Фото: Kelly Sikkema

В работе и в качествах врача можно выделить много граней: диагностика, знание современных методов обследований и лечения, коммуникация, умение оценить результаты анализов и обследований, мануальные навыки, этика и деонтология, общее развитие, имидж и харизма, способность объяснять сложные и специальные знания простыми и доступными словами, настороженность и безопасность, психологическая и физическая подготовка etc.

Здесь будет описана одна часть первого приёма пациента — контракт. Это важное время, когда обе стороны понимают — будут ли они дальше взаимодействовать, и как именно они это будут делать. Большая часть первых приёмов проходит без возвращения пациента — либо его проблема решается, либо он не считает нужным обращаться к данному врачу ещё. Часть из них повторяется с разной частотой — пациент понимает, что это «его доктор». 

Иногда первый приём перерастает в долговременное сотрудничество, реже — в многолетнюю неформальную дружбу, а есть случаи, когда люди соединяли свои судьбы. Но бывает, что приём приводит к судебной тяжбе. Куда пойдёт развитие сценария зависит от врача. Всё-таки он в этом кабинете ведёт, он профессионал, он главный, несмотря на декларации из раздела потребительского права. 

Контракт

Одним из важных элементов первого приёма является обсуждение с пациентом вопросов, касающихся хода лечения, его прогнозируемого результата; времени, планируемого потратить на достижение этого результата; возможных осложнений и отклонений от плана, доли участия в выздоровлении врача и пациента, обсуждение других вопросов взаимодействия. Эту часть приёма можно обозначить как «Контракт». 

Многие специалисты либо вообще не задумываются об этих вопросах, считая, что «и так всё всем понятно», либо думают, что эта часть взаимодействия врача и пациента лишняя, и они настроены только на выполнение своих непосредственных обязанностей в виде оценки симптомов, результатов обследований и проведение манипуляции, или назначения соответствующего лечения. 

Такая стратегия, по моему убеждению, является провокационной относительно конфликта между пациентом и врачом, или пациентом и медицинским учреждением. Корень этого конфликта лежит в неоправдывании ожиданий пациента, соответственно появления у него чувства досады, неудовлетворения, разочарования, и вызывает реакции: 

• избегания и отстранения (Беги — реакция травоядных), или 
• естественное желание компенсировать чувство досады, что вкупе с незнанием как это сделать, перерастает в агрессию (Бей — реакция хищников), или 
• длительную вялотекущую мстительность (Воняй — реакция скунсов, клопов). 

Ожидания пациента того или иного эффекта взаимодействия с врачом чаще всего формируется не самим врачом, а случайным образом: общественным мнением по вопросам медицины и здоровья, или целенаправленно — рекламным отделом медицинского центра. В первом случае информация формируется случайным образом и состоит из слухов, примет, суеверий и догадок. 

Например: ребёнок скрипит зубами — это глисты, спина болит — это остеохондроз или грыжа, нарушения стула — это глютен, чтобы не заболеть Ковидом надо пить лимон с имбирём, а причина всех неврологических нарушений — вывих Атланта. 

Во втором случае мы сталкиваемся с параллельными курсами: у рекламного и маркетингового отдела задача привлечь клиента (пациента), продать ему наиболее высоко-маржинальную услугу, добавить в этот момент ещё более дорогой вариант услуги (Up-sell) или сделать дополнительную продажу (Cross-sell), а после, сделать так, чтобы клиент (пациент) пришёл еще, и ещё, и ещё.

У врача на приёме в голове нет этих задач. Или, так скажем, нормальный врач не будет во время приёма тратить дорогой АТФ и электричество головного мозга на решение вопросов продаж, вместо того чтобы тратить его на решение вопросов диагностики и лечения. Или, говоря языком Завета: «Никто не может служить двум господам: ибо или одного будет ненавидеть, а другого любить; или одному станет усердствовать, а о другом нерадеть. Не можете служить Богу и маммоне» (Матф.6:24). 

Врач может работать долго только при условии, если он любит свою работу, любит людей; принимает их такими, какие они есть; сам интересуется профессией, развивается, учится — это источник бесконечной энергии. 

И ещё: если функция врача состоит только в беспристрастной оценке объективных данных, то сегодня такого врача вполне может заменить бот и нейросеть, которые будут консультировать непритязательного пациента через приложение на смартфоне, что планомерно и вводится в Российском здравоохранении. 

Элементы контракта

Следует выяснить цель посещения врача пациентом. Если цели нет, то  совместно создать её. Люди для обработки информации пользуются словами. Цель посещения врача должна быть выражена словами, понятна и пациенту и врачу. Тогда врач сможет подтвердить, что цель которую ставит пациент при взаимодействии с врачом достижима теми средствами, что использует врач. 

С кем можно не обсуждать цель лечения: с маленькими детьми, животными; пациентами с врождённой, или приобретённой умственной недостаточностью; пациентами находящимися в состоянии угнетения сознания (сопор, кома), слепо-глухо-немыми и другими недееспособными на данный момент пациентами. 

Врач должен выяснить цель визита сейчас, и цель взаимодействия на перспективу. Часто это разные цели. Первичный приём может значительно расширить горизонты возможностей, но может и схлопнуть их. Человек может впервые узнать, что его проблема, в принципе, разрешима. До этого все уверяли его в том, что он никогда не вылечится, или что при его заболевании нужно всю жизнь, до смерти, принимать лекарственный препарат. Врач, знающий как помочь в этом случае, может открыть глаза и пациенту. 

Пример: на приём обратилась мама с сыном-подростком, которому диагностировали «Злокачественную артериальную гипертензию», объяснив это тем, что если артериальное давление повышено до таких цифр, как было у парня, и стойко держится в течении такого времени, то парень рискует, если не будет принимать постоянно антигипертензивные препараты, умереть в ближайшем будущем от инсульта. 

Цель визита к врачу было обсуждение вопроса «Можно ему заниматься физкультурой, или нет?». Результат первичного осмотра и обследования был для матери несколько шокирующим. Можно не только заниматься физкультурой, но и вернуться к нормотонии без лекарств. Что и было достигнуто в последующем. 

Надо узнать у пациента цель посещения. Наиболее часто встречающиеся озвучиваемые варианты: 

• Что бы не болело,
• Ну, не знаю,
• Вы врач, вам лучше знать, 
• А что я не туда попала?,
• Я чисто поинтересоваться: жить буду?, 
• Просто чтобы вы посмотрели, 
• Меня направил невролог, 

и другие ответы, не отвечающие требованиям целеполагания. 

Требования к цели

Цель должна быть озвучена (выражена словами), понятна всем участникам процесса, реалистична, желанна, этична, измеряема. Тема формулировки и обсуждения цели имеет много нюансов и требует отдельного разбора, но оставить её в виде голого тезиса тоже нельзя.

И так, в контексте приёма врача-остеопата, негодным будут следующие цели:

• Убрать грыжу 
• Вылечить остеохондроз
• Повысить витальность
• Растворить атеросклероз
• Объяснить ребёнку что надо учиться
• Рассосать послеоперационный рубец
• Сделать тело прямым и симметричным
• Отрастить удалённую часть кишки
• Вернуть мужа от этой бляди
• Просветлить катаракту
• Удалить субдуральную гематому
• Улучшить амплитуду подвижности СБС
• Сделать подростка интересующимся учёбой
• Поставить позвонок на место
• Сбросить лишний вес
• Улучшить мотильность
• Сделать лицо красивым
• …

Годными будут звучать следующие цели: 

• Нормализовать артериальное давление
• Обеспечить ежедневную дефекацию
• Улучшить отток ликвора и крови
• Увеличить амплитуду движения руки
• Уменьшить объём отёка тканей
• Добиться симметрии в поворотах головы и шеи
• Снизить гипертонус и спастику
• Сделать свободным и полным открытие рта
• Повысить объём дыхательных движений
• Снизить остроту боли
• Увеличить приток крови к органу
• …

Слова, которыми мы доносим то через что мы будем достигать поставленную цель:

• Попробуем…
• Направим наши усилия на…
• Постараемся достичь…
• Сделаем всё что-бы…
• Поработаем с…
• Проработаем…
• Проверим…
• Мобилизуем…
• Увеличим…
• Уменьшим…
• Нормализуем…
• Вернём…
• Восстановим…
• …

Всё это в различных комбинациях, в зависимости от ситуации, реалистичности цели, образования и интеллектуального развития пациента, его вокабуляра, настроя на участие, вере в достижимость результата и других факторов. 

В постановке цели врач занимает ре-активную позицию, стараясь не столько подсказывать, или прямо формулировать цели, сколько своевременно реагировать, давать обратную связь, ориентируя пациента на более реалистичную и корректно сформулированную цель. 

Таким способом может быть объяснение тех данных, что были выявлены в процессе сбора жалоб, анамнеза и изучении результатов обследований и анализов, с пересказом этих данных в интерпретации врача. После такого резюме пациенту следует показать какие могли бы быть результаты, а какого результата добиться нашими методами не представляется возможным, и если это так, то какой специалист мог бы в этом помочь. 

Время и деньги

Постановка цели предполагает обсуждение времени, которое планируется  потратить на её достижение. Не следует оставлять пациента ни в догадках, ни в иллюзиях. Время важно как биологический параметр, и как экономический, и как психологический, а для некоторых, и как философский. Некоторые люди ценят время своей жизни. 

В части контракта должно пройти обсуждение цены, кроме случаев, когда цена для пациента не имеет никакого значения, или когда цена приёма величина постоянная. Если пациент не считает нужным тратить деньги именно на этот метод лечения, то он к нему неприменим. Всегда есть альтернатива. 

Противопоказания и осложнения

Пациент должен знать какие имеются риски от применимого лечения, какие могут быть осложнения, побочные эффекты. Осложнениями и побочными эффектами могут быть и негативное развитие сюжета болезни от не применения другого, альтернативного предлагаемого вами, метода лечения. Пациент не может знать всех методов лечения, и информирование его относительно альтернативы тоже часть функций врача. 

Особенно это важно в контексте операций, применения лечения с большими рисками осложнений; не применения лечения в случаях заболеваний, имеющих прогредиентное течение; назначение сильнодействующих препаратов, назначение препаратов, которые нужно принимать долго (месяцы, годы), дорогостоящего лечения; очень сложных схем; аппаратуры, которой нет в городе проживания, или стране; лечения связанного с причинением страдания: бужирование, катетеризация, разминание болезненного участка, прокол, укол, разрез, прижигание, электролечение и тд. Особенно это важно в детской практике. 

Участие сторон

Врачу следует рассказать пациенту, до того как он начнёт что-то делать, что именно он будет делать, каким образом, например, с какой силой будет давить, или будет ли вообще ощутимо физически воздействовать, или нет. Сопровождается ли воздействие болевыми ощущениями, или эмоциональными реакциями, или ничем не сопровождается. Требуется ли какая-то работа со стороны пациента, можно/нельзя/нужно разговаривать во время сеанса. Стоит ли пациенту делиться своими ощущениями, выводами, суждениями и советами с врачом. 

Начало приёма сопровождается активным слушанием, в процессе которого врач выясняет не только сугубо клинические аспекты, но и ту часть истории болезни, что проливает свет на отношения этого пациента с предыдущими врачами. Что пациенту важно в лечении: 

• внимание, 
• дизайн, 
• сервис, 
• престиж, 
• эффектность, 
• эффективность, 
• поддержка, 
• защищённость, 
• безопасность,
• знакомство, 
• общение, 
• принятие и т.д. 

Эти параметры следует определить сразу, и если вы не можете их обеспечить пациенту, то об этом надо сказать вначале. Также здесь можно понять, что пациент заранее проблемный, склочный, излишне требовательный сутяга. Хорошим маркером бесперспективности будет фраза с его стороны: «Я был у 10 врачей. Никто из них мне не помог. Эти недоумки только вытягивали из меня деньги. Вся надежда на вас, доктор!» Это тот момент, когда можно сказать: «О, так это не ко мне! У меня ещё нет такой квалификации», или «А ну ка, дружок, проваливай отсюда!», или нечто среднее: «К сожалению я не занимаюсь такой проблемой. Обратитесь к доктору N”. 

Завершение сеанса

После сеанса будет резюмирующая часть, когда врач расскажет что он установил в процессе обследования и лечения. Какие перспективы в целом, и перспективы вашего конкретно взаимодействия. Какие риски есть, если ничего не делать. Здесь же будут рекомендации относительно того, что теперь следует делать пациенту. После надо попросить его рассказать, как он всё это понял. Здесь вы услышите много нового. 

Следует объяснить пациенту, что от него требуется какое-то участие в изменении его состояния, мотивировать на участие. Врач видит пациента очень короткий промежуток времени, а большую часть времени человек живёт, ест, спит, работает, отдыхает, ещё что-то делает без врача. Постоянная среда и привычный образ жизни человека влияют на него куда как более, чем кратковременное воздействие лекаря, которое скорее похоже на инициацию изменений, а не на само изменение. 

Да пребудет с нами спокойствие и сила!

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев