Боль новорожденных на всю жизнь?

Боль новорожденных

Фото: Mwangi Gatheca

Испытывают ли новорожденные боль, и как раннее детское страдание может определить хромоту, синдром раздраженной кишки и хронические боли взрослых. В конце статьи одна история исцеления.

Почему мы не сострадаем

Особенность мышления в том, что мы оцениваем всё с позиций своего восприятия. Взрослый человек видит, слышит, чувствует, думает не так как ребёнок, но считает, что ребёнок испытывает сходные с ним ощущения. Долгое время считалось, что новорожденный чувствует боль в меньшей степени, чем взрослый.

В медицине к ощущениям пациента относятся совсем спокойно, особенно если он не может сказать о них – это обусловлено необходимостью проведения манипуляции, невзирая на сопровождающие её страдания.

Родом из страшного детства

Все больше данных за то, что человек «здесь и сейчас» это человек из «там и тогда». Кажется, что всё в памяти затирается, и мы ничего не помним, но прошлое – это то, на чём строится настоящее. Есть мистическое объяснение этого, а есть анатомо-физиологическое. Здесь про второе.

Когда появляется способность испытывать боль

Болевая чувствительность плода и ребенка формируется постепенно от общей возможности чувствовать к способности оценить ощущение: локализовать, назвать, сопоставить с фактором его вызывающим, ожидать и бояться его. Развитие и усложнение чувствительности происходит с развитием и усложнением устройства нервной системы.

Несмотря на то, что структурная (морфологическая) эволюция формирует основу для функциональной активности мозга (N.Herschkowitz, 1988) она представляет собой не только процессы прогресса — увеличение невральных элементов и связей между ними, но и регрессивные механизмы — это нужно для гармонизации развития и возрастной адаптации (Prechtl, 1984).

Когда и что

На 6 неделе беременности формируются синапсы периферических чувствительных волокон с нейронами задних рогов спинного мозга. К этому времени поверхностные кожные рецепторы и рецепторы слизистых оболочек еще не сформированы.

На 8 неделе внутриутробного периода развития у плода появляются чувствительные болевые рецепторы кожи, сначала в области рта, а к 12 неделе они имеются на всей поверхности кожи и слизистых оболочках плода.

К 16 – 18 неделе беременности плод реагирует на опасные для него воздействия специфическими гемодинамическими и нейроэндокринными сдвигами.

По одним данным на 20 неделе гестации начинается миелинизация ноцицептивных проводников (Скоромец А.А., 1989), по другим — к 20 неделе уже сформированы таламокортикальные пути, по которым импульс достигает чувствительных областей коры головного мозга.

К 22 неделе беременности завершается миграция нейронов, с этого же времени формируется первый паттерн биоэлектрической активности — синхронизация, который можно зарегистрировать на энцефалограмме, а к 40 неделе присутствует четыре основных паттерна ЭЭГ.

Кто страдает больше: ребенок или взрослый

Долгое время считалось, что новорожденный чувствует боль в меньшей степени, чем взрослый, или точнее так: новорожденный реагирует только посредством физиологических и нейроэндокринных рефлексов.

Сегодня накоплено много данных, опровергающих это мнение, и указывающих на то, что у новорожденных импульсы достигают соматосенсорные зоны коры головного мозга и, соответственно, боль новорожденными осознаваема.

Хотя по определению Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain) ощущение описывается «соответственно опыта предшествующей жизни», но у плода и новорожденного нет опыта предшествующей жизни, и, согласно этому определению, болью будет обозначено второе и следующее после него страдание.

Эволюция боли

Согласно работам P.J. McGrath и L.McAlpine (1993) прослеживается определенная эволюция представлений детей о боли — от не осознаваемой и рефлекторной в новорожденности, до её опасения и названия («бо-бо») к возрасту около года и далее.

По экспериментальным данным и наблюдениям у новорожденных уже есть механизмы повышенной чувствительности (гипеэстезия, гипералгезия), реакции боли на фактор, обычно её не вызывающий (аллодиния), и эффекта проведения (иррадиация).

Спектрография частот крика новорожденного от боли отличается по характеристикам от частот крика по другим причинам, так частота основного тона крика новорожденного составляет 400-650 Гц, когда при крике от боли 800 – 1200 Гц (Пальчик А.Б., Фёдорова Л.А., Понятишин А.Е. Неврология недоношенных детей).

Источники ощущений

Источник боли новорожденного может быть внутренним и внешним. Многие болезни, особенно воспалительные, сопровождаются болями, например, энтероколит, что объясняется наличием отека тканей и выделением продуктов и медиаторов воспаления: кислот, простагландинов, гистамина, брадикинина, внеклеточным увеличением концентрации Калия и др.

Новорожденный может испытывать боль при медицинских манипуляциях: взятии крови, катеризации, операциях и разного рода медицинских вмешательствах, включая неаккуратный уход, пеленание, обмывание, взвешивание.

Эксперименты (K.J.S. Anand, 1987) показали, что при операциях у новорожденных с недостаточной анестезией развиваются биохимические сдвиги, характерные для стресс-реакции и регистрируется больше послеоперационных осложнений, чем при операциях с использованием достаточной анестезии Фентанилом.

Программирование будущего

Показано, что новорожденные не способны помнить боль, но… сильная, продолжительная, или повторяющаяся боль вызывает нарушения развития некоторых областей головного мозга, а механическое повреждение тканей вызывает изменение роста нервной ткани – разветвление чувствительных нервных окончаний.

К чему это может привести?

(по К. Дж. С. Эненд, Ричард В. Холл, Боль и обезболивание в неонатологии. Ричар А. Полин, Алан Р. Спитцер Секреты неонатологии и перинаталогии).

  • многократное взятие каппилярной крови из пятки — к нарушениям походки,
  • санация рото- и носоглотки аспирацией – к негативной реакции на кормление,
  • хирургическая операция – к повышению болевой чувствительности,
  • аспирация содержимого желудка – к синдрому раздражённой кишки.

Гипералгезия (повышенная болевая чувствительность) внутренних органов при травматичных родах держится несколько лет. У детей, перенесших в новорожденности операцию и боль, впоследствии обнаруживается гиперактивность с дефицитом внимания, импульсивность и трудности социализации. Во взрослом возрасте они склонны к длительным болевым синдромам.

Качество оказываемой медицинской помощи и степень медицинской агрессии – факторы, вместе с другими, определяющие будущее физическое и психическое благополучие ребёнка (Гордеев В.И. 2001, Hack M, 1999).

Влияние боли на недоношенных

У недоношенных детей формирование мозга и нервной системы вообще происходит частично не внутриутробно, а внеутробно. У недоношенного ребенка, испытывающего болевые ощущения, происходит формирование нервной системы не в состоянии относительного покоя (как у доношенных внутриутробно), а в состоянии болевого раздражения. Недоношенные проявляют повышенную болевую чувствительность на протяжении часа после взятия капиллярной крови.

Экспериментами на детёнышах животных показана большая чувствительность недоношенных чем доношенных, кроме того, показано, что после окончания воздействия, вызывающего боль, остается избыточная реакция на боль.

Обнаружено влияние суммарной продолжительности и интенсивности боли в период новорожденности на вероятность последующих когнитивных и поведенческих расстройств. Справедливости ради, следует сказать, что установить насколько оно велико по сравнению с влиянием самой недоношенности и перенесенных с ней заболеваний не представляется возможным.

Решение

Можно рассмотреть два направления снижения влияния страдания ребенка на последующую жизнь: 1 – предотвращение боли, 2 – разрешение последствий боли.

Предотвращение боли

Ранняя диагностика и, соответственно, превентивные и менее агрессивные методы лечения. Применение обезболивания при проведении медицинских манипуляций. Обезболивание – это норма современной медицины, законодательно так же закреплено право на обезболивание – Ст. 19. П. 5.4. Закона об основах охраны здоровья граждан (облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами). Если взрослый может это требовать, то за ребенка должны требовать родители.

Смена болезненной манипуляции на менее болезненную, или вообще исключение мало показанной манипуляции, анестезия, использование качественных препаратов (при такой необходимости), создание благоприятной среды в медицинском учреждении.

Разрешение последствий боли

Боль «записана» в теле и в психике. Существуют регрессивные техники, позволяющие проработать перенесенное страдание, даже если оно было много (десятки) лет назад. Это и психотерапевтические техники (гештальт-терапия, гипно-терапия, др) и направления, работающие с телесностью (телесно-ориентированная психотерапия, сомато-эмоциональное освобождение в кранио-сакральной терапии, некоторые направления в остеопатии).

История исцеления от боли

Одного парня неоднократно привозили в больницу с диагнозом острый аппендицит. Симптомы были очень похожими, боли в животе достаточно сильные, локализованные в правой подвздошной области. Единственное, что не укладывалось в картину – это показатели крови, в которых не было признаков процесса воспаления.

Так его и не оперировали. Боли в данной области живота его периодически беспокоили, но при обследованиях (УЗИ, осмотр, анализы крови) каких-то объективных причин для болей установлено не было.

На сеансе сомато-эмоционального освобождения, проводимого 2 терапевтами в 4 руки, у него начался релиз, проявляющийся интенсивными болями в правой подвздошной области, непроизвольным сокращением мускулатуры туловища и ног, вегетативными реакциями, плачем.

Эти боли были похожими на те, с которыми его привозили в больницу, но были интенсивнее. Приступ болей начался в момент, когда по линии времени он погрузился в воспоминания своих телесных ощущений в возрасте около 3 месяцев внутриутробно. После этого боли в животе его не беспокоили.

Решение найдется!

Врач-остеопат Арсений Гуричев