Архив рубрики: Разное

Мануальная терапия. Быть или не быть?

отмена специальности Мануальная терапия

Фото: Annie Spratt

17 июня 2020 года (вступает в силу 1 января 2021 года) вышло Постановление Правительства РФ №868 которое отменяет Приказ Минздрава №365 от 10 декабря 1997 года “О введении специальности “Мануальная терапия” в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей”. Это реализация так называемой “регуляторной гильотины” в правовом регулировании медицины — удаление дублирующих и устаревших документов. 

Неожиданно?

Регуляторная гильотина в здравоохранении началась не сегодня — процесс сокращения специальностей идёт уже несколько лет. В 2017 году зам.директора Департамента медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении (Тарасенко А.И.) Минздрава России транслировал однозначное мнение о сокращении и унификации врачебных специальностей. 

Резекцию специальности “мануальная терапия” стали обсуждать в профессиональных кругах с момента введения специальности “остеопатия”, которая содержит в себе богатый арсенал мануальных техник, но превосходит её методологически и концептуально, что отражается и в длительности обучения остеопатии (более 3000 часов).

Взаимозаменяемы (взаимопоглощаемы) ли эти специальности и упраздняет ли Постановление № 868 специальность “мануальная терапия”?

Мануальная терапия

История

Исторически мануальная терапия выделилась из остеопатии и хиропрактики, взяв себе преимущественно прямые манипуляции на позвоночнике, суставах и мышцах (опорно-двигательном аппарате).

В статьях по истории мануальной терапии часто идёт отсыл к Гиппократу и народным костоправам, но на первого можно с тем же успехом ссылаться представителю любой врачебной специальности (“Ты Гиппократу давала (клятву)?” — мед.шутка), а идентифицировать себя со вторыми врачи себя обычно не хотят. 

Остеопатия в начале XX века, как мануальная медицина, развивалась, движимая не только отдельно взятыми фанатиками-специалистами, но Школами и учёными того времени (например, ученик и последователь Эндрю Тейлора Стилла — Джон Мартин Литтлджон), шла работа, издавалось много книг.

Медицинское сообщество узнало об остеопатии, а усвоить из неё смогло только то, что соответствовало господствующей модели, построенной на применении механики (раздела физики) к анатомии. Даже сами остеопаты долго не признавали “безумную мысль” — краниальное направление Уильяма Гарнера Сатерленда. 

Так и родилась мануальная терапия. Далее специальность обогатилась неврологическими и ортопедическими манипуляциями, включая малые хирургические вмешательства и аппаратное лечение, рефлективными техниками, воздействием на точки и области, иглотерапией, кинезиологией и другими направлениями.

Несмотря на то, что многие мануальные терапевты расширили свои навыки и умения в сторону остеопатии, висцеральных манипуляций, кранио-сакральной терапии, кинезиологии и других направлений, обычно, когда мы говорим о мануальной терапии, то имеем в виду манипуляции на структурах опорно-двигательного аппарата. 

В России (СССР) мануальная терапия появилась и была урегулирована раньше остеопатии, поэтому даже среди врачей-мануальных терапевтов бытует мнение, что остеопатия — это новая (новомодная) и вторичная по отношению к мануальной терапии специальность.

В СССР знакомство с мануальной терапией произошло в начале 80хх годов. Так, в 1980 году Г.А. Иваничев посетил в Праге Карла Левита, у которого прошёл курс обучения этой специальности. Так, с начала 80хх началась развиваться мануальная терапия в СССР. Уже в 1986 году в Новокузнецке прошёл I Всесоюзный съезд мануальных терапевтов. Специальность, движимая врачами-энтузиастами и при поддержке Минздрава начала набирать обороты. 

В числе первых подвижников мануальной терапии можно назвать В.С. Гойденко, Г.А. Иваничева, Н.А. Касьяна, А.А. Коржа, А.В, Придаткевича, В.П. Селиванова, А.Б. Ситтеля, С.С. Ткаченко, В.Я. Фищенко, В.К. Ярового. Большой вклад в развитие мануальной терапии внесли Веселовский В.П., Лиев А.А., Попелянский А.Ю., Скоромец А.А.  Определённую роль в популяризацию мануальной терапии сыграли средства массовой информации — статьи в газетах (“Неистовый доктор Касьян” К. Кожевникова, “Мануальная терапия”, А.А, Корж и др).

Приказами Минздрава СССР №330 от 9 марта 1987 года и №341 от 29 апреля 1988 года специальность получила право на жизнь и регулирование.

Приказ №365

10 декабря 1997 года вышел Приказ Минздрава №365 “О введении специальности “Мануальная терапия” в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей по которому с 1 января 1998 года вводилось дополнение в номенклатуру специальностей, а также, что важно — “Положение о враче мануальной терапии” и другие организационно-методические нормы нормы.

Требования к мануальному терапевту

Мануальный терапевт, в соответствии с Приказом №365, должен владеть методами диагностики и мануального лечения опорно-двигательного аппарата, но упоминались в приказе и висцеральные, лимфатические и даже краниосакральные техники. 

Кроме непосредственно мануального воздействия врач должен был уметь проводить некоторые, фактически хирургические, процедуры: блокады, проколы (пункции), надрезы фасций и сухожилий, уметь подбирать ортопедические конструкции. 

Вот такой богатый объём диагностических и лечебных приёмов в котором, кроме механической оценки и воздействия на опорно-двигательный аппарат человека, присутствуют методы “краниосакральных техник”, что относится сугубо к остеопатии, и мануальными терапевтами, в подавляющем большинстве случаев, не принимается.

Мануальный терапевт об остеопатии

Что говорит о кранио-сакральном подходе и об остеопатии пионер мануальной терапии Г.А. Иваничев? Георгий Александрович в статье “Техническая идентичность и терминологическая некорректность в мануальной медицине” писал о недоверии к возможности краниальной работы в остеопатии, основанной на недоверии к самой способности костей черепа иметь подвижность, называя при этом череп надёжным неподвижным костным футляром.

В указанной статье авторы (Г.А. Иваничев и Карл Левит) высказываются о том, что технические приёмы диагностики и лечения в мануальной терапии и остеопатии, а так же в массаже и прикладной кинезиологии, принципиальных отличий не имеют: “Все растягивают, давят, смещают, сдвигают, скручивают, толкают и «хрустят»”, а предметом исследования всех направлений считают опорно-двигательный аппарат.

Похожую позицию высказывали и другие мануальные терапевты и неврологи, в частности Скоромец А.А. (зав.кафедрой неврологии и нейрохирургии Первого Санкт-Петербургского гос.мед. университета им. И. П. Павлова, президент Всероссийской ассоциации мануальной медицины), о чём вспоминал К.В. Шарапов — один из пионеров российской остеопатии.

Думаю, что мало кто из настоящих остеопатов согласиться с мнением об идентичности мануальной терапии и остеопатии, и тем более никто (ИМХО) из остеопатов не сведёт остеопатию к манипуляциям на костях и мышцах… 

Остеопатия и мануальная терапия

Остеопатия и мануальная терапия имеют много общего, но эти направления разделились потому, что у них есть различия, и эти различия принципиальны. Остеопатия — это самостоятельное направление диагностики и лечения человека и животных, имеющее свою оригинальную философию и методическую базу, отличную по многим позициям от общей медицинской. Мануальная терапия — раздел современной аллопатической медицины, разделяющий её стратегию. 

В остеопатии, в отличии от мануальной терапии, не применяются лекарства, хирургические вмешательства, блокады. Основной объект манипуляции в мануальной терапии — это опорно-двигательный аппарат, в остеопатии — весь человек, любая его область, орган, или система, включая кранио-сакральную систему, висцеральную сферу, жидкости (лимфа, ликвор, кровь), а общим и объединяющим объектом воздействия является соединительная ткань.

Проблемы эпистемологии

Внешне у мануальной терапии и у остеопатии общий объект — опорно-двигательный аппарат и общий инструмент воздействия — руки, но осознание и объекта и инструмента в этих специальностях разные.

В медицине кроме этих специальностей есть и другие примеры, когда объект и инструмент совпадают, а специальности различаются (патологическая анатомия и судебно-медицинская экспертиза, направления микроскопии: гистология, цитология, специальности в хирургии, стоматологии etc). 

Многие мануальные терапевты прошли обучение по остеопатии, кто полную программу, кто — отдельные семинары по тем, или иным темам. Некоторые специалисты — остеопаты продолжают работать под лицензией по мануальной терапии, которая у них была получена ранее. В этом (кто в России занимается остеопатией) есть определённая путаница. Что будет с медицинскими учреждениями и врачами, если специальность “мануальная терапия” уберут?

Что дальше?

Отмена Приказа Минздрава №365 в части указания на наличие специальности “Мануальная терапия” вроде бы оправдана, так как данный Приказ в этой части дублируется более свежим Приказом Минздрава N 700Н от 07.10.2015г “О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование” в котором имеется специальность “Мануальная терапия”.

Но, Приказ №365 кроме утверждения специальности “Мануальная терапия” содержал в себе важное “Положение о враче мануальной терапии” (Приложение 2) и “Квалификационную характеристику” (Приложение 3) в которых были описаны организационно-методические аспекты работы врача-мануального терапевта, его права и обязанности, требуемые навыки и умения.

Приказ №1705н

Осталось без внимания и то, что Постановлением правительства № 868 “О признании утратившими силу…” отменяется и Приказ Минздрава РФ №1705н (от 29 декабря 2012г) «О порядке организации медицинской реабилитации», который содержал положения об участии мануального терапевта в медицинской реабилитации.

Прогноз

Возможно 2 варианта развития событий для мануальных терапевтов: 

  1.  — специальность оставят, 
  2.  — специальность сократят. 

В первом варианте все продолжают работать, продолжается и обучение по мануальной терапии, но…

Тенденция…

Косвенный признак негативного прогноза по мануальной терапии — это переименование и реструктуризация некоторых кафедр и курсов мануальной терапии медицинских академий и университетов, а также переподготовка многих специалистов из профессорско-преподавательского состава и практических врачей — мануальных терапевтов по специальности “Остеопатия”.

Если специальность сократят

Медицинские центры, имеющие лицензию по мануальной терапии будут оказывать услуги по данной специальности до момента окончания действия у врачей Сертификатов специалиста по мануальной терапии. С окончанием действия Сертификатов медицинское учреждение перестаёт оказывать услуги по мануальной терапии. 

Можно было бы продлить Сертификаты специалиста в 2020 году и работать по ним 5 лет — до 2025-2026 года, но здесь вмешивается ситуация с новой коронавирусной инфекцией.

Ковид-коррекция

Объясняя всё ситуацией с распространением новой коронавирусной инфекции, Минздрав выпускает Приказ № 327н от 14.04.2020 года «Об особенностях допуска физических лиц к осуществлению мед.деятельности … без сертификата специалиста…» устанавливающий мораторий на получение Сертификата специалиста до 1 января 2021 года, с 1 января 2021 года вступает в полную силу аккредитация, уничтожающая выдачу Сертификата специалиста.

То есть в 2020 году учёбы по специальности нет из-за противоэпидемических мер, а с 2021 года нет выдачи Сертификата специалиста, и окончательно вводится аккредитация.

Возможность получить последний

В разъяснении зам.министра здравоохранения Семеновой Т.В. по вопросу учёб в 2020 году указано: “проведение процедур аккредитации специалистов и сертификационного экзамена нецелесообразно”. В письме директора Департамента медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении И.А. Купеевой №16-7/966 от 06.07.2020 года указано: 

“выдача сертификатов специалиста образовательными организациями лицам, получившим дополнительное профессиональное образование в 2020 году … может осуществляться после 01.01.2021 года”, получается, что сертификационные циклы в 2020 году проводить можно, а получение в таком случае Сертификата специалиста переносят на время после 1 января 2021 года.

“Не дай вам Бог жить в эпоху перемен…” (Кун-Цзи) 

«И снова, в конце, прошу, дитятко мое: понуждай себя и не теряй времени». (Преподобный Иосиф Исихаст)

Решение найдётся!

PS

Уже успели отменить мораторий!

Отмена моратория

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Нарушения обоняния

нарушения обоняния

Фото: Joseph Greve

Нарушения обоняния: немного о причинах, методах обследования и… что делать когда нарушения обоняния есть, а причин для этого нет.

Функции обоняния

  • пищевая (без ощущения запаха нет ощущения вкуса),
  • ориентировочно-охранительная (ориентация в пространстве, настороженность к опасности: чужой, больной, гнилое, дым),
  • размножения (выбор и биологический фильтр партнёра).

Нарушение обоняния может значительно ухудшить качество жизни, повысить риск быть повреждённым, ухудшить пищеварение и соответственно, питание и обмен веществ, послужить причиной снижения полового влечения. 

Организация обоняния

Обонятельная система человека организована чрезвычайно сложно. Если раньше говорили “обонятельный нерв”, то сегодня используют понятие “обонятельная система”. Центральные связи обонятельной системы до сих пор изучены недостаточно хорошо (Топический диагноз в неврологии по Петеру Дуусу. Под ред. Матиаса Бера, Михеля Фротшера. М. Практическая медицина, 2015). 

Обонятельная система включает в себя эпителий носовой полости, обонятельные нити (их сумма и является обонятельным нервом), луковицу с обонятельным трактом и обонятельная область коры мозга — это очень схематично.

Обонятельная система связана со многими областями головного мозга: гипоталамус, таламус, лимбическая система, поясная извилина, структуры вегетативной нервной системы. Запахи могут возбуждать аппетит и слюноотделение, вызывать тошноту и рвоту, изменять эмоции, провоцировать воспоминания. Есть версия, что именно с нарушением функции обонятельной системы связаны некоторые варианты бесплодия и невынашивания у женщин. 

Методы исследования обоняния

Обоняние проверяется в основном посредством ольфактометрических тестов. В России обычно используется следующий набор пахучих веществ, прогрессивно усиливающихся по интенсивности: 

  1. хозяйственное мыло 
  2. розовое масло
  3. горький миндаль 
  4. деготь
  5. скипидар 
  6. нашатырный спирт 
  7. уксус 
  8. хлороформ. 

Ольфактометрические системы мира

  • Snifni stccs test — Германия
  • Barcelona Smell test-24 (BAST-24) — Испания
  • Smell Discetes test — Швейцария
  • University of Pennsylvania Smell Identicaton test (UPSIT) — США
  • другие.

Объективная ольфактометрия

Объективная ольфактометрия основана на регистрации обонятельных потенциалов на ЭЭГ, а также обонятельно-вегетативных рефлексов: дыхательного, кожно-гальванического, изменений ЧСС (Д.М. Савватеева Д.М., Н.Д. Чучуева Н.Д. Современные методы исследования обонятельного анализатора. Рос.ринология, 4, 2009). Применение разных веществ может стимулировать избирательно как обонятельный (ванилин, фенил-этилалкоголь, сероводород, амилацетат), так и тройничный нерв (диоксид углерода). 

Разработаны и другие методы объективной ольфактометрии, например: метод компьютерной регистрации и анализа ольфакто-пупиллярного рефлекса — сопоставление выраженности реакции зрачка на свет до и после обонятельного воздействия (А.С. Лопатин. Современные методы исследования обонятельного анализатора. Consilium Medicum, 3, 2014).

Указанные методы объективной ольфактометрии в практической медицине применяются редко. В основном для оценки обоняния используются методы оценки способности самого пациента различать и идентифицировать запахи при помощи наборов пахучих веществ — одорантов.

Ольфактометрия у детей

У ребёнка обоняние можно проверить также, как у взрослого: поднеся к лицу, в пределах досягаемости запаха, носитель (платок, ватку, флакон) с пахучим веществом. Перед исследованием обоняния нужно удостовериться в том, что у ребёнка свободное носовое дыхание: нет насморка, отёка, закрытия носовых ходов аденоидными разрастаниями, полипами. 

У новорожденных и маленьких детей, или детей не владеющих речью, проверить обоняние можно по их общей реакции (отстранение, одёргивание, плач, смена положения головы) и по мимической реакции. Ребёнку старшего возраста следует дать инструкцию: “Сейчас я дам тебе понюхать ватку, а ты скажешь что ты чувствуешь”. После: “Что ты почувствовал?” Если да, то: “Какой запах тебе больше нравиться?”. Не следует задавать вопрос, содержащий ответ: “Я дам тебе понюхать 2 РАЗНЫЕ ватки…”, или “Этот запах приятный, а этот неприятный, да?”.

У ребёнка с отклонениями психического развития оценка обоняния производится как у новорожденного — по общей и мимической реакции.

Нарушения обоняния

  • Дизосмия — нарушение обоняния не уточнённое
  • Аносмия — отсутствие обоняния
  • Гипосмия — снижение обоняния
  • Гиперосмия — обострение обоняния
  • Паросмия — извращение обоняния
  • Какосмия — ощущение неприятных запахов
  • Фантосмия — обонятельные галлюцинации
  • Агнозия (обонятельная) — не узнавание запахов.

Респираторная аносмия/гипосмия

Из ЛОР-патологии таким условием может быть искривление носовой перегородки, полипы в носу, опухоли, отёк слизистой оболочки носа: при респираторных инфекциях, аллергиях, реакциях на местное химическое воздействие носовых капель и спреев, запахов окружающей среды, отёк и застой лимфы области носоглотки, лимфоидного кольца и лимфоидной ткани по разным причинам.

Так или иначе, к рецепторным обонятельным клеткам не доходят элементы (молекулы, частицы) пахучего вещества.

Обонятельная слизь

Обонятельный эпителий выстилает слизистую оболочку верхних отделов каждой носовой полости, распространяясь на верхнюю носовую раковину и на верхнюю часть носовой перегородки. 

Следует учитывать, что обонятельные рецепторы находятся в слизистой оболочке носа в окружении боуменовых желёз, выделяющих обонятельную слизь, в которой, по всей вероятности, растворяются ароматические вещества, что делает их способными взаимодействовать с обонятельными рецепторами, где происходит реакция: трансформация химической информации в электрическую.

Возможно, что на способность обонять может оказывать влияние качество обонятельной слизи, на которое, в свою очередь, влияет структура и функция обонятельных желёз, кровоснабжение области носа, включая венозный отток, качество питания и обмена веществ.

Обоняние и Ковид-19

В последнее время появились сообщения о нарушениях обоняния как одном из симптомов новой коронавирусной инфекции. Так, в одной из публикаций описана ситуация, когда женщина-врач-рентгенолог, работавшая с COVID-19 отметила у себя аносмию и расстройство вкуса. ЛОР-осмотр и КТ не показали причин этих симптомов. Была проведена МРТ головного мозга, на которой были выявлены признаки поражения прямых извилин и  обонятельных луковиц головного мозга. ПЦР SARS-CoV-2 у неё был положительным. 

В около 80% случаях дизосмий устанавливается нарушения конфигурации носовых структур (Zusho H., 1982, Г.С. Протасевич, 1995). Объясняет ли это наличие нарушений обоняния? Наверное — нет, так как не у всех людей с нарушениями архитектоники носа имеются нарушения обоняния.

Дизосмия в психиатрии

В литературе и на практике отмечается высокая частота дизосмий, сопровождающих нарушения функций психической сферы (эпилепсия, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, шизофрения, наркомании, алкоголизм, истерия, неврозы etc).

В исследовании Т. Stedman и соавт. (Stedman T.J., Clair A.L. Neuropsychological, neurological and symptom correlates of impaired olfactory identification in schizophrenia. Schizophr, Res, 32, 1998) наблюдали 46 страдающих шизофренией пациентов. В 85% случаев было зарегистрировано нарушение распознавания запахов, а в 26% имелись обонятельные галлюцинации, но эти явления не были связаны с нарушением функции обонятельной системы.

Соматическая дисфункция

В около 20% случаев, несмотря на уровень развития современной медицины, ЛОР и неврологическими исследованиями установить причину (а точнее найти хоть какое-то объяснение) нарушений обоняния не представляется возможным.

Речь идёт об “эссенциальной аносмии” (А.Г. Лихачев. Справочник по оториноларингологии. М.Медицина, 1984), или нарушениях обоняния “неустановленной этиологии”. Часто в таких случаях остеопатически находятся соматические дисфункции, объясняющие функциональные нарушения обонятельной системы. 

Возможность соматической дисфункции обонятельной системы обусловлено её анатомо-физиологическими особенностями: прохождение путей обонятельной системы через несколько разнородных структур: слизистая оболочка — кость — твёрдая мозговая оболочка — мягкие мозговые оболочки — ткань мозга, а также сложностью устройства обонятельной системы: 3 нейрона, множество связей с различными участками мозга.

Остеопатической пальпацией можно выявить следующие зоны конфликта, на уровне которых может возникнуть нарушение (по: И.А. Егорова. Сборник лекций по краниальной остеопатии. СПб, Издательство МАПО, 2007): 

  1. Твёрдая мозговая оболочка
  2. Лобно-решетчатый шов
  3. Клиновидно-решётчатый шов
  4. Динамика ликвора

Обонятельные нити и ТМО

Рассмотрим механизм функционального нарушения обонятельной системы на примере первой зоны конфликта: решётчатая кость — ТМО — головной мозг.

Обонятельные нити — это аксоны обонятельных клеток, представляющие собой сотни тонких волокон, окружённых оболочкой из шванновских клеток. Таких пучков собирается с каждой половины по около 20. Теперь им надо проникнуть в полость черепа, и это происходит через отверстия решётчатой пластинки одноименной кости. Изнутри черепа здесь находится твёрдая мозговая оболочка. Далее они вступают в обонятельные луковицы головного мозга, где образуют первый в обонятельном пути синапс.

Таким образом, обонятельным нитям здесь предстоит пройти через 2 границы разнородных по плотности и подвижности сред: кость — твёрдая мозговая оболочка и твёрдая мозговая оболочка — головной мозг.

Между каждой из этих структур имеется подвижность: между решетчатой костью и ТМО — незначительная, но имеющая возможность однонаправленной рестрикции, между ТМО и обонятельными луковицами — относительно большая, обусловленная физиологической смещаемостью головного мозга в полости черепа. 

Анатомо-физиологические особенности данной области создают условия для деформации среза и возникновения микро-повреждения обонятельных нитей при черепно-мозговой травме взрослых и детей, родовой травме, хлыстовой травме и других механических повреждениях.

Часто, в условиях перенесёной не тяжёлой механической травмы, используемыми методами обследования (поверхностный общий и неврологический осмотр, рентген, УЗИ, КТ, МРТ) не устанавливаются признаки травмы тяжести менее ушиба головного мозга. Человек считается здоровым, но у него имеются жалобы, например на нарушения обоняния.

Клинический случай

Женщина зимой поскользнулась и упала навзничь. Вроде бы была кратковременная потеря сознания. Обратилась в травмпункт. Был осмотр дежурным врачом, который оказался нейрохирургом. Он провёл подробный осмотр и назначил КТ головы. Костно-травматических изменений не установлено. При осмотре: сознание ясное, определяется лёгкий горизонтальный нистагм, сомнительно. Других изменений не установлено. Рекомендовано обратиться по месту жительства к неврологу.

Проходит 2 месяца. Женщина отмечает, что с момента падения и до сих пор у неё нет обоняния. С этими жалобами она обращается к неврологу. Ей назначают МРТ головы, по результатам которой не устанавливают сколь-нибудь значимых изменений. Назначается лечение, от которого периодически появляется обоняние, но не в полной мере. Кроме нарушений обоняния есть жалобы вегетативного характера: потливость, утомляемость, головные боли.

Это типичная картина проявления функционального нарушения обонятельной системы, возникшая после падения на затылок в условиях инерционной травмы (хлыстовой травмы) — без видимых современными методами обследования травматических изменений структур головного мозга и костей черепа.

В этом случае была эффективна остеопатическая коррекция дисфункций, возникших в результате травмы падения на плоскости.

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Реабилитация после пневмонии

реабилитация после ковида

Фото: Charge The Globe

Реабилитация после пневмонии

В мае-июне я перенес среднетяжёлую вирусную пневмонию, лечился в Ковид-госпитале (первая волна заболевания, описанная в статье “Как я лежал в ковид-госпитале”) и дома (вторая волна заболевания, вылечили дома). Площадь поражения лёгких была около 40%.

Период нетрудоспособности занял с 9 мая до 14 июня. Несмотря на хорошее самочувствие и работоспособность ещё 16 июня на КТ в лёгких имелись инфильтративные изменения на площади около 15%, характерные для вирусной пневмонии в стадии обратного развития. По ориентировочным данным медико-социальной экспертизы срок нетрудоспособности при лёгкой вирусной пневмонии составляет 20 — 21 день, средней тяжести 25 — 30 дней, а тяжёлой — 35 — 65 дней. 

В общем, пневмония — заболевание серьёзное, с большим сроком нетрудоспособности, значительной лекарственной нагрузкой, богатым иммунным ответом, адаптивной и компенсаторной перестройкой практически всех систем организма — от мышечной до нервной.

Так как ещё не накоплен достаточный опыт и не выработана стратегия скорейшей реабилитации в условиях новой коронавирусной инфекции — на сегодня даже лечение идёт в экспериментальном режиме (рекомендации Минздрава по лечению новой коронавирусной инфекции менялись уже 7 раз), считаю нужным поделиться своим опытом в восстановлении от пневмонии. 

Эффективность описанного подхода подтверждается теоретически и быстрым восстановлением параметров сатурации, общего самочувствия, сна и работоспособности с того момента, когда эти способы собрались воедино. 

В статье упоминаются некоторые лекарства и лекарственные растения. Предупреждение: Имеются противопоказания. Для решения о применении проконсультируйтесь с лечащим врачом. В статье упоминаются некоторые физические упражнения. Предупреждение: Имеются противопоказания и особенности техники выполнения. Проконсультируйтесь с тренером, или инструктором.

Содержание

  • О лекарствах
  • Прон-позиция
  • Илицюань/цигун/нейгун
  • Остеопатические методы
  • Восстановление флоры через пищу
  • Чай женьшень-улун
  • Упражнения на грудную клетку
  • Скандинавская ходьба

Лекарства

Противовирусные препараты

Описание не будет полным без упоминания противовирусных лекарств. Это, конечно не относится к реабилитации, но отдельно я не буду трогать эту тему, а совсем не упоминать её тоже нельзя. 

Ещё в период основного лечения (антибиотики, противомалярийные, гепарин) вставал вопрос назначения противовирусных препаратов. Изучив эту тему, я не нашёл противовирусного препарата, который смог бы использовать. Я и ранее сталкиваясь с вирусными инфекциями и лично у себя, и во врачебной практике, и не видел эффективности противовирусных препаратов (кроме известных мне около 200 случаев излечения моей женой-инфекционистом людей с гепатитами С). 

Без упоминания наименований скажу, что большая часть изученных мною противовирусных препаратов может называться таковыми условно, обладая лишь сомнительным иммуномодулирующим действием. Некоторые препараты, в частности ингибиторы нейраминидазы вируса гриппа, были отвергнуты мною по причине отсутствия у меня гриппа. Мир вирусов сложен.

Сам язык описания эффектов препаратов смущал или запредельной сложностью описания состава и механизма действия, или наоборот олигофреничностью и размытостью описания эффектов, как то:

  • активное вещество — натриевая соль сополимера (1→4)-6-0-карбоксиметил-β-D-глюкозы,(1→4)-β-D-глюкозы и (21→24)-2,3,14,15,21,24,29,32-октагидрокси-23-(карбоксиметоксиметил)-7,10-диметил-4,13-ди(2-пропил)-19,22,26,30,31-пентаоксагептацикло [23.3.2.216.20.05.28.08.27.09.18.012.17] дотриаконта-1,3,5(28),6,8(27),9(18),10,12(17),13,15-декаена
  • повышает число Т-клеток CD3 и CD4, не влияя на уровень CD8
  • нормализует иммунорегуляторный индекс
  • способствует повышению концентрации интерферона в плазме крови
  • сокращает сроки лечения
  • повышает устойчивость организма к инфекциям
  • уменьшает интенсивность выделения вируса
  • сокращает риск бактериальных осложнений
  • не оказывает отрицательного воздействия на организм человека
  • подходит и взрослым и детям…

Дибазол

Не смотря на такое же мутное описание эффектов, мой выбор пал на препарат из 50хх — Дибазол, обладающий своим хорошо изученным ещё в СССР иммуномодулирующим (и многими другими) действием, без выраженных побочных эффектов (Поповский М.А. Панацея-дочь Эскулапа. Рассказы о людях и лекарствах, 1973). 

Исторически Дибазол явился тем представителем ряда адаптогенов, на примере которого и были выявлены свойства и механизмы действия этой группы препаратов, собственно адаптогенное (Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009) и иммуностимулирующее (Калинина Н.М., Кетлинский С.А., Оковитый С.В., Шуленин С.Н. Заболевания иммунной системы. Диагностика и фармакотерапия. М.: Эксмо, 2008).

Открытие этих свойств Дибазола связано с именем Н.В. Лазарева. Основываясь на том, что Дибазол при профилактическом введении повышает устойчивость лабораторных животных к инфекциям он ещё в 1956 году предположил использовать препарат в малых дозах для профилактики вирусных инфекций. 

Профилактическое действие Дибазола было подтверждено и в Европейских исследованиях прошлого века, в частности во Франции, где препарат Бендазола привёл к снижению на 35% количества дней, пропущенных по болезни у исследуемых лиц за время проведения исследования — 4 месяца (Брехман И.И. Человек и биологически активные вещества. М.: Наука, 1980).

По современным представлениям иммуностимулирующая активность Дибазола связана с регуляцией соотношения и концентраций циклических производных АТФ в иммунных клетках, что приводит к пролиферации лимфоцитов и выработке специфических антител.

В СССР предлагалось использовать Дибазол широко: от средства профилактики поражения человека в космосе радиацией (Брехман И.И. Человек и биологически активные вещества. М.: Наука, 1980) до применения препарата в сельском хозяйстве для защиты от токсического действия инсектицидов (Н.В. Лазарев: Очерки жизни и деятельности. Брехман И.И., Гадаскина И.Д.. Владивосток: Дальнаука, 1993).

Сегодня Дибазол незаслуженно забыт. Причина этой забывчивости скорее всего не медицинская, а коммерческая. Дибазол — советский копеечный препарат, права на который  не принадлежат никакому “маркизу Карабасу” от фарминдустрии. На нём много не заработаешь, в отличии от широко разрекламированных, но имеющих небольшой опыт использования “противовирусных” препаратов, продающихся на постсоветском рынке.

Прон-позиция сна и отдыха

Прон-позиция, или позиция пронации — это положение во сне или отдыхе лежа на передней поверхности тела (на животе). Впервые этот приём был предложен в 1974 году Bryan A.C., который предположил, что применение прон-позиции у больных, находящихся на ИВЛ, позволит улучшить оксигенацию. В 1976 году Piehl M.A. и Brown R.S. в исследовании на больных с острым респираторным дистресс-синдромом показали, что позиция пронации действительно улучшает оксигенация крови.

Механические эффекты прон-позиции

Для оценки механических свойств легких используют два показателя: податливость (compliance) и сопротивление (resistance). В мировой реаниматологии, включая российскую, эти термины так и звучат: “комплаенс” и “резистанс”. Комплаенс складывается не только из свойств ткани лёгких, но и из податливости всех структур грудной клетки.

Под действием силы тяжести грудная клетка изменяет свою форму. Величина подвижности в положении на спине и на животе разная — податливость передней поверхности груди больше из-за большей податливости передних структур: грудины и рёбер с хрящевыми частями по сравнению с задней (позвоночник). 

Градиент гравитации перфузии

При положении лёжа на спине под действием силы тяжести жидкости в лёгких стремятся к задним сегментам лёгких, которые при пневмонии и ОРДС страдают в большей степени. В прон-позиции это направление меняется наоборот, происходит перераспределение кровотока в пользу менее поражённых и более способных к газообмену передних участков лёгких. 

Чем отёчнее альвеолы, тем значительнее влияние градиента гравитации, и тем больше отличается плотность нижележащих альвеол от плотности вышележащих. В прон-позиции происходит расправление поражённых альвеол из участков с ателектазами, что ведёт к улучшению газообмена и увеличению оксигенации крови. Это подтверждается результатами исследований на КТ больных с ОРДС (Gattinoni L, Caironi P, Pelosi P, Goodman LR. What has computed tomography taught us about the acute respiratory distress syndrome? Am J Respir Crit Care Med, 2001).

Более подробно на эту тему вы можете почитать в статье Царенко С.В., Добрушиной О.Р. “Реальная польза прон-позиции – чему верить: физиологии или доказательной медицине?”. По моим субъективным ощущениям и изменениям показателя сатурации прон-позиция эффективна при пневмонии.

Илицюань/цигун/нейгун

Практика “вбирание-выпускание”, или ведение энергии — прекрасный способ протестировать тело на предмет ограничений движений тканей и попробовать восстановить это движение. Как то до этого мне не приходило на ум, что вбирание-выпускание можно делать лёжа, всё таки это какое-то стоячее упражнение, больше относящееся к столбовым практикам. но, оказалось что лёжа его тоже можно делать. После, когда были силы стоять долго, я практиковал вбирание-выпускание стоя. 

Если вы не понимаете о чём я говорю, то вам это не нужно — теоретически всё равно не получится поработать (это как заниматься борьбой по книге). Если вы заинтересованы в занятиях и изучении своего тела и сознания, то найдите у себя в городе секцию “Илицюань”. 

Остеопатические методы самопомощи

Я искренне сострадаю людям не знакомым с остеопатией. Если они уповают только на химические способы лечения, то они теряют больше половины возможностей своего организма на скорейшее излечение и восстановление. С инфекцией идти к остеопату не стоит, лучше это сделать позже, а пока поработать самому. 

В прон-позиции становится удобным работать остеопатически на связках грудной клетки, то есть связках перикарда, средостения, лёгких. Техника применялась преимущественно малозатратная — создание опоры на кулак областью прикрепления связки на переднюю грудную стенку (есть в этом видео).

Также я локально работал с плотностями и мотильностью рёбер, выбирая их по ощущениям. Я находил малоподвижное (имеется в виду микро-подвижность) ребро, которое, как правило, проявляло и большую, по сравнению с братьями, плотность. Чаще всего эти рёбра совпадали с областями прикреплений связок или проекцией повреждённых сегментов. Коррекция происходила по принципам тканевого подхода Пьера Трико.

Обязательным компонентом восстановления была работа на печени и кишечнике. Несколько видов антибиотиков на протяжении около месяца и противомалярийный препарат эффективно справились с моей непуганой лекарствами флорой и функцией печени. Недели 3 из кишечника вместо здоровых какашек выделялась воняющая химией светло-жёлтая вода. Надо было что-то делать…

Про алиментарный способ выхода я скажу позже, а остеопатически я коррегировал печень в плотности по Трико, применял вибрационные техники, играя от крупной амплитуды до очень мелкоамплитудной вибрации — бимануального “жужжания” в печень. До этого проходил сфинктеры, которые знал, в прямой технике (раздавливание) и кишечник как орган — через общую мотильность кишечника.

Кишечная флора

Повреждение кишечной флоры — большая проблема антибиотикотерапии. Надо отметить, что повреждается не только кишечная флора, но и ценоз кожи и слизистых (например полости рта). Также следует учитывать фотосенсибилизирующий эффект некоторых антибиотиков с риском снижения резистентности кожи к солнечной энергии (это опасно!).

Я изучал научные статьи по эффективности пробиотиков около недели. Вывод: они не работают при пероральном приёме. Некоторые эффективны при процедуре аутотрансплантации фекалий, но этот метод мне не подходил. Мало того, из препаратов пробиотиков, которые продаются в аптеках, большая часть является БАДами (пищевой добавкой), а это говорит об отсутствии клинических испытаний. 

Еда из детства

Изучая научные статьи по формированию и восстановлению кишечной флоры я пришёл к выводу, что самый простой и эффективный способ восстановить её — дать питание на котором она формировалась, или на котором она жила продолжительное время. Именно не “правильное” питание, а то, на котором она формировалась, или долго жила. Эта идея, в моём случае, полностью себя оправдала! 

Я скурпулёзно выбирал в магазинах еду из своего детства и юности, или (при отсутствии таковой, например “Завтрак туриста” я не смог найти) приближенной к той еде по составу и органолептическим свойствам. Чёрный хлеб, непастеризованное пиво, солёная селёдка, деревенская курица, квашеная капуста, кефир, ягоды с огорода, пошехонский сыр, каши etc.

Как только питание было максимально приближено к питанию меня-прошлого функция кишечника восстановилась. На это ушло, после прекращения антибиотикотерапии, буквально несколько дней. Это было очень эффективно!

Корень Солодки

Во время болезни меня одолевал мучительный и непродуктивный кашель. Знакомых с юности “Солутана” и “Таблеток от кашля с Кодеином” в аптеках не оказалось. Безуспешно перепробовав около 10 наименований средств от кашля, остановился на проверенном Сиропе корня Солодки (Glycyrrihizae radicis syrup), но он очень сладкий, а у некоторых производителей ещё и содержит спирта, меньше чем указано в рецепте, отсюда ощущается ещё слаще — так, что его становится невозможным пить.

И вот однажды, когда я задумчиво пил чай “Улун Жень-Шень” из Китайской Народной республики, я отчётливо ощутил вкус корня Солодки в нём. Конечно, это не Жень-Шень, это корень Солодки! Производители ферментируют зелёный чай с корнем Солодки, а называют его «Жень-Шенем» (ИМХО). Такой вывод я сделал, анализируя вкус и цену чая. Вывод оказался правильным — после чая был кашель с облегчением, а сам чай мне пить приятнее чем чрезмерно сладкий сироп, или малоэффективные аптечные препараты с простыми торговыми, но сложными химическими названиями. 

Лекарственные растения (коренья, травы) я тоже не смог пить — это напоминало мне сцены из плохих фильмов, где смертельно раненого молодого парня эффективно отпаивает травами деревенский целитель.

Реабилитация после пневмонии

От менее активных методов я переходил к более активным. Это прежде всего касалось физических упражнений на грудную клетку (их я упоминал в статье “Как я лежал в ковид-госпитале”), которые потихоньку я начинал делать ещё в Ковид-госпитале. Это были упражнения на растягивание и увеличение подвижности структур грудной клетки через движения руками и плечевым поясом. Но эти нагрузки были очень аккуратными, по настоящему я задвигался только со Скандинавской ходьбой. 

Скандинавская ходьба

Скандинавская ходьба, или северная ходьба, Nordic Walking, Sauvakavely, или ходьба с палками, или просто палки. 

Люди всегда ходили с палками: пастухи, пилигримы, альпинисты, но оформился этот вид физической активности в отдельный бренд относительно недавно — в 80-90хх годах в Финляндии. Здесь не обошлось без коммерческой мотивации: финская фирма-изготовитель композитных спортивных товаров Exel, при методической поддержке спортивного Института  Vierumaki и Ассоциации оздоровительного спорта Финляндии Suomen Latu, внесла большой вклад в развитие Sauvakavely (Северной ходьбы).

В 1998 году Suomen Latu получает главный приз «Акт здравоохранения года» за свою работу по ходьбе с палками в Финляндии. Скандинавская ходьба начинает широко распространяться в мире, накапливаются научные данные об её эффектах. К началу 00хх Северная ходьба прочно заняла своё место в направлениях фитнеса и спорта, в 2000 году создана Международная Федерация Северной ходьбы (INWA) при поддержке которой производится много научных исследований эффектов Скандинавской ходьбы (PDF статьи и другие полезные материалы есть в базе “Биосферы”, которая доступна по подписке). 

Я всегда много ходил, а в этом году открыл для себя скандинавскую ходьбу. Скандинавская ходьба и просто ходьба с палками в руках, как это делают многие наши старушки — это разные процессы. Nordic Walking требует техники, выносливости и сил. По сравнению с простой ходьбой здесь работают мышцы грудной клетки, связки грудной клетки, мышцы плечевого пояса и рук. Ходить с палками и изучать их я начал в рамках поиска быстрой и эффективной реабилитации после пневмонии — и угадал.

Эффект из за которого я занялся палками — это работа длинного рычага: палки — рука — плечевой пояс — грудные мышцы — передняя грудная клетка — связки грудной полости (перикардиальные связки, связки средостения и лёгких, связки с диафрагмой). Это проявление работы (по модели Томаса Майерса) глубинной фронтальной линии руки, интересно, что натяжение этой линии буквально зависит от натяжения и позиции пальцев руки, то есть зависит от хвата палок.

Так же работают задняя и передняя (фронтальная) линия — ощущается в варианте ходьбы в состоянии натяжения, интенсивной ходьбы. При чём мышцы и фасции фронтальной линии как раз имеют общую точку (область) прикрепления на передней грудной стенке, так же ощущается напряжение на грудино-ключично-сосцевидных мышцах.

Активно работает спиральная линия, особенно хорошо “слышно” и в ходьбе, и потом, когда болят мышцы: передние зубчатые и косые мышцы живота. Слабее чувствуются латеральные линии, но теоретически они тоже должны работать (может я их не чувствую). Функциональных связей в ходьбе с палками очень много.

Эффекты области грудной клетки, её движения и дыхания от Северной ходьбы я ощутил быстро. Хожу около 8-10км через день. 4-5км по дорогам и полю, 4-5км по лесу. Скорость стараюсь держать свыше 6 км/ч. Пульс 110 — 120 уд/мин, но доходит и до 140 (в горку, или на большей скорости). Тренировку начинаю с разминки, заканчиваю заминкой. Если вы решите заняться Северной ходьбой, то предварительно изучите технику ходьбы и методологию занятий — это не очень просто, но очень эффективно!

Не останавливаться

Если вы заболели пневмонией, то не останавливайтесь только на пассивном лечении. Начинайте что-то делать сами, уже во время лечения. Границы “лечение — реабилитация” очень размыты. Я подобрал для себя, теоретически и экспериментально, несколько способов скорейшего восстановления после пневмонии и лечения — может это окажется полезным и для вас. Что то дополнительно можно посмотреть на этом видео и здесь. 

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

“Врождённый” вывих бедра и родовая травма

врожденный вывих бедра

Фото: Derek Thomson

Работами проф. Ратнера А.Ю. и соав. (1974, 1975, 1978, 1985, 1990) убедительно показано, что родовая травма часто являются причиной дальнейших многочисленных нарушений у ребёнка, включая ортопедических. Одним из таких нарушений является вывих бедра у ребёнка.

В 1994 году заведующий кафедрой детской неврологии Казанского ГИДУВа, заслуженный деятель науки РФ и республики Татарстан профессор Александр Юрьевич Ратнер ушёл из жизни. К сожалению его работы не всем доступны, а многим врачам и не известны. Частично восполним этот пробел, ознакомив с воззрениями проф. Ратнера А.Ю. и соав. на тему причин вывиха бедра у детей (по А.Ю. Ратнер. Неврология новорожденных. 7 издание. М. Лаборатория знаний, 2020 и А.Ю. Ратнер. Родовые повреждения спинного мозга у детей. Казань. Издательство Казанского университета. 1978).

История вопроса

В известной монографии на тему вывихов бедра О.Барта (1972) указано: “Несмотря на рост наших знаний, этиология заболевания не установлена до сих пор”. “Вопрос о патогенезе вывихов бедра является предметом живейшего спора” — писал Э.Э. Андерс.

А.А. Бобров в своём учении о вывихах (1896) указывал, ссылаясь на Гиппократа, настаивал на том, что “грубые и неумелые действия акушерки приводят к родовым вывихам, и что родовой вывих нужно непременно отмечать”. Humbert в 1838 году предполагал возможность развития вывиха бедра в результате “врожденного полиомиелита”, под которым с современных позиций следует скорее понимать нижний вялый парапарез, который в большинстве случаев имеет не инфекционную природу, а является следствием родовой травмы с повреждением спинного мозга ребёнка.

Guerin (1880) изучая изменения в мышцах, окружающих тазобедренный сустав, установил определённую патологию, которую объяснял “отставанием в развитии центральной нервной системы”, то есть расценивал вывихи как нейрогенные.

Тазовое или головное?

В.О. Маркс писал: “Среди младенцев, родившихся тазовым концом вперёд, вывих встречается в 10 раз чаще”. Muller и Seddon (1953) наблюдали 95 детей с врождённым вывихом бедра и 40 из них были рождены из тазового предлежания. Это привело авторов к убеждению: “имеется фактор, ответственный за высокую пропорцию ягодичных родов, связанных с вывихами бедра”.

З.Я. Ляндерс в 1939 году указывал: “Весьма большой интерес имеет вопрос о существовании связи между механизмом родового акта, или вернее говоря родоразрешением в ягодичном предлежании и вывихом в тазобедренном суставе. Наличие указаний на длительный родовой акт в ягодичном предлежании с таким вмешательсом, как тракция за ножку, неизбежно приводит к вывиху…”. Н.А. Новаченко в 1966 высказывает такое же мнение: “Почти каждый ребёнок, родившийся в ягодичном предлежании, имеет врождённый вывих бедра”.

Родовая травма

Госпитальные или домашние роды?

Jones и Wood (1974) утверждают: “осложнённые роды, особенно ягодичные, вызывают более высокий процент неонатальной несостоятельности бёдер у новорожденных. При родах в госпитале патология в тазобедренном суставе была найдена в 50% случаев, при родах на дому с помощью семейных врачей несостоятельность бедра обнаруживалась только в 28% случаев”. Получается неожиданный вывод, что частота врожденного вывиха бедра у ребёнка зависит не только от предлежания плода (учащается в ягодичном предлежании), но и от того, где происходили роды — в стационаре, или на дому (А.Ю. Ратнер).

Миатонический синдром

Многие авторы обращают внимание на то, что у детей с вывихом бедра имеется диффузная мышечная гипотония. Сугубо ортопедические объяснения развития вывиха бедра на фоне “первичного расслабления связочного аппарата” и “мышечной вялостью” не выдерживают критики и должны сегодня рассматриваться с позиций представлений о миатоническом синдроме.

В 1896 году А.А. Бобров писал: Предполагающей причиной к образованию вывиха бедра является слабость мышц, которые своим сокращением могли бы противодействовать образованию вывиха”. Carter и Wilkinson придерживаются мнения, что “общая суставная вялость является важным предрасполагающим фактором в патогенезе вывиха бедра”. А.Т. Осьминина и Р.Л. Горбунова (1986) в подобных случаях пишут о “слабости связочного аппарата тазобедренного сустава”.

Важно, что перечисленные выше авторы приходят к мнению, что описываемые вывихи бедра — атонические. Именно гипотонией мышц объясняют многие ортопеды частые неудачи при оперативном лечении вывихов бедра.

Нейрогенный характер вывихов

В.И. Фишкин (1956), А.С. Ланцетова (1961), Sommerville (1959), Sharrard (1959), Jones (1962) описывали вывихи бедра у пациентов с параличами ног, объясняя вывих не собственно параличом, а присущей ему гипотонией мышц. Н.С. Брайловская (1959) указывает на то, что при параличах мышц нижних конечностей возникают разболтанные суставы “coxa laxans” и паралитические вывихи и подвывихи. Е.Н. Синицына и Н.Ф. Удалова (1972) описывали вторичные изменения в тазобедренных суставах у детей, перенёсших полиомиелит.

Jones в 1926 году писал: “Вялый паралич — условие, предрасполагающее к вывиху”. Sharrard (1959) обследовал 80 детей с нижним вялым парапарезом и у 75 из них обнаружил вывихи и подвывихи в тазобедренных суставах. Сообщения о первичном поражении спинного мозга и вторичных изменениях в суставах публиковали Hayers (1964), Chirls и Falla (1967), London (1975) и др.

Исследования А.Ю.Ратнера

А.Ю. Ратнер и соав. обследовали 283 ребёнка, находившихся под наблюдением по поповоду  вывиха, или подвывиха бедра. Более чем у половины (172 из 283 детей) неврологической патологии обнаружено не было, но у 111 детей с патологией тазобедренных суставов неврологические нарушения не вызывали сомнений. Это было 2 основных неврологических синдрома: нижний вялый моно- и парапарез и натальный миатонический синдром.

Две трети этих пациентов родились с различными акушерскими осложнениями. Четверть из них родились из тазового предлежания. Половина детей не прикладывалась к груди сразу после рождения в связи с тяжестью состояния, что подтверждает натальную патологию. Только у 5 из 111 детей при первичном ортопедическом осмотре в роддоме была заподозрена патология тазобедренного сустава, у остальных детей ни вывихов, ни подвывихов при рождении обнаружено не было. У 44 человек изменения в суставе были выявлены к исходу первого года жизни, а у 62 детей вывихи были замечены в более старшем возрасте. Важно, что у всех этих 62 больных при внимательном осмотре изменения в суставе оказались двусторонними.

Ретроспективная оценка физического развития этих пациентов выявила наличие слабости в ногах у детей, необычную позу ног по типу “позы лягушки”, дети позднее начинали ходить. Это показывает важность проведения тщательного неврологического обследования детей с задержкой темпа двигательного развития.

У половины основной группы обследуемых удалось выявить нижний вялый парапарез, свидетельствующий о натальной травме спинного мозга на уровне поясничного утолщения. В данном случае важно оценивать имеется ли парез в ноге, или нет, с учетом того, что в ортопедической литературе безо всяких на то оснований симптомы вялого паралича в ноге считаются типичными признаками вывиха или подвывиха бедра. Единственное верно то, что выявление вялого пареза в ногах с большой долей вероятности указывает на возможное существование вывиха в гомолатеральном тазобедренном суставе.

Симптомы вялого, или смешанного пареза

У таких детей обращает на себя внимание недостаточный объём движений в ногах, “вялость” ног, в более выраженных случаях ноги располагаются в “позе лягушки”. Характерна рекурвация в коленных суставах в связи с выраженной гипотонией мышц ног. Тонус мышц в дистальных отделах ног может быть различным: в более типичных случаях тонус снижен, стопа может быть приведена к голени, проявляя симптом “пяточных шпор”.

Другой вариант — тонус может быть даже повышен, так как ишемия в бассейне артерии Адамкевича никогда не ограничивается только зоной поясничного утолщения, но распространяется и выше на супрасегментарные отделы, захватывая пирамидные пути. Получается характерное сочетание: диффузная гипотония проксимальных отделов мышц бедра и локальный гипертонус дистальных. Такой — смешанный — парез ног типичен именно для натально обусловленного ишемического поражения спинного мозга.

Асимметрия складок

Асимметрия бедренных складок — симптом считающийся типовым для вывиха бедра является проявлением гипотрофии мышц, то есть признаком вялого пареза, следствием которого и является вывих бедра.

Симптом щелчка

В ортопедической литературе характерным признаком вывиха бедра является симптом “щелчка” — щелчок при попытке развести бёдра у ребёнка. Здесь уместно провести аналогию с акушерскими параличами рук, где у детей с грубыми вялыми парезами руки типичным считается симптом “щелчка Финка”, фактически являющийся признаком атонического подвывиха в плечевом суставе.

Симптом кукольной ножки

У детей с нижним вялым парапарезом нередко встречается симптом “кукольной ножки”: нога кажется как бы приставленной к ягодице, как у куклы, ягодичная складка при этом углублена и простирается значительно латеральнее обычного. Несмотря на относительную редкость этот симптом может помочь заподозрить вялый парез ноги и, следовательно, предположить возможность развития вторичных изменений в тазобедренном суставе.

Симптом распластанного живота

Симптом распластанного живота (Fontan, 1964) встретился в 20% исследуемых детей с вывихом бедра и вялым парезом той же ноги. Он заключается в дряблости, гипотонии мышц брюшной стенки. Hellsrom (1968) писал, что “расслабление брюшных мышц позволяет предположить вовлечение в процесс нижнего отдела грудной части спинного мозга”. А.Ю. Ратнер и соав. своими наблюдениями подтверждают важность этого симптома.

Утиная походка

Обычно у детей, страдающим врожденным вывихом бедра описывается типичная “утиная походка”, хотя с неврологических позиций такая походка в неменьшей степени характерна и для больных с миопатией и других пациентов, имеющих слабость мышц тазового пояса. такая же походка имеется у детей получивших родовую травму поясничного утолщения спинного мозга вследствие диффузного снижения мышечного тонуса в ягодичных мышцах и ногах. У некоторых пациентов “утиная походка” своеобразно сочетается с элементами степажа в связи с преобладанием пареза в дистальных отделах ног.

Косолапость

У детей имеющих нижний вялый парапарез нередко обнаруживается и косолапость. Это особенно ярко видно когда вялый парез сочетается с пирамидной симптоматикой в той же ноге, что типично для спинальной патологии. Сочетание гипотонии большей части мышц ноги с локальным гипертонусом других мышц приводит к косолапости. В клинике проф. А.Ю. Ратнера работами О.В. Никогосовой (1991) проблема нейрогенной косолапости была изучена достаточно подробно.

Гипотрофия мышц

Гипотрофия паретичных мышц у таких пациентов является типичной особенностью вялого пареза. Вот почему оценка трофики у пациентов с патологией в тазобедренных суставах очень важна, особенно в тех случаях, когда врач должен взять на себя смелость решить вопрос, является ли обнаруженный ортопедом вывих первичным, врождённым, или первична неврологическая симптоматика, а вывих развивается вторично.

По мнению А.Ю. Ратнера и соав. не менее чем у трети, а может быть и чаще, всех детей с подозрением на врожденный вывих или подвывих бедра выявляются натально обусловленные неврологические нарушения, приводящие к вторичным, нейрогенным, атоническим изменениям в тазобедренном суставе. 

Основных вариантов нейрогенных вывихов два:

  • в одних случаях имеется натальная патология поясничного утолщения спинного мозга, проявляющаяся себя нижним парапарезом,
  • при втором варианте наблюдаются последствия натального повреждения шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий с ишемией ретикулярной формации ствола мозга, в результате чего развивается грубая диффузная мышечная гипотония.

При первом варианте грубая гипотония мышц выявляется только в ногах, при втором — она диффузна, но в обоих случаях спустя время — от нескольких недель до многих месяцев, то есть отсроченно, вследствие гипотонической «разболтанности» суставов развиваются вторичные изменения в тазобедренных суставах, которые раньше относили к разряду врождённых.

Литература

  • А.Ю. Ратнер. Неврология новорожденных. 7 издание. М. Лаборатория знаний, 2020
  • А.Ю. Ратнер. Родовые повреждения спинного мозга у детей. Казань. Издательство Казанского университета. 1978

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Куда пойти учиться на остеопата?

обучение остеопатии

Фото: Stephanie Hau

Рассуждения преподавателя остеопатии (с учётом собственного опыта обучения и преподавания) о выборе остеопатической Школы в современных реалиях, или куда пойти учиться на остеопата? 

Время такое наступает — пора задуматься: куда пойти учиться на остеопата. Сейчас лето, а с осени начнутся семинары. Карантин, скорее всего, закончится и начнутся очные занятия. Здесь будет обсуждаться только один вид получения обучения остеопатии — профессиональная переподготовка.

Absque omni exceptionae

Некоторые вводные, от которых стоит отталкиваться. В Российской Федерации остеопатия — медицинская врачебная специальность, то есть остеопатией официально может заниматься только врач, хотя в действительности ею занимается все кто ни попадя (что, незаконно). Возможные варианты обучения: специалитет, ординатура, профессиональная переподготовка. Рассмотрим только переподготовку.

Программа переподготовки подразумевает более 3500 часов обучения (Приказ Минздрава России от 28.09.18 г. № 655н «Об утверждении примерной дополнительной профессиональной программы по специальности «Остеопатия»») — рассчитывать надо на обучение порядка 3,5 — 4 лет. Быстрее не получится. 

Все остеопатические школы профессионалам известны. При приёме на работу вам зададут вопрос: “У кого (где) учился?” Правильных ответов всего несколько, и если там будет фигурировать какая-нибудь 960 часовая переподготовка в “Межгалактической Многопрофильной Академии Дистанционной Переподготовки Работников Социальной и Технической Сферы”, то на работу вас не возьмут, потому, что такой остеопатической Школы нет, а обучение должно составлять не 960 часов, более 3500 часов. 

Nemo debet esse judex in propria causa

Настоятельно не рекомендую учиться в Школе одного Мастера. В Школе должно быть много преподавателей, потому, что обучение состоит из многих часов обучения по многим предметам. Не может человек, даже если он гений, или очень самоуверенный человек, одинаково хорошо знать анатомию головного мозга и желудочно-кишечного тракта, моче-половой и лимфатической системы, физиологию и патологию, знать все разделы остеопатии — с умением одинаково ловко и правильно демонстрировать все техники: от фасциальных до трастов. 

После получения базового образования у вас будет возможность создать себе кумира и вы сможете наслаждаться его духовными высотами и мануальным техническим совершенством, но не начинайте с этого очарования — поучитесь у разных преподавателей, которые наилучшим способом преподают только свой раздел (как это и было с вами в медицинском институте).

Обязательно ли проходить полный курс обучения? Для остеопатии — да. Это не значит, что если вы, будучи высококлассным мануальным терапевтом, поучитесь в какой-нибудь авторской Школе, например дающей концепции Традиционной Китайской Медицины, Механическую Остеопатическую Связь, или Кранио-сакральную терапию то вы не сможете эффективно и безопасно работать — сможете, конечно, но это не будет остеопатией. 

Littera scripta manet

По окончанию обучения вам будут нужны документы. Вас интересуют не красочные бумаги А4 с готическим шрифтом и чарующей сигнатурой “Paris”, “Praha” или “Montreal”. Вам нужен диплом российского образца о профессиональной переподготовке. Потом вас ждёт первичная аккредитация в одном из аккредитационных центров. Организовать аккредитацию тоже, скорее всего сможет нормально только крупная остеопатическая Школа. Сертификатов специалистов выдавать после обучения больше не будут. 

Если вы не намерены работать в России, у вас есть европейский паспорт, и вы хотите жить в Европе (читай: США, Канаде, ОАЭ etc), то, конечно учитесь там — у вас будут легитимные документы той страны в которой вы учились, и где вы будете работать. Зачем вам тогда учиться в России?

Charta non erubescit

В рекламе остеопатической Школы могут присутствовать разного рода “магниты”: отсыл к своей исторической первичности, упоминание звёздных преподавателей, которые здесь когда-то работали, или работают, выдача документов двух видов: российских и зарубежных, “соблюдение истинных остеопатических традиций и передача искусства остеопатии от сердца сердцу” — всё это не является определяющим в выборе места остеопатического обучения.

Историческую истину вам не проверить, да и на одни и те же исторические события в остеопатическом сообществе совершенно разные взгляды, вплоть до противоположных. Наличие звёздного преподавателя не значит, что именно он и будет у вас преподавать все 3 — 4 года. Возможно, что вы увидите его 1-2 раза: на первом занятии и на вручении диплома, иногда это не так, но такой вариант развития событий очень вероятен. Про документы вы всё поняли: зачем вам диплом на английском (французском) языке, по которому вам всё равно не работать ни в Европе, ни в США? “соблюдение традиций” и “от сердца сердцу” — это фигура речи, без содержательной части.

Подумайте, если человек восторгается своей Школой, то это происходит лишь только по причине необходимости самоидентифицироваться — если бы он случайно попал не в эту, а в другую Школу, то по окончанию её точно так же восторгался бы ею. Это нормальный эффект самоидентификации, который происходит по формальному признаку: учебное заведение, город, регион, страна, род войск, нация, профессия etc.

Aequat causa effectum

Ближе к концу обучения вам придётся писать дипломную работу. В действительности начинать работать над дипломной работой нужно уже в начале обучения — это будет осмысление базы на которой вы сможете работать. Тогда к середине будут какие-то предварительные результаты, станет понятно в каких условиях вы можете работать (поликлиника, больница, лаборатория), какой доказательный инструментарий сможете использовать. 

Сегодня мало будет использовать в качестве теста-ретеста осмотр, или понятный только остеопатам “ритм-амплитуда-сила” краниального импульса, сегодня нужна аппаратура, позволяющая объективно оценивать физиологические параметры. Тогда такая работа пройдёт хорошо, и даже сможет попасть на страницы научного журнала (Российский Остеопатический Журнал).

Для хорошей глубокой реальной работы (а не псевдонаучной залипухи, в которой вы успешно вылечили 8 больных с ДЦП из 10) вам нужен руководитель — куратор. Возвращаясь к теме Школы одного Мастера задайте себе вопросы: “Сможет ли один человек курировать 10 — 15 курсантов, работающих над дипломными проектами?”, “Сможет ли этот человек объективно оценить правильность суждений по разным клиническим темам?” (или вы все будете работать над одной темой из ортопедии, неврологии, или педиатрии?), “Имеется ли в Школе специалист по медицинской статистике, или по организации научной работы?”. 

Ens causa sui

Открою самый секретный секрет: кто бы вам не преподавал, учиться вам придётся самому. После семинара, который скорее инициирует у вас какую-то потенцию, даст информацию, концепцию, покажет техническое исполнение этой концепции, чем инсталлирует вам готовый пакет нового программного обеспечения со встроенными навыками, вам нужно будет практиковать, практиковать и ещё раз практиковать. 

Вы сами будете ковать этот меч. Вы будете читать и практиковать, практиковать и читать. Потом вы поедете на семинар и получите новую порцию концепций и пример их реализации, и опять вернётесь к себе и будете читать и практиковать, практиковать и читать. Поэтому не стоит сильно рассчитывать на то, что вас кто-то будет вести за руку. Вы же взрослый человек.

Invia virtuti nulla est via

Конечно, вы проберётесь через все трудности, но зачем вы выбираете трудности, которых можно избежать? Я о выборе места (города) обучения. Зачем, например, три с половиной года летать на обучение в Санкт-Петербург из Казани, когда там есть филиал обучения из того же Санкт-Петербурга? Зачем летать в тот же Санкт-Петербург из Тюмени, когда там есть нормальная Школа? 

Посмотрите: нет ли в вашем городе большой самостоятельной Школы, или не идёт ли в этом году набор в филиал крупной Школы из Санкт-Петербурга (в Москве Школы тоже из СПб) — в прошлом году его могло не быть, а в этом уже есть. Вообще, если у вас есть административный ресурс, например вы ректор, проректор, декан, завкафедрой, то вы можете договориться об открытии филиала в своём городе — тогда вам будет совсем удобно. Только под это надо набрать группу человек 10 — 15.

Итак, считайте долгосрочные финансовые траты: поездки/полёты в другой город, проживание по неделе за семинар, отрыв от своей работы и практики, что тоже несёт финансовые потери. Хотя, может быть кому то наоборот хочется иметь возможность раз в полтора месяца покидать родной очаг со спиногрызами и любимую работу — террариум единомышленников.

Sero venientibus ossa

Как-то на семинаре Андрей Парабеллум рассказал притчу (думаю, что она принадлежит Дэну Кеннеди, но точно не уверен), приведу её приблизительно: Новый лес. Перед лесом стоят животные. Им страшно и интересно — что их ждёт в этом новом, неизведанном лесу. Какие возможности, какие опасности? И вот первые, наиболее смелые и решительные животные бегут в этот лес, бегут и собирают самые спелые плоды деревьев, самые сочные листья, самую свежую траву. 

Вторая группа — менее безбашенных животных решается пройти по протоптанной тропе пионеров: они вступают хотя в ещё свежий лес, но собирают уже то, что осталось от первых исследователей: чуть менее спелые, но всё ещё вкусные плоды деревьев и кустарников, чуть менее сочную листву, где-то примятую траву. 

Третья группа — самых осторожных (а как бы чего не вышло…) робко вступает в лес и разочарованно собирает мелкие незрелые плоды и кору полуголых деревьев, бредя по истоптанным тропам более смелых сородичей, которые, кроме того, оставили за собой многочисленные лепёшки дерьма…

Non scholae, sed vitae discimus

Вы будете учиться для себя. Вы потратите достаточно крупную сумму денег, много личного времени, какую-то часть душевного спокойствия, неоднократно будете выходить из зоны комфорта, особенно если вы уже состоявшийся специалист в своей профессии, и если вам много лет (ригидность нарастает с возрастом, параллельно с атеросклерозом:)). 

Когда следует принять решение об обучении? Это должно быть как-то так: “Не могу больше терпеть, хочу стать остеопатом, хочу заниматься остеопатией!”. Тогда потенции, мотивации, желания, энергии хватит на столь трудный путь. Если вы хотите заняться остеопатией от нечего делать, или потому, что это, похоже, “выгодное дельце”, то не занимайтесь этим — высосет и изрыгнёт.

Sol lucet omnibus

В любой специальности можно хорошо работать, помогать людям, совершенствоваться и развиваться. Остеопатия — для тех, кто хочет больше самостоятельности и свободы, чем работы в жёсткой системе здравоохранения, для тех кто больше склонен видеть целое, чем части, для тех, кто видит человека — больше как проявление некой жизненной силы (“и вдунул в лице его дыхание жизни, и стал человек душею живою”. Бытие 2:7), чем как “способ существования белковых тел” (Friedrich Engels)… 

Решение найдётся!

Врач-остеопат, преподаватель остеопатии Арсений Гуричев

Заикание. Причины и условия

причины заикания

Фото: Sebastiaan Stam

Заикание — это нарушение речи, характеризующееся частым повторением или пролонгацией звуков, слогов, слов, частыми остановками или нерешительностью в речи, разрывающей её ритмическое течение (МКБ-10). 

Паттерн заикания

  • Сложность начать говорить
  • Продление звуков внутри слова
  • Повторение звука, слога или слова
  • Паузы в слове (разбитое слово)
  • Дополнительные звуки («гм», “э”) при переходе к слову
  • Напряжение лица при речи
  • Беспокойство о разговоре
  • Трудности эффективного общаться

Заикание может сопровождаться 

  • Частым морганием
  • Тремором рта
  • Лицевыми тиками
  • Тиками головы и шеи
  • Сжатием кулаков
  • Другими мышечными реакциями.

Заикание. Этиология

На сегодняшний день нет единой теории возникновения заикания. Пока невозможно установить единый патофизиологический механизм нейрогенного заикания (C. Cruz, H. Amorim, G. Beca, R. Nunes. Neurogenic Stuttering: A Review of the Literature. Rev Neurol, Jan 16;66, 2018).

Некоторые исследователи (А.А. Капустин, А.М. Смирнов) считают, что заикание — это полиэтиологическое заболевание со множеством причин и условий. Тогда заикание — это группа ничем не связанных заболеваний: от заикания подражания, до заикания при органических изменениях в мозге (J.Pommez, Д.Д. Даскалов). 

Другие исследователи считают, что заикание — это моноэтиологическое заболевание, причиной которого является психическая травма (S.Robins), нарушение функции речевых центров в мозге (H.Rumseu), а совпадающее условие — леворукость (V. Kovarsky). В таком случае возникает вопрос: безусловны ли эти факторы? Почему при их наличии, у одних детей развивается заикание, а у других — нет? 

Существует и разделение этиологических факторов на вызывающих заикание и предрасполагающих к нему. Разные авторы склоняются кто к ведущей роли психической травме, кто к наследственным факторам. W.Jonson ещё в 1955 году сравнил распространённость этиологических факторов среди здоровых и заикающихся и не нашёл между этими группами людей никаких различий.

Он же предложил оригинальную теорию заикания в соответствии с которой если речевые запинки у детей считать проявлением заикания, то заикаются все дети. Если окружение ребёнка (родители) чрезмерно внимательно относятся к запинкам ребёнка, акцентируют на этом внимание, то и ребёнок начинает по-другому оценивать себя. Появляется тревога и напряжённость. Заикание закрепляется. W.Jonson считал, что родители с выраженным тревожным характером встречаются в 1 — 1,5% случаев, в этих семьях и развивается заикание у ребёнка.

В подтверждение этой теории существуют исследования (W.Jonson, J.Snidecor et al) индейцев у которых нет заикания, так как нет реакции и акцентирования внимания на отклонения речи у детей, нет представления о норме и диагнозе. Другие работы по исследованию представителей древних народов и культур не подтвердили эту теорию.

Психотравма

Большинство отечественных и зарубежных исследователей связывают развитие заикания с психической травмой: испуг, шок, аффект, потрясение. Работами В.А. Куршева и соавт. показано возникновение заикания после психотравмы в 74,9% исследуемых (531 человек с заиканием и 495 человек — контрольная группа). 

Существует бесчисленное множество травмирующих эмоциональных влияний (M.Gifford, R.Lewis) — “столько, сколько заикающихся”. Для этого человека это событие было таким, для другого, или для этого же, но в других условиях оно не является травмирующим. 

Многие исследователи отмечают в качестве психотравмы нападение на ребёнка животных: собаки, коровы, свиньи, петуха, роя мошек и других насекомых. Но у других детей нападение или встреча с животными не вызывала заикания.

У многих заикающихся психоэмоциональную травму можно считать достоверным этиологическим фактором заикания.

Некоторые исследователи относятся к теории психотравмы критически (E.Douglass, G.Solovey, A.Milechnin, A.Berman, G.Train, G.Coulet, R.Dornier). Опросы показали, что когда родители связывают заикание ребёнка с психотравмой, то оказывается что ребёнок заикался и до травмирующего события. 

Пол и возраст

Заикание чаще встречается у мальчиков и развивается, как правило, в возрасте 3 — 6 (2 — 5) лет. Этот объясняют несовершенством речевой функции в этом возрасте, а половые различия тем, что девочки развиваются в этом возрасте несколько быстрее, у мальчиков процессы миелинизации двигательных и речевых областей и путей происходит медленнее, отличается и поведение (игры, привязанность к матери) девочек и мальчиков.

Большая частота заиканий у мальчиков совпадает с большой частотой переломов у мальчиков, по сравнению с девочками, что объясняют разницей в их поведении. Наличие психотравмы и возникновение заикания — совпадают в возрасте 3 — 6 (2 — 5) лет (В.А. Куршев).

Методом МРТ у заикающихся показан более низкий регионарный кровоток в зоне Брока (кинетико-моторный речевой анализатор) — по сравнению с контрольной группой (J.Desai, Y.Huo, Z.Wang et al. Reduced Perfusion in Broca’s Area in Developmental Stuttering, Hum Brain Mapp, Apr, 38(4), 2017).

ЧМТ и заикание

Посттравматическое заикание выделила в отдельную форму Ю.А. Флоренская в 1948 году. Другими работами показано, что при посттравматическом заикании момент травмы был эмоционально травмирующим (испуг), а в случаях ЧМТ которое возникло неожиданно и безэмоционально (во сне, внезапно, удар сзади) заикание не развивалось. Имел значение и прошлый опыт человека, повторная травматизация, например повторное падение с высоты.

Родовая травма

Анализ литературных данных позволяет предположить, что заикание является нейромоторным расстройством, возникающим в результате перинатального (родовая травма) или более позднего гипоксически-ишемического повреждения головного мозга ребёнка, а его хронизация является проявлением рецидивирующей ишемии ткани головного мозга в области речевых моторных зон и путей (A.Mawson, N.Radford, B. Jacob. Toward a Theory of Stuttering. Eur Neurol. 76(5-6), 2016).

Инфекционная теория заикания

Некоторые авторы предлагают в качестве причины заикания — инфекции. Нередко заикание возникало у ребёнка после перенесённой инфекции: корь, дизентерия, коклюш, пневмония. Против этой теории свидетельствует наличие в анамнезе почти у всех людей перенесённых в детстве инфекций, но отсутствие у них заикания.

Некоторые авторы связывают возникновение заикания у ребенка после болезни не с повреждающим действием инфекционного агента, а с психотравмой, сопровождавшей лечение, которое часто проводят насильственным способом: отрыв от матери, инъекции, взятие крови, клизма, промывание желудка, дуоденальное зондирование, ФГДС, осмотр глотки шпателем, ЛОР-манипуляции.

Заикание и эпилепсия

Имеются редкие работы, показывающие совпадение эпилепсии и заикания. Так, В.А. Куршев описывал случай заикания у больного 36 лет с опухолью головного мозга (астроцитома лобно-теменно-височной области) и синдромом эпилепсии. Заикание развилось после эпилептического припадка.  Удаление опухоли не избавило больного от заикания (В.А. Куршев. Заикание. М. 1973). 

W.Nowack представил случай, когда заикание у взрослых и судорожные припадки кажутся взаимосвязанными. ЭЭГ показала левые передние и средне-височные острые волны. Пациент реагировал на комбинированную терапию противоэпилептическими средствами (W. Nowack. Adult Onset Stuttering and Seizures. Clin Electroencephalogr. Jul;17(3), 1986).

Наследственность

Исследования связи заикания и наследственных факторов противоречивые. К наследственным факторам относят фамильное заикание, быструю и невнятную речь, задержку речевого развития, неврозы, леворукость.

По усреднённым литературным данным в семьях заикающихся заикание среди родственников отмечается в 40 — 60%. Кто-то (S.Nelson, М.Зееман) считает, что среди близнецов заикание встречается чаще, кто-то (R.Luchsinger, O.Graf, R.Lewis, М.И. Пайкин, И.И. Тартаковский и др), что такой связи нет. Работами В.А. Куршева и соав. показано, что процент психотравм в случаях наследственного заикания был таким же (около 75%), как и в группах без наследственного заикания, а начало заболевания также совпадало со средней возрастной группой 2 — 5 лет.

С 2010 года специалистами Национального Института глухоты и нарушений коммуникации (NIDCD) идентифицировано 4 гена, которые объясняют некоторые случаи заикания во многих популяциях США и Европы. Эти гены кодируют белки, которые управляют движением внутриклеточных элементов и их правильным расположение в клетке. Исследователи в настоящее время изучают, как дефект внутриклеточного движения приводит к специфическим нарушениям речи.

Леворукость и заикание

Отмечается связь заикания и леворукости (V.Kovarsky, F.Brook). Более глубокими исследованиями установлена связь не столько с леворукостью, сколько с наличием в анамнезе грубого, психотравмирующего переобучения ребёнка с левши на правшу (наказание, запугивание, подавление и крик, привязывание левой руки к туловищу и другие методы). 

Подражание и имитация

Связь подражания, при наличии ещё какого то фактора, и заикания отмечают многие авторы: И.К. Хмелевский, М.Е. Хватцев, Н.П. Тяпугин, H.Hemery, E. Froeschels, A. Berman, G. Train и другие. Против этого этиологического фактора говорит большая возможность детей подражать в коллективах (детские сады, школы, лагеря отдыха, дворы), где речевой контакт с заикающимися длительный и тесный. Если бы подражание было этиологическим фактором заикания, то последнее приняло бы массовый характер. Как писал J.Fletcher “имитация заикания ещё не является заиканием”.

Речевые запинки

Некоторые авторы (A.Berman, G.Train) считают запинки — фактором, предшествующим заиканию, или даже элементом истинного заикания. Речевые запинки внешне напоминают заикание: повторение звуков, слогов, слов, фраз (п-п, на-на, а потом — а потом), посторонние “мусорные” звуки (э-э-э), пролонгации (с-с-с), незаконченные слова и фразы. Средняя частота речевых запинок у детей составляет около 4%. 

Многие авторы не считают речевые запинки проявлением или предшественником заикания (W.Love, G.Bloodstein, В.А. Куршев). По результатам этих исследований речевые запинки имеют лишь внешнее сходство с заиканием. 

Выводы

В настоящее время большинство исследователей полагают, что заикание вызвано сочетанием нескольких факторов, как то: генетических, развития речи, среды в которой развивается ребёнок, а также особенностей структуры и функции мозга (A.Smith, C.Weber. How stuttering develops: The multifactorial dynamic pathways theory. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 60(9), 2017).

Исследования показывают, что заикание развивается, в основном, как нарушение сенсомоторных процессов речи, на которые влияют динамические взаимодействия между двигательной, языковой и эмоциональной сферами (B.Walsh, E.Usler, A. Bostian et al.What Are Predictors for Persistence in Childhood Stuttering? Semin Speech Lang. Sep; 39(4), 2018).

Но единой теории происхождения заикания на сегодня нет…

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Как я лежал в ковид-госпитале

как я болел коронавирусом

Фото: Marcelo Leal

Вот… заболел ковид-подозрительной внебольничной пневмонией и я. Только зафиналил прошлую статью, еще подумал: добавлять туда часть с рассуждениями о том, почему я, будучи в теснейшем длительном контакте, не заболел, или нет? Решил не добавлять, так как не нашёл убедительных аргументов. Не нашёл, потому, что их нет. Здесь пишу как я лежал в ковид-госпитале. Всё было именно так, как описано.

Анамнестически

Заболевание началось вечером: появилась слабость, какая-то тупость, начала расти температура: 36,8 — 37,0 — 38,3 — 39,0 — 39,6…. Так как симптомы и ход развития событий был заранее известен, то со следующего утра были приняты меры: взяты мазки из носо- и рото- глотки, начал принимать Иммард (Гидроксихлорохин) в комбинации с Азитромицином, и Арбидол. Тешил себя мыслью, оказавшейся впоследствии ложной: вот, если вовремя начать при коронавирусе принимать препараты, то пневмония не разовьётся. 

На 2 день лихорадки под 40 Цельсия становится тяжело. Начал принимать Парацетамол, с которого было значительное и относительно длительное облегчение: сначала ничего, потом волна с пропотеванием, потом успокоение на несколько часов. Давно не принимал анальгетиков-антипиретиков (Парацетамол — это не НПВС, у него другой механизм действия!), даже не ожидал, что они могут быть такими эффективными. 

К 3 дню непрекращающейся лихорадки и непреодолимой слабости, на фоне нарастающего сухого непродуктивного кашля поехали на КТ (компьютерная томография). К тому времени уже был отрицательный COVID результат ПЦР. На КТ, после короткого исследования, вышел рентгенолог и сказал:

«Это оно. Типичная картина. Двусторонняя пневмония: справа «булыжная мостовая», слева «матовое стекло». Письменное заключение: “Полисегментарная двусторонняя пневмония, наиболее вероятно вирусного генеза”. Госпитализироваться!

Ковид-госпиталь

Оформили быстро. Краткий опрос, термометрия, пульсоксиметрия, осмотр, аускультация. Диагноз при поступлении: “U 07.2. Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19. (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны)”. Подразделение называется “Ковид госпиталь временный” — переделан (хотя, что там переделывать?) из инфекционного отделения городской больницы. 

Лечение

После поступления взяли мазки, выдали разных баночек: писать и кашлять, взяли кровь из вены, влили 2 капельницы: Цефтриаксон (цефалоспорин третьего поколения) и Хемомицин (госпитальный макролид Азитромицин), и вечером перед сном ещё Цефтриаксон. Вкололи Фраксипарин (низкомолекулярный Гепарин). Выдали Иммард (Гидроксихлорохин), Амброксол, Парацетамол. Пошло лечение. 

Лечение достаточно эффективное. На 2 день лечения ушла лихорадка, правда сатурация опускалась до 94%, но позже, на фоне лечения стабилизировалась на 97%-98% без кислорода. Потянулись однообразные дни: подъем в 6:00 — термометрия, в 9:00 — обход, в 10:00 — завтрак, в 11:00 — капельница, в 13:00 — обед, в 17:00 — ужин, в 19:00 — капельница, в 21:00 можно отбиваться, потому, что делать больше нечего. 

Манипуляции, в частности сестринские (капельницы, уколы, взятие крови), практически безболезненные, делают они их ловко, быстро, профессионально. Насколько понял, некоторые медсёстры дежурят с хирургии, на которой сейчас делать нечего — на хирургии нет плановых пациентов. 

Госпитально

Больница совсем не похожа на те, что показывают по телевизору в новостях про COVID-19, где всё такое красивое, цветастое, современное, а по коридору идёт Владимир Владимирович сосредоточенным выражением лица и главный врач больницы в модном костюме, а позади — гламурная свита. 

Здесь всё со следами обветшания, без признаков текущего ремонта, обслуживания и заботы. У двери в бокс нет ручки, а вместо замка — дыра в двери, край которой обмотан тряпкой — она служит уплотнителем двери, чтобы та могла закрываться. Откосы окон в трещинах и кратерах лопнувшей краски, окна с улицы немытые, двери в санитарную часть бокса не смыкаются — рассохлись.

Нет полотенца, нет зеркала, нет мыла, нет туалетной бумаги. Если вас взяли внезапно, по “03”, то таблетки вам придётся запивать присосавшись к крану, так как ни питьевой воды на отделении, ни стаканов не предусмотрено. Вообще гигиеническая часть в больнице сильно угнетена. 

Гигиенически

Много раз замечал в наших казённых учреждениях какое-то негативное отношение к санузлу. Его либо на стадии проекта делают уродливым и нефункциональным, либо в процессе эксплуатации доводят до вызывающего брезгливость и отвращение состояния. 

Больничные туалеты — типичные представители казённых туалетов. Если вы не сидели в тюрьме, и не служили в армии, то вам станет дискомфортно в современном российском больничном туалете. 

Пол туалета неровный, бугристый, местами сохранилась плитка, местами только бетон, где-то из него выныривает труба — качественно убраться в таком туалете невозможно. С потолка свисает сплетение труб. 

Есть ли у унитаза сидение? Есть, что не характерно для наших туалетов. Всё равно большая часть наших граждан, посещая общественный туалет, традиционно встаёт ногами в позу орла на унитаз, а не садится на него («А то вдруг какой нибудь сифилис подцепишь, потом жена убьёт!»). Сидение есть, но оно не прикручено…

Ванна. Ванна, как ванна, с облупленной эмалью — потому что туда ставят металлическое ведро во время уборки. Принять эту ванну, полежать в обволакивающем тепле, расслабиться, погрузившись в неё — СПА-идея сродне почистить зубы щёткой, кем-то забытой в вагонном туалете… 

Уборки территории дворником за неделю я не видел ни разу. Пандус весь усыпан окурками и пластиковой посудой с которой кормят многочисленных кошек. Урн нет. Сам пандус в состоянии «заброшка»: плитка отколота, перила погнуты, с отслоившейся краской, ржавые. Из пандуса растёт местами трава и молодые побеги деревьев. Хозяина здесь нет давно. 

Упаковка тела

Первое, от чего я избавился это были больничные «постельные принадлежности». Они из синтетического полупрозрачного нетканого материала (полипропилен? вискоза?). В медицине из этого материала делают дешевые одноразовые простыни, пелёнки для манипуляций, одноразовые фартуки и халаты и другие изделия временного использования. Материал не дышит, не обменивается влагой, сильно электризуется. 

Тонкая, почти в размер матраса, простынь, которая не может не скользить по современному больничному матрасу — синему мату с гладкой синтетической поверхностью. Пододеяльник — конверт: два слоя синтетики, припаянных с трех с половиной сторон. Туда следует поместить одеяло, из натуральной шерсти (искрит). Наволочка — часть постельного белья к которой мы прислоняемся лицом — тоже из синтетики.

Простынь елозит по матрасу от каждого движения, под одеялом парниковый эффект, лоб утыкается в скользкую безжизненную синтетику наволочки. Каждая смена контакта тела — от этого «белья» до металла кровати, или стула, или батареи сопровождается высвобождением статического напряжения. Ночью электричество накапливается и периодически проявляется «молниями». Сон от этого поверхностый, нервозный. Как будто тебе в постель упала трубка аппарата Дарсонвализации. 

Тепло и влагообмен материала таков, что сон в этом «постельном белье» становится похож на сон в большом пакете для мусора. Какому оптимизатору здравоохранения пришла на ум идея об использовании в качестве постельного белья такого материала? 

Эпидемиологически

У меня был мазок от начала болезни, потом мне взяли мазок в больнице и оба были COVID «минус». Но к ночи первого же дня в больнице мне подселили пациента с которым я провёл более 4 суток, но этот пациент был COVID «плюс». Были выходные и, видимо, лечащего врача не было, а с её появлением на работе «положительного» быстро отселили (Merci bien!). 

Недолго я расслаблялся, и к наступившей ночи в бокс заехал следующий пациент. Расспросив его, я понял, что ему мазки не брали, возьмут только сегодня, то есть нас ждёт дня 3 ожидания — положительный он, или отрицательный. У меня, впрочем тоже взяли мазки — после того как у прошлого соседа установили положительный результат. Мой результат опять отрицательный. 

Что меня ещё смутило… Кислородная трубочка, которой дышат больные, вставляя её себе в нос, похоже, многоразовая, и я не видел, чтобы её обрабатывали после больного. По просьбе её поменяли на новую перед тем как дать новому пациенту. Как так происходит? Получается, что «у семи нянек дитя без глаза» — с пациентом контактирует дежурный врач при приёме, лечащий врач, дежурный врач (если пациент средне-тяжёлый, или тяжёлый), медсёстры постовые и процедурные, санитарки — вся эта команда меняется ото дня на день. 

В остальном: персонал экипирован в разной степени защищенности. Врачи выглядят по-моднее, в комбинезонах, красивых современных респираторах, очках и экранах. Медсёстры кто как: от такого же облачения, до хиркостюма, одноразового халата, одноразовой маски и очков. Санитарки ещё проще. 

SOS

Вызвать медсестру практически невозможно: никакой кнопки вызова нет, а выходить в коридор нельзя. Во время капельницы, особенно когда надо перетыкать систему с одной бутылки на другую, принят такой вид связи: пациент стучит флаконом из под антибиотика (как Пенициллиновый флакон), или ложкой о стойку капельницы. Приходит медсестра. 

Врачи, а я видел четырёх, вежливы и корректны, медсёстры разные. От сопереживающих, эмпатичных и получающих радость от работы, до агрессивных женщин тяжёлого поведения (одна сказала мне, переставляя капельницу: “Думаете мне приятно тут ковыряться?”). У отделения дежурит днём полиция. Он сидит в легковой, похоже, личной машине и курит. Так много часов. Какая цель у этого дежурства — я не понял. 

Из нашего бокса очень хороший вид (если не опускать глаз на пандус) — лес. Птиц мало, но шум листвы, шум дождя в лесу и все оттенки зелёного вместе с голубым небом дают умиротворяющее состояние. Один раз прилетал-подползал жук-олень. Кто не видел — это очень крупный жук, занимает поперечник ладони (есть и крупнее). По пандусу бегают вездесущие коты, которых подкармливают больные. 

Диетически

Стал записывать рацион в приложение со счётом калоража. Получается, что кормят в среднем на 1300 — 1500 ккал. Это меньше чем основной обмен среднего человека, ведущего малоактивный образ жизни. Порции маленькие. В СССР при туберкулёзе и крупозной пневмонии, насколько я помню, был богатейший 11 стол с обилием белковой пищи и пищи, богатой витаминами. Или 13 стол с 6 кратный приёмом пищи в сутки, богатой витаминами, потреблением воды до 2,5 литров в сутки (здесь на отделении воды нет вообще). 

Примеры блюд: суп из макаронных изделий, отварная рыба с винегретом, каша жидкая рисовая на молоке, тефтеля говяжья с картофельным пюре, капуста тушёная с картошкой и курицей, каша овсяная на молоке, много хлеба, холодный чай без сахара. Время приёма пищи мне показалось не очень рациональным, смещённым к обеду: завтрак в 10:00, обед в 13:00, ужин в 17:00. Вечером иногда (2 раза за неделю) предлагали кефир. Ни разу не подавали свежих овощей или фруктов. 

Дополнительно

Мне помогали и помогают упражнения на подвижность грудной клетки. Например, такие: 5 — 10 оборотов руками (прямыми, чередуя с согнутыми в локтях) в плечевых суставах вперёд и 5 — 10 так же назад. Движение с выпрямленными руками вперед похоже на стиль плавания «Баттерфляй». Суставы: ключицы — грудина — рёбра — позвонки высвобождаются, связочный аппарат грудной клетки растягивается — дышать становится значительно легче. 

Слышал советы о «тренировке» лёгких надуванием воздушных шариков с усилием. Думаю, что так и альвеолы порвать можно. При пневмонии, особенно вирусной, альвеолярная стенка истончается, ткань её после пневмонии нежная, как нежный розовый рубец. При надувании шариков давление в легких и в системе верхней полой вены сильно повышается (красное лицо с выпученными глазами) — это условие для разрыва альвеол и кровоизлияний под плевру и в ткань лёгкого. Думаю, что не стоит надувать шарики, а следует работать с каркасом грудной клетки. 

От интоксикации, а она будет: из за собственно инфекционной интоксикации, от токсических препаратов, от гибели микробов на массированную антибиотикотерапию — я пил много воды: около 2,5 литров в день, и, пил сорбенты вечером — это работает, голова проясняется быстро. 

Микробиологически

Вопрос который часто всплывает: если пневмония вирусная, то зачем антибиотики? Во-первых в больнице не до дискуссий — это не круглый стол, надо делать то, что говорит врач, а во-вторых: скорее всего, пневмония только вначале вирусная, а потом (дня с 3) микстовая (вирусы + бактерии), и на госпитальные антибиотики внутривенно ответ идёт очень быстро и ярко: было несбиваемая 39,6 стало 36,6 стабильно. 

При гриппе у людей старше 60 лет осложнение в виде пневмонии развивается у 49% больных, у людей в возрасте 40-59 лет — 31%, молодежь до 39 лет — 20% случаев гриппа осложняется пневмонией (Воздушно-капельные инфекции. Ю.В.Лобзин, В.П. Михайленко, Н.И. Львов, СПб, Фолиант, 2000).

Возбудители: пневмококки — у молодежи, золотистый стафилококк, псевдомонас, клебсиелла, энтеробактер, эшерихии, протей — у людей старших возрастных групп. Признаки, позволяющие заподозрить пневмонию при ОРЗ:

  • отсутствие положительной динамики,
  • длительная лихорадка,
  • нарастание симптомов интоксикации,
  • слабость,
  • появление и нарастание одышки

всё это показания для проведения КТ.

Патологоанатомически

В дыхательных путях и лёгких развивается серозное воспаление, отёк, гиперемия, кровоизлияния, позже — формирование очагов некроза. Мерцательные эпителиоциты теряют реснички, что ухудшает трахеобронхиальный и альвеолярный клиренс слизи, содержащей бактерии, слущенные эпителиоциты, экссудат. Возникают участки микроателектазов. Некрозы, снижение клиренса и ателектазы приводят к развитию бактериального фибринозно-геморрагического, фибринозно-гнойного воспаления (Патологическая анатомия. М.А. Пальцев, Н.М. Аничков, Москва, Медицина, 2001). 

Психоэмоционально

Конечно от болезни грустно… Если бы просто быстро умереть, то ещё куда ни шло, но я боялся попасть на трубу ИВЛ. Периодически есть ощущение паники, например когда дома несколько дней держалась температура под 40, тем более раньше со мной такого не было. На высоте температуры, или когда она падает возникают разные психические нарушения: от угнетения сознания, до видений и бреда. 

Позже, в больнице, актуальным становится состояние беспомощности: лежишь как животное, а тебя кормят, колют иголками и помыкают тобой. Есть время и возможность усмирить свою гордыню. Да, если вы любите музыку, то это очень может вам помочь поддерживать себя на интересе и радости от красоты гармоний и ритма. Если вы пишите, ещё лучше — времени и повода писать здесь предостаточно. 

Остеопатически

В продолжение темы — лечить пациентов с пневмонией силами врача-остеопата… И ранее эта идея казалась мне сомнительной, но отсюда — глазами пациента инфекционной больницы, профилированной под пациентов с инфекцией COVID-19, где всё достаточно нормально настроено — от диагностики до эффективного лечения, моё мнение однозначное — нет. Нет там места врачу-остеопату (гомеопату там тоже делать нечего). 

Что делал самостоятельно: CV-4 при температуре и интоксикации, имбибицию подзатылочных мышц, С0-С-1С2 и шею вообще (устаёт от лежания на неудобной подушке) — в основном BLT. Точки Чапмана по грудной клетке, грудина, рёбра, вся грудная клетка с органами — в плотность, печень — в плотность.

От температуры помогает вибрация, она применяется и в остеопатии и в гипнопроработке, применима и здесь: на высокой температуре начинаете вибрировать, трястись (произвольные фебрильные судороги получается…): ногой, или ногами, рукой, всем телом. Трясётесь покуда не кончится то, что хотело трястись. Будет облегчение. 

Пробиотики

Была достаточно агрессивная антибиотико-терапия, наверное, она не пройдёт даром для организма, особенно для флоры. Существует мнение, что после антибиотиков надо принимать пробиотики. Кроме заверений продавцов препаратов-пробиотиков, я не знаю других данных об эффективности перорального приёма пробиотиков, но как завещал Илья Ильич (Мечников) пью кефир и кефироподобные напитки содержащие St.Thermophilus, B.Bifidum, B.longum, B.adolescentis, L.casei, L.acidophilus, L.fermentum, L.plantarum, Lactococcus lactis subs etc.

Научно доказанный как восстанавливающий флору, и в то же время, традиционный китайский метод, предложенный 1700 лет назад китайским врачом Ге Хонгом (Ge Hong), который кормил калом своих пациентов с диареей, мне совершенно не подходит. Сегодня метод обрёл более удобоваримую технологию и название — аутотрансплантация фекалий — метод, когда больному колоноскопом вводятся заранее заготовленные в период до антибиотикотерапии каловые массы. В общем, говно по традиционной китайской технологии я есть не буду, да и старых фекалий у меня совсем не осталось. Буду пить кефир.

Домой

Тесты на COVID-19 отрицательные, температура нормальная, сатурация 98%, ночью сходили на КТ (почему ночью?) и по результатам исследования также есть положительная динамика, хотя для выписки это не основной критерий. Основные: нормализация температуры, сатурации и снижение С-реактивного белка в крови, а КТ можно сделать через месяц для контроля. Диагноз при выписке: «J 12.8 Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония средней тяжести. Дыхательная недостаточность 0 — I«.

Меня выписали, и я еду домой. Есть такой метод: если вам хорошо, если заплываете жирком — побудьте в более тяжёлых, менее комфортных условиях, пообщайтесь с людьми из другой социальной среды. Вернувшись в свою обыденную жизнь почувствуете настоящий кайф от той жизни, что у вас есть, а вы забыли какая она у вас хорошая!

История получит своё окончание после обследования крови на антитела к COVID-19 методом ИФА (Примечание от 24 июля 2004 года: результаты ИФА: Антитела к коронавирусу SARS CoV-2 IgG положительны). 

Рекомендации (исправленные и дополненные):

  1. Минимизируйте прямые контакты с людьми
  2. Пользуйтесь маской, или респиратором
  3. Вызывайте врача на дом при подозрении на COVID-19
  4. Требуйте ПЦР в первые дни заболевания
  5. При подозрении на пневмонию — вызывайте Скорую помощь (привезут в больницу и сделают КТ)
  6. Не лечитесь самостоятельно
  7. Не лечитесь народными средствами (есть другой опыт)
  8. Держите ситуацию под контролем сами
  9. Разговаривайте с врачом — вам должно быть всё понятно
  10. Разговаривайте с окружающим медперсоналом
  11. Общайтесь с родственниками и друзьями
  12. Делайте упражнения на грудную клетку
  13. Пейте много воды
  14. Приготовьтесь к больнице (тапки, кружка, ложка, вода etc)
  15. Смотрите, что бы при вас меняли расходники (О2 трубку etc)

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Врач и COVID-19. Личная встреча

Личный опыт COVID-19

Фото: Annie Spratt

Много есть взглядов на новую коронавирусную инфекцию. Кто-то считает, что это способ воздействия на граждан и даже государства, кто-то видит в ситуации только эпидемиологическую сторону, кто-то клиническую. Некоторые просто выполняют предъявляемые к ним требования поведения, некоторые хватаются за голову: Что же будет с Родиной и с нами? Доползем ли, долетим ли до рассвета мы хотя бы к осени…

Есть мнение, что ситуация вообще надуманная, и что нет никакой новой коронавирусной инфекции, а та что есть не представляет никакой опасности, и что она не более тяжела, чем сезонные вирусные респираторные инфекции. Честно говоря, я думал об этом почти так же, пока лично не встретился с вероятным (клинически подтвержденным) случаем COVID-19 в виде среднетяжёлой двусторонней внебольничной пневмонии у близкого человека — у жены.

История болезни

События развивались следующим образом. Врач-инфекционист поликлиники, в одну ночь почувствовала ухудшение самочувствия: слабость, жар, головную боль. Расценила эти симптомы как ОРВИ, что немудрено получить, принимая первым потоком инфекционных поликлинических пациентов от 20 до 40 каждый день. Не пошла на работу, решив лечится амбулаторно у терапевта поликлиники.

Принимала 2 дня Парацетамол и Арбидол, но никакого эффекта это не приносило, кроме некоторого облегчения по головной боли и лихорадке, которая достигала 40 градусов.  Состояние ухудшалось быстро, и на 3 день развился непродуктивный кашель, стала нарастать боль и тяжесть в груди. Общее состояние заметно ухудшалось. Добавили перорально синтетические пенициллины, так как расценили это как бактериальное осложнение вирусной инфекции. Ответа на Амоксициллин не было, никакого. 

Остеопаты расчехляют своё оружие

У меня была небольшая дискуссия по поводу участия врача-остеопата в лечении пациентов с пневмонией, обусловленной новой коронавирусной инфекцией. Моё участие в личной встрече с COVID-19 к взгляду на остеопатическое лечение пневмоний не влияет: считал до этого и считаю сейчас, что остеопату в инфекционном отделении не место…

К концу третьего дня применялось остеопатическое лечение. Этот параграф скорее интересен остеопатам, по-этому и опишу процесс как остеопат. Субъективно, но я так чувствую.

Тест

Витальность — низкая, краниосакральный ритм частый, слабоамплитудный и низкий по силе, похож на дребезжание. От этих параметров перцептивное ощущение при первом же пальпаторном контакте достаточно настораживающее. Температура тела повышена, тахикардия. Определяется резкое ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки, вплоть до её практически отсутствия. Фасциально и по плотностям — основные натяжения в печень и в диафрагму. Череп (СБС)в компрессии, одновременно тяжёлый, жидкостный, вязкий. Общий перцептивный образ с тела: “зыбкое болото, склонное к затуханию”.

Техника

Что делал. Сеанс занял около 30 минут, и строился по направлениям налаживания обмена жидкостей (лимфа, кровь в печени, жидкость в лёгких, кровь и ликвор), увеличения экскурсии грудной клетки (диафрагма, рёбра, ключицы, грудина, позвоночник) и повышения параметров витальности: 

  • 1 доступ: на печени глобальная техника в плотность, освобождение грудо-брюшной диафрагмы, техника на селезёнке в плотность; 
  • 2 доступ: связки средостения, перикарда, лёгких, высвобождение грудины и рёбер;
  • 3 доступ: глобальная (глубокая) лимфодренажная техника; 
  • 4 доступ: С0-С1-С2, венозные синусы, CV-4, уравновешивание ТМО. 

Ретест

Пальпаторно определяется улучшение показателей ритма, увеличение амплитуды дыхательных движений, снятие компрессии с черепа, улучшение показателей мотильности печени и лёгких. Перцептивный образ: “тёплая земля весной перед пробуждением”. Субъективная реакция пациента: “Дышать стало легко. Похоже, скоро выздоровею. И что-то спать хочется…”. Но расслабляться оказалось рано!

Ухудшение

Наступила ночь и она проявила ухудшение: кашель с мокротой, лихорадку и жар, температура тела поднималась выше 40 градусов, боль в грудной клетке, ухудшение общего состояния, головную боль. На утро были назначены Цефалоспорины в/м. Инъекции делал сам, на Новокаине. Прошло 2 дня и никакого улучшения не наступало, нарастало общее угнетение.

С утра, на 6 день заболевания, было решено госпитализировать. В больнице быстро назначили и сделали КТ органов грудной клетки, померяли температуру, провели пульсоксометрию, послушали, провели общий осмотр, взяли ОАК, БАК, ОАМ и мазок из ротоглотки для проведения ПЦР на COVID-19.

На КТ была описана картина, характерная для вирусной пневмонии: полисегментарная двусторонняя пневмония, участки уплотнений по типу «матового стекла», симптом «булыжной мостовой». Показатель SpО2 на момент госпитализации 94%, С-реактивный белок 94,1 мг/л, СОЭ 49 мм/ч, лейкоциты — в норме. С диагнозом: “Двусторонняя внебольничная полисегментарная пневмония, среднетяжелое течение. Дыхательная недостаточность I ст” жену госпитализировали в бокс инфекционного отделения, начали лечить.

Лечение

Лечили по схеме лечения осложнённой новой коронавирусной инфекции: комбинацией Гидроксихлорохина с Азитромицином, цефалоспоринами, низкомолекулярным гепарином и муколитиками. Плюс симптоматическое лечение.

Согласно накопившемуся мировому и российскому опыту лечения пациентов с COVID-19 эффективными являются противомалярийные средства, в частности Гидроксихлорохин. Они обладают противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектом, из за чего применяются, кроме лечения малярии, в лечении пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани и в случаях вирусных инфекций. 

Предполагается, что эффект Гидроксихинолина проявляется в виде создания препятствия проникновению вируса в клетку и его репликации. Показано, что противовирусный эффект препарата усиливается при применении его в комбинации с Азитромицином (полусинтетический антибиотик — представитель подкласса азалидов — варианта макролидов). 

Ответ на лечение произошёл в течение первых 1 — 2 суток: быстро снизилась лихорадка и улучшились показатели SpО2 до 97, на кислородной трубочке было легко дышать, но улучшения самочувствия особо не наступало: кашель, боль и скованность в груди, головная боль сопровождали течение заболевания.

Плавно состояние улучшалось, что подтвердилось результатами показателей крови, SpО2, температуры и картиной воспаления лёгких на КТ, которая приняла тенденцию к разрешению. Все ПЦР реакции мазков из глотки были отрицательными (о лабораторной диагностике COVID-19 ниже).

Больница

От больниц у меня смешанное ощущение. С одной стороны: в больнице есть необходимые методы диагностики: анализы, рентген-диагностика, наблюдение и лечение врачом и возможность консультирования практически любым специалистом (кардиолог, гастроэнтеролог, уролог etc); контроль витальных функций (ЭКГ, сатурация, осмотр etc); возможность быстро оказать помощь, недоступную амбулаторно (ИВЛ, кислород etc); полное и адекватное лечение (препараты, способы их внутривенного введения катетерами etc), с другой стороны: не стоит переоценивать соблюдение в больнице порядка, в частности эпидемиологического.

Как карта ляжет

Я работаю в медицине 27 лет — с 1993 года, работал — разное по длительности время, от достаточного для знакомства с работой учреждения, до длительного (более 10 лет): в приёмном отделении городской больницы, хирургии городской больницы, патанатомии городской больницы, медпункте воинской части, областной судебно-медицинской экспертизе, областном ЦГСЭН, межобластной больнице для осуждённых УФСИН, аптеке, коммерческих медицинских центрах: многопрофильных и женской консультации, кафедрах медицинской академии и других учреждениях — от санитара до заведующего отделением. Отношусь к нашей медицине достаточно трезво, и оценил бы её таким слоганом: “Как карта ляжет!”.

У вас могут забыть взять анализы, потерять документы или перепутать процент действующего вещества лекарства, не менять постельное бельё или не убираться в палате, не менять повязку или катетер. В 2007 году, например, моего отца с инсультом продержали день на нейрохирургическом отделении большой больницы, привязанным к койке, и не предпринимая никаких действий, а КТ я делал ему сам (не будучи рентгенологом) со знакомым больничным инженером, обслуживающим рентген-оборудование. Почему бы не уйти в другую больницу? На нейрохирургическом отделении другой больницы в это время жили коты (коты живут и у инфекционного отделения)…

Относительно COVID-19: можно подселить к пациенту без диагностированного COVID-19 пациента с подтверждённым COVID-19. Через несколько дней их общего пребывания в палате понять, что это неправильно и расселить их, а потом ещё через день провести дезинфекцию. В полном комплекте СИЗ по опасным инфекциям в больницах ходят, видимо, только в телевизоре, о чём могут свидетельствовать и случаи массового заражения медработников.

Как карта ляжет… Может всё пройти красиво, эффективно, быстро, но может всё пойти и не так, как хотелось бы. Не из-за намеренного желания врача причинить кому-то вред здоровью, а по неграмотности, усталости, или халатности. Помочь остаться в живых вам или вашему родственнику может либо знакомство во врачебной среде (далеко не всегда, но всё таки), а лучше удерживание под личным контролем процесса пребывания в больнице: вы должны знать что происходит, что делается, что назначено, какой план, какое состояние, результаты исследований, соблюдение санэпидрежима.

Если я заболею…

Очень важно получить своевременную поддержку друзей, родственников, знакомых. После госпитализации жены, когда фаза мобилизации моей психики на решение вопроса прошла, то наступила фаза страха, беспомощности, бессилия перед воспалительной стихией, с одной стороны, и перед машиной госпитального лечения — с другой. 

В голову лезли калейдоскопом случаи когда я сталкивался со смертью от пневмонии. Образы этих тяжёлых, плотных лёгких в фазе опеченения, пена или забитые бронхи… Лет 10 назад, врач нашего гистологического отделения попрощался, помахав ручкой, уезжая на дачу в пятницу, а в понедельник мы уже пробовали кутью на его похоронах.

Пневмония — заболевание серьёзное! Респираторный дистресс-синдром — ещё хуже. Это вариант системного ответа на повреждение: физическое, химическое, биологическое — не так важно. По-простому: РДС — это шок. Из песни слова не выкинешь… прошлый опыт тоже не выбрасывается из головы…

Я позвонил, сообщил нескольким друзьям о том что случилось. Их поддержка оказалась очень нужной и своевременной. Хотя мы находимся на расстоянии: кто в Санкт-Петербурге, кто в Вологде, кто в Набережных Челнах, кто в Белгороде, кто в Петрозаводске, но эта связь и поддержка очень помогла. Несмотря на расстояние, это воспринималось и воспринимается действительно как настоящая, почти физическая поддержка. Трогательным было и получение цветов из Санкт-Петербурга! Большое спасибо, вам, друзья!  

Вообще, если у вас есть кто то кто болен, или кому вы просто давно не звонили, не писали — напишите, позвоните. Это очень важно. Это может быть своевременно, это может оказаться почти решающей единицей в выборе патофизиологической перспективы. Куда пойдёт процесс болезни зависит иногда от каждого из нас.

Вы можете скептически относится к религии, к Церкви, к молитве, но молитва — это тоже ваше участие в ситуации, повлиять по-другому на которую вы сейчас не можете. Убеждён, что и болящему от знания того, что он не один, что за него переживают, молятся, что он не брошен на произвол судьбы становится лучше. Укрепляется уверенность в благоприятном исходе.

Значит вооружён

Другим способом разобраться в ситуации стало изучение информации по COVID-19. За последние полтора месяца я прошёл ряд семинаров — до состояния понимания эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики новой коронавирусной инфекции, а именно:

  • Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 3
  • Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 5
  • Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 6
  • Диагностика, лечение, профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в первичной медико-санитарной помощи на дому.
  • Организация медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции
  • Профилактика новой коронавирусной инфекции COVID-19 в медицинских организациях.

Наступало понимание процесса, информация дополнялась зарубежными публикациями о COVID-19 и общением с врачами, работающими с этой проблемой (инфекционистами, анестезиологами, эпидемиологами). Одним из важных и непростых вопросов оказалась диагностика новой коронавирусной инфекции. 

О лабораторной диагностике COVID-19

Наибольшую информативность имеет определение вируса ПЦР методом амплификации нуклеиновых кислот — исследованием материала, полученного мазком из носо- или рото- глотки, проводимое в первые дни заболевания. Позже такое исследование может быть неинформативным. Но оно и в первые дни исследование может быть неинформативным!

15% ошибки

Хотя, исследование может быть неинформативным и в первые дни заболевания. Это показали исследования, проводимые в Кливленде, США (Cleveland Clinic Main Campus, USA), где с помощью 5 применяемых сегодня экспресс-тест-систем изучили образцы от больных коронавирусной инфекцией, которые достоверно содержали частицы коронавируса. С помощью тест-системы ID NOW определили наличие вируса в 85,2% образцов, из чего следует что тестирование даёт около 15% ложноотрицательных результатов. С помощью другой системы — DiaSorin Simplexa коронавирус обнаружили в 89,3% образцов.

ИФА COVID-19

Через около 2 недель в крови можно выявить антитела — иммуноглобулины класса G к SARS-CoV-2, что позволяет установить факт перенесенной инфекции, именно как SARS-CoV-2. Исследование ИФА позволяет установить этиологию в случаях когда ПЦР была отрицательной.

Болели? Болеете? Болеть будете?

Ситуация движется к разрешению, выздоровлению, восстановлению. Клинически случилась внебольничная пневмония характерная для вирусной (по рентген картине, анализам, ответе на лечение). Этиология этой пневмонии не установлена. Через некоторое время планируется сдать кровь на ИФА: поискать иммуноглобулины G к SARS-CoV-2. Если они будут положительны (даже качественно, а не количественно), то это была новая коронавирусная инфекция.

Я, как врач и непосредственный свидетель и участник этой ситуации предлагаю ряд условных правил, которые могут помочь вам, или вашим родственникам выжить в мире с COVID-19. 

12 правил выживания с COVID-19

  1. Минимизируйте прямые контакты с людьми
  2. Пользуйтесь маской, или респиратором
  3. Вызывайте врача на дом при подозрении на COVID-19
  4. Требуйте ПЦР в первые дни заболевания
  5. При подозрении на пневмонию — вызывайте Скорую помощь (по 03 в больнице вам сделают КТ)
  6. Не лечитесь самостоятельно
  7. Не лечитесь народными средствами
  8. Не ждите долго разрешения болезни
  9. Держите ситуацию под контролем сами
  10. Разговаривайте с врачом — вам должно быть всё понятно
  11. Разговаривайте с окружающим медперсоналом
  12. Общайтесь с родственниками и друзьями

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Аутизм: Модель разума и гены

генетика аутизма

Фото: Sharon McCutcheon

Аутизм входит в комплекс расстройств, называемых РАС — расстройства аутистического спектра. В МКБ-10 РАС нет, но в МКБ-11, которая планируется с января 2022 года, такой диагноз есть. Здесь термины Аутизм и РАС (расстройства аутистического спектра) будут употребляться как синонимы. 

“Шляпка сдавливает голову. Завязки немилосердно режут под подбородком. Уши как будто слиплись в одно большое ухо. Я срываю шляпу и громко визжу. Крик для меня – единственный способ выразить недовольство. Я не хочу носить шляпу! В ней неудобно! Она давит мне на голову! Я ее ненавижу!” (Темпл Грэндин, Маргарет Скариано. Отворяя двери надежды. Мой опыт преодоления аутизма. 1999).

Аутизм характеризуется выраженным и всесторонним дефицитом социального взаимодействия, а также ограниченными интересами и повторяющимися действиями. Необычное отношение к вещам, ригидность мышления и повторы, автоматизмы, настойчивость, упорство, недостаточная обучаемость, аутоагрессия и другие признаки являются вторичными признаками, или симптомами.

Сбой Модели разума

Дефицит социального взаимодействия проявляет ослабление эмоциональной перцепции и эмпатии — понимания (переживаний) других людей их желаний и намерений. Эти процессы описываются как несостоятельность так называемой “Модели разума”, приводящее к трудности социальных и межличностных контактов.

Эмпатия — это понимание психических состояний других людей: их чувств, намерений, ожиданий, желаний и ощущений через осмысление своих психических состояний, эмоций, чувств, желаний. В более полном, комплексном понимании эти процессы описывает “Модель психического состояния”, или “Модель разума” (Theory of mind, Mentalization — по Premack, Woodruff, 1978).

Модель разума формируется в раннем детском возрасте через контакт с матерью, сначала визуальный: ребёнок смотрит матери в глаза и улыбается, после становится способным повторять направление взора матери, позже — по взгляду и глазному контакту понимать состояние матери. Постепенно такой контакт расширяется на других людей и на остальные каналы получения информации.

При аутизме происходит сбой в Модели разума, что приводит к затруднению, или невозможности социальных и межличностных отношений. 

Есть работы, показывающие вовлечённость в дефицит эмпатии и Модели разума  зеркальных нейронов, т.е. нейронов, которые запускаются, когда человек наблюдают за действиями других людей (Dapretto et al., 2006). Методом позитронно-эмиссионной томографии у подростков при аутизме найдены очаги дефицита в миндалине (corpus amygdaloideum) и медиальной префронтальной области головного мозга во время построения Модели разума (Castelli et al., 2002).

Аутопсия

При исследованиях головного мозга умерших детей с аутизмом микроскопически были выявлены следующие данные: 

  • уменьшение числа клеток Пуркинье мозжечка (Williams et al., 1980; Ritvo et al., 1986; Fehlow et al., 1993; Kemper and Bauman, 1993; Guerin et al., 1996; Bailey et al., 1998; Fatemi et al., 2002; Lee et al., 2002), 
  • изменения мозжечка и оливы (Bauman, 1991), 
  • дисплазия ствола мозга и оливы (Rodier et al., 1996; Bailey et al., 1998),
  • изменения в коре головного мозга (Coleman et al., 1985; Hof et al., 1991; Kemper and Bauman, 1993; Guerin et al., 1996; Bailey et al., 1998), 
  • признаки кортикального дисгенеза (Bailey et al., 1998; Fatemi, 2001; Fatemi and Halt, 2001; Casanova et al., 2002; Araghi-Niknam and Fatemi, 2003), 
  • изменения нейронов лимбической системы (Kemper and Bauman, 1993; Guerin et al., 1996; Raymond et al., 1996).

Считать ли эти изменения органическим субстратом аутизма, органическим проявлением функционального расстройства, или совпадением? Так или иначе установленные морфологические изменения не являются диагностическими критериями посмертного диагноза: аутизм.

Аутизм — это функциональное расстройство развития нервной системы в основе которого лежат генетические факторы и повреждающие факторы внешней среды (средовые факторы). Средовые факторы не являются определяющими и достаточными, а их влияние наиболее опасно в эмбриональном периоде. 

Среди таких факторов обнаружены некоторые лекарства, которые принимала мать в беременности, включая противосудорожные препараты, вирусные инфекции и другие факторы (Trottier et al., 1999; Arndt et al., 2005). Установлена и роль иммунных факторов — наличие аутоантител к нейронам при аутоиммунных заболеваний в семье (Ashwood and Van de Water, 2004; Connolly et al., 2006).

Семейная линия аутизма

Родные братья и сестры, родившиеся в семьях с РАС, имеют в 50-100 раз больше шансов на аутизм с частотой рецидивов 5–8% (Szatmari et al., 1998). В семьях с РАС риск расстройства у следующего брата в 50 раз выше, чем в общей популяции, а частота совпадения РАС у близнецов указывает на то, что наследуемость составляет более 90% (Emanuel DiCicco-Bloom, Catherine Lord, Lonnie Zwaigenbaum et al., 2006).

До недавнего времени под генетическими факторами аутизма понимали скорее не наличие гена, ответственного за аутизм, а хромосомные нарушения (делеции, дупликации, инверсии), которые меняют не столько генетический состав, сколько порядок в ДНК. Но имеется ли ген аутизма?

Есть ли ген аутизма?

Сегодня изучено более 100 генов-кандидатов на этиологический фактор аутизма (Wassink et al., 2004). Наиболее вероятно, что ген аутизма может быть локализован на хромосомах 2q, 7q и 16p (Wassink et al., 2004 ; Xu et al., 2004). 

Есть данные о связи с аутизмом гена развития мозжечка ENGRAILED 2 (Gharani et al., 2004) реплицированного в трех отдельных популяциях (Benayed et al., 2005). Среди других перспективных кандидатов в гены аутизма считается ген синдрома Ангельмана (синдром Петрушки) в локусе UBE3A, несколько генов системы GABA на хромосоме 15q11–13 и ген переноса серотонина на хромосоме 17q (Devlin et al., 2005). 

Мыши нам помогут

Исследование связи “социального” поведения мышей с паттернами экспрессии нейропептидов указывает на возможную связь генов, экспрессирующих рецепторы окситоцина и вазопрессина у мышей, а возможно и у человека (Carter et al., 1995; Young and Wang, 2004). 

Сравнение поведения 2 пород мышей: поведения социализированной степной полёвки, создающей семьи, стремящейся к общению и поведения отчуждённой горной мыши, предпочитающей уединение (Carter et al., 1995; Young and Wang, 2004) показали их различие и в активности нейропептидов — окситоцина и вазопрессина. 

Мыши с повреждёнными рецепторами окситоцина и вазопрессина подтвердили критическую роль этих генов в регуляции их социального поведения (Ferguson et al., 2001; Bielsky et al., 2004, 2005). В одном исследовании сообщалось, что у детей с РАС снижен уровень окситоцина в плазме (Modahl et al., 1998).

Анализ гена рецептора вазопрессина высокосоциализированной степной полевки показал наличие повторяющегося участка, вероятно, и определяющего характер экспрессии этого гена (Young et al., 1999). То есть индивидуальные различия участка гена рецептора вазопрессина отвечают за индивидуальные различия в социальном поведении мышей (Hammock and Young, 2005).

Исследования животных привели к исследованию гена рецептора вазопрессина человека (avpr1a), который также содержит похожие повторяющиеся участки. Два независимых исследования показали, что аллели этих участков связаны с расстройствами аутического спектра (Kim et al., 2001; Wassink et al., 2004). 

Хотя не доказано, что эти особенности являются основным фактором развития РАС, вероятно, что взаимодействие генов рецепторов нейропептидов с другими генетическими факторами и воздействием других факторов (вакцины? лекарства? инфекции? функция психики матери?), вместе вносят вклад достаточный для развития аутизма.

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Развитие ребёнка от рождения до 7 лет

развитие ребенка

Фото: Boston Public Library

Нервно-психическое развитие ребёнка до 7 лет по Самариной В.Н. (1988) и Ежовой Н.В., Русаковой Е.М., Кащеевой Г.И. (1997). Таблицы приводятся по изданию «Непосредственное обследование ребёнка. Учебное пособие под редакцией Юрьева В.В. СПб. Питер, 2008).

Соответствие развития ребёнка табличным данным +/- 1 возрастной интервал называется гармоничным, отставание развития свидетельствует о дисгармоничности. Отставание развития на 2 возрастных интервала — собственно отставание, на 3 интервала — задержка развития. Возможно и опережение развития, о чём свидетельствует ускорение развития на более чем 2 возрастных интервала.

Развитие новорожденного

развитие ребенка до 3 лет

развитие ребенка

развитие ребенка

развитие ребенка

развитие ребенка

развитие ребенка

развитие ребенка

развитие ребенка