Фото: Annie Spratt

Много есть взглядов на новую коронавирусную инфекцию. Кто-то считает, что это способ воздействия на граждан и даже государства, кто-то видит в ситуации только эпидемиологическую сторону, кто-то клиническую. Некоторые просто выполняют предъявляемые к ним требования поведения, некоторые хватаются за голову: Что же будет с Родиной и с нами? Доползем ли, долетим ли до рассвета мы хотя бы к осени…

Есть мнение, что ситуация вообще надуманная, и что нет никакой новой коронавирусной инфекции, а та что есть не представляет никакой опасности, и что она не более тяжела, чем сезонные вирусные респираторные инфекции. Честно говоря, я думал об этом почти так же, пока лично не встретился с вероятным (клинически подтвержденным) случаем COVID-19 в виде среднетяжёлой двусторонней внебольничной пневмонии у близкого человека — у жены.

История болезни

События развивались следующим образом. Врач-инфекционист поликлиники, в одну ночь почувствовала ухудшение самочувствия: слабость, жар, головную боль. Расценила эти симптомы как ОРВИ, что немудрено получить, принимая первым потоком инфекционных поликлинических пациентов от 20 до 40 каждый день. Не пошла на работу, решив лечится амбулаторно у терапевта поликлиники.

Принимала 2 дня Парацетамол и Арбидол, но никакого эффекта это не приносило, кроме некоторого облегчения по головной боли и лихорадке, которая достигала 40 градусов.  Состояние ухудшалось быстро, и на 3 день развился непродуктивный кашель, стала нарастать боль и тяжесть в груди. Общее состояние заметно ухудшалось. Добавили перорально синтетические пенициллины, так как расценили это как бактериальное осложнение вирусной инфекции. Ответа на Амоксициллин не было, никакого. 

Остеопаты расчехляют своё оружие

У меня была небольшая дискуссия по поводу участия врача-остеопата в лечении пациентов с пневмонией, обусловленной новой коронавирусной инфекцией. Моё участие в личной встрече с COVID-19 к взгляду на остеопатическое лечение пневмоний не влияет: считал до этого и считаю сейчас, что остеопату в инфекционном отделении не место…

К концу третьего дня применялось остеопатическое лечение. Этот параграф скорее интересен остеопатам, по-этому и опишу процесс как остеопат. Субъективно, но я так чувствую.

Тест

Витальность — низкая, краниосакральный ритм частый, слабоамплитудный и низкий по силе, похож на дребезжание. От этих параметров перцептивное ощущение при первом же пальпаторном контакте достаточно настораживающее. Температура тела повышена, тахикардия. Определяется резкое ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки, вплоть до её практически отсутствия. Фасциально и по плотностям — основные натяжения в печень и в диафрагму. Череп (СБС)в компрессии, одновременно тяжёлый, жидкостный, вязкий. Общий перцептивный образ с тела: “зыбкое болото, склонное к затуханию”.

Техника

Что делал. Сеанс занял около 30 минут, и строился по направлениям налаживания обмена жидкостей (лимфа, кровь в печени, жидкость в лёгких, кровь и ликвор), увеличения экскурсии грудной клетки (диафрагма, рёбра, ключицы, грудина, позвоночник) и повышения параметров витальности: 

• 1 доступ: на печени глобальная техника в плотность, освобождение грудо-брюшной диафрагмы, техника на селезёнке в плотность; 
• 2 доступ: связки средостения, перикарда, лёгких, высвобождение грудины и рёбер;
• 3 доступ: глобальная (глубокая) лимфодренажная техника; 
• 4 доступ: С0-С1-С2, венозные синусы, CV-4, уравновешивание ТМО. 

Ретест

Пальпаторно определяется улучшение показателей ритма, увеличение амплитуды дыхательных движений, снятие компрессии с черепа, улучшение показателей мотильности печени и лёгких. Перцептивный образ: “тёплая земля весной перед пробуждением”. Субъективная реакция пациента: “Дышать стало легко. Похоже, скоро выздоровею. И что-то спать хочется…”. Но расслабляться оказалось рано!

Ухудшение

Наступила ночь и она проявила ухудшение: кашель с мокротой, лихорадку и жар, температура тела поднималась выше 40 градусов, боль в грудной клетке, ухудшение общего состояния, головную боль. На утро были назначены Цефалоспорины в/м. Инъекции делал сам, на Новокаине. Прошло 2 дня и никакого улучшения не наступало, нарастало общее угнетение.

С утра, на 6 день заболевания, было решено госпитализировать. В больнице быстро назначили и сделали КТ органов грудной клетки, померяли температуру, провели пульсоксометрию, послушали, провели общий осмотр, взяли ОАК, БАК, ОАМ и мазок из ротоглотки для проведения ПЦР на COVID-19.

На КТ была описана картина, характерная для вирусной пневмонии: полисегментарная двусторонняя пневмония, участки уплотнений по типу «матового стекла», симптом «булыжной мостовой». Показатель SpО2 на момент госпитализации 94%, С-реактивный белок 94,1 мг/л, СОЭ 49 мм/ч, лейкоциты — в норме. С диагнозом: “Двусторонняя внебольничная полисегментарная пневмония, среднетяжелое течение. Дыхательная недостаточность I ст” жену госпитализировали в бокс инфекционного отделения, начали лечить.

Лечение

Лечили по схеме лечения осложнённой новой коронавирусной инфекции: комбинацией Гидроксихлорохина с Азитромицином, цефалоспоринами, низкомолекулярным гепарином и муколитиками. Плюс симптоматическое лечение.

Согласно накопившемуся мировому и российскому опыту лечения пациентов с COVID-19 эффективными являются противомалярийные средства, в частности Гидроксихлорохин. Они обладают противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектом, из за чего применяются, кроме лечения малярии, в лечении пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани и в случаях вирусных инфекций. 

Предполагается, что эффект Гидроксихинолина проявляется в виде создания препятствия проникновению вируса в клетку и его репликации. Показано, что противовирусный эффект препарата усиливается при применении его в комбинации с Азитромицином (полусинтетический антибиотик — представитель подкласса азалидов — варианта макролидов). 

Ответ на лечение произошёл в течение первых 1 — 2 суток: быстро снизилась лихорадка и улучшились показатели SpО2 до 97, на кислородной трубочке было легко дышать, но улучшения самочувствия особо не наступало: кашель, боль и скованность в груди, головная боль сопровождали течение заболевания.

Плавно состояние улучшалось, что подтвердилось результатами показателей крови, SpО2, температуры и картиной воспаления лёгких на КТ, которая приняла тенденцию к разрешению. Все ПЦР реакции мазков из глотки были отрицательными (о лабораторной диагностике COVID-19 ниже).

Больница

От больниц у меня смешанное ощущение. С одной стороны: в больнице есть необходимые методы диагностики: анализы, рентген-диагностика, наблюдение и лечение врачом и возможность консультирования практически любым специалистом (кардиолог, гастроэнтеролог, уролог etc); контроль витальных функций (ЭКГ, сатурация, осмотр etc); возможность быстро оказать помощь, недоступную амбулаторно (ИВЛ, кислород etc); полное и адекватное лечение (препараты, способы их внутривенного введения катетерами etc), с другой стороны: не стоит переоценивать соблюдение в больнице порядка, в частности эпидемиологического.

Как карта ляжет

Я работаю в медицине 27 лет — с 1993 года, работал — разное по длительности время, от достаточного для знакомства с работой учреждения, до длительного (более 10 лет): в приёмном отделении городской больницы, хирургии городской больницы, патанатомии городской больницы, медпункте воинской части, областной судебно-медицинской экспертизе, областном ЦГСЭН, межобластной больнице для осуждённых УФСИН, аптеке, коммерческих медицинских центрах: многопрофильных и женской консультации, кафедрах медицинской академии и других учреждениях — от санитара до заведующего отделением. Отношусь к нашей медицине достаточно трезво, и оценил бы её таким слоганом: “Как карта ляжет!”.

У вас могут забыть взять анализы, потерять документы или перепутать процент действующего вещества лекарства, не менять постельное бельё или не убираться в палате, не менять повязку или катетер. В 2007 году, например, моего отца с инсультом продержали день на нейрохирургическом отделении большой больницы, привязанным к койке, и не предпринимая никаких действий, а КТ я делал ему сам (не будучи рентгенологом) со знакомым больничным инженером, обслуживающим рентген-оборудование. Почему бы не уйти в другую больницу? На нейрохирургическом отделении другой больницы в это время жили коты (коты живут и у инфекционного отделения)…

Относительно COVID-19: можно подселить к пациенту без диагностированного COVID-19 пациента с подтверждённым COVID-19. Через несколько дней их общего пребывания в палате понять, что это неправильно и расселить их, а потом ещё через день провести дезинфекцию. В полном комплекте СИЗ по опасным инфекциям в больницах ходят, видимо, только в телевизоре, о чём могут свидетельствовать и случаи массового заражения медработников.

Как карта ляжет… Может всё пройти красиво, эффективно, быстро, но может всё пойти и не так, как хотелось бы. Не из-за намеренного желания врача причинить кому-то вред здоровью, а по неграмотности, усталости, или халатности. Помочь остаться в живых вам или вашему родственнику может либо знакомство во врачебной среде (далеко не всегда, но всё таки), а лучше удерживание под личным контролем процесса пребывания в больнице: вы должны знать что происходит, что делается, что назначено, какой план, какое состояние, результаты исследований, соблюдение санэпидрежима.

Если я заболею…

Очень важно получить своевременную поддержку друзей, родственников, знакомых. После госпитализации жены, когда фаза мобилизации моей психики на решение вопроса прошла, то наступила фаза страха, беспомощности, бессилия перед воспалительной стихией, с одной стороны, и перед машиной госпитального лечения — с другой. 

В голову лезли калейдоскопом случаи когда я сталкивался со смертью от пневмонии. Образы этих тяжёлых, плотных лёгких в фазе опеченения, пена или забитые бронхи… Лет 10 назад, врач нашего гистологического отделения попрощался, помахав ручкой, уезжая на дачу в пятницу, а в понедельник мы уже пробовали кутью на его похоронах.

Пневмония — заболевание серьёзное! Респираторный дистресс-синдром — ещё хуже. Это вариант системного ответа на повреждение: физическое, химическое, биологическое — не так важно. По-простому: РДС — это шок. Из песни слова не выкинешь… прошлый опыт тоже не выбрасывается из головы…

Я позвонил, сообщил нескольким друзьям о том что случилось. Их поддержка оказалась очень нужной и своевременной. Хотя мы находимся на расстоянии: кто в Санкт-Петербурге, кто в Вологде, кто в Набережных Челнах, кто в Белгороде, кто в Петрозаводске, но эта связь и поддержка очень помогла. Несмотря на расстояние, это воспринималось и воспринимается действительно как настоящая, почти физическая поддержка. Трогательным было и получение цветов из Санкт-Петербурга! Большое спасибо, вам, друзья!  

Вообще, если у вас есть кто то кто болен, или кому вы просто давно не звонили, не писали — напишите, позвоните. Это очень важно. Это может быть своевременно, это может оказаться почти решающей единицей в выборе патофизиологической перспективы. Куда пойдёт процесс болезни зависит иногда от каждого из нас.

Вы можете скептически относится к религии, к Церкви, к молитве, но молитва — это тоже ваше участие в ситуации, повлиять по-другому на которую вы сейчас не можете. Убеждён, что и болящему от знания того, что он не один, что за него переживают, молятся, что он не брошен на произвол судьбы становится лучше. Укрепляется уверенность в благоприятном исходе.

Значит вооружён

Другим способом разобраться в ситуации стало изучение информации по COVID-19. За последние полтора месяца я прошёл ряд семинаров — до состояния понимания эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики новой коронавирусной инфекции, а именно:

• Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 3
• Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 5
• Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 6
• Диагностика, лечение, профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в первичной медико-санитарной помощи на дому.
• Организация медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции
• Профилактика новой коронавирусной инфекции COVID-19 в медицинских организациях.

Наступало понимание процесса, информация дополнялась зарубежными публикациями о COVID-19 и общением с врачами, работающими с этой проблемой (инфекционистами, анестезиологами, эпидемиологами). Одним из важных и непростых вопросов оказалась диагностика новой коронавирусной инфекции. 

О лабораторной диагностике COVID-19

Наибольшую информативность имеет определение вируса ПЦР методом амплификации нуклеиновых кислот — исследованием материала, полученного мазком из носо- или рото- глотки, проводимое в первые дни заболевания. Позже такое исследование может быть неинформативным. Но оно и в первые дни исследование может быть неинформативным!

15% ошибки

Хотя, исследование может быть неинформативным и в первые дни заболевания. Это показали исследования, проводимые в Кливленде, США (Cleveland Clinic Main Campus, USA), где с помощью 5 применяемых сегодня экспресс-тест-систем изучили образцы от больных коронавирусной инфекцией, которые достоверно содержали частицы коронавируса. С помощью тест-системы ID NOW определили наличие вируса в 85,2% образцов, из чего следует что тестирование даёт около 15% ложноотрицательных результатов. С помощью другой системы — DiaSorin Simplexa коронавирус обнаружили в 89,3% образцов.

ИФА COVID-19

Через около 2 недель в крови можно выявить антитела — иммуноглобулины класса G к SARS-CoV-2, что позволяет установить факт перенесенной инфекции, именно как SARS-CoV-2. Исследование ИФА позволяет установить этиологию в случаях когда ПЦР была отрицательной.

Болели? Болеете? Болеть будете?

Ситуация движется к разрешению, выздоровлению, восстановлению. Клинически случилась внебольничная пневмония характерная для вирусной (по рентген картине, анализам, ответе на лечение). Этиология этой пневмонии не установлена. Через некоторое время планируется сдать кровь на ИФА: поискать иммуноглобулины G к SARS-CoV-2. Если они будут положительны (даже качественно, а не количественно), то это была новая коронавирусная инфекция.

Я, как врач и непосредственный свидетель и участник этой ситуации предлагаю ряд условных правил, которые могут помочь вам, или вашим родственникам выжить в мире с COVID-19. 

12 правил выживания с COVID-19

1. Минимизируйте прямые контакты с людьми
2. Пользуйтесь маской, или респиратором
3. Вызывайте врача на дом при подозрении на COVID-19
4. Требуйте ПЦР в первые дни заболевания
5. При подозрении на пневмонию — вызывайте Скорую помощь (по 03 в больнице вам сделают КТ)
6. Не лечитесь самостоятельно
7. Не лечитесь народными средствами
8. Не ждите долго разрешения болезни
9. Держите ситуацию под контролем сами
10. Разговаривайте с врачом — вам должно быть всё понятно
11. Разговаривайте с окружающим медперсоналом
12. Общайтесь с родственниками и друзьями

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев