Фото: Annie Spratt
17 июня 2020 года (вступает в силу 1 января 2021 года) вышло Постановление Правительства РФ №868 которое отменяет Приказ Минздрава №365 от 10 декабря 1997 года “О введении специальности “Мануальная терапия” в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей”. Это реализация так называемой “регуляторной гильотины” в правовом регулировании медицины — удаление дублирующих и устаревших документов.
Неожиданно?
Регуляторная гильотина в здравоохранении началась не сегодня — процесс сокращения специальностей идёт уже несколько лет. В 2017 году зам.директора Департамента медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении (Тарасенко А.И.) Минздрава России транслировал однозначное мнение о сокращении и унификации врачебных специальностей.
Резекцию специальности “мануальная терапия” стали обсуждать в профессиональных кругах с момента введения специальности “остеопатия”, которая содержит в себе богатый арсенал мануальных техник, но превосходит её методологически и концептуально, что отражается и в длительности обучения остеопатии (более 3000 часов).
Взаимозаменяемы (взаимопоглощаемы) ли эти специальности и упраздняет ли Постановление № 868 специальность “мануальная терапия”?
Мануальная терапия
История
Исторически мануальная терапия выделилась из остеопатии и хиропрактики, взяв себе преимущественно прямые манипуляции на позвоночнике, суставах и мышцах (опорно-двигательном аппарате).
В статьях по истории мануальной терапии часто идёт отсыл к Гиппократу и народным костоправам, но на первого можно с тем же успехом ссылаться представителю любой врачебной специальности (“Ты Гиппократу давала (клятву)?” — мед.шутка), а идентифицировать себя со вторыми врачи себя обычно не хотят.
Остеопатия в начале XX века, как мануальная медицина, развивалась, движимая не только отдельно взятыми фанатиками-специалистами, но Школами и учёными того времени (например, ученик и последователь Эндрю Тейлора Стилла — Джон Мартин Литтлджон), шла работа, издавалось много книг.
Медицинское сообщество узнало об остеопатии, а усвоить из неё смогло только то, что соответствовало господствующей модели, построенной на применении механики (раздела физики) к анатомии. Даже сами остеопаты долго не признавали “безумную мысль” — краниальное направление Уильяма Гарнера Сатерленда.
Так и родилась мануальная терапия. Далее специальность обогатилась неврологическими и ортопедическими манипуляциями, включая малые хирургические вмешательства и аппаратное лечение, рефлективными техниками, воздействием на точки и области, иглотерапией, кинезиологией и другими направлениями.
Несмотря на то, что многие мануальные терапевты расширили свои навыки и умения в сторону остеопатии, висцеральных манипуляций, кранио-сакральной терапии, кинезиологии и других направлений, обычно, когда мы говорим о мануальной терапии, то имеем в виду манипуляции на структурах опорно-двигательного аппарата.
В России (СССР) мануальная терапия появилась и была урегулирована раньше остеопатии, поэтому даже среди врачей-мануальных терапевтов бытует мнение, что остеопатия — это новая (новомодная) и вторичная по отношению к мануальной терапии специальность.
В СССР знакомство с мануальной терапией произошло в начале 80хх годов. Так, в 1980 году Г.А. Иваничев посетил в Праге Карла Левита, у которого прошёл курс обучения этой специальности. Так, с начала 80хх началась развиваться мануальная терапия в СССР. Уже в 1986 году в Новокузнецке прошёл I Всесоюзный съезд мануальных терапевтов. Специальность, движимая врачами-энтузиастами и при поддержке Минздрава начала набирать обороты.
В числе первых подвижников мануальной терапии можно назвать В.С. Гойденко, Г.А. Иваничева, Н.А. Касьяна, А.А. Коржа, А.В, Придаткевича, В.П. Селиванова, А.Б. Ситтеля, С.С. Ткаченко, В.Я. Фищенко, В.К. Ярового. Большой вклад в развитие мануальной терапии внесли Веселовский В.П., Лиев А.А., Попелянский А.Ю., Скоромец А.А. Определённую роль в популяризацию мануальной терапии сыграли средства массовой информации — статьи в газетах (“Неистовый доктор Касьян” К. Кожевникова, “Мануальная терапия”, А.А, Корж и др).
Приказами Минздрава СССР №330 от 9 марта 1987 года и №341 от 29 апреля 1988 года специальность получила право на жизнь и регулирование.
Приказ №365
10 декабря 1997 года вышел Приказ Минздрава №365 “О введении специальности “Мануальная терапия” в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей по которому с 1 января 1998 года вводилось дополнение в номенклатуру специальностей, а также, что важно — “Положение о враче мануальной терапии” и другие организационно-методические нормы нормы.
Требования к мануальному терапевту
Мануальный терапевт, в соответствии с Приказом №365, должен владеть методами диагностики и мануального лечения опорно-двигательного аппарата, но упоминались в приказе и висцеральные, лимфатические и даже краниосакральные техники.
Кроме непосредственно мануального воздействия врач должен был уметь проводить некоторые, фактически хирургические, процедуры: блокады, проколы (пункции), надрезы фасций и сухожилий, уметь подбирать ортопедические конструкции.
Вот такой богатый объём диагностических и лечебных приёмов в котором, кроме механической оценки и воздействия на опорно-двигательный аппарат человека, присутствуют методы “краниосакральных техник”, что относится сугубо к остеопатии, и мануальными терапевтами, в подавляющем большинстве случаев, не принимается.
Мануальный терапевт об остеопатии
Что говорит о кранио-сакральном подходе и об остеопатии пионер мануальной терапии Г.А. Иваничев? Георгий Александрович в статье “Техническая идентичность и терминологическая некорректность в мануальной медицине” писал о недоверии к возможности краниальной работы в остеопатии, основанной на недоверии к самой способности костей черепа иметь подвижность, называя при этом череп надёжным неподвижным костным футляром.
В указанной статье авторы (Г.А. Иваничев и Карл Левит) высказываются о том, что технические приёмы диагностики и лечения в мануальной терапии и остеопатии, а так же в массаже и прикладной кинезиологии, принципиальных отличий не имеют: “Все растягивают, давят, смещают, сдвигают, скручивают, толкают и «хрустят»”, а предметом исследования всех направлений считают опорно-двигательный аппарат.
Похожую позицию высказывали и другие мануальные терапевты и неврологи, в частности Скоромец А.А. (зав.кафедрой неврологии и нейрохирургии Первого Санкт-Петербургского гос.мед. университета им. И. П. Павлова, президент Всероссийской ассоциации мануальной медицины), о чём вспоминал К.В. Шарапов — один из пионеров российской остеопатии.
Думаю, что мало кто из настоящих остеопатов согласиться с мнением об идентичности мануальной терапии и остеопатии, и тем более никто (ИМХО) из остеопатов не сведёт остеопатию к манипуляциям на костях и мышцах…
Остеопатия и мануальная терапия
Остеопатия и мануальная терапия имеют много общего, но эти направления разделились потому, что у них есть различия, и эти различия принципиальны. Остеопатия — это самостоятельное направление диагностики и лечения человека и животных, имеющее свою оригинальную философию и методическую базу, отличную по многим позициям от общей медицинской. Мануальная терапия — раздел современной аллопатической медицины, разделяющий её стратегию.
В остеопатии, в отличии от мануальной терапии, не применяются лекарства, хирургические вмешательства, блокады. Основной объект манипуляции в мануальной терапии — это опорно-двигательный аппарат, в остеопатии — весь человек, любая его область, орган, или система, включая кранио-сакральную систему, висцеральную сферу, жидкости (лимфа, ликвор, кровь), а общим и объединяющим объектом воздействия является соединительная ткань.
Проблемы эпистемологии
Внешне у мануальной терапии и у остеопатии общий объект — опорно-двигательный аппарат и общий инструмент воздействия — руки, но осознание и объекта и инструмента в этих специальностях разные.
В медицине кроме этих специальностей есть и другие примеры, когда объект и инструмент совпадают, а специальности различаются (патологическая анатомия и судебно-медицинская экспертиза, направления микроскопии: гистология, цитология, специальности в хирургии, стоматологии etc).
Многие мануальные терапевты прошли обучение по остеопатии, кто полную программу, кто — отдельные семинары по тем, или иным темам. Некоторые специалисты — остеопаты продолжают работать под лицензией по мануальной терапии, которая у них была получена ранее. В этом (кто в России занимается остеопатией) есть определённая путаница. Что будет с медицинскими учреждениями и врачами, если специальность “мануальная терапия” уберут?
Что дальше?
Отмена Приказа Минздрава №365 в части указания на наличие специальности “Мануальная терапия” вроде бы оправдана, так как данный Приказ в этой части дублируется более свежим Приказом Минздрава N 700Н от 07.10.2015г “О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование” в котором имеется специальность “Мануальная терапия”.
Но, Приказ №365 кроме утверждения специальности “Мануальная терапия” содержал в себе важное “Положение о враче мануальной терапии” (Приложение 2) и “Квалификационную характеристику” (Приложение 3) в которых были описаны организационно-методические аспекты работы врача-мануального терапевта, его права и обязанности, требуемые навыки и умения.
Приказ №1705н
Осталось без внимания и то, что Постановлением правительства № 868 “О признании утратившими силу…” отменяется и Приказ Минздрава РФ №1705н (от 29 декабря 2012г) «О порядке организации медицинской реабилитации», который содержал положения об участии мануального терапевта в медицинской реабилитации.
Прогноз
Возможно 2 варианта развития событий для мануальных терапевтов:
- — специальность оставят,
- — специальность сократят.
В первом варианте все продолжают работать, продолжается и обучение по мануальной терапии, но…
Тенденция…
Косвенный признак негативного прогноза по мануальной терапии — это переименование и реструктуризация некоторых кафедр и курсов мануальной терапии медицинских академий и университетов, а также переподготовка многих специалистов из профессорско-преподавательского состава и практических врачей — мануальных терапевтов по специальности “Остеопатия”.
Если специальность сократят
Медицинские центры, имеющие лицензию по мануальной терапии будут оказывать услуги по данной специальности до момента окончания действия у врачей Сертификатов специалиста по мануальной терапии. С окончанием действия Сертификатов медицинское учреждение перестаёт оказывать услуги по мануальной терапии.
Можно было бы продлить Сертификаты специалиста в 2020 году и работать по ним 5 лет — до 2025-2026 года, но здесь вмешивается ситуация с новой коронавирусной инфекцией.
Ковид-коррекция
Объясняя всё ситуацией с распространением новой коронавирусной инфекции, Минздрав выпускает Приказ № 327н от 14.04.2020 года «Об особенностях допуска физических лиц к осуществлению мед.деятельности … без сертификата специалиста…» устанавливающий мораторий на получение Сертификата специалиста до 1 января 2021 года, с 1 января 2021 года вступает в полную силу аккредитация, уничтожающая выдачу Сертификата специалиста.
То есть в 2020 году учёбы по специальности нет из-за противоэпидемических мер, а с 2021 года нет выдачи Сертификата специалиста, и окончательно вводится аккредитация.
Возможность получить последний
В разъяснении зам.министра здравоохранения Семеновой Т.В. по вопросу учёб в 2020 году указано: “проведение процедур аккредитации специалистов и сертификационного экзамена нецелесообразно”. В письме директора Департамента медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении И.А. Купеевой №16-7/966 от 06.07.2020 года указано:
“выдача сертификатов специалиста образовательными организациями лицам, получившим дополнительное профессиональное образование в 2020 году … может осуществляться после 01.01.2021 года”, получается, что сертификационные циклы в 2020 году проводить можно, а получение в таком случае Сертификата специалиста переносят на время после 1 января 2021 года.
“Не дай вам Бог жить в эпоху перемен…” (Кун-Цзи)
«И снова, в конце, прошу, дитятко мое: понуждай себя и не теряй времени». (Преподобный Иосиф Исихаст)
Решение найдётся!
PS
Уже успели отменить мораторий!
Врач-остеопат Арсений Гуричев