Фото: Renatto Mora
Пальпация — метод исследования тела в медицине, использующий в качестве способа получения информации осязание руками — тактильное чувство оценки качеств объекта.
Качества объекта
Какие качества можно оценить с помощью пальпации? Это оценка плотности (через ощущение жёсткости), температуры, подвижности, формы, болезненности, реактивности, ритма (его наличия, частоты, амплитуды, силы, стабильности), а также свойств поверхности (шероховатость, влажность, жирность, подвижность, упругость) и других качеств.
Комбинация качеств, полученных пальпаторно даёт «пятый элемент» информации о тканях — витальность, степень проявления жизни, энергетические свойства. Энергетические свойства в данной статье не обсуждаются, но будут немного затронуты «надфизические», метафизические процессы, которые можно увидеть в пальпации.
Пальпация — основной инструмент получения информации в остеопатии. Информация — от лат. «informatio» — разъяснение, представление, понятие о чём-либо, и соответственно, «informare» — придавать вид, форму, обучать; мыслить, воображать.
Пальпация — путь к перцепции (лат. perceptio) — чувственному познанию, представляющемуся непосредственным, хотя быть ему непосредственным и объективным мешают фильтры восприятия…
Ещё важная идея, что информация — это «сведения (сообщения, данные) независимо от формы их представления» (Информация в праве / И. Л. Бачило // Излучение плазмы — Исламский фронт спасения. — М. : Большая российская энциклопедия, 2008).
«А и Б сидели на трубе, А упало, Б пропало, что осталось на трубе?»
(Ответ в конце статьи).
Пальпация — основной инструмент получения информации в остеопатии. Она же — увядающий чувствительный орган клинической медицины. Трогать человека в которой сегодня возможно только датчиками приборов, в лучшем случае молоточком невролога, ушной воронкой, измерительной лентой, или стетофонендоскопом.
В коже ладони имеются рецепторы, способные дать информацию о жёсткости, движении, давлении, растяжении, то есть смещаемости и других качествах исследуемого объекта. Эти данные, плюс проприорецепция, объёмные трёхмерные ощущения, используемые вкупе с «картой» представлений об устройстве человека, дают врачу-остеопату достаточное количество данных для принятия диагностического и терапевтического решения.
Пальпация использовалась в медицине издревле, но преимущественно для оценки мягких тканей и скелета, а не внутренних органов. Пальпаторное исследование внутренних органов имеет относительно молодую историю — это XIX век: исследование голосового дрожания и верхушечного сердечного толчка (Рене Лаэннек, Пьер Адольф Пиорри, Иозеф Шкода), пальпация органов брюшной полости (Сергей Петрович Боткин, Василий Парменович Образцов, Николай Дмитриевич Стражеско) и др.
Оценка повреждения
Патологические процессы, вызываемые повреждением (действием повреждающих факторов) приводят либо к обратимым, либо к необратимым изменениям тканей — это деструктивные процессы: гибель, некроз, разрушение, или дистрофии — процессы нарушения питания клеток, тканей, органов, а также их исходы: рубец, атрофия, петрификация и др.
Уровень рассмотрения патологических процессов может быть общебиологическим, эпидемиологическим, социальным, организменным, системным, тканевым, органным, клеточным, субклеточным, молекулярным.
Пальпаторно мы оцениваем параметры на уровне организма (глобально), систем органов (глобально, регионально), тканей (глобально, регионально, локально), органа (глобально, регионально, локально). Пример органа, который может быть рассмотрен глобально, регионально и локально — это кожа.
Параметры пальпации
Температура
Можно оценить общую температуру тела, отличия температуры одной части тела от другой, или от общей температуры тела. Следует учитывать привычную температуру тела (Уточнить! Это бывает при инфекционных болезнях). Соответствие температуры общему состоянию. Изменение температуры в процессе сеанса и скорость этого изменения. Пример: при терапевтической пальпации органов живота, во время эффекта снятия спазма, произошло выделение жара.
Влажность
Оценивается влажность кожи, влажность отдельных участков кожи и открытых слизистых оболочек. Соответствие влажности общему состоянию. Изменение влажности кожи в процессе сеанса. Пример: во время проведения техники через затылок волосистая часть головы и лоб пациента покрылись бусинками пота.
Плотность
Плотность определяется общая, как сухость, или наоборот набухание, региональная — ригидность, локальная — жёсткость. Плотность определяет не только количество материи на пространство, но и параметр времени: самый плотный — зрелый рубец, самые текучие — ткани новорожденного. Вода воспринимается как самый плотный элемент — молекулы воды занимают всё выделенное пространство. Пример: пальпаторные ощущения при синдроме внутричерепной гипертензии.
Оценка параметра плотности очень хорошо описана у Пьера Трико в книге «Тканевой подход в остеопатии. Модель тела, наделённого сознанием». Список полезной литературы находится в конце статьи.
Другое объяснение изменений плотности и подвижности исходит из модели гель-золь перехода, которая описана для живых тканей как изменения агрегатного состояния цитоплазмы гель — золь под воздействием внешних и внутренних факторов, реализуемые белком — актином (Конопля Е. Ф. Гормоны и старение. Цитоплазматическая рецепция стероидных гормонов. — Минск: Навука i тэхнiка, 1991., Загускин С.Л. Ритмы клетки и здоровье человека. Ростов-на-Дону, Издательство южного федерального университета, 2010).
Подвижность
Подвижность — это и буквальная подвижность, смещаемость тканей, органов, костей, и потенциальная подвижность. Пример: потрогайте-потолкайте бетонную стену и закрытую дверь. Сравните ощущение потенциала движения.
Подвижность — важнейшее качество жизни. Характеризуется амплитудой, ритмом, силой, направлением, изменением этих параметров и их скоростью. Подвижность — параметр, который можно измерять инструментально — это может помочь научной работе, помочь объективизации исследования.
Активная подвижность (производимая пациентом) может не совпадать с пассивной подвижностью. Пример: активная ротация в шее симметрична, при флексии с ограничением возможности движения только на С1 — С2 подвижность резко ограничена в одну сторону.
Форма
Нормальная анатомическая форма органа, сустава, мышцы, сухожилия, связки — почти обязательное условие нормального функционирования. Почти, потому что форма может быть изменена, а функция сохранена и полная.
Если что то появилось новое, то это повод для дообследования. Пример: пальпаторно находил у пациентов желчные камни, язву желудка, опухоль позвонка, опухоль теменной кости, гематому мягких тканей, перелом копчика, переломы остистых отростков грудного отдела позвоночника, перелом шейного позвонка, переломы рёбер и тд.
Что важнее: то, что он чувствует, или то, что мы думаем о нём?
Болезненность
Субъективный параметр, оцениваемый по ответу пациента. Что важнее: то, что он чувствует, или то, что мы думаем о нём? Болезненность бывает истероидной, невротической, демонстративной. Встречается и снижение болевой чувствительности — гипоалгезия, аналгезия. Боль — частая жалоба, а снижение, или исчезновение боли — часто считается положительной оценкой эффективности лечения.
Согласно теории «контроля ворот», предложенной П. Уоллом и Р. Мелзаком (R. Melzack and P. Wall, “Pain Mechanisms: A New Theory”, Science 150, no. 3699 (1965): 971–979), «ворота» для потока болевых импульсов могут «закрываться» на уровне спинного мозга, например другими стимулами. Это может объяснить аналгезирующую эффективность пальпации больного органа.
Сумма качеств
Целое превосходит сумму отдельных частей, появляется новое качество. В пальпации это тоже справедливо. Информация о температуре, влажности, плотности, подвижности, форме и других свойствах тканей даёт врачу-остеопату достаточное количество данных для принятия диагностического и терапевтического решения.
Пальпаторные лайфхаки
За годы практики у всех накапливаются «секреты», «лайфхаки», «маленькие хитрости» своего ремесла. Есть они и у меня. Если вы опытный остеопат, то можете ради сравнения ознакомиться с ними, если вы молодой, начинающий и «подающий надежды», то можете брать и пробовать — ну не наступать же на чужие грабли в который раз!
Пальпируя не оценивай
Лечение — это процесс исправления. Само намерение лечения основывается на исправлении плохого, неправильного, патологического. Насколько ткани считают себя неправильными? Разве неправильна рвота, кашель, или лихорадка? Леча, мы оцениваем ткани как неправильные, организм, как больной. Такое намерение вызывает рефлекторную реакцию тканей «против».
Если Вы уж такой высокоразвитый, просвящённый, всезнающий смотрящий — с вершин идеального на не идеальную реальность, истинно знающий как должно функционировать чужое тело, знающий как ему следует жить, то, конечно, управляйте, исправляйте и лечите. Остаётся лишь напомнить о том, что это уже было…
«…от дерева познания добра и зла не ешь от него…»
Согласно одной известной книге Адам и Ева были искушены предложением змия возможностью познать запретный плод («от дерева познания добра и зла не ешь от него» — Быт. 2:17), что, со слов змия, позволило бы им обрести новую сущность («будете как боги»). Кстати, сам змий уже проходил этим путём, будучи херувимом Денницей — перед тем как стать Дьяволом его намерение звучало как: «буду подобен Всевышнему»…
Пальпируя доверься тканям
«Чем дальше я углубляюсь в изучение остеопатии, тем больше мне кажется, что все представления о человеке в ней упарены до определения высоко интеллектуальной жидкости, существующей в окружении фасциальной оболочки, которая и придает ей форму. Все, что предлагает остеопатия — это позволить фасциальным соединениям исправлять то, что может быть исправлено, позволить жидкости вновь обрести нормальный приливно-отливный механизм… Держитесь за весло, то есть за фасцию, и Вы непременно оседлаете волну, и она сама домчит Вас до берега…»
К строкам из письма Роллина Беккера — предтечи биодинамического направления остеопатии другому столпу остеопатии — Вильяму Гарнеру Сатерленду «ни прибавить, ни убавить». Они наполнены несколькими смыслами: жидкостной сущностью человеческого тела, наличием ритма, наличием организующей фасции, возможности её пальпировать и способности организма самоисцеляться.
Соматическая дисфункция, или остеопатическое повреждение явно проявляется в пальпации, стоит лишь потрогать. Это можно объяснить психологическим, невральным феноменом восприятия «фигура-фон»: участок, отличный от всех других бросается в глаза. Участок, отличный от других может быть замечен с любой области тела — это вопрос практики.
«Надо трогать, трогать и трогать…»
Пальпируй много
Тренируется то, что тренируется. Надо трогать, трогать и трогать: людей, животных, насекомых, деревья, предметы, воду, воду в предметах (в кружке, определяя уровень жидкости, в воздушном шарике, определяя объём) etc. Постепенно наращивается чувствительность, ощущения обогащаются, становятся многомерными, полными, информативными.
Полезно пальпировать себя. Вы же знаете как вы себя чувствуете, что Вас беспокоит, или, наоборот, что ничего не беспокоит и много сил, выспались Вы, или нет, веселы, или грустны — пальпируйте, и отмечайте параметры тканей. Это похоже на калибровку прибора. Чем точнее ноль, тем точнее показатели отклонения от ноля.
Пальпация помогает пережить дискомфорт. В минуты тревоги, тоски, злобы, потерянности, в минуты дискомфорта можно опереться на пальпацию — потрогайте ткань одежды, какой нибудь предмет, или собственный тыл предплечья, или затылок. Быстро наступит осознанное и нейтральное ощущение «здесь и сейчас».
Пальпация — это инструмент
Пальпация — это инструмент, а не цель. Дотронулся — отпустил, дотронулся — отпустил. Или так: дотронулся — получил информацию — отпустил: «A», «I», «B» сидели на трубе, «А» упало, «B» пропало, что осталось на трубе? Ответ: «I» — information (информация).
«A», «I», «B» сидели на трубе, «А» упало, «B» пропало, что осталось на трубе? Ответ: «I» — information»
Расширь пальпацию сигналингом
Изменения пальпаторных параметров можно использовать в качестве сигналинга — неосознаваемого (бессознательного) ответа тканей на манипуляцию. Наиболее полно сигналинг проработан в Эриксоновском гипнозе.
Во время пальпации мы спрашиваем ткани (невербально, молча, внутри себя): «Покажи ответ «Да», или «Покажи ответ «Нет». Ткани, обычно, проявляют какую то реакцию, например: выделение тепла. Можно проверить этот ответ, обратившись: «Покажи ещё ответ «Да», или «Да» — это выделение тепла?».
Далее сигналинг можно использовать для сбора информации, спрашивая конкретику, или перечисляя предполагаемые заинтересованные органы, патофизиологические сценарии, действия повреждающих факторов, условия повреждения, наилучший путь выздоровления и тд.
Если не двигается — подвигай
Подвижность — обязательный параметр живого. Если Вы чувствуете неподвижные ткани, или орган, и Вам кажется что движение вообще отсутствует, то «не верь глазам своим» — подвигайте ткани. Например, по алгоритму креста:
вверх — вниз,
вправо — влево,
по часовой — против часовой,
качели вглубь одной половиной,
качели вглубь другой половиной.
Каждый раз можно идти туда, куда идут ткани: идёт вверх — остались вверху и проверили поперечное направление, лучше вправо — ушли вправо и теперь остались вверху справа, и так далее.
«Никто не знает как правильно…»
Никто не знает как надо
В одних книгах пишут что давить не надо, в других, что надо, одни говорят, что следует буквально подвигать ткани, другие, что, в принципе, дотрагиваться не обязательно… Кто прав? Вы. Если Вы получаете информацию и эффекты от лёгкого прикосновения, то это и есть Ваша пальпация, если Вам буквально требуется шевелить тканями, то шевелите их. Никто не знает как правильно.
Меняй усилие — сохраняй вектор
Предлагаю такой приём: пальпируя, надавливаете до той степени, пока не получите явную, чёткую информацию, например о плотности тканей. Это может оказаться значительным механическим надавливанием. После, сохраняя вектор надавливания (вектор — это очень важно!), постепенно уменьшая силу надавливания до момента начала уменьшения количества информации. Сбавьте скорость, дождитесь минимально достаточного усилия при котором поток данных от тканей остаётся. Стоп. Сидите на этом усилии — оно может оказаться очень слабым (5 — 10 грамм).
Что нибудь получится!
«Если долго мучится, что нибудь получится» (Из песни для кинофильма «Повар и певица» (1978) «Если долго мучиться…». Композитор Александр Зацепин, на стихи поэта Леонида Дербенева).
Литература
Пока есть немного возможностей почитать об остеопатической пальпации, диагностике и других пропедевтических остеопатических темах на русском языке. Можно рекомендовать:
Джон Апленджер. Краниосакральная терапия.
Джон Апленджер. Краниосакральная терапия II. За пределами твёрдой мозговой оболочки.
Джон Апленджер. Сомато-эмоциональное освобождение. За пределами сознания.
Ален Круабье. От мануальной оценки к общему диагнозу. Оценка информации о пациенте перед началом лечения.
Джон Парсонс, Николас Марсер. Остеопатия. Модели для диагностики, лечения и практики.
Пьер Трико. Тканевой подход в остеопатии. Модель тела, наделённого сознанием.
Пьер Трико. Тканевой подход в остеопатии. Врачеватель сознания.
Новосельцев Святослав. Остеопатия. Учебник для ВУЗов.
Почитать об остеопатической пальпации, диагностике и других представлениях классиков остеопатии можно в следующей литературе (на английском языке):
Becker, Rollin E.: Diagnostic touch: Its principles and application.
Frymann, Viola M.: Palpation, its study in the workshop.
Beal, Myron C.: Louisa Bums Memorial Lecture: Perception through palpation. Still, A. T: Osteopathy, research and practice.
Still, A. T.: Autobiography.
Denslow, J.S.: Palpation of the musculoskeletal system.
Beetham, W. P., Jr., et al.: Physical examination of the joints.
Stinson, J.A., and Allen, Paul Van B.: The Development of Palpation.
Mennell, J. M.: Joint pain. Diagnosis and treatment using manipulative techniques.
Davis, P. B.: Differentiation of visceral and somatic pain.
Gibson, J.J.: Observations on active touch.
Hoag, J.M.: Theoretical analysis of osteopathic lesions.
Allen, Paul van B.: The Pathology of the Osteopathic Lesion.
Peckham, C. Fred: Osteopathic Diagnosis.
Fryette, Harrison H.: Principles of Osteopathic Technic.
Greenman, Philip E.: Principles of Manual Medicine.
Также полезно изучать книги по пропедевтике внутренних болезней, общей хирургии, педиатрии, дифференциальной диагностике заболеваний.
Решение найдётся!
Врач-остеопат Арсений Гуричев