобной кости в точке Glabela, и через создание вектора с нёба. Во всех данных подходах речь идёт о выходе на диафрагму Турецкого седла, гармонизация напряжений которой может позволить создать условия для симметричного кровоснабжения и венозного оттока от непосредственно гипофиза и восстановления его нормальной функции в случаях функциональных обратимых расстройств.
Сложность пальпаторного выхода на диафрагму Турецкого седла заключается в анатомических особенностях черепа, который являет собой сложную нелинейную механическую конструкцию с множеством эпюр напряжения, плохо описываемую языком векторов, и имеющую множество областей, в которых созданы условия для изменения векторов пальпаторного усилия на касательные, с потерей сил.
Таким образом, создаётся необходимость наличия условно объективного контроля точности пальпаторного выхода на диафрагму Турецкого седла, в качестве которого предлагается оценка подвижности оболочек области перекреста зрительных нервов, создаваемая латеральными движениями глаз пациента с оценкой наличия подвижности пальпируемых структур врачом.
Латеральные движения глаз сопровождаются изменениями натяжения не только глазодвигательных мышц, но и изменениями натяжения зрительных нервов до уровня перекреста зрительных нервов, который анатомически находится перед диафрагмой Турецкого седла и имеет с ней общие оболочки. При проведении функциональных исследований МРТ показано наличие подвижности/смещаемости зрительных нервов при движениях глазных яблок — при исследовании человека с просьбой совершать такие латеральные движения глазами.
Техника 1
Положение пациента лежа на спине. Врач сидит в изголовье. Устанавливает руки, сложенные «лодочкой» под затылочной областью, укладывая голову пациента затылочной областью на свои теноры, таким образом, чтобы голова пациента имела надёжный контакт с руками врача.
Выход на проекцию намёта мозжечка. Врач вводит ткани в напряжение путём повышения тонуса своих теноров и сопоставления вектора сжатия головы пациента в вентро-медиальном направлении. Создав пальпаторный аккорд, врач производит качательное/перекатывающее движение руками в горизонтальной оси в каудо-цефалическом направлении. Таким образом происходит смещение по дуге пальпаторных векторов, и при достижении контакта с проекцией области прикрепления намёта мозжечка (твёрдой мозговой оболочки) к затылочной кости (область поперечных синусов) проявляется максимальная жёсткость, оцениваемая пальпаторно врачом областью своих теноров.
Векторы
Создав пальпаторный контакт/выход на проекцию намёта мозжечка, врач вводит ткани в напряжение, создавая вентро-медиальные векторы, которые через некоторое время теряют выраженность реакции тканей на воздействие и требуют смены на вентро-цефалические, и вновь на вентро-медиальные, формируя общий рисунок плавной дуги, описываемой в основном направлении сзади-наперёд, снаружи-внутрь.
В качестве показателя точности векторов использует удержание ощущения максимальной жесткости, осязаемой тенорами, создавая вектор внимания в направлении гипофиз-диафрагма Турецкого седла-перекрест зрительных нервов.
При достижении ощущения встречи сил напряжения с обеих рук (ощущение встречи оценивается по узнаванию «свой-чужой» в пальпируемой области) врач приостанавливает надавливание, и просит пациента посмотреть глазами в стороны. Проверка выполнения движений глаз пациентом осуществляется визуальным наблюдением врача за глазами пациента, или пальпаторно: пальпируя кончиками пальцев подзатылочные мышцы пациента, которые меняют тонус при латеральных движениях глазных яблок.
Совершая латеральные повороты глаз пациент вводит в асимметричное синхронное натяжение зрительных нервов и твёрдой мозговой оболочки области перекреста зрительных нервов, которая находится перед Турецким седлом и ощущается как малоамплитудное, но явно ощущаемое латеральное движение в пальпируемой врачом области Турецкого седла, сопоставляемое по ритму и направлению со сменой тонуса подзатылочных мышц.
Modus operandi
При пальпаторном выходе на область Турецкого седла производится техника коррекции в варианте либо мышечно-энергетической техники (1) с использованием постизометрической релаксации эластичных структур твёрдой мозговой оболочки, с использованием выраженного латерального движения глаз пациента, либо фасциальной техники (2), либо техники высвобождения (3) напряжённых структур путём провокации движения через ввод тканей в напряжение (в плотность, в жесткость).
Техника 2
Положение пациента как в Технике 1. Положение врача — у изголовья стола, но несколько латерально от головы, таким образом, чтобы обеспечить условия удобной и надежной пальпации 1 и 3 пальцами крыльев клиновидной кости, «затылочная» рука врача в это время находится под затылочной областью пациента.
Затылочная рука врача создаёт пальпаторный аккорд путём ввода в напряжение своей руки, сложенной в форму «Лодочка». Для усиления техники рекомендуется использование пространственного положения рук, создающих общий геометрический силовой контур «Круг» («Шар»). То есть, «затылочная» рука направляет пальцы на себя, а локоть отводится в положение от себя. То время как «клиновидная» рука ориентирует локоть в сторону от пациента к своей стороне, а пальцы в противоположную сторону.
Врач «затылочной» рукой вводит в напряжение затылочную область пациента сопоставляя векторы надавливания создаваемые тенаром и 1-4 пальцами руки в соответствии с вышеописанными векторами, фокусируя внимание в направлении “Гипофиз-диафрагма Турецкого седла-перекрест зрительных нервов”.
При достижении ощущения встречи сил напряжения с “затылочной” и “клиновидной” рук, врач приостанавливает надавливание и просит пациента посмотреть глазами в стороны. Далее — коррекция как в Технике 1.
Техника 3
Положение пациента и врача, пальпаторный выход на диафрагму Турецкого седла, ввод тканей в напряжение — как в Технике 2. Вторая «лобная» рука врача располагается кончиком напряжённого 2 или 3 пальца на точке Glabela, надавливанием и концентрацией внимания вводит ткани в напряжение в направлении вектора на Турецкое седло. Ввод тканей в напряжение производится до ощущения встречи своей «лобной» и «затылочной» рук. Ощущение встречи оценивается по узнаванию «свой-чужой» в пальпируемой области.
По достижению встречи векторов «лобной» и «затылочной» рук врач просит совершать боковые повороты глазами пациента. Далее — как в Технике 1 и 2.
Техника 4
Анатомическая и эмбриональная особенность, обуславливающая Технику 4: передняя часть гипофиза развивается из эктодермы первичного рта, иногда эта связь глотки и гипофиза остаётся в виде канала между глоткой и турецким седлом (canalis craniopharyngeus).
Положение пациента и врача, пальпаторный выход на диафрагму Турецкого седла, ввод тканей в напряжение — как в Технике 2 и 3. Вторая «Нёбная»» рука врача располагается кончиком напряжённого 2 или 3 пальца на твёрдом нёбе, надавливанием и концентрацией внимания вводит ткани в напряжение в направлении вектора на Турецкое седло. Ввод тканей в напряжение производится до ощущения встречи своей «нёбной» и «затылочной» рук.
По достижению встречи векторов «нёбной» и «затылочной» рук врач просит совершать боковые повороты глазами пациента. Далее всё как в предыдущих Техниках.
Техника 5
Положение пациента и врача, положение и действия «Нёбной» руки как в Технике 2,3,4. «Клиновидная» рука врача устанавливает 1 и 3 пальцы на проекцию больших крыльев клиновидной кости, при этом локоть «клиновидной» руки врача ориентируется в цефалическом направлении. Врач производит ввод тканей в напряжение путём надавливания на крылья клиновидной кости в медиальном направлении (снаружи внутрь) до ощущение встречи сил 1 и 3 пальцев. По достижению этого, врач как в Технике 4 вводит в напряжение «нёбную» руку до ощущения встречи своей «нёбной» и «клиновидной» рук.
По достижению встречи векторов «нёбной» и «клиновидной» рук врач просит совершать боковые повороты глазами пациента. Далее — как в предыдущих техниках.
Заключение
Описано 5 вариантов техники остеопатической пальпации и коррекции диафрагмы Турецкого седла, с объективизацией пальпаторных ощущений через латеральные движения глазных яблок пациента. Выполнение техники доступно для практикующего врача-остеопата, имеющего навык пальпации в краниальной сфере.
Врач-остеопат Арсений Гуричев