Фото: Andrey Stakhovskiy

Односторонняя флексия крестца — соматическая дисфункция крестца при которой происходит положение флексии только в одном из крестцово-подвздошных сочленений. Односторонняя флексия крестца — одно из малопонятных для осознания биомеханическое нарушение.

Таз подвижен?

Таз в крестцово-подвздошных сочленениях у взрослых людей (и не у беременных женщин) имеет небольшую подвижность, настолько небольшую, что некоторыми авторами рассматривается как неподвижное сочленение, а некоторыми (Kopsch FR. Rauber-Kopsch: Lehrbuch und Atlas der Anatomie des Menschen. Leipzig: Georg Thieme; 1940., Gray H. Sacroiliac joint pain: finer anatomy, mobility and axes of rotation. Etiology, diagnosis and treatment by manipulation. Int Clin. 1938., Testut L, Latarjet A. Traite d’Anatomie Humaine. Paris: G. Doin and Cie; 1949) — как промежуточное, или условно подвижное сочленение, называемое амфиартрозом, диартро-амфиартрозом. 

Согласно большому массиву данных (Vleeming, Schuenke, Masi, Carreiro, Danneels, Willard. The sacroiliac joint: an overview of its anatomy, function and potential clinical implications —Journal of Anatjmy. Dec; 221, 2012) крестцово-подвздошное сочленение, всё-таки, имеет подвижность и не только у маленьких детей и беременных женщин, но и у взрослых людей вплоть до возраста около 50 лет, когда в суставе нарастают явления анкилоза. 

В остеопатии традиционно (Fred L. Mitchell, P. Kai Galen Mitchell. The Muscle Energy Manual Volume Three: Evaluation and treatment of the pelvis and sacrum, 1995, 2001) таз рассматривается подвижным в крестцово-подвздошных сочленениях и, соответственно, на уровне этих сочленений могут возникать ограничения физиологической подвижности, которые могут тем или иным образом быть описаны, классифицированы, диагностированы и скоррегированы.

Выделяются оси по которым возможно механическое движение крестца. Соответственно по этим осям и в плоскостях возможно ограничение движения. 

Из: American Academy of Osteopathy from AAO Yearbook 1965, vol.2: Mitchell FL «Structural Pelvic Function.»)

Следует учитывать, что движение ни в крестцово-подвздошных сочленениях, ни в лобковом сочленении не являются определёнными только анатомией суставных поверхностей.

На механику движений оказывает влияние богатый связочный аппарат таза и тазовых органов, многочисленные мышцы таза, ног и туловища, реализующие механические, рефлекторные, рубцовые влияния, врождённые анатомические особенности, органические последствия воспалительных заболеваний и механических травм, иные взаимовлияния.

Кинетические дисфункции крестца

Выделяют следующие структуральные кинетические дисфункции крестца: 

• Передняя торсия влево по левой косой оси
• Передняя торсия вправо по правой косой оси
• Задняя торсия влево по правой косой оси
• Задняя торсия вправо по левой косой оси
• Двусторонняя экстензия
• Двусторонняя флексия
• Односторонняя флексия

Односторонняя флексия крестца

Односторонняя флексия крестца (UFS) — соматическая дисфункция таза при которой происходит положение флексии только в одном из крестцово-подвздошных сочленений. В литературе говорят о более частой левой односторонней флексии. 

Признаками односторонней флексии крестца считают (А.Е. Червоток. Кинетические дисфункции костей таза. Издательство МАПО, СПб, 2007. С.В. Новосельцев. Остеопатия: Учебник — М. Медпресс-информ, 2016) — всё приводится со стороны дисфункции:

• Положительный флексионный тест, особенно сидя
• Удлинение ноги в положении лёжа на животе
• Углубление бороздки крестцово-подвздошного сочленения
• Дорзо-каудальное положение нижнего угла крестца
• Натяжение крестцово-седалищной связки
• Адаптационная выпуклость поясничного отдела позвоночника
• Боль в области крестцово-подвздошного сочленения
• Люмбалгия
• другие признаки.  

Кристиан Фоссум (Торстом Лием, Тобиас К. Доблер. Руководство по структуральной остеопатии. — М. Эксмо. 2019) описывает одностороннюю флексию крестца (на примере левой стороны) как “усиленное движение левого основания крестца вперёд”, а в качестве диагностических тестов предлагает всего два: флексионный тест сидя и тест пружинения в крестцово-подвздошном сочленении (Spring-Test).

Фред Митчел (F. Mitchell) про одностороннюю флексии крестца писал: “… крестец наклонен влево, и левый нижний латеральный угол находится примерно на сантиметр ниже, чем правый. … справа при этом движение отсутствует…“ (Фред Митчел мл. Учебник по технике мышечных энергий. Общие представления и механизмы. Исследование скелетно-мышечной системы. ТМЭ-пресс. Мичиган, 1995). 

Судя по тексту (с учетом возможных ошибок и неточностей перевода) Митчел описывает в какой-то степени латерофлексию крестца, за которой, согласно плечу суставной поверхности подвздошной кости, происходит движение односторонней флексии крестца в том понимании, что движение флексии происходит только с этой стороны, а не в двух крестцово-подвздошных сочленениях. 

Кажется, что надо обратить внимание на фразу Митчела о контрлатеральной фиксации в крестцово-подвздошном сочленении “справа при этом движение отсутствует” — здесь имеется одно из объяснений возможности односторонней флексии крестца.

Критически мыслящие курсанты не могут понять эту дисфункцию из-за того, что физический объект — крестец показывает движение только одной половиной (одним краем), при этом сам сохраняет физическую целость. В механическом описании движения флексии подразумевается вращение крестца вокруг поперечной оси основанием кпереди (нутация), как при двусторонней флексии, с которой сложностей не возникает, потому что это естественное движение крестца, и с точки зрения физиологии, и с точки зрения механики. Хотя, движения крестца значительно сложнее…

Односторонняя флексия крестца — 3 возможности

Предлагаем 3 варианта при котором станет возможна стойкая позиция односторонней флексии крестца:

1. Ипсилатеральная задняя ротация подвздошной кости
2. Контрлатеральная фиксация крестца с флексией
3. Деформация кручения крестца с флексией

Задняя ротация подвздошной кости

Определение позиции крестца производится относительно подвздошных костей. Мы говорим о флексии крестца, которая происходит относительно подвздошных костей, но относительно крестца, в случае его флексии, подвздошная кость совершает заднюю ротацию. То есть, флексия крестца = задней ротации подвздошных костей. Такое положение одной подвздошной кости (задняя ротация) объясняет возможность одностороней флексии крестца. Геометрически — это ситуация вращения вокруг одного торца цилиндра. 

На обоснованность этого положения может указывать и совпадение основных позиционно-диагностических параметров в случае односторонней флексии крестца и задней ротации подвздошной кости с этой же стороны:

• положительный флексионный тест,
• углубление бороздки крестцово-подвздошного сочленения,
• напряжение (натяжение) крестцово-подвздошной связки,
• ригидность в крестцово-подвздошном сочленении,
• боли в области крестцово-подвздошного сочленения. 

Единственным значимым различием, вроде бы, является разная характеристика длины ног, но при определении этого параметра сравнение происходит в разных условиях: в положении лёжа на спине — при тестировании в случае дисфункций тазовых костей, и в положении лёжа на животе — при тестировании дисфункций крестца.  

Вероятные причины: механическое воздействие через рычаг ноги (неловкое движение), при наличии условия в виде висцеральной связочной тяги из органов таза, брюшной полости, или постуральные компенсации. 

Фиксация контрлатерального сустава

Как уже говорилось выше, Митчелл (F. Mitchell) описывая левую одностороннюю флексию крестца, указывал о контрлатеральной фиксации в крестцово-подвздошном сочленении “справа при этом движение отсутствует”, и это, вероятно, хорошая подсказка в объяснении возможности односторонней флексии крестца.

В этом случае формируется фиксация в одном крестцово-подвздошном сочленении и флексия крестца вокруг оси этой точки фиксации. Геометрически такое движение может быть описано вращением не цилиндра, а конуса, или усечённого конуса. Тогда крестец совершит флексионное движение одной, условно свободной, стороной. 

Причина, объясняющая возникновение фиксации в контрлатеральном крестцово-подвздошном сочленении, наиболее вероятно, является механическая травма, а именно удар с приложением травмирующей силы в области крестца с косым вектором воздействия травмирующей силы. 

Деформация кручения

Третья возможность односторонней флексии — флексия крестца в деформации кручения самого крестца, как кости. Один из основных видов деформаций, наряду с изгибом, сдвигом, сжатием и растяжением является деформация кручения. При ней происходит изменение формы и структуры в виде скручивания — в случае, если нагрузка прикладывается к телу в виде пары сил в его поперечной плоскости. При этом в поперечных сечениях тела возникает основной внутренний силовой фактор — крутящий момент. 

Применительно к крестцу, в отношении обсуждаемой механической модели, ситуация возможна при достаточной гибкости кости, то есть у детей и подростков. В детском возрасте крестец состоит из отдельных крестцовых позвонков, отграниченных друг от друга хрящевыми прослойками, которые на рентгенограммах представлены полосками просветлений, окаймленными замыкающими пластинками тел позвонков. Синостозирование крестцовых позвонков протекает с 14-15 до 20-25 лет (как и сфено-базилярного синхондроза). Крестец взрослого человека не только синостозирован, но и имеет высокую механическую плотность на уровне костного вещества, превышающую детскую кость.

Родовая механическая травма

Травматическое условие для односторонней флексии крестца в деформации кручения — это механическая травма, наиболее вероятная в родах, когда крестец ребёнка, с одной стороны, обладает наибольшей гибкостью, то есть наименьшей способностью к сопротивлению к деформациям, с другой — подвергается прямому механическому воздействию при прохождении родовых путей, или воздействии на область таза при родовспомогающих манипуляциях во время родов из тазового предлежания, или при проведении операции Кесарево сечения.

Как указывал проф. А.Ю. Ратнер, описывая риски родов из тазового предлежания: “… в большинстве публикаций не учитывается еще большая нагрузка, падающая на позвоночник плода при тяге за тазовый конец в сочетании с фиксацией головки: опасность возникает не только для шейного отдела спинного мозга, но в еще большей степени – для поясничного утолщения спинного мозга. Именно с этим связана частота нижнего вялого парапареза у детей, родившихся в тазовом предлежании: у них отсутствует реакция опоры, ноги лежат в «позе лягушки» и т. д… “ (А.Ю. Ратнер. Неврология новорожденных. Бином. — М., 2005). 

Краниосакральные условия

Краниосакральное условие для односторонней флексии крестца в деформации кручения — это врождённая асимметрия прикрепления каудальной порции твёрдой мозговой оболочки в крестце на уровне S2. В таком случае проявление нормального ритма движения дуральной трубы будет подвергать многократному постоянному асимметричному натяжению крестца. 

Похожим условием будет асимметрия прикрепления цефалической порции дуральной трубы, или наличие спаек твёрдой мозговой оболочки в позвоночном канале, или дисфункция частей затылочной кости, что также возможно только в раннем детском возрасте — до синостозирования частей затылочной кости.

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев