Аномалии развития

Декомпенсация аномалий развития — речь идёт о взрослых людях, поэтому, чаще эти ситуации связаны с какими-то отдалёнными ситуациями развития событий после операций по поводу аномалий развития, оперированных в детском возрасте, как-то Spina bifida и другие. Важно тщательно собирать анамнез, но человек может не помнить или не знать о своей детской аномалии развития, поэтому, важно осматривать кожу непосредственно (рубцы, деформации). Кроме того, аномалии развития могут менять нормальную физиологию движений по осям в пояснице и в пояснично-крестцовой области, и в определенных условиях физической нагрузки это становится фатальным — происходит травматизация. 

Причины в тазу и животе

Ощущение болей в пояснице при нарушениях структуры и функции органов таза и живота обусловлено анатомической близостью и разнообразием поясничного сплетения и его нервов, в частности подвздошно-пахового, располагающегося рядом (параллельно) и под подвздошно-подчревным нервом, и проходящего по большой поясничной, квадратной мышце поясницы, через поперечную мышцу живота и близ внутренней косой мышцы живота, следует к поверхностному паховому кольцу. Нерв непосредственно прилежит к семенному канатику у мужчин и круглой связки матки у женщин. Механические (структуральные, костно-суставные) причины в тазу, естественно, оказывают влияние на функцию структур спины, в частности поясничный отдел позвоночника.

Пример: компенсирующие и адаптирующие дуги при структуральных дисфункциях крестца (торсиях) и лобка. По наблюдениям они, в свою очередь, имеют под собой висцеральную причину, но бывают и механического происхождения (оступился, поскользнулся, совершил резкое движение — в быту, в спорте). Структуральные костно-суставные дисфункции имеют реакция мышц, связочного аппарата таза и поясничной области и могут вызывать боли в пояснице. Согласно клиническим оценкам крестцово-подвздошная дисфункция, как источник поясничных болей, встречается довольно часто и составляет от 15% до 30% случаев (Determination of the Prevalence From Clinical Diagnosis of Sacroiliac Joint Dysfunction in Patients With Lumbar Disc Hernia and an Evaluation of the Effect of This Combination on Pain and Quality of Life. Telli, Hilal; Hüner, Berrin; Kuru, Ömer. SPINE. 45(8):549-554, April 15, 2020).

Механическая травма

Перелом костей таза — удел травматолога, но перелом копчика может быть не выявлен, и часто не выявляется.

Пример из практики: женщина с жалобами на боли в тазовой области и пояснице. При сборе анамнеза установлено, что падала “на попу”. При осмотре, а именно пальпации копчика, установлена резкая болезненность и асимметрия копчика. Направлена на рентгенологическое исследование. Результат исследования в 2 проекциях: перелом копчика, гематома?. При осмотре травматологом установлена гематома, пункцией удалено около 70мл крови. После — остеопатическое лечение с достаточно быстрым снижением болей и восстановлением функций.

Опухоли тазовых органов

Миома матки больших размеров может вызвать поясничную боль. Злокачественные опухоли органов таза — всё, что касается подхода в контексте онко-настороженности касается и этой локализации. Из особенностей: маточные не интенсивные кровотечения («мазня»), кровь в кале.

Пример из практики: молодая женщина (30 лет) с длительными поясничными болями. Лечение не эффективно. Со временем стали появляться, даже преобладать, общие симптомы и нарушения цикла. Была направлена на консультацию к гинекологу, где была установлена злокачественная неоперабельная опухоль матки. Исход — через несколько месяцев летальный. 

Внематочная беременность

Некоторые варианты внематочной беременности, наряду с болями в животе и тазу, сопровождаются поясничными болями. Для исключения этого состояния нужно собирать анамнез относительно признаков беременности, задержки цикла, маточного кровотечения. 

Тазовый варикоз

Варикозное расширение вен таза нарушает дренаж венозной крови из поясничной области, что может вызывать поясничные боли. Вспоминая особенности венозного дренирования поясничной области и позвоночника можно указать, что в нижнюю полую вену забрюшинно впадают париетальные вены (поясничные и нижняя диафрагмальная) и висцеральные (правая яичниковая, почечные, надпочечниковые, печёночные), но в забрюшинном пространстве есть вены и не впадающие в нижнюю полую…

Это непарная и полунепарная вены, идущие от восходящих поясничных вен и поднимающиеся по передне-боковым поверхностям тел поясничных позвонков, после —  проникающие в грудную полость прободая диафрагму (здесь возможен блок венозного оттока, имеющий своё происхождение в грудной полости). Восходящие поясничные вены формируются, в свою очередь, из венозных анастомозов поясничных вен, впадающих в нижнюю полую вену. Таким образом формируются кава-кавальные анастомозы, соединяющие нижнюю и верхнюю полую вены.

Параневральная киста

Параневральная киста, или киста Тарлова (здесь не обсуждается кистообразная опухоль сирингомиелического типа) — сформировавшая как результат воспаления, или имеющая под собой предпосылку в виде аномалия развития, параневральная киста оказывает сдавливающее воздействие на нервный корешок, реже вызывая неврологические симптомы тазовых органов и ноги (но может). Наиболее частая локализация на практике — уровень S2 и S3. Диагностируется, как правило, случайно на КТ, или МРТ. Если киста сообщается с ликворным пространством, или вообще сообщается с другими структурами, то снижение её объема возможно техниками дренирующими ткани забрюшинного пространства, органов живота и таза. 

Висцероптоз

Кроме висцероптоза, вызывающего постуральную адаптацию, компенсацию, а после и декомпенсацию в поясничном отделе, следует рассмотреть нефроптоз. Опущение почки осуществляется скольжением по подвздошно-поясничной мышце, и на каком-то уровне птоза вызывает воздействие на чувствительные нервы поясничного сплетения, ощущаемые человеком как боли в поясничной области. 

Пример из практики: женщина обратилась с поясничными болями. Обследована и получала лечение у невролога с диагнозом: дорсалгия, остеохондроз позвоночника. На КТ поясничного отдела позвоночника признаки хронического дистрофического процесса без признаков острого состояния. При осмотре (бимануальная пальпация с толчком) выявлен нефроптоз правой почки. После остеопатической коррекции почек, фасций живота и забрюшинного пространства боли ушли. После пришлось носить бандаж, с которым чувствует себя хорошо, болей нет. 

Спазм в кишечнике

Кишечник изобилует сфинктерами. Все помнят о некоторых сфинктерах тонкой кишки, но в толстой кишке сфинктеров тоже много (выделяют более 10): Варолиуса, Бузи, Хирша, Кеннона-Бема, Пайра-Штраусса, Балли, Пирогова и др. При их тонических нарушениях, что бывает и у детей и у взрослых, и у пожилых людей, по разным причинам — от невроза, кишечной инфекции и воспаления органов желудочно-кишечного тракта (энтерит, колит, панкреатит, дивертикулит, аппендицит) до интоксикации (тяжёлые металлы, инфекции). Спастическое состояние может ощущаться как боль в пояснице. 

Следует вспомнить, что иннервация кишечника сложная и богатая. Кроме влияния ЦНС, симпатической и парасимпатической нервной системы, существует и энтеральная нервная система, находящаяся собственно в кишечной стенке и состоящая из двух нервных сплетений (Ауэрбаха и Мейсснера), а количество нейронов энтеральной нервной системы составляет около 100 млн, что близко к числу нейронов головного мозга некоторых животных (кишечный мозг).

Болит живот или спина?

Часть людей плохо локализует свои боли и отличить по ощущениям локализацию в животе, забрюшинно или в спине они не способны. Часть этих болей объясняется анатомической и функциональной близостью чувствительных и вегетативных нервов данной области, проводящих путей и зон ЦНС, обрабатывающих поступающую с этой области информацию. 

Для ваготонии характерны утренние жалобы, наличие жалоб нарушения функций вегетативной нервной системы: нарушения ритмики сердца, потливость, слабость, головные боли, нарушения настроения, астения, ипохондрия, или наоборот возбуждение. Для инфекционно-воспалительных процессов в кишечнике характерна диспепсия, подъем температуры, признаки гиповитаминоза или иные алиментарные нарушения. 

Для спазма сфинктеров кишок, гладких мышечных волокон, брыжеек и других структур кишечника, поджелудочной железы, желчного протока характерно снижение интенсивности болей от приёма спазмолитиков и схожих веществ (Но-шпа, Папаверин, Дибазол, Валериана, Пустырник, алкогольные напитки в небольших дозах), также снижение интенсивности болей от тепла на живот и гипно-релаксации. Часто сопровождает метеоризм, как реакция на него, так же бывает у стариков, наоборот, при паретических состояниях в кишечнике. 

Пример из практики: женщина с жалобами на боли в пояснице. При осмотре установлены признаки спазма: лёгкая возможность пропальпировать сфинктеры, болезненность при пальпации, увеличение плотности сфинктеров желудка, 12-перстной кишки, тонкой кишки, напряжённость брыжеек кишечника. После техник ингибиции сфинктеров, воздействия на вегетативную нервную систему, 12 грудной сегмент и коррекции эмбриональной мотильности кишечника боли в пояснице прошли.

Мезаденит

Воспаление и увеличение брыжеечных лимфоузлов. Может быть заподозрено пальпаторно, подтверждено или найдено на УЗИ, КТ, МРТ. При некоторых состояниях требует обследования, как минимум, клинического анализа крови. Если кровь несколько раз (при нескольких исследованиях) спокойная, то как правило причин для беспокойства нет, так как лимфоузлы органов живота часто увеличиваются в ответ на огрехи в диете (много чужеродного белка, большие объёмы пища, даже растительной) и инфекционно-воспалительный процесс, как в кишечнике, так и общий. 

Подвздошно-поясничная мышца

Подвздошно-поясничная мышца состоит из 3 мышц: большой поясничной (D12-L1-5), малой поясничной (имеется не у всех) и подвздошной (таз), крепится в ноге к задне-внутренней поверхности верхней трети бедренной кости и малому вертелу. Покидает таз  вместе с бедренным нервом и кожным нервом бедра, что объясняет особенности болей, связанных с этой мышцей.

Спазм подвздошно-поясничной мышцы может вызывать боли, воспринимаемые человеком как поясничные, иррадиирующие в ногу (бедро), похожие на корешковые боли при грыже поясничного отдела, но не имеющие к ней никакого отношения. Диагностируется остеопатическими, неврологическими, ортопедическими тестами и пальпацией через подвздошно паховую область. Корригируется не сложно техниками мышечных энергий (МЭТ, ПИР), мобилизацией бедра, или рефлекторными техниками (точки Чапмана etc).

Пример из практики: подросток после урока физкультуры почувствовал острую боль в животе, пояснице и правой паховой области. Осмотрен хирургом с подозрением на аппендицит: “Данных за острый живот на момент осмотра нет”. Клинический анализ крови без воспалительной картины. При осмотре выявлено напряжение и болезненность правой подвздошно-поясничной мышцы. Выявлено, что на уроке физкультуры занимались “качали пресс, кто больше прокачает”. Остеопатическим лечением удалось быстро снизить болевые ощущения. 

Забрюшинное пространство

Гнойное воспаление забрюшинного пространства называется внебрюшинным поддиафрагмальным абсцессом, изолировано не встречается, но основное заболевание, из-за которого возник абсцесс, находится как правило выше, фактически в груди, и может быть не выявлено, а поводом к обращению может послужить именно поясничная боль.

Это так называемое первое забрюшинное пространство, которое не следует путать со вторым забрюшинным пространством, где анатомия ещё сложнее, а причины воспаления кроются в надпочечнике (фасциальный футляр надпочечника) или почке (околопочечное жировое тело) и распространяются по мочеточнику (около-мочеточниковая клетчатка). Третье забрюшинное пространство — околоободочная клетчатка (paracolon) связана с толстой кишкой и проявляет её патологию, но следует помнить о её связи медиально с корнем брыжейки тонкой кишки.

Опухоли органов живота

Они многообразны, как многообразна анатомия брюшной полости и забрюшинного пространства. Могут течь бессимптомно, могут манифестировать самым причудливым образом. Постоянно думать об этом не стоит, но определённая онконастороженность присутствовать должна. Настораживает: длительная боль, постепенно наращивает свою интенсивность со временем (месяцы), кровь в кале, чёрный кал, истощение, увеличение лимфоузлов в животе, изменение цвета и фактуры кожи и слизистых оболочек,  другие симптомы. 

Причины в ЦНС

Структуральные и обменные нарушения в центральной нервной системе — от опухолей до обменных заболеваний с нарушением проведения нервного импульса, как в проводящей системе (спинно-таламические, спинно-оливный путь и др), так и в головном мозге. Не характерна изолированная боль именно в пояснице, или изолированно боль вообще, но как вариант повода обращения это возможно. 

Пример из практики: мужчина обратился с жалобами на боли в пояснице. При опросе и уточнения симптомов установлено, что преобладают не боли в пояснице, а парастезии, анестезия участков кожи на ногах. Направлен к неврологу на обследование. Установлено дегенеративное заболевание нервной системы (что именно не известно, пациент больше не приходил на приём). 

Краниосакральная система

Головной и спинной мозг с оболочками, особенно твёрдой, кости черепа и позвоночник, ликворная система в концепции остеопатии выделена в отдельную анатомо-физиологическую систему. Специалисты, не признающие наличие краниосакральной системы, как группу анатомически связанных между собой органов и тканей, имеющих общее происхождение и выполняющих общую специфическую функцию — реализация и проведение краниального ритмического импульса, могут отнести нарушения в краниосакральной системе к причинам и условиям в ЦНС: головном и спинном мозге, их твёрдой оболочке, ликворных путях, позвоночнике и крестце.

Твёрдая оболочка спинного мозга, представляющая собой плотную фиброзную оболочку, распространяющуюся от черепа до крестца, имеет некоторые особенности строения, объясняющие часть поясничных болей: эпидуральное пространство, содержащее большие венозные сплетения и лимфатические щели, сужения и фиксация на уровне S2, наличие filum durae matris spinalis — конечных нитей, переходящих в надкостницу копчика. Иннервация твердой мозговой оболочки: оболочечные ветви задних пучков смешанных спинномозговых нервов.

Рестрикции твёрдой мозговой оболочки

Твёрдая мозговая оболочка фиксируется плотно в области затылочного отверстия (С0-1-2) и в крестце (S2), на остальном протяжении в позвоночнике жёстких фиксаций нет, что нужно для возможности поворотов туловища. Рестрикция твёрдой мозговой оболочки — это состояние локального сокращения её волокон с ограничением микроподвижности. 

Диагностируется пальпаторно: оценкой проведения движения по краниосакральной оси, качеством движения флексии-экстензии затылка и крестца, обнаружением зоны ограничения проведения движения в оболочке при тестировании каудальным потягом за крестец на уровне твёрдой мозговой оболочки.

В части случаев рестрикции ТМО определяются без установления каких-то причин, иногда удаётся обнаружить в анамнезе травму: механическое повреждение оболочки при спинальной анестезии, другом пунктировании, тампонаде аутокровью при осложнениях спинальной анестезии, сокращения в ответ на резкое растяжение, например, в условиях хлыстовой травмы, в месте образования посттравматической или поствоспалительной спайки и тд. 

Пример из практики: мужчина с длительными поясничными болями и малоэффективным лечением, утративший веру в выздоровление. При осмотре установлено много структуральных тазовых и поясничных дисфункций, но зная, что коррекция этих дисфункций не приносила эффекта, их не коррегировали. При исследовании подвижности ТМО было установлено ограничение её микроподвижности на уровне поясничного отдела позвоночника и крестца: крестец не повторял движений флексии-экстензии затылка. Коррекцией движения ТМО через ось «затылок-крестец» во время сеанса произошло уменьшение болей, а вечером боли полностью ушли. 

Ликворная гипертензия

Спинальная ликворная гипертензия — состояние повышения давления ликвора в позвоночном канале субдурально. Это состояние ощущается как тяжёлая поясница, давящая боль, похожая на головную боль при ликворной гипертензии. К спинальной ликворной гипертензии может приводить как общая ликворная гипертензия (по разным причинам), так и нейроинфекция, отравления нейротропными веществами, гипербилирубинемия, внутривенное введение некоторых растворов, механическое повреждение ТМО. 

Пальпаторно ликворная гипертензия определяется по ощущению напряжённости всей краниосакральной системы, всех жидкостных структур: от глазных яблок до пояснично-крестцовой области позвоночного канала.

Психогенные поясничные боли

Конверсионные и соматоформные расстройства — невротические расстройства, соматизированные неврозы, разного рода функциональные неврологические синдромы и нарушения, не имеющие под собой органической природы и связанные со стрессорным расстройством или особенностями мышления. В старой литературе конверсионные и соматоформные расстройства относилось к истерии.

По статистике в практике невролога истерические расстройства встречаются часто и занимают 6 место среди обращений по всем поводам, у врача общей практики эти расстройства встречаются не реже. Кроме психогенных пароксизмов с нарушениями походки, парезами, гиперкинезами и панических атак, при истерии часто встречаются жалобы на боли, включая и поясничные. 

Признаки истерических болей, в данном случае поясничных: связь с психотравмирующей ситуацией, выраженность проявления боли (гримасы, яркие вынужденные позы, вокализмы, описание боли как «ужасная», «невыносимая», «убийственная»), применение приспособлений для облегчения боли (платок, кушак из собачьей шерсти, фольга, тейпы, пояс, специальный рисунок на коже, ношение трости и тд), особенности личности (акцентуации, депрессивность, ипохондрия, артистизм и тд), социальная инвалидизация (частые походы к врачу, привлечение внимания, вызов «Скорой помощи», звонки родственникам и знакомым, жалобы). 

Часто жалобы на боли сочетаются с другими жалобами: головокружения, головные боли, нарушения зрения и слуха, шум в ушах и в голове, нарушения дыхания, «ком в горле», носовые кровотечения, аритмии и экстрасистолы, «стестение в груди», нарушения пищеварения, бессонница, частые просыпания, тревожный сон и другие жалобы. 

Пример из практики: женщина с жалобами на «ужасные, раздирающие, невыносимые» поясничные боли, бессонницу («не сплю из-за боли уже месяц»), головные боли, шум в голове, нарушения ритма сердца. С её слов нарушения здоровья начались после того, как её «врач специально травил некачественными лекарствами». С приёма удалена. Рекомендовано обратиться в поликлинику по месту жительства. 

Заключение

Как говорил президент International Lumbar Spine Society  Альф Луи Начемсон: «Причины болей в пояснице в большинстве случаев остаются невыясненными». Выше перечислены некоторые причины и условия болей в пояснице, которые часто находятся не только в пояснице, но и в животе, тазу, груди, голове, или иной части тела.

Диагностический поиск в остеопатии позволяет в большинстве случаев найти причину боли и помочь человеку. Статья не показывает от чего “на самом деле” болит спина, данная информация не истинная, не абсолютная, не идеальная — это частное мнение одного человека, основанное на его опыте.

Разного рода мистические, эзотерические, метафизические, энергетические, духовные и другие причины и условия не рассматривались, так как они не относятся к контексту рассмотрения причин и условий в данной статье. Автор признаёт описание проблем со здоровьем не только медицинским языком, но в данной статье это не используется.

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев