Фото: Bonnie Kittle
Классификация изменения длины ног, методология осмотра, включая вопросы: эта нога короче, или другая длиннее, а так же вопросы плоскостопия, пользе и вреде стелек и др. В прошлой статье «Разница длины ног ребёнка. Причины» были рассмотрены основные причины разницы длины ног у детей.
Классификация изменения длины ног у детей (Гуричев А.А. 2022)
1. По изменению размеров
1.1. Укорочение
1.2. Удлинение
2. По органическому компоненту
2.1. Анатомические
2.2. Функциональные
3. По пропорциональности
3.1. Уменьшение всех размеров ноги
3.2. Увеличение всех размеров ноги
3.3. Диспропорция уровня одной ноги
3.4. С деконфигурацией
3.5. С деформацией
4. По отношению к рождению
4.1. Врождённые
4.2. Приобретённые
5. По этиологии
5.1. Посттравматические
5.1.1. Физическая травма
5.1.2. Термическая травма
5.1.3. Послеоперационные
5.1.4. Гнойно-инфекционные
5.1.5. Поствакцинальные
5.1.5. Другие
5.2. Аномалии развития
5.2.1. Системные
5.2.2. Локальные-региональные
5.2.3. Смешанные
5.3. Адаптационные и компенсаторные дисфункции
5.3.1. Таза
5.3.2. Тазовых органов
5.3.3. Органов живота
5.3.4. Позвоночника
5.3.5. Мышц туловища
5.3.6. Твёрдой мозговой оболочки
5.3.7. Черепа
5.3.8. Постуральные
5.3.9. Другие
5.4. Неустановленные и неуточнённые причины
Разница длины ног ребёнка. Осмотр
Осмотр ребёнка, даже в контексте определения разницы длины ног, производится полностью, так как причины и условия разной длины ног могут быть где угодно, а не только в ногах. Можно выделить 3 основных диагностических подхода, в данном случае в осмотре с подозрением на разницу длины ног:
- Логический, левополушарный
- Интуитивный, правополушарный
- Бездумный, хаотичный или инструктивный
Modus operandi
1 подход
При логическом методе диагностики врач выводит суждение о пациенте, пользуясь цепочкой рассуждений, основанных на, в основном, дедуктивном и индуктивном методах умозаключений. Условно, такой способ диагностики более связан с функциональной активностью левого полушария головного мозга.
При дедуктивном методе диагностики врач исходит из системного осмотра и поиска симптомов и признаков, основываясь на применении общих установленных законов (аксиом, постулатов), выводя на основании их новый частный вывод. Истинность частного вывода зависит от истинности общих законов, на которых основывались эти выводы.
Врач, зная общие теоретические посылы анатомии, эмбриологии, физиологии, патологии, пропедевтики педиатрии, ортопедии, неврологии, остеопатии и других дисциплин ищет проявления (симптомы) признаков (законов) и выносит частное суждение относительно конкретного случая. При индуктивном методе диагностики врач формирует умозаключение от фактов (симптомов) к некоторой гипотезе (общему утверждению). На практике врач использует и дедуктивный и индуктивный методы выведения суждения.
2 подход
Интуитивный способ диагностики основывается на ощущении, чутье, “чуйке”, за которыми стоит либо врождённо развития интуиция, либо большой опыт практической работы в данной сфере. Условно, такой способ диагностики более связан с функциональной активностью правого полушария головного мозга. Ввиду особенностей врачебной работы, такой как: требование мотивировать, объективно доказывать свои суждения и документально их оформлять, врач, пользующийся интуитивным методом диагностики, при выведении суждения рационализирует, формализует свои интуитивные выводы.
3 подход
Самым нелепым можно считать третий способ диагностики: бездумный, хаотичный или инструктивный, при котором врач либо смотрит сам не понимая что он делает, либо поступает, следуя инструкции, формально выполняя набор предусмотренных этой инструкцией действий. Без вовлечения и заинтересованности в своём труде и эффекте для пациента. При этом специалист не задумывается о том, что он вообще делает.
В данной статье будем опираться на первый (логический) способ диагностики.
Неврологическая настороженность
У маленьких детей разница длины ног может быть проявлением неврологических тонических нарушений — гипертонус с одной стороны укоротит ногу, гипотонус (нижний вялый монопарез) удлинит её. То есть, оценка длины ног должна производится вкупе с оценкой мышечного тонуса ребёнка. Следует учитывать анамнестические данные, а именно из какого предлежания рождался ребёнок, так как тазовое предлежание часто приводит к врождённому вывиху бедра. Следует учитывать общую картину родов и беременности.
Большая часть ортопедических нарушений у детей имеет неврологическую, если не причину, то предпосылку. Нарушение моторики у детей часто имеет церебральный генез. Профилактика и смягчение вторичных ортопедических нарушений, таких как контрактуры, деформации суставов, сколиоза и других — посильная задача, если её решением озаботиться как можно раньше.
Показания к неврологическому осмотру
Поводы для углублённого неврологического осмотра новорожденного (Р.Рооз, О.Генцель-Боровичени, Г.Прокитте. Неонатология: Практические рекомендации. пер. с нем. М.: Медицинская литература, 2011. — 592 с).
- Менее 32 недель гестации или вес при рождении менее 1,5 кг
- Низкий вес при рождении
- Длительная гипоксемия, гипотензия, или ацидоз
- Гипогликемия
- Гипербилирубинемия
- Гематокрит после рождения более 70%
- Сохранение неврологических нарушений более 2 недель
- Судороги позже первых суток жизни
- Лейкомаляция, внутричерепное кровоизлияние, гидроцефалия
- Подтверждённая врождённая TORCH инфекция, или менингит
- Частые или повторные эпизоды апноэ/брадикардии
- Роды в тазовом предлежании
- Роды с осложненной вакуум-экстракцией плода
- Дети от матерей с наркотической зависимостью.
Измерения стоя
Ноги разной длины. Варианты: одна нога короче другой, или другая нога длиннее первой. Как определить имеется укорочение одной, или удлинение другой? Для начала используется осмотр: стоя и лёжа. Стоя оценивается позиция туловища, таза, разница складок на ногах. Если ребёнок может стоять, а не постоянно крутиться или бегает, то можно измерить длину его ног:
- от гребней подвздошных костей до пола,
- от гребней подвздошных костей до (щели) коленного сустава и от (щели) коленного сустава до пола,
- от большого вертела бедренной кости до внутренней лодыжки ноги, или до пола.
Производя измерения следует понимать, визуализировать — какой сегмент конечности измеряется. Смотрят как стоит ребёнок: на обеих ли ногах, или больше на одной, симметрично ли ставит ноги, нет ли у него косолапости, выраженного плоскостопия и других признаков нарушений.
Плоскостопие у детей
Относительно плоскостопия детей маленького возраста: само по себе плоскостопие не является патологией, так как в подавляющем большинстве случаев это временное, объясняющееся особенностями детского возраста, состояние. Стопа новорожденного в норме плоская, продольный свод развивается по разным данным в возрасте от 2–5 лет до 7–10 лет — после начала инволюции жирового тела стопы, которая происходит после формирования устойчивой самостоятельной ходьбы (Bahler A. Insole management of pediatric flatfoot. Orthopade [in German]. 1986; 15 (3): 205–11. 17. Harris EJ, Vanore JV, Thomas JL, et al. Diagnosis and treatment of pediatric flatfoot. J Foot Ankle Surg 2004; 43 (6): 341–73).
Об этом свидетельствуют и статистические данные распространенности плоскостопия у детей в зависимости от возраста (Борзунов А.В. Распространенность плоскостопия у детей и взаимосвязь плоскостопия и гипермобильного синдрома. Вестник физиотерапии и курортологии. №2. 2015, с. 106):
- 4 – 5 лет плоскостопие у около 67% обследуемых
- 6 – 7 лет плоскостопие у около 40%
- 8 – 9 лет плоскостопие у около 24%
- 10 – 11 лет плоскостопие у около 18%
- 12 – 17 лет плоскостопие остаётся у 11 – 18% обследуемых.
У ребёнка основной костью стопы является кубовидная, что объясняет положением ребёнка в утробе матери в позе с повёрнытыми стопами внутрь, похожей на “позу Лотоса”, а у взрослых основной становится таранная кость. Когда кубовидная кость у ребёнка фиксируется, то это становится проблемой и является риском закрепления формирования плоскостопия. Такое состояние проверяется остеопатической пальпацией кубовидной кости с оценкой её амплитуды, свободы и симметрии подвижности.
Другой важный фактор формирования плоскостопия — наличие гипермобильного синдрома разболтанности (M35.7 по МКБ-10), тогда на излишне подвижную стопу приходится вес, вызывающий плоскостопие. Особенно это важно при сочетании гипермобильного синдрома разболтанности с ожирением ребёнка.
Распространенность плоскостопия находится в прямой зависимости с наличием у ребенка избытка веса: плоскостопие встречается у 27 % детей с нормальным индексом массы тела, у 31 % с избыточным весом и у 56 % детей с ожирением (Т.Ю. Затравкина, С. А. Рубашкин, М.М. Дохов. Плоскостопие у детей: этиопатогенез и диагностика. Саратовский научно-медицинский журнал. №3, 2018, с 389-395).
В остальных случаях, как правило, причин для беспокойства нет, как нет нужды носить ограничивающие движение ботинки, якобы исправляющие плоскостопие.
Ортопедический осмотр при плоскостопии
Для определения плоскостопия в ортопедии используются: осмотр, «Тест Jack» (рычажный тест первого пальца), пробу Штритера (вставания на цыпочки), тест укорочения ахиллова сухожилия, плантографическое исследование, рентгенологическое исследование и, по необходимости, другие методы (Т.Ю. Затравкина, С. А. Рубашкин, М.М. Дохов. Плоскостопие у детей: этиопатогенез и диагностика. Саратовский научно-медицинский журнал. №3, 2018, с 389-395).
«Тест Jack» выполняется в положении стоя с полной физиологической нагрузкой. Рукой врача производится пассивное разгибание первого пальца, при этом происходит натяжение длинного сгибателя первого пальца и подошвенного апоневроза, увеличение высоты продольного свода. Тест считается положительным при отсутствии увеличения высоты продольного свода и уменьшения вальгусного отклонения заднего отдела стопы.
Функциональное состояние заднего отдела стопы определяется по взаиморасположению продольной оси ахиллова сухожилия и вертикальной оси пяточного бугра. В норме линия, проходящая через середину ахиллова сухожилия и центр пяточного бугра, должна располагаться вертикально или иметь незначительное (около 6°) вальгусное отклонение.
Для проведения пробы Штритера необходимо попросить пациента выполнить опору на передний отдел стоп (встать на носки) в положении стоя на плоской поверхности в течение нескольких секунд, оценивая при этом положения заднего отдела стопы непосредственно во время и после фиксации подъема в крайней точке. В норме при выполнении пробы пятка из вальгусного положения переходит в положение супинации и занимает нейтральное положение или наблюдается небольшое варусное отклонение.
Тест на определение укорочения ахиллова сухожилия выполняется в положении пациента сидя, нижняя конечность находится в положении разгибания в коленном суставе, после чего производится разгибание стопы, находящейся в нейтральном положении, в голеностопном суставе. Если отмечается сгибательная контрактура голеностопного сустава с дефицитом разгибания (до 90°), констатируется укорочение ахиллова сухожилия (Болтрукевич С. И., Тишковский В.Г., Карев Б.А. и др. Комплексная диагностика и ортопедическая коррекция патологии стоп. Гродно, 2003, с. 6 – 11).
Осмотр в положении лёжа
Маленьких детей (и не маленьких тоже) смотрят в положении лёжа, оценивая визуально форму и конфигурацию, длину, пропорции ног и туловища, пропорции отделов ног, количество и симметрию складок. Лёжа смотрят на животе и на спине — так может проявиться разница длины ног, что объясняется выключением (ингибицией) из кинематической схемы передней или задней полусфер таза в соответствующем положении в случае, если есть функциональное влияние этих частей таза на ноги.
Важно перед измерением “разгрузить” таз: или попросить ребёнка поднять и бросить попу из положения ног полусогнутых в коленях, или самому руками мобилизовать тазовую область в 3 плоскостях. После — вытянуть ноги ровно, контролируя линию выпрямления ног, которая должна быть продолжением вертикальной линии голова-таз. Сравнительное измерение длины ног производится по оценке уровня ног в области лодыжек и подошвенных поверхностей стоп. Для облегчения сравнения применяется установка на лодыжки “V”- образно расставленных 2,3 пальцев врача.
Физиологическая разница ног
В норме у человека формируется физиологическая разница длины ног: правая нога становится чуть длиннее левой, что обусловлено асимметрией в туловище:
- справа 3 доли лёгкого, слева — 2,
- справа тяжёлая печень, слева лёгкий желудок,
- функциональная асимметрия «рабочей» стороны.
(«Колька то у нас амбидекстер! Кто? Колька!»)
Истинная длина ног
Для определения длины ног не обязательно делать рентгенологическое исследование в котором будет произведено неизбежное облучение половых желёз и костного мозга. Если вы думаете, что резиновый коврик, которым накрывают гениталии надёжно защищает от лучистой энергии, то вы ошибаетесь — коврик часто значительно фонит. Рентгенологическое исследование проводить нужно по показаниям — для исследования состояния кости, когда это действительно нужно.
По данным научного комитета при ООН по действию радиации: медицинское облучение населения по вкладу в среднемировую коллективную дозу занимает 2 место после природных источников (Ляпкало А.А., Кучумов В.В. Облучение персонала и населения при проведении медицинских рентгенологических процедур. Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова, № 3-4, 2001.- с. 144-147).
Для определения не сравнительной длины ног, а буквальной применяется измерительный прибор — метр, лента, рулетка. Длина — это расстояние между двумя точками. Для определения длины ног потребуется гибкая сантиметровая лента (как у портных), или рулетка с гибкой лентой. Жёсткий метр (линейка) для измерений используется в секционном зале (прозекторской).
В измерении длины ног важно знать, что измерение проводят от большого вертела бедренной кости до внутренней лодыжки ноги — это костные ориентиры на которые практически не оказывает влияния физиологическое изменение длины ноги. Так, малоберцовая кость, формирующая наружную лодыжку, имеет свойство двигаться вверх-вниз, впедёд-назад, что легко проверить пальпаторно пошевелив её.
Измерения можно проводить и по-сегментарно: от гребней подвздошных костей или больших вертелов бедренных костей до (щелей) коленных суставов, от (щелей) коленных суставов до внутренних лодыжек, или до стоп. Также можно согнуть ноги в коленях и, чётко поставив на поверхность столешницы массажного стола стопы, сравнить уровень высоты коленей.
Короткая, или длинная нога?
Как же определить укорочена эта нога, или удлинена другая? Пропорции ног с туловищем — это одна из подсказок, но часто грубого нарушения нет, а разница длины ног имеется. Считать, что обычно нога укорачивается, а не удлиняется тоже неверно, так как из категории «обычно» на самом деле ничего не следует, потому что именно этот пациент может оказаться совсем необычным.
У взрослых врач-остеопат использует тесты на фиксацию в крестцово-подвздошных сочленениях: тест перешагивания, подъёма ноги полусогнутой в колене (“Тест цапли”), переминания (“Тест кумушки”, “Тест сплетницы”), тест уровня асимметрии таза (“Тест 5 линий”) и другие тесты. Ребёнок не будет выполнять эти тесты, либо потому, что он ещё не умеет стоять, либо не понимает инструкции, либо просто не хочет выполнять эти движения.
В положении пациента лёжа можно применить тест на функциональное удлинение и укорочение ног: круговое движение ногой в открытие (отведение) или в закрытие (приведение), соответственно, позволяющий определить реакцию функционально укороченной или удлиненной ноги — возможность возврата её к норме.
Пример: в сравнительном исследовании правая нога короче, левая — длиннее. Пропорции не изменены, при измерении сантиметровой лентой длина ног равна. При тестировании движений в суставах в правой ноге имеется ограничение подвижности, при проведении теста на удлинение правой ноги — она удлинилась, при проведении теста на укорочение левой — ничего не поменялось. Вывод: функциональное укорочение правой ноги.
Тестируется таз, с выявлением крестцово-подвздошных, подвздошно-крестцовых и лобковых дисфункций. Наименование первых и вторых отличает то, откуда происходит нарушение кинематики — с крестца на подвздошные кости, или с подвздошной кости на крестец. Определяется влияние на таз органов брюшной полости и таза, влияние твёрдой мозговой оболочки, затылочной кости, мышц туловища. Особое внимание уделяется мышечному тонусу и тоническим нарушениям.
Нужны ли стельки?
Если разница ног обусловлена анатомическими или грубыми ортопедическими причинами, и надежды на возвращение к норме нет, то стельки могут быть полезными. В таком случае, как правило, при разнице длины ног порядка 1-3см применяются именно стельки, а при большей разнице обсуждается изготовление специальной обуви, или оперативное лечение.
Если разница ног функциональная, возникла из-за неврологических причин, функциональных, потенциально обратимых нарушений, соматических дисфункций, то ношение стелек можно считать ошибочным и вредным, так как, с одной стороны стельки никак не влияют на причину нарушения, а с другой — закрепляют патологический нервно-мышечный паттерн и дисфункциональное положение таза, ног и позвоночника.
Решение найдётся!
Врач-остеопат Арсений Гуричев