Архив рубрики: Остеопатия

Об остеопатии

Психосоматика зачатия, беременности и рождения/Перинатальные матрицы 2

Психосоматика зачатия, беременности и рождения/Перинатальные матрицы 2

 

 

Предыдущая часть по ссылке: Психосоматика зачатия, беременности и рождения/Перинатальные матрицы 1

Родовая история, или когда начинается человек?

Эти истории наталкивают на то, что мы можем искать причины нарушения раньше, чем с точки, когда человек родился. Очень интересный вопрос! Как бы вы на него ответили: «С какого момента времени начинается человек?«

  • С зачатия
  • За 9 месяцев до зачатия
  • С момента рождения
  • С 22 недели внутриутробного …

Яйцеклетка когда образовывается? Она была всегда… Она была всегда, её никогда не образовывалось, в отличии от сперматозоидов которые заменяются полностью за около 2,5 — 3 месяца. А яйцеклетка была всегда. Этим можно объяснить какую-то продолжающуюся родовую историю. История повторяется в роду. Она и не прерывалась, если никто её не разрешал. Почему она должна быть разрешена? Мы поговорим немного о том, что когда есть родовая история, то она повторяется. Никто её не разрешал, никто ничего с ней не делал. Ребёнок, который пришёл на приём — это не «сферический конь в вакууме», это часть родовой истории, которая тащится из поколения в поколение. Об этом явлении прекрасно знали раньше.

Мы читаем классическую литературу в школе, и нам говорят: «Смотрите как было плохо до революции, брак по расчёту!». А фактически, это ситуация когда родители, то есть более мудрые, опытные, взрослые люди, выбирали жениха/невесту так, чтобы в их роду не было сумасшедших, злодеев, педерастов, каторжан, самоубийц, тяжёлых алкоголиков и так далее. Потому, что они понимали, что если в этой породе есть такой «сбойный» человек, то очень вероятно, что он это всё передаст дальше по роду. 

Если вы вспомните своих знакомых, то легко сможете в этом убедиться, убедиться в наличии этого повтора. Всё ли можно описать генами? Я думаю, нет. Очень часто ген есть, а клиники нет. Установлены гены многих, если не большинства заболеваний, но обнаружение у человека этого гена не означает, что он проявит это заболевание. Идея, когда мы генами объясняем все заболевания, мне кажется, уходит, потому, что в этой теории не очень много практического смысла. Мы всё чаще говорим об эпигенетическом факторе, факторе над генами, то есть о тех условиях, что запустили ген. 

Эпигенетика

Эпигенетические факторы — это наследуемые изменения в экспрессии генов и фенотипе клетки, которые не затрагивают самой структуры ДНК. Показано, что именно эпигенетические факторы часто приводят ко многим серьёзным заболеваниям. Эти факторы очень разнообразны: химические, включая пищевые, психические (стресс), биологические (инфекции), физические (радиация, механическая травма) и др. Есть и хорошая новость: эпигенетические модификации полностью обратимы. 

Есть данные о том, что у детей, не получивших должной материнской заботы, нарушается функционирование нервной системы, закрепляющееся эпигенетически, в результате чего, такие люди чаще неадекватно реагируют даже на слабые раздражители и склонны к алкоголизму, курению и наркомании (Nieratschker V., Batra A., Fallgatter A. Genetics and epigenetics of alcohol dependence // J. Mol. Psychiatry. 2013. №1. P.1-6.).

Совместное голландско-американское исследование (Heijmans B., Tobi E., Stein A., Putter H., Blauw G., Susser E. et al. Persistent epigenetic differences associated with prenatal exposure to famine in humans // Proc. Natl. Acad. Sci. 2008. USA. №105. P. 17046-17049) убедительно продемонстрировало влияние эпигенетических факторов на здоровье. Были обследованы голландцы, родившиеся в конце Второй мировой войны (1945 — 1946 года рождения) и показана связь условий в которых они зачинались, рождались и росли, а именно  недоедание и стресс их матерей, с тем, что они рождались недоношенными и были значительно подвержены сосудистым заболеваниям, ожирению и диабету 2 типа. Анализ показал преходящие изменения генома у этих людей. Важно, что следующее поколение, то есть дети этих голландцев, тоже рождались недоношенными, хотя их родители питались нормально, Таким образом, эпигенетические изменения, не затронувшие последовательность нуклеотидов ДНК, могут закрепляться и передаваться следующим поколениям, у которых этот эффект тоже может быть запущен и реализован.

Почему он сохраняется из поколения в поколение и может запуститься вновь? Потому, что если эпигенетический механизм когда-то сработал, и человек не умер, а размножился, то он доказывает, что и с его помощью тоже произошло выживание. До нас сегодняшних, по разным подсчётам, было порядка 150 — 300 тысяч поколений, и мы выжили, значит те действия и реакции, что предпринимали и проявляли наши предки — “правильные”, они сохраняют и преумножают жизнь. Эти реакции могут быть самыми что ни наесть вредными, например, стойкое повышение артериального давления, инсулинорезистентность и диабет, ожирение, нарушения функций мышечной системы, пищеварения, репродуктивной сферы и тд.

Сохраняющиеся биологические реакции

Я три года отработал в детской реабилитации, преимущественно с детьми с ДЦП. Часто думал, почему у этих родителей ребёнок с ДЦП? Они не курят, не пьют, хорошие люди, молодые… Они ещё не успели сделать ничего негативного, ни с химической точки зрения, ни с духовной, чтобы их так повреждать, и никакого, вроде бы, объяснения этому явлению не находится. Если же мы попробуем рассмотреть сугубо биологическую реакцию, которая имеется при некоторых формах ДЦП, а именно: ограничение движения — спастика, или, наоборот, атония, недержание мочи, ещё что-то, и перенесемся в древние времена, то мы можем найти пользу от этих изменений. 

Представьте ситуацию, когда в лесу идут древние люди, а навстречу им выходит тигр. Все побежали, а один парень не побежал, потому, что он очень сильно испугался, его сковало от страха, парализовало, он описался, обкакался, и это, в итоге, оказывается единственный человек из этой компании, который выжил. Здоровые побежавшие были съедены. Прошло одно, два, десять, сто поколений, и этот парень, а мы говорим о возможных сохраняющихся и передающихся эпигенетических влияниях и изменениях генома, в виде 15 летнего белорусского партизана во время Второй мировой войны сидит в кустах, начинается бой, все побежали, а его парализовало от страха. И, опять, он единственный выжил. Теперь этот ген закрепляется, как позволяющий ему выживать. Еще через несколько поколений у него асфиксия в родах и риск умереть, тогда он достаёт всё, что работало до этого, включая и ген, который выключает ему подвижность и спасал жизнь. В этом нет какой-то медицинской логики, но есть биологическая. Он выжил благодаря параличу. 

Почему пожилые люди так трудно лечатся? Они не собираются меняться. Если человек дожил до 70 лет на своих убеждениях, почему он должен менять эти убеждения? Дети часто лечатся очень быстро, так как они не цепляются за свои убеждения и верования.

Вспомнил историю про девочку с ДЦП из Омска. Мне как-то пишет женщина: «Мы из Омска. Очень хотим к вам попасть. Сейчас находимся в Москве. Готовы приехать в Старый Оскол». Смотрю, людям, действительно, надо, говорю: «Приезжайте». Мы поработали с девочкой один раз, и после мама написали мне, что девочка пошла. 

История девочки с ДЦП

Свою историю я хочу начать со слов благодарности. Арсений Александрович — вы добрый волшебник который заставляет на глазах верить в чудеса, спасибо за вашу помощь, за ваш труд и желание помочь людям!!! Итак, я мама девочки которой поставили диагноз ДЦП в 1,5 года.

Сами мы живем в Омске и как правило такие диагнозы ставит невролог с 9 до 12 мес, но не в нашем случае. Пока я ее не отвезла в НИИ в Москву к заведующей этим центром, в Омске меня кормили завтраками что она недоношенная, слабенькая, прописывали уколы и все этому подобное. Как и любая мать, я была в шоке от таких новостей и не знала куда бежать и что делать. Врач нам прописал грамотное лечение, сделали кт головы и я начала всего придерживаться.

В Старом Осколе у меня живут родители мужа которые естественно знали уже о нашей проблеме и пытались хоть чем то помочь, рассказали мне про Арсения и я задалась целью попасть к нему чтобы мне этого не стоило… какое-то чувство было что именно он нам нужен. Я обрыла весь интернет, обзвонила клиники где он принимает, и когда мне сказали что запись на 3 месяца вперёд… я заплакала, т.к в Осколе мы были только 3 недели и через 5 дней нам ехать домой. 

Я нашла страницу в контакте и решила написать личное сообщение, и я прекрасно понимала что он может не прочтёт, не будет времени, занят, причины могут быть разные, но я рискнула и написала о нашей проблеме и что в городе мы будем ещё 5 дней, честно скажу не рассчитывала на ответ… но очень надеялась на чудо. Да… мне 31 год и я верю в чудеса. Ответ пришёл ближе к вечеру что для нас найдут время. Сказать что я была счастлива — это ничего не сказать. Вести ребёнка к специалисту такого уровня было совсем не страшно, я читала много информации и осознанно вела доченьку именно к нему.

Сам сеанс длился минут 45. Арсений ловил каждое мое слово о доченьке и пытался вникнуть в нашу проблему с моих слов, т.к документов и выписок врачей с собой у меня не было, в Оскол мы приехали в гости к родителям. Естественно как и любой ребёнок она вела себя беспокойно. На кушетку ее положить из-за капризов не получилось и врач работал с ней сидя. После своей работы он дал ей игрушки, и уже минут через 5 она сама таскала их по всему кабинету. Беседа с врачом была очень спокойной, интересной, я узнала много нового, мне было приятно его слушать, и я улавливала всю полезную информацию о том, как помочь ребёнку.

Нам было назначено пару исследований которых мы прошли буквально за пару часов, я отправила результаты, и врач подтвердил свои выводу по поводу нарушении, дал определенные рекомендации. На тот момент нам было уже 2 года. Мы приехали домой и доченька уснула…. и вот оно… то что я ждала, молила Бога, не спала ночами, плакала… она встала и пошла, а я сижу, и не понимаю как… и что он с ней сделал, не знала как себя вести, слёзы сами катились от счастья, мой ребёнок ходит, сам….. это чудо, я была готова вернуться к нему и расцеловать)”

Мне не удавалось экстраполировать этот опыт, но сама история это факт — девочка пошла. Но, это не всё! Проходит какое-то время, может быть год, или больше, и в Омске у нас была группа Института остеопатии Санкт-Петербурга, в которую я приехал вести занятия. Сижу вечером в гостинице, и эта женщина мне пишет: «Мы готовы ещё раз приехать в Старый Оскол. Мы прошли какой-то цикл улучшения, сейчас опять хотим позаниматься. Когда можно приехать?». Я говорю: «Приходите завтра здесь, в Омске». У неё был шок от этого! Каким чудом я здесь оказался, и как это всё происходит. Приходила с ребёнком на нашу группу, на занятие…

(По регистрации на семинар в 2024 году — Санкт-Петербург, 5 — 7 апреля 2024 года

+7-921-361-27-67 (Юлия Михайловна)

Продолжение следует!

Арсений Гуричев

Психосоматика зачатия, беременности и рождения/Перинатальные матрицы 1

Психосоматика зачатия, беременности и рождения/Перинатальные матрицы 1Психосоматика зачатия, беременности и рождения ребенка/Перинатальные матрицы. Гуричев Арсений Александрович©. Полный текстовый материал семинара.  Санкт-Петербург, Институт Остеопатии Санкт-Петербурга, 21 — 23 апреля 2023 года. 

Благодарность

Мохову Д.Е. — директору Института остеопатии Санкт-Петербурга, главному внештатному специалисту по остеопатии Минздрава РФ — за развитие остеопатии в РФ и всяческую поддержку любых научно-творческих начинаний;

Кузьминой Ю.О. — заведующей учебной частью Института остеопатии Санкт-Петербурга  — за идею проведения в Институте остеопатии Санкт-Петербурга данного семинара, и оказание всяческой поддержки в его организации;

Воеводской Е.А. — заместителю директора Института остеопатии Санкт-Петербурга  — за обеспечение проведения семинара;

Емельяновой Ю.М. — сотруднику учебно-методического отдела Института остеопатии Санкт-Петербурга — за организационную работу при проведении семинара;

Вилисовой Н.В. — менеджеру информационных и рекламных проектов Института остеопатии Санкт-Петербурга — за обеспечение и поддержку проведения семинара;

Гринер П.В. — сотруднику Института остеопатии Санкт-Петербурга — за техническое обеспечение семинара;

Лихотиной М.П. — за работу с аудио и текстовыми материалами семинара;

Участникам семинара 21 — 23 апреля 2023 года в Институте остеопатии Санкт-Петербурга — за работу и создание творческой обстановки! Мы все на одном Пути!

Об авторе

Гуричев Арсений Александрович, врач-остеопат, клинический психолог, член Российской Остеопатической Ассоциации, Национальной ассоциации детских реабилитологов, Craniosacral Therapy Association of the United Kingdom (UK), International Alliance of Healthcare Educators (Palm Beach, USA).

С 90хх годов изучал практическую психологию. Обучался у лучших мировых и Российских тренеров и специалистов по практической психологии и близким направлениям: Джудит Делозье (США), Жильбер Рено (Канада), Расс Харрис (Австралия), Тимур Гагин (Россия-Канада), Сергей Ковалев (Россия) и др.

В 2001 году окончил Санкт-Петербургскую государственную медицинскую академию им. И.И. Мечникова, в 2013 году — Институт Остеопатической Медицины. Прошёл профессиональную переподготовку “Клиническая психология“, и защитил диплом “Психосоматические изменения женщин с бесплодием” — на материале частной Женской консультации, где работал с 2012г по 2018г врачом-остеопатом.

С 2018 года по настоящее время преподаватель Института остеопатии Санкт-Петербурга. С 2022 года — ассистент кафедры неврологии, руководитель образовательной программы по остеопатии Воронежского государственного университета им. Бурденко. Главный внештатный специалист по остеопатии Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области. Руководитель тренингового и консультативного центра “Биосфера” (Старый Оскол). 

Введение

После выхода в 1924 году книги О.Ранка “Травма рождения” само рождение относят к психотравме, которая закладывает начало страху и тревоге. Проблемы у новорожденного начинаются с момента родов и покидания матери — разрыва связи “мать-плод”, которая представляла единый организм, связанный физически, химически, биологически, психически. Появляется новая диада “мать-новорожденный” и триада “мать-отец-новорожденный”.

Традиционно зачатие, беременность и роды считались важным периодом для формирования будущего человека. Этот великое таинство сопровождалось множеством запретов и ритуальных действий. Сегодня мы можем, учитывая традиционный подход и современные знания по психологии и медицине, способствовать появлению и будущему формированию здоровой личности в здоровом теле. 

“Человек не может становиться человеком в тот момент или иной момент своего развития — до имплантации или после — он является человеком с самого начала оплодотворения, единственным и неповторимым в каждый из моментов своего существования“ (Блехшмидт).

“Жизнь новорожденного начинается с того момента, как только родители решили, что у них должен быть ребенок” (Рольэ).

Стенограмма семинара

Перинатальные матрицы 1

Садитесь. Вот теперь… Вот теперь эти ниточки есть! Вот теперь это – фасция! Да? Вот теперь фасция есть. Нам нужна фасция, связь. Мы все друг друга усиливаем, понимаете? Мы сами по себе, вообще, ничтожества. Только когда начинаем с кем-то взаимодействовать, только тогда появляется энергия. 

Я понял, что многие не были на первом семинаре (“Психовисцеросоматика в остеопатии”), ну, если его так можно назвать — «Первый». Поэтому те, кто был на первом семинаре ещё раз послушайте некоторые вещи, которые тогда были и, может, вы их услышите по-новому. Есть семинары, на которые я ходил по четыре раза, и всё не мог понять “фишку”, суть, а потом понимал. Несколько раз слушать тоже хорошо. Но, всё-таки, этот семинар оригинальный, и он пойдёт по своему плану. 

У вас сегодня будет новая “Раздатка”, она более полная. Вам её пришлют на почту. В ней будет 66 страниц.

— Сколько здесь страниц?

— 21

— 21.., а 66 — это больше, чем 21… 

Вы получите “Раздатку” на электронную почту, и я вам скажу, что я пойду не по ней. Для чего это сделано? Чтобы увеличить пользу этого семинара в два раза. А это зачем? Чтобы превзойти ваши ожидания. Потому, что мне кажется, что нужно давать максимум пользы. Вот и всё. До донышка, чтобы вообще ничего не оставалось. Тогда начинается необходимость дальше самому что-то делать. Бесконечно можно ездить на материалах одного семинара, и такие люди есть. Я к нему что 10 лет назад приходил, что сейчас — он рассказывает одно и тоже уже более десяти лет. Мне кажется, это скучно. Поэтому вы получите с этого семинара больше, чем ожидаете. Но что-то, естественно, какая-то канва сохраняется из семинара в семинар..

История про мальчика с короткой ногой

Итак, история, которую кто-то из вас слышал, а кто-то не слышал. Это мальчик, у которого одна нога короче другой, при отсутсвии на это каких то видимых причин, как то травма, дисплазия и тд. Говоря языком ортопедического Вашингтонского симпозиума 1968 года: «Врожденное короткое бедро» (congenital short femur — CSF), для которого характерна врожденная гипоплазия бедра с разницей в длине ног, но тазобедренный и коленный суставы полноценны. Диагноз в стиле: “Эссенциальная артериальная гипертензия”, “Миопия”, или “Идиопатический сколиоз”… «Врожденное короткое бедро». Оно, действительно, короткое, и никакого вменяемого ответа, что с этим бедром, нет. Сама семья – это малый кавказский народ нашей любимой Родины. Мама не образованная. И она настолько не образованна, что вы сейчас удивитесь. Я стал её расспрашивать, как проходила её беременность, она сказала, что это пятый ребёнок, и всё было прекрасно…

— Лежали ли вы в больнице?

— Да. Я в больнице лежала

— Зачем?

— Соседка по дому предложила мне полежать, сказала, что есть место. Полежишь, прокапаешься…

Заманчивое предложение… И она туда легла. Она лежала в этой больнице, будучи здоровой, но потом приходит медсестра и говорит: «Тебе в отдельную палату». Она: «Почему?». Медсестра: «Потому что у тебя ВИЧ (СПИД)». 

Она легла в отдельную палату, но она не знала, что такое ВИЧ СПИД… Ну до такой степени человек не интересуется ничем из медицины. Она открыла телефон и узнала впервые в жизни, что такое ВИЧ — СПИД. Дальше она позвонила матери, сказала: «Забери все вещи из дома и сожги их. Забирай всех детей”. Заразил её этим муж, ну больше некому. Ко мне не приходите, я буду умирать вместе с ребёнком». Так она жила двое, или трое суток. Потом приходит опять медицинский работник и говорит: «Иди обратно в палату». «Почему?». «А это у другой ВИЧ — СПИД». Фамилия очень распространённая на Кавказе, и так получилось… (Это как: «Ты откуда?». «Я из Казани». «Из Казани? Руслана знаешь?»). Фамилия очень распространённая, и её просто перепутали. 

К 10 неделе, когда заканчивается эмбриональный период, и начинается фетальный, уже есть нервная система, способная воспринимать химические сигналы из крови матери (медиаторы), в это время уже различимы конечности, предлежание можно определить уже к концу второго триместра (28 недель), и более точно к 34 неделе. Человек есть уже задолго до рождения, а не начинается с ним. Травмирующие факторы нужно начинать искать задолго до рождения. Страх, который прожила мама, считая, что и она и ребёнок умрут от СПИДа, акцентировался в этом бедре. 

Никакого другого фактора для того, чтобы у её ребёнка было врождённое короткое бедро, не было. И никто не придавал никакого значения этому факту, её стрессу, который произошёл совершенно внезапно. Нас могут напугать 2 вещи: либо внезапность, к которой мы не готовы, либо то, к чему мы готовы, зная, что это очень страшно. Например, если ребёнку сказать: «У тебя гломерулонефрит», — он не испугается этого, потому, что он не понимает ужаса этого заболевания. А для человека лет сорока это известие будет пугающим. Мы тоже о нём поговорим.

История про ожирение, цефалгию и бессонницу

Приходит на приём молодая женщина, у неё ожирение, головные боли и бессонница. Я её лечу, но понимаю, что это… ну не то. Вы же сами это чувствуете: попали — не попали, лечите, или фигнёй какой-то занимаетесь. Я понимаю, что это не то, я никак не могу пробиться через какую-то внешнюю оболочку. Эффект есть, но приходит время, она приходит и говорит, что всё тоже самое. Мне интересно её отношения с матерью и, по моим наблюдениям, у неё созависимость с матерью. Созависимость мы разорвём на третий день, как это было на первом семинаре. Но здесь я говорю: «Пусть придёт ваша мама на приём». Её мама пришла. Она такая же закрытая, как и дочь. Но маму удалось как-то раскачать, и она рассказала историю, которая была с ней во время беременности этой женщиной, которая сейчас пришла. 

У неё муж — агрессивный алкоголик. Он её бил, пугал, и был момент, когда он даже тыкал в неё, прямо в живот ножом, сделал ей колото-резаное ранение. У плода появляется время, когда есть возможность чувствовать то, что происходит с мамой. Здесь ножом резали женщину, но в этот момент эту девушку, которая была тогда плодом, тоже резали, и первое, что она получила в этой перинатальной матрице, ту точку отсчёта, с которой она продолжила жить был страх. Страх было первое, что она вообще узнала. Дальше вся её жизнь крутилась вокруг этого страха. Специально никто с этим ничего не делал, а само оно не проходит. 

Когда люди говорят, что время лечит, что время, якобы, имеет какую-то терапевтическую силу, то я думаю, что это не так. Если вы не умеете играть на фортепиано — подождите 6 месяцев, и заиграете… Нет, не заиграете! Есть вещи, которые не меняются, если их специально не менять. Ничего не происходит. 

История про алалию

История третья, которая тоже меня сподвигла на поиски более ранних причин. У кого есть пациенты — дети, которые не говорят? Это популярно. Насколько вы эффективны? «Иногда, да…». Вот он пришёл, мы с ним что-то поделали, он уходит, и мама пишет: «Какое чудо — ребёнок заговорил! Только не то, что мы хотели, ну ладно…». Да так бывает, это нормально, но, бывает и не так, бывает: «Мы ходим к вам уже 3 года, а он как мычал, как Герасим, так и мычит…». Это значит то, что мы делаем — не работает. Не работает, и будет нормально это признать, и искать какой-то другой способ действия. 

Итак, мальчик с алалией. У него есть слух, у него есть язык, он сосал грудь, он должен говорить. Но он не говорит. Из того, что я пытался с ним сделать, кончилось всё тем, что я исчерпался, я не знал, что делать дальше. Легче всего было от него отказаться,  сказать: «Продолжайте сами, я сделал всё, что мог». Но, это не интересно. 

«Как проходила ваша беременность?» — вот вопрос, который открывает сразу несколько дверей. Люди рассказывают травмирующую историю, которая произошла. Не надо никаких сложных тестов. Мы просто спрашиваем: «Как проходила ваша беременность?», и женщина всё рассказывает. 

В этом случае она рассказала, что когда была беременная, умирал её свёкр, а свёкр у них там, это я ещё на севере жил, был директором лесозаготовительной компании, и он оставлял очень хорошее наследство, по меркам того времени, и того места, где это происходило. Но, вот какой нюанс — у него было 4 жены. Он честный человек, он каждый раз женился. Четыре жены, и не менее четырёх детей — есть между кем подискутировать. 

Мужчине, отцу ребёнка, который потом будет молчать, в разговоре уходящий дед говорит: «На самом деле — ты не мой ребёнок, а приёмный». Мужчина рассказал это беременной жене, жена говорит: «Я тебя умоляю, только молчи! Вот не надо это всем рассказывать! Потому что, если они, остальные три женщины, узнают, что ты «Не настоящий», они это докажут, и мы не получим ничего! А у нас ипотека…”. На кону стоит большая сумма денег, и она половину своей беременности молится о том, чтобы все молчали. И все замолчали… 

У нас есть очевидная связь между матерью и ребёнком — это же просто один организм. Если женщина хочет, чтобы все молчали, то он, ребёнок, тоже хочет, чтобы все молчали. И молчит. Никаких других причин для того, чтобы этот ребёнок не говорил, не было.

(По регистрации на семинар в 2024 году — Санкт-Петербург, 5 — 7 апреля 2024 года

+7-921-361-27-67 (Юлия Михайловна)

Продолжение следует!

Арсений Гуричев

Andrew Taylor Still. Корни остеопатии

Andrew Taylor Still. Корни остеопатии22 июня 1874 года в Канзасе Эндрю Тейлор Стилл (Andrew Taylor Still, 1828 — 1917) «бросил по ветру знамя остеопатии» и «подобно исследователю, расправил [свой] парус…». 

Первым штатом в США, признавшим остеопатию, в 1896 году, был Вермонт, но ещё в в 1974 году в Калифорнии, стараниями группы остеопатов во главе с Виолой Фрайман, через Верховный суд, было получено право создать Колледж остеопатической медицины в Помоне. И лишь в 1989 году в последнем штате США, в Небраске, остеопатия была полностью официально признана.

Среди множества направлений мануальной медицины, которые были с древних времён, начиная с костоправства и целительства, и до современных мануальных технологий, остеопатия остаётся востребованным, актуальным, эффективным, развивающимся направлением, так как у остеопатии имеются философия и принципы, по всей видимости, очень близкие к фундаментальным законам физиологии. 

Для понимания остеопатии, как явления в медицине, нужно изучить обстановку, условия, культурный код формирования основателя остеопатии — A.T.Still. Мы считаем, что условиями рождения и развития остеопатии (“Корни остеопатии”) были следующие:

Корни остеопатии

  1. Индейское целительство и костоправство
  2. Религиозная христианская этика
  3. Теория эволюции
  4. Магнетизм (Месмеризм) 
  5. Анатомия
  6. Разочарование в медицине
  7. Пытливый ум исследователя

Эндрю Тейлор Стилл (Andrew Taylor Still) родился 6 августа 1829 года, в Джонсвилле, штат Вирджиния, США. В 1829 году семья переезжает в Канзас. У Стилла было 8 братьев и сестёр. Отец Эндрю Тейлора Стилла — Абрахам Стилл — методистский священник и миссионер, и в тоже время фермер и врач. Пионеры Америки часто совмещали разные роли. Покорение Дикого Запада требовало смелости и самоотверженного труда. 

Эндрю Тейлор Стилл пишет:

Andrew Taylor Still. Корни остеопатии

Пытливый ум и интуиция Стилла

Свое первое открытие в остеопатии А. Т. Стилл сделал в 10 лет — он научился избавлять себя от головной боли, не применяя лекарства, а простым механическим действием на череп, используя вожжи.

Методистская церковь

Эндрю Тейлор Стилл, как и его отец, был проповедником методизма. Религиозное осмысление вопросов совершенства Бога и несовершенства Человека, по-видимому, одно из важнейших условий идеи возникновения остеопатии. “Бог — совершенство всего и везде”. “Бог мудр, значит, он поместил все нужные человеку лекарства внутрь его материальной оболочки, являющейся обителью для жизненного духа”. 

Методизм — деноминация протестантского христианства. Верят в Бога: Отца, Сына и Святого Духа, в спасение человека благодаря вере в Иисуса Христа, через жертву Христа на кресте в прощение грехов и дар вечной жизни. Руководствуются Библией.

Andrew Taylor Still. Корни остеопатии

Абрахам Стилл

Церковь основана Джорджем Уайтфилдом и братьями Джоном и Чарльзом Уэсли в 18-м веке в англиканской церкви (Англия) для совместной молитвы, изучения Библии и социального служения. Методистами их называли за строгое исполнение распорядка дня и служения. 

Движение широко распространяется в США, где приживается благодаря тому, что является контркультурным, антиэлитарным и выступает против рабовладельчества. Методисты не делают различий между бедными и богатыми. Джон Уэсли учил о необходимости личной святости, миссионерской жизни и служении другим, необходимости здорового образа жизни, соблюдении постов и т. д. 

Религиозный контекст здоровья

“Я хочу вам сказать, что я почитаю уважительного, умного и математического Бога. Он знает, насколько быстро или медленно все происходит на Земле… Я утверждаю это, основываясь на своём доверии к абсолютному математическому могуществу Универсального Архитектора…”

Стилл и индейцы

Абрахам Стилл, отец Эндрю, — методистский священник и миссионер проповедует в Канзасе и Миссури, которые являются в то время “Границей” — пограничными территориями индейцев и Новых американцев — пионеров Дикого Запада. Абрахам Стилл занимался и мессионерской деятельностью, и земледелием (“Канзас — житница Америки”), и помощью местному населению — индейцам Шауни (Шони). Он общался с ними, оказывая им медицинскую помощь, и обмениваясь знаниями о лечении. Эндрю Тейлор Стилл часто сопровождал отца в поездках и наблюдал за происходящим, перенимая навык и опыт. Исследовал трупы индейцев и животных, таким образом самостоятельно изучал анатомию.

Индейцы Шауни

Шауни (Шони) (от “Ша­ван­ва” – «Че­ло­век с юга») — ин­дей­ский на­род груп­пы центральных ал­гон­ки­нов в США.

Тра­диционная куль­ту­ра ти­пич­на для ин­дей­цев. Ос­но­ву хо­зяй­ст­ва со­став­ля­ли зем­ле­де­лие, охо­та, со­би­ра­тель­ст­во и ры­бо­лов­ст­во. Шауни де­ли­лись на 5 со­ци­аль­но-ри­ту­аль­ных групп, из которых ме­ко­че занимались ма­ги­ей и ле­че­ни­ем. Лечебные методы Шауни: шаманизм и костоправство.

У Шауни су­ще­ст­во­ва­ли жен­щи­ны-во­ж­ди, обыч­но из ма­те­рей или близ­ких род­ст­вен­ни­ков во­ж­дей. Шауни ве­ри­ли в выс­шее жен­ское бо­же­ст­во (На­ша Ба­буш­ка, Об­ла­ко) и её вну­ка (Об­лач­ный Маль­чик, Скруг­лён­ный Бок). Основные ри­туа­лы — Хлеб­ный та­нец, Пля­ска Зе­лё­ной ку­ку­ру­зы, Во­ен­ный та­нец и др.

Индейцы, или китайцы?

Есть данные, что Стилл общался с китайцами — строителями Трансамериканской железной дороги. По версии некоторых исследователей Эндрю Тейлор Стилл мог заимствовать у них элементы диагностики и лечения. Косвенно эта версия подтверждается тем, что остеопатия и Традиционная и Классическая Китайская Медицина часто сопровождают друг друга. Многие специалисты-остеопаты изучают и практикуют Китайские методы оздоровления, лечения и целительства, такие как Цигун, Акупунктуру, Акупрессуру, диагностику по пульсу, и используют Традиционное описание человека, принятое в Китайской натурфилософии. 

С другой стороны, эти направления в основном являются новыми, а в книгах начала остеопатии такое описание не используется. 

Был ли Стилл врачом (MD)?

Американская остеопатическая ассоциация (American Osteopathic Association) в публикациях устойчиво определяет Стилла, как «Andrew Taylor Still, MD, DO». В литературных источниках часто упоминается то, что Стилл был хирургом, окончил “Школу врачей и хирургов Канзас-Сити” (Kansas City School of Physicians and Surgeons). Так ли это? 

При изучении истории остеопатии в основном мы опираемся на “Автобиографию” Стилла (Still AT. Autobiography of Andrew Taylor Still With a History of the Discovery and Development of the Science of Osteopathy. Kirksville, MO: published by the author; 1897), но можно ли принимать то, что писал Стилл за факты? Книга скорее похожа на неточные, избирательные воспоминания и размышления. 

О том что Стилл учился в “Школе врачей и хирургов Канзас-Сити” упоминает его дочь — Бланш Лафлин и зять — Джордж Лафлин. Документов об окончании школы нет. На суде, что был над Стиллом за занятие медициной без диплома во время между 1880 и 1886 годами, когда Стилл работал в Ганнибале, штат Миссури, Диплома так же не было предоставлено, но по решению суда Стиллу разрешено заниматься врачебной практикой в штате. 

Следует учесть, что до 1870 года в Америке не было закона, регулирующего медицинское образование и медицинскую деятельность.

Гражданская война

В 1861 году в США началась Гражданская война, продлившаяся 10 лет. Стилл участвовал в войне со стороны Севера, как сам указывал “фактически был хирургом”, но хирургом он не был, а командовал полком ополчения и был распределителем полевого госпиталя: помогал сортировать раненых, участвовал в их сопровождении, в операциях, перевязках, оказании первой помощи. Сам также был ранен при Весторте. 

Расправил паруса

В 10 часов утра 22 июня 1874 года в Канзасе Эндрю Тейлор Стилл «бросил по ветру знамя остеопатии» и «подобно исследователю, расправил паруса…». 

Ранее Стилл потерял троих своих детей из-за цереброспинального менингита, а вместе с ними и всю веру в существовавшую тогда медицину. Стилл стал одержим поиском причин и лечения болезней. Надо понимать время, в котором существовала медицина (“Героическая медицина”) и то, какие уродливые формы она приняла. Основные методы лечения: кровопускание, большие дозы рвотных и слабительных средств, яды, например Хлорид ртути, Опиум, Кокаин и алкоголь. 

Рассмотрим эту ситуацию на примере смерти главного пациента США того времени — Джорджа Вашингтона.

Andrew Taylor Still. Корни остеопатии

Герберт Спенсер

На философскую составляющую остеопатии повлияли труды Герберта Спенсера «Первые принципы» и «Принципы биологии». Герберту Спенсеру (Herbert Spencer, 27 апреля 1820г – 8 декабря 1903г) принадлежит фраза «выживает наиболее приспособленный». Спенсер утверждал, что все структуры во Вселенной развиваются от простой, недифференцированной однородности к сложной, дифференцированной гетерогенности, претерпевая при этом все большую интеграцию дифференцированных частей. Спенсер полагал, что этот эволюционный процесс можно наблюдать по всему космосу. Это был универсальный закон, применимый к звездам и галактикам, к биологическим организмам, к человеческой социальной организации и человеческому разуму. 

Именно у Спенсера Стилл нашел формулировку законов причины и следствия, движения и жизни, структуры и функции, нашел биологическое определение человека. 

Andrew Taylor Still. Корни остеопатии

 

Американский парадокс

В штате Теннесси до 1967 года действовал Закон, предполагающий запрет преподавателям университетов и школ, финансируемых государством, учить теории, которая отвергает факт божественного сотворения человека, и утверждающей, что человек произошёл от животных…

Магнетизм и месмеризм

Известно, что Стилл изучал и экспериментировал с магнетизмом (месмеризмом), и один период времени (1875 г) называл себя “Магнетический целитель”. 

Andrew Taylor Still. Корни остеопатии

Магнетизм (Месмеризм) — теория Франца Месмера о том, что некоторые люди обладают “магическим магнетизмом» и способны излучать энергию. Франц Месмер (Franz Anton Mesmer, 1734 — 1815 гг) — немецкий врач, астролог и целитель, музыкант (друг  Кристофера Глюка, Йозефа Гайдна, Леопольда Моцарта — отца Вольфганга Амадея Моцарта). Мессмера можно назвать основоположником гипноза. Он ввел понятие “раппорт”.

Andrew Taylor Still. Корни остеопатииВ 1903 году А.Т.Стилл  принял участие в спиритическом съезде Айовы…

Молниеносный костоправ

Именно так, или “Моментальное вправление костей” значилось то, что предлагал Стилл своим пациентам вплоть до 1885 года, когда он стал называть свой подход “Остеопатия”. 

Признание Эндрю Тейлора Стилла было не таким молниеносным, как его лечение. Был период жизни, когда его обвиняли в связи с дьяволом и колдовстве. Этот период времени Стиллу приходилось много переезжать, покуда количество излеченных пациентов, а соответственно, и слава о докторе не набрали определённый уровень, позволивший Стиллу осесть в Кирксвилле, где в 1888 году будет открыта первая остеопатическая Школа — Американская школа остеопатии. За 1896 — 1899 гг в США было открыто уже около 30 остеопатических Школ.

Школа в Кирксвилле

Стилл преподавал анатомию и принципы остеопатии. Известно, что технические приёмы он, практически, не давал и не разбирал. Основа — это, именно, анатомия и принципы остеопатии. 

Стилл повторял студентам, что при лечении они должны всегда представлять нормальную анатомию. “Остеопат должен помнить, что  в первую очередь ему нужно знать анатомию, в последнюю очередь нужно тоже знать анатомию, и в любом случае ему нужно знать анатомию”. Сам он изучал анатомию по учебнику Грэя. Впервые этот учебник был издан в Великобритании под названием «Анатомия Грэя: описательная и хирургическая теория» в 1858 г., через год — в США.  В 2008 состоялся юбилейный 40 британский выпуск “Анатомии Грэя”. 

Американская школа остеопатии по настоянию Стилла выдавала дипломы DO.

Andrew Taylor Still. Корни остеопатии

Принципы остеопатии

Организм есть единое целое

«Мы считаем тело совершенно здоровым, что означает совершенство и гармонию, не с точки зрения его отдельных частей, а с точки зрения его как единого целого. Только тогда мы полны любви, изумления и восхищения».

Взаимосвязь структуры и функции

“Остеопатия основывается на совершенстве творения природы. Когда все части человеческого тела в порядке, оно здорово. Если это не так, результатом будет болезнь. Когда части вновь отрегулированы, болезнь уступает место здоровью. Работа остеопата состоит в настройке тела от анормального его состояния к норме; тогда анормальное уступит место нормальному, а здоровье станет результатом нормального условия”.

“Структура управляет функцией”

Организм обладает способностью самоисцеляться

“Я считаю, что до того момента, как болезнь достигнет своего Зенита — после чего ухудшение превосходит жизненные возможности — любые заболевания могут быть вылечены с помощью собственных чудесных лекарств природы. Я думаю, что правдивость этой фразы находит подтверждение в каждодневной жизни”.

Движение — качество живого

“Мы знаем жизнь только через движение материальных тел”.

Правило артерии первостепенно 

Нервы играют важную роль в контроле жидкостей тела

“…артериальное нарушение рано или поздно приведет к болезни…”. 

“Долг остеопата не в том, чтобы лечить больного, а в том, чтобы наладить часть системы, или всю ее целиком, чтобы реки жизни могли течь свободно, орошая жаждущие влаги поля”.

“Жар, дизентерия, головные боли, сердечные и легочные болезни, краснуха, коклюш и все известные болезни, которые мне приходилось лечить, подтверждают, что этот принцип работает без исключений”.

Болезнь — это следствие. Ищите причину

“Найди причину и уйди”.

“Он думает и грезит о причине и следствии. Кажется, его ум забыл все слова родного языка, кроме слов “причина” и “следствие”. Он столько говорит, столько проповедует о причине и следствии, что его соратники приходят к мысли, что он тронулся умом, и вскоре будет готов для для приюта душевнобольных”.

Остеопатии не требуются лекарства

“Я считаю, что механика тела — божественная аптека, и что все природные лекарства находятся в нашем теле”.

Andrew Taylor Still. Корни остеопатииУход

12 декабря 1917 года, в возрасте 89 лет, Эндрю Тейлор Стилл покинул нас. Перед смертью Стилл дал напутствие стоящим у его постели детям: 

«Сохраните в чистоте, мальчики, сохраните в чистоте» («Keep it pure, boys, keep it pure»)…

Литература

  1. Still AT. Autobiography of Andrew Taylor Still With a History of the Discovery and Development of the Science of Osteopathy. Kirksville, MO: published by the author; 1897
  2. Карпова В.И., Тарасова В.В., Тарасов Н.А. А. Т. Стилл (1828-1917) — основоположник остеопатии: жизненный путь. Журнал детской неврологии. Том 11. №1. 2016 — 42-54.
  3. Остеопатия. Модели для диагностики, лечения и практики / Джон Парсонс, Николас Марсер ; пер. с англ. Абелевой Г. М. ; под общ. ред. Меркулова Д. С. — Санкт-Петербург: Меридиан-С, 2010. — 452 с
  4. Пьер Трико. Тканевый подход в остеопатии. Модель тела, наделенного сознанием. Руководство для врачей. Издательский дом СПбМАПО, 2008 г — 512 с.
  5. Основы остеопатии: учебник / под ред. Д. Е. Мохова. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020.- 400
  6. Гуричев А.А. Этюды остеопатии: организация, обучение, врачебный приём. — Барнаул, Новый формат, 2021. — 496 с.
  7. Саймон Сингх, Эдзард Эрнст. Ни кошелька, ни жизни. Нетрадиционная медицина под следствием. АСТ — Москва, 2017 — 512с.
  8. Борисов Г. Б. Шауни. // Большая российская энциклопедия. Том 34. Москва, 2017, — 708
  9. Norman Gevitz. A Degree of Difference: The Origins of Osteopathy and First Use of the “DO” Designation.  Journal of Osteopathic Medicine https://doi.org/10.7556/jaoa.2014.005

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Гипофиз. 5 техник пальпации диафрагмы Турецкого седла

Пальпация гипофизаСпособ контроля точности пальпаторного выхода на диафрагму Турецкого седла, путём оценки подвижности мозговых оболочек области перекреста зрительных нервов, создаваемая латеральными движениями глаз пациента. Дано описание 5 техник пальпации диафрагмы Турецкого седла.

Гипофиз

Гипофиз — небольшой орган, похожий на фасолину, расположенный в надёжном укрытии  клиновидной кости — Турецком седле. Прикрыт твёрдой мозговой оболочкой (диафрагма турецкого седла) и соединён с мозгом гипофизарной ножкой — структурой, обеспечивающей связь и питание органу. Спереди от воронки гипофиза на диафрагме лежит перекрест зрительных нервов, латерально от которых — “сифоны” (изгибы) внутренних сонных артерий. Рядом и латерально от Турецкого седла находятся пещеристые синусы.

В образовании пещеристых синусов принимает роль твёрдая мозговая оболочка, образующая вокруг капсулу, на “стропах” которой подвешены внутренние сонные артерии, с окружающими их периартериальными нервными сплетениями, глазодвигательным, блоковым, отводящим нервами, и 1, 2 ветвями тройничного нерва.

Эмбриология

Гипофиз закладывается на 4 неделе эмбрионального развития. Аденогипофиз развивается из эктодермального выроста ротовой полости — кармана Ратке. Иногда эта связь глотки и гипофиза остаётся в виде канала между глоткой и турецким седлом (Canalis craniopharyngeus). Нейрогипофиз развивается из вентральной части промежуточного мозга. На 6-8 неделе карман Ратке отделяется от ротовой полости и сливается с нейрогипофизом. Видовая дифференцировка гипофизоцитов завершается к 20 неделе внутриутробного периода. 

Гистология и функция

Аденогипофиз состоит из гранулярных железистых эпителиоцитов. Выделяют хромофильные (ацидофильные, базо-фильные) и хромофобные клетки. Ацидофильные клетки продуцируют соматотропин и пролактин, базофильные — аденокортикотропин, тиреотропин, фоллитропин и лютотропин. Хромофобными являются лишённые секрета клетки. Фолликулярно-звёздчатые клетки отвечают за паракринную регуляцию эндокриноцитов и фагоцитоз. Клетки промежуточной доли гипофиза продуцируют меланотропин и липотропин. Нейрогипофиз состоит из аксонов нейросекреторных клеток крупноклеточных ядер гипоталамуса, по которым вазопрессин и окситоцин транспортируются в нейрогипофиз и выделяются в кровь.

Таким образом гипофиз является важнейшим органом, участвующим, посредством выделяемых гормонов, в регуляции деятельности других эндокринных желёз, чем оказывает влияние на процессы роста, развития и обмена веществ всего организма.

Анатомия ТМО

Если турецкое седло как костное образование достаточно ригидно, то твёрдая мозговая оболочка — структура твёрдо-эластичная, динамичная, имеющая места прикреплений к костям черепа и элементы натяжения, в частности намёт мозжечка.

Большой окружностью намёт мозжечка прикрепляется поперечно к внутренней поверхности затылочной кости в области борозды поперечного синуса, раздваиваясь, и образуя поперечный синус. Снаружи, в затылочной области, линия прикрепления проецируется на верхнюю выйную линию.

Продолжаясь кпереди намёт мозжечка переходит на височные кости, где прикрепляется к верхним краям каменистой части пирамид до верхушек пирамид височных костей.

Далее намёт мозжечка переходит с верхушек пирамид к задним наклоненным отросткам клиновидной кости. Волокна намёта мозжечка здесь утолщаются, что позволяет выделить в этой области верхнюю клиновидно-каменистую связку (связка Грубера), под которой проходит отводящий нерв. Кроме того намёт мозжечка спускается с верхнего края пирамиды в вентро-латеральном направлении и переходит в твёрдую мозговую оболочку средней черепной ямки.

Кровоснабжение гипофиза

Кровоснабжение передней доли гипофиза обильное. Артериальная кровь поступает в аденогипофиз из гипофизарных артерий. Верхняя гипофизарная артерия образует капиллярную сеть в срединном возвышении гипоталамуса, кровь из нее поступает в вену, окружающую ножку гипофиза (воротная вена). Воротная вена входит в переднюю долю гипофиза и вновь разветвляется на капилляры. Капилляры окружают тропные клетки и по ним в эти клетки поступают гипоталамические гормоны. Вены, идущие из гипофиза, впадают в кавернозный синус, а из него в верхний и нижний петрозные синусы, а затем в югулярную вену. В задней доле аксоны ножки гипофиза оканчиваются на капиллярах, которые собираются в вену задней доли, впадающую в кавернозный синус. 

Иногда имеется соматическая дисфункция твёрдой мозговой оболочки — функциональная асимметрия твердой мозговой оболочки, которую можно коррегировать остеопатически, и таким образом улучшить условия кровоснабжения гипофиза.

Пальпация диафрагмы Турецкого седла

В остеопатической пальпации часто много перцептивного компонента, основанного на восприятии и формировании пальпаторного образа, но в такой пальпации недостаёт объективности. Предлагается пальпаторный выход на диафрагму Турецкого седла с использованием 3D-пальпации в разных вариантах выстраивания векторов введения в напряжение с объективным контролем точности выхода на диафрагму Турецкого седла через латеральные движения глаз и, соответственно, разницу натяжения оболочек области перекреста зрительных нервов. 

Показания

Нарушения, обусловленные обратимыми дисфункциями гипофиза, связанными с асимметричным натяжением/рестрикцией твёрдой мозговой оболочки области диафрагмы Турецкого седла, влияющие на кровоснабжение и венозный дренаж гипофиза. Соматические дисфункции твёрдой мозговой оболочки, определяемые в области намёта мозжечка, и сопровождающиеся симптомами соответствующих функциональных нарушений.

Техника апробирована в ситуациях функционального женского бесплодия/невынашивания при исключении иных причин бесплодия/невынашивания: эндокринных, иммунологических, анатомических, психологических и других. 

Противопоказания

Неуточнённые опухоли гипофиза. Беременность. Синдром злокачественной внутричерепной гипертензии. Общие противопоказания для выполнения остеопатической коррекции. 

Анатомические предпосылки

Гипофиз находится в Турецком седле и недоступен пальпации. Даже косвенно, путём введения в напряжение основания черепа пальпаторный аккорд приходится лишь на Турецкое седло, но не на гипофиз и окружающие его структуры. 

Имеется возможность пальпаторного выхода на гипофиз опосредованно через пальпацию твёрдой мозговой оболочки намёта мозжечка, через создание векторов с крыльев клиновидной кости, височных костей, лобной кости в точке Glabela, и через создание вектора с нёба. Во всех данных подходах речь идёт о выходе на диафрагму Турецкого седла, гармонизация напряжений которой может позволить создать условия для симметричного кровоснабжения и венозного оттока от непосредственно гипофиза и восстановления его нормальной функции в случаях функциональных обратимых расстройств. 

Сложность пальпаторного выхода на диафрагму Турецкого седла заключается в анатомических особенностях черепа, который являет собой сложную нелинейную механическую конструкцию с множеством эпюр напряжения, плохо описываемую языком векторов, и имеющую множество областей, в которых созданы условия для изменения векторов пальпаторного усилия на касательные, с потерей сил. 

Таким образом, создаётся необходимость наличия условно объективного контроля точности пальпаторного выхода на диафрагму Турецкого седла, в качестве которого предлагается оценка подвижности оболочек области перекреста зрительных нервов, создаваемая латеральными движениями глаз пациента с оценкой наличия подвижности пальпируемых структур врачом.

Латеральные движения глаз сопровождаются изменениями натяжения не только глазодвигательных мышц, но и изменениями натяжения зрительных нервов до уровня перекреста зрительных нервов, который анатомически находится перед диафрагмой Турецкого седла и имеет с ней общие оболочки. При проведении функциональных исследований МРТ показано наличие подвижности/смещаемости зрительных нервов при движениях глазных яблок — при исследовании человека с просьбой совершать такие латеральные движения глазами.

Техника 1

Положение пациента лежа на спине. Врач сидит в изголовье. Устанавливает руки, сложенные «лодочкой» под затылочной областью, укладывая голову пациента затылочной областью на свои теноры, таким образом, чтобы голова пациента имела надёжный контакт с руками врача. 

Выход на проекцию намёта мозжечка. Врач вводит ткани в напряжение путём повышения тонуса своих теноров и сопоставления вектора сжатия головы пациента в вентро-медиальном направлении. Создав пальпаторный аккорд, врач производит качательное/перекатывающее движение руками в горизонтальной оси в каудо-цефалическом направлении. Таким образом происходит смещение по дуге пальпаторных векторов, и при достижении контакта с проекцией области прикрепления намёта мозжечка (твёрдой мозговой оболочки) к затылочной кости (область поперечных синусов) проявляется максимальная жёсткость, оцениваемая пальпаторно врачом областью своих теноров. 

Векторы

Создав пальпаторный контакт/выход на проекцию намёта мозжечка, врач вводит ткани в напряжение, создавая вентро-медиальные векторы, которые через некоторое время теряют выраженность реакции тканей на воздействие и требуют смены на вентро-цефалические, и вновь на вентро-медиальные, формируя общий рисунок плавной дуги, описываемой в основном направлении сзади-наперёд, снаружи-внутрь.

В качестве показателя точности векторов использует удержание ощущения максимальной жесткости, осязаемой тенорами, создавая вектор внимания в направлении гипофиз-диафрагма Турецкого седла-перекрест зрительных нервов. 

При достижении ощущения встречи сил напряжения с обеих рук (ощущение встречи оценивается по узнаванию «свой-чужой» в пальпируемой области) врач приостанавливает надавливание, и просит пациента посмотреть глазами в стороны. Проверка выполнения движений глаз пациентом осуществляется визуальным наблюдением врача за глазами пациента, или пальпаторно: пальпируя кончиками пальцев подзатылочные мышцы пациента, которые меняют тонус при латеральных движениях глазных яблок. 

Совершая латеральные повороты глаз пациент вводит в асимметричное синхронное натяжение зрительных нервов и твёрдой мозговой оболочки области перекреста зрительных нервов, которая находится перед Турецким седлом и ощущается как малоамплитудное, но явно ощущаемое латеральное движение в пальпируемой врачом области Турецкого седла, сопоставляемое по ритму и направлению со сменой тонуса подзатылочных мышц.

Modus operandi

При пальпаторном выходе на область Турецкого седла производится техника коррекции в варианте либо мышечно-энергетической техники (1) с использованием постизометрической релаксации эластичных структур твёрдой мозговой оболочки, с использованием выраженного латерального движения глаз пациента, либо фасциальной техники (2), либо техники высвобождения (3) напряжённых структур путём провокации движения через ввод тканей в напряжение (в плотность, в жесткость). 

Техника 2

Положение пациента как в Технике 1. Положение врача — у изголовья стола, но несколько латерально от головы, таким образом, чтобы обеспечить условия удобной и надежной пальпации 1 и 3 пальцами крыльев клиновидной кости, «затылочная» рука врача в это время находится под затылочной областью пациента. 

Затылочная рука врача создаёт пальпаторный аккорд путём ввода в напряжение своей руки, сложенной в форму «Лодочка». Для усиления техники рекомендуется использование пространственного положения рук, создающих общий геометрический силовой контур «Круг» («Шар»). То есть, «затылочная» рука направляет пальцы на себя, а локоть отводится в положение от себя. То время как «клиновидная» рука ориентирует локоть в сторону от пациента к своей стороне, а пальцы в противоположную сторону. 

Врач «затылочной» рукой вводит в напряжение затылочную область пациента сопоставляя векторы надавливания создаваемые тенаром и 1-4 пальцами руки в соответствии с вышеописанными векторами, фокусируя внимание в направлении “Гипофиз-диафрагма Турецкого седла-перекрест зрительных нервов”. 

При достижении ощущения встречи сил напряжения с “затылочной” и “клиновидной” рук, врач приостанавливает надавливание и просит пациента посмотреть глазами в стороны. Далее — коррекция как в Технике 1. 

Техника 3

Положение пациента и врача, пальпаторный выход на диафрагму Турецкого седла, ввод тканей в напряжение — как в Технике 2. Вторая «лобная» рука врача располагается кончиком напряжённого 2 или 3 пальца на точке Glabela,  надавливанием и концентрацией внимания вводит ткани в напряжение в направлении вектора на Турецкое седло. Ввод тканей в напряжение производится до ощущения встречи своей «лобной» и «затылочной» рук. Ощущение встречи оценивается по узнаванию «свой-чужой» в пальпируемой области. 

По достижению встречи векторов «лобной» и «затылочной» рук врач просит совершать боковые повороты глазами пациента. Далее — как в Технике 1 и 2.

Техника 4

Анатомическая и эмбриональная особенность, обуславливающая Технику 4: передняя часть гипофиза развивается из эк­тодермы первичного рта, иногда эта связь глотки и гипофиза остаётся в виде канала между глоткой и турецким седлом (canalis craniopharyngeus).

Положение пациента и врача, пальпаторный выход на диафрагму Турецкого седла, ввод тканей в напряжение — как в Технике 2 и 3. Вторая «Нёбная»» рука врача располагается кончиком напряжённого 2 или 3 пальца на твёрдом нёбе,  надавливанием и концентрацией внимания вводит ткани в напряжение в направлении вектора на Турецкое седло. Ввод тканей в напряжение производится до ощущения встречи своей «нёбной» и «затылочной» рук. 

По достижению встречи векторов «нёбной» и «затылочной» рук врач просит совершать боковые повороты глазами пациента. Далее всё как в предыдущих Техниках. 

Техника 5

Положение пациента и врача, положение и действия «Нёбной» руки как в Технике 2,3,4. «Клиновидная» рука врача устанавливает 1 и 3 пальцы на проекцию больших крыльев клиновидной кости, при этом локоть «клиновидной» руки врача ориентируется в цефалическом направлении. Врач производит ввод тканей в напряжение путём надавливания на крылья клиновидной кости в медиальном направлении (снаружи внутрь) до ощущение встречи сил 1 и 3 пальцев. По достижению этого, врач как в Технике 4 вводит в напряжение «нёбную» руку до ощущения встречи своей «нёбной» и «клиновидной» рук. 

По достижению встречи векторов «нёбной» и «клиновидной» рук врач просит совершать боковые повороты глазами пациента. Далее — как в предыдущих техниках. 

Заключение

Описано 5 вариантов техники остеопатической пальпации и коррекции диафрагмы Турецкого седла, с объективизацией пальпаторных ощущений через латеральные движения глазных яблок пациента. Выполнение техники доступно для практикующего врача-остеопата, имеющего навык пальпации в краниальной сфере. 

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Боли в спине. Поиск причин

Боли в спине

Фото: Inge Poelman

Жалоба «Боли в спине» практически ежедневно озвучивается нашими пациентами. В той, или иной форме, вопрос боли в спине поднимается на каждом остеопатическом приеме, наталкивая на поиск причин. Это один из самых популярных вопросов среди обращений через соцсети. Проблема боли в спине среди взрослого населения, уступает, наверное, лишь проблеме головной боли.

Боли в спине

  • Нужны ли обследования?
  • Боли в спине — это симптом
  • Действительно ли имеется боль?
  • Конгруэнтность болей и движения
  • Левополушарное и правополушарное исследование
  • В спине, или не в спине?
  • Простые приёмы диагностики
  • Выйдя из спины
  • Телесная иерархия
  • Жизнь за счёт других
  • Активная, интересная и наполненная

Нужны ли обследования?

Первое, что приходит на ум при болях в спине — это провести визуализацию: КТ, или МРТ (можно и рентгенографию, но она несравненно менее информативна, чем томография). Хотя, практика показывает, что это, в большинстве своём, мало полезное, а то и вредное мероприятие. Случайные находки, выявляемые на томограмме, похоже, никаким образом не связаны с симптомом, поводом обращения — болью в спине.

Эти находки, будь то грыжи, протрузии, остеофиты, спондилолистез, остеохондроз или кисты, чаще всего являются хроническими, и мало объясняют возникновение болей у пациента, и тем более, не объясняют почему боли со временем проходят, а грыжи, протрузии, остеофиты, спондилолистез, остеохондроз или кисты остаются.

Согласно большим исследованиям (Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA: Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet 2009; 373: 463–72, Jarvik JG, Gold LS, Comstock BA, et al.: Association of early imaging for back pain with clinical outcomes in older adults. JAMA 2015;313:1143–53) среди пациентов с болью в пояснице (не имеющих тяжелого состояния) интенсивность боли со временем не различалась среди тех кому проводили визуализацию и назначали лечение, основываясь на её результатах, и тех, кому не проводили визуализацию.

Эти данные были подтверждены проспективным когортным исследованием с участием 5239 пациентов старше 65 лет с острой болью в пояснице: через год не было различий в функциональной способности между пациентами, которым визуализировали в ранние или поздние сроки. Из визуализаций проводились обычные рентгеновские снимки, магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). 

Вывод исследований: пациентам с острой или рецидивирующей болью в пояснице, у которых анамнез и физикальное обследование не выявили признаков опасного течения заболевания или другого серьезного состояния, не следует проводить визуализацию. Кроме того, визуализация может привести к ненужному лечению и способствовать хронизации (Chou R, Qaseem A, Owens DK, Shekelle P: Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2011; 154: 181–9).

Почему визуализация (рентген, КТ, МРТ) не уменьшает сроки лечения? Вероятно потому, что причина болей в спине далеко не всегда находится в спине, а любая находка, выявленная при визуализации расценивается врачом как причина боли и уводит на ложный путь. Потому, что боль в спине — это симптом.

Боли в спине как симптом

Боли в спине являются универсальным, неспецифическим симптомом, отражающим ту, или иную степень физического дискомфорта пациента в данной области. Больше по этому симптому ничего сказать нельзя. Мало того, как и остальные жалобы на боли (головная боль, боль в животе, в конечности, в груди) нельзя уверенно сказать: чувствует ли её пациент вообще. 

Действительно ли имеется боль?

Пациент говорит, что у него болит спина — это факт. Болит она у него, или нет — не известно. Вторая неизвестная — это характеристика боли: интенсивность, локализация, продолжительность, зависимость от движения, питания, настроения, погоды etc. Речь не идёт о доверии/недоверии пациенту, гуманности, честности и другим абстрактных категориях, речь идёт о фактических, объективных данных и субъективных данных. Этот вопрос действительно важный, так как он влияет на вопрос оценки эффективности лечения. 

Можно ли опираться в оценке эффективности на признак, который нельзя измерить ни в качественных, ни в количественных категориях? 

«Если пациент говорит, что у него болит, то разве он будет врать? Разве он бы пришел к врачу, если бы у него не болело? Стал бы он тратить деньги на посещение врача просто так?» — это перевод проблемы из плоскости медицинской, исследовательской, экспертной в плоскость этическую, психологическую, экономическую, и еще какие-то, не имеющие к проблеме боли в спине отношения. Желание упростить и привести к простому объяснению всего происходящего уже много раз уводило куда-то не туда.

Итак, жалоба на боли в спине — это жалоба на боли в спине, а не боль в спине. Начиная с первого контакта с пациентом можно отметить действительно ли он функционирует как-то неправильно, или нет. Наблюдение подскажет действительно ли человека беспокоят боли в спине, и в какой степени это влияет на него.

Как он входит, как садится, как сидит? Вынужденная его поза, или нет, свободны ли его движения, может ли он поворачиваться в стороны, полноценно ли он двигает головой, ногами и руками — эти признаки врач может наблюдать с самого начала приема, с первого контакта, задолго до начала формального осмотра

Конгруэнтность болей и движения

  • «ужасные боли в шее, их невозможно терпеть, я думала это инсульт» и она вертит головой на 360 градусов, как сова, или
  • «так вступило в пояснице, что ходить не могу, даже повернуться» и он ловко покидал свой автомобиль, припаркованный на стоянке медцентра, на которую выходят окна вашего кабинета, или
  • «как прошлый раз опять вылетел крестец», а он ровно и симметрично шел по коридору к кабинету,

Это неконгруэнтность. Противоречие придется разрешать: или боли не такие мучительные, или их вообще нет, или пациент на сильных анальгетиках, или он, в принципе, так описывает свое самочувствие, что малейшее отклонение от болевого штиля вызывает у него панику. 

Конгруэнтность жалоб и результатов наблюдения, именно подвижности, позы, активности — относительно надежный признак объективности жалоб. Жалобами можно вообще пренебречь. Это не очень важно. Мы не оцениваем жалобы у детей и новорожденных, не оцениваем жалобы у лошадей, собак и кошек. Не оцениваем жалобы у человека в психозе, коме, или у пьяного (здесь не только про остеопатический прием). Все это не мешает оказывать помощь, так как мы пользуемся другими способами получения информации. 

Левополушарное и правополушарное исследование

Если жалобы конгруэнтны результатам наблюдения, то опрос можно использовать для сбора остальной информации, которая может быть полезна: характер боли, время её появления, что усиливает, а что облегчает боль, где именно она локализована, куда иррадиирует, что предшествовало появлению боли, что в это время происходило в жизни, какие лекарства, или меры помогают облегчить боль, поза, в которой легче, или поза в которой больнее — всё может оказаться полезным, если вы пользуетесь левополушарным, аналитическим способом познания. 

Максимальное выяснение обстоятельств и характера болей в спине может также принести вред исследователю, а соответственно и пациенту. Максимальное уточнение деталей может перегрузить ненужной информацией, а, как показывает мировой опыт исследований в разных областях, чаще всего достаточно получить одно, простое лаконичное объяснение происходящего, в стиле “что первое на ум пришло”.

Не следует путать его с безалаберностью и чрезмерным упрощением. По всей видимости, это простое лаконичное объяснение причин нарушения основывается не на упрощении и схематизации, а на опыте и использовании для поиска причин безсознательной части психики исследователя. Можно сказать, что это интуиция, правополушарное мышление, “чуйка”. Если “чуйка” подсказывает, что надо назначить обследование, то его надо назначить. 

В спине, или не в спине?

Приняв положение о том, что боль в спине — это лишь симптом, я бы предложил не сильно упираться в поиски причин именно в области, где локализована боль, что не исключает поиска и там. Утверждать, а именно так и утверждают некоторые остеопаты, что причина никогда не находится в области симптома, так как симптом подобен сигнальной лампочке, находящейся не там где нарушение, а там где её хорошо видно, думаю не стоит. В случае, например, механической травмы боль будет именно в месте нарушения целости тканей. Тоже самое будет в случае химической, или термической травмы, в случае укуса насекомого, или солнечного ожога. 

Конечно, кроме острой травмы есть много других ситуаций, многообразие компенсаций и адаптаций к которым столь запутанно, что говорить в их случае о вообще какой-то причинности (этиологии) вообще не имеет смысла. “Угомонись, ты никогда не найдёшь причины”.

Простые приёмы диагностики

В классическом остеопатическом осмотре есть простые тесты, позволяющие определить, или заподозрить направление, откуда в обследуемую область пришло нарушение. К таким тестам, в обсуждаемом здесь контексте, можно отнести приёмы “выключения” ног при тесте флексии и, последовательно, “выключение” шейного и грудного отделов позвоночника в тесте флексии. Эти простые приёмы однозначно и точно подсказывают при осмотре направление из которого идёт ограничение движения в крестцово-подвздошном сочленении

Другим столь же простым способом диагностики может служить тест векторов, производимый лёгким пропульсивным воздействием через стопы (пятки) пациента в его положении лёжа на спине. Сторона таза с ограничением движения моментально очутиться в руках исследователя. Пройдя через таз волна движения покажет область соматической дисфункции собственно в позвоночнике, точно задержавшись на заинтересованном уровне, с учетом того, что позвоночник не знает, что он делится на шейный, грудной, поясничный и крестцовый отделы.

Также есть многие другие тесты, позволяющие диагностировать нарушение подвижности и обмена на уровне позвоночника, будь то его биомеханической составляющей (тесты по принципам Литтлджона, Фрайетта, Митчела, Вернома), или нарушений его невральности (симптомы поражения проводящих путей, вещества спинного мозга), жидкостности (ликвородинамика и функции ТМО), и движения Чи (с позиции Традиционной Китайской Медицины и Классической Китайской Медицины). 

Обследование может показать, что ни в тазу, ни в позвоночнике вообще нет никаких ограничений движения, никаких областей, привлекающих внимание, “задержек”, “кист” и других отличий нормальной функции и структуры от патологии. Тогда и воздействовать в данной области не на что.

Выйдя из спины

“Выйдя из спины” внимание исследователя может привлечь какая то другая область — это может быть всё, что угодно. Наиболее частые причины болей в спине по опыту являются:

  • нарушения функции кишечника и его связочного аппарата
  • постуральные нарушения и разница ног
  • наличие фиксации в грудной, или брюшной полости (спазм, спайка)
  • рестрикции ТМО и повышения давления ликвора
  • снижение жидкостной динамики (отёк, венозный стаз в животе)
  • спазм диафрагмы
  • “энергетический” блок по центральной линии (передней или задней)
  • другие причины.

Телесная иерархия

Имея нарушение в той или иной системе органов организм будет искать решение, будь то полное разрешение и возвращение к нормальной функции, или облегчение дискомфорта, или нахождение адаптации, или компенсация отсутствия функции за счёт кого-то другого, менее важного, или его ценой.

Самой важной в организме является нервная система (или это она так считает). У неё же находятся основные механизмы управления другими органами и тканями. Куда как менее важной и зависимой от первой, будет мышечная система и скелет (а ведь в нём находится орган кроветворения, но нервной системе это не важно). Где то между ними находится сердечно-сосудистая система, с которой нервная система расправляется особо не миндальничая, вызывая инфаркт, артериальную гипертензию, или сосудистую энцефалопатию (здесь она убиваем саму себя), дыхательная система, пищеварение, половая система и другие органы и ткани. 

Жизнь за счёт других

Представляя и принимая наличие иерархии, можно понять, почему имея нарушение в нервной системе можно получить компенсацию, продлевающую жизнь нервной системе, за счёт других систем органов. Приводя в качестве примера случай ранения бедренной артерии, когда нервная система вместо того чтобы вызвать спазм артерии и прекратить кровопотерю (она так уже делала в случае инфаркта мозга, почки или самой себя — мозга), вызывает перераспределение кровообращения, сначала обкрадывания периферические регионы, а позже и центральные, превращая мышцы, почки, печень, сердце и лёгкие в сухие серые пустые ткани, и оставляя мозг максимально долго кровенаполненным, я уже показывал, как он (мозг) продлевает себе в критической ситуации жизнь за счёт других тканей и органов. 

Таким образом, спина, позвоночник, таз, как представители “низшей расы” в организме могут попасть под каскад компенсирующих реакций при нарушениях питания, функции, обмена “высших рас”, особенно нервной системы, или сердца, печени, кишечника, почек, лёгких. Кстати, в этих системах настолько сложно провести деление по структуре и функции, что принятое в медицине анатомическая дифференциация кажется как минимум наивной. Вспомните, например, обмен липидов и образование сурфактанта

Активная, интересная и наполненная жизнь

Отказавшись от жёсткого детерминирования и “обязанностей” организма иметь проблему в месте где болит, у врача-остеопата появляется возможность, действительно, помочь пациенту выйти из временного ограничения его функции, разорвать порочный круг компенсирующих и адаптирующих реакций, максимально полно и быстро наладить динамику жидкостей (“оросить поля”), что может послужить условием для скорейшего выздоровления и возвращения к активной, интересной, наполненной смыслом жизни — если она у него действительно активная, интересная и наполненная. Но, это уже другая тема…

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Общее остеопатическое лечение по Гордону

 

ТЖО

Из книги: I suggest: Suggestion and osteopathy. Gordon, Wilmer Ingalls

Общее остеопатическое лечение (TGO, TOG, GT — General Treatment) является одним из сохранившихся практических, традиционных остеопатических подходов с самого момента рождения остеопатии. Обычно, говоря об общем остеопатическом лечении, мы вспоминаем Джона Вернама (J.Wernham) и его лекции, но и до Вернама общее остеопатическое лечение существовало. Хотя, как мы о нём узнаем, если у нас относительно мало письменных источников по этому разделу остеопатии начала ХХ века… 

Представляет интерес описания общего остеопатического лечения американского остеопата конца XIX — начала XX века Уилмера Инголлса Гордона (Gordon, Wilmer Ingalls, 1860 — 1943гг). К этому автору — врачу, натуропату, антипрививочнику и пионеру вегетарианского движения в США, и его книге 1901 года мы обязательно вернёмся. Книга представляет большой интерес не только в плане истории остеопатии, а в книге есть реклама, наверное, первого дистанционного (по почте) обучения остеопатии; описание условий остеопатического приёма с фотографиями тех лет; технические моменты остеопатических манипуляций, и самое примечательное — это основная тема книги, раскрытая в её названии — “Внушение и остеопатия”/Suggestion and osteopathy. Приведу свой вольный перевод главы из книги Гордона об общем (остеопатическом) лечении

Общее лечение — начало

Пациент должен лежать на спине. Начните с ноги и тщательно манипулируйте мышцами от стопы до бедра, слегка надавливая. Затем возьмитесь правой рукой за лодыжку, а левой — за бедро и повернитесь внутрь, трижды сгибая ногу. Затем повернитесь наружу, в том же положении, трижды сгибая ногу. Три раза сильно надавите на живот. Затем медленным уверенным движением три раза доведите ногу до полного разгибания. Используйте этот метод для обеих ног.

Ноги

С одной стороны на каждой стороне бедра, начиная от паха, последовательно смещайте мягкие ткани от кости к периферии. Продолжайте эти манипуляции вниз по всей ноге от бедра до стопы. Затем попросите пациента повернуться лицом и медленно сгибайте ноги назад так, чтобы пятки коснулись ягодиц. В случаях хронического ревматизма или значительного сокращения мышц могут потребоваться месяцы, прежде чем получиться манипулировать конечностями в таком объёме как описано.

Живот

Тщательно манипулируйте животом, начиная с правой подвздошно-паховой области мягко надавливая, разминайте вдоль правой боковой области живота вверх до до рёбер, затем разминайте живот в поперечном направлении, далее — вниз по левой боковой области живота от рёбер до левой подвздошно-паховой области. Осторожно манипулируйте всеми отделами кишечника. Необходимое время для проработки живота обычно составляет около двух минут, иногда в сложных случаях требуется полчаса — это зависит от конкретного случая.

Грудь и спина

Мягко похлопайте ладонями обеих рук по груди и спине, пока кровь не выступит на поверхность, затем осторожно разминайте ткани этих областей. Полезно разминать грудную клетку, расположив руки по обе стороны области груди, и месить как домохозяйка месит тесто для хлеба пять раз. Поверните пациента на любой бок, начните с нижней части шеи и стимулируйте вдоль позвоночника по всей его длине, каждый раз усиливая надавливание, делая по три отдельные манипуляции с каждой стороны позвоночника.

Руки

Возьмите руку и согните её в суставах три раза, далее используя вращение в полной амплитуде двигайте рукой как вверх, так и вперед, сохраняя мышцы натянутыми. Тщательно и последовательно разминайте и сдвигайте мышцы плеча, предплечья и кисти. Отработайте другую руку таким же образом.

Дыхание

Положите пациента на спину, возьмите его руку за запястье и медленно поднимите руку, одновременно с этим движением попросите пациента производить глубокий вдох. Это полностью наполнит грудь воздухом. Пациент должен задержать воздух как можно дольше, а затем медленно выдыхать. Повторить от трёх до десяти раз. Затем дайте пациенту инструкции по практике и глубокого и поверхностного дыхания три или более раз в день. Всего необходимо сделать от десяти до пятидесяти глубоких дыхательных циклов.

Шея

Проработайте шею аналогично методу, описанному для лечения позвоночника, тщательно разминая мышцы. Далее разместите одну руку в области подбородка пациента, а другую — под затылком, и осторожно потягивайте и вращайте голову из стороны в сторону. Это излечивает некоторые из самых тяжёлых случаев лицевой невралгии, потому что освобождает артерии и нервы головы, и лица в частности. Наклоните голову вперед, напрягая затылочные связки, мышцы задней поверхности шеи и грудного отдела позвоночника. Напрягите ткани и задержитесь на одну минуту. Это избавляет от кривошеи и существенно помогает исправить круглые плечи.

Голова

Стимулируйте нервные центры, расположенные ниже и кзади от ушной раковины, используя сильное глубокое надавливание. Стимулируйте глубоким надавливанием чувствительные точки над бровями и носом, а также в области губ.

Сосуды и нервы конечностей

Используйте конечности в качестве рычагов, растягивая все мышцы, перемещая мягкие ткани и собственно мышцы из стороны в сторону по всей длине рук и ног, растягивая и размягчая эти ткани, тем самым обеспечивая свободный ток жидкостей и прохождение сигналов по нервам. Ограничение и остановка последних вызывает некоторые формы заболеваний. 

Одно тщательное лечение руки или ноги очень часто позволяет быстро и полно излечить, почти всегда — облегчить страдания в острых случаях практически любого характера, иногда такие процедуры, проводимые по одной в день, излечивают любой острый случай. Хронические случаи обычно можно вылечить, продолжая лечение через день в течение от двух до шести недель, даже после того, как все другие методы были испробованы и потерпели неудачу.

Позвоночник и спинной мозг

Двигайте и размягчайте с помощью глубоких манипуляций и максимально поворачивая позвоночный столб и все мышцы спины. Спинной мозг — это большой нервный ствол от которого отходят спинномозговые нервы. Спинной мозг содержится в верхних трёх четвертях позвоночного столба и защищён им. Позвоночник очень гибкий, состоит из множества отдельных костей — позвонков, между которыми расположен эластичный хрящ (диск). Спинномозговые нервы управляют органами, мышцами и тканями, выходят из спинного мозга через отверстия во всех отделах позвоночного столба.

Ещё о дыхании

Посадите пациента на стул. Уприте своё колено между плечами (лопатками) пациента, и держась за запястья пациента, медленно но сильно поднимайте руки высоко над его головой, одновременно надавливая коленом между плечами (лопатками) пациента, после опускайте его руки движением назад. Пациент должен согласовано вдыхать, когда руки поднимаются, и выдыхать — когда руки опускаются.

При сердцебиении

Во всех случаях, когда сердцебиение слишком быстрое, положите руки с каждой стороны шеи так, чтобы пальцы почти соприкасались над остистыми отростками четырёх -пяти верхних шейных позвонков. Мягко нажимайте две или три минуты на сосудодвигательный центр. Давление в этой точке заставляет артерии расслабляться, тем самым увеличивая их калибр и замедляя работу сердца.

Всегда начинайте общее (остеопатическое) лечение с очень лёгкого воздействия и увеличивайте силу с каждой ежедневной процедурой, пока не будет достигнута состояние, когда было бы неразумно лечить со всё большей силой. Врач должен использовать здравый смысл в отношении того, насколько сильную или лёгкую проработку следует использовать для получения наилучших результатов. Пациент всегда должен чувствовать себя после процедуры отдохнувшим… (Gordon, Wilmer Ingalls, I suggest: Suggestion and osteopathy. Progressive Osteopathic and Suggestive Therapeutic Publishing Co. Cleveland, Ohio, 1901 — 350 p.).

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Остеопатия при головной боли. 3 тактики

Остеопатия при головной боли

Фото: Garrett Jackson

В практике врача-остеопата цефалгия (головная боль) очень частый симптом. Можно выделить 3 тактики в остеопатическом подходе лечения при головной боли, основанных  или на патогенезе (1), или на коррекции выявленных дисфункций, вне контекста жалобы (2), или на применении стандартного протокола общего лечения, также вне контекста жалобы (3).

Цефалгия может быть поводом обращения, но может быть выявлена врачом и активно, при расспросе пациента — когда человек обращался с другими жалобами. Головная боль становится настолько привычной, что оценивается некоторыми людьми как норма.

— Головные боли у вас есть?

— Конечно! Как у всех!

Действительно, головная боль это универсальный, распространенный симптом, который испытывал в жизни каждый человек. Это похоже на боль в спине, кашель, бессонницу, или тошноту — слишком не конкретно, универсально. 

Красные флажки

«Красные флажки» — это настораживающие симптомы, подозрительные на какое-то тяжёлое, и требующее срочных мероприятий, или специфического лечения состояние:

  • впервые возникшая или изменившая свой характер головная боль после 50 лет,
  • всё время только усиливающаяся, нарастающая головная боль,
  • цефалгия не реагирующая на адекватное лечение,
  • онкологические заболевания в анамнезе,
  • очаговые и дефицитарные неврологические симптомы,
  • признаки внутричерепной гипертензии,
  • стойкая лихорадка и гипертермия
  • другие симптомы, настораживающие по опасным и тяжёлым заболеваниям. 

Вот свежий пример “Красного флажка”. Женщина, с которой мы знакомы около 10 лет как врач и пациент, обращается с просьбой принять её как можно скорее с жалобой на сильную головную боль. Она описывает острое начало головной боли и боли в шее вечером после работы, когда садилась в автомобиль. С трудом доехала домой, вызвала Скорую помощь, было повышенное артериальное давление, непрекращающаяся, невыносимая, интенсивная головная боль. Приезжало 5 (!) бригад Скорой помощи, последнюю удалось уговорить забрать человека для обследования и лечения. Закончилась история операцией по поводу разрыва аневризмы…

Остеопатия при головной боли. 3 тактикиМКГБ-3-2018

Существуют разные классификации головных болей, и общепринятая в медицине это классификация МКГБ: Международная Классификация Головной Боли 3 пересмотра (2018). Врачу-остеопату надо говорить с коллегами на одном, понятном всем языке, по-этому на уровне обсуждения, документов МКГБ-3 и кодировка по МКБ-10 (WHO ICD-10NA) применительны в остеопатической практике, чего не скажешь о взгляде остеопата на проблему этиологии и патогенеза цефалгий.

Зная кто автор классификации, а её разрабатывает Международное Общество Головной Боли (International Headache Society), можно предположить, что современный подход к головной боли будет подразумевать только лекарственное лечение. На что указывает список спонсоров Общества Головной Боли: Pfizer, Merck, Allergan, Boots Healthcare International, Vernalis. 

Основываясь на личном опыте работы с пациентами с головной болью, а такие обращения есть почти каждый день, головная боль далеко не всегда объясняется привычными патолого-физиологическими рассуждениями, либо цепь таких рассуждений заканчивается на, якобы, первом звене, которое не является таким. 

Пример: установлена мигренозная головная боль, имеющая предвестников в виде зрительных образов и вегетативных нарушений. Диагноз: мигрень с аурой. Назначено лекарственное лечение. Сам факт постановки диагноза «мигрень» в данном случае закрывает вопрос об этиологии заболевания. Мигрень, значит, что всё понятно. 

Остеопатия при головной боли

Ключ первый. Патогенез

Что же понятно с мигренью? Игра церебральных сосудов? Кто её запускает? Современные исследователи отводят эту роль серотонину. 

А откуда серотонин? 

Показано, что в начальной фазе мигрени в тромбоцитах происходят ферментативные реакции приводящие к трансформации гранулярного серотонина в растворенный и его экскрецию в плазму крови и структурные изменения, обусловленные уменьшением в тромбоцитах содержания гранулярного серотонина. Серотонин вызывает церебральные сосудистые эффекты: спазм крупных артерий и расширение капилляров, что клинически соответствует первой фазе приступа. 

Отчего же наступает вторая фаза мигрени? 

Включаются адаптационные механизмы, преимущественно почечные, по выведению и утилизации серотонина, что приводит к падению уровня серотонина в крови и дилятацию церебральных артерий, вплоть до временной атонии. Клинически это проявляется второй фазой мигренозного приступа. 

Что объясняет болевые ощущения?

Болевые ощущения вызывает реакция с выделением большого количества биологически активных веществ таких как CGRP — Calcitonin gene-related peptide, Кальцитонин-ген родственный пептид, PACAP — Pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide, Полипептид, активирующий аденилатциклазу гипофиза, VIP — Vasoactive intestinal peptide, Вазоактивный кишечный пептид, возбуждающих афферентные волокна тройничного нерва.

По опыту и обсуждению с коллегами, при мигрени помогают остеопатические техники на животе. Почему? Видимо, ответ в серотонине, а точнее в его прекурсоре: 5-гидрокситриптамине (окситриптане), 90% которого находится в кишечной стенке, остальные 10% в ЦНС и тромбоцитах, тех самых, которые считаются виновниками серотонинового криза при мигрени. 

Как видно из схематичного описания одной из основных теорий мигрени, её патогенез далеко не прост. Но, зная патогенез, можно выстроить лечебную тактику соответственно звеньям патогенеза. Возможности мануально воздействовать непосредственно на тромбоциты у нас нет (хотя, я знаю людей, утверждающих, что они пальпаторно работают именно с кровью), а вот на церебральные и экстрацеребральные сосуды воздействовать можно. Это могут быть техники на сонной артерии, мышцах и фасциях шеи, основании черепа и других органах и тканях. 

Другим направлением воздействия может быть уже упомянутый кишечник, в энтерохромаффинных клетках слизистой оболочки которого и находится большая часть 5-гидрокситриптамина. Кишечник доступен для остеопатического воздействия. 

Эффективным будет дренирование тканей головы, направленное на ускорение выведения продуктов асептического воспаления — биологически активных веществ и жидкости, которые сопровождают вторую фазу приступа мигрени. Это техники на диафрагмах: грудобрюшной диафрагме, верхней апертуре грудной клетки, диафрагме рта, техники увеличивающие экскурсию грудной клетки, локальные техники устраняющие дисфункции рёбер, грудного отдела позвоночника, грудины и ключиц. 

После, можно воздействовать на мышцы и связки органокомплекса шеи, фасции шеи, кожно-мышечный лоскут головы, который имеет много сообщения с более глубокими сосудами головы, основание черепа, провести технику венозных синусов. Отдельно можно уделить внимание лицу, ЛОР-сфере, полости рта, ретробульбарной клетчатке глазниц. 

Ключ второй. Дисфункция и норма

Когда-то мигрень представлялась болезнью нервной системы, после — болезнью сосудов (или наоборот), сегодня — патологией, связанной с обменом серотонина в нервной ткани, а завтра? Основной минус этио-патогенетического подхода в том, что врач будет всё время находится в рамках «современных» представлений о заболевании. 

В XVII веке считали, что мыши берутся из грязных рубах и зерна: если в шкафу оставляли грязные рубахи и зерно, то через некоторое время там обнаруживались мыши. Мы не далеко ушли в представлениях о сущности заболеваний, каждый раз удовлетворяясь «очевидными» причинами, но новые открытия всё отодвигают и отодвигают окончательную версию. Световой микроскоп, рентген, микробиология, иммунологические реакции, биохимия, электронный микроскоп, иммуногистохимия, генетика — эти направления неоднократно переворачивали представления о причинах и патогенезе заболеваний. 

Идея о том, что нам окончательно всё известно не только ограничивает выбор точки приложения, но и сужает перспективы, возможности, а соответственно и эффект лечения. Если мы знаем, что что-то невозможно, то оно становится невозможным, мы просто перестаём пробовать. 

Другой путь — это оттолкнуться от анатомо-физиологической нормы. Вне зависимости от нозологии идти по пути восстановления анатомо-физиологической нормы, что в остеопатии предполагает или полноценный осмотр, тестирование и коррекцию обнаруженных дисфункций, или применение любого протокола общего лечения.

Маркер

Ещё один нюанс лечения человека с головной болью это неизмеряемость симптома. Что брать за маркер успеха лечения? Жалобу человека? Он говорит, что у него болит голова, но как это измерить? В отличии от, например, поясничной боли, или боли в конечности, при которых будет ограничение движения, что можно увидеть при наблюдении за пациентом, при цефалгии ни внешне, ни приборами установить наличие и интенсивность и другие характеристики не представляется возможным. Цефалгия — симптом клинический.

Опираться на скользкий симптом, который есть только со слов пациента — не лучший способ контроля эффективности лечения. Предлагается вводить какой-то другой маркер эффективности. Например, вы можете показать пациенту отклонение от нормы, которое находится в контексте его жалобы, и после лечения показать его изменение.

В случае с цефалгией это может быть асимметрия амплитуды и тонуса подзатылочных мышц и мышц шеи, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, параметры глазного дна: калибр артерий и вен, состояние диска зрительного нерва, параметры артериального давления, показатели РЭГ, ЭЭГ, триплексного сканирования сосудов шеи, результаты вегетативного теста, или иные показатели. 

Итак, при обращении пациента с цефалгией после исключения «Красных флажков», диагностики и формирования маркера эффективности, можно скоррегировать соматические дисфункции вне контекста жалобы и статистической нозологии. Примеры локализации дисфункций вне головы, коррекция которых часто, по опыту, разрешала симптом цефалгии: кишечник и его брыжейки, печень, диафрагмы, малоберцовые кости и стопы, вегетативная нервная система, общий обмен жидкостей. 

Путь коррекции дисфункций вне симптома не совсем подходит для начинающих врачей-остеопатов, потому, что они, как правило, не чувствуют уверенности на приёме. Им кажется, что если пациент пришёл с жалобой на головную боль, то и трогать следует голову. Но вопрос своей уверенности, нейтральности и свободы от чужих суждений не относится к рассматриваемой здесь теме. В другой статье мы обсудим сценарий приёма пациента с головной болью.

Ключ третий. Протокол

Общее остеопатическое лечение, или 10 шаговый протокол Апледжера (John Еdvin Upledger, 1932-2012), свой, или иной протокол — определённый набор последовательных техник, которые выполняются практически при любом обращении по любому поводу.

Критически здесь может быть воспринята сама идея протокола, как некого стандарта, лишающего индивидуальности в отношении к пациенту, но это не так. Да, протокол стандартизован, но индивидуальным остаётся его  исполнение. Как имеется стандартный протокол лечения пульпита, но индивидуально его выполнение, или стандартизована аппендэктомия, но выполняется индивидуально в каждом случае, метод подбора очков стандартен, но очки подбираются индивидуально.

Если метод работает, то зачем его менять?

Другая часть критики может быть обращена уже не к принципу протокола, а к конкретному протоколу, например к 10-шаговому протоколу Апледжера: «Он придуман для домохозяек!», «Его делают все подряд!», «Это вообще не остеопатия!», «3 дня семинара и человек может его выполнять!» — это основные реплики в сторону 10-шагового протокола Апледжера. 

Как инструмент становится эффективным только в руках мастера, так и протоколы становятся эффективными только в руках умелого врача. Делать набор движений, например ездить на велосипеде, можно научить и медведя в цирке, но это только набор заученных бессмысленных движений. Наполняет форму содержанием специалист. 

Замечали ли вы, что с годами у специалиста скуднеет набор техник? Вначале обучения он пробует, пробует и пробует, ездит на семинары, ищет всё новые методы и подходы, а со временем арсенал сужается до буквально нескольких техник, и те больше похожи не на обязательную последовательность строго заученных действий, а скорее на реализацию какого-то общего принципа.

Помню, как бумажка со схемами дисфункций крестца всегда была у меня на столе в кабинете, и продиагностировав тот или иной паттерн я сверялся со схемой (кстати, эта схема обрела определённую популярность), а после проводил коррекцию. Мне казалось, что коррегировать крестец и позвоночник очень важно. «Обязательно нужно коррегировать позвоночник!» Сейчас эта идея кажется мне, по меньшей мере, наивной, а то и вредной

Протоколы общего лечения имеют ряд преимуществ над точечными техниками: безопасность, больше шансов максимально полно обследовать человека, уверенность в правильности техники, нарастание технического мастерства с годами практики, автоматизм в действиях, высвобождающий энергию для чувствительности, предсказуемость для пациента, что повышает доверие и лояльность.

Безопасность и эффективность

Не пропустив “Красный флажок”, любое лечение человека с головной болью допустимо, если оно имеет эффект. Не пропустить опасное состояние и сформировать представление о процессе в общих чертах помогут рекомендации по диагностике головной боли Международного Общества Головной Боли (International Headache Society), которое фокусирует диагностическое внимание на тщательном и осознанном сборе анамнеза, неврологическом осмотре, осмотре глазного дна, обследования перикраниальных мышц, ЛОР-сферы и области височно-нижнечелюстного сустава. 

При необходимости — проведение лабораторных и аппаратных методов исследования: клинический и биохимический анализ крови, КТ, МРТ, Доплер-УЗИ и т.д. Следует помнить, что головная боль — это клинический симптом, и получение большей части информации происходит при опросе и осмотре, а не при лабораторных и аппаратных исследованиях.

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Терминология повреждений в остеопатии и других медицинских дисциплинах

Соматическая дисфункция

 

Введение 

Относительно новая для нашей страны медицинская специальность остеопатия требует разработки методологии и терминологии, отражающей принципы и подходы, применяемые в ней. В то же время в отечественной медицине исторически сложились некоторые понятия, термины, классификации, которые используются в других дисциплина и направлениях уже долгие годы. 

В имеющейся остеопатической литературе зачастую отсутствует общий подход к использованию терминов. Так, для описания патологических изменений, являющихся предметом исследования врача-остеопата, применяются термины: дисфункция, соматическая дисфункция, остеопатическое повреждение, остеопатическое поражение и другие более редкие, оригинальные, или устаревшие термины. Такая терминологическая путаница вредит как самим остеопатам, так и вызывает недоверие среди врачей других специальностей. 

Кроме того, в остеопатии разработана своя классификация этиологических факторов, приводящих к формированию соматических дисфункций, что мешает междисциплинарным взаимодействиям. 

Цель

Сравнение терминов и понятий, используемых в литературе по остеопатии, травматологии и судебной медицине, описывающих внешние этиологические (повреждающие) факторы. 

Эволюция основных понятий в остеопатии

Со времён Гайя Д. Хьюлетта (1903), определившего понятие “остеопатическое повреждение” [1] и МакКоннелла и Тила (1906), рассматривавших “остеопатическое поражение, как любое патологическое изменение ткани, сопровождаемое узнаваемым (или неузнаваемым) структурным изменением; но особенно изменением, при котором непрерывность некоторых элементов ткани нарушается [2] до сегодняшнего дня прослеживается эволюция понятий и определений. 

Так, Картер Даунинг (1935) писал: остеопатическое поражение представляет собой костный подвывих с лигаментозными натяжениями и сокращениями [3].

Томас Скули (1958) приводил такое определение остеопатического поражения: состояние расположения клеток, при котором они сдвигаются в своей жидкой матрице, выходя за пределы нормальной эластичности, и больше не могут вернуться в состояние покоя. Они тормозят обмен кровью и другими жидкостями, что становится причиной застоя или возникновения подобного воспалению состояния относительно артериальной стороны травмы [4].

Реймонд Солано (1988): Остеопатическое поражение – это проявление потери подвижности, сопровождающееся микро- или макро-модификацией её функции с точки зрения качества и амплитуды [5].

Существующие определения остеопатического поражение описывают его как ограничения физиологического суставного, или мышечного движения, или любой физиологической подвижности.

Подробно разобрана тема остеопатического поражения и соматической дисфункции у Джона Парсонса и Николаса Марсера. Трудно не согласиться в этом вопросе с авторами, которые пишут: определить остеопатическое поражение столь же трудно, сколь и дать определение самой остеопатии. Понимание и описание остеопатических поражений – эта та область, в которой много неясного. Парадокс состоит в том, что одно и тоже часто выражается разными словами [6, 7].

Выражение “остеопатическое поражение” с последней четверти ХХ века заменяется термином “соматическая дисфункция” [4, 6]. 

Кристиан Фоссум (2010) приводит следующее определение соматической дисфункции – это ограниченная функция или движение и/или упругость или гибкость в анатомическом единстве тела. Соматическая дисфункция представляет собой пальпируемое патологическое изменение качества ткани [4]. 

Торстом Лием (2010) приводит такое определение: соматическая дисфункция — это уменьшенная или изменённая функция связанных друг с другом частей системы организма, то есть костных, суставных, и миофасциальных структур, и связанных с ними частей лимфатической, сосудистой и нервной систем [4]. 

Соматическая дисфункция (по определению ВОЗ) – это нарушение функций связанных друг с другом компонентов соматической системы: скелетной, суставной и миофасциальной структур и их сосудистых, лимфатических и нервных элементов [8].

Червоток А.Е. и Юганова С.В. (2007) в учебном пособии “Философия остеопатии” приводят следующее определение: остеопатическое повреждение – результат механических, нервных, тканевых и циркуляторных дисфункций. Оно влечёт за собой развитие функционального заболевания, которое со временем может перейти в органическое [9].

Похожее по смыслу определение остеопатического повреждения приводит Новосельцев С.В. (2016) в учебнике по остеопатии. Автор выделяет первичное повреждение, как результат травмы и вторичное повреждение – нарушение механики в структуре тела при наличии первичной дисфункции на отдалении [10].

В книге Чокашвили В.Г, Парфёнова В.М, Чокашвили М.В. “К вопросу об остеопатии” (2000) авторы описывают остеопатическое поражение как комплекс суставных и нервно-вегетативных расстройств. Остеопатическое поражение поддерживает и способствует образованию и сохранению порочного круга процессов раздражения, воспаления и других патологических проявлений, ослабляющих защитные свойства организма [11].

Андрианов В.Л. (2010) про остеопатическое повреждение писал следующее: это нарушенное движение структуры изменяет функцию её или другой структуры, находящейся в отдалении, формируя и поддерживая патологический процесс в виде мягкотканных нейроциркуляторных дисфункций с развитием сначала функционального, а затем органического заболевания [12].

Семантика понятия

Термин “остеопатическое повреждение” имеет в своём составе 2 элемента: категорию явления – “повреждение” и категорию свойства – “остеопатическое”. Характеристика “остеопатическое” описывает не этиологическую составляющую, а способ, которым это повреждение определяется – остеопатической пальпацией и осознанием найденных изменений в концепции одной специальности – остеопатии. 

Тогда закономерным было бы использовать и аналогичные термины, описывающие диагностический подход и концептуальные особенности оценки повреждения в других специальностях, напр.: “хирургическое повреждение”, “травматологическое повреждение”, “урологическое повреждение”, “офтальмологическое повреждение”, “педиатрическое повреждение”, и т.д. Такой подход кажется абсурдным не только по “корявости” терминов, но и в нарушение краеугольного принципа медицины – лечить больного, а не болезнь.

Травма, функциональное расстройство или заболевание имеются у человека относительно лично его, а разница в видении этого человека глазами остеопата, хирурга, терапевта, или иного специалиста – это разница концепций и терминологии, т.е. разница описания, модели.

Современное понятие «соматическая дисфункция» отражает в большей степени функциональный характер изменение тканей, вовлечённость в изменение всего организма, и указывает уровни нарушения, но не отражает аспект причинности (этиологии) возникших патологических изменений.

Согласно клиническим рекомендациям “Остеопатическая диагностика соматических дисфункций” (2015) [15] соматическая дисфункция – это функциональное нарушение, проявляющееся биомеханическим, ритмогенным и нейродинамическим компонентами: 

– биомеханическая составляющая соматической дисфункции – это функциональное нарушение, проявляющее себя нарушением подвижности, податливости и равновесия тканей тела человека; 

– ритмогенная составляющая соматической дисфункции – это функциональное нарушение, проявляющее себя нарушением выработки, передачи и акцепции эндогенных ритмов; 

– нейродинамическая составляющая соматической дисфункции – это функциональное нарушение, проявляющее себя нарушением нервной регуляции.

В более поздних работах 2020 года [13, 14] даётся следующее определение соматической дисфункции – это потенциально обратимое структурно-функциональное нарушение в тканях и органах, проявляющееся пальпаторно определяемыми ограничениями различных видов движения и подвижности. В качестве синонимов приводятся понятия: рестрикция, остеопатическое повреждение, зона остеопатического конфликта.

Несмотря на то, что под соматическими дисфункциями понимаются прежде всего функциональные нарушения, структурные изменения также могут быть выявлены. Например, острая локальная соматическая дисфункция может характеризоваться картиной острого воспаления, хроническая локальная соматическая дисфункция – процессами фиброза и склероза вследствие хронического воспаления, либо в результате адаптивной перестройки соединительной ткани под влиянием механических воздействий [16].

Мохов Д.Е. и соавт. в статье [17] выделяют соматические дисфункции из общего нозологического ряда – “соматические дисфункции могут выявляться у пациентов как при наличии, так и при отсутствии явных признаков заболевания”. Автор указывает 2 компонента заболевания: функциональные и морфологические (структурные) изменения. Можно утверждать, что любая болезнь имеет как функциональную, так и структурную составляющую. Функциональный компонент обусловлен расстройством функции органа без нарушения его структуры. Морфологическая составляющая связана с повреждением структуры органа, которое усугубляет нарушения функции.

Политика остеопатической терминологии

Краткий анализ остеопатической литературы показал, что сначала для описания объекта диагностики и лечения в остеопатии преимущественно использовались термины “остеопатическое повреждение” и “остеопатическое поражение”. Термин “соматическая дисфункция” стал использоваться всё чаще в литературе с конца 60-х гг. ХХ века [4].

Преимущественное использование термина “соматическая дисфункция”, вероятно, связано не только с теоретическим осмыслением тканевых изменений, пальпируемых остеопатами, но и с наличием в Международной классификации болезней нозологической единицы, отражающей объект остеопатической диагностики и воздействия – “Сегментарная или соматическая дисфункция” (M99.0), относящейся к разделу биомеханических нарушений, не классифицированные в других рубриках [19].

Кажется очевидным, что предмет остеопатической диагностики и лечения не сводится только к оценке и коррекции биомеханических нарушений, но с учетом неполного признания медицинским сообществом некоторых остеопатических концепций, как то пальпация краниального ритма, подвижность в сфено-базилярном синхондрозе, пальпаторная оценка и воздействие на глубокие анатомические структуры, недоступные непосредственной пальпации, теория мотильности органов, оценка эмбриональной потенции у взрослого человека, энергетические аспекты остеопатии, биодинамические концепции остеопатии и другие, считать соматическую дисфункцию основным объектом остеопатической коррекции – полезное допущение.

Этиология и патогенез соматических дисфункций

Образовательный совет по Остеопатическим принципам в Глоссарии остеопатических терминов определяет соматическую дисфункцию как нарушение или изменение функции взаимосвязанных компонентов скелета человеческого организма: скелетных, артродиальных и миофасциальных структур, а также связанных с ними сосудистых, лимфатических и нервных элементов [20].

В Глоссарии даётся мнемоническая характеристика дисфункции: 

T.A.R.T.

  • Изменение текстуры тканей (tissue texture abnormality)
  • Асимметрия (asymmetry)
  • Ограничение движений (restriction of motion)
  • Болезненность (tenderness)

Существуют и другие мнемонические характеристики дисфункций, например S.T.A.R. и P.R.A.T.T. [6]

S.T.A.R.

  • Изменение чувствительности
  • Изменение текстуры
  • Асимметрия
  • Ограничение амплитуды

P.R.A.T.T.

  • Боль
  • Изменение амплитуды
  • Асимметрия
  • Изменения тканей
  • Температура

Как видно из мнемонических описаний, под дисфункцией понимают реакции тканей и систем организма на какое-то воздействие, которые могут быть выявлены при остеопатическом мануальном обследовании, но без указания этиологического фактора.

Что является исходной проблемой, и что представляет собой компенсацию или адаптацию к ней? Первичное поражение – поражение которое влечёт за собой адаптационные, или компенсаторные изменения в организме или непосредственно ведёт к дисфункции или трофическим изменениям в какой-то другой части тела [21]. Первичные поражения – базовые нарушения структур, которые, в конечном счёте, приводят к вторичным или компенсаторным нарушениям других, связанных с ними структур [22].

Холистично, и с указанием на все возможные травмирующие факторы и проявления повреждения, дал определение в 20-х годах прошлого столетия Артур Беккер: тотальное остеопатическое поражение – сумма всех разнообразных отдельных поражений или факторов механического и другого характера, приводящей или предрасполагающие к болезни, имеющейся в данный момент у пациента. Диапазон этих факторов очень широк – от мозолей до холеры, от невроза до сумасшествия. Первичное структуральное поражение плюс все обусловленные им механические осложнения и компенсации, равно как и все связанные с этим механические факторы должны восприниматься как одно механическое поражение и рассматриваться вместе [23].

В книге “Травма. Остеопатический подход” Жан Пьер Барраль указывает: термин “травма” относится общепринято ко всем поражениям тела, являющимся результатом внешнего воздействия. Это часто вовлекает кинетическую энергию, приводящую к механическому повреждению. Концепция травмы может быть расширена на термические, химические, физические или механические явления (примечание: неточность автора, или перевода: механический фактор — это частный вид физического фактора), вызывающие повреждения. Как остеопаты мы обращаемся к травме главным образом как к механическому событию [24, 25].

Анализ остеопатической литературы показывает, что большинство авторов-остеопатов, используя термин “повреждение” (поражение), мало внимания уделяют влиянию действий повреждающих факторов, их классификации и типологии. 

Наиболее глубоко разработана остеопатическая теория реакций организма на повреждение, для описания которой в современной остеопатической литературе преимущественно используется термин “соматическая дисфункция”. Например, указываются следующие причины формирования соматических дисфункций:

— физические (механические и другие травмы, чрезмерная нагрузка, вынужденная поза и т.п.),

— химические/метаболические (неправильное питание, побочное действие лекарственных препаратов, экзогенные и эндогенные интоксикации),

— психоэмоциональные (психологическая травма, хронический стресс) [14].

Понятие повреждения в медицине

Что же понимается под повреждением в современной теоретической и практической медицине, частью которой в России с недавнего времени стала и остеопатия. Термины “повреждение” и “травма” в медицине практически синонимы. 

Большая Медицинская Энциклопедия приводит такое определение травмы: нарушение анатомической целости тканей или органов с расстройством их функции, обусловленное воздействием различных факторов окружающей среды: механических, термических, химических, лучевых и др. [26].

Повреждение – нарушения анатомической целости тканей или органов, повлекшие за собой расстройство их функции. Чаще термин употребляют для обозначения патологического воздействия на организм различных факторов внешней среды. В этом смысле под повреждениями подразумевают травму: механическую, термическую, химическую, акустическую, психическую и др.

Повреждения рассматривают также как одно из проявлений болезни, когда говорят о морфологических изменениях в тканях, органах, или клетках при каком-либо заболевании, напр.: повреждение мышцы сердца при гиперкатехоламинемии, повреждение сосудов микроциркуляторного русла при сахарном диабете [27, 28].

В патологии, при описании процессов повреждения на клеточном уровне, описывается влияние воздействия некоторых избыточных физиологических и патологических стимулов, от действия которых запускаются процесс адаптации, в результате которого они достигают нового устойчивого состояния, которое, в свою очередь, позволяет клетке приспособится к новым условиям. Если лимиты адаптационного ответа клетки исчерпаны, а адаптация невозможна, наступает повреждение клетки. Причины повреждения на клеточном уровне — это гипоксия, ишемия, физические повреждающие факторы, химические факторы и лекарства, инфекционные агенты, иммунологические реакции, генетические повреждения и энзимопатии, дисбаланс клеточного питания и др. [29].

Травма глазами травматолога

Травма – воздействие на организм внешних факторов, приводящих к нарушению структуры, анатомической целостности тканей и физиологических функций.

В зависимости от вида повреждающего фактора в травматологии выделяют травмы механические, термические, химические, радиационные, биологические и других видов, но преимущественно под травмой в травматологии понимают результат действия механического повреждающего фактора [30].

Часто термины «повреждение» и «травма» используются как синонимы, так например, эти термины звучат в Руководстве Всемирной Организации Здравоохранения по неотложной помощи при травмах. Guidelines for essential trauma care [31].

До недавнего времени патологические процессы, возникающие при механических повреждениях большинство травматологов рассматривали изолированно, но ещё в 1865 г. Н.И. Пирогов сформулировал положение о том, что общие реакции и осложнения, сопровождающие травму, превращают местный раневой процесс в общее заболевание, а раненого – в больного.

Позже в трудах Н.Н. Бурденко, И.В. Давыдовского, Р. Кларка и др. появилось понятие “травматическая болезнь”, которое отражает современный взгляд на пострадавшего человека не только на локальном: перелом, рана, кровоизлияние, но и на глобальном уровне: шок, кровопотеря, воспалительный ответ [32].

Травма с точки зрения судмедэксперта

В судебной медицине под повреждением или травмой понимается нарушение анатомической целости и физиологических функций организма человека, причинённое каким-либо фактором внешней среды и повлекшее за собой расстройство здоровья [33].

Повреждение – нарушение структуры и функции организма в результате действия одного или нескольких внешних повреждающих факторов. Синоним слова “повреждение” – “травма” [34].

Определение повреждения в судебной медицине проработано наиболее хорошо и содержит все основные признаки понятия:

  • диалектическое единство структуры и функции
  • повреждение как проявления нарушения функции
  • повреждение как следствие действия внешнего фактора
  • противопоставление повреждения внутреннему заболеванию.

Выделяют повреждения с преимущественным нарушением анатомической целости тканей и органов или с преимущественными функциональными нарушениями. Актуальность повреждения в том, что оно приводит к расстройству здоровья (вреду здоровью) – что нивелирует абсолют силы действия повреждающего фактора.

Важный документ, в котором даётся определение вреда здоровью – это “Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека”. Согласно “Правилам”, под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия факторов внешней среды [35]. 

Из приведённых данных можно увидеть сходство определений “остеопатическое повреждение”, “соматическая дисфункция”, “травма”, “повреждение” и “вред здоровью”. Схожесть этих понятий в описании сути процесса, который состоит в нарушении анатомической структуры и физиологической функции, возникающих от действия факторов внешней среды.

Различие этих понятий сводится к тому, что понятие дисфункция (соматическая дисфункция) используется для описания функциональных нарушений с описанием по большей части реакции организма (местные и общие), а при использовании термина повреждение (синоним – травма) понимают и нарушение анатомической структуры и неизбежное при этом нарушение функции, подчёркивая важность внешнего воздействия, как этиологического фактора, под которым чаще всего имеют ввиду механическую травму.

Сложности и конфликты понятий

Медицина знает много примеров, когда функциональное расстройство имеет структуральную составляющую, но используемыми методами прижизненного исследования определить ее не представляется возможным. 

Примером такого повреждения может быть сотрясение головного мозга, при котором современными методами визуализации (КТ, МРТ, УЗИ) не определяются нарушения структуры ткани головного мозга. В работах по исследованию трупов лиц с прижизненно диагностированным сотрясением головного мозга при применении гистологических методов исследования с использованием специальных красителей был установлен морфологический субстрат сотрясения головного мозга в виде микроскопических изменений: разрывов сосудов головного мозга, кровоизлияний в его ткань, кровоизлияний в толщу оболочек мозга и под них [36].

Другую сложность вызывают исторически сложившиеся и привычные термины, но которые оказались некорректными, или более сложными, чем казались при первичном описании. Таким примером служит асфиксия (от греч. ασφυξία – отсутствие пульса), под которой патогенетически понимается один патологический процесс – гипоксия с гиперкапнией, а этиологически – целый список травмирующих факторов: тупой травмы шеи (странгуляционная асфиксия), тупой травмы груди и живота (компрессионная асфиксия), закрытия дыхательных путей (обтурационная и аспирационная асфиксия), утопления, асфиксии в закрытом пространстве и т.д.

Отдельно существует понятие асфиксия новорожденных (асфиксия плода, внутриутробная асфиксия, гипоксия новорожденных, гипоксия плода, гипоксическое повреждение), морфологическим субстратом которой являются гипоксически-ишемические поражения, гипоксически-геморрагические поражения и сочетанные ишемически-геморрагические поражения. Само понятие “асфиксия” к плоду применяется некорректно, так как у него отсутствует функция внешнего (лёгочного) дыхания, но такой термин повсеместно используется в медицине, наряду с более корректным термином “гипоксия”.

Причинами же гипоксии (асфиксии) плода является большой список разнообразных повреждающих факторов и условий: механическая травма в родах, нарушения кровоснабжения матки, плацентарная недостаточность: нарушения скорости плацентарного кровообращения, снижение площади диффузионной поверхности эпителия ворсин, изменения толщины диффузионной мембраны ворсин, диффузионные шунты; аспирация околоплодных вод, пороки развития плода, диабетическая фетопатия, гемолитическая болезнь, недонашивание, перенашивание, внутриутробная инфекция, низкое содержание кислорода или изменения парциального давления в атмосферном воздухе, нарушения функций дыхательной и сердечно-сосудистой системы матери и другие причины и условия, включая казуистические, как расслаивающая аневризма пупочной артерии или гематома при разрыве пупочной вены [37].

Классификация повреждающих факторов

Любая классификация имеет своей целью не только теоретическое обоснование процесса, но и практическое применение. В медицине важно междисциплинарное взаимопонимание и терапевтическая преемственность – за счёт общего языка описания, выбор рациональных методов обследования, лечения и реабилитации, исключение бесполезных и повреждающих методов обследования и лечения. Для достижения вышеуказанных целей в остеопатии рационально применить оценку повреждения (дисфункции) по этиологическому фактору, то есть с использованием классификации повреждающих факторов, применяемых в современной теоретической и практической медицине: травматологии, судебной, военной медицине и уголовном праве.

Наиболее детально и методично концепция повреждающих факторов проработана в судебной медицине (судебно-медицинской травматологии), что объясняется ежедневной необходимостью решения в практике судебно-медицинской экспертизы вопросов о травмирующем факторе: его виде, характеристиках (силе, количестве, направлении), вреде здоровью с учетом доказуемых причинно-следственных взаимосвязей.

Повреждающие факторы – это материальные объекты (орудия, оружия, предметы и т.д.) или явления (электричество, температура, радиация, атмосферное давление и т.д.), обладающие способностью причинять повреждения, то есть обладающие травмирующими свойствами. 

Приведём классификацию внешних повреждающих факторов, используемую в судебной медицине [33, 34, 38].

Классификация повреждающих факторов

  1. Физические факторы
  • 1.1. Механические
  • 1.2. Температурные
  • 1.3. Электрические
  • 1.4. Радиационные
  • 1.5. Барометрические
  • 1.6. Другие
  1. Химические факторы (яды)
  • 2.1. Кислоты
  • 2.2. Щёлочи
  • 2.3. Другие
  1. Биологические факторы
  • 3.1. Бактерии
  • 3.2. Вирусы
  • 3.3. Простейшие
  • 3.4. Грибы
  • 3.5. Насекомые
  • 3.6. Черви
  • 3.7. Лишение пищи
  • 3.8. Лишение питья
  • 3.9. Другие
  1. Психические факторы
  2. Комбинация факторов

Некоторые воздействия проявляют один повреждающий фактор, например тупая травма тела – действие одного фактора – механическая травма. Некоторые – комбинацию повреждающих факторов, например огнестрельное ранение: прямое механическое действие пули, молекулярное сотрясение тканей, гидродинамический эффект в жидких органах, термическое и химическое действие – действие горячей пули, газов выстрела, порошинок и других дополнительных факторов выстрела, психические травмирующие факторы: страх, полученный в ситуации ранения.

Сущность повреждения определяется природой повреждающего фактора, а это может повлиять на выбор лечения. Например, у новорожденного установлено повреждение структур головного мозга, характерное для гипоксического. Кроме симптоматического и патогенетически направленного лечения через установление повреждающего фактора можно выбрать этиотропное лечение. 

К гипоксии могла привести механическая травма шеи в родах и тогда целесообразно применять техники коррекции на шейном отделе позвоночника и анатомических структурах, взаимосвязанных с этой областью. Повреждение мозговой ткани могло быть вызвано химико-биологическим фактором – токсичным действием билирубина при синдроме желтухи новорожденного, и тогда следует применять остеопатические техники на печени, фототерапию, а может быть потребуется назначение лекарственного препарата. 

Заключение

Анализ остеопатической литературы показал, что большинство авторов-остеопатов, используя термин “повреждение” (поражение), мало внимания уделяют влиянию действий повреждающих факторов, их классификации и типологии. 

Наиболее глубоко разработана остеопатическая теория реакций организма на повреждение, для описания которой сегодня используется термин “соматическая дисфункция” – функциональное нарушение, проявляющееся биомеханическим, ритмогенным и нейродинамическим компонентами.

Понятие “соматическая дисфункция” в МКБ-10 относится к разделу биомеханических нарушений, но предмет остеопатической диагностики и лечения не сводится только к биомеханическим нарушениям. 

Из приведённых данных можно увидеть схожесть определений “остеопатическое повреждение”, “соматическая дисфункция”, “травма”, “повреждение” и “вред здоровью”. Схожесть этих понятий в описании сути процесса, который состоит в нарушении анатомической структуры и физиологической функции, возникающих от действия факторов внешней среды.

Различия этих понятий сводится к тому, что понятие “соматическая дисфункция” используется для описания функциональных нарушений с описанием по большей части реакций организма (местные и общие), а при использовании термина “повреждение“ понимают и нарушение анатомической структуры и неизбежное при этом нарушение функции.

Для достижения междисциплинарного взаимопонимания, в остеопатии наряду с оригинальной и новой терминологией, рационально применять исторически сложившуюся и устоявшуюся терминологию повреждений и классификации внешних повреждающих факторов, как внешних причин возникновения соматических дисфункций, понятную врачам других специальностей. 

Литература

  1. Hulett G.D. A textbook of the principles of osteopathy. Journal Printing Company; 1903; 370 p.
  2. McConnell C.P., Teall C.C. Practice of Osteopathy. Journal Printing Company; 1906; 781 р.
  3. Downing C.H. Osteopathic principles in disease. Orozco, San Francisco, 1935; 623 p.
  4. Лием Т., Доблер Т. Руководство по структуральной остеопатии. М.: Эксмо; 2019; 704

[Liem T., Dobler T. Guidelines for Structural Osteopathy. M.: Eksmo; 2019; 704 p. (in russ.)].

  1. Solano R. Guide Pratique en Ostéopathie. Editions Eres; 1988; 310 р.
  2. Парсонс Дж., Марсер Н. Остеопатия. Модели для диагностики, лечения и практики. СПб.: Меридиан-С; 2010; 452 с. 

[Parsons J., Marser N. Osteopathy. Models for diagnosis, treatment and practice. SPb.: Meridian-S; 2010; 452 p. (in russ.)]. 

  1. Parsons J., Marser N. Osteopathy models for diagnosis, treatment and practice. London; 2005; 335 р.
  2. Егорова И.А. Соматические дисфункции у детей раннего возраста (диагностика и восстановительное лечение): Автореф. дис. докт. мед. наук: Санкт-Петербург; 2008 

[Egorova I.A. Somatic dysfunctions in young children (diagnosis and rehabilitation treatment): Abstract Dis. Dr. Sci. (Med.): St. Petersburg; 2008 (in russ.)]. 

  1. Червоток А.Е., Юганова С.В. История и философия остеопатии. Учебное пособие. СПб: Издательство СПбМАПО; 2007; 32 с. 

[Chervotok A.E., Yuganova S.V. History and philosophy of osteopathy. Textbook. SPb: Publishing house SPbMAPO; 2007; 32 p. (in russ.)]. 

  1. Новосельцев С.В. Остеопатия: Учебник. М.: Медпресс-информ; 2016; 608 с. 

[Novoseltsev S.V. Osteopathy: A Textbook. M.: Medpress-inform; 2016; 608 p. (in russ.)]. 

  1. Чокашвили В.Г, Парфёнов В.М, Чокашвили М.В. К вопросу об остеопатии. СПб; 2000; 76 с. 

[Chokashvili V.G., Parfenov V.M., Chokashvili M.V. On the question of osteopathy. SPb; 2000; 76 p. (in russ.)].

  1. Остеопатия. Теоретические и клинические аспекты / Под ред. В.Л. Андрианова. СПб: Издательский дом МАПО; 2010; 256 с. 

[Osteopathy. Theoretical and clinical aspects / Ed. V.L. Andrianov. St. Petersburg: MAPO Publishing House; 2010; 256 p. (in russ.)]. 

  1. Мохов Д.Е., Аптекарь И.А., Белаш В.О., Литвинов И.А., Могельницкий А.С., Потехина Ю.П., Тарасов Н.А., Тарасова В.В., Трегубова Е.С., Устинов А.В. Основы остеопатии: Учебник для ординаторов. М.: Издательская группа Геотар; 2020; 400 с.

[Mokhov D.E., Aptekar I.A., Belash V.O., Litvinov I.A., Mogelnitsky A.S., Potekhina Yu.P., Tarasov N.A., Tarasova V.V., Tregubova E S., Ustinov A.V. The basics of osteopathy: A textbook for residents. M.: Geotar Publishing Group; 2020; 400 p. (in russ.)]. 

  1. Мохов Д.Е., Трегубова Е.С., Потехина Ю.П. Остеопатия и ее восстановительный потенциал. СПб: Невский ракурс; 2020; 200 с.

[Mokhov D.E., Tregubova E.S., Potekhina Yu.P. Osteopathy and its regenerative potential. SPb: Nevsky rakurs; 2020; 200 p. (in russ.)].

  1. Мохов Д.Е., Белаш В.О., Кузьмина Ю.О., Лебедев Д.С., Мирошниченко Д.Б., Трегубова Е.С., Ширяева Е.Е., Юшманов И.Г. Остеопатическая диагностика соматических дисфункций: Клинические рекомендации. СПб: Невский ракурс; 2015; 90 с. 

[Mokhov D.E., Belash V.O., Kuzmina Ju.O., Lebedev D.S., Miroshnichenko D.B., Tregubova E.S., Shirjaeva E.E., Yushmanov I.G. Osteopathic Diagnosis of Somatic Dysfunctions: Clinical Recommendations. St. Petersburg: Nevskij rakurs; 2015; 90 p. (in russ.)].

  1. Потехина Ю.П., Мохов Д.Е., Трегубова Е.С. Этиология и патогенез соматических дисфункций. Клиническая патофизиология. 2017; 23 (4): 16-26 

[Potekhina Yu.P., Mokhov D.E., Tregubova E.S. Etiology and pathogenesis of somatic dysfunctions. Clinical pathophysiology. 2017; 23 (4): 16-26 (in russ.)]. https://doi.org/10.32885/2220-0975-2016-3-4-91-104

  1. Мохов Д.Е., Трегубова Е.С., Белаш В.О., Юшманов И.Г. Современный взгляд на методологию остеопатии. Мануальная терапия. 2014; 4 (56): 59-65 

[Mokhov D.E., Tregubova E.S., Belash V.O., Yushmanov I.G. A modern view of the osteopathy methodology. Manual Therapy Journal. 2014; 4 (56): 59-65 (in russ.)].

  1. Rumney I.C. Recording musculoskeletal findings in hospitals. J Am Osteopath Assoc. 1969; 68 (7): 732-734. 
  2. Международная классификация болезней МКБ-10. Электронная версия. Ссылка активна на 01.02.2021 

[International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD). Accessed February 01, 2021 (in russ.)]. http://www.mkb10.ru 

  1. Glossary of Osteopathic Terminology. Prepared by the Glossary review Committee sponsored by the Educational Council on Osteopathic Principles of the AACOM, revised 2011. In: Chila A.G. Executive Ed. Foundations of Osteopathic Medicine 3rd Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011; 1131 p.
  2. Mitchell F.L. Towards a definition of “somatic dysfunction”. Osteopathic Annals. 1979; 7 (1): 12-25. 
  3. Dummer T. A textbook of Osteopathy. Vol.1. Hadlow Down: Jo Tom Publication; 1999; 97 р. 
  4. Fryette H.H. Principles of Osteopathic Technique. Carmel, CA: American Academy of Applied Osteopathy; 1980; First Edition 1954; 246 p. 
  5. Барраль Ж.-П., Кробьер А. Травма. Остеопатический подход. Иваново: МИК; 2003; 335 с.

[Barral J.-P., Croibier A. Trauma. Osteopathic approach. Ivanovo: MIK; 2003; 335 p. (in russ.)]. 

  1. Barral J.-P., Croibier A. Trauma: An Osteopathic Approach. Eastland Press; 1999; 327 р. 
  2. Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ) / Под ред. Б.В. Петровского. Том 25. М.: Сов. Энциклопедия; 1974-1989 

[The Great Medical Encyclopedia ( BME) / Ed. B.V. Petrovsky. Volume 25. M.: Sov. Encyclopedia; 1974-1989 (in russ.)]. 

  1. Трофименко А.И., Каде А.Х., Лебедев В.П., Занин С.А., Туровая А.Ю., Вчерашнюк С.П., Апсалямова С.О., Левичкин В.Д., Порублев И.В. Влияние ТЭС-терапии на исходы острого адреналинового повреждения сердца у крыс. Кубанский научный медицинский вестник. 2013; 5 (140): 174-180 

[Trofimenko A.I., Kade A.Kh., Lebedev V.P., Zanin S.A., Turovaya A.Yu., Vcherashnyuk S.P., Apsalyamova S.O., Levichkin V.D., Porublev I.V. Influence of TES-therapy on outcomes of sharp adrenalinic damage of heart at rats. Kuban Scientific Medical Bulletin. 2013; 5 (140): 174-180 (in russ.)]. 

  1. Бирюкова Е.В., Шинкин М.В. Диабетические микроангиопатии: механизмы развития, подходы к терапии. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2018; (2): 91-96 

[Biryukova E.V., Shinkin M.V. Diabetic microangiopathies: mechanisms of development, approaches to the therapy. Russian Journal of Clinical Ophthalmology. 2018; (2): 91-96 (in russ.)]. https://doi.org/10.21689/2311-7729-2018-18-2-91-96 

  1. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. Учебник в 2 т. Т.1. М.: Медицина; 2000; 528 с. 

[Paltsev M.A., Anichkov N.M. Pathological anatomy. Textbook in 2 volumes. Vol. 1. M.: Medicine; 2000; 528 p. (in russ.)]. 

  1. Травматология и ортопедия: Учебник / Под ред. Г.М. Кавалерского, А.В. Гаркави. М.: Издательский центр «Академия»; 2013; 640 с. 

[Traumatology and Orthopedics: Textbook / Eds. G.M. Kavalersky, A.V. Garkavi. M.: Publishing Center “Academy”; 2013; 640 p. (in russ.)]. 

  1. Guidelines for essential trauma care. World Health Organization. International Association for the Surgery of Trauma and Surgical Intensive Care. World Health Organization; 2010; 93 р. 
  2. Котельников Г.П., Труханова И.Г. Травматическая болезнь. М.: ГЭОТАР Медиа; 2009; 272 с. 

[Kotelnikov G.P., Trukhanova I.G. Traumatic illness. M.: GEOTAR Media; 2009; 272 p. (in russ.)]. 

  1. Судебная медицина. Руководство для врачей / Под ред. А.А. Матышева. СПб: Гиппократ; 1998; 542 с.

[Forensic Medicine. Guide for Physicians / Ed. A.A. Matyshev. St. Petersburg: Hippocrates; 1998; 542 p. (in russ.)]. 

  1. Попов В.Л. Судебная медицина: учебник. СПб: Юридический центр Пресс; 2006; 622 с.

[Popov V.L. Forensic medicine: textbook. St. Petersburg: Legal Center Press; 2006; 622 p. (in russ.)]. 

  1. Постановление Правительства РФ «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» №522 от 17.08.2007. Ссылка активна на 01.02.2021 

[Resolution of the Government of the Russian Federation “On approval of the Rules for determining the severity of harm caused to human health” No. 522 dated 17.08.2007. Accessed February 01, 2021 (in russ.)]. https://base.garant.ru/12155259 

  1. Богомолова И.Н., Галимов А.Р., Шакарьянц Ж.Э. Морфологические изменения при сотрясении головного мозга и их судебно-медицинское значение. Проблемы экспертизы в медицине. 2005; 2 (18): 6-9 

[Bogomolova I.N., Galimov A.R., Shakaryants Zh.E. Morphological changes of cerebral contusion and its forensic-legal significance. Problems of expertise in medicine. 2005; 2 (18): 6-9 (in russ.)]. 

  1. Кузнецов П.А. Козлов П.В. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Лечебное дело. 2017; (4): 9-15 [Kuznetsov P.A. Kozlov P.V. Fetal Hypoxia and Neonatal Asphyxia. Lechebnoye delo. 2017; (4): 9-15 (in russ.)]. 
  2. Клевно В.А., Хохлов В.В. Судебная медицина: учебник. М.: ЮРАЙТ; 2014; 519 с. 

[Klevno V.A., Khokhlov V.V. Forensic medicine: textbook. M.: YURAYT; 2014; 519 p. (in russ.)].

Сведения об авторах

Потехина Ю.П., профессор, д.м.н., профессор кафедры нормальной физиологии им. Н.Ю. Беленкова; Приволжский исследовательский медицинский университет, Нижний Новгород.

Гуричев А.А. Врач-остеопат отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушениями функций нервной системы и опорно-двигательного аппарата ОГБУЗ «Санаторий для детей «Надежда», Старый Оскол.

Статья опубликована в Российском остеопатическом журнале N2-2021г

Дисфункции крестца. Что не так с односторонней флексией?

Односторонняя флексия крестца

Фото: Andrey Stakhovskiy

Односторонняя флексия крестца — соматическая дисфункция крестца при которой происходит положение флексии только в одном из крестцово-подвздошных сочленений. Односторонняя флексия крестца — одно из малопонятных для осознания биомеханическое нарушение.

Таз подвижен?

Таз в крестцово-подвздошных сочленениях у взрослых людей (и не у беременных женщин) имеет небольшую подвижность, настолько небольшую, что некоторыми авторами рассматривается как неподвижное сочленение, а некоторыми (Kopsch FR. Rauber-Kopsch: Lehrbuch und Atlas der Anatomie des Menschen. Leipzig: Georg Thieme; 1940., Gray H. Sacroiliac joint pain: finer anatomy, mobility and axes of rotation. Etiology, diagnosis and treatment by manipulation. Int Clin. 1938., Testut L, Latarjet A. Traite d’Anatomie Humaine. Paris: G. Doin and Cie; 1949) — как промежуточное, или условно подвижное сочленение, называемое амфиартрозом, диартро-амфиартрозом. 

Согласно большому массиву данных (Vleeming, Schuenke, Masi, Carreiro, Danneels, Willard. The sacroiliac joint: an overview of its anatomy, function and potential clinical implicationsJournal of Anatjmy. Dec; 221, 2012) крестцово-подвздошное сочленение, всё-таки, имеет подвижность и не только у маленьких детей и беременных женщин, но и у взрослых людей вплоть до возраста около 50 лет, когда в суставе нарастают явления анкилоза. 

В остеопатии традиционно (Fred L. Mitchell, P. Kai Galen Mitchell. The Muscle Energy Manual Volume Three: Evaluation and treatment of the pelvis and sacrum, 1995, 2001) таз рассматривается подвижным в крестцово-подвздошных сочленениях и, соответственно, на уровне этих сочленений могут возникать ограничения физиологической подвижности, которые могут тем или иным образом быть описаны, классифицированы, диагностированы и скоррегированы.

Выделяются оси по которым возможно механическое движение крестца. Соответственно по этим осям и в плоскостях возможно ограничение движения. 

оси крестца в остеопатии

Из: American Academy of Osteopathy from AAO Yearbook 1965, vol.2: Mitchell FL «Structural Pelvic Function.»)

 

Следует учитывать, что движение ни в крестцово-подвздошных сочленениях, ни в лобковом сочленении не являются определёнными только анатомией суставных поверхностей.

 

На механику движений оказывает влияние богатый связочный аппарат таза и тазовых органов, многочисленные мышцы таза, ног и туловища, реализующие механические, рефлекторные, рубцовые влияния, врождённые анатомические особенности, органические последствия воспалительных заболеваний и механических травм, иные взаимовлияния.

связки таза

Кинетические дисфункции крестца

Выделяют следующие структуральные кинетические дисфункции крестца

  • Передняя торсия влево по левой косой оси
  • Передняя торсия вправо по правой косой оси
  • Задняя торсия влево по правой косой оси
  • Задняя торсия вправо по левой косой оси
  • Двусторонняя экстензия
  • Двусторонняя флексия
  • Односторонняя флексия

Односторонняя флексия крестца

Односторонняя флексия крестца (UFS) — соматическая дисфункция таза при которой происходит положение флексии только в одном из крестцово-подвздошных сочленений. В литературе говорят о более частой левой односторонней флексии. 

Признаками односторонней флексии крестца считают (А.Е. Червоток. Кинетические дисфункции костей таза. Издательство МАПО, СПб, 2007. С.В. Новосельцев. Остеопатия: Учебник — М. Медпресс-информ, 2016) — всё приводится со стороны дисфункции:

  • Положительный флексионный тест, особенно сидя
  • Удлинение ноги в положении лёжа на животе
  • Углубление бороздки крестцово-подвздошного сочленения
  • Дорзо-каудальное положение нижнего угла крестца
  • Натяжение крестцово-седалищной связки
  • Адаптационная выпуклость поясничного отдела позвоночника
  • Боль в области крестцово-подвздошного сочленения
  • Люмбалгия
  • другие признаки.  

Кристиан Фоссум (Торстом Лием, Тобиас К. Доблер. Руководство по структуральной остеопатии. — М. Эксмо. 2019) описывает одностороннюю флексию крестца (на примере левой стороны) как “усиленное движение левого основания крестца вперёд”, а в качестве диагностических тестов предлагает всего два: флексионный тест сидя и тест пружинения в крестцово-подвздошном сочленении (Spring-Test).

Фред Митчел (F. Mitchell) про одностороннюю флексии крестца писал: “… крестец наклонен влево, и левый нижний латеральный угол находится примерно на сантиметр ниже, чем правый. … справа при этом движение отсутствует…“ (Фред Митчел мл. Учебник по технике мышечных энергий. Общие представления и механизмы. Исследование скелетно-мышечной системы. ТМЭ-пресс. Мичиган, 1995). 

Судя по тексту (с учетом возможных ошибок и неточностей перевода) Митчел описывает в какой-то степени латерофлексию крестца, за которой, согласно плечу суставной поверхности подвздошной кости, происходит движение односторонней флексии крестца в том понимании, что движение флексии происходит только с этой стороны, а не в двух крестцово-подвздошных сочленениях. 

Кажется, что надо обратить внимание на фразу Митчела о контрлатеральной фиксации в крестцово-подвздошном сочленении “справа при этом движение отсутствует” — здесь имеется одно из объяснений возможности односторонней флексии крестца.

Критически мыслящие курсанты не могут понять эту дисфункцию из-за того, что физический объект — крестец показывает движение только одной половиной (одним краем), при этом сам сохраняет физическую целость. В механическом описании движения флексии подразумевается вращение крестца вокруг поперечной оси основанием кпереди (нутация), как при двусторонней флексии, с которой сложностей не возникает, потому что это естественное движение крестца, и с точки зрения физиологии, и с точки зрения механики. Хотя, движения крестца значительно сложнее…

Односторонняя флексия крестца3 возможности

Предлагаем 3 варианта при котором станет возможна стойкая позиция односторонней флексии крестца:

  1. Ипсилатеральная задняя ротация подвздошной кости
  2. Контрлатеральная фиксация крестца с флексией
  3. Деформация кручения крестца с флексией

Задняя ротация подвздошной кости

Определение позиции крестца производится относительно подвздошных костей. Мы говорим о флексии крестца, которая происходит относительно подвздошных костей, но относительно крестца, в случае его флексии, подвздошная кость совершает заднюю ротацию. То есть, флексия крестца = задней ротации подвздошных костей. Такое положение одной подвздошной кости (задняя ротация) объясняет возможность одностороней флексии крестца. Геометрически — это ситуация вращения вокруг одного торца цилиндра. 

односторонняя флексия крестцаНа обоснованность этого положения может указывать и совпадение основных позиционно-диагностических параметров в случае односторонней флексии крестца и задней ротации подвздошной кости с этой же стороны:

  • положительный флексионный тест,
  • углубление бороздки крестцово-подвздошного сочленения,
  • напряжение (натяжение) крестцово-подвздошной связки,
  • ригидность в крестцово-подвздошном сочленении,
  • боли в области крестцово-подвздошного сочленения. 

Единственным значимым различием, вроде бы, является разная характеристика длины ног, но при определении этого параметра сравнение происходит в разных условиях: в положении лёжа на спине — при тестировании в случае дисфункций тазовых костей, и в положении лёжа на животе — при тестировании дисфункций крестца.  

Вероятные причины: механическое воздействие через рычаг ноги (неловкое движение), при наличии условия в виде висцеральной связочной тяги из органов таза, брюшной полости, или постуральные компенсации. 

Фиксация контрлатерального сустава

Как уже говорилось выше, Митчелл (F. Mitchell) описывая левую одностороннюю флексию крестца, указывал о контрлатеральной фиксации в крестцово-подвздошном сочленении “справа при этом движение отсутствует”, и это, вероятно, хорошая подсказка в объяснении возможности односторонней флексии крестца.

В этом случае формируется фиксация в одном крестцово-подвздошном сочленении и флексия крестца вокруг оси этой точки фиксации. Геометрически такое движение может быть описано вращением не цилиндра, а конуса, или усечённого конуса. Тогда крестец совершит флексионное движение одной, условно свободной, стороной. односторонняя флексия крестца

Причина, объясняющая возникновение фиксации в контрлатеральном крестцово-подвздошном сочленении, наиболее вероятно, является механическая травма, а именно удар с приложением травмирующей силы в области крестца с косым вектором воздействия травмирующей силы. 

Деформация кручения

Третья возможность односторонней флексии — флексия крестца в деформации кручения самого крестца, как кости. Один из основных видов деформаций, наряду с изгибом, сдвигом, сжатием и растяжением является деформация кручения. При ней происходит изменение формы и структуры в виде скручивания — в случае, если нагрузка прикладывается к телу в виде пары сил в его поперечной плоскости. При этом в поперечных сечениях тела возникает основной внутренний силовой фактор — крутящий момент. 

односторонняя флексия крестца

Применительно к крестцу, в отношении обсуждаемой механической модели, ситуация возможна при достаточной гибкости кости, то есть у детей и подростков. В детском возрасте крестец состоит из отдельных крестцовых позвонков, отграниченных друг от друга хрящевыми прослойками, которые на рентгенограммах представлены полосками просветлений, окаймленными замыкающими пластинками тел позвонков. Синостозирование крестцовых позвонков протекает с 14-15 до 20-25 лет (как и сфено-базилярного синхондроза). Крестец взрослого человека не только синостозирован, но и имеет высокую механическую плотность на уровне костного вещества, превышающую детскую кость.

Родовая механическая травма

Травматическое условие для односторонней флексии крестца в деформации кручения — это механическая травма, наиболее вероятная в родах, когда крестец ребёнка, с одной стороны, обладает наибольшей гибкостью, то есть наименьшей способностью к сопротивлению к деформациям, с другой — подвергается прямому механическому воздействию при прохождении родовых путей, или воздействии на область таза при родовспомогающих манипуляциях во время родов из тазового предлежания, или при проведении операции Кесарево сечения.

Как указывал проф. А.Ю. Ратнер, описывая риски родов из тазового предлежания: “… в большинстве публикаций не учитывается еще большая нагрузка, падающая на позвоночник плода при тяге за тазовый конец в сочетании с фиксацией головки: опасность возникает не только для шейного отдела спинного мозга, но в еще большей степени – для поясничного утолщения спинного мозга. Именно с этим связана частота нижнего вялого парапареза у детей, родившихся в тазовом предлежании: у них отсутствует реакция опоры, ноги лежат в «позе лягушки» и т. д… “ (А.Ю. Ратнер. Неврология новорожденных. Бином. — М., 2005). 

Краниосакральные условия

Краниосакральное условие для односторонней флексии крестца в деформации кручения — это врождённая асимметрия прикрепления каудальной порции твёрдой мозговой оболочки в крестце на уровне S2. В таком случае проявление нормального ритма движения дуральной трубы будет подвергать многократному постоянному асимметричному натяжению крестца. 

Похожим условием будет асимметрия прикрепления цефалической порции дуральной трубы, или наличие спаек твёрдой мозговой оболочки в позвоночном канале, или дисфункция частей затылочной кости, что также возможно только в раннем детском возрасте — до синостозирования частей затылочной кости.

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Как проходит обучение врача-остеопата

как происходит обучение остеопатии

Фото: Austin Distel

Не могу сказать про все остеопатические школы, но в основных обучение проходит примерно по одной схеме. Опишу типовой процесс, или как проходит обучение врача-остеопата.

Порядок обучения

Порядок обучения на остеопата следующий:

  1. Медицинская академия (университет)
  2. Ординатура
  3. Переподготовка по остеопатии
  4. Постдипломные семинары

или

  1. Медицинская академия (университет)
  2. Ординатура по остеопатии
  3. Постдипломные семинары

Остеопатические школы

Российские остеопатические школы можно разделить на 4 типа:

  1. Крупная остеопатическая школа
  2. Небольшая остеопатическая школа
  3. Авторская остеопатическая школа
  4. Школа — промоутер/постдипломное обучение

Крупная остеопатическая школа

Крупные школы имеют большой преподавательский состав, ежегодно ведут по несколько групп, часто — больших. С документами и статусом у них всё в порядке. Программы обучения полновесные: базовое остеопатическое образование в виде переподготовки и реже — ординатуры, постдипломные семинары на любой вкус, организация конференций, возможность публиковаться в научных изданиях. Крупная школа — разумный выбор врача, решившего обучиться на остеопата.

Небольшие остеопатические школы

Небольшие школы часто содержат в своём составе 2-5 преподавателей, набирают в год 1 немногочисленную группу, надеюсь, что приблизительно придерживаются средневзвешенной общепринятой программе обучения по остеопатии. Моё личное мнение: не перестаю удивляться как они выживают (финансово), как набирают группы, как конкурируют с крупными школами. Сейчас их становится больше, и некоторые из них с трудом можно назвать остеопатическими, имея в своём составе 2 проф., д.м.н., но оба не остеопаты, и 2 врачей-остеопатов в качестве преподавателей… 

Авторские остеопатические школы

Авторские остеопатические школы. Отдельная “песня”… Считаю, что в качестве базового остеопатического образования такой вариант никуда не годится. Базовое образование по остеопатии составляет свыше 3500 часов, и состоит из настолько разных тем, что один человек, даже считающий себя талантливым, не сможет дать все темы одинаково хорошо. 

Ещё одна особенность авторских школ — ранимость и непредсказуемость “гуру”. Есть настроение — работаем, нет — не работаем, так что ли? Обучение, которое будет длиться 3,5 года, легко начать, но может статься, что его будет трудно закончить. В крупной остеопатической школе уход одного преподавателя не сильно влияет на общий учебный процесс, в авторской школе всё стоит на одном человеке, даже если у него работают помощники. 

Школа-промоутер

Есть многочисленные организации и частные лица, которые продают чужие семинары, часто — зарубежные. В качестве базового образования такие школы опять, таки не годятся. Это интересный вариант для постдипломного обучения. Это даже не интересный вариант, а необходимое и логичное продолжение развития врача-остеопата. Продолжение развития…

Но зачастую такие семинары не продолжение, а начало обучение. Школы-промоутеры, как правило, не очень требовательны к составу слушателей. Задача — организовать семинар, собрать людей. На таких семинарах можно встретить и бухгалтера, и психолога, и лесоруба — потомственного целителя (Кто только не занимается остеопатией в нашей стране!). 

Задачу постдипломного образования очень взвешенно решают крупные остеопатические школы. Все они имеют богатый список постдипломных семинаров, позволяющих продолжить остеопату своё развитие.

Обучение остеопата. Типовой процесс

Типовой процесс обучения таков: 1 семинар длительностью несколько дней с периодичностью раз в месяц-два. Варианты: 1 семинар 6-8 дней раз в полтора месяца, 1 семинар 4 дня раз в месяц, или что то подобное. 

На семинаре разбирается, в зависимости от сложности и длительности семинара, несколько тем. Даётся теоретическая часть: анатомия, физиология, патофизиология, семиотика проблемы, клинический и остеопатический концепт. После, даётся диагностика (осмотр, общие и специфические тесты) в контексте данной проблемы, и техники коррекции. 

Всё показывается и отрабатывается друг на друге. Если проблема имеет возрастной, или иной нюанс, то на семинар могут пригласить каких-то специальных пациентов, например маленького ребёнка с родителями. 

Пальпация и перцепция

На протяжении всех лет обучения даётся пальпация и перцепция. На первом курсе пальпации очень много. Это связано с тем, что основной диагностический и терапевтический инструмент врача-остеопата — это пальпация. Все техники, которые будут даны позже, требуют определённого пальпаторного навыка. 

На старших курсах слушатель получает менее формальные, но более сложные пальпаторные приёмы, методы и техники. Ему открываются более глубокие пласты пальпаторного общения с пациентом. Обучение пальпации может и не иметь отдельно выделенной темы занятия, но по сути — это именно занятие пальпацией. К таким темам можно отнести краниальную остеопатию, BLT, фасциальные техники, висцеральный раздел остеопатии, работу с нервами, сосудами, с глубокими анатомическими структурами.

Состояние остеопата

Много времени, как правило, уделяется собственно состоянию врача-остеопата. Остеопат должен быть в хорошем, ресурсном состоянии, в балансе, в состоянии уверенного покоя, с нормальным артериальным давлением и другими параметрами тела и психики. Этому при остеопатическом обучении уделяется значительная часть времени, хотя в отдельную тему так же может не быть выделена. 

Непрофильные темы остеопатии

Иногда, а в некоторых остеопатических школах это правило, на теоретические темы по анатомии, физиологии, патологии, инструментальной диагностике, психологии и другим “не профильным” темам приглашают преподавателей — специалистов по данным направлениям.

Например, занятие по анатомии ЦНС может вести не остеопат, а профессор анатомии, занятие по рентген-диагностике, соответственно — рентгенолог, а занятие по биохимии — ВУЗ-овский преподаватель химии. Благо, что на сегодня, в среду остеопатов уже переквалифицировалось много врачей самых разных специальностей: неврологи, хирурги, стоматологи, офтальмологи, педиатры, судмедэксперты и акушеры-гинекологи.

Практика остеопатии

Между семинарами организуют занятия для отработки практических навыков. Вообще практиковать надо много, и межсеминарские занятия — это лишь форма практики. Форма в которой присутствует преподаватель. Если у слушателя в городе есть остеопаты, остеопатические клиники, то у него есть возможность практиковать в условиях остеопатического кабинета. Обычно в самой остеопатической врачебной среде нет конкуренции, а есть общение. Поэтому появление коллеги не вызывает негодования, или отторжения.

Врач, начавший практиковать, работать руками с первого курса имеет большое преимущество перед коллегами, которые оттягивают начало своей практики.

Как практиковать, не имея диплома?

Варианты: практиковать на межсеминарских занятиях, оставаться после основного занятия, ходить (“подвизаться”) к уже практикующему в вашем городе остеопату, тренироваться на близких и окружающих вас людях и животных, вплетать в свою основную работу остеопатию, если вы невролог, терапевт, или травматолог-ортопед.

Кто хочет, тот ищет возможности, кто не хочет, тот ищет причины” (приписывается Сократу, Σωκράτης).

Дипломная работа

Дипломная работа — обязательная часть остеопатического обучения. Здесь закономерность такая: чем больше школа, тем сложнее сделать работу. Это исходит из уровня требований и уровня кураторов. Если дипломную работу проверяет 2-3 профессора, а её статистику — специалист по медицинской статистике, то такую работу написать трудно. С другой стороны, она получается очень качественная, часто — достойная печати в журнале, или продолжении в расширенной форме в виде книги, или начала диссертации.

Деньги

Вопрос актуальный, наверное… Но если посмотреть в относительных единицах, то обучение на остеопата сейчас, и обучение на остеопата 10 лет назад стоят примерно одинаково, а доходы врачей за последние 10 лет выросли значительно. Поэтому то, как учились ваши коллеги 10-15 лет назад и сейчас — это большая финансовая разница, а то как они учились 20-25 лет назад даже нечего сравнивать.

Например, я для учёбы продавал новенькую американскую иномарку, а некоторые из моих преподавателей продавали на учёбу квартиру… Сейчас такая ситуация практически невозможна. Цена семинара около 30 000 — 40 000 рублей, учебного года — около 300 000, всё обучение обходится в тот же миллион — полтора, как и десять лет назад. Я привожу  средние данные. 

С другой стороны, а куда тратить эти деньги? Колбасы все уже наелись, виски — напились, квартиры — машины у всех есть. Инвестиции в своё развитие и образование, да ещё с перспективой возврата и преумножения — хороший выбор для врача средней возрастной категории

Здоровье

За время обучения вы имеете возможность действительно улучшить своё состояние здоровья. Это самый частый побочный эффект остеопатического обучения. Он объясняется тем, что всю диагностику, даже превентивную, профилактическую, донозологическую, а соответственно и лечение вы пройдёте в полном объеме и не один раз. Вы просто обязаны быть к концу обучения здоровым человеком! Да и наша привычная медицина многим не даёт решения, или не устраивает по другим причинам, а остеопатия, хоть и испытывающая к себе скептическое отношение, бывает очень эффективна!  

Часто, практически по минимум 1 случаю в группе, возникает беременность и рождение ребёнка. Посмотрите фотографии групп слушателей остеопатических школ — наличие там беременной, или женщины с новорожденным ребёнком частое явление. Во время остеопатического лечения восстанавливается нормальная физиология, и даже не имея специальной цели забеременеть, пары, которые когда то имели с этим проблемы, разрешают их. 

Для баланса прочтите статью “7 причин не учиться на остеопата” и подумайте на тему вашего обучения остеопатии

Решение найдётся!

Врач-остеопат, преподаватель остеопатии Арсений Гуричев