Фото: Bryan Garces

Некоторым врачам приходится сообщать неприятную информацию (“плохие новости”) пациентам, или их родственникам достаточно часто. К этим специалистам относятся онкологи, хирурги, гинекологи, эндокринологи и другие специалисты. У тех, кто по роду специальности часто сообщает “плохие новости”, преимущественно формируется самостоятельный алгоритм такой беседы, который оттачивается с годами работы.

Некоторые врачи настолько сами не готовы к беседам с родственниками, что всячески избегают подобных разговоров, а когда они, всё-таки, вынуждены сообщить негативную информацию они делают это чрезмерно сухо и скомкано, от чего пациенту, или родственникам становится тяжелее вдвойне. 

Для того чтобы врачи могли сообщить пациенту и родственникам «плохие новости», при этом минимально травмировать их и себя были разработаны скрипты — специальные протоколы, состоящие из последовательных шагов. На сегодня самым известным является протокол SPIKES (Baile, W. F., Buckman, R., Lenzi, R., Glober, G., Beale, E. and Kudelka, A. SPIKES — A Six-Step Protocol for Delivering Bad News: Application to the Patient with Cancer, 2000), используемый в онкологической практике, и состоящий из 6 шагов.

Я в своей практике неоднократно использовал протокол SPIKES при объявлении диагноза пациенту в случаях впервые выявленных в ходе назначенного мною обследования онкологических заболеваний, костного туберкулёза, системных прогрессирующих заболеваний (боковой амиотрофический склероз, системная красная волчанка etc), офтальмологических осложнений диабета, признаках злокачественной внутричерепной гипертензии, требующей шунтирования, впервые выявленного ДЦП, аутизма, подозрения на генетическое заболевание, и других ситуациях.

Стратегия беседы

Стратегия сообщения “плохих новостей” подразумевает решение 4 задач: 

1. Сбор информации о пациенте (родственниках): интеллектуальный уровень, уровень образования, познания в медицине, психо-эмоциональный статус (истеричен, апатичен, шизоиден, эпилептоиден, энцефалопатичен etc), активная, проактивная, пассивная жизненная позиция, настрой на излечение, отношение к смерти, духовное развитие, психологические навыки, допущение обращения за психолого-психотерапевтической помощью и другие данные.
2. Сообщение пациенту (родственникам) информации о впервые выявленном заболевании (состоянии), его сути, прогнозе, возможных вариантах развития событий — в соответствии с полученной в пункте 1 информации.
3. Оказание поддержки и принятия первой реакции пациента (родственников), дать проявиться этой реакции — столько времени, сколько нужно. Без подавления, порицания, осуждения и советов.
4. Перевод беседы из эмоционального пласта в рациональный: обсудить варианты решения, предложить план действий, показать примеры наиболее благоприятных сценариев, воодушевить на действие, самостоятельный поиск решения. 

Реализация стратегии осуществляется пошаговым выполнением протокола, в данном случае протокола SPIKES.

6 шагов протокола SPIKES

S — SETTING UP the interview (настройтесь на беседу)

Вы сами должны быть готовы к этой беседе. Если вы чрезмерно волнуетесь, или наоборот — беседы о “плохих новостях” не вызывают у вас никакого волнения, а то и воодушевляют вас, толкая на “добивание” пациента, то с вами что то не то (вы — некрофил по Э. Фрому — не нейтрофил, а некрофил). Вы сами не готовы к такой беседе. 

Готовность к разным реакциям пациента (родственников). Некоторые люди очень эмоционально реагируют, крича и плача, а то и проявляя агрессию. Некоторые впадают в ступор, в апатию, в оглушение. Вы должны быть готовы к любой эмоциональной реакции. Если вы сами не готовы, то вам рационально пройти психотерапию самому. Конечно, сообщение “плохих новостей” расстроит пациента, но в то же время, без данной информации невозможно планировать его будущего.

Если вы видите, что пациент (родственники) абсолютно не готов к “плохим новостям” — возьмите таймаут, подготовьте пациента, ознакомив его с материалами по данной теме и её решению.

Пример. Мама с ребёнком приходит на консультацию. После сбора жалоб, анамнеза и осмотра я прихожу к выводу что у ребёнка аутизм. По ходу консультации мама очень резко реагировала при вопросах “за аутизм”, отрицая наличие симптомов. Отметив это, я в первую консультацию не сообщил ей свой вывод об аутизме. Впоследствии мне стало известно, что до меня было 6 специалистов поставивших диагноз “Аутизм” (или “Расстройство аутического спектра” и другие варианты), но мама резко негативно встречала этот диагноз. Подготовив маму к диагнозу (статья “Аутизм. Терапия без лекарств”) и получив от неё готовность работать с ребёнком как с ребёнком с аутизмом, на 3 сеансе я сообщил ей своё мнение относительно диагноза. Она сказала: “Спасибо! Теперь я уже сама понимаю, что это аутизм. Будем заниматься!”.

Условия и рекомендации

Организуйте спокойное и уединённое место. Это должно быть очное общение в отдельном кабинете. Не по телефону, не в коридоре, не в рекреации, не у входа в клинику.

Спросите у пациента присутствие кого из своих родственников (друзей) было бы желательным во время разговора. Если ответ “Никого”, то это тоже правильный ответ.

Определите тайминги. Сразу укажите, сколько есть времени на беседу. Попросите отключить звук мобильного телефона, отключите звук своего телефона. Отключите вибрацию и попросите сделать тоже пациента и родственников. 

В разговоре будьте “на одном этаже” с пациентом. Если он сидит, то и вы сидите, если он стоит, то и вы разговариваете с ним стоя. Если беседа происходит в госпитале, пациент лежит в постели, то вы присаживаетесь на стул рядом с постелью (не стоите). 

Контактируйте и поддерживайте ощущение связи с пациентом. Обращайтесь к нему, а не в сторону, ратифицируйте, показывая, что слышите его: “да”, “я понял”, кивание, мимическое подтверждение услышанного. 

P — Assessing the Patient’s PERCEPTION (оценка восприятия пациента). 

«Прежде чем сказать — спроси». На этом шаге вы выясняете — что знает пациент о своём состоянии, какие у него представления о тяжести болезни, её стадии, её прогнозе. Какие иллюзии он поддерживает относительно своего состояния. Насколько глубоко он осведомлён.

Вы прямо спрашиваете пациента: 

• “Напомните, мне пожалуйства, как вы заболели, и что сейчас с вами происходит?”
• “Скажите, зачем вам назначили МРТ головы?”
• “Вам объяснили результаты КТ — как вы поняли, что у вас обнаружено при исследовании?”
• “Что вам рассказал хирург после операции?”
• “Что именно вам рассказали о заболевании в диспансере?”

Основываясь на полученной информации, вы сможете выявить степень осведомлённости и наличие/отсутствие иллюзий и заблуждений.

Пример. Женщина-пенсионерка с грыжей белой линии живота рассказывает, что ей надо просто приклеивать пластырем живот, тогда грыжи не будет. Задавала вопрос врачу: “Можно пластырь приклеивать?”. Он ответил: “Можно”. Приклеивает пластырь уже около 3 месяцев. Женщине было сообщено, что данное заболевание не лечится самостоятельно, что пластырь не спасёт её, что есть риск ущемления грыжи и нужно оперироваться. Объяснены риски этого состояния, суть операции, невысокий уровень её сложности, хорошая послеоперационная перспектива. Женщина воодушевилась на операцию.   

Оценка восприятия пациентом своего состояния позволяет выявить наличие отрицания своего заболевания, его тяжести и прогноза, наличие заблуждений в оценке проводимого лечения. Выявив данные заблуждения и “теневые стороны” вы должны донести до пациента реальное положение вещей, назвать происходящее своими именами.

Пример. Часто болезни называют метафористическии или занижая тяжесть: ожирение — “пышная”, “в теле”, “повышенного питания”, алкоголизм — “пью как все”, “пью по праздникам”, “иногда болею”, артериальная гипертензия — “иногда повышается давление”, “это возрастное”, “это я просто поволновался”, энцефалопатия — “бабушка немножко забывает”, “зато я помню все марки автобусов”, “забыл какой сегодня день, потому, что сижу дома”, ДЦП — “немного кривит ножку”, ”отстаёт одна рука от другой”, “немного косоглазит”.

I — Obtaining Patient’s INVITATION (получение приглашения пациента). 

Не все пациенты хотели бы получить полную информацию о своём состоянии. Поэтому прежде чем сообщать информацию нужно получить запрос на её выдачу. После того, как пациент рассказал своё видение болезни и диагноза, вы можете спросить его о необходимости и заинтересованности в получении новой или более глубокой информации:

• “Хотели ли бы вы получить более полную информацию о результатах обследования?”
• “Вы несколько недопонимаете того, что с вами происходит. Нужно ли вам разъяснить просходящее более подробно?”
• “Насколько я услышал, вам не рассказали о новых данных по результатам МРТ. Если вы хотите, то я могу вам пояснить результаты”
• “Для уточнения вашего диагноза следует провести одно исследование — бронхоскопию с гистологией. Вы понимаете необходимость, суть и возможные результаты этого исследования?”

Не все пациенты хотят получить реальную информацию о себе. Некоторые скажут вам: “расскажите всё это моей жене”, или “не забивайте мне голову — говорите, что ещё надо делать”, “я не понимаю что вы мне рассказываете тут медицинскими словами, я не врач”.

Если пациент не хочет знать детали, предложите ему самому задать вам любые вопросы относительно его состояния — пусть он сам определяет степень своей осведомлённости.  Спросите разрешения довести информацию о его состоянии доверенному родственнику.

Примечание. Согласно Российскому законодательству (Ст. 22.3. Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») “Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников …, если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация”.

K — Giving KNOWLEDGE and Information to the Patient (дайте информацию пациенту)

При готовности пациентом получить новую информацию вы предупреждаете его, что сообщите сейчас нечто неприятное, сообщите “плохие новости”. 

Предупреждение пациента (родственников) о том, что вы собираетесь сообщить ему “плохие новости” может уменьшить шок от них, сделать получение информации более ступенчато, и способствовать их принятию. 

Примеры начала фраз: 

• “Обрадовать мне вас нечем…” 
• «У меня для вас не обнадёживающие новости…», 
• «Сожалею, но я должен сообщить вам…».
• “Ситуация такая, какая есть, и она вот в чём…”

При донесении информации до пациента учитывайте уровень его образования, словарного запаса, эрудиции. Если пациент не разбирается в медицинских терминах, то не стоит использовать их, или можно использовать, но с простым пояснением каждого слова. Если пациент кандидат медицинских наук, то не стоит разговаривать с ним, как с девочкой-школьницей.

Любой медицинский процесс можно объяснить на любом языке аналогичных терминов: биологическом, техническом, математическом, бытовом, физическом, социальном, метафористическом и др. Выберите язык описания, понятный пациенту.

Если человек не обладает медицинскими познаниями, то объяснение процесса должно быть максимально понятным:

• Часть кишки придётся отрезать и удалить — вместо “резецировать”
• Опухоль распространилась в другие органы — вместо “метастазировала”
• Врач отщипнёт у вас кусочек полипа для исследования — вместо “биоптат”
• Операция будет проводится через канал полового члена — вместо “трансуретрально” 

Информация должна подаваться без оценочных суждений: “плохой” — “хороший”. В природе нет ничего плохого и хорошего. Вы описываете процесс операционно, без эмоциональной, этической, гуманистической, духовной и других оценок: разрезать, удалить, посмотреть, убрать, пришить, поставить трубочку, ввести лекарство, проверить повторно.

Каждую часть информации вы проверяете на усвояемость. Вы сообщаете информацию по частям, и проверяете как пациент её понял. Для проверки понимания информации вы просите рассказать пациента — как он понял. Вы не спрашиваете: “Понятно, да?”, вы просите его рассказать то, что вы ему сейчас сообщили: “Я вам сейчас рассказал, как будет происходить обследование. Расскажите пожалуйста, как вы поняли — что вам будут делать”. 

Если прогноз плохой, а ваши действия относительно пациента исчерпались при объяснении ситуации избегайте таких фраз как: “Мы не знаем что с вами делать”, “Никому ещё не удавалось это вылечить”, “Мы больше ничего не можем сделать для Вас”, “Ещё нигде в мире не научились это лечить”.

Во-первых, часто пациентов устраивает не радикальное излечение от болезни, а, например, снижение боли, или улучшение возможности видеть, восстановление подвижности до уровня самообеспечения и другие функциональные уровни. Во-вторых, вы можете не знать современного уровня лечения данного заболевания, всего опыта других специалистов, казуистических случаев излечения.

Пример. Мужчина после нарушения мозгового кровообращения, выраженные двигательные, тонические и чувствительные нарушения, асимметрия лица, вегетативные нарушения (слезотечение, слюнотечение), нарушения речи. Прогноз на реабилитацию был более чем скромный. Через 2 года он пришёл на профилактический приём. В кабинет зашёл сам, разница сторон практически не заметна, речь чёткая, внятная, лицо относительно симметричное. Настроение бодрое. Рассказал, что занимался в Европе по какой то оригинальной методике восстановления, теперь здесь ведёт группу по нейро-реабилитации. 

E — Addressing the Patient’s EMOTIONS with Empathic Responses 

(будьте эмпатичны, сопереживайте)

Реагирование на эмоции пациента без его подавления — одна из наиболее сложных задач для врача. Традиционно мы подавляем проявление эмоций у человека — так происходит в семье и дома, на работе и в общественных местах: “Не плачь”, “Успокойтесь”, “Возьми себя в руки”, “Что ты ведёшь себя как баба”, “Будь мужиком”, “Перестань”, “Да всё пройдёт”, “Попейте воды и успокойтесь”, “Я бы вашем месте…”. 

Эмоциональные реакции пациента могут быть различны и непонятны вам. В этой ситуации врач может поддержать пациента, быть сопереживающим и солидарным с ним. Для проявления эмпатии в нашей культуре достаточно просто не подавлять проявления эмоций пациента. Побыть с ним рядом. 

STRATEGY and SUMMARY (Стратегия и план)

Пациенты, обладающие полной информацией меньше подвержены тревоге и чувству неопределенности. 

По Элизабет Кюблер-Росс (Elisabeth Kübler-Ross, американский психолог, исследователь психологии умирания, создательница концепции психологической помощи умирающим больным) человек проходит 5 стадий после сообщения ему смертельного диагноза:

1. Отрицание. Больной не может поверить, что это действительно с ним случилось.
2. Гнев. Возмущение работой врачей, ненависть к здоровым людям.
3. Торг. Попытка заключить сделку с судьбой, Богом.
4. Депрессия. Отчаяние и ужас, потеря интереса к жизни.
5. Принятие. «Я прожил интересную и насыщенную жизнь. Теперь я могу умереть».

Похожие стадии выделяются и при реакции горя:

1. Шок, оцепенение
2. Отрицание и отстранение
3. Латентная стадия, депрессия
4. Осознание и признание
5. Приятие и возрождение

Итак, после сообщения “неприятных новостей” и проявления эмоциональной реакции на эту информацию обязательный шаг — формирование и обсуждение с пациентом вариантов дальнейших действий. Рассказ пациенту о вариантах лечения, обсуждение этих вариантов свидетельствует о том, что врач считается с мнением пациента. 

Обсуждение максимального количества вариантов дальнейших действий даёт пациенту ощущение широких горизонтов для действия. Если несколько минут назад мир сворачивался до размеров узелка опухоли, то на этом шаге мир разворачивается до широких терапевтических горизонтов. 

Обсуждение плана дальнейших действий решает и ещё один важный вопрос — вопрос разделения ответственности. Кто ответственный за исцеление, или другой исход болезни? Врач? Медицинское учреждение? Фонд ОМС? Учёные? Правительство? Пассивное получение лечения — это не оптимальный путь лечения. В процессе лечения участвуют и медики, и родственники, и главный участник — сам пациент. У него должна быть определённая зона ответственности за то, что с ним происходит — и эту зону ответственности следует определить. Врач не должен играть в Спасителя.

Врачи часто чувствуют себя некомфортно, когда обсуждают с пациентом прогноз или варианты лечения, если информация неблагоприятная. Дискомфорт создают переживания, которые испытывает несовершенный, а то и невротичный врач: желание оставаться “хорошим”, страх сообщать негативную информацию, нежелание брать на себя ответственность за “судьбоносную” информацию, ощущение собственного бессилия — страх профессиональной импотенции, вина за начальный чрезмерно оптимистичный прогноз, стыд перед родственниками, выдумывающими какие-то свои обвинения и требования, или излишняя жёсткость, твёрдость, прямота, а то и осуждение пациента — “тряпки”.

Не зря это последний шаг протокола. До него следует полноценно и качественно пройти все предыдущие, начиная с первого (Setting UP the interview) — тогда всё должно сработать.

Обсуждение планов дальнейших действий в действительности происходит гораздо легче, чем сообщение “плохих новостей”. В обсуждении планов заложен смысл решения, а то обладает большой психологической потенцией.

План дальнейших действий может включать в себя: проведение дополнительных исследований, повторное применение эффективного лечения, контроль лечения, мониторинг параметров пациента, поиск новых методов лечения, изучение опыта других учреждений и стран, альтернативные способы лечения, изучение казуистических случаев исцеления при данной патологии, обсуждение потенциальных источников эмоциональной, психологической и духовной поддержки.

Обязательной частью планирования является предупреждение пациента и родственников о возможности непредвиденных сценариев развития событий. Непредвиденные ситуации могут быть. На этот случай пациент должен иметь возможность связи с врачом, или социальным работником (психологом). Непредвиденная ситуация не должна быть источником нового стресса.

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев