Архив рубрики: Разное

Упражнения нейтральности остеопата

 

нейтральность остеопата

Photo by Hanson Lu on Unsplas

Нейтральность — необходимое условие для хорошей работы врача-остеопата. Есть практики психо-эмоциональной нейтральности (и их не мало), а есть практики физической нейтральности, и в этой статье мы их (упражнения нейтральности) разберём.

Одиночное упражнение нейтральности

Сядьте на стул. Упражнение можно делать как за столом, так и отдельно на стуле, табурете. Ощутите куда приходится сила тяжести, какие мышцы напряжены, какие расслаблены. Переместитесь на сидении стула более глубоко. Отметьте свои ощущения напряжения и расслабления. Насколько легче, или труднее стало сидеть с прямой спиной.

Переместитесь на сидении стула кпереди. Отметьте свои ощущения. Легко наклоняясь вперед-назад, вправо-влево отметьте как меняются ваши ощущения в теле. С какого угла наклона вы чувствуете, что определенные мышцы напрягаются и какие? В какой позиции вы чувствуете наилучший баланс своих тканей: костей, мышц, связочного аппарата?

Сядьте на стул перед рабочим (массажным) столом, кушеткой. Отрегулируйте по высоте рабочую поверхность стола и стула, таким образом, чтобы стопы ровно стояли на полу, при согнутых под 90 или чуть более градусах ногах. Руки должны лежать дистальными 2/3 предплечий на рабочей поверхности стола, таким образом, что локти могли бы при сгибании опускаться ниже рабочей поверхности стола.

В исходном положении локти полусогнуты на угол около 140-160 градусов. В этом положении легко наклонитесь вперед к столу и ощутите как сила давления приходится на рабочую поверхность стола через предплечья и кисти — нарастает вектор давления, отталкивания, приземления.

Вернитесь в исходное положение. Легко отклонитесь назад и ощутите как сила давления на стол уменьшается, появляется противоположный, захватывающий, вбирающий, тянущий вектор силы. Вернитесь в исходное положение. Повторите шаги упражнения, стараясь максимально точно осознать моменты перехода своего нейтрального состояния с наклоном — в надавливание, отталкивание, и с отклонением — в потяг, вбирание. 

Углубление упражнения

Освоив предыдущее упражнение, потренируйтесь с более сложным его вариантом. Сядьте на стул перед рабочим (массажным) столом, кушеткой. Отрегулируйте по высоте рабочую поверхность стола и стула, таким образом, чтобы стопы ровно стояли на полу, при согнутых под 90 или чуть более градусах ногах. Руки должны лежать дистальными 2/3 предплечий на рабочей поверхности стола, таким образом, что локти могли бы при сгибании опускаться ниже рабочей поверхности стола. В исходном положении локти полусогнуты на угол около 140-160 градусов.

В этом положении легко наклонитесь вперед к столу, и в тоже время совершите небольшой потяг кистями в направлении к себе, проявляя захватывающий, вбирающий, тянущий вектор силы. Вернитесь в исходное положение. Легко отклонитесь назад и ощутите как сила давления на стол уменьшается, в то же время совершите небольшое отталкивающее движение, проявляя вектор давления, отталкивания, приземления. Вернитесь в исходное положение. Повторите шаги упражнения, стараясь максимально точно осознать моменты перехода своего нейтрального состояния в положения надавливания, отталкивания  и потяга, вбирания. 

Парные упражнения нейтральности

Сядьте на стул перед рабочим (массажным) столом, кушеткой сбоку. Напарник садится с контрлатеральной стороны. Отрегулируйте по высоте рабочую поверхность стола и стула, таким образом, чтобы стопы ровно стояли на полу, при согнутых под 90 или чуть более градусах ногах. Руки должны лежать дистальными 2/3 предплечий на рабочей поверхности стола, таким образом, что локти могли бы при сгибании опускаться ниже рабочей поверхности стола. В исходном положении локти полусогнуты на угол около 140-160 градусов. 

Врач «А» кладёт руки на рабочую поверхность стола. Врач «В» кладёт ладонными поверхностями кисти рук на тыльные поверхности кистей врача «А». Совершает диагностическую, «слушающую» пальпацию. Нейтрально, без компримирования. 

Воспроизведите предыдущие (одиночные) упражнения в парной работе. Обсудите друг с другом свои ощущения.

Да прибудет с вами спокойствие и сила!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Головная боль. Причины и условия в схемах

Причины головной болиОбщая схема головных болей

Краниальные невропатииКраниальные невропатии

НейроинфекцииИнфекции, как источник головной боли

черепно-мозговая травма схемаТравмы головы (черепно-мозговая травма)

Головная боль напряжения и мигрень СхемаГоловная боль напряжения и мигрень

Головная боль схема причинНарушения гомеостаза и другие

Причины головной боли схемаВнекраниальные причины головных болей

Причины головных болей схемаСтруктуры головы

Причины головных болей схемаНесосудистые нарушения

Вегетативные головные боли Вегетативные цефалгии

Первичные головные болиПервичные головные боли

Сосудистая головная больСосудистые головные боли

Абузусная головная больПриём и отмена веществ

Литература по теме

  1. Барраль Жан Пьер, Алан Кробьер. Травма. Остеопатический подход. — Иваново, МИК, 2003. — 335 с.
  2. Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия. — СПб, Гиппократ.: 2002 — 648 с.
  3. Даймонд Сеймур. Головные боли. — М, Вост. Книжная Компания.: 2015. — 160 c.
  4. Егорова И.А. Краниальная остеопатия. — СПб, МАПО.: 2014 — 500с.
  5. Парсонс Джон, Марсер Николас. Остеопатия. Модели для диагностики, лечения и практики. — СПб. Меридиан-С, 2010. — 452 с.
  6. Табеева Г. Р. Головная боль. — М, ГЭОТАР-Медиа.: 2014. — 288 c
  7. Международная классификация головной боли (МКБ-3). — М, РОИГБ — 2018.: — 211 с
  8. Мохов Д.Е., Трегубова Е.С., Потехина Ю.П. Остеопатия и её восстановительный потенциал. — СПб.: Невский ракурс, 2020 — 200 с.
  9. Шток В. Н. Головная боль. — М.: Медицина.: 2013. — 304 c.

Решение найдётся!
Врач-остеопат Арсений Гуричев

Осмотр врачом-остеопатом, вкладыш

осмотр врачом-остеопатом8 декабря  2020 года вступил в силу Приказ Минздрава РФ 1186н, согласно которому вносятся изменения в Приказ Минздрава РФ 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации…». Приказом утверждены 2 формы осмотра врачом-остеопатом: «Первичный осмотр врачом-остеопатом» и «Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)».

Бланк «Первичный осмотр врачом-остеопатом»

Бланк «Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)»

Поражение лицевого нерва у детей

поражение лицевого нерва у детей

Фото: Caleb Woods

Поражение лицевого нерва у детей: ребёнок плачет, плохо берёт грудь, у ребёнка не симметричное лицо, разные глаза, опущен угол рта, на лице есть сыпь, или краснота одной щеки, бывает, что повышается температура тела без видимой причины, потеет голова, он беспокойный… 

Лицевой нерв — VII пара черепных нервов, иннервирует мимические мышцы лица. В его составе содержится и нервы, иннервирующие слёзные железы, определяющие вкусовую чувствительность передних третей языка и самую короткую мышцу в теле человека — стременную мышцу, напрягающую барабанную перепонку в ухе. 

Поражения лицевого нерва (нервы парные, но мы будем говорить в единственном числе) бывают центральные и периферические. Здесь будем обсуждать периферические поражения лицевого нерва, которые встречаются достаточно часто, что обусловлено анатомией этого нерва.

Боковая цистерна

После выхода из головного мозга нерв располагается в боковой цистерне головного мозга, содержащей ликвор. Особенность боковой цистерны в том, что ток ликвора в ней несколько замедлен по сравнению с другими участками ликворных путей. Замедленный ток ликвора создаёт условия для “заболачивания” относительно инфекционных агентов, встречающихся в ликворе при инфекционно-воспалительных процессах в головном мозге (менингит, энцефалит, вентрикулит), чем подвергает риску поражения и лицевого нерва. 

При обсуждении инфекционно-воспалительных процессов в головном мозге здесь речь идёт не о тяжёлых инфекциях, а о транзиторных воспалений с которыми справляется иммунная система головного и спинного мозга, и которые могут не иметь ярких клинических проявлений. 

Основными агентами, тропными к нервной ткани, на сегодня, считаются вирусы. В частности семейство герпеса (опоясывающий герпес). Вспомним это семейство (Herpesviridae): 

Альфа-герпес-вирусы

  1. Простой герпес (Simplex virus) 1 и 2 типа
  2. Опоясывающий герпес (Varicella-zoster virus, ветряная оспа) 3 типа

Бета-герпес-вирусы

  1. Цитомегаловирус (ЦМВ, Cytomegalovirus) 5 типа
  2. Розеоловирус (Roseolovirus) 6 и 7 типа

Гамма-герпес-вирусы

  1. Эпштейн-Барр вирус (Lymphocryptovirus, ВЭБ, инф. мононуклеоз) 4 типа
  2. Радиновирус (Rhadinovirus, саркома Капоши) 8 типа.

Синдром Ханта

Невралгия узла коленца, известная у взрослых как “Синдром Ханта” встречается и у детей в несколько другой форме, но с теми же этио-патофизиологическими механизмами — поражение опоясывающим герпесом (3 типа) с проявлением в области козелка уха, области сосцевидного отростка височной кости и, часто, на лицевом нерве.

При таком поражении клинически, кроме болей, можно увидеть герпетические высыпания во рту, в области мягкого нёба, миндалин, передней и боковых поверхностей языка. Часто имеются неврологические симптомы: интенсивные боли, снижение слуха, обильное слюнотечение, слезотечение, парез мимических мышц с асимметрией лица, нистагм. 

Височная кость

Лицевой нерв проходит в канале височной кости. Это достаточно узкий извитой канал частично заполненный соединительной тканью и кровеносными сосудами. Канал имеет связь с пневматическими клетками сосцевидного отростка височной кости и с барабанной полостью, посредством соединительнотканных элементов. В таких условиях создаётся предпосылка для проникновения инфекции и продуктов воспаления из полости уха (отит), что является также достаточно частым инфекционно-воспалительным процессом у детей.

Околоушная железа

После выхода из черепа лицевой нерв проходит через околоушную железу, где создаётся ещё одно условие для его повреждения, как и в боковой цистерне, или в канале лицевого нерва височной кости.

Первичные повреждения лицевого нерва по данным литературы редки (что может быть связано с трудностями диагностики этих процессов). Вторичные повреждения обусловлены сдавлением жидкостями, или токсическим повреждением лицевого нерва при многочисленных заболеваниях структур головы: отёке оболочек мозга, отитах, паротите, воспалительных заболеваниях, связанных с нарушением оттока жидкостей из головы: лимфадените, аденоидите, воспалении миндалин, вообще заболеваний ЛОР-сферы, воспалении тканей зубо-челюстной системы, височно-нижнечелюстного сустава.

Родовая травма

Механическая травма — частая причина поражений лицевого нерва. У маленького ребёнка наиболее частые условия получения механического повреждения головы создаются в родах. Другие, значительно реже встречающиеся — это черепно-мозговая травма при падении (из кроватки, с пеленального столика, с рук, хотя родители отрицают факт такого падения). 

Механические повреждения в родах (родовая травма) происходит как правило при грубом родовспоможении: выдавливании, наложении щипцов, наложении вакуум-экстрактора, вытаскивании-потяге ребёнка из родовых путей, а также при несогласованных физиологических движениях ребёнка при изгнании, обусловленных неврологическими проблемами матери, чрезмерной лекарственной стимуляции родовой деятельности, родах вызванных ранее срока и других причинах и условиях. 

Поражение лицевого нерва у детей. Клиническая картина

Периферические поражения лицевых нервов проявляются весьма разнообразно, что зависит от локализации, объёма и степени повреждения, вовлечения других нервов головы. Общим для всех поражений лицевого нерва будут мимические нарушения. На стороне поражения мимические движения могут отсутствовать, или значительно отставать от «здоровой» стороны, складки лобной области могут отсутствовать, лагофтальм (“Заячий глаз”) — глазная щель шире, глаз не закрывается, уползает кнаружи и вверх. Носогубная складка сглажена, щека свисает, угол рта опущен, ушная раковина может быть развёрнута кпереди, при пальпации определяется отёк тканей “больной” стороны, обусловленный явлениями лимфаденита (по М.Б. Цукер. Клиническая невропатология детского возраста, М, Медицина, 1986).

Двигательные нарушения мимических мышц, соответственно, ярче всего будут проявляться при мимике ребёнка: плаче, улыбке, смехе. Двигательные нарушения могут приводить к нарушению акта сосания. Такой ребёнок плохо берёт грудь, плохо сосёт молоко, и в результате этого недоедает и отстаёт в физическом и психическом развитии. Это ребёнок-гипотрофик с отёчным асимметричным лицом.

Глубже, ниже, больше

При более низких (глубоких) поражений лицевого нерва двигательные мышечные лицевые нарушения будут сочетаться с другими симптомами. При локализации повреждения в области мостомозжечкового угла, где повреждается и Врисбергов, и тройничный нерв, вместе с двигательными нарушениями будут расстройства вкуса передне-боковых поверхностей языка (см. с-м Ханта у взрослых), нарушения слёзоотделения, вазомоторные реакции: конъюнктивальная инъекция, асимметрия тонуса сосудов лица (цвета кожи щёк, например). 

Иногда при таких повреждениях встречаются признаки поражения пирамидного пути: повышение сухожильных рефлексов, симптом Бабинского на противоположной стороне. Поражение лицевого нерва в канале височной кости вызывает сочетанные двигательные, вкусовые, вазомоторные нарушения. Возможно как резкое повышение слёзотечения, так и наоборот, сухой глаз на стороне поражения — это зависит от локализации поражения нерва. 

Другие неврологические патологические знаки: анизокория — разница в диаметре зрачков и реакции на свет, нарушения потоотделения, несогласованные лицевые мышечные подергивания, тики, после затихания острой фазы поражения лицевого нерва иногда сохраняются указанные проявления и появляются новые, например “синдром крокодиловых слёз” — слезотечение во время еды (симптом Богорада), повышенная возбудимость лицевой мускулатуры (симптом Хвостека). 

Диагностика и лечение

Указанные выше нарушения у ребёнка наиболее полно и эффективно поддаются лечению несколькими специалистами, мероприятия которых направлены на разные звенья этиопатогенеза и симптоматики заболевания. В лечении такого ребёнка принимают участие невролог, инфекционист, педиатр, оториноларинголог, остеопат.

Нужно точно и полно описать неврологическую и общую симптоматику, что позволит выявить уровень и объём поражения нерва, вовлечённость других анатомических структур. Обследоваться лабораторно с целью определения картины воспаления, наличия иммунных реакций, установлению инфекционного этиологического фактора. Провести исследование ЛОР-сферы с целью исключения/подтверждения источника инфекции, находящегося в ухе, миндалинах, аденоидных разрастаниях. Провести остеопатическую диагностику на предмет родовой травмы и её вида, наличия признаков нарушения динамики ликвора, оттока лимфы, венозной крови и других жидкостей из головы.

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Невроз у ребенка

невроз у ребенка

Фото: Zach Kadolph

Невроз у ребёнка — психогенное функциональное заболевание ЦНС, проявляющиеся аффективными расстройствами (страхом, тревогой, депрессией, колебаниями настроения и др), сомато-вегетативными нарушениями (потливость, сыпи, скачки артериального давления, головокружения, головные боли, боли в животе и нарушения стула и др), двигательными расстройствами (тики, заикания, запинки, тремор, нарушения тонуса мышц). Невроз — групповое заболевание, включающее различные формы.

Неврозы развиваются в любом возрасте, но более корректно говорить о неврозе следует с возраста около 5-7 лет. Это возраст в котором у ребенка появляется более очерченное осознание “Я” в социальной среде: в семье, во дворе, в саду, или в школе. Здесь же появляется психогенный конфликт между “я хочу” и “я могу”, между требованиями ребенка и действительностью.

Маски болезней

Детские неврозы могут быть похожими на многие неврологические, психические, инфекционные и другие заболевания, включая заболевания дыхательных путей и ЛОР-сферы (кашель, бронхит, ларингит, поперхивания, нарушения обоняния), желудочно-кишечного тракта (боли в животе, гастрит, поносы, запор, энкопрез, рвота), моче-половой системы (недержание мочи, частое мочеиспускание, ночные позывы, ложные позывы) и даже костно-мышечной системы (нарушения осанки: кифозы, сколиозы, кривошея, асимметрия ног, нарушения мышечного тонуса и его последствия) и др.

Невроз — состояние, с одной стороны, функциональное, не имеющее под собой органической природы, с другой — не глубокое, не нарушающее (не повреждающее) цельность личности. Невроз касается нарушений отдельных черт личности, проявляется в каких-то определенных условиях; может осознаваться пациентом, как проблема; и соответственно — обратим и поддается лечению (в отличии от психических заболеваний).

Всё — психосоматика?

Несмотря на то, что неврозы могут копировать проявления других заболеваний, не следует недооценивать риск наличия именно органического, или функционального расстройства не невротической природы. В последнее время складывается тенденция все заболевания списывать на так называемую “психосоматику”, игнорируя инфекционные и химические повреждения, ферментативные нарушения и биохимические расстройства, соматические дисфункции и “небольшие” (без видимого нарушения целости тканей) травмы, генетические и наследственные заболевания. 

Невроз у ребёнка.

Тактика

Тактика в подходе к ребенку с неврозом такая: сначала обследование, исключение органических причин, соматических дисфункций и заболеваний, требующих специфического лечения (например, сахарный диабет, ферментные патологии, инфекции), а только после — терапия невроза.

Психогенез идет в патогенез

Следует отметить, что отношение к неврозу, как к функциональному расстройству, тоже не совсем верно, это скорее формальное допущение. При неврозе, а мы говорим о неврозе, как об относительно стойком состоянии, а не минутной хандре, или единичному мышечному подергиванию во время засыпания, находятся проходящие, временные нарушения химико-органического характера, как-то нарушения микро-строения надпочечников, щитовидной железы, гипофиза, коры головного мозга, лимбической системы, проводящих путей ЦНС, слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, слизистой оболочки респираторной системы и другие нарушения. 

Работами школы И.П. Павлова, нейрофизиологическими исследованиями Н.И. Гращенкова, П.К. Анохина, В.В. Бобкова и другими исследованиями показан многоуровневый характер патодинамической функциональной системы при неврозах, в которой наряду с корковыми механизмами участвуют механизмы лимбико-ретикулярного комплекса и системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники. 

Важным является знание о том, что при неврозах имеются биохимические сдвиги. Работами В.С. Чугунова, В.Н. Васильева и др. выявлены определенные изменения обмена адреналина, норадреналина, дофамина и других медиаторов и активных веществ. Так,   психогенез превращается в патогенез.

Этиология неврозов

Основной этиологический фактор — психотравма:

1 — шокирующее психотравмирующее воздействие: резкий звук, внезапное нападение собаки, взрыв, крик, избиение, медицинская агрессия с невозможностью адекватной реакция на действие психотравмирующего фактора.

2 — подострая или хроническая психотравмирующая ситуация: развод родителей, утрата близкого, негативная обстановка дома, в саду, в школе, во дворе.

3 — эмоциональная депривация: дефицит “поглаживаний” — положительных эмоциональных проявлений: любви, ласки, принятия, одобрения, поощрения.

Преморбидный фон

Необходимые условия невроза у ребенка — преморбидный фон: конституциональная почва, или наличие шокирующей психотравмы в период до сознания, до осознаваемой памяти. И первые и вторые условия описывают время внутриутробного развития, родов и возраста новорожденности. 

Многочисленные публикации, посвященные исследованию эндогенных аффективных расстройств все больше подтверждают положение об их конституционально-генетической природе (H. Akiskal, H. Tellenbach, М. Shimoda, Н. Mendlewicz, Н. Weitbrecht, И.А. Полищук, Л.А. Булахова, В.П. Эфроимсон,  и др), но тождественности и обязательной обусловленности между фоном и возникновением синдрома не установлено (K. Schneider, F. Mauz et al).

“В отличии от Чеховского ружья, если невроз должен развиться, то он может и не развиться”.

Классификация детских неврозов

(по Ковалев В.В., 1979 с изменениями).

  1. Общие неврозы
  • Невроз страха
  • Истерический невроз
  • Невроз навязчивых состояний
  • Депрессивный невроз
  • Астенический невроз
  • Ипохондрический невроз 

2. Системные неврозы

  • Невротические тики
  • Заикания
  • Расстройства сна
  • Нарушения аппетита
  • Энурез
  • Энкопрез

2.2. Вегетативные и органные неврозы

  • Тошнота, рвота
  • Кашель
  • Головная боль
  • ВСД
  • …

2.3. Привычные и навязчивые действия

  • Сосание пальца
  • Кусание ногтей
  • Яктация (раскачивание)
  • Трихотилломания
  • Мастурбация

3. Другое

Взрослые вырастают из детей

Неблагоприятным, но частым, исходом детского невроза является формирование из ребенка невротичной взрослой личности, с патологическими чертами характера, фиксацией невротических проявлений, соматизацией невроза, его распространение на социальный уровень жизни взрослого человека, закрепление нересурсных, патологических, невротических реакций и убеждений, а также их “компенсация” через алкоголизацию, наркоманию и курение, или “наказание” посредством травмирующего выбора низкооплачиваемой работы, мужа-тирана, невротичной жены, токсичного окружения.

В следующей статье опишем отдельные клинические формы детских неврозов.

Решение найдется!

Врач-остеопат и клинический психолог Арсений Гуричев

О гомеопатии в СССР

О гомеопатии в СССР

Фото: Teo Sticea

Мнение советского профессора Калашникова В.П. о гомеопатии (из предисловия к книге Татьяны Андреевны Гранниковой “Краткое руководство по гомеотерапии” (Медгиз, 1956г).

Представляет интерес сам факт издания в СССР книги по гомеопатии, год издания — 1956, издательство — государственное издательство медицинской литературы СССР — “Медгиз”, отношение к гомеопатии медицинского сообщества того времени, противопоставление “гомеопатической терапии” и “официальной медицины”, и в то же время, фактически, признание представителем этой “официальной медицины” — ген.-майор мед. службы Калашниковым В.П. такой противоречивой гомеопатии…

Справка

Калашников Виктор Петрович (1893-1959), проф. ген.-майор мед. службы, автор книг по фармакологии: Пособие по частной рецептуре для студентов-медиков и врачей (М, Медгиз, 1945г), Вопросы врачебной рецептуры в свете нового издания Государственной фармакопеи СССР и опыта Великой Отечественной войны (Л, Воен.-мед. акад. Красной Армии им. С. М. Кирова, 1945г) и др.

И так…

В учении С.Ганемана, основоположника гомеопатии, или гомеопатической терапии, — учении нацело и бесспорно эмпирическом — с современной точки зрения, несомненно, очень много идеалистического и виталистического.

Конечно, нельзя принять и согласиться, например с утверждением, что потенцирование лекарственных веществ связано с развитием в них какой-то “лекарственной силы”, или что по мере растирания, или разведения “происходит положительное возрастание силы лекарства, одухотворение его его динамического свойства, истинное и изумительное раскрытие и олицетворение его духа”.

Конечно, нельзя принять серьёзно огромного и бессистемного нагромождения так называемых “патогенезов” , т.е. выводов, полученных С. Ганеманом и его учениками и последователями при изучении действия тех, или иных лекарственных веществ у здоровых людей.

Чего стоят, например, утверждения, что мухомор (Agaricus) располагает к декламации и пророчеству, что нашатырь (Ammonium muriaticum) вызывает отвращение к некоторым личностям, что поваренная соль (Natrium muriaticum) при лечении малярии разделяет лечебную славу хины и мышьяка.

Целесообразность же опубликованной работы Т.А. Гранниковой диктуется в основном следующими соображениями:

Вполне легально существуют врачи-гомеопаты, функционируют гомеопатические лечебницы и аптеки,гомеопатия пользуется определенной популярностью у населения, а современной литературы по химиотерапевтической практике нет.

Современное научное лекарствоведение эффективно изыскивает из недр народной медицины, основанной исключительно на эмпирических наблюдениях, ценные лекарственные средства и методы лечения. Например, наперстянка, горицвет, ландыш и др. Хотя народные, чисто эмпирические показания к их применению чрезвычайно разнообразны, пестры, зачастую наивны и сумбурны, эти растения прочно вошли в медикаментозный ассортимент современной научной медицины только после того, как, невзирая на сумбурность эмпирических народных показаний к применению, они были детально и всесторонне изучены экспериментально и клинически.

Почему же к опыту гомеопатического лечения, накопленному в течение свыше 150 лет принято относиться с иронией, пренебрежением и даже презрением? Ведь современные отечественные врачи-гомеопаты не принадлежат к категории прежних, часто необразованных, нередко невежественных и иногда шарлатанствовавших гомеопатов, а являются питомцами отечественных медвузов, т.е. дипломированными советскими врачами.

Принципиальным вопросом, обычно вызывавшим недоумение и сомнение со стороны представителей официальной медицины, являлись применяемые в гомеотерапии дозы и концентрации лекарственных средств (Прим.: большие разведения 1:1000, 1:10 000, 1:100 000 и выше).

Современная научная медицина (Прим.: не гомеопатия) также часто пользуется низкими дозировками и высокими разведениями. Например, витамин В12 применяется в дозах 0,000015 — 0,00002г на приём, хлористоводородный адреналин, строфантин, сульфат атропина и другие средства — в концентрации 1:1000, сулема и цианид ртути — в концентрации 1:10 000, аммарген — 1: 50 000 и тд.

Ферментативные и каталитические процессы связаны с колоссальнейшими эффектами от ничтойжнейших количеств ферментов или катализаторов. Феномен фитонцидов обусловливается воздействием невесомых количеств каких то летучих веществ. Известны тяжелые случаи идиосинкразий к запахам, т.е. к невесомым количествам ряда веществ.

Например, у человека возникает покраснение кожи вследствие введения гистамина в разведении 1:5 000 000 000, а для констатирования ускоряющего свёртывание крови эффекта человеку достаточно ввести 0,0000025г яда змеи рода Bothrops, кстати также применяемого в гомеопатии.

Вообще к вопросу о дозах и концентрациях различных веществ нельзя подходить одностронне и шаблонно, так как в одних случаях требуется применение специфически действующих веществ в массивных дозах, в других — для специфического действия достаточно минимальных количеств.

Принципиальным, экспериментально неразрешенным, а потому и непонятным остаётся вопрос об основах гомеопатического учения, т.е. законе подобия (подобное лечить подобным). Конечно у врачей официальной медицины не увязывается представление о применении, например, опия при запорах и непроходимости кишечника, спорыньи — при облитерирующем эндартериите, шпанских мушек — при при воспалении почек и т.д.

Например, по утверждению врачей-гомеопатов, шпанские мушки в гомеотерапевтических дозах при так называемом воспалении почек являются весьма эффективным средством. И подобного рода фактов в гомеотерапии, по видимому, немало, но они лежат, так сказать, мёртвым грузом, так как не опубликовываются, не демонстрируются, не обсуждаются в научных обществах и не изучается их сущность экспериментально.

Положение же гомеопатии в настоящее время сводится в сущности к тому, что адепты гомеотерапии не подтвердили своих фактов экспериментально, а официальная медицина экспериментально не опровергла фактических данных врачей-гомеопатов и их рассуждений о “рациональном зерне” гомеопатии. Дело продолжает сводится к отвлечённому спору, что и приходится наблюдать при случайно возникающих вопросах о гомеопатии в медицинских аудиториях.

Наконец, ведь не ставится вопрос — или гомеопатия, или официальная медицина. Гомеопатию не собираются противопоставлять официальной медицине, так как в сущности говоря, вопрос идёт о гомеотерапевтическом направлении в медицине далеко не охватывающем все случаи медицинской практики и не исчерпывающем всех терапевтических и профилактических возможностей современной медицины.

Увидев свет, книга по гомеопатии (Т.А. Гранникова “Краткое руководство по гомеотерапии”) вызовет, возможно, далеко не приветливые отклики со стороны адептов официальной медицины, но это никого не должно смущать. Это даже необходимо и полезно, так как реальное, фактическое столкновение противоречивых мнений будет способствовать выяснению и разъяснению принципиально спорных вопросов в отношении гомеопатии как определённого направления в медицине.

Проф. Калашников В.П. Ленинград, май 1955 года

Статью подготовил: врач-остеопат Арсений Гуричев

Решение найдётся!

Что мешает успешному лечению

ошибки лечения

Фото: Jesper Aggergaard

На процесс излечения, исцеления, выздоровления, восстановления человека влияет слишком много факторов: свойства болезни, преморбидный фон и коморбидность, возраст, физическое состояние больного, социальные, психологические и духовные факторы, состояние и уровень подготовки врача, и многое многое другое.

Попробуем препарировать процесс лечебного взаимодействия и описать немедицинские факторы, влияющие на эффективность лечения. 

Причины врача

  • Отсутствие знаний
  • Отсутствие опыта
  • Низкая мотивация
  • Высокая мотивация
  • Состояние врача

Причины врача и пациента

  • Невыяснение цели
  • С-м приобретенной беспомощности
  • Самосбывающееся пророчество
  • Случай и ошибки

Причины пациента

  • Ложные ожидания
  • Нежелание и отказ
  • Большая выгода болезни
  • Невыполнение рекомендаций

Причины врача

Отсутствие знаний

Врач может не знать проблемы. 6 лет института, интернатура, или ординатура, годы работы — ничто из этого не гарантирует полной осведомленности в предмете. Очевидно, что оценка врача не складывается из его средней оценки из приложения к диплому. 

Студент-отличник не равно эффективный врач. Вес коробки с сертификатами постдипломного обучения не прямо пропорционален эффективности врача. Даже усердный, трудолюбивый специалист с пытливым умом не сможет за время своей карьеры ознакомиться со всем многообразием патологии и ее исправления. 

Кроме того, современная естественнонаучная парадигма здоровья и болезни далеко не полно и достаточно схематично описывает человека, как биологического робота: без души, без рода, без смысла…

Врач, не интересующийся, не обучающийся, не расширяющий горизонтов своей медицинской парадигмы, работающий схематично, по стандарту и подавно не способен быть эффективным. Пусть он будет если не полезным, то хотя бы безвредным.

Отсутствие опыта

Прочесть в книге — не значит попробовать руками. Сонм теорий, идей и концепций витает в воздухе над поликлиникой, больницей или медцентром. Проверить на своем опыте все что знаешь не удается даже за самую долгую карьеру. Молодого же врача ждет риск многочисленных ошибок, хорошо если он их осознает, признает и примет как руководство к изменению.

Помню, как изучали с товарищем техники на шейном отделе позвоночника. Он что то поделает, я что то поделаю, потом записи с семинара по техникам на шейном отделе позвоночника почитаем, и опять: он что то поделает, я что то поделаю… А потом он встал и потерял сознание… Соседнее с нашим отделением — нейрохирургия, эвакуация туда. Там капельница и все становится на свои места, в прямом и переносном смысле.

Низкая мотивация

Иногда больной наводит на врача тоску. Да, скуку и тоску. Хорошо, если временной, частотный, статистический показатель этих состояний описывается именно словом «иногда». У некоторых это не «иногда», а «как правило», тогда, я думаю, надо задуматься о смене профессии. Но даже у хорошего, мотивированного врача есть такие моменты: низкой мотивации, отсутствия желания работать, ощущения бесполезности и бессмысленности происходящего. 

Проходит время, и оценивая все с высоты этого времени понимаешь, что делаешь нужное, важное дело, что ты востребован, и что от тебя что то зависит. Может быть в нужное время и в нужном месте врач может оказать решающее, судьбоносное действие. Я знаю такие примеры. 

Высокая мотивация

Высокая мотивация — это когда врачу излечение больного важнее, чем самому больному. Речь идет не о состоянии угнетения сознания пациента, и не о состоянии невозможности последнего к критическому мышлению, обусловленному, например, младенческим, или старческим возрастом. 

Высокая мотивация врача проявляется в его ролевой идентификации как Спасителя. Такой врач бегает за пациента и договаривается за него о дополнительных исследованиях и консультациях специалистов, распечатывает ему статьи из Интернета, беспокоится о состоянии пациента куда больше, чем сам он. Это не влияет положительно на эффективность и скорость лечения, это влияет на скорость вступления врача в треугольник Картмана. 

Состояние врача

Врач — это человек. Человек может быть в ресурсном состоянии и в нересурсном: больным, с похмелья, расстроенным, уставшим, невыспавшимся. У врача может умереть мать, или его квартиру могут обокрасть, или его сын может быть наркоманом и постоянно и периодически приносить беспокойство. 

Кроме относительно объективных причин нересурсного состояния врача, он сам собой может представлять пример нересурсности: быть в состоянии повышенного артериального давления, мучаться подагрой, или страдать от высокого сахара в крови. 

Если кто то идеалистически считает, что врач должен быть примером перманентного и постоянного здоровья, то он разделяет идею о 100% управлении человеком своим здоровьем. Но, человек своим здоровьем управляет лишь в малой части, большая же часть своего состояния ему совершенно недоступна. В противном случае человек (и врач, который тоже человек) не болел бы. Зачем болеть, то?

Причины врача и пациента

Многие причины неуспешного лечения относятся как к врачу, так и к пациенту. В одних случаях эти причины и условия свойственны как одному, так и другому, в других для реализации условия надо участие обоих: и врача, и пациента.

Случай и ошибки

По воле случая, а не по воле врача или пациента, происходит какая то часть событий. Никто не хотел, чтобы получилось плохо, но вот, ампутируют «не ту» ногу, или вместо «2 красных и 1 синюю» пациент выпивает 2 синих и 1 красную, или отламывается конец инструмента в канале зуба, или забыли спросить про аллергию на препарат, или забыл, что уже был анафилактический шок на это лекарство… 

В общем случаи и ошибки — имеют место быть, и они происходят не по халатности, убийственному умыслу врача, или суицидальному умыслу пациента, они происходят потому, что происходят. Кто то видит в этом Промысл, кто то Карму, кто то Случай…

Случай с хирургом

Один хирург забыл при операции в черепе больного марлевую салфетку. Салфетка нагноилась, больной умер. Хирург был достаточно влиятельный, и чередой исследований и экспертиз ему удалось добиться решения о том, что больной умер непосредственно от пневмонии (которая, впрочем, тоже была, как осложнение ЧМТ), а не от нагноения инородного тела в полости черепа. 

Через некоторое время сам хирург, будучи на дежурстве в своей же больнице попадает на операционный стол с клиникой острого живота. Его оперируют несколько часов, а потом выкатывают уже холодеющее тело. Оформляют его как будто уже находящегося на лечении в этой больнице с диагнозом: острый панкреатит, панкреонекроз. Убеждают дочь в отсутствии необходимости вскрытия и оформляют свидетельство о смерти по меддокументам, которые они сами же написали. Череда случайностей…

Невыяснение цели

Невыяснение цели приема — частая причина неуспешного лечения. Пациент часто не осознает цели лечения, или она формулируется им некорректно. Так же пациент обычно считает, что врачу и так понятна цель его визита, поэтому самому пациенту думать об этом не нужно. 

Требования к цели
Позитивна

Цель должна быть сформулирована позитивным определением. Позитивным — это без отрицания. «Чтобы не болело» — это пример цели, сформулированной негативным определением. «Ходить каждый день 2 раза в туалет по-большому» — это пример цели сформулированной позитивным определением. 

Понятна

Цель должна быть описана понятным языком. Так как здесь цель формулируется для 2 участников, то она должна быть понятна обоим. «Мы добьемся нормального уровня и соотношения АЛТ и АСТ» — это цель понятна для врача, но непонятна для пациента, и требует разъяснения. «Восстановим RAF и уберем SBR в сфенобазилярном синхондрозе» — совсем никуда негодная цель, непонятная ни пациенту, ни зачастую, самому врачу, потому что объяснить суть этих процессов он никому не сможет.

Реалистична

На примере остеопатии можно описать недостижимую цель: «Поправьте ребенку шею и у него пройдет ДЦП», или «Уберем спайки в брюшной полости после операции», или «Надо поработать с оболочками мозга и эпилепсия пройдет». 

Из этой же серии исцеление от кариеса, ХПН, или грыжи межпозвонкового диска, растворение атеросклеротических бляшек, рассасывание рубцов, отращивание укороченной конечности и беременность после удаления матки, труб и яичников.

Псевдонереалистичные цели строятся на неподтвержденных диагнозах, установленных либо вангованием (диагноз на субъективном убеждении, без обследования), либо через переоценку результатов объективного исследования. Наиболее популярные при обращению к остеопату: неспецифический язвенный колит, анкилозирующий спондилоартрит, аллергии, вывих Атланта, гастрит, целиакия, рахит и др.

Реалистичность цели — это характеристика, которую обсуждают до начала лечения. Цель должна удовлетворять обе стороны взаимодействия: и врача, и пациента. 

Измеряема

Описание цели требует объективной оценки достижения. Если объективных параметров нет, то любой их участников может понимать результат лечения как ему захочется. Поэтому при формировании цели лечения надо вводить какой-то объективный параметр.

Боль — параметр необъективный, и снижение боли, или ее исчезновение не соответствует критериям постановки цели. Врач не может понять интенсивность субъективного ощущения пациента. Имеющиеся сегодня методы оценки интенсивности болевого ощущения мало применимы в практике врача. 

В качестве объективации лечения подходят результаты дополнительных методов исследования, в зависимости от патологии это может быть осмотр глазного дна, параметры артериального давления, картина крови, уровень гормонов, результаты функционального УЗИ, РЭГ, ЭЭГ, рентгенологические и другие методы исследования. 

Еще о формулировании цели можно почитать в статье ХСР (хорошо сформулированный результат). 

Синдром приобретенной беспомощности

Приобретенная беспомощность — это психологический баг, описывающий состояние отсутствия веры в результат своих действий, убеждение что делать ничего не стоит, так как все равно ничего не получиться. 

Приобретенная беспомощность может помешать успешному лечению как со стороны пациента, который не верит в положительный исход, так и со стороны врача, который также не верит в исцеление.

Приобретенная беспомощность, относительно лечения — частное проявление общего синдрома приобретенной беспомощности. «Все равно ничего не получится», «Это уже не изменить», «Это не лечится» etc

Да, многие состояния действительно не изменить радикально (ампутированную ногу не вырастишь), но в любой проблеме есть несколько уровней рассмотрения. Болезнь может быть рассмотрена на разных уровнях:

  • субклеточном,
  • клеточном,
  • тканевом,
  • органном,
  • системном,
  • организменном,
  • социальном,
  • надсоциальном и тд. 

Пример с ДЦП

Лечится ли ДЦП? Если поставить этот вопрос принципиально, лаконично, экспертно, то ДЦП не лечится. Такой вывод требует продолжения в виде отказа от лечебных, абилитационных и развивающих мероприятий. Все равно не лечится… 

Но мы понимаем ошибочность такого способа рассуждений, так как ДЦП — диагноз собирательный, обозначающий группу перинатальной неврологической патологии с разными по многообразию и тяжести клиническими проявлениями. 

Для какого то ребенка отсутствие контрактур — хорошая цель, для какого то — восстановление глотательного рефлекса, для другого — интеллектуальные успехи будут определяющими, а для третьего — способность совершать тонкие согласованные движение руками — очень хорошая цель. 

Так же наличие одного диагноза, никаким образом не исключает оценку функции других органов и систем. Продолжая историю с ДЦП: ничто не мешает ребенку, который имеет нарушения функции нервной системы с проявлением в опорно-двигательном аппарате иметь проблемы с моторикой кишечника, или ферментную недостаточность, что проявляется симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта, но, формально, к ДЦП это не имеет отношения. 

Достижение цели восстановления функции всех систем, без привязки к основному заболеванию — хорошее направление при любой патологии. Следует признаться в том, что не все связи мы знаем, не все модели описания нарушения полно рассматривают человека на всех уровнях. По этому есть несколько направлений в медицине: естественно научное, гомеопатическое, восточное, остеопатическое, психосоматическое, аюрведическое, мистическое и тд. 

Самосбывающееся пророчество

Убеждение человека, в данном случае врача, или пациента в предначертаном исходе. Оно может быть и позитивным, но здесь рассматриваем самосбывающееся пророчество, как негативное. В отличии от приобретенной беспомощности, где человек ничего не делает, самосбывающееся пророчество проявляет действие, но все время с одним выбором, который и приводит к тому, что пророчили.

Мы приходим к тому, или иному исходу не волею случая, а собственным выбором, каждый раз выбирая из двух или более вариантов именно тот, который приведет к запланированной цели.

Врач, убежденный в хорошем исходе лечения неосознанно выбирает то действие (назначение, манипуляцию, обследование, процедуру), которое через цепочку последующих действий приведет к нужному результату, и наоборот: убежденный в бесполезности и бесперспективности лечения он придет к слабому результату, или к отсутствию такового. 

Пациент, решивший для себя приемлемый, подходящий исход болезни, выбирает неосознанно врача, метод лечения, процедуру, которые и приведут его к намеченной цели. 

Что мешает успешному лечению?

Причины пациента
Большая выгода болезни

Но, разве пациент не всегда выбирает выздоровление? Не всегда, далеко не всегда. Напомню 5 причин сохранения болезни, или 5 выгод болезни, или 5 смыслов болезни по Карлу и Стефани Саймонтонам:

  1. Болезнь даёт уйти от неприятной ситуации или от решения сложной проблемы.
  2. Болезнь предоставляет возможность получить заботу, любовь, внимание.
  3. Болезнь дарит условия, чтобы переориентировать необходимую для разрешения проблемы психическую энергию или пересмотреть свое понимание ситуации.
  4. Болезнь предоставляет стимул для переоценки себя как личности, или изменений привычных стереотипов поведения.
  5. Болезнь убирает необходимость соответствовать высоким требованиям окружающих и самого к себе.

Деревянная нога

В транзактном анализе и теории игр Эрика Берна описана игра «Деревянная нога» в которой человек оправдывает свои действия своим же состоянием: «Ну, что вы хотите от меня с деревянной ногой?».

— Вы делаете упражнения, занимаетесь? — спрашивает врач больного с болями в спине.

— О, нет! Как я могу их делать, если у меня остеохондроз…

Нежелание и отказ

Больной часто отказывается лечиться. Например, если он ребенок, или насильно приведенный женой к врачу муж, или… собака. Ладно животные, но людей тоже часто приводят лечиться насильно. 

Никому не нравиться когда ребенок орёт на приёме, как резаный! Хорошо, еще что это бывает редко, и его понять можно. Притащили куда то, раздели, рассматривают пристально, трогают… Для профилактики такой реакции я обычно выдерживаю дольше первую часть приема — разговор, знакомство, сбор анамнеза, pretalk. Да, и я не раздеваю ребенка вначале приёма для осмотра, я делаю это в самом конце сеанса. 

Что делать с мужьями, которых привели жены? Этим людям я обычно прямо предлагаю покинуть помещение. Если же он действительно хочет полечиться, то конечно, мы продолжим взаимодействие. Не думаю, что кто то имеет больший вес перед другим человеком, но считаю, что в в кабинете врача главный — это врач. 

Невыполнение рекомендаций

По моим наблюдениям, большая часть пациентов не выполняют рекомендаций врача. Они даже не помнят того, что им сказал врач. В части случаев пациент убежден, что некоторые вопросы медицины он знает гораздо лучше врача.

Он прочёл исчерпывающую статью в Интернете на интересующую тему и теперь убежден, что знает по теме практически все. Осталось только получить подтверждение своего мнения от врача. Если мнение врача противоречит мнению пациента, то скорее всего врач не прав. 

Упражнения и питание

Лидер по ошибкам — это рекомендации по упражнениям и питанию. Если бы человек мог (и делал) некие «полезные» упражнения, то он бы и не имел той проблемы со здоровьем, с которой обратился к врачу. «Отжимайтесь от пола ежедневно по 50 раз, крутите по полчаса в день обруч и стойте в планке 3 раза по 3 минуты в день, тогда у вас уйдет живот, восстановится тонус мышц передней брюшной стенки и перестанет болеть поясница!». Это профанация!

Ложные ожидания

Есть такая особенность современного маркетинга, и медицинского тоже, — показывать положительную, выгодную сторону себя. За редким исключением врач, или другой специалист помогающей профессии, вынужден показывать себя только с «хорошей» стороны. Особенно, если он работает с детьми. 

Ты собираешь положительные отзывы, выкладываешь в соцсети одни фотографии, и не выкладываешь другие, лепишь свой исключительно положительный образ, который не предусматривает в тебе ни злобы, ни пьянства, ни прокрастинации. Этакий Айболит, он под деревом сидит, приходите все лечиться…

У пациента складывается ложный, однобокий, идеализированный образ врача. Такой образ + десятки, а то и сотни положительных историй выздоровлений в сумме дают излишнюю уверенность больного в выздоровлении. Так то оно не плохо, но иногда пациент переоценивает возможности врача, а после, не достигнув ожидаемого эффекта, разочаровывается.

«Вы — моя последняя надежда!» — одна из самых нелюбимых для многих врачей фраза. Она очень жестко ограничивает, вынуждает, заставляет и обязывает врача соответствовать требованиям пациента. Есть, конечно, врачи-циники, которые лузгают пациентов как семечки, но, убежден, не все такие. 

Хочется, чтобы наша встреча была выгодна обоим, хочется периодически видеться, быстро и без побочных эффектов  лечиться, не спорить, и не подавлять друг друга. 

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Рахит. Костные признаки

Признаки рахита

Фото: Chris Jarvis

Несмотря на то, что рахит — это заболевание с поражением прежде всего костной системы, собственно изменения костей находятся далеко не первыми, а после появления нарушений функционирования нервной системы. Другими словами, если вы видите у ребёнка костные проявления рахита, то это уже разгар болезни, а не её начало.

В проявлениях изменений костей при рахите можно проследить некий порядок:

  • в первый год жизни — изменения плоских костей черепа и родничка,
  • к концу первого года — начале второго — изменения костей грудной клетки,
  • на втором-третьем году жизни — в костях конечностей, позвоночнике и челюстях. 

Изменения головы при рахите

В первом полугодии жизни ребёнка при выраженном рахите в голове определяется такой симптом, как краниотабес — размягчение костей свода черепа. Краниотабес проявляется появлением участков размягчения плоских костей, размягчением швов черепа и краёв родничков, что определяется как увеличение их размеров. 

Если пропальпировать такую голову, то можно обнаружить увеличенный передний родничок, сглаженность его границ и небольшие участки свода черепа, податливые пальпации. В среднезапущеных случаях эти участки занимают теменные и затылочную области, в тяжёлых случаях свод черепа пальпаторно схож с плотностью резинового мяча. 

Краниотабес у детей первых 2 лет жизни с рахитом, по литературным данным, встречается от 35% (К.А. Святкина, А.М. Хвуль, М.А. Рассолова) до 43% (Ф.Я. Фельдман) и даже 58% (Д.Л. Рыжик) случаев. 

Закрытие (заращение) большого родничка в таких случаях запаздывает по срокам, и происходит в возрасте 1,5 — 2 лет. Мягкость костей черепа приводит к его деформации — уплощению затылка, или его искривлению, если рахит сопровождается кривошеей, и ребёнок больше лежит на одной половине затылка. 

Одновременно с размягчением основного вещества костей свода черепа при рахите происходит избыточное образование костной ткани собственно в ядрах окостенения, из за чего внешне становится выраженными лобные и теменные бугры, что придаёт голове ребёнка квадратную форму — “caput quadratum”, или формирует так называемый “олимпийский лоб” — выраженное развитие лобных бугров.

Изменения лицевого скелета также характерны для рахита. По данным стоматологов (Л.И. Ильина-Маркосян и др) различные отклонения от нормы прикуса у детей перенесших рахит встречаются до 70% случаев. Наиболее характерны деформации связанные с отставанием развития нижней челюсти в виде глубокого прикуса, глубокого перекрытия и сужения нижней челюсти или нижней зубной дуги. Изменения касаются и верхних челюстей, изменяется форма нёба, с формированием готического свода. Эти изменения у ребёнка может рано заподозрить врач-стоматолог, или врач-остеопат.

По данным С.О. Дулицкого у детей с рахитом часто запаздывает прорезывание зубов и нарушается порядок появления зубов, например: малые коренные появляются раньше резцов, а премоляры — когда нет ещё всех резцов. Качество костной ткани зубов при рахите также страдает: такие зубы склонны к кариесу, часто имеют дефекты эмали, кривые.

Грудная клетка при рахите

В грудной клетке при рахите имеются специфические изменения, и наиболее частые это “чётки” — очаговые утолщения в области границы костной и хрящевой частей рёбер. В запущенных случаях чётки видны при внешнем осмотре, особенно на уровне 5 — 8 рёбер, в менее выраженных случаях изменения определяются руками — пальпируются. Эти изменения может определить при осмотре врач-педиатр, или врач-остеопат.

Из-за нарушений образования костной ткани грудная клетка при пальпации ощущается как излишне податливая, мягкая, легко сдавливаемая. Меняется её форма, усиливается кривизна ключиц, сужается верхняя апертура грудной клетки, а нижняя, наоборот — расширяется. В случаях когда рёбра мягче диафрагмы на боковых поверхностях груди, соответственно проекции прикрепления диафрагмы, формируется поперечная борозда, область вдавления -”гаррисонова борозда”, особенно заметная в момент вдоха. 

В случаях запущенного рахита грудная клетка ребёнка обретает форму “куриной груди”, или “киля” — за счёт выступания кпереди деформированной грудины и прилегающих к ней хрящевых частей рёбер. В более редких случаях область грудины и передняя грудная стенка вдавливается внутрь, за счёт тяги связок средостения (перикарда) при повышенной податливости костного каркаса грудной клетки.

Рахит проявляет усиление нормальной анатомической кривизны костей. Так, например, внутренние трети ключиц могут резко выдаваться вперёд, а наружная треть образовывать резкий изгиб кзади. Иногда в сильно деформированных участках ключиц возникают сминания костного вещества, поднадкостничные частичные переломы и другие нарушения структуры кости, определяемые при рентген-исследовании как «зоны Лоозера».

Позвоночник при рахите

При рахите могут возникать практически любые деформации позвонков и деконфигурация позвоночника. Когда ребёнок начинает сидеть у него может формироваться кифоз в грудном отделе (“рахитический горб”), что усиливается и таким условием, как мышечная гипотония. 

Легко образуются искривления в стороны — сколиоз, а когда ребёнок начинает ходить — лордоз в поясничном отделе. Работами К.А. Святкиной показано, что лордоз в поясничном отделе при рахите у ребёнка сохраняется длительное время, до 7 и позже лет, что является условием для закрепления такой осанки. 

На формирование сколиоза при рахите влияют и другие факторы: активность гормонов гипофиза, управляющих скоростью и согласованностью роста костей и других тканей, положение костей основания черепа (затылочной, клиновидной и их синхондроза), выраженность и симметрия мышечного тонуса, наличие влияний внутренних органов на позвоночник и другие факторы. 

Выявить нарушения осанки (кифоз, лордоз, сколиоз), изменения формы грудной клетки —  своевременно принять меры по коррекции можно при осмотре у врача-педиатра, врача-ортопеда, или врача-остеопата.

Конечности и рахит

Изменения длинных костей конечностей при рахите — это признак поздней стадии заболевания. При наружном исследовании ребёнка с рахитом можно обнаружить очаговое увеличение дистальных отделов костей предплечий — “вздутие”, “рахитические браслетки”, и такие же утолщения области фаланг пальцев — “нити жемчуга”. 

Вынужденная поза ребёнка с рахитом сидеть, сгорбившись вперёд и опираясь на руки может приводить к деформации ключиц, плечевых костей и костей предплечий. В них могут формироваться участки очаговых сминаний (внутрикостные повреждения), которые с возрастом, к сожалению, не всегда проходят самостоятельно.

Из за мягкости рахитических костей и мышечных тонических нарушений у ребёнка с рахитом может формироваться изменения костей ног в период ещё до того, как он начал ходить. С началом ходьбы искривления ног ещё усиливаются. Искривление ног может пойти как по “О” — типу = варусная деформация = genu varum, так и по “Х” — типу = вальгусная деформация = genu valgum. Последнее сочетается с плоскостопием. Оба типа деформаций могут сочетаться с дисплазией тазобедренного сустава.

Грубые костные изменения при рахите сегодня встречаются редко, особенно в центральной и южной частях России, но, всё-таки, встречаются. Следует помнить, что рахит — это групповое название множества заболеваний нарушений минерализации кости, и не только по причине алиментарного гиповитаминоза D, или малой инсоляции.  Кроме эстетической проблемы изменения костей часто влияют на функцию внутренних органов. 

Так, при малозаметной рахитической деформации таза происходит изменение положения крестца между тазовыми костями, меняется тонус и геометрия связок органов таза и живота, уменьшается передне-задний размер таза (conjugata vera), образуется характерная форма, называемая “рахитический таз”, что впоследствии у женщин может составлять условие для сложностей в вынашивании ребёнка и родах (К.А. Святкина, А.М. Хвуль, М.А. Рассолова).

Рахит можно заподозрить, диагностировать и скоррегировать на ранней стадии, не допустив костных изменений и их последствий. Недостаток витамина D в пище — не единственное условие для развития рахита. Теме патофизиологии и биохимии рахита посвящена отдельная статья. 

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Обменные болезни с поражением сетчатки

Осмотр глазного дна

Фото: Wynand Uys

Осмотр глазного дна — простое, доступное, информативное исследование, которое можно использовать в любом лечебном учреждении любого населённого пункта, позволяющее выявить обменные болезни с поражением сетчатки. В рутинных осмотрах глаза, применительно к неврологической патологии, на глазном дне ищут признаки, отражающие повышение внутричерепного давления, снижение венозного оттока из головы и признаки венозного застоя, спазм артерий головного мозга, сосудистые аномалии, признаки воспаления и др. 

В данной статье указаны некоторые метаболические и наследственные заболевания которые может заподозрить врач-офтальмолог при осмотре глазного дна (по:  Robert M. Cohn, Karl S. Roth, Metabolic Disease / Р.М. Кон, К.С. Рот. Ранняя диагностика болезней обмена веществ). 

Болезни обмена веществ и…

Макула

Поражение макулярной области встречаются при многих метаболических синдромах и обусловлены, чаще всего, отложением тех или иных веществ в зрительном нерве, как частном случае накопления, которое встречается при этих заболеваниях и в других тканях, но которое может быть не видно при осмотре.

Заболевания

  • Болезнь Фарбера
  • Ганглиозидозы
  • Метахроматическая лейкодистрофия
  • Муколипидоз типа I
  • Недостаточность нейраминидазы
  • Болезнь Нимана-Пика
  • Эластическая псевоксантома
  • Аниридия
  • Синдром Джеуна

Сосуды глазного дна

Сосуды глазного дна могут отражать общие патологические состояния накопления метаболитов, или осложнений течения основного заболевания, таких как тромбозы с последующими микроинфарктами. В частности, это характерно для гемоглобинопатий при которых наблюдаются изменения сосудов и пролиферация с фиброваскулярными поражениями и ангиоидными полосками.

Заболевания

  • Альбинизм
  • Муковисцидоз
  • Сахарный диабет
  • Болезнь Фабри
  • Гемоглобинопатия SC
  • Острая интермиттирующая порфирия
  • Эластическая псевоксантома
  • Болезнь серповидных клеток
  • Реноретинальная дистрофия
  • Пигментный ретинит
  • Синдром Стерджа-Вебера
  • Синдром Гиппеля-Линдау

Пигментный эпителий

Считается, что при различных формах альбинизма поражается пигментный эпителий. Если нормальный синтез пигмента невозможен, как это бывает при альбинизме, то  следует ожидать частичное или полное отсутствие меланина в пигментном эпителии сетчатки.

При других заболеваниях обмена веществ ретинопатии связаны преимущественно с накоплением специфических соединений и метаболитов — как и в других тканях при этих заболеваниях. Пигментные ретинопатии часто предшествуют изменениям роговицы и конъюнктивы, что позволяет при офтальмологическом осмотре производить раннюю диагностику заболевания.

Заболевания

  • Абеталипопротеинемия
  • Альбинизм
  • Синдром Чедиака-Хигаси
  • Цистиноз
  • Болезнь Фарбера
  • Синдром Гунтера
  • Синдром Гурлер
  • Миотиническая дистрофия
  • Болезнь Рефсума
  • Болезнь Гирке
  • Синдром Айкарди
  • Болезнь Альстрема
  • Синдром Кокейна
  • Синдром Флинна-Эйрда
  • Недержание пигмента
  • Синдром Лоренса-Муна-Бидля
  • Реноретинальная дистрофия
  • Пигментный ретинит
  • Беловатый точечный ретинит
  • Синдром Шегрена-Ларссона
  • Синдром Ашера

Зрительный нерв

Зрительный нерв поражается при многих метаболических расстройствах и наследственных заболеваниях с нарушением обмена веществ. Вот некоторые из них:

Обменные болезни с поражением сетчатки

  • Болезнь Канавана
  • Болезнь Шарко-Мари-Тута
  • Синдром Чедиака-Хигаси
  • Ганглиозидоз GM2
  • Юношеский тип болезни Педжета
  • Болезнь Краббе
  • Синдром Ли
  • Синдром Менкеса
  • Метахроматическая лейкодистрофия
  • Остеопетроз
  • Болезнь Пелициуса-Мерцбахера
  • Острая интермиттирующая порфирия
  • Синдром Апера
  • Болезнь Олбрайта
  • Синдром Бера
  • Синдром Кокейна
  • Болезнь Конради
  • Синдром Де Ланге
  • Болезнь Крузона
  • Недержание пигмента
  • Синдром Лоренса-Муна-Бидля
  • Наследственная атрофия зрительного нерва Лебера
  • Синдром Меккеля
  • Оксицефалия
  • Реноретинальная дистрофия
  • Пигментный ретинит
  • Трисомия 13

Таким образом, используя простое и доступное амбулаторное обследование — осмотр глазного дна, можно заподозрить многие метаболические заболевания, которые протекают с неврологической симптоматикой и симптоматикой поражения многих систем организма (мышц, костей, органов дыхания, ЖКТ, моче-половой системы). Причём, многие из этих заболеваний можно заподозрить на ранней стадии.

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Рахит. Не костные проявления

Рахит

Фото: Dylan Ferreira

Рахит — детское заболевание нарушения костеобразования. Патофизиологическая суть рахита — неспособность нормального по составу костного матрикса кальцифицироваться с нормальной скоростью. 

Заподозрить рахит можно с возраста 2-3 месяцев жизни, но иногда симптомы появляются ешё раньше — с 4-5 недель. У рахита кроме изменения скелета, есть проявления практически во всех системах, так как рахит — это заболевание всего организма.

Нервная система при рахите

Ранние изменения функции нервной системы при рахите являются: нарушения поведения — беспокойство, плаксивость, плач и крик, нарушения сна; беспокойный сон (вздрагивания, ворочание). Возможны судороги, тетания. Вегетативные нарушения: потливость, особенно потливость головы.

Пот раздражает кожу, вызывает зуд, ребёнок ворочается в постели, трётся затылком о подушку, развивается облысение затылка. Облысение затылка — частый признак при рахите новорожденных и детей. 

Потливость же вызывает появление изменений кожи — потницу, которая проявляется высыпаниям на коже, обычно области спины и груди. Изменения, проявленные на коже могут отражать нарушения нервной регуляции, в частности вегетативной нервной системы.

Развивается «игра вазомоторов»: красный дермографизм — появление красных пятен на коже при даже при небольшом надавливании на неё, самопроизвольное появление красных пятен, нарушения терморегуляции и чувствительности разных участков тела. 

Гипервозбудимость ребёнка

Гиперэстезия — повышенная чувствительность. Отмечается повышенная чувствительность ребенка на дотрагивание, взятие на руки, манипуляции, массаж. Близко к этим проявлением и повышенная реакция на звуки, особенно резкие — вздрагивание, свет, резкое дуновение воздуха.

Е.Д. Заблудовская отмечала случаи рахита, когда даже дотрагивание до ребёнка вызывало его крайнее беспокойство, вскрикивание и плач. Она объясняла эти симптомы трофическими расстройствами при рахите. 

Нарушения функций нервной системы, кожные проявления позволяют заподозрить рахит на начальной стадии, так как они проявляются очень рано, первыми. С развитием болезни они никуда не уходят, сохраняются во всех стадиях заболевания. 

Задержка развития

Для II — III стадии рахита характерно, наоборот, не возбуждение, а преобладание торможения, особенно в двигательной сфере. Дети в этих стадиях рахита проявляют двигательную заторможенность и вялость, которые могут привести к задержке двигательного развития. Такие дети позже начинают сидеть и ходить. 

По данным наблюдений за детьми с рахитом II — III стадии (К.А. Святкина, А.М. Хвуль, М.А. Рассолова) в 72% случаях эти дети начинали значительно позже сидеть и ходить, чем здоровые дети того же возраста. Некоторые из них не начинали ходить даже в возрасте 2 лет, при отсутствии каких то иных, объясняющих их задержку развития, причин кроме рахита. 

При тяжелом течении рахита отмечается задержка развития речи. Так, наблюдения за детьми с III стадией рахита показывают частое отсутствие речи у таких детей до возраста 3 лет. Специфическое противорахитическое лечение в течение 1-2 месяцев давало эффект начала развития речевой функции. 

Рахитическое слабоумие?

Исследования интеллектуальной сферы детей с рахитом не подтверждают идею о якобы развивающемся у них «рахитическом слабоумии». Интеллектуально дети с рахитом развиваются так же как и их сверстники, либо их незначительное отставания в психическом развитии объяснялось некоторой заторможенностью, вялостью, адинамией.

Мышечная система при рахите

Гипотония мышц и связочного аппарата является постоянным симптомом рахита. «Нет рахитиков у которых были бы крепкие мускулы…». Рахитическая миопатия, гипотония мышц встречается по разным данным: в 97,8% случаев рахита (Е. Д. Заблудовская), или в более чем 90% случаев (И.Л. Абезгауз, С.А. Кушнер, Д.Л. Рыжик, Т.И. Гарсеванишвили), или 85% случаях в выраженном периоде рахита (К.А. Святкина, А.М. Хвуль, М.А. Рассолова). Гипотония отмечается и у детей с остаточными явлениями рахита. 

Гипотония касается не только собственно мышц, но и связок, сухожилий, капсульного аппарата суставов. Эти процессы проявляются в характерной позе ребёнка, когда он сидит: с наклоненным вперед, обмякшим, кифозированным туловищем, руками же ищет опору для туловища. Лёжа, когда ребёнок силится приподняться у него проявляется диастаз гипотоничных прямых мышц живота — расхождение средней линии передней брюшной стенки. 

Источник миотонии при рахите имеет наиболее вероятно смешанный характер: за счёт неврологического и за счёт обменного компонентов. Исследованиями (Е.Р. Кратинова, П.Е. Левитина, А.Н. Яковлева и др) показано снижение уровня обмена в мышцах, отмечается понижение выделения креатинина, глубокие нарушения обмена фосфора, снижение содержания АТФ и креатинфосфорнрй кислоты, гликогена в мышцах. 

Желудочно-кишечный тракт

Нарушения нервной регуляции касаются в большой степени вегетативной нервной системы, это, вместе с обменными нарушениями и гипотонией мышц живота создаёт предпосылки для нарушений моторной функции ЖКТ. 

Установлено (К.П. Александрова, С.Я. Михлин, Е.М. Окулова и др.) что при рахите снижена ферментативная активность кишечника и функция желудка, что приводит к синдрому диспепсии, энтерита. Это вторично вызывает нарушения всасывания питательных веществ: белков, жиров, углеводов, витаминов. Живот вздувается, поносы чередуются с запорами, общее состояние ухудшается, развитие задерживается. 

При рахите нарушаются функции печени. Согласно исследованиям Е.М. Лукьяновой нарушается антитоксическая, уробилиновая, протромбино-образовательная, гликоген-образовательная функции печени, снижается способность печени к регуляции белкового состава крови крови, её коллоидных свойств.

Лёгкие при рахите

Дети больные рахитом склонны к пневмониям, к рецидивирующему, затяжному течению пневмоний (А.Ф. Доброгаева, Р.Л. Гамбург, О.Н. Мизерницкая, А.М. Кропачев, А.И. Перевозчикова, А.П. Сморчков и др). Так, по данным О.Н. Мизерницкой из 45 обследованных детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет с длительно текущей пневмонией у 32 был диагностирован рахит. В исследовании А.М. Кропачева 130 детей больных затяжными пневмониями рахит II-III степени был выявлен у 44% детей. 

Для оценки механических свойств лёгких используются показатели податливости (compliance) и сопротивления (resistance). Для нормальной функции дыхания требуется опредлённое соотношение этих показателей. Механические характеристики лёгких складывается не только из свойств самой ткани лёгких, но и из податливости всех структур грудной клетки. 

При рахите имеется гипотония, вялость диафрагмы, снижение мощности расширения объёма полостей грудной клетки. Мягкая, податливая грудная клетка при каждом вдохе спадается, лёгкие не расправляются в должной мере, нарушается лёгочная вентиляция, появляются участки ателектазов (Ю.Ф. Домбровская, К.А. Москачева, В.П. Мартыненко и др), развивается дыхательная недостаточность.

Сердечно-сосудистая система

Вялость сокращения диафрагмы, снижение резистентности стенок грудной клетки приводит к  снижение насосной функции груди, уменьшению притока крови к сердцу и крупным сосудам. Ситуацию ухудшает и повышение давления в малом круге кровообращения. В тоже время происходит процесс застоя крови в печени с повышением давления в системе воротной вены. Внешне указанные процессы проявляются пульсацией шейных вен, реже — эпигастральной пульсацией, выраженным сердечным толчком, тахикардией. 

У ребёнка с выраженным рахитом ухудшение состояния может вызвать практически любая причина, затрудняющая дыхание или кровообращение: тугое пеленание, повышение температуры тела по какой то причине (ОРЗ, перегревание), метеоризм — развивается одышка, цианоз, пучеглазие, увеличиваются размеры печени, ребёнок проявляет выраженное беспокойство.

Кровь при рахите

Изменения общих показателей крови часто сопровождают ребёнка с рахитом. Даже в начальной стадии рахита определяется гипохромная анемия (Е.П. Кревер, М.А. Акчурина). Исследованиями кроветворения у детей с рахитами (О.М. Лаго, М.С. Осетринкина, С.Я. Рикман) показано нарушение процессов лейкопоэза со сдвигом влево за счёт увеличения количества миелоцитов, юных и ретикуло-эндотелиальных клеток.

По теории Черни и Гиорги причиной анемии у детей с рахитом является ацидоз с повышенным образованием аммиака. Источником аммиака является аминокислота гистидин, которая идёт также на построение глобина. Гистидин потраченный на аммиак недостаёт на глобин. Развивается анемия. 

Уже в начальном периоде рахита развивается гипофосфатемия, приводящая к ацидозу: снижается резервная щёлочность, повышается выделение аммиака с мочой. Гипофосфатемия объясняется снижением реабсорбции фосфатов в почках. Если здоровый ребёнок “весьма бережно относится к фосфатам”, реабсорбируя их в канальцах до 85%, то ребёнок с рахитом теряет фосфаты.

Снижение реабсорбции фосфатов в почках — это проявление эффектов паратгормона, который выделяется в ответ на снижение уровня кальция в крови. Паратгормон выводит кальций из кости, увеличивает канальцевую реабсорбцию кальция в почках, увеличивает усвоение кальция в кишечнике, тем самым повышает содержание кальция в крови.   

Гиповитаминоз С

Установлено, что у детей с рахитом отмечается гиповитаминоз витамина С. По данным М.Н. Бессонова у более чем 90% детей с рахитом отмечается выраженный гиповитаминоз С. Имеется закономерность между тяжестью рахита и гиповитаминоза С. По данным Ю.Ф. Домбровской дети с рахитом имеют низкий уровень витамина С и витамина А, при высоком содержании пировиноградной кислоты.

Маски рахита

Таким образом рахит может, кроме собственно нарушений развития костной ткани, вызывать нарушения практически во всех системах организма ребёнка, показывая симптомы нарушений нервной системы: возбудимость, нарушения сна, судороги, отставание в развитии, желудочно-кишечного тракта: диспепсии, энтеропатии, метеоризм, колики, органов дыхания — пневмонии, дыхательную недостаточность, сердечно-сосудистой системы и крови: одышку, сердечную недостаточность, анемии и другие симптомы и синдромы.

Витамин D?

Всегда ли показано лечение препаратами витамина D, как распознать гипервитаминоз и отравление препаратами витамина D, в какой пище много природного витамина D — рассмотрим в другой статье. 

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев