Архив рубрики: Разное

Остеопаты и SARS-CoV-2

остеопатия при коронавирусе

Фото: Chris Brignola

Поводом статьи послужило обращение через Facebook Эдуарда Первушкина — врача-остеопата из Нижнего Новгорода с призывом остеопатам лечить новую коронавирусную инфекцию. Выскажу своё личное мнение по этому вопросу. 

Выводы обозначу сразу, для того чтобы определиться читать весь текст или нет

  • Врачу-остеопату нельзя заниматься лечением SARS-CoV-2
  • Врач может стать разносчиком инфекции и представлять опасность для людей
  • Врач и руководитель медицинской организации могут понести административную и уголовную ответственность за такое “лечение”

Вот текст обращения Эдуарда

остеопатия при коронавирусной инфекции

Сначала я подумал, что это шутка, но вроде Эдуард обращается серьёзно. Выскажусь относительно того, можно ли врачу-остеопату заниматься лечением пациентов с новой коронавирусной инфекции, позволительно ли ему это делать, и какие это может нести последствия.

Что излечивал Стилл?

Излечивал ли А.Т. Стилл дизентерию руками, и как руки Стилла действовали на Шигелл мы не знаем. Напомню, что при дизентерии, кроме лихорадки, интоксикации и поноса с кровью, бывают тяжёлые осложнения, как то инфекционно-токсический шок, ОПН, кишечные кровотечения, перитонит, прободение кишки, токсический мегаколон и другие осложнения. Кто сегодня будет лечить дизентерию руками? Может просто во времена Стилла ещё не было ни Амоксициллина, ни Гентамицина, ни Цефотаксима?

Кто сегодня будет лечить дизентерию руками?

Пандемия гриппа (Испанки) начала ХХ века указала нам на самое действенное средство — санитарно-эпидемические меры, и прежде всего изоляция и нераспространение возбудителя. 

Эдуард призывает “собраться вместе и выйти на передовую здравоохранения с высоко поднятым знаменем остеопатии, чтобы помочь нашим пациентам и коллегам … прийти в клиники официально…”. Дело в том, что прийти в клиники официально не получится, и вот почему…

Инфекционно-остеопатическое отделение

Учреждение, в котором работает врач-остеопат должно иметь лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающее оказание работ (услуг) по остеопатии. Инфекционные стационары, в которых как раз и происходит лечение новой коронавирусной инфекции не имеют такой лицензии (возможно за редчайшим исключением), соответственно, не могут оказывать услуги по профилю “остеопатия”.

Методические рекомендации “Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции” указывают круг основных врачей-специалистов, работающих в сфере оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 — это терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, педиатры, акушеры-гинекологи, реаниматологи отделений интенсивной терапии инфекционных стационаров, врачи скорой медицинской помощи.

Но не только медицинские учреждения нелицензированные по остеопатии не могут практиковать остеопатию при инфекционном заболевании, но и сам врач-остеопат не может этого делать. Согласно клинических рекомендаций «Остеопатическая диагностика соматических дисфункций» острые инфекционные заболевания являются абсолютными противопоказаниями для остеопатического воздействия.

Лечение пациентов с SARS-CoV-2 производится согласно протоколов Методических рекомендаций “Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции”, которые, естественно, не предусматривают остеопатического лечения.

Незаконная практика

Заболевание новой коронавирусной инфекцией является опасным — это высококонтагиозное заболевание, при котором у 3-4% пациентов развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Постановлением Правительства Российской Федерации N66 от 31 января 2020г. новая коронавирусная инфекция включена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

Мероприятия по предупреждению распространения COVID-19 на территории РФ регламентированы распоряжениями Правительства РФ и постановлениями Главного государственного санитарного врача РФ, приказом Минздрава России от 19.03.2020 N198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» и другими федеральными и региональными документами. 

Принятие законодательных мер по предупреждению распространения COVID-19 предусматривает и применение наказания в случае их нарушения. Предусмотрена административная и уголовная ответственность.

Административная ответственность

1 апреля 2020 года Законодатель изменил Статью 6.3 Кодекса об административных правонарушениях (КоАП) РФ “Нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения”. 

Нарушение законодательства в области обеспечения санэпидблагополучия населения, выразившееся в нарушении санитарных правил и гигиенических нормативов, невыполнении сан-гиг. и противоэпидемических мероприятий совершенные в период режима ЧС или при возникновении угрозы распространения заболевания, представляющего опасность для окружающих, либо в период карантина влекут штраф на граждан до 40 000 рублей, на должностных лиц и ИП до 150 000 рублей, на юрлиц — до 500 000 рублей, или приостановление деятельности. 

То же, повлекшее причинение вреда здоровью человека или смерть (если не предусматривают уголовной ответственности) — штраф на граждан до 300 000 рублей, на должностных лиц до 500 000 рублей или дисквалификацию до 3 лет, на ИП и юрлиц до 1 000 000 рублей, или приостановление деятельности.

Уголовная ответственность

Уголовный кодекс предусматривает ответственность за нарушение сан-эпид. правил и за незаконное осуществление медицинской деятельности.

Статья 235 УК РФ

Незаконное осуществление медицинской деятельности или фармацевтической деятельности. За мед.деятельность без лицензии, если это повлекло вред здоровью человека — штраф 100 000 рублей, либо ограничением свободы, либо принудительные работы, либо лишение свободы до 3 лет. То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека наказывается принудительными работами, или лишением свободы на срок до 5 лет.

Статья 236 УК РФ 

Нарушение санитарно-эпидемиологических правил. За нарушение сан.эпид правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание людей, либо создавшее такую угрозу, а также смерть человека предусмотрена уголовная ответственность в виде штрафа от 500 000 руб до 2 000 000 рублей, лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, ограничение свободы, принудительных работ, либо лишением свободы на срок до 7 лет.

Плановая/неотложная/экстренная

Может ли вообще в условиях распространения новой коронавирусной инфекции работать врач-остеопат? Может, но есть ограничения. Согласно Приказа Минздрава N198н медицинские организации приостанавливают проведение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, рассматривают возможность переноса сроков оказания плановой медицинской помощи.

Согласно Порядку оказания медицинской помощи по профилю «остеопатия», утверждённому приказом Минздрава РФ №21н от 19.01.2018г, медицинская помощь по профилю «остеопатия» оказывается в 2 формах: плановая и неотложная.

Таким образом, учитывая требования Приказа Минздрава N 198н от 19 марта 2020 г. и Порядка оказания помощи по профилю «остеопатия», врач-остеопат в сложившейся ситуации с новой коронавирусной инфекции COVID-19, оказывает неотложную помощь.

Помощь по профилю «остеопатия» оказывается при соматических дисфункциях, которые могут выступать как самостоятельные нозологические формы, так и сопровождать заболевания терапевтического, неврологического, педиатрического, стоматологического профиля и травм, за исключением острой хирургической патологии.

Не при пневмонии! Не при РДС! etc

В сложившейся с SARS-CoV-2 ситуацией в России врач-остеопат безопасно может осуществлять оказание неотложной помощи по остеопатии — относительно соматических дисфункций, сопровождающихся острой болью и других обоснованных поводах оказания неотложной помощи, и то, если у медицинского учреждения в котором он работает, заявлено оказание неотложной помощи.

327Н

Но… в то же время вышел новый Приказ Минздрава, объявляющий мораторий (пока до 1 января 2021 года) на просроченные Сертификаты специалиста, аккредитацию, и допускающий врачей (без сертификатов?) работать с больными SARS-CoV-2 «в связи с угрозой распространения новой коронавирусной инфекции«.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.04.2020 № 327н «Об особенностях допуска физических лиц к осуществлению медицинской деятельности и (или) фармацевтической деятельности без сертификата специалиста или свидетельства об аккредитации специалиста и (или) по специальностям, не предусмотренным сертификатом специалиста или свидетельством об аккредитации специалиста»

Санпросвет, молитва и медитация

Есть другие варианты посильной помощи людям, прямо не относящиеся к остеопатической деятельности, но доступные врачу-остеопату. Это санпросвет работа (информирование), консультирование по Интернету, волонтёрство, донорство, молитва и медитация.

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Вирусы — кто они?

вирусы

Фото: Glen Carrie

Вирусы — это самые мелкие микроорганизмы. Средний вирус в 1000 раз меньше средней бактерии. Вирусы не видны в световой микроскоп, только в электронный. Из за этого вирусы, как возбудители болезней, были открыты практически последними. Хотя об их существовании учёные догадывались давно.

Так, Луи Пастер, начиная с 1880 года, исследуя причины бешенства, не мог обнаружить в телах умерших возбудителя этого заболевания, но следуя своей теории согласно, которой у заболевания есть возбудитель — микроорганизм, Пастер предположил, что возбудитель бешенства — микроорганизм, но таких размеров, которые не позволяют ему быть выявленным. И он оказался прав.

В 1892 году русский микробиолог Ивановский Дмитрий Иосифович изучая болезнь табака (табачная мозаика), при котором листья растения становились пятнистыми, обнаружил, что сок, полученный из листьев табака, поражённых мозаикой, при нанесении его на здоровые растения способен вызывать заболевание. 

Тогда Ивановский Д.И. решил пропускать сок через самый тонкий фарфоровый фильтр, поры которого столь малы, что задерживают самые маленькие бактерии. Профильтрованный сок по-прежнему оставался способным заразить растения. Ивановский Д.И. объяснил этот процесс браком фильтров.

Нидерландский микробиолог Мартинус Виллем Бейеринк в 1897 году повторил опыт Ивановского Д.И. и пришёл к выводу, что агент, вызывающий болезнь табачной мозаики столь мал, что проходит через поры фарфорового фильтра. Бейеринк перепробовал все доступные ему способы оптического увеличения, но не смог обнаружить возбудителя. Неудачными были и его попытки вырастить культуру возбудителя табачной мозаики. Учёный выдвинул предположение, что возбудитель имеет размер молекулы, сходной с размером молекулы сахара и назвал его “фильтрующимся вирусом” — от  латинского virus — отрава, яд.

В том же году немецкий микробиолог Фридрих Август Иоганнес Лефлер обнаружил, что агент, вызывающий ящур также проходит через фарфоровый фильтр. Через четыре года Уолтер Рид в поисках возбудителя жёлтой лихорадки выявил, что он тоже проходит через фарфоровый фильтр. В 1914 году немецкий микробиолог Вальтер Крузе показал, что простуду вызывает тоже “фильтрующийся вирус”. Уже к тридцатым годам прошлого столетия было показано, что вирусы являются виновниками около 40 заболеваний, среди которых такие как: корь, свинка, грипп, оспа, полиомиелит, бешенство и другие.

Живые, или не живые?

Долгие годы учёные спорили о том, живые вирусы, или не живые? Считать ли их живой материей? То, что они способны переносить заболевание свидетельствовало об их живой сущности. В 1935 году американский биолог Уэнделл Мередит Стэнли получил данные, свидетельствующие о том, что вирусы, с большой степенью вероятности, являются представителями неживой материи, а именно то, что вирусы — это кристаллы.

Тот факт, что вирусы существуют в виде кристаллов казался многим тогда доказательством неживой природы, так как ничто живое не может быть кристаллизовано. Кристалл — фигура незыблемая, плотная, твёрдая, строго организованная, не меняющаяся.

За получение вирусов в кристаллическом виде У.М. Стэнли в 1946 году был удостоен Нобелевской премии по химии (вместе с биохимиками, изучающими кристаллы Дж. Самнером и Дж. Нортропом). 

Ещё 20 лет изучения вирусов показали, что все кристализованные вирусы являются растительными (как вирус табачной мозаики). Первым животным вирусом которого удалось выделить был вирус полиомиелита, а кристаллизовали его Карлтон Э. Шверд и Фредерик Л. Шаффер. 

Отношение к вирусам изменилось после открытия британских биохимиков Фридерика Ч. Боумена и Нормана У. Пайри — они установили наличие у вируса табачной мозаики РНК — рибонуклеиновой кислоты. Согласно дальнейшим исследованиям все остальные известные вирусы также оказались нуклеопротеидами, содержащими или РНК, или ДНК, или и ту и другую нуклеиновые кислоты. То есть вирусы состоят из того же самого материала, что и гены! А гены — это и есть сущность жизни.

NASA дало такое определение жизни: самовоспроизводящаяся система, содержащая генетическую информацию и способная эволюционировать. Вирусы находятся на границе живого и неживого. Их можно сравнить с яблоком. Яблоко на столе не может себя продублировать, но помещённое в питательную среду (землю) оно дает жизнь яблоне, которая даст следующие яблоки. Так и вирусы — они требуют для продолжения рода питательную среду, которой является клетка хозяина.

Вирусы — абсолютные паразиты

Вирусы — это абсолютные паразиты, не способные размножаться вне организма (клетки) хозяина. Для воспроизводства потомства вирусы используют материал клетки-хозяина, по этому своя система метаболизма у вируса не развита, её практически нет. Вирус проникает в клетку в целях её инфицирования, после чего остаётся в клетке, реплицируется и разрушает её. Размножаются в клетке вирусы достаточно быстро: через 25 минут вместо 1 вируса в клетке находится 200. Некоторые вирусы подолгу живут в клетках хозяина, например, герпетические вирусы живут в нервных клетках человека годами.

“Любой из нас человек только на 10%” (Аланка Коллен. 10% Human). Мы состоим не только из “себя”, но ещё и из бактерий, грибов, вирусов. Причём “их” в “нас” гораздо больше чем нас самих. В одном только кишечнике обитает около 100 триллионов бактерий. Вирусов же при этом от 10 до 100 раз больше. Наш геном, состоящий примерно из 20 000 — 22 000 генов дополнен до более чем нескольких миллионов генов, что превышает в 350 раз число генов в наших истинно человеческих клетках.

Вирусы — поставщики генетических инноваций

Вирусы — поставщики генетических инноваций. Они формируют наш геном. Они внесли свой вклад в образование клеток. Вирусы способны не только размножаться с разрушением клетки (а потом и всего организма) хозяина, но и сожительствовать с ним, интегрировавшись в ДНК клетки-хозяина. В этом случае клетка приобретает несколько дополнительных генов. 

Иногда эти гены обеспечивают генно-токсический, или мутагенный эффект и способны причинить вред клетке, что может кончиться возникновением злокачественного перерождения, или гибели клетки. Гибели клетки…, но уничтожат ли вирусы человечество? Уничтожат ли вирусы человечество? Это нонсенс, с точки зрения эволюции, так как вирусам очень нужны хозяева — без них они сами погибнут.

Вирусы часто оказываются полезными для организма хозяина, а, соответственно, и для себя. Если вирус повышает шансы выживания клетки, то он повышает шансы своего выживания. На сегодня установлено, что аденовирусы могут защищать от роста опухоли, герпес-вирусы способны быть супрессорами ВИЧ и некоторых бактерий. Описан случай улучшения состояния мальчика — больного лейкемией после того, как он переболел ветряной оспой (вирус варицелла зостер, ГВЧ-3).

Некоторые вирусы находятся только в клетке и не живут в лабораторных условиях, поэтому их пока невозможно изучать. По разным подсчетам таких вирусов от 1000 до 5000 видов. Недавно полученные результаты исследований показывают, что большинство фагов остаётся внутри бактерий и высвобождается только когда человек заболевает.

Фаги — вирусы бактерий

Фаги — это вирусы бактерий. Фаги были обнаружены микробиологом Феликсом Д’Эрелем. Сам Феликс заслуживает отдельной статьи… 

Потомок французских эмигрантов (род. 1873), не имеющий никакого образования, увлекающийся производством шнапса из кленового сиропа, а оттуда и прикладной микробиологией, к 1928 году становится профессором Йельского университета (Нью-Хэйвен, США). В 1934 году по приглашению И. В. Сталина приехал работать в СССР и поселился в Тбилиси у грузинского микробиолога Георгия Элиавы. В 1937 году после ареста и расстрела Геогия Элиавы и его жены — оперной певицы Амелии Элиава-Воль-Левицкой, Феликс Д’Эрэль уехал во Францию, где пережил немецкую оккупацию и умер в 1949 году в Париже.

В 1917 году Феликс Д’Эрэль, работая в Институте Пастера волонтёром, заметил, что вокруг некоторых колоний бактерий образуется светящееся кольцо. Из этой области учёный-самоучка фильтрацией выделил фаги (бактериофаги) — организмы, поедающие бактерии. До сих пор фаги конкурируют с антибиотиками, особенно в отношении побочных действий и осложнений. Ведь фаги — вирусы бактерий абсолютно безопасны для других видов, то есть человека.

Фаги способны связываться с поверхностью бактерий и вводить бактериям свою ДНК, находящуюся на головке фага, через контрактильный хвост. На электронных микроограммах показаны фаги с симметричными головками и петлеобразными антеннами — они стали символами вирусов. Показано, что фаги являются регуляторами пищевых цепочек в океанах — они регулируют плотность популяций бактерий и организмов-хозяев. 

Вирусы — специалисты по регулированию популяции

Есть версия, что HERV-W — дефектный эндовирус относящийся к ретровирусам, эволюционно послужил изменению формирования синтиция плаценты млекопитающих (и человека), где он индуцировал локальный иммунодефицит, что позволило эмбриону развиваться в утробе матери и не быть отвергнутым её иммунной системой. Правда схожий с ним ретровирус позже переродился в вирус иммунодефицита человека…

Литература

  • Айзек Азимов. Путеводитель по науке. М. Центрполиграф. 2004.
  • Карин Мёллинг. Вирусы. М. Альпина паблишер. 2018.

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Врач — не остеопат под следствием

остеопат в Иркутске

Фото: Mitch Lensink

В Иркутске Следственный комитет проводит проверку по признакам преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ относительно врача, которая оказывала услуги по остеопатии не имея лицензии. Поводом проверки послужило заявление жительницы Иркутска, со слов которой состояние её здоровья ухудшилось после посещения “остеопата”.

Что известно из открытых источников: женщина с ребёнком ходила к врачу, которая не имея Диплома по остеопатии, Сертификата специалиста и Лицензии рекламировала в соцсетях и принимала пациентов как врач-остеопат. Инсайдерская информация: врач проходила обучение в одной из остеопатических школ, но не закончила её, документы, соответственно не получала… 

Новостные сервисы и соцсети распространяют информацию так, как понимают её сами, несколько искажая сообщение имеющееся на официальном сайте Следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Иркутской области. Но и само сообщение СК вызывает некоторые вопросы. Разберём эту ситуацию.

Дела нет

Уголовного дела по данному факту на момент написания этой статьи нет. Что значит “проводится доследственная проверка”? Это значит, что по заявлению гражданки проводятся какие то действия на предмет определения признаков преступления, в данном случае предусмотренного ст. 238 УК РФ.

Нет тела — нет дела?

Всегда ли следственные органы возбуждают уголовное дело? Нет, не всегда. Согласно ст. 140 УПК РФ “Поводы и основание для возбуждения уголовного дела”, действительно, заявление о преступлении может являться поводом для возбуждения дела, но каждое ли заявление является фактом наличия преступления? Нет. Для этого в ряде случаев и проводится доследственная проверка. Уголовное дело не всегда возбуждается даже когда находят труп, так как само наличие трупа не говорит о совершении преступления.

238

Проверка проводится по признакам преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ “Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности”. Данная статья не так часто применяется в случаях правонарушений медицинских работников, и вот почему.

Диспозиция 238 УК РФ является бланкетной, то есть для её установления требуется использовать нормы из других отраслей права. В данном случае требуется установить понятие «требования безопасности» относительно той услуги, что оказывала врач, т.е. относительно “безопасности медицинской деятельности”. 

Безопасность медицинской деятельности

Согласно ст. 88 “Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности” Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» речь идёт только о безопасном применении и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению), а само понятие “безопасность медицинской деятельности” законодатель вообще не раскрывает.

По смыслу под безопасностью медицинской деятельности понимается в большей степени не безопасность лечебного метода, манипуляции, приёма, а безопасность условий в которых оказывается медицинская услуга. В противном случае практически вся хирургия (стоматология, ортопедия, гинекология, урология, эндокринология etc)  будет представлять опасность, так как процесс лечения в этих дисциплинах состоит преимущественно из причинения повреждений.

Качество оказания медицинской услуги не имеет отношения к безопасности оказания услуги, иначе зачем законодатель разделил эти понятия: “качество” и “безопасность”?

Разъяснения по 238

Согласно Постановлению Пленума Верховного Суда РФ от 25.06.2019 №18 “О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 УК РФ” уголовная ответственность по ст. 238 УК РФ (относительно работ и услуг) наступает при условии, если опасность работ или услуг для жизни или здоровья человека является реальной. 

О реальной опасности услуг свидетельствует такое их качество, при котором оказание услуг в обычных условиях могло привести к тяжким последствиям: повлечь смерть или причинение тяжкого вреда здоровью человека.

В Постановлении указано, что если услуги не представляли реальную опасность (т.е. причинение тяжкого вреда здоровью или смерти), то они и не образуют состава преступления, предусмотренного статьей 238 УК РФ. Так же указано, что деяния, перечисленные в статье 238 УК РФ, характеризуются умышленной формой вины, а умысел также требует доказательства.

Вред здоровью

Как указано в сообщении Следственного комитета: “После оказания данных услуг, по словам заявительницы, состояние ее здоровья и ребенка ухудшилось”. Но, ухудшение состояния здоровья — это субъективное суждение заявителя. Для оценки вреда, причинённого здоровью человека проводится судебно-медицинская экспертиза. 

Порядок оценки вреда здоровью

Порядок оценки степени вреда здоровью определяется Правилами определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в соответствии с Медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. 

Для решения вопроса о наличии причинённого вреда здоровья и определения степени вреда здоровью потребуется проведение судебно-медицинской экспертизы, что в данном случае, скорее всего, и проводится в Иркутске.

Можно ли до возбуждения уголовного дела проводить судебные экспертизы? В ряде случаев можно, а ст. 196 УПК РФ “Обязательное  назначение судебной экспертизы” прямо указывает в качестве необходимых поводов “характер и степень вреда, причиненного здоровью”.

Через месяц Следственный комитет получит “Заключение эксперта” в котором будет либо установлен вред здоровью и определена его степень, либо не установлен. По каким причинам не установят вред здоровью? 

Вангуем

Можно с большой долей уверенности предсказать результаты этой экспертизы в части вреда здоровью — он не будет определён. Почему? 

Тяжесть вреда здоровью определяется по следующему алгоритму: есть признаки тяжкого вреда здоровью (опасность для жизни, угрожающее жизни состояние, утрата органа, психическое заболевание и др)? Если да, то тяжкий вред. 

Если нет, то есть признаки средней тяжести вреда здоровью? Именно: длительное расстройство здоровья (более 21 дня), или значительная стойкая утрата общей трудоспособности (10% — 30%). Если да, то средний вред. 

Если нет, то есть признаки лёгкого вреда здоровью, а именно: кратковременное расстройство здоровья (менее 21 дня), или незначительная стойкая утрата общей трудоспособности (менее 10%)? Если да, то лёгкий вред. Если нет, то нет.

Признаков тяжкого вреда здоровью в данном случае явно нет. Иначе, Следственный комитет возбудил бы уголовное дело не раздумывая — по “любимой” в таких случаях статье для врачей — 118 УК РФ “Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности”. 

Оставшиеся признаки вреда здоровью преимущественно описываются критерием временной нетрудоспособности, а его продолжительность устанавливается исходя из объективных медицинских данных, поскольку длительность лечения может не совпадать с продолжительностью ограничения функций органов и систем органов человека. 

Вот из за отсутствия этих “объективных медицинских данных” и не происходит, в подавляющем большинстве случаев, определения степени вреда здоровью. Повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека.

Нет преступления

И так, если нет вреда здоровью, то статьи Уголовного кодекса, касающиеся правонарушений медицинских работников, в частности ст. ст. 238 “Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности”, ст. 118 “Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности” и ст. 235 “Незаконное осуществление медицинской деятельности или фармацевтической деятельности” не применимы.

Может 236?

Ст. 236 УК РФ ”Нарушение санитарно-эпидемиологических правил” не предусматривает ответственности собственно за нарушение таких правил. Данная статья предусматривает ответственность за такое нарушение санитарно-эпидемиологических правил, которое влечёт массовое заболевание, отравление людей, либо смерть человека.

Что же получается?

Получается, что в таких случаях, связанных с деятельностью медицинских работников — когда вред здоровью не установлен и нет смерти потерпевшего — нет и состава преступления, именно преступления — уголовно наказуемого деяния. Возможно будут установлены признаки административного правонарушения по статье 14.1. КоАП РФ “Осуществление предпринимательской деятельности без государственной регистрации или без специального разрешения (лицензии)”.

Интересно, что для 14.1. КоАП РФ как раз не требуется столь сложных механизмов доказательства вины — таких как для преступлений, связанных с причинением вреда здоровью. Собственно сами “специалисты” и предоставляют богатую доказательную базу, широко рекламируя свои услуги в соцсетях, всё-таки как “остеопат”, “остеопатия”,  не будучи врачом-остеопатом.

Либо, не сильно заморачиваясь, как “остеопракт”, «краниосакральный терапевт«, но в рекламном тексте продолжая использовать термины “остеопатия”, “остеопатическая коррекция”, “остеопатическое лечение”.

Как карта ляжет…

Именно так часто развиваются события. Иногда в случаях явного недобросовестного исполнения обязанностей врач причиняет вред здоровью, но доказать это не представляется возможным,

иногда поводом для следствия и суда является формальный признак, но который хорошо доказывается, или вина признаётся даже без должной доказательной базы,

иногда событие оценивается в большей степени не по фактической стороне, а в зависимости от социального резонанса,

иногда настоящим мотивом заявления и последующего расследования является потребительский (пациентский) экстремизм и желание вернуть деньги, потраченные на лечение.

Потребительский экстремизм

Потребительский экстремизм в медицине — это предъявление претензии пациентом, получившим качественную медицинскую услугу, и его требование возврата денежных средств, а также компенсации за вред полученный при оказании ему услуги (моральный, вред здоровью). 

Ежегодно явление потребительского экстремизма в медицине растёт, в остеопатии тоже. Если пациент не добивается своего жалобой на врача, то в ход идёт жалоба на учреждение, если и этого мало, то “Письмо Путину”, или заявление в Прокуратуру.

СМИ и соцсети также подогревают негативный образ врача, обесценивая врачебную профессию, знания и навыки, что и формирует бэкграунд для пациентского экстремизма. Один мой бывший коллега-судмедэксперт в частном разговоре сказал, что количество экспертиз по медработникам за последнее время увеличилось примерно в (!) 3-4 раза.

Каких только бредовых историй я не слышал о врачах!

Иркутская история — возможность на чужом опыте научиться видеть риски своей практики и поднять уровень безопасности. Dictum sapienti sat est…

Выводы

Возможно, как вы убедились из этой длинной и перегруженной юридическими понятиями статье, разобраться самостоятельно в подобной ситуации будет непросто, поэтому:

  • работайте в правовом поле, перекладывая большую часть ответственности на работодателя и руководителя,
  • не рекламируйте деятельности, которая у вас не лицензирована,
  • в случаях конфликтов обращайтесь за квалифицированной помощью к юристам, специализирующимся именно в этом разделе Права.

Решение найдётся!

Арсений Гуричев

Остеопатический гомункулус

обучение остеопатическому массажу

Фото: Bryan Walker

Будет ли в России обучение остеопатии медсестёр и массажистов?

История вопроса

В Минздрав от инициативной группы, возглавляемой Тамарой Ивановной Кравченко (ректор ЧУДПО “РВШОМ” (Русская Высшая Школа Остеопатической Медицины) и ЧОУ ДПО “МАО” (Медицинская Академия Остеопатического образования), президент НК “МАПО” (Медицинская Ассоциация Профессиональных Остеопатов), поступило обращение по поводу возможности участия медсестёр в оказании медицинской помощи по профилю «остеопатия» и, соответственно, их подготовки по остеопатии.

Предложение: “внести в Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «Остеопатия» указания на обязательность прохождение обучения по дополнительным профессиональным программам (ДПО) по специальности «Остеопатия» медицинских сестёр по массажу и медицинских сестёр, работающих в специализированных центрах и отделениях остеопатии”.

В мае 2019 года по данному вопросу было обращение в Государственную думу РФ на имя депутата Смолина Олега Николаевича.

Ответ Минздрава

В свою очередь, в ответ на обращение депутата Смолина Олега Николаевича в Минздрав первый замминистра Здравоохранения РФ Татьяна Владимировна Семёнова в письме от 7 июля 2019 года поясняет, что для осуществления медицинской деятельности по профилю “остеопатия” необходимо высшее образование и подготовка в ординатуре, в то же время указывает на возможность рассмотреть вопрос об изменениях Порядка оказания помощи по остеопатии в части требований к медицинским сёстрам в виде прохождения обучению ДПО повышения квалификации по специальности “остеопатия”.

обучение остеопатии не врачей

Совещание в Минздраве

12 ноября 2019 года в Минздраве под руководством Директора департамента медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении Ирины Александровны Купеевой прошло совещание по данному вопросу. 

Участвовали: депутат ГД РФ, первый зампред комитета по образованию и науки ГД РФ О.Н. Смолин, главный внештатный специалист МЗ РФ по остеопатии Д.Е. Мохов, главные внештатные специалисты Минздрава А.Ф. Беляев, И.А. Аптекарь, Е.С. Трегубова, директор «Союза остеопатических клиник» Л.К. Неустроев, ректор ЧУДПО “РВШОМ” и ЧОУ ДПО “МАО”, президент НК “МАПО” Т.И. Кравченко, зампредседателя Координационного совета по традиционной медицине В.В. Егоров, врио директора Института мозга человека, президент “Федерации остеопатов” М.Д. Дидур.

Массаж, мануальная терапия, остеопатия

Аргументы инициативной группы (Кравченко Т.И., Дидур М.Д. — из Предложения к рабочему совещанию в Минздраве от 12.11.19г): “врачи и средний медицинский персонал выполняют: лечение с помощью простых физических воздействий на пациента (массаж, иглорефлексотерапия, мануальная терапия, остеопатия), то есть реализуют программы лечения и реабилитации с помощью простых мануальных воздействий…”

“Очевидна общность показаний, мануальных приемов, манипуляций и техник в области остеопатии, мануальной терапии и медицинского массажа…, что диктует необходимость разработки … программ ДПО для специалистов в области остеопатии, мануальной терапии и медицинского массажа”. 

Остеопатия — врачебная специальность!

Главные внештатные специалисты по остеопатии Беляев А.Ф. (Владивосток) и Аптекарь И.А. (Тюмень) озвучили позицию, что остеопатия должна развиваться в России только как врачебная специальность. Главный внештатный специалист Минздрава Мохов Д. Е. выразил сомнения в целесообразности обучения медицинских сестер по массажу по дополнительным профессиональным программам по остеопатии.

По данным сайта “Остеопатия России”: И.А. Купеева отметила нецелесообразность введения новой специальности и должности средних медработников по остеопатии в Номенклатуру и поручила подготовить предложения о разработке программ ДПО для среднего медперсонала, в случае необходимости их допподготовки.

Профильная комиссия Минздрава по остеопатии

17 декабря 2019 года в Федеральном методическом центре Минздрава по остеопатии в Санкт-Петербурге прошло совместное заседание Профильной комиссии МЗ РФ по остеопатии и Совета руководителей образовательных организаций, обучающих остеопатии. 

Обсуждалась (среди прочих вопросов) целесообразность подготовки средних медицинских работников на программах ДПО по специальности «Остеопатия». 

Выступали: проректор по учебной работе ЧОУ ДПО “МАО” Ирина Анатольевна Цетуева, главные внештатные специалисты Анатолий Федорович Беляев (Владивосток), Игорь Александрович Аптекарь (Тюмень), профессор кафедры мануальной терапии и остеопатии 1 МГМУ им. И.М. Сеченова Владимир Александрович Фролов (Москва), руководитель Института Остеопатической Медицины им. В.Л. Андрианова Ирина Анатольевна Егорова (Санкт-Петербург).

В выступлениях было указано, с одной стороны — о уже ведущейся разработке программ по обучению остеопатии средних медработников, с другой — о нецелесообразности и невозможности такой подготовки ни по правовым причинам, ни по сложившейся традиции подготовки врачей и среднего медперсонала в нашей стране.   

Было озвучено мнение президента национальной федерации массажистов проф. Еремушкина М.А. в письме которого (от 11.11.19г) указано об отсутствии такого понятия как “остеопатический массаж” и невозможности реализации установленной программы подготовки по остеопатии (3504 часа) в рамках подготовки специалистов со средним медицинским образованием.

обучение остеопатии массажистов

Подавляющим большинством голосов (при одном не голосовавшем) профильная комиссия Минздрава проголосовала против обучения средних медработников на программах ДПО по остеопатии.

Решение (цитата): “Считать нецелесообразным обучение средних медицинских работников по программам ДПО, включающим различные аспекты остеопатии, являющейся врачебной специальностью, а также несвоевременной разработку дополнительных профессиональных программ для специалистов по медицинскому массажу со средним медицинским образованием, работающих в отделениях и центрах остеопатии”.

Совещание в Госдуме

18 декабря 2019 года в ГД РФ состоялось совещание рабочей группы под председательством депутата Смолина Олега Николаевича — по вопросу разработки программ дополнительного профессионального образования (ДПО) для специалистов по медицинскому массажу, работающих в отделениях и центрах остеопатии.

Состав рабочей группы: депутат Смолин Олег Николаевич, Кравченко Тамара Ивановна, Дидур Михаил Дмитриевич, Ерёмушкин Михаил Анатольевич, главный внештатный специалист Министерства Здравоохранения Нижегородской области по медицинскому и фармацевтическому образованию Тарычев Владислав Витальевич,  проректор по учебной работе ЧУДПО “РВШОМ” Карпова Валентина Игоревна.

На совещании обсуждались проекты программ ДПО для специалистов по медицинскому массажу с учётом требований профессионального стандарта по медицинскому массажу и Порядка оказания медицинской помощи по остеопатии.

Одобрены проекты программ ДПО, принято решение направить их в профильный департамент Минздрава России в установленные сроки для проведения экспертной оценки, также было предложено ввести в рабочую группу Карлину Ольгу Александровну.

Казнить нельзя помиловать

Одна комиссия решает целесообразным обучение средних медработников остеопатии, другая — нет… Будут ли обучать медсестёр остеопатии и зачем?

Что происходит?

Сейчас я изложу свою точку зрения на этот вопрос. Это личное мнение, основанное на наблюдении “со стороны” на происходящее, с учетом небольшой доли инсайдерской информации, в частности того, что я видел на Профильной комиссии Минздрава во время обсуждения данного вопроса (участвовал, как главный внештатный специалист по остеопатии Департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области).

Socii mei socius meus socius non est

Остеопатия в России долгое время была “вне закона” и её практика и обучение не регламентировались. Первой школой которая стала обучать остеопатов была школа Тамары Ивановны Кравченко — “РВШОМ” (Русская Высшая Школа Остеопатической Медицины), которая за годы работы выпустила много специалистов, часть которых не имеет высшего медицинского образования.

Обучением “не врачей” занималась не только РВШОМ, но и другие остеопатические школы, так как требований к обучению остеопатии до 2013 года (Приказ Минобра №1061 от 12.09.13 года «Об утверждении перечней специальностей и направлений подготовки высшего образования») в России не было.

Dura lex, sed lex

С официализацией остеопатии в России, в частности, с включением остеопатии в перечень медицинской деятельности и подлежащих лицензированию (Пост. №1327 «О внесении изменений в приложение к Положению о лицензировании мед. деятельности”) остеопаты-не врачи становятся “вне закона” рискуя понести, или спровоцировать понести своему руководству и административную (Статья 14.1 КоАП РФ) и уголовную (Статья 171 УК РФ) ответственность.

Таким образом, остеопатам-не врачам приходится либо вести деятельность по остеопатии и заявлять её (в т.ч. рекламировать) на свой страх и риск, либо не вести деятельность по остеопатии, или не заявлять её (в т.ч. не рекламировать), либо обучаться по остеопатии в рамках специально для этого созданного специалитета (Приказ Минобрнауки РФ №320 от 10.04.2017 года «О внесении изменений в перечни специальностей и направлений подготовки высшего образования»).

Cui prodest?

Здесь, видимо, кому то из команды Тамары Ивановны (или ей самой) приходит идея о более простой форме обучения, а не длительный и тяжёлый специалитет, дающий высшее медицинское образование. Почему не специалитет? Специалитет сможет организовать только большое образовательное учреждение (читай — Медицинский университет), частное образовательное учреждение (ЧОУ) “не потянет” такую программу. Кроме того, специалитет — это очень долгий путь (5 лет) к диплому остеопата.

Третий путь

Идея, видимо в том, что введение программ дополнительного образования (ДПО) могло бы позволить остеопатам, не имеющим высшего медицинского образования, а именно медсёстрам (фельдшерам) и массажистам заниматься остеопатией, находясь в правовом поле. Итогом такого обучения должен быть какой то документ в котором и могла бы оказаться вожделенная остеопатия.

Программы ДПО занимают несравненно меньшее время для их прохождения, а требования к их организации и проведению также несравненно лояльнее чем к организации и проведения специалитета (высшего медицинского образования).

Формально инициатива звучит как предложение о введении изменений в Порядок оказания помощи по остеопатии в части оказания этой помощи (в рамках своих компетенций) медсёстрами, работающих в специализированных центрах и отделениях остеопатии. Звучит как выполнение медсёстрами какой то части остеопатической помощи, исполнение назначений врача-остеопата. 

Но, какую часть работы врача-остеопата может выполнять медсестра по сути?

True и False

Опрашивать пациента, собирать анамнез, изучать данные дополнительных и лабораторных методов исследования? Производить осмотр, пальпацию, перкуссию, диагностические тесты? Проводить остеопатическое лечение? Она (он) это может делать? Нет.

Заполнять медицинскую документацию? Производить взвешивание пациента и измерение его роста? Готовить стол, застилать простынь, подавать полотенце? Убирать кабинет? Да.

Но в такой ли роли видят себя остеопаты без врачебного диплома? И ради этого собираются комиссии уважаемых и занятых людей в Минздраве, Государственной думе и образовательных учреждениях? Наверное, нет…

По аналогии

Есть ли примеры среднемедицинских аналогов врачебным специальностям в нашей стране? Да, например, зубной врач, который звучит как “врач”, но имеет среднее медицинское образование и стоматологом не является. Я видел зубных врачей в 3 социальных институтах: в тюрьме, в армии, и в одном санатории. Кто то “в здравом уме и твёрдой памяти” предпочтёт стоматологу зубного врача?

Такая же, или близкая картина с гинекологом и акушеркой, рентгенологом и рентгенлаборантом, врачом-косметологом и медсестрой в косметологии, врачом лаборантом и лаборантом, так было и с мануальным терапевтом и массажистом. Нужно ли создавать остеопатического гомункулуса: медсестру-остеопата? Можно? Тогда можно создать медсестру-эндокринолога, медсестру-онколога, медсестру-нейрохирурга.

Дело не в делении людей на первый и второй сорта, а в разнице среднего и высшего образования, в частности медицинского. А эта разница определяется временем, качеством, системностью, и в тоже время ответственностью (очень разной!) и деньгами.

Причём здесь слепые?

Почему было обращение в госудуме именно к депутату Смолину О.Н.? Какое отношение Олег Николаевич имеет к остеопатам, медсёстрам и медцентрам? Олег Николаевич — первый зампред Комитета по образованию и науке и… вице-президент Всероссийского общества слепых. 

Причём здесь слепые? Сложный вопрос, и вроде они не причём, но на заседании рабочей группы 18 декабря 2019 года в госдуме было предложено и получило одобрение ввести в группу Ольгу Александровну Карлину — заместителя директора ФГБ ПОУ “Кисловодский медицинский колледж”, отличительной чертой которого является обучение лиц с ограниченными возможностями (слабовидящих и слепых).

Дело в том, что по действующему законодательству иметь диплом врача слабовидящий или слепой человек может только в одном случае — если он утратил функцию зрения уже после окончания медицинского ВУЗа…

Продолжение следует

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Изменения кала у ребёнка

у ребёнка в кале

Фото: Colin Maynard

Если встретите изменения кала у ребёнка: примеси, частый жидкий стул, увидите зелёные какашки, или кал ребенка станет отличаться от того, что было ранее…

Нарушения пищеварения

Нарушения пищеварения у ребёнка могут быть связаны с нарушением функции желудка и тонкой, реже — толстой кишки. Нарушения работы этих органов могут происходить по самым разным причинам — от неврологических нарушений, до инфекционных болезней и генетических болезней. Нарушение в одном отделе пищеварительного тракта приводит к отклонениям в работе других отделов — все они очень тесно связаны друг с другом. 

Участие в пищеварении отдельно поджелудочной железы и печени здесь рассматривать не будем, так как отдельно эти органы не работают. Нарушение их пищеварительной функции будет проявлено через патогенетические синдромы нарушения пищеварения в тонкой кишке. 

Изменения кала у ребёнка

Осмотр кала ребёнка может подсказать маме какой процесс происходит в его кишечнике. Это может помочь матери принять решение о вызове врача, или даже срочной госпитализации ребёнка. Некоторые изменения кала ребёнка говорят о том или ином непереваривании пищи и отражают, как правило, подострое или хроническое состояние. Некоторые изменения показывают воспаление кишечника и отражают острый инфекционный процесс, требующий, как правило, срочной консультации врача. 

Перед описанием основных вариантов изменений кала хочется предупредить молодых родителей об опасности воспаления кишечника. Колит (воспаление толстой кишки) и энтерит (воспаление тонкой кишки) могут проявлять опасную инфекцию, которая не будет проходить изолированно только в кишке! 

Инфекция в кишке затрагивает и общее состояние ребёнка, вызывая процесс общего воспалительного ответа организма, интоксикации продуктами воспаления и отмершими клетками кишечника и микробов. Это проявляется общим ухудшением состояния ребёнка, а не только его местными проявлениями в животе.

По калу можно предположить вид нарушения: переваривания, его уровень, преобладание процесса воспаления и его типа, определить какие вещества не перевариваются, или не всасываются.

Основной симптом нарушения переваривания в тонкой кишке — это понос (диарея). Диарея по механизму образования подразделяется на осмотическую, секреторную, экссудативную и вследствие нарушения пассажа.

 Рассмотрим частые варианты изменений кала ребёнка 

(по: С.И. Игнатов. Руководство по клиническому исследованию ребёнка. М. Медицина.1978)

Здоровый новорожденный какает 2-3 раза в день, кал тёмно-зелёный, без запаха, густой, вязкий, не оформленный. 

Здоровые дети раннего возраста на естественном вскармливании ходят 1-3 раза в день, золотисто-жёлтым, мазевидным неоформленным калом, который может зеленеть при выстаивании.

Здоровые дети — искусственники ходят в туалет 1-2 раза в день. Кал их преимущественно бледно-жёлтый, тусклый, имеет щелочной запах, консистенция суховатая, крошковатая. В зависимости от состава смеси значительно варьирует.

Здоровые дети дошкольного возраста и раннего школьного возраста какают 1 раз в день. Кал оформленный, светло-коричневый, коричневый, или тёмно-коричневый. Возможен лёгкий запах сероводорода.

Голодание. Недостаток пищи может быть количественным и качественным. При количественном голодании дефекация может быть 1 раз в 2, а то и более дней. Кал тёмно-зелёный, без запаха, плотный, фрагментарный, комковатый. При голодании возможно психическое возбуждение, сменяющееся угнетением сознания.

Молочная диспепсия, или молочное расстройство питания, возникающее при ферментативной недостаточности или “несварении” молочных продуктов кал светлый,  глинисто-беловатый, имеет щелочной гнилостный запах, консистенция может быть как неоформленная, жидкая, так и сухая, крошащаяся. Возможно омыление кала. Может быть ухудшение общего состояния в виде общей гипотонии.

Углеводная диспепсия, глютеновая диспепсия характеризуется 2-3 дефекациями за день, кал жёлто-бурый, имеет кислый запах, жидкую, или клейстероподобную консистенцию, то есть жидко-слизистый вид, иногда с комочками. Характерен метеоризм, урчание в животе, беспокойное поведение, гиперкинезы.

Простая диспепсия (несварение) показывает частые дефекации, 5 — 10 раз в день, жёлто-зелёным, жидким негомогенным калом, с кислым запахом. Негомогенность проявляется наличием белых комочков, свёртков, прозрачной слизи в кале. Характерен метеоризм, урчание в животе, общее недомогание.

Токсическая диспепсия — поносы 10-20 раз за день. Кал жидкий, негомогенный, со слизью, жёлто-зелёный, неприятного щелочного запаха, водянистый, или жидкий до брызжущего. Слизь, урчание в животе, выраженное общее недомогание.

Энтерит, вызванный условно-патогенной флорой (кишечная палочка). Поносы 5 — 15 раз в день. Кал серовато-жёлтый, неприятного щелочного запаха, обильный, жидкий, водянистый, пенистый, слизь в большом количестве, прожилки крови. Выраженный метеоризм. Общее ухудшение состояния ребёнка.

Энтерит, вызванный сальмонеллами (деревенские яйца!) проявляется поносами 5 — 7 раз в день, испражнения обильные, пенистые, серо-жёлтые, серо-зелёные, напоминают болотную тину, имеют гнилостный запах, или запах прогорклого масла. Имеется слизь, возможны прожилки крови. Выраженный метеоризм. Общее ухудшение состояния ребёнка.

Вирусный энтероколит характеризуется дефекациями 6 — 8 раз в день, кал жёлтый, зеленоватый, или зелёный, имеет неприятный запах “сырости”, жидкий водянистый, с примесью слизи, зелени. Сопровождается болями в животе, ухудшением общего состояния ребёнка.

Кокковые энтероколиты проявляются поносами за день 4 — 10 раз. Кал обильный, жидкий, водянистый, оранжевый, имеет очень неприятный запах. В испражнениях возможна слизь, зелень, прожилки крови, комочки гноя и других продуктов бактериального воспаления. Упорный метеоризм, общие симптомы воспалительного ответа организма.

Дизентерия — очень частый, не поддающийся подсчёту понос. Испражнения жёлто-зелёные, красноватые, зловонного щелочного запаха, жидкие, едкие, со слизью и кровью ввиде прожилок, полосочек, прослоек. Возможно выделение из заднепроходного отверстия гноя и слизи, окрашенных кровью — вне актов дефекации. Потеря жидкости организмом с симптомами обезвоживания и интоксикации. Характерны схваткообразные боли в животе, тенезмы (безрезультатные позывы на дефекацию), возможно выпадение прямой кишки. Опасно!

Амебиаз с воспалением кишки проявляется частыми поносами 4 — 15 раз в день, красноватыми жидкими испражнениями со стекловидной слизью, вперемешку с кровью, запахом клея и глины. Характерно жжение прямой кишки, её выпадение, болезненность, урчание. Ухудшение общего состояния ребёнка. 

Неврология ребёнка

Часто нарушения в животе проявляют не местную воспалительную реакцию в кишечнике, а неврологическую проблему, например нарушение функции блуждающего нерва. Вспомните своих знакомых, у которых перед экзаменом бывает понос, слабость, неприятные ощущения в животе. Это было проявление невроза, а не инфекционного заболевания в кишечнике. В данном случае может помочь врач-остеопат.

В случае подозрения на инфекционный процесс, или в случае неясности происходящего не следует заниматься самолечением, давать ребёнку лекарства, применять методы “народной” медицины. Надо проконсультироваться у врача-педиатра, или инфекциониста.

Углубляем знания 

Если вы хотите более подробно и глубоко понять природу того, что происходит с ребёнком, и почему у него изменился стул, то можете читать дальше.

Нарушения пищеварения и всасывания у обычного человека (не больного системными заболеваниями, генетическими ферментативными нарушениями, без отравления и тд)  преимущественно связаны с дисфункцией тонкой кишки. Патогенетические синдромы, лежащие в основе нарушений пищеварения и всасывания в тонкой кишке сводятся к 4 основным, а именно (по С.А. Болдуевой, Б.И. Шулутко):

  1. мальдигестия
  2. мальабсорбция
  3. дисбактериоз
  4. энтеропатия.

Мальдигестия

Мальдигестия — это нарушение пищеварения в тонкой кишке, или кишечная диспепсия. Основной источник нарушений пищеварения в тонкой кишке является нарушение работы пищеварительных ферментов.

Несмотря на то, что основным поставщиком пищеварительных ферментов является поджелудочная железа, сценой ферментативной недостаточности, всё равно, будет тонкая кишка.

Причины ферментативной недостаточности

  • Недостаточность ферментов поджелудочной железы (заболевания ПЖ)
  • Инактивация ферментов (например при большой секреции соляной кислоты желудка) 
  • Снижение концентрации желчных кислот (заболевания печени, желчных ходов, дисбактериоз, применение некоторых лекарств, например Кальция карбоната)
  • Дефицит ферментов тонкой кишки (чаще всего энтерит)
  • Снижение секреторной функции желудка (гастрит, стеноз привратника)
  • Нарушения моторики кишечника (неврологические причины, дисбактериоз, гормональные нарушения, длительные нарушения моторики до этого: запоры, поносы)
  • Алиментарные (пищевые) диспепсии (бродильная, гнилостная, жировая диспепсия).

При мальдигестии страдает прежде всего переваривание жиров (фермент — липаза), далее — белков и углеводов. Нарушение переваривания и всасывания жиров, белков и углеводов быстро приводит к следующим симптомам: .   

  • урчание живота
  • вздутие живота
  • колики — боли
  • поносы
  • общее истощение, гипотрофия
  • задержка развития
  • рахит
  • общая слабость
  • ухудшение настроения.

Желчь

Установлена большая роль желчи (желчных кислот), соответственно печени и желчных путей, в переваривании и всасывании жиров. Желчные кислоты подготавливают жиры — эмульгируют, к ферментативному воздействию липазой поджелудочной железы.

Если желчные кислоты недостаточно активно выделяются с желчью, или инактивируются патологической флорой в просвете тонкой кишки, то возникает нарушение переваривания и всасывания жиров.

Желудок

Недостаточная активность выделения соляной кислоты в желудке, или слабая активность самой соляной кислоты может привести к недостаточному перевариванию пищи в желудке и замедлению поступления пищевого комка в 12-перстную кишку, или попадание его туда в непереваренном виде.

Это вызывает тяжесть и вздутие живота, боли в животе, отрыжку с неприятным запахом, с тухлым запахом, тошноту, нарушение аппетита, беспокойство, нарушения стула по типу поносов, или чередующихся поносов с запорами. 

Скорость

Увеличение скорости продвижения пищевого комка может приводить к недостаточному перевариванию его в вышенаходящемся отделе пищеварительного тракта, а замедление скорости перистальтики — к размножению микробов в нём и развитие воспаления тонкой кишки (энтерита).

Причины изменения скорости движения желудка и кишок часто лежит в неврологических нарушениях. Другая причина изменения скорости — это паралитическое действие продуктов гниения белка, при недостаточности белкового ферментативного пищеварения, или при избытке белка в пище. 

Гниение белка сопровождается образованием высокотоксичных веществ (скатол, индол, аммиак), которые тормозят согласованные гладкомышечные сокращения желудка и кишечника, повреждают слизистую оболочку, вызывают общее отравляющее действие с поражением нервной системы — так формируется порочный круг.

Несбалансированное питание

Несбалансированное питание по углеводам, белкам и жирам, путём нарушения пропорций нутриентов в рационе, или нарушения количества той или иной пищи, может приводить к алиментарной диспепсии, соответственно: бродильной, гнилостной, жировой, или смешанной диспепсии.

Бродильная диспепсия у ребёнка

Выраженный метеоризм, вздутие живота ребёнка, урчание, переливание в животе жидкостей с газами, отхождение большого количества газов почти без запаха, приступообразные колики, плач или крик, после отхождения газов ребёнок успокаивается, потом опять нарастает вздутие и нарастает беспокойство, плач.

Гнилостная диспепсия

Вздутие живота и остальные симптомы выражены слабее, газы отходят в небольшом количестве, но характеризуются зловонностью, общее состояние ребёнка вялое, менее активное чем при предыдущем состоянии.

Он вял, за счёт интоксикации продуктами гниения, которые всасываются в кровь, а часть их представлена летучими и другими соединениями, проникающими в нервную систему и вызывающими её угнетение.

Жировая диспепсия

При избытках жиров в пище (очень жирное молоко, много жиров в рационе — внешние причины, недостаточность липазы и желчных кислот — внутренние причины) развивается жировая диспепсия, проявляющаяся обильными поносами, увеличением объема и частоты дефекаций, осветлением кала. Общие симптомы развиваются медленно и в большей степени связаны с общей задержкой развития ребёнка и неврологическими нарушениями схожими с первой стадией рахита.

Мальабсорбция

Мальабсорбция — нарушение всасывания питательных веществ. Деление на нарушение переваривания и нарушение всасывание условно, но в первом случае процесс в большой степени нарушается именно в переваривании, а во втором случае — во всасывании. Нарушения переваривания приводят к нарушениям всасывания, но нарушение всасывание может происходить и без нарушений переваривания.

Собственно под мальабсорбцией понимается нарушение всасывания в тонкой кишке и возникающее из за этого общие нарушения обмена веществ. Они возникают по следующим причинам:

  • Недоразвитость слизистой оболочки тонкой кишки (врождённые)
  • Воспаление слизистой оболочки тонкой кишки (энтерит, гастроэнтерит, инфекции)
  • Уменьшение всасывающей поверхности кишки (укорочение)
  • Генетические нарушения всасывания (ферментопатии транспорта)
  • Нарушения кровообращения в кишке и брыжейке (спазм, паралич сосудов).

Зоны всасывания пищевых веществ (по Салупере)

12-перстная и верхний отдел тонкой кишки: сахара, железо, кальций, магний, водорастворимые витамины (это те, что кроме AKDE), верхние и средние отделы тонкой кишки: белок, жиры, масла, жирорастворимые витамины (AKDE), нижние отделы тонкой кишки: витамин В2, соли желчных кислот, оставшиеся невсосавшиеся вещества — резерв всасывания.

Кроме симптомов. проявляющихся собственно в животе (изменения кала, боли, вздутие и тд) при мальабсорбции возникают и нарастают симптомы алиментарной дистрофии — в зависимости от того вещества, которое не всасывается. Так, при нарушении всасывания витамина А наступает ухудшение сумеречного зрения, высыхание кожи, изменения волос и ногтей. Витамина D — развивается рахит.

Витамина Е — нарушения метаболизма некоторых гормонов с целой чередой общих нарушений. Витамина К — склонность к кровотечениям, кровоточивости (носовые, кровь в кале). не всасывание жиров приводит к не всасыванию жирорастворимых витаминов и липидов, что приводит к гипотрофии, отставанию в развитии ребёнка, неврологическим нарушениям.

Натрий и Магний

Нарушения всасывания в кишечнике могут вызвать совершенно разные симптомы, которые могут быть восприняты как самостоятельное заболевание. Например, при нарушении всасывания Натрия может развиться нарушение ритма сердца — тахикардия, снижение общего мышечного тонуса, жажда, сухость кожи, сухость и изменения слизистой оболочки языка и рта. Нарушения всасывания Магния могут вызывать судороги.

Кальций и Витамин D

Нарушения всасывания Кальция и Витамина D может вызвать неврологические нарушения: изменения поведения ребёнка, нарушения проводимости нервного импульса, и соответственно изменения мышечного тонуса, повышенную возбудимость, беспокойство, нарушения сна, изменения формирования скелета (изменение формы грудной клетки, ноги в вальгусе, изменение формы головы). При этом нарушении может появиться один признак в кале — появление мыла. 

Как видно из вышеуказанного процесс нарушения пищеварения достаточно сложен, и может затрагивать другие функции ребёнка. То есть, если вы встретите у ребенка в кале какие-то примеси, отметите частый жидкий стул, если увидите зелёные какашки у ребенка, или кал ребенка станет отличаться от того, что было ранее, и вместе с этим появляются какие-то другие симптомы: нарушения поведения, вздутие живота, метеоризм, неврологические нарушения, лихорадка, то срочно обратитесь к врачу — это может быть признаком заболевания, требующего специального лечения. 

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев 

ООН — Острая остеопатическая недостаточность

обучение остеопатии

Фото: Claudio Schwarz

Почему остеопату не хватает остеопатии, и что он ищет за её пределами? 

Вышел сеятель сеять семя свое, и когда он сеял, иное упало при дороге и было потоптано, и птицы небесные поклевали его; а иное упало на камень и, взойдя, засохло, потому что не имело влаги; а иное упало между тернием, и выросло терние и заглушило его; а иное упало на добрую землю и, взойдя, принесло плод сторичный…(Лк. 8-8).

Оставьте её в чистоте…

Ранее наметилось, а в последние годы развилось, явление дополнения остеопатии чужими, или очень дополнительными для неё терапевтическими деноминациями. 

Эриксоновский гипноз, психология, психосоматика, новая германская медицина, биологическое декодирование, исцеление воспоминанием, традиционная китайская медицина, акупунктура и акупрессура, прикладная кинезиология, тейпирование, кинезиотейпирование и FMT (Functional Movement Techniques), метод Хосе Паломара (P-DTR, Proprioceptive Deep Tendon Reflex, проприоцептивный глубокий сухожильный рефлекс), подбор стелек и ортезов — это далеко не полный список методов, предлагаемых для использования вместе с остеопатией, или вместо неё Одним специалистом. 

3-4-6-8

Отучившись 3 — 4 года в остеопатической школе поверх 6 лет базового врачебного образования и 1 — 2 лет интернатуры-ординатуры остеопату не хватает инструментов? Или он не успевает их усвоить? Или он не понимает как их применять, и в какую форму (последовательность, протокол, сценарий) их упорядочить? Или он думает, что остеопатия — это фундамент, предусмотренный для возведения стен чего то другого, какой то «настоящей остеопатии»? “Сейчас я учусь базе, а потом, после диплома я буду учиться работать по-настоящему!“.

А может дело в его, остеопата, неуверенности и низкой самооценке? Он ждёт того самого семинара, на котором расскажут всёобъясняющую концепцию в стиле «Общей Теории Всего»? Интересно, что врачам (по моим наблюдениям) постигать остеопатию было сложнее, что связано и с необходимостью отказа от устоявшихся врачебных стратегий, и с особенностями мышления и чувствования среднего врача, как человека интеллигентного. В этом смысле специалист не обременённый знаниями не обременён и большими переживаниями.

Яйцо и курица

Иногда масла в огонь подливают сами преподаватели остеопатии. На занятиях они преподают одно — какую то «теоретическую остеопатию», а в кабинете, куда приходят на практику слушатели, они показывают другое, какую то «настоящую остеопатию». 

-А что вы сейчас делали? — вопрошает остеопатический неофит. 

-О…, вы будете изучать это на постдипломных семинарах по … — задумчиво отвечает настоящий остеопат. 

Обучение — процесс сложный, обучение остеопатии процесс вдвойне сложный, так как требует перестройки мышления, другого взгляда на здоровье и болезнь, на состояние себя и пациента, на процесс коммуникации. Нельзя взять свой прошлый опыт в неврологии (хирургии, офтальмологии, ортопедии) и просто перенести в остеопатию. 

Придётся что то переплавлять в себе и окружающей социальной панораме. Говорят, что бывают даже случаи разводов среди семей остеопатов, потому, что “так дальше жить нельзя”. Иногда изменения сопровождаются болью. Вместо того, чтобы прожить эту боль, побыть в ней, измениться — вырасти из семечка в росток, есть искушение убежать за новым семинаром, который наконец ответит на все вопросы. 

Бизнес, как бизнес

Есть мнение, что постдипломные семинары существуют потому, что их есть кому продавать. Рынок потребителей постдипломных семинаров заранее известен — это выпускники остеопатических школ. Их лояльность высокая, а потенциал развития практически бесконечный. Продажа «тёплой» аудитории обходится во много раз дешевле, чем продажа «холодной», а сама аудитория ежегодно увеличивается на сотни человек и конца её потенциальной ёмкости ещё не видно. 

Особенно удобны для продажи многоуровневые, многолетние образовательные программы. Одна такая продажа закрывает множество (5 — 10) семинаров, которые будут длиться 1 — 3, а то и 5 — 6 лет. По такой многоуровневой системе идёт обучение краниосакральной терапии (4 основных на года 2-3 и множество дополнительных семинаров), биодинамике (в разных школах 3 — 6, а то и 9-10 лет), традиционной китайской медицине (программа 3 года), и других системах. 

Понять и простить

Давайте придумает такую программу. Она должна быть длительной, многоуровневой, иметь допподготовку по детям и как-то пристойно называться. Например:

  • «Биоэнергоинтеграция»
  • «Остеопатическая метатерапия»
  • «Миофасциальный нейро-дефанс-релизинг»
  • «Кранио-дура-сакральный баланс»
  • «Висцеральные шланги»
  • «Эмбриональные стручки»
  • «HUE-терапия»
  • «Остеотрип»
  • «Остеочеллендж»
  • «Остеонафт»

впрочем последний уже есть, и врачу его будет продать сложно…

Типовая программа обучения

  1. Ознакомительный
  2. Базовый 1
  3. Базовый 2
  4. Базовый 3
  5. Продвинутый 1
  6. Продвинутый 2
  7. Продвинутый 3
  8. Дети 1
  9. Дети 2
  10. Психосоматика
  11. Беременные и роды
  12. Эпи-генетическая чистка
  13. Просветление терапевта.

Зачем остеопатам?

Если отрешиться от понятной и благородной идеи бесконечной продажи бесконечных семинаров и посмотреть на всё это глазами остеопата, то возникает вопрос «Чего вам не хватает в остеопатии?». Неужели несколько тысяч техник и базовой теории мало? Некоторые слушатели остеопатических школ, испытывающие избыток денег и недостаток опыта вместо того, чтобы практиковать базовую программу и осознавать теорию, мечутся по разного рода «психосоматикам» и засоряют многострадальный Instagram, только внося ненужную путаницу в алгоритмы работы ботов спецслужб. 

Самодостаточность остеопатии

Остеопатия самодостаточна в том виде в каком её преподают последние лет 50, как самодостаточна любая спелая система, имеющая хорошую теорию и практику. Проблема тревожности остеопата, возможно, кроется в незрелости его личности. В остеопатии, к счастию, нечего выдумывать, так как анатомия и физиология, являющиеся базой описания объекта остеопатии (человеческого тела) описана неплохо даже в институтских учебниках, а Modus operandi остеопат уже получил. 

От общего к частному

Если анатомия не секретна, физиология доступна, теория остеопатии изучена, а методы воздействия усвоены, то в чём проблема? Мало знаний? Любой врач может изучить теоретически любой раздел медицины, потому, что он уже делал это в институте, и потому, что все разделы медицины строятся на общей базе: анатомии, физиологии, патфизе, патане и биохимии. Можно изучить любой нужный раздел медицины и переложить его на остеопатическую практику. Так чего ему мало: знаний, или веры? 

Не надо учиться?

Надо! Надо! Но, кому? Учиться надо остеопату опытному, поработавшему, понявшему свои слабые места, свои дырки. А начинающему остеопату нужно опробовать всё то, чему его научили. Или базовая программа такая немощная, что её приходится сразу после получения диплома улучшать, наполнять и штопать? Что будет, если остеопат, только что получивший диплом, будет эффективно работать теми инструментами, что ему дали в Школе? Что будет, если он эффективен в ТЖО — обязательно ли ему нужно заниматься психосоматикой, исцелением рода, ТКМ и другими «чакрами»?

Остеопатическая недостаточность

Неуверенность в своих силах, зависимость от внешней оценки, потребность в авторитетной поддержке извне, ритуальность (сертификат, уровни), необходимость самоидентификации и принадлежности к группе, фундаментальная ошибка атрибуции (переоценка роли следующего процесса), общая шаткость и метания специалиста, страдающего без надёжной философской, или религиозной базы — вот факторы риска развития ООН (Острой Остеопатической Недостаточности).

Да пребудет с нами Спокойствие и Сила!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Орущее ЧУДОвище остеопатии

Плач ребёнка у остеопата

Фото: Filip Mroz

Что делать когда ребенок кричит и плачет на остеопатическом приёме. Статья не для родителей!

Мама, папа, Я

Они приходят втроём: мама, папа и Он. Он бывает разного возраста: и годовалый, и 3-5 и 5-7 лет. Но здесь опишем новорожденного, как наиболее сложного. Иногда с ними в группе бабушка, реже дед. 

Он выглядит так: сначала завёрнутым в конверт и спящим, при раскутывании открывает глаза и прищурившись от света, сразу же показывает гримасу страдания и недовольства. В это время мама или мама и бабушка начинают причитать. В кабинете повышается температура воздуха. Как говорит один мой знакомый: «Ну, всё! Пошла жара в хату!» (видимо, это что то фольклёрное).

Монолог Бабы-Яги

«Ой, Мирославчик (в основном Его зовут подобными древнеславянскими именами, один раз видел с дрвнеамериканским — Джеймсик) проснулся, ну всё, сейчас начнётся! И вы знаете он не любит врачей, потому что они его чуть не убили в роддоме, когда ей (матери) врачи просто пропустили на УЗИ банальную экстрасистолию у ребенка и частичную отслойку плаценты. По-убивала, бы! А в беременности что было?! Эта скотина в женской консультации даже не могла назначить лекарства и подобрать витамины девочке, а девочке 37 лет и она первый раз беременная. Только мурыжила своими платными анализами и осмотрами. Потом вообще взяла, наплевала на нас, и в отпуск умотала — специально что бы с нам не связываться, хотя прекрасно знала, что мы рожать собрались. Она даже на телефон не отвечала. Ну да ладно, Бог ей судья! Но вы у нас доктор хороший, мы про вас всё прочитали! Мы про вас всё знаем! Знаем, где живёте, где работаете! На доктора у нас последняя надежда! Сейчас доктор шейку раз-раз и шейка на место встанет и у Мирославчика газики пройдут, кривошейка выровняется, желтушка пройдёт, конъюнктивитик очиститца, сон наладится, спатиньки Мирославчик будет хорошо, мамочку не будет будить — мамочка устала…»

Мирославчик орёт. Мамашка трясёт Мирославчика. Бабушка-хейтер читает свой диз на врачей. Папа потеет и молчит. Врач думает, что со всем этим делать…

Монолог Бабы-Яги младшей

«Что ты сидишь! Успокой ребёнка! Ни днём, ни ночью от тебя помощи не дождёшься. Ночью хоть бы встал раз — ребёнка укачать. Днём тоже толку немного! Только в свой компьютер пялишься, да работу ходишь — ещё неизвестно на какую там «работу» ходишь, и с кем на самом деле там «работаешь»! Как ты берешь Мирославчика! Что, руки не под это заточены?! Под что только заточены? Дома как оторвался плинтус неделю назад, так и валяется оторванным. Отдай уже ребёнка, хватит его трясти! И не суй ему грязными руками соску! Отдай, пока рёбра ему не сломал! Дай, лучше, мне платочки — лежат в рюкзаке. Да не там! Что ты роешься как у себя! Сзади в рюкзаке, в кармане, у нормальных людей лежат платочки для ребёнка! Всё — уйди лучше! Не беси меня! Дома поговорим!».

Мирославчик орёт и потеет. Мамашка трясёт Мирославчика и роется в рюкзаке. Бабушка качает головой в стороны и мелко-мелко трясёт ею. Папа-пуделёк потеет и нехотя огрызается. Врач думает, что со всем этим делать…

Что же с этим делать?

Действительно, надо принять решение: стоит ли вообще с ними связываться? Если прошлые специалисты — те, что были до вас сплошные «коновалы», «неучи» и «не хотят лечить, а только деньги берут», то вы будете таким же. 

Гнать тряпками

Если вы человек смелый и у вас много пациентов, то просто выгоните их прямым текстом: «Извините, я с плачущими детьми работать не умею. Обратитесь к доктору Х — он хорошо в этом разбирается. До свидания!».

Сложность этого случая не столько в негативной оценке вас, как специалиста, сколько в стойком убеждении «группы поддержки» в единственно верном диагнозе, как в этом случае: «Что то с шеей, врачи свернули в родах — это и так понятно! Вы Атлант лечите? Ставите на место? Ещё больше не доломаете? Хуже не сделаете?».

Если вы думаете о своей уникальности и незаменимости в исцелении ребёнка, а так же оцениваете себя как мастера коммуникации и конфликтологии, то идите по тексту дальше. 

Разделение противника

Сплочённые ряды противника надо разделить. Тогда уйдёт их взаимное возбуждение. Это же как дети: разделите бушующих детей по комнатам и наступит тишина. Предлагаете бабушке и папе выйти из кабинета, а ребёнку и матери остаться. Обосновываете духотой и плохой вентиляцией: «Вы же не хотите, что бы у ребёнка развилась гипоксия? Что? Кислородное голодание из за духоты? Нет!».

Разделение терапевта

Простое действие, которое поможет вас успокоится — это разделение себя на Мыслителя и Делателя. Мысли постоянно лезут в голову, и вы не контролируете их появление. Значение мыслей сильно переоценено в нашей культуре. В действительности же мысли — это слова в мозгу. Как слова на бумаге — это текст, слова в воздухе — это речь, слова на мелодии — это песня. Значение мыслей ровно такое, какое вы им предаёте. Итак. отметили мысль: «У меня есть мысль, что …». Например: «У меня есть мысль, что ребёнок не даст мне поработать, он будет орать, у меня ничего не получится, и вообще, я не врач, а мудак какой то…».

Мыслитель

Поблагодарите, свой мозг, за то что он работает, что у вас нет энцефалопатии (в отличии от бабушки ребёнка), что вас мозг живо и быстро реагирует на происходящее, что у вас есть остатки совести и этики, и что вы живой человек. «Спасибо, тебе мой дорогой Мозг!»

Делатель

Это был диалог с Мыслителем, а в это время Делатель делает своё дело — выполняет работу, не взирая на Мыслителя. Вы делаете то, что должны делать: осматриваете, пальпируете, перворачиваете, тестируете, лечите. Делание и мышление — это процессы связанные друг с другом ровно на столько, на сколько вы сами их связываете. 

Заткните пробоину

Если мама продолжает свой монолог, являя собой пробоину, из которой хлещет мутная вода, то заткните её (пробоину). Так как ценности её информация не несёт, а вам как специалисту мешает, то создайте себе нормальные условия для работы. Скажите ей что-нибудь эдакое: «Я бы поболтал с вами этот час, тем более вы его оплачиваете, но мне нужно сосредоточиться и поработать с ребёнком. Хорошо?». Редко кто хочет оплачивать час беседы с врачом. 

Контроль разделения

Вернитесь к разделению себя на Мыслителя и Делателя. Периодически возвращайтесь к разделению. Просто отмечайте поток мыслей как отдельный, независимый и не влияющий поток мысленной активности, и благодарите мозг: «Спасибо, что ты работаешь, бро!». Продолжайте делать то, что должны делать. 

Примечание для верующих

По опыту могу сказать, что внутреннее чтение молитв очень эффективно. Работая, читайте молитвы, перебирая их до тех пор пока не услышите от ребёнка положительную реакцию. Обычно это происходит очень быстро — уже на первой же молитве. Реже — на второй. В контексте прошлой техники разделения молитва здесь выступает средством переключения Мыслителя с самоедства и стресса на успокоение и обретения опоры во Всевышнем. 

Технические приёмы

Технические приёмы в данном случае (похоже, как и во всех остальных в остеопатии) являются вторичными к созданию нужной рабочей среды и внутреннего состояния остеопата. Но, они тоже есть. 

Контракт

Договоритесь и опишите маме всё что вы будете делать. Часто пугает неизвестность, а остеопата до сих пор путают то с массажистом, то с мануальным терапевтом, то с хиропрактом, то с костоправом, то с целителем (и есть за что!) — неизвестно что от этого остеопата ждать. 

Проинструктируете: «Никому не нравиться когда ребенок плачет. Вам не нравиться, что он плачет, и вы переживаете за него. Мне не нравится что он плачет, и я преживаю за него. Но ему не больно. Давайте я покажу, с каким усилием я буду трогать его. Вот так. Всего лишь дотрагивание. Вам не больно? Ему тоже не больно. Он плачет — это эмоциональная реакция. Понятно?».

Контакт

Не пальпируйте голову первой. Потрогайте ребёнка и достигните пальпаторного контакта — без реакции отторжения и сопротивления. Эта область может быть спина, живот, бедро, плечо. Достигнув пальпаторного контакта одной рукой, второй рукой (поэтично назовите её «цефалической») дотроньтесь до затылка с очень незначительным усилием. Буквально — дотроньтесь. Набирайте параметры медленно. 

Один вход

Другой вариант: используйте руку, как подушку для затылка ребёнка сразу при укладывании его на стол. Что бы у него не было второго входа — он лёг один раз и один раз соприкоснулся. Система один раз сосредоточилась на новой тактильной информации и успокоилась, убедившись в том, что опасности нет. По аналогии со стоматологическим лечением: сделали анестезию, вы напряглись, ждёте ощущений, не больно ли будет? Врач начинает манипулировать во рту и вы понимаете, что не больно. И успокаиваетесь. 

Минимизируйте пальпаторные перемещения. Старайтесь достигнуть пальпируемой зоны из той точки контакта в которой вы уже находитесь. Уж если вы пальпируете сфенобазилярный синхондроз, стоя на крыльях клиновидной и чешуе затылочной костей, то что вам мешает пальпировать корень брыжейки, стоя на крестце и грудине, коли это единственные области тела, которые Он позволяет трогать без крика и плача. 

Дело пахнет керосином

Если ребёнок совсем не хочет, что бы вы его трогали, а лечиться надо. Пусть мама держит его на руках, а вы садитесь рядом на табурет и пальпируете через её руки. Или она ходит с ребёнком на руках, укачивая его, а вы ходите рядом, синхронно (танцуете вместе), и пальпируете его либо через её руки, либо непосредственно (обычно в такой форме Он позволяет это делать). 

Не раздевайте

Раздевать и смотреть ребёнка следует обязательно. У него может быть характерная для инфекционного заболевания сыпь, у него могут быть повреждения (ссадины, кровоподтёки), признаки системного заболевания, стигмы дизэмбриогенеза, опухоли кожи, деформации скелета и тд и тп. Но, не раздевайте его сразу, а сделайте это по ходу сеанса. Пусть это будет для него незаметно, не как удар:  привели-разбудили-уложили-раздели-оторвали от матери и трогают. 

Рефлективные и гипнотические способы

Ребёнок мало понимает слова. Даже если вы уродуете свою речь чудовищными уменьшительно-ласкательными конструкциями: «Ути-пути, кякяя попочка у Мирославчика, утю-тю, потроганькаем Мирославчику ножульки, ути-пути…». 

Ребенок — это собака. Как бы вы трогали собаку? Уверенно, но не агрессивно, надёжно, но без давления, смело, но не атакуя. Потренируйтесь на домашних животных, посмотрите видео по дрессуре животных. Рефлексы у животных и у детей одинаковые. Оба доверят опоре, оба входят в ступор в определенных позах и при дотрагивании и удержании в определённых областях тела. 

Спящая коала

У новорожденных работает такое положение: ребенка укладываете лёжа  животом себе на переднюю поверхность своего предплечья. Кистью удерживаете его согнутые в локтях руки, прижатыми к его груди. Ноги свисают по сторонам вниз с вашего предплечья. Кистью второй руки (поэтично назовите её «дорзальной») придерживаете-прижимаете ребёнка через его спину к своей нижней руке. Предплечье удерживаете полусогнутым в локте примерно под 45 градусов — голова и туловище ребёнка направлены немного вверх. Совершаете плавные укачивающие движения из стороны в сторону, улавливая ритм ребенка. Стараетесь пальпировать нужную область с минимальным смещением рук — векторами. 

Какающая кошка

Легко, но уверенно пальпируете затылок и/или заднюю поверхность шеи ребенка путем лёгкого защипывания кожи и поверхностной фасции. Не компримируйте ткани, а совершайте отщип, потяг. Вспомните выражение мордочки кошки, когда она какает. Такое же выражение у неё появляется когда вы захватываете её защипом за заднюю поверхность шеи под затылком и немного натягиваете ткани, чуть приподнимая кошку над поверхностью. Буквально чуть-чуть, только обозначьте это действие! Следите за выражением лица ребёнка, дождитесь его выражения «какающая кошка».

Кашпировский успокаивает Чумака

Возьмите погремушку и совершайте маятниковые движения перед глазами ребёнка, перед этим проверьте фокусное расстояние и ГРИП (границы резкого изображения пространства/предмета) его объективов. Поймайте ритм его укачивания через глазной доступ — не трясите в своём ритме, в ритме матери, или в книжном ритме. Следите за реакцией ребёнка. Одной рукой вы пальпируете затылок, второй переднюю поверхность ребенка, или его спину и крестец, а третьей рукой наводите транс погремушкой. 

Где взять третью руку?

Подберите такую погремушку, которая может быть зафиксирована на мизинце вашей руки путём вставления кончика пальца в отверстие рамы погремушки. Научитесь совершать разнонаправленные и разноскоростные движения кистью и отдельными пальцами своей руки. Второй способ: зажмите погремушку зубами и цепляйте внимание ребёнка плавающими движениями головы и погремушки. Осторожно! Не стряхните свою кукушку!

Контроль разделения

Периодически возвращайтесь к разделению. Просто отмечайте поток мыслей как отдельный, независимый и не влияющий поток мысленной активности, и благодарите мозг: «Спасибо, что ты работаешь!». Продолжайте делать то, что должны делать. 

Пока вы всё это делали сеанс закончился, а ребёнок уже давно спит, превратившись из чудовища в чудо. Ретест через неделю. До свидания!

Да пребудет с нами Спокойствие и Сила!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Остеопатия. Возможны ли ошибки и осложнения?

осложнения остеопатии

Фото: Arthur Debons Guffroy

Остеопатия — это воздействие. Воздействие зачастую значительно изменяющее параметры функций организма: артериального давления, локальной и региональной скорости кровотока, амплитуды движения в суставе, степени тонуса мышц и фасций.

Если остеопатическим лечением занимается специалист с небольшим опытом работы, с отсутствием клинической настороженности, со слабой подготовкой, или вообще без подготовки (а такое может быть), то имеются шансы нарваться на осложнение, пропустить важное сопутствующее, или даже опасное состояние. С годами (учёбами, практикой, опытом) такие риски снижаются.

“Была у остеопата и мне стало плохо…”. Была у остеопата, или не у остеопата? Кого считать остеопатом? (О многообразии занимающихся остеопатий в России). И если специалист, действительно, остеопат, то исключает ли это возможности ошибок и осложнений? 

Оценка остеопата

Как понять способен остеопат работать, или нет? Здесь две оценки: внутренняя и внешняя. Внутренняя оценка, или убеждённость самого специалиста в своих возможностях, — это нечто отвлечённое, сильно зависящее от степени психического развития специалиста, его общих убеждений и верований, уровня самооценки, его настроения. Внешняя оценка — это наличие диплома, отражающего факт успешного прохождения полного обучения по остеопатии. Внешняя оценка лаконична, линейна, измеряема. 

Маркетинговая составляющая внешней оценки, как то: отзывы, образ, созданный специалистом в соцсетях, у себя на сайте, в книгах, на выступлениях и тд не относится к внешней профессиональной оценке специалиста как остеопата, так как это критерии его как специалиста в маркетинге и продвижении. 

История про ноги и давление

Один начинающий остеопат, пройдя несколько разовых, ничем не связанных семинаров по остеопатии и несколько семинаров первого курса базового остеопатического образования почувствовал, что его уровень работы с костно-мышечной системой очень вырос по сравнению с тем, когда он занимался массажем. 

На приём к нему обратилась пожилая женщина. Её здоровье было хорошим, но беспокоили периодические боли и скованность в суставах, особенно стоп. Наш герой посчитал, что раз беспокоят стопы, то и лечить надо стопы. 40 минут честных артикуляций со стопами принесли эффект: стопы стали мягкими и подвижными, как у девочки. Женщина была в восторге, начинающий специалист тоже!

Вечером он решил потеребить своё Эго и позвонить пациентке под видом того, что бы справиться о её состоянии здоровья. На самом деле ему хотелось ещё раз послушать о том каких эффектов он достиг, и какой он всё таки хороший специалист. Трубку взяла не пациентка, а её дочь и сказала: «Мама в больнице с гипертоническим кризом… А так всё нормально. Спасибо, ноги не болят, спасибо! До свидания!». Это был шок. Неужели он это сделал? Не может быть! Он хотел сделать только лучше! 

Да, хотя это не доказуемо клинически и морфологически, но в данном случае была совершена ошибка. Пациентка лечилась специалистом очень локально, без учёта её общего состояния. Мало того, очень активно, не слушая того, что происходит в теле. Стопы были включены в общую адаптацию, несли на себе часть постуральной нагрузки, своим напряжением они утилизировали общую избыточность, которая быстро «вылезла в другом месте» когда её убрали со стоп. 

Внутренняя убеждённость

Насколько вы объективны в самооценке? Настолько же как и в случае оценки своего голоса. Вы слышали свой голос на записи? Он «не такой»? Он противный, не чёткий, глухой, тихий и неразборчивый? Или он звонкий, певучий, громкий, чёткий, но другие не понимают этого…)? Примерно так же обстоит дело с самооценкой. 

Каких там только историй не было в вашем прошлом… Не всегда было время отреагировать полно и адекватно. Не всегда такой ответ был бы принят социумом и вы его не проявляли, а когда такой ответ был проявлен, то вы получали обратно повреждение куда как более сильное, чем то, что проявляли. 

Сейчас, с седеющими висками, внутри вас сидит всё тот же мальчик/девочка, который в случае стресса, конфликта, дискомфорта поступает по накатанной за эти годы кривой дороге невротичных стратегий: 

  • не будь, 
  • не чувствуй, 
  • не проявляй, 
  • что о тебе подумают, 
  • ты должен нравиться, 
  • ты должен быть хорошим, 
  • ты должен нам теперь всегда за всё что мы тебе сделали… 

Ну, я вам отомщу, суки!

Внутренняя убеждённость скачет как блоха от пола до потолка, и это хорошо! Это признак жизни, наполненности, энергии. Но объективности в ней нет. По этому опираться на неё в случае оценки своих возможностей не стоит. 

История про желчный камень

Один начинающий остеопат лечил ребёнка (3-5 лет) с жалобами на периодические боли в животе и диспепсические симптомы. Ребёнка лечили и до него (педиатры), но безуспешно. Он уже считал себя достаточно опытным, чтобы лечить людей холистически, глобально, целиком. По-этому он продиагностировал ребёнка настолько полно, насколько смог, и установил проблему — дисфункцию ярёмного отверстия с вовлечением X пары черепно-мозговых нервов (nervus vagus, блуждающий нерв). 

Ха! Педиатры лечат тебе живот, а дело совсем не в нём. Сейчас я тебя вылечу! Он тщательно и методично прошёлся по вагусу. Это было эпично: ядра 4 желудочка и его ликвор, твёрдая мозговая оболочка — вся и по выходу на ярёмные отверстия, затылочная кость и её швы, подзатылочные мышцы и верхне-шейный сегменты (С0-1-2-3), верхняя апертура груди, средостение, грудно-брюшная диафрагма, и, в качестве вишенки на торте, сфинктеры ЖКТ. 

Так же он красочно описал недоумевающей мамашке, которая привела ребёнка с проблемным животом, но которому лечат голову, связи головы с животом, иннервацию живота, анатомию и физиологию блуждающего нерва, а в качестве яркого и неоспоримого примера важности блуждающего нерва в возникновении заболеваний живота он рассказал о популярной в СССР операции при язве желудка — ваготомии, после которой язва проходила (вместе с пищеварением). 

  • Это точно работает с животом?
  • Точно!

Все были в восторге. Мама радовалась надвигающемуся разрешению длительного и безуспешного лечения ребёнка, ребёнок радовался тому, что ему не было больно, а остеопат ликовал от того, что оказался первым доктором, который расколол твёрдый клинический орешек. 

На утро эскулапа разбудил телефонный звонок. Ночь не спали, живот болит, ребёнок плачет, жалуется. Что же произошло? Видимо перестимулированный вагус выдал реакцию, но почему так бурно? Было пройдено всё по его анатомическому ходу и по его органам-исполнителям. Даже все сфинктеры! «Вам надо в больницу — искать какую то органическую причину болезни ребёнка». 

  • Это точно не из за вчерашнего лечения?
  • Точно!

Сфинктеры, сфинктеры… В больнице при первичном осмотре хирург направляет на УЗИ живота, на котором находят камень желчного пузыря, занимающий весь желчный пузырь. У ребёнка редкое (но не невозможное) состояние: желчно-каменная болезнь, камень желчного пузыря. Никому эта идея не приходила в голову! 

Манипуляции на блуждающем нерве и его исполнителях при невозможности выполнить запрашиваемую работу с механическим подпечёночным блоком спровоцировали обострение ЖКБ. 

Внешняя оценка

Мы говорили о необъективности внутренней оценки специалиста, а что же внешняя, формальная? Внешняя оценка дееспособности остеопата сводится к оценке документов. Есть диплом, значит остеопат. По современным требованиям в России к ведению остеопатической деятельности нужен диплом врача, диплом остеопата и сертификат специалиста. Тогда это остеопат, который будет участвовать в лицензировании (фирмы, или муниципального учреждения здравоохранения), и правомерно работать. 

Делает ли внешняя оценка (дипломы, сертификат) остеопата — остеопатом? Да. Отражает ли она его качества? Нет. Он может быть с дипломами, с сертификатом, он может работать в лицензированном учреждении, но при этом работать плохо, недобросовестно, не заниматься своим развитием, грубить пациентам и вколачивать им в голову как гвозди нересурсные убеждения. Мало того, право на ошибку у него так же никто не отнимал.

История про гайморит

Один начинающий остеопат лечил свою маму от гайморита. Мама очень доверяла сыну, а остальным врачам не доверяла. Потому, что она была опытным пациентом. Остеопат тоже доверял своим знаниям и умениям и был уверен в том, что сможет помочь матери. 

Что влияет на возникновение гайморита? Носительство флоры, нерешённые стоматологические и костные лицевые проблемы, соотношение воздухоносных путей в черепе (пазух), дисфункции иннервации слизистой оболочки ЛОР сферы, затруднение оттока лимфы, венозной крови и вообще жидкостей из головы, соответственно функция глоточного кольца, фасции шеи, верхняя апертура груди, диафрагмы и депо крови в животе и в тазу. 

Вот по этому стратегическому направлению и работал остеопат. Работал успешно. Обострение гайморита проходило быстро, без антибиотиков (которые остеопаты на дух не переносят), как только начиналось очередное обострение остеопат приходил и через пару сеансов обострение проходило. Замечательный эффект! И так 3 года. 

3 года… Что то здесь не так. Работает лечение? Работает! Почему тогда опять начинается обострение? Первая мысль, которая в последние 10 лет посещает многих специалистов, занимающихся лечением людей, и которую надо использовать последней в своей практике — это так называемая «психосоматика». 

Это коварная ловушка для врача! Этой концепцией можно объяснить всё, в то время когда идёт патологический процесс и болезнь заходит слишком далеко. Одного из выдающихся композиторов современности — Джорджа Гершвина — автора “Порги и Бесс” (Porgy and Bess) длительное время от головной боли лечил психотерапевт, пока композитор не обратился в больницу, где был прооперирован по поводу опуходи головного мозга, и не приходя в сознание умер 11 июля 1937 года.

Психосоматические причины гайморита были тщательно выявлены и проработаны. Какие только версии не обсуждались в процессе лечения: 

  • не желание дышать полной грудью, то есть несвобода, стеснение
  • невозможность чувствовать дурной запах, то есть быть в дурной ситуации
  • конфликт чутья — невозможность узнать будущего
  • стремление избежать нелицеприятного контакта
  • неуверенность в своих силах
  • намерение скрыть обиду и оскорбление
  • просьба о помощи и внутренний плач
  • другое

Гайморит продолжал обостряться. Тогда остеопат решил проконсультироваться у ЛОРа. Та первым делом поинтересовалась: «Что на рентгене?». Up-s-s…

На рентгене в одной пазухе чётко определился уровень жидкости, а точнее гноя. После недельного лечения у ЛОРа: промывания пазухи, назначения специальных разжижающих препаратов и антибиотикотерапии мама остеопата забыла про гайморит, и не вспоминает про него уже более 4 лет. 

Опыт есть опыт

Вышеописанные примеры кривой остеопатической практики: со стопами и давлением у старушки, камнем желчного пузыря у маленького ребёнка и с длительным лечением гайморита у матери — сущая правда. Все эти истории произошли со мной…

Энтропия, или первородный грех

Ошибок практически нет, если ничего не делать. Но даже в таком, идеальном, безвредном, безошибочном мире состоится какой то сбой — скажется энтропия, или первородный грех. 

Например, в поликлинике на приёме у кардиолога умер пациент. Опускаем общие действия, как то оказание неотложной помощи, реанимационных мероприятий (они проводились). Никакой связи между действиями кардиолога и смертью больного в коридоре поликлиники нет, потому что последний отправился к праотцам ещё до приёма врача. Но для общественности этот случай будет называться так: «На приёме у кардиолога умер человек». 

Ошибка? Случай? Преступление?

Ошибка, случай, преступление — это разные категории. Они отличаются умыслом, составом, обстоятельствами и условиями. Объективно оценить обстоятельства происшествия сами участники, обычно, не могут. Они заведомо настроены только на один, единственно правильный вариант ответа. Для объективной оценки потребуется работа сведущих лиц.

Периодически на семинарах и в кулуарных диалогах всплывает тема возможности использования преследования конкурента, или реализации  пациентом-экстремистом претензий к врачу путём написания на врача или медцентр обращений, заявлений, жалоб с указанием на якобы возникшие после проводимого лечения осложнений. Обсуждается сама возможность и механизм такого способа борьбы. 

Видимо специалисты не достаточно знакомы с порядком оценки вреда, причинённого здоровью человека, и считают, что одного заявления о предполагаемом причинении вреда здоровью, или даже чьего то авторитетного мнения по этому поводу достаточно. Это совсем не так. 

Есть установленный порядок решения таких вопросов и он не зависит от настроений участников конфликта. Удастся ли конкурировать с помощью тактики подавления и запугивания, и почему этого делать не стоит рассмотрим в другой статье. 

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Вредные советы остеопатическим юннатам

обучение остеопатии

Фото: Houcine Ncib

или остеопатия без лицензии (на время обучения). Как практиковать остеопатию, пока не окончено остеопатическое обучение? Лицензирование и избегание ответственности. 

Предупреждение (Disclaimer): Эгоистично отстаиваю интересы врачей-остеопатов (а не других социальных групп, конфессий, сословий и деноминаций). 

В то время как старые остеопатические школы играют в «Царя горы», а нового конкурентного рынка качественного обучения остеопатии ещё не сформировалось, будущим остеопатам придётся учиться именно так, как это это было раньше, и как это предлагается сейчас: качественно, но очень дорого и долго.

Остеопатическое посвящение

Сразу хочу предупредить людей, которые хотят обучиться остеопатии по-быстрому. Такого метода, назовём его «Метод остеопатической инициации», или «Метод остеопатического посвящения», пока не известно. Если обещают после первого же семинара эффективно лечить людей, если на этот семинар принимают всех подряд, если уверяют, что остеопатическая практика дело не хитрое, и главное здесь личность Учителя, то вас вводят в заблуждение. 

Остеопатическое просвещение

Почему учиться долго? По сути: за 100 — 150 лет остеопатии так сложилась практика обучения. Все школы преподают примерно одинаково, да какие все? Их в России две: французская и английская — именно два этих мощных ствола дают несколько веток (точнее: французский ствол даёт несколько веток). По этому терминология, подходы, виденье остеопатии у выпускников школ этих направлений достаточно близкие. 

Поверх этого остеопатического базиса надстраивается всё что угодно: от кранио-сакральной терапии (2 базовых школы) и биодинамики (опять 2 базовых школы) до энергетической остеопатии + ТКМ (тоже 2 школы), рефлективных школ (Фрэнка Чапмана, или причисленного к остеопатам, но не остеопата Хосе Паломара), и очень оригинальных школ, например «Тканевого подхода» Пьера Трико (но вероятность рождения второго такого человека равна 0). Вот почему обучение на остеопата происходит долго и дорого. 

Учитель ещё не родился

На сегодня нет и не может быть полноценной авторской остеопатической школы, т.е. школы 1 автора. Базовое остеопатическое образование превышает 3000 учебных часов, и включает в себя большой курс подробной практической анатомии с элементами эмбриологии, все разделы остеопатии (очень условно: структуральный, краниальный, висцеральный), более тысячи мануальных техник с формированием навыка и общий клинический раздел с практикой. Всё это венчается научной дипломной работой (на самом деле дипломная работа — это замаскированный тест на IQ). Кто один может дать указанный материал? 

Большой объём информации и познаваемых навыков может сформировать у слушателя настороженность к началу собственной остеопатической практики. Это такая крайность — бесконечное раскачивание начала самостоятельной практики. Корни этого явления лежат с одной стороны в психологических багах неофита (и это главное), с другой — в организационно-методических особенностях системы обучения и медицинской практики. 

Поступив учиться некоторые слушатели остеопатических школ боятся начинать свою практику. Их менее думающие, но более решительные коллеги, пройдя мягкотканные техники и ТЖО, уже ко второму курсу, зарабатывают себе на семинары самостоятельно, а не доят пожилых родителей (или молодых детей/мужа/жену), и не тратят хирургическим (неврологическим, педиатрическим) потом заработанных денег на обучение остеопатии. 

Пункт N 1

Психологические причины и условия

или нересурсные убеждения и ожидания (мысли), мешающие работать:

  • У меня не получится
  • Возьму деньги, а эффекта не будет
  • Я должен всегда соответствовать
  • Обо мне подумают плохо
  • Обо мне будут рассказывать плохо
  • Нам ещё не дали техники на…
  • Нам не объяснили как вести приём
  • Меня поймает налоговая инспекция
  • Вдруг что нибудь произойдёт 
  • Я никогда не могу причинить вреда
  • Я могу не понравиться
  • Ребёнок будет орать на приёме
  • Пациент не поймёт что я делаю
  • Пациент подумает, что я ничего не делаю
  • И тд.

Если если

Если вас посещают такие мысли часто, и они мешают, то требуется психологическая помощь. Если такие мысли посещают редко, тогда вы слывёте так называемым «бессовестным человеком», или человеком «где сядешь, там и слезешь». Если думаете, что мысли сами пройдут — от времени, то скорее всего ошибаетесь. Так как, если вы достаточно замороченный человек в свои 22, то к 35 замороченность только окрепнет, а к 45 превратиться в неотвратимое и безвозвратное свойство, нужность которого будет поддерживаться обществом. 

Пункт N 2

Причины организационно-методические

Действительно, в остеопатических школах мало уделяют времени общему сценарию приёма, не алгоритму диагностики, а именно сценарию приёма (у нас уделяют). До сих пор, не смотря на то, что остеопатия преимущественно продаётся, а не предоставляется по ОМС, тема продаж в остеопатии вообще табуирована. Как продвигать свои услуги в остеопатической школах точно не будут рассказывать. Причины выдавливания этой темы в тень указаны в Пункте N 1, причины не преподавания этой темы кроются в отсутствии таких знаний у большинства врачей и преподавателей. 

Лицензирование остеопатии

Другой, теперь более весомый, ограничитель самостоятельной практики — это лицензирование остеопатии, как медицинской деятельности. Студент, ординатор, слушатель школы, и даже выпускник с дипломом, но без сертификата и в не лицензированном учреждении формально работать не может. Вернее может, но под ответственностью. 

Если с психологическими причинами и условиями отсутствия остеопатической практики понятно — уже пора начинать меняться! То с оргметод условиями дело обстоит несколько сложнее. Если вам мешают или служат оправданием для отсутствия практики организационно-методические причины, то стоит опять вернуться к Пункту N 1: страху быть пойманным, страху стыда и позора, страху оказаться «плохим», страху нести ответственность. Решение понятно где…

Что делать?

Можно переложить ответственность на более опытного товарища: практиковать в чужом медцентре. Если у вас при чтении этих строк появилась мысль «А кто меня туда пустит?”, то опять придётся вернуться к Пункту N 1. 

Руководители медцентров, как и других бизнесов, люди более смелые, я бы даже сказал, циничные. По их мнению, если есть цель, то её можно достигнуть. Если вы покажете, что можете быть полезным, или подкупите руководителя своим трудолюбием и искренним желанием заниматься остеопатией, то вам дадут поработать. 

Посмотрите также обстановку в группе. У кого то уже есть свой медцентр, у кого то таковой во владении папы-мамы, кто то из одногруппников, оказывается, работает в учреждении, куда может пустить товарища поработать бесплатно и не официально: социальные учреждения, больницы и интернаты, дома престарелых и тд. Денег это, конечно, не принесёт, но золота практики намоете не мало. 

Одногруппники и знакомые врачи. Кроме официальных межсеминарских занятий ничто не мешает организовать свой неформальный кружок по остеопатическим интересам. Собирайтесь по вечерам и лечите друг друга, или отрабатывайте техники, подходы. Взяли видео с семинаром мэтра и вперёд! Зачем вам эти сотни гигабайт остеопатических видео, если вы не практикуете? 

Если вы выпиваете, то выпивайте с пользой, в остеопатической компании. Остерегайтесь компаний хирургов, или мануальных терапевтов. Заодно трастанёте товарища, а он — вас (теперь вы квиты). Перед тем как отдаться Морфею сделайте себе технику компрессии затылка, назовите её как нибудь поэтично. Например, CV-4.

Остеопатический родник

Неиссякаемый источник наставников — это преподаватели. В больших остеопатических школах много преподавателей, которые ведут какую то узкую тему. Скорее всего эта тема досталась преподавателю не случайно, она ему нравиться, и он в ней разбирается. Если и вам это направление нравиться, то можете обсудить тему с преподавателем — вот общее пространство и возможность сократить дистанцию. Совместная работа с преподавателем также приносит плюс 2 балла на экзамене. 

Примечание. Если вас на экзамене перепутали с подопытным пациентом, то есть совсем не узнали, потому что вы редко за последние 10 лет (а именно на столько растягивается обучение нерадивых) ходили на занятия, то пиши — пропало. Не видать диплома, как собственных ушей. Хуже будет, только если вы не узнаете директора своей остеопатической школы, и обратитесь к ней/к нему просто: «Женщина/Мужчина (Земляк! / Красивая! / Эй!), а где здесь экзамены принимают?».

Родственники

Лечите родственников и знакомых. Они вас окружают, их много, они лояльны. Вряд ли тётя напишет на вас заявление в Департамент здравоохранения, или Прокуратуру. Минус такой практики — это низкая маржинальность. Супом угостят, или дадут банку варенья, а вот с деньгами сложнее… Варианты: вернуться к Пункту N 1, а после — обосновать себе и тёте цену приёма, порадовать её 50% скидкой. Неловко?

Интересно, что если ваша тётя — стоматолог (не ворующая в муниципалитете расходники и другие ресурсы, а работающая в бизнесе), то вас она тоже будет лечить за деньги, но со скидкой. Ваш дядя — пилот самолёта, так же не будет тайком провозить вас в баке с экскрементами в самолёте, а поможет с корпоративной скидкой при покупке авиабилета. Ваша знакомая — репетитор по химии, не будет заниматься с ребёнком долгими зимними вечерами бесплатно, десятый раз, объясняя чаду реакцию декарбоксилирования. И вы не работайте бесплатно. 

Лицензирование и ответственность

Вы не можете лицензировать своё предприятие, потому что нет диплома, сертификата, да, честно говоря, и предприятия тоже нет. Вы можете практиковать всё что угодно, но не закрывайте глаза на ответственность. Заниматься без лицензии лицензируемым видом деятельности небезопасно. 

Конечно, уголовная (а не административная, которая есть всегда) ответственность за не лицензируемую деятельность наступает в редких случаях доказанного причинения вреда здоровью, но… У лицензированных медработников тоже есть уголовная ответственность, а практика обвинительных приговоров по медработникам достаточно богатая. 

Кроме того, медиков уже ждут новые статьи УК, создаваемые специально для врачей и их ассистентов, а изучать вопрос собственной безопасности остеопаты упорно не хотят, считая что из либо минет чаша сия, либо их спасёт профессиональное сообщество. 

Хорошо, что врачей крайне редко осуждают с лишением свободы, а в лагере им делают большие поблажки, поручают посильный труд — если повезёт — в медпункте: как правило, что нибудь мыть, например, какие нибудь трубки от вакум-отсоса на туберкулёзном отделении, или ещё что нибудь санитарно-интеллектуальное. 

Но у остеопатов-врачей, в отличии от остеопатов-не врачей, кроме карательной системы есть и система безопасности: ведение медицинской документации, в которой описано лечение, соответствующее принятым методикам — вот для стандартизации чего пишутся методические материалы (Порядок оказания помощи, Стандарты etc), а не для стандартизации лечения, как думают многие.

NB

Вопрос: Как связано ведение медицинской документации с безопасностью врача?

Ответ: Судебно-медицинская экспертиза будет проводится по меддокументам, а данные меддокументов в основном принимаются как факт (если не доказано обратного). 

Как же обойти лицензирование?

Как же обойти лицензирование на время обучения и практиковать остеопатию? Ответ лежит на поверхности: не заявлять остеопатию, если нет лицензии. Работаете мануальным терапевтом, неврологом-реабилитологом, ортопедом? Работайте и практикуйте остеопатию. 

Практикуйте, но не заявляйте её, не рекламируйте. Никто не вменит ответственность, так как никто ничего не понимает в этом, а основным критерием оценки будет наличие/отсутствие оферты о деятельности, на которую нет лицензии. Рекомендация: хорошо, если у вас будет адвокат, или возможность консультироваться у других сведущих лиц.

Остеопатия, или мануальная терапия?

Если мануальный терапевт, обучающийся остеопатии и уже начинающий её осознавать, производит мануальное лечение в концепции остеопатии, то внешне это никак не видно, не отличимо от мануальной терапии. Если студент-медик, изучающий остеопатию (а сегодня такая ситуация возможна) занимаясь массажем, по своей специальности ещё с медколледжа, будет практиковать остеопатию, то это может быть неотличимо от массажа (но может быть и отличимо). 

Разница в содержании

Фактически остеопатию отличает от других внешне схожих методов лечения только наполнение, содержание, осознание, намерение, ядро. Это как люди: их внешний мир относительно одинаков, все выглядят схоже (руки, ноги, голова, туловище с органами, iPhone), но их внутренний мир разный, и проявлен он разными эффектами от их деятельности. 

Кто вообще может озаботиться вопросом об оказываемом виде деятельности? Такой вариант в реальной жизни возможен в случае конфликтной ситуации. Тогда пациент-потребитель может вместо пути претензии, то есть диалога, пойти по пути жалобы. Другой, более тяжёлый, вариант со случаем вреда здоровью мы упоминали выше. 

40/100

Окончите обучение, получите диплом и сертификат, откроете своё ООО, пролицензируетесь и назовёте остеопатию — остеопатией. Не сможете сами открыться (см Пункт N 1) — устроитесь на работу в лицензированное учреждение, и будете работать во благо себя (но тогда вы получите только 40% блага) и пациентов (они всё равно получат 100% блага).

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

4 благодарности остеопата

обучение остеопатии

Фото: Sharon Pittaway

Кому направлены 4 благодарности остеопата: учителям, коллегам, хейтерам и пациентам.

Остеопата надо готовить медленно… Тщательно отобрать ингредиенты, все продумать, подготовить посуду, стол, инструменты, воду, создать воодушевлённое настроение, войти в ресурсное состояние и… начать! Кухня остеопатии — трудное и тонкое дело, не терпящее суеты. Наскоком здесь не получится. 

Остеопат готовится медленно. Вымачивается (в жидкостных техниках), разминается (в ТЖО и мягкотканных техниках), ломается (в трастах и слагах), покоится (в краниальном поле), парится (в анатомии) и томится (в послеобеденном БЛТ).

Сам по себе остеопат не получается. Для его появления требуются определенные условия и причины. Одними из необходимого набора условий являются 4 источника, которым остеопат благодарен. Эти источники следующие: учителя, коллеги, хейтеры и пациенты. 

Учителя

Остеопатия — искусство, передаваемое из рук в руки. Невозможно обучиться остеопатии по книгам, статьям, или видео. Однажды заметил, что жёсткий диск с 200Гб разного рода видео по остеопатии я ни разу не смотрел, а какой то момент на занятии, или совместном приёме запомнился на всю жизнь. Это было открытие!

Кто то до нас уже шёл по пути постижения, и накопил опыт, смог его осознать, и передать в понятной нам форме. Это очень важное качество — умение рассказать понятным языком. Есть очень хорошие остеопаты, но они не могут ничего передать, потому что не могут это сформулировать — у них нет методологии. Другое важное качество учителя — это щедрость. Опыт, щедрость, открытость и методология — в сумме дают учителя.

«Опыт, щедрость, открытость и методология — в сумме дают учителя»

Чтобы увидеть сложный процесс надо дорасти до уровня его понимания. Поэтому, на занятиях, или практике бывают ситуации недоумения: «А зачем нам это надо?», «Это лишнее», «Это не важно», «Старик спятил». Проходят годы и понимание приходит, а назад уже не вернуться. Кого то уже и нет на этом свете…

Благодарен преподавателям СПб Государственной Медицинской Академии им. И.И. Мечникова (сейчас: Северо-Западный Государственный Медицинский Университет им. Мечникова), своему первому учителю и тренеру — Сергею Игоревичу Соколову, преподавателям Института Остеопатической Медицины (сейчас: Институт Остеопатической Медицины им. В.Л.Андрианова), Института Остеопатии Санкт-Петербурга (кафедры остеопатии Северо-Западного Государственного Медицинского Университета им. Мечникова), Института Апледжера в России и другим Учителям! Спасибо!

Коллеги

Коллеги — это тоже учителя. Да и учителя со временем могут превращаться в коллег. Суммарный, накопительный опыт превосходит опыт частной практики. Институт ординаторских — одно из лучших изобретений медицины. 

В коридорах семинаров часто обсуждается то, о чём не говорят на занятиях. Рассказ о проблеме, или её удачном решении часто даёт другому полезное знание. Чужой опыт — тоже опыт. Часто то, что представляет сложность для одного, не представляет проблемы для другого. Обсуждая свою практику мы наполняемся, проводим ревизию, учимся и учим одновременно. 

Очень интересно бывать в качестве пациента у остеопата другой школы, или у остеопата с которым давно не виделся. Иногда логика его действий не понятна, и тогда начинается своё открытие. Это очень полезно — смотреть на мир другими глазами, не осумковываться. 

В остеопатию, в основном, приходят опытные врачи, проработавшие годы, а то и десятилетия в другой специальности. Базовое врачебное образование, конечно, даёт возможность врачу понять суть почти любого патологического процесса, метода диагностики и лечения, но это очень приблизительно, только на уровне принципа. 

Нюансы специальности понятны только специалистам. Все врачи знают как формируется картина крови, как выглядит асфиксия на вскрытии, или как препарировать кариозную полость, но… Все врачи знают как делается аппендектомия, или трепанация черепа, но сделать это могут только врачи-хирурги, которые уже участвовали в таких операциях.

Безмерно благодарен коллегам, с которыми пришлось поработать, поучиться, пообщаться. Благодаря соцсетям и мессенджерам это общение не прекращается ни на день. Почитав статьи и заметки коллег иногда такое находишь! Сам бы ни за что не догадался! Коллеги же дают ощущение общности, потока, усиливающего единения. Спасибо!

Очень стимулирует чужой успех. Как он это делает?! — думаешь, иногда, про кого то из коллег. Где он научился этому? С кем он общается? Какие книги читает? Как он работает? Как и что он думает? Моделирование мастерства возможно, даже так — оно неизбежно, но надо быть, общаться, смотреть, обсуждать, делиться. 

А конкуренция? Конкуренции среди остеопатов, работающих «на земле», я не вижу. Может она и есть где то, но среди врачей явления конкуренции не характерны. Всем находится работа. Если остеопатов много, то они нишуются по своим предпочтениям: новорожденные, дети, старушки, спортсмены, многодетные, олигархи, беременные и тд. Если остеопатов мало, то им, и подавно, нечего делить. 

Конкуренция есть на уровне руководителей и владельцев бизнесов: медцентров, школ, сообществ. Но, это, собственно, и не остеопатия — это бизнес: влияние, авторитет, сила. «… уста их мягче масла, а в сердце их вражда. Слова их нежнее елея, но они суть обнажённые мечи» (Псалом 54:22).

«уста их мягче масла, а в сердце их вражда. Слова их нежнее елея, но они суть обнажённые мечи»

Хейтеры

Критики остеопатии много. Чем больше остеопатии, тем больше критики. Часть критики связана с несовершенством теории, часть критики обусловлена завистью, часть — проявление критики как самостоятельного явления — эти ненавидят и критикуют всё, что попадает в их пространство. 

Ненавистники и критики — люди разные. Несовершенство теории — слабое место остеопатии. Из за своего верования, убежденности, привязанности (к своему мнению, традиции школы, или авторитету учителя) можно не видеть ошибочного воззрения, и этим дать повод усомниться в большем, в остеопатии вообще. Критики дают нам возможность довести теорию до совершенства. Они видят слабые места, противоречия, несоответствия базовым биологическим и медицинским знаниям. 

В студии Диснея работало 2 группы: одна была не ограничена в своем творчестве, а другая имела задачу найти ошибки, ляпы, неэтичные сцены — так мультфильмы полировались между двумя камнями: свободы и критики. Критики остеопатии — большие её помощники, и чем выше интеллектуальный и профессиональный уровень критика, тем больше пользы для остеопатии. 

Одна телеведущая наговорила в эфире телеканала с многомиллионной аудиторий лишнего про остеопатию, как специальность. Остеопатия — это не «сферический конь в вакууме» и у остеопатии, естественно, есть свои минусы (отдельные недостатки). Я, лично, очень благодарен этой женщине! Из за неё несколько миллионов человек вообще впервые услышали об остеопатии. Это может помочь им найти специалиста в своём городе. Спасибо! Вместе мы делаем одно дело!

Я благодарен хейтерам, критикам, врагам и ненавистникам остеопатии! Вы воспитываете в нас благодушие, нейтральность и любовь. Вы показываете наши душевные и психологические изъяны, провоцируя нас на ответную реакцию. Вы оголяете слабые места остеопатии, освещаете теоретические ошибки и неточности, ляпы и очепятки, позволяя нам дорабатывать систему до совершенства. Спасибо!

Пациенты

Остеопатия без пациентов — это онанизм. Всё что мы делаем, и на что мы это делаем, происходит благодаря пациентам. Маленькие и большие, молодые и зрелые, больные и здоровые, обнадёживающие и бесперспективные, понятные и загадочные, благодарные и негодующие — вам спасибо!

Сколько раз были ситуации, когда опускались руки, когда думал: “Ну, всё! Не особо у тебя получается. Займись ка лучше другим делом…”. Особенно тяжело приходилось во время учёбы — было искушение вернуться в прошлую специальность, где чувствовал себя уверенно. Но, тут появлялся пациент и говорил: “Вы знаете, а мне стало значительно лучше. После прошлого приёма боли ушли, силы вернулись, и даже — я вам об этой не говорил, но перестала беспокоить старая проблема. Спасибо!”.

“Ну, всё! Не особо у тебя получается. Займись ка лучше другим делом…”

Конечно раскачивать своё Эго благодарностями и обвинениями не самый перспективный путь, но сколько не занимайся психологией, всё равно остаешься человеком. Обратная связь, реакция в виде “Да, хорошо”, или “Нет, плохо” очень полезный процесс. Накапливается опыт успешных стратегий, формируется подход, который работает именно у тебя — в нём используются самые лучшие качества, способности, навык. 

Негативные отзывы. Болезненная тема для врача. Полезно смотреть собственные реакции на негативный отзыв. Что это? Какая первая реакция?

агрессия,

шок,

стыд,

досада,

недоумение,

вина?

Что происходит дальше?

оправдание,

нападение,

обесценивание,

бегство,

анестезия?

Эти чувства испытывались нами когда то ранее? Болезненная реакция на негативный отзыв, как правило, идёт издалека: семья, детский сад, школа, пионерский лагерь…

«Посмотрите-ка на засранца!»

Здесь навалил в штаны и воспитатель поставила тебя в центр круга: “Посмотрите-ка на засранца!”, здесь вытащил у папы рубль из кошелька на мороженое — “Сынок — ты вор! Не сын ты мне после этого!”, здесь учитель поставила тройку и мама назидательно: ”Ты должна учиться хорошо! Твоя бабушка кандидат наук!”, здесь во время лагерной спартакиады не смогла перепрыгнуть через снаряд и все засмеялись…

Благодаря пациентам и их обратной связи мы можем улучшиться и улучшить свой сервис. Это касается и личного развития, и развития медцентра. Обратная связь показывает: всё ли делается правильно, показывает где есть недоработки, кривые углы, которые врачу не видны — он смотрит с другого ракурса.

Советский народ — страдалец, которого в основном нам и приходится лечить, не привык ни к сервису, ни к ответственности за своё здоровье. Доверительное и честное общение врача и пациента полезно обеим сторонам. 

Учителя, коллеги, хейтеры и пациенты — благодаря вам рождается и развивается остеопат. Спасибо вам! Спасибо!

Врач-остеопат Арсений Гуричев