Фото: Mitch Lensink

В Иркутске Следственный комитет проводит проверку по признакам преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ относительно врача, которая оказывала услуги по остеопатии не имея лицензии. Поводом проверки послужило заявление жительницы Иркутска, со слов которой состояние её здоровья ухудшилось после посещения “остеопата”.

Что известно из открытых источников: женщина с ребёнком ходила к врачу, которая не имея Диплома по остеопатии, Сертификата специалиста и Лицензии рекламировала в соцсетях и принимала пациентов как врач-остеопат. Инсайдерская информация: врач проходила обучение в одной из остеопатических школ, но не закончила её, документы, соответственно не получала… 

Новостные сервисы и соцсети распространяют информацию так, как понимают её сами, несколько искажая сообщение имеющееся на официальном сайте Следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Иркутской области. Но и само сообщение СК вызывает некоторые вопросы. Разберём эту ситуацию.

Дела нет

Уголовного дела по данному факту на момент написания этой статьи нет. Что значит “проводится доследственная проверка”? Это значит, что по заявлению гражданки проводятся какие то действия на предмет определения признаков преступления, в данном случае предусмотренного ст. 238 УК РФ.

Нет тела — нет дела?

Всегда ли следственные органы возбуждают уголовное дело? Нет, не всегда. Согласно ст. 140 УПК РФ “Поводы и основание для возбуждения уголовного дела”, действительно, заявление о преступлении может являться поводом для возбуждения дела, но каждое ли заявление является фактом наличия преступления? Нет. Для этого в ряде случаев и проводится доследственная проверка. Уголовное дело не всегда возбуждается даже когда находят труп, так как само наличие трупа не говорит о совершении преступления.

238

Проверка проводится по признакам преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ “Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности”. Данная статья не так часто применяется в случаях правонарушений медицинских работников, и вот почему.

Диспозиция 238 УК РФ является бланкетной, то есть для её установления требуется использовать нормы из других отраслей права. В данном случае требуется установить понятие «требования безопасности» относительно той услуги, что оказывала врач, т.е. относительно “безопасности медицинской деятельности”. 

Безопасность медицинской деятельности

Согласно ст. 88 “Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности” Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» речь идёт только о безопасном применении и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению), а само понятие “безопасность медицинской деятельности” законодатель вообще не раскрывает.

По смыслу под безопасностью медицинской деятельности понимается в большей степени не безопасность лечебного метода, манипуляции, приёма, а безопасность условий в которых оказывается медицинская услуга. В противном случае практически вся хирургия (стоматология, ортопедия, гинекология, урология, эндокринология etc)  будет представлять опасность, так как процесс лечения в этих дисциплинах состоит преимущественно из причинения повреждений.

Качество оказания медицинской услуги не имеет отношения к безопасности оказания услуги, иначе зачем законодатель разделил эти понятия: “качество” и “безопасность”?

Разъяснения по 238

Согласно Постановлению Пленума Верховного Суда РФ от 25.06.2019 №18 “О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 УК РФ” уголовная ответственность по ст. 238 УК РФ (относительно работ и услуг) наступает при условии, если опасность работ или услуг для жизни или здоровья человека является реальной. 

О реальной опасности услуг свидетельствует такое их качество, при котором оказание услуг в обычных условиях могло привести к тяжким последствиям: повлечь смерть или причинение тяжкого вреда здоровью человека.

В Постановлении указано, что если услуги не представляли реальную опасность (т.е. причинение тяжкого вреда здоровью или смерти), то они и не образуют состава преступления, предусмотренного статьей 238 УК РФ. Так же указано, что деяния, перечисленные в статье 238 УК РФ, характеризуются умышленной формой вины, а умысел также требует доказательства.

Вред здоровью

Как указано в сообщении Следственного комитета: “После оказания данных услуг, по словам заявительницы, состояние ее здоровья и ребенка ухудшилось”. Но, ухудшение состояния здоровья — это субъективное суждение заявителя. Для оценки вреда, причинённого здоровью человека проводится судебно-медицинская экспертиза. 

Порядок оценки вреда здоровью

Порядок оценки степени вреда здоровью определяется Правилами определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в соответствии с Медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. 

Для решения вопроса о наличии причинённого вреда здоровья и определения степени вреда здоровью потребуется проведение судебно-медицинской экспертизы, что в данном случае, скорее всего, и проводится в Иркутске.

Можно ли до возбуждения уголовного дела проводить судебные экспертизы? В ряде случаев можно, а ст. 196 УПК РФ “Обязательное  назначение судебной экспертизы” прямо указывает в качестве необходимых поводов “характер и степень вреда, причиненного здоровью”.

Через месяц Следственный комитет получит “Заключение эксперта” в котором будет либо установлен вред здоровью и определена его степень, либо не установлен. По каким причинам не установят вред здоровью? 

Вангуем

Можно с большой долей уверенности предсказать результаты этой экспертизы в части вреда здоровью — он не будет определён. Почему? 

Тяжесть вреда здоровью определяется по следующему алгоритму: есть признаки тяжкого вреда здоровью (опасность для жизни, угрожающее жизни состояние, утрата органа, психическое заболевание и др)? Если да, то тяжкий вред. 

Если нет, то есть признаки средней тяжести вреда здоровью? Именно: длительное расстройство здоровья (более 21 дня), или значительная стойкая утрата общей трудоспособности (10% — 30%). Если да, то средний вред. 

Если нет, то есть признаки лёгкого вреда здоровью, а именно: кратковременное расстройство здоровья (менее 21 дня), или незначительная стойкая утрата общей трудоспособности (менее 10%)? Если да, то лёгкий вред. Если нет, то нет.

Признаков тяжкого вреда здоровью в данном случае явно нет. Иначе, Следственный комитет возбудил бы уголовное дело не раздумывая — по “любимой” в таких случаях статье для врачей — 118 УК РФ “Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности”. 

Оставшиеся признаки вреда здоровью преимущественно описываются критерием временной нетрудоспособности, а его продолжительность устанавливается исходя из объективных медицинских данных, поскольку длительность лечения может не совпадать с продолжительностью ограничения функций органов и систем органов человека. 

Вот из за отсутствия этих “объективных медицинских данных” и не происходит, в подавляющем большинстве случаев, определения степени вреда здоровью. Повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека.

Нет преступления

И так, если нет вреда здоровью, то статьи Уголовного кодекса, касающиеся правонарушений медицинских работников, в частности ст. ст. 238 “Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности”, ст. 118 “Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности” и ст. 235 “Незаконное осуществление медицинской деятельности или фармацевтической деятельности” не применимы.

Может 236?

Ст. 236 УК РФ ”Нарушение санитарно-эпидемиологических правил” не предусматривает ответственности собственно за нарушение таких правил. Данная статья предусматривает ответственность за такое нарушение санитарно-эпидемиологических правил, которое влечёт массовое заболевание, отравление людей, либо смерть человека.

Что же получается?

Получается, что в таких случаях, связанных с деятельностью медицинских работников — когда вред здоровью не установлен и нет смерти потерпевшего — нет и состава преступления, именно преступления — уголовно наказуемого деяния. Возможно будут установлены признаки административного правонарушения по статье 14.1. КоАП РФ “Осуществление предпринимательской деятельности без государственной регистрации или без специального разрешения (лицензии)”.

Интересно, что для 14.1. КоАП РФ как раз не требуется столь сложных механизмов доказательства вины — таких как для преступлений, связанных с причинением вреда здоровью. Собственно сами “специалисты” и предоставляют богатую доказательную базу, широко рекламируя свои услуги в соцсетях, всё-таки как “остеопат”, “остеопатия”,  не будучи врачом-остеопатом.

Либо, не сильно заморачиваясь, как “остеопракт”, «краниосакральный терапевт«, но в рекламном тексте продолжая использовать термины “остеопатия”, “остеопатическая коррекция”, “остеопатическое лечение”.

Как карта ляжет…

Именно так часто развиваются события. Иногда в случаях явного недобросовестного исполнения обязанностей врач причиняет вред здоровью, но доказать это не представляется возможным,

иногда поводом для следствия и суда является формальный признак, но который хорошо доказывается, или вина признаётся даже без должной доказательной базы,

иногда событие оценивается в большей степени не по фактической стороне, а в зависимости от социального резонанса,

иногда настоящим мотивом заявления и последующего расследования является потребительский (пациентский) экстремизм и желание вернуть деньги, потраченные на лечение.

Потребительский экстремизм

Потребительский экстремизм в медицине — это предъявление претензии пациентом, получившим качественную медицинскую услугу, и его требование возврата денежных средств, а также компенсации за вред полученный при оказании ему услуги (моральный, вред здоровью). 

Ежегодно явление потребительского экстремизма в медицине растёт, в остеопатии тоже. Если пациент не добивается своего жалобой на врача, то в ход идёт жалоба на учреждение, если и этого мало, то “Письмо Путину”, или заявление в Прокуратуру.

СМИ и соцсети также подогревают негативный образ врача, обесценивая врачебную профессию, знания и навыки, что и формирует бэкграунд для пациентского экстремизма. Один мой бывший коллега-судмедэксперт в частном разговоре сказал, что количество экспертиз по медработникам за последнее время увеличилось примерно в (!) 3-4 раза.

Каких только бредовых историй я не слышал о врачах!

• о стоматологах, которые “специально сковыривают зуб, чтобы в нём потом завёлся кариес”,
• об акушерах-гинекологах, которые “колют гормоны, чтобы бы роды кое как прошли”,
• о ЛОР-врачах, которые “не могут даже обычный насморк вылечить”,
• о мануальных терапевтах, которые “сворачивают шею, а потом защемляется нерв”,
• о педиатрах, которые “ничего в детях не понимают, всё в компьютере смотрят”,
• о неврологах, которые «только всем одно и тоже лекарство назначают«,
• о судмедэкспертах, которые “всё напишут, что им в милиции скажут”.

Иркутская история — возможность на чужом опыте научиться видеть риски своей практики и поднять уровень безопасности. Dictum sapienti sat est…

Выводы

Возможно, как вы убедились из этой длинной и перегруженной юридическими понятиями статье, разобраться самостоятельно в подобной ситуации будет непросто, поэтому:

• работайте в правовом поле, перекладывая большую часть ответственности на работодателя и руководителя,
• не рекламируйте деятельности, которая у вас не лицензирована,
• в случаях конфликтов обращайтесь за квалифицированной помощью к юристам, специализирующимся именно в этом разделе Права.

Решение найдётся!

Арсений Гуричев

Фото: Arthur Debons Guffroy

Остеопатия — это воздействие. Воздействие зачастую значительно изменяющее параметры функций организма: артериального давления, локальной и региональной скорости кровотока, амплитуды движения в суставе, степени тонуса мышц и фасций.

Если остеопатическим лечением занимается специалист с небольшим опытом работы, с отсутствием клинической настороженности, со слабой подготовкой, или вообще без подготовки (а такое может быть), то имеются шансы нарваться на осложнение, пропустить важное сопутствующее, или даже опасное состояние. С годами (учёбами, практикой, опытом) такие риски снижаются.

“Была у остеопата и мне стало плохо…”. Была у остеопата, или не у остеопата? Кого считать остеопатом? (О многообразии занимающихся остеопатий в России). И если специалист, действительно, остеопат, то исключает ли это возможности ошибок и осложнений? 

Оценка остеопата

Как понять способен остеопат работать, или нет? Здесь две оценки: внутренняя и внешняя. Внутренняя оценка, или убеждённость самого специалиста в своих возможностях, — это нечто отвлечённое, сильно зависящее от степени психического развития специалиста, его общих убеждений и верований, уровня самооценки, его настроения. Внешняя оценка — это наличие диплома, отражающего факт успешного прохождения полного обучения по остеопатии. Внешняя оценка лаконична, линейна, измеряема. 

Маркетинговая составляющая внешней оценки, как то: отзывы, образ, созданный специалистом в соцсетях, у себя на сайте, в книгах, на выступлениях и тд не относится к внешней профессиональной оценке специалиста как остеопата, так как это критерии его как специалиста в маркетинге и продвижении. 

История про ноги и давление

Один начинающий остеопат, пройдя несколько разовых, ничем не связанных семинаров по остеопатии и несколько семинаров первого курса базового остеопатического образования почувствовал, что его уровень работы с костно-мышечной системой очень вырос по сравнению с тем, когда он занимался массажем. 

На приём к нему обратилась пожилая женщина. Её здоровье было хорошим, но беспокоили периодические боли и скованность в суставах, особенно стоп. Наш герой посчитал, что раз беспокоят стопы, то и лечить надо стопы. 40 минут честных артикуляций со стопами принесли эффект: стопы стали мягкими и подвижными, как у девочки. Женщина была в восторге, начинающий специалист тоже!

Вечером он решил потеребить своё Эго и позвонить пациентке под видом того, что бы справиться о её состоянии здоровья. На самом деле ему хотелось ещё раз послушать о том каких эффектов он достиг, и какой он всё таки хороший специалист. Трубку взяла не пациентка, а её дочь и сказала: «Мама в больнице с гипертоническим кризом… А так всё нормально. Спасибо, ноги не болят, спасибо! До свидания!». Это был шок. Неужели он это сделал? Не может быть! Он хотел сделать только лучше! 

Да, хотя это не доказуемо клинически и морфологически, но в данном случае была совершена ошибка. Пациентка лечилась специалистом очень локально, без учёта её общего состояния. Мало того, очень активно, не слушая того, что происходит в теле. Стопы были включены в общую адаптацию, несли на себе часть постуральной нагрузки, своим напряжением они утилизировали общую избыточность, которая быстро «вылезла в другом месте» когда её убрали со стоп. 

Внутренняя убеждённость

Насколько вы объективны в самооценке? Настолько же как и в случае оценки своего голоса. Вы слышали свой голос на записи? Он «не такой»? Он противный, не чёткий, глухой, тихий и неразборчивый? Или он звонкий, певучий, громкий, чёткий, но другие не понимают этого…)? Примерно так же обстоит дело с самооценкой. 

Каких там только историй не было в вашем прошлом… Не всегда было время отреагировать полно и адекватно. Не всегда такой ответ был бы принят социумом и вы его не проявляли, а когда такой ответ был проявлен, то вы получали обратно повреждение куда как более сильное, чем то, что проявляли. 

Сейчас, с седеющими висками, внутри вас сидит всё тот же мальчик/девочка, который в случае стресса, конфликта, дискомфорта поступает по накатанной за эти годы кривой дороге невротичных стратегий: 

• не будь, 
• не чувствуй, 
• не проявляй, 
• что о тебе подумают, 
• ты должен нравиться, 
• ты должен быть хорошим, 
• ты должен нам теперь всегда за всё что мы тебе сделали… 

Ну, я вам отомщу, суки!

Внутренняя убеждённость скачет как блоха от пола до потолка, и это хорошо! Это признак жизни, наполненности, энергии. Но объективности в ней нет. По этому опираться на неё в случае оценки своих возможностей не стоит. 

История про желчный камень

Один начинающий остеопат лечил ребёнка (3-5 лет) с жалобами на периодические боли в животе и диспепсические симптомы. Ребёнка лечили и до него (педиатры), но безуспешно. Он уже считал себя достаточно опытным, чтобы лечить людей холистически, глобально, целиком. По-этому он продиагностировал ребёнка настолько полно, насколько смог, и установил проблему — дисфункцию ярёмного отверстия с вовлечением X пары черепно-мозговых нервов (nervus vagus, блуждающий нерв). 

Ха! Педиатры лечат тебе живот, а дело совсем не в нём. Сейчас я тебя вылечу! Он тщательно и методично прошёлся по вагусу. Это было эпично: ядра 4 желудочка и его ликвор, твёрдая мозговая оболочка — вся и по выходу на ярёмные отверстия, затылочная кость и её швы, подзатылочные мышцы и верхне-шейный сегменты (С0-1-2-3), верхняя апертура груди, средостение, грудно-брюшная диафрагма, и, в качестве вишенки на торте, сфинктеры ЖКТ. 

Так же он красочно описал недоумевающей мамашке, которая привела ребёнка с проблемным животом, но которому лечат голову, связи головы с животом, иннервацию живота, анатомию и физиологию блуждающего нерва, а в качестве яркого и неоспоримого примера важности блуждающего нерва в возникновении заболеваний живота он рассказал о популярной в СССР операции при язве желудка — ваготомии, после которой язва проходила (вместе с пищеварением). 

• Это точно работает с животом?
• Точно!

Все были в восторге. Мама радовалась надвигающемуся разрешению длительного и безуспешного лечения ребёнка, ребёнок радовался тому, что ему не было больно, а остеопат ликовал от того, что оказался первым доктором, который расколол твёрдый клинический орешек. 

На утро эскулапа разбудил телефонный звонок. Ночь не спали, живот болит, ребёнок плачет, жалуется. Что же произошло? Видимо перестимулированный вагус выдал реакцию, но почему так бурно? Было пройдено всё по его анатомическому ходу и по его органам-исполнителям. Даже все сфинктеры! «Вам надо в больницу — искать какую то органическую причину болезни ребёнка». 

• Это точно не из за вчерашнего лечения?
• Точно!

Сфинктеры, сфинктеры… В больнице при первичном осмотре хирург направляет на УЗИ живота, на котором находят камень желчного пузыря, занимающий весь желчный пузырь. У ребёнка редкое (но не невозможное) состояние: желчно-каменная болезнь, камень желчного пузыря. Никому эта идея не приходила в голову! 

Манипуляции на блуждающем нерве и его исполнителях при невозможности выполнить запрашиваемую работу с механическим подпечёночным блоком спровоцировали обострение ЖКБ. 

Внешняя оценка

Мы говорили о необъективности внутренней оценки специалиста, а что же внешняя, формальная? Внешняя оценка дееспособности остеопата сводится к оценке документов. Есть диплом, значит остеопат. По современным требованиям в России к ведению остеопатической деятельности нужен диплом врача, диплом остеопата и сертификат специалиста. Тогда это остеопат, который будет участвовать в лицензировании (фирмы, или муниципального учреждения здравоохранения), и правомерно работать. 

Делает ли внешняя оценка (дипломы, сертификат) остеопата — остеопатом? Да. Отражает ли она его качества? Нет. Он может быть с дипломами, с сертификатом, он может работать в лицензированном учреждении, но при этом работать плохо, недобросовестно, не заниматься своим развитием, грубить пациентам и вколачивать им в голову как гвозди нересурсные убеждения. Мало того, право на ошибку у него так же никто не отнимал.

История про гайморит

Один начинающий остеопат лечил свою маму от гайморита. Мама очень доверяла сыну, а остальным врачам не доверяла. Потому, что она была опытным пациентом. Остеопат тоже доверял своим знаниям и умениям и был уверен в том, что сможет помочь матери. 

Что влияет на возникновение гайморита? Носительство флоры, нерешённые стоматологические и костные лицевые проблемы, соотношение воздухоносных путей в черепе (пазух), дисфункции иннервации слизистой оболочки ЛОР сферы, затруднение оттока лимфы, венозной крови и вообще жидкостей из головы, соответственно функция глоточного кольца, фасции шеи, верхняя апертура груди, диафрагмы и депо крови в животе и в тазу. 

Вот по этому стратегическому направлению и работал остеопат. Работал успешно. Обострение гайморита проходило быстро, без антибиотиков (которые остеопаты на дух не переносят), как только начиналось очередное обострение остеопат приходил и через пару сеансов обострение проходило. Замечательный эффект! И так 3 года. 

3 года… Что то здесь не так. Работает лечение? Работает! Почему тогда опять начинается обострение? Первая мысль, которая в последние 10 лет посещает многих специалистов, занимающихся лечением людей, и которую надо использовать последней в своей практике — это так называемая «психосоматика». 

Это коварная ловушка для врача! Этой концепцией можно объяснить всё, в то время когда идёт патологический процесс и болезнь заходит слишком далеко. Одного из выдающихся композиторов современности — Джорджа Гершвина — автора “Порги и Бесс” (Porgy and Bess) длительное время от головной боли лечил психотерапевт, пока композитор не обратился в больницу, где был прооперирован по поводу опуходи головного мозга, и не приходя в сознание умер 11 июля 1937 года.

Психосоматические причины гайморита были тщательно выявлены и проработаны. Какие только версии не обсуждались в процессе лечения: 

• не желание дышать полной грудью, то есть несвобода, стеснение
• невозможность чувствовать дурной запах, то есть быть в дурной ситуации
• конфликт чутья — невозможность узнать будущего
• стремление избежать нелицеприятного контакта
• неуверенность в своих силах
• намерение скрыть обиду и оскорбление
• просьба о помощи и внутренний плач
• другое

Гайморит продолжал обостряться. Тогда остеопат решил проконсультироваться у ЛОРа. Та первым делом поинтересовалась: «Что на рентгене?». Up-s-s…

На рентгене в одной пазухе чётко определился уровень жидкости, а точнее гноя. После недельного лечения у ЛОРа: промывания пазухи, назначения специальных разжижающих препаратов и антибиотикотерапии мама остеопата забыла про гайморит, и не вспоминает про него уже более 4 лет. 

Опыт есть опыт

Вышеописанные примеры кривой остеопатической практики: со стопами и давлением у старушки, камнем желчного пузыря у маленького ребёнка и с длительным лечением гайморита у матери — сущая правда. Все эти истории произошли со мной…

Энтропия, или первородный грех

Ошибок практически нет, если ничего не делать. Но даже в таком, идеальном, безвредном, безошибочном мире состоится какой то сбой — скажется энтропия, или первородный грех. 

Например, в поликлинике на приёме у кардиолога умер пациент. Опускаем общие действия, как то оказание неотложной помощи, реанимационных мероприятий (они проводились). Никакой связи между действиями кардиолога и смертью больного в коридоре поликлиники нет, потому что последний отправился к праотцам ещё до приёма врача. Но для общественности этот случай будет называться так: «На приёме у кардиолога умер человек». 

Ошибка? Случай? Преступление?

Ошибка, случай, преступление — это разные категории. Они отличаются умыслом, составом, обстоятельствами и условиями. Объективно оценить обстоятельства происшествия сами участники, обычно, не могут. Они заведомо настроены только на один, единственно правильный вариант ответа. Для объективной оценки потребуется работа сведущих лиц.

Периодически на семинарах и в кулуарных диалогах всплывает тема возможности использования преследования конкурента, или реализации  пациентом-экстремистом претензий к врачу путём написания на врача или медцентр обращений, заявлений, жалоб с указанием на якобы возникшие после проводимого лечения осложнений. Обсуждается сама возможность и механизм такого способа борьбы. 

Видимо специалисты не достаточно знакомы с порядком оценки вреда, причинённого здоровью человека, и считают, что одного заявления о предполагаемом причинении вреда здоровью, или даже чьего то авторитетного мнения по этому поводу достаточно. Это совсем не так. 

Есть установленный порядок решения таких вопросов и он не зависит от настроений участников конфликта. Удастся ли конкурировать с помощью тактики подавления и запугивания, и почему этого делать не стоит рассмотрим в другой статье. 

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Фото: Mathew Macquarrie

Случай судебного разбирательства по жалобе пациента после посещения остеопата — массажиста. «Остеопатический массаж» обошелся Медцентру в 100 000 рублей…

В одном медицинском центре (далее, как в материалах дела — “Общество”) работал специалист со средним медицинским образованием — массажист, позиционирующий себя как остеопат.

Долгие годы, до официализации остеопатии, специалисты работали, и не задумывались об ответственности использования названия “остеопат”, «остеопатия». Поэтапное введение регулирования этой деятельности прошло для многих незаметно, и, в какой то степени, «не серьёзно».

Конфликт

В описываемом случае пациентка, оказавшись неудовлетворенной оказанием ей медицинских услуг (такое иногда бывает), подаёт жалобу в министерство здравоохранения области. Опустим тему профилактики конфликта в кабинете.

Проверка

Министерство здравоохранения области проводит внеплановую проверку Общества и устанавливает, что пациентке, согласно Договору об оказании услуг и Акта была оказана услуга “приём остеопата первичный”, а оказал её специалист, не являющийся врачом-остеопатом, а именно — массажист.

В этом событии Министерство усмотрело признаки состава правонарушения, предусмотренного частью 4 статьи 14.1 Кодекса об административных правонарушениях и составило по этому Протокол об административном правонарушении. Далее суд рассматривает это административное дело.

Суд

Директору Общества вменено нарушение Положения о лицензировании медицинской деятельности. Из материалов административного дела:

“Вопреки договору Об оказании платных услуг, предусматривающих «Приём остеопата первичный», услуга была оказана лицом, не имеющим высшего медицинского образования и сертификата по специальности «Остеопатия» Л., имеющим среднее специальное образование и сертификат по специальности «медицинский массаж».

Суд первой инстанции счёл событие вменённого Обществом правонарушения доказанным:

“Изложенные обстоятельства подтверждаются материалами дела и свидетельствуют о наличии события административного правонарушения и виновности лица, привлекаемого к административной ответственности, в его совершении”.

100 000 рублей за массажиста

Суд находит возможным применить к Обществу меру ответственности, предусмотренную санкцией части 4 статьи 14.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях:

“Суд решил требования, заявленные министерством здравоохранения Н. области, удовлетворить. Привлечь общество с ограниченной ответственностью «О.» к административной ответственности, предусмотренной частью 4 статьи 14.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, и назначить ему административное наказание в виде штрафа в размере

100 000 (ста тысяч) рублей”.

Продолжение истории

Далее было несколько судебных заседаний. Решение суда первой инстанции было отменено, но это потребовало работы квалифицированных юристов, траты нервов, времени и денег. Пострадала репутация медицинского центра, предприятие (ООО) пришлось ликвидировать… Что явилось спасительным для ответчика (последним судом всё таки отменено решение первых судов) сейчас уже не имеет смысла.

Рассуждения

Остеопатическая практика подразумевает под собой высокую степень доверия между остеопатом и пациентом, и эта высокая степень доверия часто распространяется остеопатом на остальные отношения, а кроме “лечебного-диагностических” туда входят и «товарно-денежные».

Ни чего не вижу…

Бизнесмены не хотят вникать в особенности медицинского бизнеса, полагая, что нет большой разницы что продавать: кондиционеры, резиновые покрышки, или медицинские услуги.

Врачи не хотят вникать в психологию приёма, продажи и ответственность. Недооценивают это, а иногда и презирают. Соответственно, не учатся этому, не знают и не используют способы профилактики конфликтов.

Положение остеопатии

Так сложились обстоятельства… Остеопатия регулируется как медицинская деятельность. Можно это принимать, можно не принимать. Многие специалисты, получившие остеопатическое образование во время, когда остеопатия не регулировалась государством, сейчас испытывают досаду, чувство несправедливости, человеческую и профессиональную обиду. Но это факт, а чувства к рассмотрению судами не принимаются.

Государственное регулирование остеопатии не оставляет возможности эксплуатировать названия: “остеопатия”, “остеопат” в коммерческих целях. Имеет ли специалист знания, навыки и диплом, если они получены за рубежом, или по другим причинам не соответствуют требованиям российского законодательства не имеет большого значения. Официально и безопасно работать можно только по установленным правилам.

Рамки этих правил широкие, в них можно бесконечно развивать и профессиональное мастерство, и сервис, и маркетинг, и коммуникацию, создавая нормальные условия для пациента и врача.

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Фото: Janko Ferlič

Остеопат под следствием. О судебно-медицинских аспектах новоявленной специальности. Кранио-сакральный ритм, Дыхание Жизни и фасциальная раскрутка — это хорошо, но что будет когда цитировать Силлза и Беккера станет не достаточно.

Мина замедленного действия

С лицензированием остеопатии, как вида медицинской деятельности всё достаточно грубо меняется на уровне права. Остеопаты об этом не думают. В их жизни этого нет. Кто-то из бывших неврологов, хирургов и гинекологов уже забыл, как он «правильно» оформлял медицинские документы, постоянно держа в уме фразу своего заведующего «ты пишешь для прокурора», а кто то, ввиду своей юности, даже не слышал такой дефиниции.

Пациент, или клиент?

Реальность такова, что люди умирают, а до этого, с течением жизни, они ухудшаются. К медикам обращаются и так не самые здоровые (у меня наблюдается только один курсант военного училища на тысячи действительно больных людей). То есть риски ухудшить свое состояние у клиентов врачей выше. Пациентов! Пациентов! Не клиентов!

Вся остеопатическая помощь осуществляется на платной основе, ОМС здесь не работает. Когда не работает государственная ОМС – не работает система государственной защиты своих «солдат». Теперь появляется два полюса магнита: клиент, который платит – с одной стороны, и отсутствие системной безопасности – с другой.

Вне системы

Как работает врач в системе ОМС? В больнице и поликлинике его с младых ногтей учат безопасности. Он умеет таким образом заполнять медицинскую документацию, что потом при любом исходе его очень трудно в чём-то обвинить, а если он ещё и молчаливый, то и очень трудно доказать его вину. Медицинские документы переписываются, или ведутся сразу на вставных листочках, чтобы потом можно было быстро вставить нужные.

Пика мастерства здесь добились хирурги всех специальностей и акушеры-гинекологи, а также все коллеги, которые работают рядом со смертью и ухудшением здоровья пациента. Сложился своеобразный язык медицинского документа, который предполагает 2 негативных сценария развития: крайне тяжелое состояние пациента с заранее напрашивающимся исходом и сценарий, где врач абсолютно не причём. Оба сценария оформляются в документах весьма убедительно.

Мы все делаем одно дело

Большая часть медицинских ошибок, халатности и причинения вреда здоровью покрывается за счёт доброжелательной профессиональной среды, где «ворон ворону глаз не выклюет». В эту среду входят и патологоанатомы, являющиеся сотрудниками этой же больницы, и (реже, но всё-таки) судмедэксперты, особенно в небольших городах, которые не хотят конфликтовать с медицинским сообществом. «Мы все делаем одно дело…»

Новоявленные остеопаты не попадают в медицинское комьюнити, и никто их поддерживать и покрывать не собирается – это они сделали сами, когда дистанцировались, воспользовавшись своими эзотерическими знаниями, прежде всего от своих «братьев по оружию» — мануальных терапевтов.

Проверочки

Не все случаи причинения вреда здоровью доходят до судов – это нормально, но и досудебного разбирательства для специалиста достаточно что бы огорчиться. Заявления в Следственный Комитет от пациента вполне достаточно для такого разбирательства – Следственный Комитет не сможет «потерять» этого заявления, сейчас не 1987 год.

Проверка фактов, указанных в заявлении, будет поручена в том числе местному органу здравоохранения. Тут проявляется другая проблема. В местном управлении (министерстве, муниципалитете) здравоохранения нет остеопата! Кто будет заниматься медико-правовой алхимией: оценивать соответствие действительности (записей врача о своих действиях в меддокументах, жалобы пациента etc) и требований стандартов по остеопатии.

Не думаю, что это сможет корректно сделать тот же мануальный терапевт, я уж не говорю о хирурге, или акушере-гинекологе. Тем более, что между этими слоями уже начинается лёгкая вражда. Кстати, наличие внештатного остеопата не гарантирует того, что он будет сведущим специалистом в правовых вопросах, а сколько часов из 3000 часов обучения выделяется на правовые вопросы? Надеюсь, что остеопатическое руководство осознаёт эту проблему…

Обучение безопасности

Неоднократно предлагалось ввести такой краткий постдипломный курс, касающийся безопасности остеопата, а также его Public Relations – связью с общественностью, который бы давал навык и знания не только в уголовно-правовом срезе, но и в сфере рекламы, маркетинга, информирования пациента, что и даёт гарантию безопасности ещё на «дальних заставах».

«Фу, как это грязно!» — сказали высокотонкодушевноорганизованные остеопаты. А ведь конфликт у пациента начинается именно в этой точке – в разнице ожидания и реальности. Единственные вменяемые люди в этой ситуации – директора медцентров, которые понимают, о чём идёт речь. Они представляют, что в конфликтных ситуациях звонком сверху не обойтись. Они же —  единственные заказчики подобных семинаров и встреч.

Потребительский терроризм

Взимание платы за услугу, и платы не маленькой, а цена за остеопатический приём достигает 50 000 рублей и выше, толкает на потребительскую неудовлетворённость, что влечёт за собой желание её компенсировать. Вот здесь все средства хороши, так как зачастую адвокат клиента работает «оклад + процент». Если лет 10 назад все пациенты остеопата были лояльными, и им бы в голову не пришло сутяжничать, то сейчас это осталось только со старой клиентской базой, а вновь привлечённые пациенты уже не такие всё прощающие.

Моделируем

Посмотрите на опыт стоматологов. Самые частые иски касаются стоматологов и акушеров-гинекологов, в той же тройке эстетические хирурги. У этих специалистов отточена система информирования, договора, введены гарантийные книжки, направленные на гарантию взаимных обязанностей – и врача и пациента. Остеопатам, гарцующим сейчас на своей вере в витальность, придётся со временем придти туда же. Только какой ценой?

За щекой (с карамелькой)

Возврат средств за услугу может показаться карамелькой по сравнению с обвинением в причинении вреда здоровью – по любой причине: ошибке, ненадлежащему выполнению обязанностей, халатности…

Это то момент, когда и коллеги начинают сторониться врача. Первыми обычно абстрагируются руководители. В какой-то момент поняв, что исправлением и даже потерей медицинских документов уже не отделаться, они начнут сепарироваться и от врача, и от проблемы, не желая делить ответственность.

К сожалению, и учитель по остеопатии здесь не помощник. Скорее всего он не сведущ в этих юридических перипетиях. Иностранцев вообще нечего слушать в этом вопросе, у них не было ни 30хх, ни 70хх, ни 90хх.

Слепая вера

Но ведь следствие разберётся! Там всё выяснят! Конечно выяснят…

Первое, что они выяснят – это имеет ли Дело перспективу уйти в суд, или нет. Если имеет, то дальше они выяснят, как это сделать максимально законно и красиво. Средний возраст следователя сейчас порядка 22 – 25 лет, его руководителя 40 – 45 лет. Эти достойный юноша и мужчина, окончившие школу и юридический институт, в тонкостях фасциальных взаимодействий не разбираются. Будет назначена судебно-медицинская экспертиза.

Остеопат под следствием

Судебно-медицинская экспертиза

Здесь вообще начинается ступор… Я абсолютно не представляю кто её будет делать, или наооборот — хорошо представляю кто её будет делать. Хорошо, если это Санкт-Петербург или Москва, а небольшие города?

Как оценить действие врача – он что делал, конкретно? Если это была манипуляция на шее, то с каким усилием он это делал? Как это повлияло? Повлияло ли это на развитие субарахноидального кровоизлияния, например? Или это была техника на селезёнке, а после этого произошёл её двухэтапный разрыв. Или после работы на венозных синусах была диагностирована субдуральная гематома. Или после работы на матке, или гипофизе произошел выкидыш…

(Остеопракты, краниосакральные терапевты и целители… то что написано выше иногда бывает…)

Уверенности врача в своей невиновности мало. Это вопросы, которые будут решать другие люди. Злой следователь, или гей добрый следователь – это только форма беседы юриста со своим подопечным.

Поминальная молитва

Причинение смерти или тяжкого вреда здоровью по неосторожности (109, 118 УК РФ), причинение вреда здоровью (111, 112, 115 УК РФ), неоказание помощи больному (124 УК РФ), оставление в опасности (125 УК РФ), незаконное осуществление медицинской деятельности (235 УК РФ), нарушение сан-эпид.правил (236 УК РФ), сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей (237 УК РФ), выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности (238 УК РФ), служебный подлог (292 УК РФ), халатность (293 УК РФ) и другие.

Выводы

С лицензированием остеопатии появляются все остальные риски и атрибуты оказания медицинских услуг. На сегодняшний день эта тема избегается в обсуждениях, она подавлена в тень. Определённое поле безопасности может быть создано на этапе регулирования деятельности остеопата. Этим сейчас, по-видимому, занимается прозорливое (или не занимается и не прозорливое) остеопатическое руководство в Минздраве.

Быструю и качественную гарантию безопасности врача может создать либо он сам, либо владельцы и руководители медцентров, проводя практические тренинги, семинары, встречи со специалистами в области медицинского права. «Спасение утопающих – дело рук самих утопающих».

Да пребудет с нами сила и спокойствие!

Арсений Гуричев, остеопат, бывший в 2001 – 2012 гг судебно-медицинский экспертом.