Фото: Joseph Greve
Нарушения обоняния: немного о причинах, методах обследования и… что делать когда нарушения обоняния есть, а причин для этого нет.
Функции обоняния
- пищевая (без ощущения запаха нет ощущения вкуса),
- ориентировочно-охранительная (ориентация в пространстве, настороженность к опасности: чужой, больной, гнилое, дым),
- размножения (выбор и биологический фильтр партнёра).
Нарушение обоняния может значительно ухудшить качество жизни, повысить риск быть повреждённым, ухудшить пищеварение и соответственно, питание и обмен веществ, послужить причиной снижения полового влечения.
Организация обоняния
Обонятельная система человека организована чрезвычайно сложно. Если раньше говорили “обонятельный нерв”, то сегодня используют понятие “обонятельная система”. Центральные связи обонятельной системы до сих пор изучены недостаточно хорошо (Топический диагноз в неврологии по Петеру Дуусу. Под ред. Матиаса Бера, Михеля Фротшера. М. Практическая медицина, 2015).
Обонятельная система включает в себя эпителий носовой полости, обонятельные нити (их сумма и является обонятельным нервом), луковицу с обонятельным трактом и обонятельная область коры мозга — это очень схематично.
Обонятельная система связана со многими областями головного мозга: гипоталамус, таламус, лимбическая система, поясная извилина, структуры вегетативной нервной системы. Запахи могут возбуждать аппетит и слюноотделение, вызывать тошноту и рвоту, изменять эмоции, провоцировать воспоминания. Есть версия, что именно с нарушением функции обонятельной системы связаны некоторые варианты бесплодия и невынашивания у женщин.
Методы исследования обоняния
Обоняние проверяется в основном посредством ольфактометрических тестов. В России обычно используется следующий набор пахучих веществ, прогрессивно усиливающихся по интенсивности:
- хозяйственное мыло
- розовое масло
- горький миндаль
- деготь
- скипидар
- нашатырный спирт
- уксус
- хлороформ.
Ольфактометрические системы мира
- Snifni stccs test — Германия
- Barcelona Smell test-24 (BAST-24) — Испания
- Smell Discetes test — Швейцария
- University of Pennsylvania Smell Identicaton test (UPSIT) — США
- другие.
Объективная ольфактометрия
Объективная ольфактометрия основана на регистрации обонятельных потенциалов на ЭЭГ, а также обонятельно-вегетативных рефлексов: дыхательного, кожно-гальванического, изменений ЧСС (Д.М. Савватеева Д.М., Н.Д. Чучуева Н.Д. Современные методы исследования обонятельного анализатора. Рос.ринология, 4, 2009). Применение разных веществ может стимулировать избирательно как обонятельный (ванилин, фенил-этилалкоголь, сероводород, амилацетат), так и тройничный нерв (диоксид углерода).
Разработаны и другие методы объективной ольфактометрии, например: метод компьютерной регистрации и анализа ольфакто-пупиллярного рефлекса — сопоставление выраженности реакции зрачка на свет до и после обонятельного воздействия (А.С. Лопатин. Современные методы исследования обонятельного анализатора. Consilium Medicum, 3, 2014).
Указанные методы объективной ольфактометрии в практической медицине применяются редко. В основном для оценки обоняния используются методы оценки способности самого пациента различать и идентифицировать запахи при помощи наборов пахучих веществ — одорантов.
Ольфактометрия у детей
У ребёнка обоняние можно проверить также, как у взрослого: поднеся к лицу, в пределах досягаемости запаха, носитель (платок, ватку, флакон) с пахучим веществом. Перед исследованием обоняния нужно удостовериться в том, что у ребёнка свободное носовое дыхание: нет насморка, отёка, закрытия носовых ходов аденоидными разрастаниями, полипами.
У новорожденных и маленьких детей, или детей не владеющих речью, проверить обоняние можно по их общей реакции (отстранение, одёргивание, плач, смена положения головы) и по мимической реакции. Ребёнку старшего возраста следует дать инструкцию: “Сейчас я дам тебе понюхать ватку, а ты скажешь что ты чувствуешь”. После: “Что ты почувствовал?” Если да, то: “Какой запах тебе больше нравиться?”. Не следует задавать вопрос, содержащий ответ: “Я дам тебе понюхать 2 РАЗНЫЕ ватки…”, или “Этот запах приятный, а этот неприятный, да?”.
У ребёнка с отклонениями психического развития оценка обоняния производится как у новорожденного — по общей и мимической реакции.
Нарушения обоняния
- Дизосмия — нарушение обоняния не уточнённое
- Аносмия — отсутствие обоняния
- Гипосмия — снижение обоняния
- Гиперосмия — обострение обоняния
- Паросмия — извращение обоняния
- Какосмия — ощущение неприятных запахов
- Фантосмия — обонятельные галлюцинации
- Агнозия (обонятельная) — не узнавание запахов.
Респираторная аносмия/гипосмия
Из ЛОР-патологии таким условием может быть искривление носовой перегородки, полипы в носу, опухоли, отёк слизистой оболочки носа: при респираторных инфекциях, аллергиях, реакциях на местное химическое воздействие носовых капель и спреев, запахов окружающей среды, отёк и застой лимфы области носоглотки, лимфоидного кольца и лимфоидной ткани по разным причинам.
Так или иначе, к рецепторным обонятельным клеткам не доходят элементы (молекулы, частицы) пахучего вещества.
Обонятельная слизь
Обонятельный эпителий выстилает слизистую оболочку верхних отделов каждой носовой полости, распространяясь на верхнюю носовую раковину и на верхнюю часть носовой перегородки.
Следует учитывать, что обонятельные рецепторы находятся в слизистой оболочке носа в окружении боуменовых желёз, выделяющих обонятельную слизь, в которой, по всей вероятности, растворяются ароматические вещества, что делает их способными взаимодействовать с обонятельными рецепторами, где происходит реакция: трансформация химической информации в электрическую.
Возможно, что на способность обонять может оказывать влияние качество обонятельной слизи, на которое, в свою очередь, влияет структура и функция обонятельных желёз, кровоснабжение области носа, включая венозный отток, качество питания и обмена веществ.
Обоняние и Ковид-19
В последнее время появились сообщения о нарушениях обоняния как одном из симптомов новой коронавирусной инфекции. Так, в одной из публикаций описана ситуация, когда женщина-врач-рентгенолог, работавшая с COVID-19 отметила у себя аносмию и расстройство вкуса. ЛОР-осмотр и КТ не показали причин этих симптомов. Была проведена МРТ головного мозга, на которой были выявлены признаки поражения прямых извилин и обонятельных луковиц головного мозга. ПЦР SARS-CoV-2 у неё был положительным.
В около 80% случаях дизосмий устанавливается нарушения конфигурации носовых структур (Zusho H., 1982, Г.С. Протасевич, 1995). Объясняет ли это наличие нарушений обоняния? Наверное — нет, так как не у всех людей с нарушениями архитектоники носа имеются нарушения обоняния.
Дизосмия в психиатрии
В литературе и на практике отмечается высокая частота дизосмий, сопровождающих нарушения функций психической сферы (эпилепсия, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, шизофрения, наркомании, алкоголизм, истерия, неврозы etc).
В исследовании Т. Stedman и соавт. (Stedman T.J., Clair A.L. Neuropsychological, neurological and symptom correlates of impaired olfactory identification in schizophrenia. Schizophr, Res, 32, 1998) наблюдали 46 страдающих шизофренией пациентов. В 85% случаев было зарегистрировано нарушение распознавания запахов, а в 26% имелись обонятельные галлюцинации, но эти явления не были связаны с нарушением функции обонятельной системы.
Соматическая дисфункция
В около 20% случаев, несмотря на уровень развития современной медицины, ЛОР и неврологическими исследованиями установить причину (а точнее найти хоть какое-то объяснение) нарушений обоняния не представляется возможным.
Речь идёт об “эссенциальной аносмии” (А.Г. Лихачев. Справочник по оториноларингологии. М.Медицина, 1984), или нарушениях обоняния “неустановленной этиологии”. Часто в таких случаях остеопатически находятся соматические дисфункции, объясняющие функциональные нарушения обонятельной системы.
Возможность соматической дисфункции обонятельной системы обусловлено её анатомо-физиологическими особенностями: прохождение путей обонятельной системы через несколько разнородных структур: слизистая оболочка — кость — твёрдая мозговая оболочка — мягкие мозговые оболочки — ткань мозга, а также сложностью устройства обонятельной системы: 3 нейрона, множество связей с различными участками мозга.
Остеопатической пальпацией можно выявить следующие зоны конфликта, на уровне которых может возникнуть нарушение (по: И.А. Егорова. Сборник лекций по краниальной остеопатии. СПб, Издательство МАПО, 2007):
- Твёрдая мозговая оболочка
- Лобно-решетчатый шов
- Клиновидно-решётчатый шов
- Динамика ликвора
Обонятельные нити и ТМО
Рассмотрим механизм функционального нарушения обонятельной системы на примере первой зоны конфликта: решётчатая кость — ТМО — головной мозг.
Обонятельные нити — это аксоны обонятельных клеток, представляющие собой сотни тонких волокон, окружённых оболочкой из шванновских клеток. Таких пучков собирается с каждой половины по около 20. Теперь им надо проникнуть в полость черепа, и это происходит через отверстия решётчатой пластинки одноименной кости. Изнутри черепа здесь находится твёрдая мозговая оболочка. Далее они вступают в обонятельные луковицы головного мозга, где образуют первый в обонятельном пути синапс.
Таким образом, обонятельным нитям здесь предстоит пройти через 2 границы разнородных по плотности и подвижности сред: кость — твёрдая мозговая оболочка и твёрдая мозговая оболочка — головной мозг.
Между каждой из этих структур имеется подвижность: между решетчатой костью и ТМО — незначительная, но имеющая возможность однонаправленной рестрикции, между ТМО и обонятельными луковицами — относительно большая, обусловленная физиологической смещаемостью головного мозга в полости черепа.
Анатомо-физиологические особенности данной области создают условия для деформации среза и возникновения микро-повреждения обонятельных нитей при черепно-мозговой травме взрослых и детей, родовой травме, хлыстовой травме и других механических повреждениях.
Часто, в условиях перенесёной не тяжёлой механической травмы, используемыми методами обследования (поверхностный общий и неврологический осмотр, рентген, УЗИ, КТ, МРТ) не устанавливаются признаки травмы тяжести менее ушиба головного мозга. Человек считается здоровым, но у него имеются жалобы, например на нарушения обоняния.
Клинический случай
Женщина зимой поскользнулась и упала навзничь. Вроде бы была кратковременная потеря сознания. Обратилась в травмпункт. Был осмотр дежурным врачом, который оказался нейрохирургом. Он провёл подробный осмотр и назначил КТ головы. Костно-травматических изменений не установлено. При осмотре: сознание ясное, определяется лёгкий горизонтальный нистагм, сомнительно. Других изменений не установлено. Рекомендовано обратиться по месту жительства к неврологу.
Проходит 2 месяца. Женщина отмечает, что с момента падения и до сих пор у неё нет обоняния. С этими жалобами она обращается к неврологу. Ей назначают МРТ головы, по результатам которой не устанавливают сколь-нибудь значимых изменений. Назначается лечение, от которого периодически появляется обоняние, но не в полной мере. Кроме нарушений обоняния есть жалобы вегетативного характера: потливость, утомляемость, головные боли.
Это типичная картина проявления функционального нарушения обонятельной системы, возникшая после падения на затылок в условиях инерционной травмы (хлыстовой травмы) — без видимых современными методами обследования травматических изменений структур головного мозга и костей черепа.
В этом случае была эффективна остеопатическая коррекция дисфункций, возникших в результате травмы падения на плоскости.
Решение найдётся!
Врач-остеопат Арсений Гуричев