Как действует остеопатия. Сила воздействия

как действует остеопатия

Фото: Tim Marshall

О силе воздействия, подвижности «неподвижных» тканей и эффектах остеопатического лечения

В статье о физической основе остеопатического воздействия говорилось о надавливании. С точки зрения физики во время остеопатического воздействия производится механическое давление на ткани, что вызывает изменение качеств ткани, которое можно описать с позиций сопромата, как  упругую, или пластическую деформацию.

Но какой силы должно быть надавливание, которое можно рассматривать как происходящее “на самом деле”, и что делать с краниосакральной терапией, или терапией в краниальном поле? За счёт каких эффектов эти методы остеопатии работают?

Подвижны ли “неподвижные” структуры?

Говоря о подвижности в анатомии мы, в основном, пользуемся классификацией макроподвижности из синдесмологии — учения о соединении костей, по которой к подвижным сочленениям, или диартрозам относят сочленения в которых есть суставная щель, то есть суставы, а к неподвижным (малоподвижным), или синартрозам относят синдесмозы (соединения соединительной тканью), синхондрозы (соединения хрящём) и синостозы (соединения костной тканью, окостенения).

Вот здесь и вкрадывается путаница: в остеопатии используется не только описание макроподвижности (синдесмологическое), но и описание микроподвижности, которому уделяется большое внимание и отводится важная роль. Эту роль иногда отмечают и в обычной клинической медицине. На вопрос: “Подвижен ли череп?” большинство врачей ответит: “Нет!”, но если врач действительно встретится с неподвижностью костей черепа у ребёнка, то…

Краниостеноз

Если череп ребёнка неподвижен, то есть имеется краниостеноз, который характеризуется зарастанием черепных швов ребёнка (что влечёт повышение внутричерепного давления и грубые неврологические симптомы у ребёнка), и встречается как самостоятельно, так и в составе некоторых заболеваний, например синдрома Апера (синостозирование швов, изменение формы головы: акроцефалия, скафоцефалия, дисморфия лица, глазной гипертелоризм, экзофтальм, синдактилия и тд).

При таком состоянии приходится делать операцию — восстанавливать подвижность костей черепа хирургическим путём (типовая операция при этом: краниоэктомия коронарного шва и фронто-орбитальную репозиция).

Этот пример показывает насколько важна подвижность для “неподвижной” структуры — костей черепа. Следующая идея для осмысления этой подвижности — это шкала подвижности. Подвижность — характеристика построенная далеко не на принципах бинарной, или математической организации, в которой утверждения могут быть только истинными или только ложными (или “Да”, “1”, или “Нет”, “0”), а на принципах биологической организации, в которой постоянно и циклично происходит изменение параметров, отражающее метаболизм живых структур (Белоусов, 1985, Петухов, 1981, 1986, Ricard, 1987).

То есть подвижность биологической структуры (анатомической структуры) корректнее рассматривать не как математическую пару: “или подвижно, или неподвижно”, а как биологическую (биомеханическую) характеристику, описывающую степень подвижности — какую то переменную точку на шкале подвижности. 

Межпозвонковый диск

Другой пример подвижности “неподвижного” живого, а соответственно, находящегося в обмене веществ, сочленения — это подвижность на уровне межпозвонкового диска. По синдесмологии он относится к неподвижным, или малоподвижным сочленениям, но диск — это пример достаточно большой подвижности. Возможность его физиологической мобильности (не переломо-вывих и не анкилоз) определяется его метаболизмом, который зависит от его питания (кровоснабжения) и структуры: пульпозное ядро, фиброзное кольцо, содержащие фибриллярный белок — коллаген, погруженный в гель протеогликанов и ограниченные тонким слоем гиалинового хряща в замыкательной пластинке. 

Таким образом, подвижность живой анатомической структуры зависит не только от её анатомии, но и в большОй степени от метаболизма, определяемого на локально-региональном уровне характеристикой кровообращения, отведения лимфы, крови и вообще жидкости, включая характеристику степени набухания-отёка и химического состава клеток и межклеточного вещества. На глобальном же уровне метаболизм зависит от гормонов и множества других регулирующих факторов, изменение которых приводит к изменению на региональном и локальном уровне. 

Итого

  1. Под подвижностью в остеопатии понимается не только макроподвижность, как это принято в синдесмологии, но и микроподвижность.
  2. Подвижность ткани (органа) зависит не только от её анатомической структуры, но и от метаболизма.
  3. Метаболизм ткани (органа) регулируется не только местными (локальными) факторами, но и региональными и глобальными факторами: рефлексами, гормонами, медиаторами etc.

Какие из этого можно сделать допущения? 

  1. На подвижность анатомической структуры можно повлиять как местным воздействием, так и региональным, или и общим (глобальным, не целевым). 
  2. Воздействовать можно как на структуральный (анатомический), так и на метаболический (обменный) компоненты.
  3. Механическая сила воздействия не пропорциональна эффекту.

Сила давления

Сила давления — это физическая величина, равная произведению давления на площадь сдавливаемой поверхности. Измеряется в Ньютонах, но мы не будем указывать здесь показатели в Ньютонах, так как из двух параметров: силы надавливания и площади поверхности — второй непостоянен только в одном диапазоне — это площадь (пятно контакта) от пальца, до ладони. Причём пятно контакта ладони фактически меньше площади ладони, так как контакт очень неравномерен на всей площади — есть выступающие части ладони, и западающие. То есть, меняться будет только собственно сила надавливания.

Интенсивность надавливающей силы можно упрощённо свести к характеристике массы, или веса, так как ощущаем мы не массу, а вес. Массу (вес) будем указывать в общепонятных величинах: грамм (килограмм), а не в малопонятных для ощущений Ньютонах. Кроме силы надавливания и площади контакта в живых системах имеет значение и реактивность — степень ответа. Сравните одно и то же надавливание на спину, ладонь, глаз, или яичко… 

5 уровней надавливания

По степени интенсивности механического воздействия (но не по степени ответа тканей) можно условно выделить 5 уровней надавливания:

  1. Сильные — килограммы, десятки килограммов
  2. Средние — сотни граммов, килограммы
  3. Слабые — десятки граммов
  4. Очень слабые — 5 — 15 грамм
  5. Ничтожно слабые — 1 — 5 грамм

Напомню, что несмотря на многообразие видов деформаций (сдавления, растягивания, кручения и тд), которые можно узреть в остеопатическом и других мануальных способах воздействия, вначале всегда имеется надавливание (сдавление, прикосновение, т.е. пальпация). 

Сильные и средние

Сильные и средней интенсивности воздействия применяются при мягкотканных техниках на коже, подкожных мягких тканях (жир, фасции) и мышцах. А также при воздействии на связки, сухожилия, рубцы и другие относительно плотные структуры (но не кость).

Сильные — это как? Это килограммы — десятки килограммов. Да, могут быть десятки килограммов (20 — 40кг) — это может быть при мягкотканных техниках и общих артикуляциях глубоких суставов, например при техниках на области спины у крупного мужчины. При этом пятно контакта (второй показатель физической силы давления) составляет ладонь, или её часть.

Также сильные и средне-сильные воздействия происходят при работе на рубцах, сухих сухожилиях и других плотных тканях. Например, сильное механическое воздействие может быть применено при мобилизации конечности в контрактуре, мобилизации ригидного сустава (тазобедренный, крестцово-подвздошный, суставы стопы etc).

Ограничением силы этого воздействия будет физиологический барьер тканей, переступить который нельзя, так как после этого барьера наступает нарушение целости анатомической структуры (разрыв, отрыв, перелом).

Среднеинтенсивное механическое воздействие в остеопатии производится и при техниках на связках, включая не только связки конечностей и туловища (структура), но  и смешанном связочном аппарате (сома-висцера, например, связки средостения) и связках некоторых внутренних органов, как то срединной пупочной связке (урахус), или круглой связки печени. 

Сренеинтенсивное воздействие применяется при техниках на мышцах и суставах: мышечно-энергетических техниках (“энергетических” не в смысле эзотерики и витальности, а в смысле движения и тонуса: МЭТ, ПИР), глубоких мышечных техниках, некоторых фасциальных техниках, артикуляциях, мобилизациях, роллинге, а также для придания нужной позиции конечности, или всего тела (укладке для техники).

Слабые и очень слабые механические воздействия применяются во всех указанных выше случаях и в случаях применения техник на черепе и краниосакральных техниках

Как действует остеопатия?

Слабые, очень слабые и ничтожно слабые по механической интенсивности воздействия (составляющие граммы давления) могут работать следующим образом. 

  1. Рефлекторные тонические реакции
  2. Рефлекторные сосудистые реакции
  3. Психологические биологические реакции
  4. Психологические гипнотические эффекты

О рефлекторных тонические и сосудистые эффектах можно почитать в статье “Физиологическая основа остеопатии”. Обсудим психические (психологические) биологические эффекты и гипнотические эффекты ожидания. И те и другие связаны с психической деятельностью.

Психологические биологические реакции 

Рефлекторные психологические эффекты остеопатического воздействия не сводятся к общей релаксации и другим общим эффектам контакта. Здесь идёт речь именно о реакции в месте воздействия. Надавливание (дотрагивание) вызывает реакцию, которая может быть описана одной из трёх базовых реакций живого: 

  1. Бей
  2. Беги
  3. Замри

Бей

Бей — проявляется отталкиванием, сопротивлением тканей. Такую реакцию мы получаем достаточно часто. У Пьера Трико эта реакция описана как проявление качества плотности ткани. Чем больше плотность (мы ощущаем её как жёсткость), тем больше реакция, тем меньше надо воздействия. Чем больше накачан мяч, тем меньшее усилие требуется для того, чтобы он покатился.

Рассмотрим одну и туже технику из работы на черепе. Техника венозных синусов — воздействие через кость на синусы твёрдой мозговой оболочки. В варианте Виолы Фрайманн (Viola Frymann) это будет потяг, растягивающее усилие на область синуса через кости черепа, векторы в противоположные стороны. В варианте Пьера Трико (Pierre Tricot) эта техника может выполняться на сдавливании, сдавливающем усилии, векторы навстречу. Эффект на уровне тканей будет один и тот же.

Беги

Беги — проявляется «убеганием» тканей. Такая реакция часто бывает у слабых тканей, или физически ослабленного организма, например, у ребёнка. Он убегает, при дотрагивании в тканях возникает реакция устраниться. В макроорганизме такая реакция проявляется также устранением, или бегством. Как используется такая реакция в технике? Устранение — это тоже подвижность.

Возвращение подвижности — одна из целей остеопатического воздействия. Подвижность (в любую сторону) проявляется с увеличением метаболизма. Увеличение метаболизма запускает усиление кровообращения. Начинается процесс восстановления.

Замри

Замирание — худшая из реакций, ввиду того, что замирание тормозит обмен веществ, снижает коммуникацию, не даёт проявляться фазности (вдох — выдох, сокращение — расширение etc), как важному качеству живого. Но замирание влечёт за собой уплотнение, соответственно следующая реакция произойдёт — это будет или отталкивание (Бей), или убегание (Беги). 

Бей-Беги-Замри

Вспомните как вы реагируете на слишком близкий контакт в социуме. Например в лифте, в транспорте. Вы можете отметить свои биологические реакции: хотите убежать, хотите оттолкнуть, или хотите стать невидимым, провалиться и замираете?

Если вам кажется что на вас это никак не действует, то давайте смоделируем другую ситуацию.

Представьте, что вы идёте вдоль дороги. Вдруг сзади появляется и нарастает визг тормозов и звучит сигнал автомобиля. Как вам захотелось среагировать? Отскочить, не оглядываясь? Оглянуться? Вы замерли, застыли? Эти реакции относятся и к психологическим и к биологическим, так как связаны с реакциями выживания. 

Хаотичное самоисцеление

Почему же не происходит самоисцеления в быту? Пошёл в магазин, потолкался и выздоровел… Или проехался в маршрутке и функциональное нарушение прошло. Так и происходит. В самой нашей жизнедеятельности прошито самоисцеление, но иногда его недостаточно. Если человек как то двигается: гуляет, ходит, посещает зал, танцует, то у него много шансов самоисцелиться. Если он лежит, то его ждут пролежни, депрессия и пневмония. 

Остеопатическое воздействие (даже небольшое, даже в микроподвижности) производится осознанно и базируется на анатомо-физиологической модели человека. Разница между осознанным надавливанием (дотрагиванием) и не осознанным, такая же как между такими же действиями в быту.

Например, есть молоток и есть гвоздь. Задача вколотить гвоздь в стену молотком. В конкретное место, на конкретную глубину. Если гвоздь и молоток просто кидать в сторону стены, то задача выполнена не будет. 

Гипнотические эффекты

Гипнотических эффектов человек испытывает достаточно много. Этот преимущественно повседневные трансы, вызываемые монотонностью, скукой, однообразием, рутиной ежедневной жизни, её картинки и действий. Сел в машину и сорок минут в пробках едешь, слушаешь радио, и так каждый день — типичный транс. Телевизор и соцсети тоже самое: сел посмотреть ленту и через час всплыл в реальность, а уже спать пора…

Трансовая работа в остеопатической практике несомненно имеется, особенно это касается краниосакрального раздела (краниальное поле, краниосакральная терапия, биодинамика), а из других, более механических подходов — это общее остеопатическое лечение, в котором один из основных принципов это рутина (читай монотонность и повторяемость).

Другой гипнотический эффект остеопатической практики заключается в формировании пациентом ожидания, то есть является проявлением плацебо-эффекта. Как показывают работы социокогнитивных исследователей (Barber, 2000, Kirsch, 2000, Lynn, Kirsch, 2006, Wagstaff, 2010 et al) у тех клиентов психотерапии которые ожидали положительных изменений эти положительные изменения наступали в большей степени, чем у тех, кто был настроен пессимистически и не ожидал положительных изменений.

Проявления гипнотических феноменов (M.Yapko, 2012)

  • Избирательная поглощённость внимания
  • Спонтанность проявлений (прим: реакций)
  • Безустановочная вовлечённость
  • Изменения в степени вовлечённости
  • Готовность к изменениям (прим: плацебо и ноцебо)
  • Гибкость в пространственно-временных отношениях
  • Изменения восприятия (прим: например боли)
  • Моторная заторможенность (прим: и расслабление)
  • Трансовая логика (прим: “невозможное возможно”)
  • Символическая обработка (прим: описание через образ)
  • Искажение времени (прим: “а что всё уже?”)
  • Спонтанная амнезия (прим: “что это было?”)
  • Сенсорные изменения в теле

Гипнотические эффекты есть не только в остеопатической практике. Остеопатия — это не психотерапия, и это совсем не психотерапия в случае детской практики, где у ребёнка вообще нет запроса на изменение, у него нет никакой цели, и он не обращался за помощью. Особенно это касается новорожденных, детей первых лет жизни, животных, старушек с энцефалопатией и мужей, которых к остеопату привели жёны. Гипнотические эффекты сопровождают любую эффективную терапию. Похоже, что эти феномены — маркеры эффективных методов лечения (любых, не только остеопатии). 

Врач-остеопат Арсений Гуричев