Остеопатия при головной боли. 3 тактики

Остеопатия при головной боли

Фото: Garrett Jackson

В практике врача-остеопата цефалгия (головная боль) очень частый симптом. Можно выделить 3 тактики в остеопатическом подходе лечения при головной боли, основанных  или на патогенезе (1), или на коррекции выявленных дисфункций, вне контекста жалобы (2), или на применении стандартного протокола общего лечения, также вне контекста жалобы (3).

Цефалгия может быть поводом обращения, но может быть выявлена врачом и активно, при расспросе пациента — когда человек обращался с другими жалобами. Головная боль становится настолько привычной, что оценивается некоторыми людьми как норма.

— Головные боли у вас есть?

— Конечно! Как у всех!

Действительно, головная боль это универсальный, распространенный симптом, который испытывал в жизни каждый человек. Это похоже на боль в спине, кашель, бессонницу, или тошноту — слишком не конкретно, универсально. 

Красные флажки

«Красные флажки» — это настораживающие симптомы, подозрительные на какое-то тяжёлое, и требующее срочных мероприятий, или специфического лечения состояние:

  • впервые возникшая или изменившая свой характер головная боль после 50 лет,
  • всё время только усиливающаяся, нарастающая головная боль,
  • цефалгия не реагирующая на адекватное лечение,
  • онкологические заболевания в анамнезе,
  • очаговые и дефицитарные неврологические симптомы,
  • признаки внутричерепной гипертензии,
  • стойкая лихорадка и гипертермия
  • другие симптомы, настораживающие по опасным и тяжёлым заболеваниям. 

Вот свежий пример “Красного флажка”. Женщина, с которой мы знакомы около 10 лет как врач и пациент, обращается с просьбой принять её как можно скорее с жалобой на сильную головную боль. Она описывает острое начало головной боли и боли в шее вечером после работы, когда садилась в автомобиль. С трудом доехала домой, вызвала Скорую помощь, было повышенное артериальное давление, непрекращающаяся, невыносимая, интенсивная головная боль. Приезжало 5 (!) бригад Скорой помощи, последнюю удалось уговорить забрать человека для обследования и лечения. Закончилась история операцией по поводу разрыва аневризмы…

Остеопатия при головной боли. 3 тактикиМКГБ-3-2018

Существуют разные классификации головных болей, и общепринятая в медицине это классификация МКГБ: Международная Классификация Головной Боли 3 пересмотра (2018). Врачу-остеопату надо говорить с коллегами на одном, понятном всем языке, по-этому на уровне обсуждения, документов МКГБ-3 и кодировка по МКБ-10 (WHO ICD-10NA) применительны в остеопатической практике, чего не скажешь о взгляде остеопата на проблему этиологии и патогенеза цефалгий.

Зная кто автор классификации, а её разрабатывает Международное Общество Головной Боли (International Headache Society), можно предположить, что современный подход к головной боли будет подразумевать только лекарственное лечение. На что указывает список спонсоров Общества Головной Боли: Pfizer, Merck, Allergan, Boots Healthcare International, Vernalis. 

Основываясь на личном опыте работы с пациентами с головной болью, а такие обращения есть почти каждый день, головная боль далеко не всегда объясняется привычными патолого-физиологическими рассуждениями, либо цепь таких рассуждений заканчивается на, якобы, первом звене, которое не является таким. 

Пример: установлена мигренозная головная боль, имеющая предвестников в виде зрительных образов и вегетативных нарушений. Диагноз: мигрень с аурой. Назначено лекарственное лечение. Сам факт постановки диагноза «мигрень» в данном случае закрывает вопрос об этиологии заболевания. Мигрень, значит, что всё понятно. 

Остеопатия при головной боли

Ключ первый. Патогенез

Что же понятно с мигренью? Игра церебральных сосудов? Кто её запускает? Современные исследователи отводят эту роль серотонину. 

А откуда серотонин? 

Показано, что в начальной фазе мигрени в тромбоцитах происходят ферментативные реакции приводящие к трансформации гранулярного серотонина в растворенный и его экскрецию в плазму крови и структурные изменения, обусловленные уменьшением в тромбоцитах содержания гранулярного серотонина. Серотонин вызывает церебральные сосудистые эффекты: спазм крупных артерий и расширение капилляров, что клинически соответствует первой фазе приступа. 

Отчего же наступает вторая фаза мигрени? 

Включаются адаптационные механизмы, преимущественно почечные, по выведению и утилизации серотонина, что приводит к падению уровня серотонина в крови и дилятацию церебральных артерий, вплоть до временной атонии. Клинически это проявляется второй фазой мигренозного приступа. 

Что объясняет болевые ощущения?

Болевые ощущения вызывает реакция с выделением большого количества биологически активных веществ таких как CGRP — Calcitonin gene-related peptide, Кальцитонин-ген родственный пептид, PACAP — Pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide, Полипептид, активирующий аденилатциклазу гипофиза, VIP — Vasoactive intestinal peptide, Вазоактивный кишечный пептид, возбуждающих афферентные волокна тройничного нерва.

По опыту и обсуждению с коллегами, при мигрени помогают остеопатические техники на животе. Почему? Видимо, ответ в серотонине, а точнее в его прекурсоре: 5-гидрокситриптамине (окситриптане), 90% которого находится в кишечной стенке, остальные 10% в ЦНС и тромбоцитах, тех самых, которые считаются виновниками серотонинового криза при мигрени. 

Как видно из схематичного описания одной из основных теорий мигрени, её патогенез далеко не прост. Но, зная патогенез, можно выстроить лечебную тактику соответственно звеньям патогенеза. Возможности мануально воздействовать непосредственно на тромбоциты у нас нет (хотя, я знаю людей, утверждающих, что они пальпаторно работают именно с кровью), а вот на церебральные и экстрацеребральные сосуды воздействовать можно. Это могут быть техники на сонной артерии, мышцах и фасциях шеи, основании черепа и других органах и тканях. 

Другим направлением воздействия может быть уже упомянутый кишечник, в энтерохромаффинных клетках слизистой оболочки которого и находится большая часть 5-гидрокситриптамина. Кишечник доступен для остеопатического воздействия. 

Эффективным будет дренирование тканей головы, направленное на ускорение выведения продуктов асептического воспаления — биологически активных веществ и жидкости, которые сопровождают вторую фазу приступа мигрени. Это техники на диафрагмах: грудобрюшной диафрагме, верхней апертуре грудной клетки, диафрагме рта, техники увеличивающие экскурсию грудной клетки, локальные техники устраняющие дисфункции рёбер, грудного отдела позвоночника, грудины и ключиц. 

После, можно воздействовать на мышцы и связки органокомплекса шеи, фасции шеи, кожно-мышечный лоскут головы, который имеет много сообщения с более глубокими сосудами головы, основание черепа, провести технику венозных синусов. Отдельно можно уделить внимание лицу, ЛОР-сфере, полости рта, ретробульбарной клетчатке глазниц. 

Ключ второй. Дисфункция и норма

Когда-то мигрень представлялась болезнью нервной системы, после — болезнью сосудов (или наоборот), сегодня — патологией, связанной с обменом серотонина в нервной ткани, а завтра? Основной минус этио-патогенетического подхода в том, что врач будет всё время находится в рамках «современных» представлений о заболевании. 

В XVII веке считали, что мыши берутся из грязных рубах и зерна: если в шкафу оставляли грязные рубахи и зерно, то через некоторое время там обнаруживались мыши. Мы не далеко ушли в представлениях о сущности заболеваний, каждый раз удовлетворяясь «очевидными» причинами, но новые открытия всё отодвигают и отодвигают окончательную версию. Световой микроскоп, рентген, микробиология, иммунологические реакции, биохимия, электронный микроскоп, иммуногистохимия, генетика — эти направления неоднократно переворачивали представления о причинах и патогенезе заболеваний. 

Идея о том, что нам окончательно всё известно не только ограничивает выбор точки приложения, но и сужает перспективы, возможности, а соответственно и эффект лечения. Если мы знаем, что что-то невозможно, то оно становится невозможным, мы просто перестаём пробовать. 

Другой путь — это оттолкнуться от анатомо-физиологической нормы. Вне зависимости от нозологии идти по пути восстановления анатомо-физиологической нормы, что в остеопатии предполагает или полноценный осмотр, тестирование и коррекцию обнаруженных дисфункций, или применение любого протокола общего лечения.

Маркер

Ещё один нюанс лечения человека с головной болью это неизмеряемость симптома. Что брать за маркер успеха лечения? Жалобу человека? Он говорит, что у него болит голова, но как это измерить? В отличии от, например, поясничной боли, или боли в конечности, при которых будет ограничение движения, что можно увидеть при наблюдении за пациентом, при цефалгии ни внешне, ни приборами установить наличие и интенсивность и другие характеристики не представляется возможным. Цефалгия — симптом клинический.

Опираться на скользкий симптом, который есть только со слов пациента — не лучший способ контроля эффективности лечения. Предлагается вводить какой-то другой маркер эффективности. Например, вы можете показать пациенту отклонение от нормы, которое находится в контексте его жалобы, и после лечения показать его изменение.

В случае с цефалгией это может быть асимметрия амплитуды и тонуса подзатылочных мышц и мышц шеи, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, параметры глазного дна: калибр артерий и вен, состояние диска зрительного нерва, параметры артериального давления, показатели РЭГ, ЭЭГ, триплексного сканирования сосудов шеи, результаты вегетативного теста, или иные показатели. 

Итак, при обращении пациента с цефалгией после исключения «Красных флажков», диагностики и формирования маркера эффективности, можно скоррегировать соматические дисфункции вне контекста жалобы и статистической нозологии. Примеры локализации дисфункций вне головы, коррекция которых часто, по опыту, разрешала симптом цефалгии: кишечник и его брыжейки, печень, диафрагмы, малоберцовые кости и стопы, вегетативная нервная система, общий обмен жидкостей. 

Путь коррекции дисфункций вне симптома не совсем подходит для начинающих врачей-остеопатов, потому, что они, как правило, не чувствуют уверенности на приёме. Им кажется, что если пациент пришёл с жалобой на головную боль, то и трогать следует голову. Но вопрос своей уверенности, нейтральности и свободы от чужих суждений не относится к рассматриваемой здесь теме. В другой статье мы обсудим сценарий приёма пациента с головной болью.

Ключ третий. Протокол

Общее остеопатическое лечение, или 10 шаговый протокол Апледжера (John Еdvin Upledger, 1932-2012), свой, или иной протокол — определённый набор последовательных техник, которые выполняются практически при любом обращении по любому поводу.

Критически здесь может быть воспринята сама идея протокола, как некого стандарта, лишающего индивидуальности в отношении к пациенту, но это не так. Да, протокол стандартизован, но индивидуальным остаётся его  исполнение. Как имеется стандартный протокол лечения пульпита, но индивидуально его выполнение, или стандартизована аппендэктомия, но выполняется индивидуально в каждом случае, метод подбора очков стандартен, но очки подбираются индивидуально.

Если метод работает, то зачем его менять?

Другая часть критики может быть обращена уже не к принципу протокола, а к конкретному протоколу, например к 10-шаговому протоколу Апледжера: «Он придуман для домохозяек!», «Его делают все подряд!», «Это вообще не остеопатия!», «3 дня семинара и человек может его выполнять!» — это основные реплики в сторону 10-шагового протокола Апледжера. 

Как инструмент становится эффективным только в руках мастера, так и протоколы становятся эффективными только в руках умелого врача. Делать набор движений, например ездить на велосипеде, можно научить и медведя в цирке, но это только набор заученных бессмысленных движений. Наполняет форму содержанием специалист. 

Замечали ли вы, что с годами у специалиста скуднеет набор техник? Вначале обучения он пробует, пробует и пробует, ездит на семинары, ищет всё новые методы и подходы, а со временем арсенал сужается до буквально нескольких техник, и те больше похожи не на обязательную последовательность строго заученных действий, а скорее на реализацию какого-то общего принципа.

Помню, как бумажка со схемами дисфункций крестца всегда была у меня на столе в кабинете, и продиагностировав тот или иной паттерн я сверялся со схемой (кстати, эта схема обрела определённую популярность), а после проводил коррекцию. Мне казалось, что коррегировать крестец и позвоночник очень важно. «Обязательно нужно коррегировать позвоночник!» Сейчас эта идея кажется мне, по меньшей мере, наивной, а то и вредной

Протоколы общего лечения имеют ряд преимуществ над точечными техниками: безопасность, больше шансов максимально полно обследовать человека, уверенность в правильности техники, нарастание технического мастерства с годами практики, автоматизм в действиях, высвобождающий энергию для чувствительности, предсказуемость для пациента, что повышает доверие и лояльность.

Безопасность и эффективность

Не пропустив “Красный флажок”, любое лечение человека с головной болью допустимо, если оно имеет эффект. Не пропустить опасное состояние и сформировать представление о процессе в общих чертах помогут рекомендации по диагностике головной боли Международного Общества Головной Боли (International Headache Society), которое фокусирует диагностическое внимание на тщательном и осознанном сборе анамнеза, неврологическом осмотре, осмотре глазного дна, обследования перикраниальных мышц, ЛОР-сферы и области височно-нижнечелюстного сустава. 

При необходимости — проведение лабораторных и аппаратных методов исследования: клинический и биохимический анализ крови, КТ, МРТ, Доплер-УЗИ и т.д. Следует помнить, что головная боль — это клинический симптом, и получение большей части информации происходит при опросе и осмотре, а не при лабораторных и аппаратных исследованиях.

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев