Фото: Sharon McCutcheon
Аутизм входит в комплекс расстройств, называемых РАС — расстройства аутистического спектра. В МКБ-10 РАС нет, но в МКБ-11, которая планируется с января 2022 года, такой диагноз есть. Здесь термины Аутизм и РАС (расстройства аутистического спектра) будут употребляться как синонимы.
“Шляпка сдавливает голову. Завязки немилосердно режут под подбородком. Уши как будто слиплись в одно большое ухо. Я срываю шляпу и громко визжу. Крик для меня – единственный способ выразить недовольство. Я не хочу носить шляпу! В ней неудобно! Она давит мне на голову! Я ее ненавижу!” (Темпл Грэндин, Маргарет Скариано. Отворяя двери надежды. Мой опыт преодоления аутизма. 1999).
Аутизм характеризуется выраженным и всесторонним дефицитом социального взаимодействия, а также ограниченными интересами и повторяющимися действиями. Необычное отношение к вещам, ригидность мышления и повторы, автоматизмы, настойчивость, упорство, недостаточная обучаемость, аутоагрессия и другие признаки являются вторичными признаками, или симптомами.
Сбой Модели разума
Дефицит социального взаимодействия проявляет ослабление эмоциональной перцепции и эмпатии — понимания (переживаний) других людей их желаний и намерений. Эти процессы описываются как несостоятельность так называемой “Модели разума”, приводящее к трудности социальных и межличностных контактов.
Эмпатия — это понимание психических состояний других людей: их чувств, намерений, ожиданий, желаний и ощущений через осмысление своих психических состояний, эмоций, чувств, желаний. В более полном, комплексном понимании эти процессы описывает “Модель психического состояния”, или “Модель разума” (Theory of mind, Mentalization — по Premack, Woodruff, 1978).
Модель разума формируется в раннем детском возрасте через контакт с матерью, сначала визуальный: ребёнок смотрит матери в глаза и улыбается, после становится способным повторять направление взора матери, позже — по взгляду и глазному контакту понимать состояние матери. Постепенно такой контакт расширяется на других людей и на остальные каналы получения информации.
При аутизме происходит сбой в Модели разума, что приводит к затруднению, или невозможности социальных и межличностных отношений.
Есть работы, показывающие вовлечённость в дефицит эмпатии и Модели разума зеркальных нейронов, т.е. нейронов, которые запускаются, когда человек наблюдают за действиями других людей (Dapretto et al., 2006). Методом позитронно-эмиссионной томографии у подростков при аутизме найдены очаги дефицита в миндалине (corpus amygdaloideum) и медиальной префронтальной области головного мозга во время построения Модели разума (Castelli et al., 2002).
Аутопсия
При исследованиях головного мозга умерших детей с аутизмом микроскопически были выявлены следующие данные:
- уменьшение числа клеток Пуркинье мозжечка (Williams et al., 1980; Ritvo et al., 1986; Fehlow et al., 1993; Kemper and Bauman, 1993; Guerin et al., 1996; Bailey et al., 1998; Fatemi et al., 2002; Lee et al., 2002),
- изменения мозжечка и оливы (Bauman, 1991),
- дисплазия ствола мозга и оливы (Rodier et al., 1996; Bailey et al., 1998),
- изменения в коре головного мозга (Coleman et al., 1985; Hof et al., 1991; Kemper and Bauman, 1993; Guerin et al., 1996; Bailey et al., 1998),
- признаки кортикального дисгенеза (Bailey et al., 1998; Fatemi, 2001; Fatemi and Halt, 2001; Casanova et al., 2002; Araghi-Niknam and Fatemi, 2003),
- изменения нейронов лимбической системы (Kemper and Bauman, 1993; Guerin et al., 1996; Raymond et al., 1996).
Считать ли эти изменения органическим субстратом аутизма, органическим проявлением функционального расстройства, или совпадением? Так или иначе установленные морфологические изменения не являются диагностическими критериями посмертного диагноза: аутизм.
Аутизм — это функциональное расстройство развития нервной системы в основе которого лежат генетические факторы и повреждающие факторы внешней среды (средовые факторы). Средовые факторы не являются определяющими и достаточными, а их влияние наиболее опасно в эмбриональном периоде.
Среди таких факторов обнаружены некоторые лекарства, которые принимала мать в беременности, включая противосудорожные препараты, вирусные инфекции и другие факторы (Trottier et al., 1999; Arndt et al., 2005). Установлена и роль иммунных факторов — наличие аутоантител к нейронам при аутоиммунных заболеваний в семье (Ashwood and Van de Water, 2004; Connolly et al., 2006).
Семейная линия аутизма
Родные братья и сестры, родившиеся в семьях с РАС, имеют в 50-100 раз больше шансов на аутизм с частотой рецидивов 5–8% (Szatmari et al., 1998). В семьях с РАС риск расстройства у следующего брата в 50 раз выше, чем в общей популяции, а частота совпадения РАС у близнецов указывает на то, что наследуемость составляет более 90% (Emanuel DiCicco-Bloom, Catherine Lord, Lonnie Zwaigenbaum et al., 2006).
До недавнего времени под генетическими факторами аутизма понимали скорее не наличие гена, ответственного за аутизм, а хромосомные нарушения (делеции, дупликации, инверсии), которые меняют не столько генетический состав, сколько порядок в ДНК. Но имеется ли ген аутизма?
Есть ли ген аутизма?
Сегодня изучено более 100 генов-кандидатов на этиологический фактор аутизма (Wassink et al., 2004). Наиболее вероятно, что ген аутизма может быть локализован на хромосомах 2q, 7q и 16p (Wassink et al., 2004 ; Xu et al., 2004).
Есть данные о связи с аутизмом гена развития мозжечка ENGRAILED 2 (Gharani et al., 2004) реплицированного в трех отдельных популяциях (Benayed et al., 2005). Среди других перспективных кандидатов в гены аутизма считается ген синдрома Ангельмана (синдром Петрушки) в локусе UBE3A, несколько генов системы GABA на хромосоме 15q11–13 и ген переноса серотонина на хромосоме 17q (Devlin et al., 2005).
Мыши нам помогут
Исследование связи “социального” поведения мышей с паттернами экспрессии нейропептидов указывает на возможную связь генов, экспрессирующих рецепторы окситоцина и вазопрессина у мышей, а возможно и у человека (Carter et al., 1995; Young and Wang, 2004).
Сравнение поведения 2 пород мышей: поведения социализированной степной полёвки, создающей семьи, стремящейся к общению и поведения отчуждённой горной мыши, предпочитающей уединение (Carter et al., 1995; Young and Wang, 2004) показали их различие и в активности нейропептидов — окситоцина и вазопрессина.
Мыши с повреждёнными рецепторами окситоцина и вазопрессина подтвердили критическую роль этих генов в регуляции их социального поведения (Ferguson et al., 2001; Bielsky et al., 2004, 2005). В одном исследовании сообщалось, что у детей с РАС снижен уровень окситоцина в плазме (Modahl et al., 1998).
Анализ гена рецептора вазопрессина высокосоциализированной степной полевки показал наличие повторяющегося участка, вероятно, и определяющего характер экспрессии этого гена (Young et al., 1999). То есть индивидуальные различия участка гена рецептора вазопрессина отвечают за индивидуальные различия в социальном поведении мышей (Hammock and Young, 2005).
Исследования животных привели к исследованию гена рецептора вазопрессина человека (avpr1a), который также содержит похожие повторяющиеся участки. Два независимых исследования показали, что аллели этих участков связаны с расстройствами аутического спектра (Kim et al., 2001; Wassink et al., 2004).
Хотя не доказано, что эти особенности являются основным фактором развития РАС, вероятно, что взаимодействие генов рецепторов нейропептидов с другими генетическими факторами и воздействием других факторов (вакцины? лекарства? инфекции? функция психики матери?), вместе вносят вклад достаточный для развития аутизма.
Решение найдётся!
Врач-остеопат Арсений Гуричев
