Архив метки: боль в спине

Поясничные боли. Причины и условия

 

Причина боли в поясницеПоясничные боли имеют разные причины, и далеко не все они ограничиваются поясничной областью, или структурами позвоночника.

Причины и условия

Причина — это явление, служащее основанием появления другого явления, которое называется «следствие». Условие — явление, составляющее среду в которой становится возможным проявление причины относительно следствия. Условие следует отличать от причины, так как в отличие от причины, непосредственно порождающей то или иное явление, условие составляет среду, в которой становится возможной реализация причинно-следственной связи.

Уровень рассмотрения

Здесь описывается макро-уровень (патофизиология) причин и условий поясничных болей, а не клеточный, или рецепторно-медиаторный уровень (брадикинин, гистамин, серотонин, ионы кальция и др), или локальный уровень (только, собственно: воспаление, отёк, сдавление).

Источник

Причины и условия болей, систематизированные в схеме, являются результатом анализа, осознания и обобщения собственного опыта в помощи людям с поясничными болями, а не теоретическими изысканиями. Позитивные и негативные эффекты от применяемых лечебных мер также являлись основой для подтверждения или опровержения гипотезы относительно этиологии и патогенеза болевого синдрома в каждом случае. 

Принципы категорий

Все причины и условия разделены на пять групп преимущественно по анатомическому принципу. Краниосакральная система выделена в отдельную анатомо-физиологическую систему по концепции остеопатии. Специалисты, не признающие наличие краниосакральной системы, как группу анатомически связанных между собой органов и тканей, имеющих общее происхождение, и выполняющих общую специфическую функцию могут отнести нарушения в краниосакральной системе к причинам и условиям в ЦНС (ТМО, ликворных путях и тд), позвоночнике и крестце.

Шестая группа причин и условия поясничных болей включает в себя любые другие явления, которые не вошли в схему, или не могут быть классифицированы по анатомо-физиологическому (патофизиологическому) принципу.

Многие из причин и условий имеют отношение к нескольким группам и могут быть отнесены к одной, или нескольким группам, но помещены в данную группу либо условно, либо по причине её большей самостоятельности. 

Случаи нарушения применения квалифицирующего признака, когда в классификации на одном логическом уровне описывались явления которые сами причина другого явления, обусловлены примером невозможности определить из-за чего произошло то, или иное явление.

Мышечный спазм в спине

Мышечный спазм имеет свои причины, но часто установить их не представляется возможным, или на это нет времени и средств (и смысла). Что-то происходит и человек ощущает острую тянущую боль и ограничение движения, как правило, одностороннее. Часто это однократный эпизод, случай. Такой приступ острой мышечной боли в пояснице, наверно, испытывал каждый человек. Если случай острый, однократный, несистематический, то не стоит его «расследовать»: делать МРТ, КТ, проводить длительный курс лечения, ограничивать жизнь человека, его движения и работу. Надо исправить ситуацию и забыть про неё. 

Пример из практики: музыкант обратился за час до концерта с жалобами на острую боль в спине, что ставило концерт под угрозу срыва. Минимальное обследование в условиях ограниченного времени позволило выявить лишь локальную соматическую дисфункцию в поясничном отделе и выраженный защитный мышечный спазм, ограничивающий движение и сохраняющий вынужденную позу. Лаконично структуральной техникой ситуация была разрешена. Концерт состоялся. Боли с ограничением движений в пояснице больше не беспокоят (наблюдению около 10 лет).

Под мышцами спины здесь имеется в виду медиальный тракт: расположены глубоко и состоят из отдельных коротких пучков: полуоститстые (mm.semispinalis), многораздельные (mm. multifidi), вращатели  (mm.rotatores). Их спастика — частое явление, возникающее отнюдь не у рабочих или спортсменов, а у обычных людей, нарушающих гигиену бытовых движений: заправка постели, игра с ребёнком, мытьё головы, переставление кастрюли, глажка белья… Приступ острой боли в таком случае возникает при обычной бытовой нагрузке. Обучение гигиене движений и эргономике — это профилактика поясничных болей (Соколов С.И. Гуричев А.А. Матрёшка вашего здоровья в царстве перемен. Полиграфист, 2014, или J.Jonson. The Multifidus. Back Pain Solution. Simple Exercises That Target the Muscles That Count. New Harbinger Publications. 2002).

Грыжа диска

Грыжа межпозвонкового диска непосредственно оказывающая давление на чувствительный нерв, или части грыжи (секвестры), или отдавливающая другие структуры позвоночника, вызывая их растягивание или непосредственное сдавление, или вызывающая реакцию асептического воспаления и отёк. В большинстве случаев имеет под собой множество условий возникновения, и в таком же большинстве случаев её “лечат” на местном уровне: блокада, гормоны, оперативное лечение. В части случаев (именно так, в части случаев), действительно, требует оперативного лечения, в подавляющем большинстве случаев грыжа — случайная находка, не связанная с болевым синдромом. 

Пример из практики: мужчина с жалобами на боли в пояснице, ягодичной области, ноге, и значительным ограничением движений одной ноги и парестезиями. Применяемые методы должного эффекта не оказали. Стали развиваться симптомы нарушения функций тазовых органов. Значительно ухудшился психо-эмоциональный фон. После обследования (МРТ), на консультации нейрохирурга, было принято решение об операции. Проведена операция с удалением секвестрированной грыжи диска. Исход хороший.

Следует осознать, что между обнаружением на методах визуализации (рентген, МРТ, УЗИ) признаков каких-то морфологических изменений в позвоночнике (протрузия, грыжа, остеофит, гипертрофия связок, антелистез и тд) и болью часто нет никакой связи. Равно как и исчезновение боли, не равно исчезновению структуральных изменений, обнаруживаемых при инструментальных методах исследований. 

Отёк тканей

Воспаление, отёк неуточнённые — местный процесс сопровождающийся воспалением и отёком, без установленных причин. Имеется в виду асептическое воспаление, преимущественно реактивное. Местное перераспределение крови, выпотевание жидкости, припухлость, покраснение, боль, ограничение функции — признаки воспаления. Причины или не установлены, или относятся к перечисленным в других разделах. Основная тактика снижения боли — наладить дренаж, что снизит отёк, соответственно, сдавление чувствительных нервов и боль. 

Механическое повреждение

Механическая травма — непосредственное повреждение от действия физического, механического фактора: удар, ушиб, сотрясение и тд. Морфологически проявляется кровоизлияниями, переломом, переломо-вывихом, разрывами тканей (мышц, связок, фасций), вторичным воспалением (всегда) и отёком. Чаще всего имеется внешнее повреждение: кровоподтёк, ссадина, ушибленная рана, но далеко не всегда, так как поясничная область прикрыта одеждой, а в холодное время года — толстой одеждой. Также человек не всегда помнит о факте травмы. 

Пример из практики: (здесь, правда, о шейном отделе): мужчина с жалобами на боли и ограничение движения в шее. При осмотре ограничение движений в шее значительное. Выявлена яркая защитная мышечная реакция, нарушения чувствительности в пальцах рук. Направлен на КТ. Результат: неполный перелом позвонка в шейном отделе. Факт травмы отрицает. Жена пояснила, что он недавно падал пьяный на лестнице. Далее лечение было у нейрохирурга (консервативное), после опять у остеопата. Исход — хороший.

Пример из практики: (здесь, правда, о грудном отделе): мужчина — копарь на кладбище, обратился с жалобами на боли в спине. При осмотре установлена деконфигурация рисунка группы остистых отростков в грудном отделе — часть отростков буквально находятся под кожей латерально от задней срединной линии. При пальпации установлено, что это отломки остистых позвонков, имеющие три степени свободы. Рентгенологическое исследование в 2 плоскостях подтвердило гипотезу — это переломы остистых отростков. Факт прямой травмы спины мужчина отрицает, но случай, когда в спине была острейшая боль припоминает: копал могилу, интенсивно выбрасывая из ямы тяжёлую глинистую почву и в какой-то момент, на броске лопаты, почувствовал острую боль в области грудной части спины. Версия: отрывные переломы остистых отростков позвонков. Лечение отсутствует. 

Постуральная декомпенсация

Постуральная декомпенсация, перенапряжение — длительный спазм мышц спины, реализуемый в ансамбле постуральных (возникающих от изменения позиции тела) адаптаций и компенсаций. Постурология – наука о мышечном тонусе человека и механизмах поддержания равновесия в вертикальном положении тела. На постуру оказывают влияние как нисходящие причины, например, стоматологические асимметрии, нарушения прикуса, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, дисфункции органа зрения — скрытое косоглазие, расстройства конвергенции, тонические нарушения в глотке и гортани, так восходящие причины: ортопедические нарушения в стопах, ногах, и общие причины нарушения равновесия.

Пример: мужчина — висцероптоз с ожирением, запускающий постуральную перестройку, при которой поясничная мускулатура находится в длительном спастическом состоянии. Женщина — беременность с большим животом. Условия в обоих случаях одинаковые: увеличение живота, перераспределение масс кпереди, компенсирующая мышечная тоническая перестройка, в частности, в поясничной области, декомпенсация. 

Другая частая постуральная причина — разница длины ног. Разница длины ног может быть функциональной, а может быть анатомической. Исправить функциональную разницу длины ног в подавляющем большинстве случаев можно. Понять во время первичного осмотра перспективу — тоже можно (тесты на укорочение и удлинение ноги). Измерение анатомической длины ног производится лентой от проекции большого вертела бедренной кости до внутренней лодыжки (большеберцовая кость), так как она относительно неподвижна, в отличии от наружной, образованной малоберцовой костью. 

Методов исправления анатомической разницы длины ног у взрослого человека, кроме операционного перелома кости и последующей установкой аппарата Илизарова, мне не известно. У детей ситуация иная, но дети, как правило, с поясничными болями к врачу не обращаются. Выход при анатомической длине ног — стелька, или подпяточник. Следует учесть необходимость выравнивания длины ног, в принципе. Не всегда нужна равная длина ног. Эта необходимость проверяется общими тестами, постуральными и другими тестами.

Опухоль позвоночника

Опухоль позвоночника, метастазы, прорастание опухоли в поясничную область — об этом приходится думать в каждом случае обращения по поводу поясничных болей. Настораживает зрелый возраст (формально, но не формально возраст может быть и молодым, как в примере ниже), длительность болей (месяцы), неэффективность рутинных обезболивающих мер, общие симптомы истощения, астенизация, наличие в анамнезе онкологического заболевания.

Гигантоклеточные опухоли костей (GCTB) составляют примерно 5% первичных опухолей костей. Из спинальной локализации наиболее частая — крестец (Denosumab Treatment for Giant Cell Tumor of the Spine Including the Sacrum. Bukata, Susan V.; Blay, Jean-Yves; Rutkowski, Piotr; SPINE. 46(5):277-284, March 1, 2021).

Туберкулёз позвоночника

Туберкулёзный процесс в позвоночнике. Считается, что чаще он локализуется в грудном отделе (в нашей практике встречалось 2 случая туберкулёза позвоночника и оба, именно, в грудном отделе). Может длительно течь бессимптомно, может проявиться в условиях механической травмы, когда уже деформированный и деструктурированный позвонок разрушался в условиях бытовой механической травмы, или медицинской манипуляции.

Возможен вариант длительно текущего остита и спондилоартрита, как с болями, так и без. Особая форма туберкулёзного процесса в позвоночнике — это натечный туберкулёзный абсцесс (натёчник) — расплавление продуктами специфического туберкулёзного воспаления тканей позвоночника со стеканием полужидких масс в поясничную область. Сопровождается выраженной интоксикацией. Насколько несложно диагностируется, настолько сложно лечится. 

Аномалии развития

Декомпенсация аномалий развития — речь идёт о взрослых людях, поэтому, чаще эти ситуации связаны с какими-то отдалёнными ситуациями развития событий после операций по поводу аномалий развития, оперированных в детском возрасте, как-то Spina bifida и другие. Важно тщательно собирать анамнез, но человек может не помнить или не знать о своей детской аномалии развития, поэтому, важно осматривать кожу непосредственно (рубцы, деформации). Кроме того, аномалии развития могут менять нормальную физиологию движений по осям в пояснице и в пояснично-крестцовой области, и в определенных условиях физической нагрузки это становится фатальным — происходит травматизация. 

Причины в тазу и животе

Ощущение болей в пояснице при нарушениях структуры и функции органов таза и живота обусловлено анатомической близостью и разнообразием поясничного сплетения и его нервов, в частности подвздошно-пахового, располагающегося рядом (параллельно) и под подвздошно-подчревным нервом, и проходящего по большой поясничной, квадратной мышце поясницы, через поперечную мышцу живота и близ внутренней косой мышцы живота, следует к поверхностному паховому кольцу. Нерв непосредственно прилежит к семенному канатику у мужчин и круглой связки матки у женщин. Механические (структуральные, костно-суставные) причины в тазу, естественно, оказывают влияние на функцию структур спины, в частности поясничный отдел позвоночника.

Пример: компенсирующие и адаптирующие дуги при структуральных дисфункциях крестца (торсиях) и лобка. По наблюдениям они, в свою очередь, имеют под собой висцеральную причину, но бывают и механического происхождения (оступился, поскользнулся, совершил резкое движение — в быту, в спорте). Структуральные костно-суставные дисфункции имеют реакция мышц, связочного аппарата таза и поясничной области и могут вызывать боли в пояснице. Согласно клиническим оценкам крестцово-подвздошная дисфункция, как источник поясничных болей, встречается довольно часто и составляет от 15% до 30% случаев (Determination of the Prevalence From Clinical Diagnosis of Sacroiliac Joint Dysfunction in Patients With Lumbar Disc Hernia and an Evaluation of the Effect of This Combination on Pain and Quality of Life. Telli, Hilal; Hüner, Berrin; Kuru, Ömer. SPINE. 45(8):549-554, April 15, 2020).

Механическая травма

Перелом костей таза — удел травматолога, но перелом копчика может быть не выявлен, и часто не выявляется.

Пример из практики: женщина с жалобами на боли в тазовой области и пояснице. При сборе анамнеза установлено, что падала “на попу”. При осмотре, а именно пальпации копчика, установлена резкая болезненность и асимметрия копчика. Направлена на рентгенологическое исследование. Результат исследования в 2 проекциях: перелом копчика, гематома?. При осмотре травматологом установлена гематома, пункцией удалено около 70мл крови. После — остеопатическое лечение с достаточно быстрым снижением болей и восстановлением функций.

Опухоли тазовых органов

Миома матки больших размеров может вызвать поясничную боль. Злокачественные опухоли органов таза — всё, что касается подхода в контексте онко-настороженности касается и этой локализации. Из особенностей: маточные не интенсивные кровотечения («мазня»), кровь в кале.

Пример из практики: молодая женщина (30 лет) с длительными поясничными болями. Лечение не эффективно. Со временем стали появляться, даже преобладать, общие симптомы и нарушения цикла. Была направлена на консультацию к гинекологу, где была установлена злокачественная неоперабельная опухоль матки. Исход — через несколько месяцев летальный. 

Внематочная беременность

Некоторые варианты внематочной беременности, наряду с болями в животе и тазу, сопровождаются поясничными болями. Для исключения этого состояния нужно собирать анамнез относительно признаков беременности, задержки цикла, маточного кровотечения. 

Тазовый варикоз

Варикозное расширение вен таза нарушает дренаж венозной крови из поясничной области, что может вызывать поясничные боли. Вспоминая особенности венозного дренирования поясничной области и позвоночника можно указать, что в нижнюю полую вену забрюшинно впадают париетальные вены (поясничные и нижняя диафрагмальная) и висцеральные (правая яичниковая, почечные, надпочечниковые, печёночные), но в забрюшинном пространстве есть вены и не впадающие в нижнюю полую…

Это непарная и полунепарная вены, идущие от восходящих поясничных вен и поднимающиеся по передне-боковым поверхностям тел поясничных позвонков, после —  проникающие в грудную полость прободая диафрагму (здесь возможен блок венозного оттока, имеющий своё происхождение в грудной полости). Восходящие поясничные вены формируются, в свою очередь, из венозных анастомозов поясничных вен, впадающих в нижнюю полую вену. Таким образом формируются кава-кавальные анастомозы, соединяющие нижнюю и верхнюю полую вены.

Параневральная киста

Параневральная киста, или киста Тарлова (здесь не обсуждается кистообразная опухоль сирингомиелического типа) — сформировавшая как результат воспаления, или имеющая под собой предпосылку в виде аномалия развития, параневральная киста оказывает сдавливающее воздействие на нервный корешок, реже вызывая неврологические симптомы тазовых органов и ноги (но может). Наиболее частая локализация на практике — уровень S2 и S3. Диагностируется, как правило, случайно на КТ, или МРТ. Если киста сообщается с ликворным пространством, или вообще сообщается с другими структурами, то снижение её объема возможно техниками дренирующими ткани забрюшинного пространства, органов живота и таза. 

Висцероптоз

Кроме висцероптоза, вызывающего постуральную адаптацию, компенсацию, а после и декомпенсацию в поясничном отделе, следует рассмотреть нефроптоз. Опущение почки осуществляется скольжением по подвздошно-поясничной мышце, и на каком-то уровне птоза вызывает воздействие на чувствительные нервы поясничного сплетения, ощущаемые человеком как боли в поясничной области. 

Пример из практики: женщина обратилась с поясничными болями. Обследована и получала лечение у невролога с диагнозом: дорсалгия, остеохондроз позвоночника. На КТ поясничного отдела позвоночника признаки хронического дистрофического процесса без признаков острого состояния. При осмотре (бимануальная пальпация с толчком) выявлен нефроптоз правой почки. После остеопатической коррекции почек, фасций живота и забрюшинного пространства боли ушли. После пришлось носить бандаж, с которым чувствует себя хорошо, болей нет. 

Спазм в кишечнике

Кишечник изобилует сфинктерами. Все помнят о некоторых сфинктерах тонкой кишки, но в толстой кишке сфинктеров тоже много (выделяют более 10): Варолиуса, Бузи, Хирша, Кеннона-Бема, Пайра-Штраусса, Балли, Пирогова и др. При их тонических нарушениях, что бывает и у детей и у взрослых, и у пожилых людей, по разным причинам — от невроза, кишечной инфекции и воспаления органов желудочно-кишечного тракта (энтерит, колит, панкреатит, дивертикулит, аппендицит) до интоксикации (тяжёлые металлы, инфекции). Спастическое состояние может ощущаться как боль в пояснице. 

Следует вспомнить, что иннервация кишечника сложная и богатая. Кроме влияния ЦНС, симпатической и парасимпатической нервной системы, существует и энтеральная нервная система, находящаяся собственно в кишечной стенке и состоящая из двух нервных сплетений (Ауэрбаха и Мейсснера), а количество нейронов энтеральной нервной системы составляет около 100 млн, что близко к числу нейронов головного мозга некоторых животных (кишечный мозг).

Болит живот или спина?

Часть людей плохо локализует свои боли и отличить по ощущениям локализацию в животе, забрюшинно или в спине они не способны. Часть этих болей объясняется анатомической и функциональной близостью чувствительных и вегетативных нервов данной области, проводящих путей и зон ЦНС, обрабатывающих поступающую с этой области информацию. 

Для ваготонии характерны утренние жалобы, наличие жалоб нарушения функций вегетативной нервной системы: нарушения ритмики сердца, потливость, слабость, головные боли, нарушения настроения, астения, ипохондрия, или наоборот возбуждение. Для инфекционно-воспалительных процессов в кишечнике характерна диспепсия, подъем температуры, признаки гиповитаминоза или иные алиментарные нарушения. 

Для спазма сфинктеров кишок, гладких мышечных волокон, брыжеек и других структур кишечника, поджелудочной железы, желчного протока характерно снижение интенсивности болей от приёма спазмолитиков и схожих веществ (Но-шпа, Папаверин, Дибазол, Валериана, Пустырник, алкогольные напитки в небольших дозах), также снижение интенсивности болей от тепла на живот и гипно-релаксации. Часто сопровождает метеоризм, как реакция на него, так же бывает у стариков, наоборот, при паретических состояниях в кишечнике. 

Пример из практики: женщина с жалобами на боли в пояснице. При осмотре установлены признаки спазма: лёгкая возможность пропальпировать сфинктеры, болезненность при пальпации, увеличение плотности сфинктеров желудка, 12-перстной кишки, тонкой кишки, напряжённость брыжеек кишечника. После техник ингибиции сфинктеров, воздействия на вегетативную нервную систему, 12 грудной сегмент и коррекции эмбриональной мотильности кишечника боли в пояснице прошли.

Мезаденит

Воспаление и увеличение брыжеечных лимфоузлов. Может быть заподозрено пальпаторно, подтверждено или найдено на УЗИ, КТ, МРТ. При некоторых состояниях требует обследования, как минимум, клинического анализа крови. Если кровь несколько раз (при нескольких исследованиях) спокойная, то как правило причин для беспокойства нет, так как лимфоузлы органов живота часто увеличиваются в ответ на огрехи в диете (много чужеродного белка, большие объёмы пища, даже растительной) и инфекционно-воспалительный процесс, как в кишечнике, так и общий. 

Подвздошно-поясничная мышца

Подвздошно-поясничная мышца состоит из 3 мышц: большой поясничной (D12-L1-5), малой поясничной (имеется не у всех) и подвздошной (таз), крепится в ноге к задне-внутренней поверхности верхней трети бедренной кости и малому вертелу. Покидает таз  вместе с бедренным нервом и кожным нервом бедра, что объясняет особенности болей, связанных с этой мышцей.

Спазм подвздошно-поясничной мышцы может вызывать боли, воспринимаемые человеком как поясничные, иррадиирующие в ногу (бедро), похожие на корешковые боли при грыже поясничного отдела, но не имеющие к ней никакого отношения. Диагностируется остеопатическими, неврологическими, ортопедическими тестами и пальпацией через подвздошно паховую область. Корригируется не сложно техниками мышечных энергий (МЭТ, ПИР), мобилизацией бедра, или рефлекторными техниками (точки Чапмана etc).

Пример из практики: подросток после урока физкультуры почувствовал острую боль в животе, пояснице и правой паховой области. Осмотрен хирургом с подозрением на аппендицит: “Данных за острый живот на момент осмотра нет”. Клинический анализ крови без воспалительной картины. При осмотре выявлено напряжение и болезненность правой подвздошно-поясничной мышцы. Выявлено, что на уроке физкультуры занимались “качали пресс, кто больше прокачает”. Остеопатическим лечением удалось быстро снизить болевые ощущения. 

Забрюшинное пространство

Гнойное воспаление забрюшинного пространства называется внебрюшинным поддиафрагмальным абсцессом, изолировано не встречается, но основное заболевание, из-за которого возник абсцесс, находится как правило выше, фактически в груди, и может быть не выявлено, а поводом к обращению может послужить именно поясничная боль.

Это так называемое первое забрюшинное пространство, которое не следует путать со вторым забрюшинным пространством, где анатомия ещё сложнее, а причины воспаления кроются в надпочечнике (фасциальный футляр надпочечника) или почке (околопочечное жировое тело) и распространяются по мочеточнику (около-мочеточниковая клетчатка). Третье забрюшинное пространство — околоободочная клетчатка (paracolon) связана с толстой кишкой и проявляет её патологию, но следует помнить о её связи медиально с корнем брыжейки тонкой кишки.

Опухоли органов живота

Они многообразны, как многообразна анатомия брюшной полости и забрюшинного пространства. Могут течь бессимптомно, могут манифестировать самым причудливым образом. Постоянно думать об этом не стоит, но определённая онконастороженность присутствовать должна. Настораживает: длительная боль, постепенно наращивает свою интенсивность со временем (месяцы), кровь в кале, чёрный кал, истощение, увеличение лимфоузлов в животе, изменение цвета и фактуры кожи и слизистых оболочек,  другие симптомы. 

Причины в ЦНС

Структуральные и обменные нарушения в центральной нервной системе — от опухолей до обменных заболеваний с нарушением проведения нервного импульса, как в проводящей системе (спинно-таламические, спинно-оливный путь и др), так и в головном мозге. Не характерна изолированная боль именно в пояснице, или изолированно боль вообще, но как вариант повода обращения это возможно. 

Пример из практики: мужчина обратился с жалобами на боли в пояснице. При опросе и уточнения симптомов установлено, что преобладают не боли в пояснице, а парастезии, анестезия участков кожи на ногах. Направлен к неврологу на обследование. Установлено дегенеративное заболевание нервной системы (что именно не известно, пациент больше не приходил на приём). 

Краниосакральная система

Головной и спинной мозг с оболочками, особенно твёрдой, кости черепа и позвоночник, ликворная система в концепции остеопатии выделена в отдельную анатомо-физиологическую систему. Специалисты, не признающие наличие краниосакральной системы, как группу анатомически связанных между собой органов и тканей, имеющих общее происхождение и выполняющих общую специфическую функцию — реализация и проведение краниального ритмического импульса, могут отнести нарушения в краниосакральной системе к причинам и условиям в ЦНС: головном и спинном мозге, их твёрдой оболочке, ликворных путях, позвоночнике и крестце.

Твёрдая оболочка спинного мозга, представляющая собой плотную фиброзную оболочку, распространяющуюся от черепа до крестца, имеет некоторые особенности строения, объясняющие часть поясничных болей: эпидуральное пространство, содержащее большие венозные сплетения и лимфатические щели, сужения и фиксация на уровне S2, наличие filum durae matris spinalis — конечных нитей, переходящих в надкостницу копчика. Иннервация твердой мозговой оболочки: оболочечные ветви задних пучков смешанных спинномозговых нервов.

Рестрикции твёрдой мозговой оболочки

Твёрдая мозговая оболочка фиксируется плотно в области затылочного отверстия (С0-1-2) и в крестце (S2), на остальном протяжении в позвоночнике жёстких фиксаций нет, что нужно для возможности поворотов туловища. Рестрикция твёрдой мозговой оболочки — это состояние локального сокращения её волокон с ограничением микроподвижности. 

Диагностируется пальпаторно: оценкой проведения движения по краниосакральной оси, качеством движения флексии-экстензии затылка и крестца, обнаружением зоны ограничения проведения движения в оболочке при тестировании каудальным потягом за крестец на уровне твёрдой мозговой оболочки.

В части случаев рестрикции ТМО определяются без установления каких-то причин, иногда удаётся обнаружить в анамнезе травму: механическое повреждение оболочки при спинальной анестезии, другом пунктировании, тампонаде аутокровью при осложнениях спинальной анестезии, сокращения в ответ на резкое растяжение, например, в условиях хлыстовой травмы, в месте образования посттравматической или поствоспалительной спайки и тд. 

Пример из практики: мужчина с длительными поясничными болями и малоэффективным лечением, утративший веру в выздоровление. При осмотре установлено много структуральных тазовых и поясничных дисфункций, но зная, что коррекция этих дисфункций не приносила эффекта, их не коррегировали. При исследовании подвижности ТМО было установлено ограничение её микроподвижности на уровне поясничного отдела позвоночника и крестца: крестец не повторял движений флексии-экстензии затылка. Коррекцией движения ТМО через ось «затылок-крестец» во время сеанса произошло уменьшение болей, а вечером боли полностью ушли. 

Ликворная гипертензия

Спинальная ликворная гипертензия — состояние повышения давления ликвора в позвоночном канале субдурально. Это состояние ощущается как тяжёлая поясница, давящая боль, похожая на головную боль при ликворной гипертензии. К спинальной ликворной гипертензии может приводить как общая ликворная гипертензия (по разным причинам), так и нейроинфекция, отравления нейротропными веществами, гипербилирубинемия, внутривенное введение некоторых растворов, механическое повреждение ТМО. 

Пальпаторно ликворная гипертензия определяется по ощущению напряжённости всей краниосакральной системы, всех жидкостных структур: от глазных яблок до пояснично-крестцовой области позвоночного канала.

Психогенные поясничные боли

Конверсионные и соматоформные расстройства — невротические расстройства, соматизированные неврозы, разного рода функциональные неврологические синдромы и нарушения, не имеющие под собой органической природы и связанные со стрессорным расстройством или особенностями мышления. В старой литературе конверсионные и соматоформные расстройства относилось к истерии.

По статистике в практике невролога истерические расстройства встречаются часто и занимают 6 место среди обращений по всем поводам, у врача общей практики эти расстройства встречаются не реже. Кроме психогенных пароксизмов с нарушениями походки, парезами, гиперкинезами и панических атак, при истерии часто встречаются жалобы на боли, включая и поясничные. 

Признаки истерических болей, в данном случае поясничных: связь с психотравмирующей ситуацией, выраженность проявления боли (гримасы, яркие вынужденные позы, вокализмы, описание боли как «ужасная», «невыносимая», «убийственная»), применение приспособлений для облегчения боли (платок, кушак из собачьей шерсти, фольга, тейпы, пояс, специальный рисунок на коже, ношение трости и тд), особенности личности (акцентуации, депрессивность, ипохондрия, артистизм и тд), социальная инвалидизация (частые походы к врачу, привлечение внимания, вызов «Скорой помощи», звонки родственникам и знакомым, жалобы). 

Часто жалобы на боли сочетаются с другими жалобами: головокружения, головные боли, нарушения зрения и слуха, шум в ушах и в голове, нарушения дыхания, «ком в горле», носовые кровотечения, аритмии и экстрасистолы, «стестение в груди», нарушения пищеварения, бессонница, частые просыпания, тревожный сон и другие жалобы. 

Пример из практики: женщина с жалобами на «ужасные, раздирающие, невыносимые» поясничные боли, бессонницу («не сплю из-за боли уже месяц»), головные боли, шум в голове, нарушения ритма сердца. С её слов нарушения здоровья начались после того, как её «врач специально травил некачественными лекарствами». С приёма удалена. Рекомендовано обратиться в поликлинику по месту жительства. 

Заключение

Как говорил президент International Lumbar Spine Society  Альф Луи Начемсон: «Причины болей в пояснице в большинстве случаев остаются невыясненными». Выше перечислены некоторые причины и условия болей в пояснице, которые часто находятся не только в пояснице, но и в животе, тазу, груди, голове, или иной части тела.

Диагностический поиск в остеопатии позволяет в большинстве случаев найти причину боли и помочь человеку. Статья не показывает от чего “на самом деле” болит спина, данная информация не истинная, не абсолютная, не идеальная — это частное мнение одного человека, основанное на его опыте.

Разного рода мистические, эзотерические, метафизические, энергетические, духовные и другие причины и условия не рассматривались, так как они не относятся к контексту рассмотрения причин и условий в данной статье. Автор признаёт описание проблем со здоровьем не только медицинским языком, но в данной статье это не используется.

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Боли в спине. Эффективность немедикаментозного лечения

боли в спине

Фото: Cristian Newman

Боли в спине, поясничные боли испытывали практически все люди в течение своей жизни. В большинстве случаев эти боли проходят за несколько дней — несколько недель. Часто этим болям приписывают ту, или иную причину, которую либо придумывают пациенты (“продуло”, “сидел под кондиционером”, “был в бассейне”), либо придумывают медики (“протрузия”, “остеохондроз”, “блок сегмента”, “дисфункция”).

Придумывают, потому, что доказательств связи боли с событиями, предшествующими им, или с какими то рентгенологическими или иными находками нет. Наименование специальности, опыт работы, должность, принадлежность к какой то социальной, или профессиональной группе также не являются доказательствами причин болей.

Оценка эффективности лечения

Наиболее полно из немедикаментозных способов лечения болей в спине, с точки зрения доказательной медицины исследована эффективность мануального воздействия на область спины, которое используется в мануальной терапии, хиропрактике, остеопатии.

Так, в 2009 году в Великобритании (Gert Bronfort; Mitch Haas; Roni Evans; Brent Leininger; Jay Triano) было проведено большое исследование эффективности мануального воздействия на позвоночник при болях разной локализации, в частности при поясничных, грудных и шейных болях.

В этом исследовании оценке подвергалась эффективность манипуляций и мобилизаций позвоночника, а также мягкотканных техник при разных состояниях — по результатам 49  последних (не позже 10 лет) систематических обзоров и 46 исследований эффективности, не включенных в систематические обзоры.

Боли в спине

Под болями в данном контексте понимаются неспецифические боли, то есть болезненность, напряжение и/или жёсткость в областях спины (поясничной, грудной) и шеи для которой невозможно определить конкретную причину боли.

Для таких болей существует термин “неспецифическая боль в спине”, а также “боль внизу спины”, или “поясничная боль” (Low back pain). Это боли при отсутствии механической травмы (ушиба, перелома), опухоли, инфекционного процесса и др.

В большинстве случаев конкретная причина таких болей не устанавливается. Мало того, под термином боль в спине, или поясничная боль понимается не какая то причина боли, а собственно симптом — боль, с указанием локализации — поясничная, или боль в спине. В 40% — 90% случаев такие боли проходят в течение 6 недель, невзирая на лечение.

Установлено, что  поясничные боли часто сопровождаются симптомами депрессии, тревоги и нарушениями сна…

Красные флажки

Красные флажки — это признаки, позволяющие заподозрить более серьёзное заболевание, скрывающееся под симптомом болей. Такие состояния требуют дообследования.

  • Онкологическое заболевание в анамнезе
  • Необъяснимая быстрая потеря веса
  • Недержание мочи или кала
  • Значительная мышечная слабость
  • Нарушения чувствительности
  • Факт механической травмы в пожилом возрасте
  • Длительный приём кортикостероидов
  • Признаки остеопороза
  • Операция в недавнем времени
  • Признаки инфекционного процесса
  • Признаки иммунодепрессии

Манипуляции и боли в пояснице

Имеется большое количество работ, показывающих эффективность манипуляции на позвоночнике при поясничных болях, превосходящих эффективность ложных (плацебо) вмешательств.

Получены доказательства эффективности при использовании манипуляций при ишиасе (болях обусловленных вовлечением седалищного нерва). Показано высокое качество доказательств эффективности манипуляции/мобилизации на позвоночнике при подострых и хронических поясничных болях у взрослых. Отмечено умеренное качество доказательств эффективности такого лечения пожилых людей и лечения острой неспецифической поясничной боли у взрослых.

Стельки

Работами Steffens, Danie и др. показано, что стельки не предотвращают поясничных болей, а эффективность использования стелек в качестве лечения острых поясничных болей мало убедительна.

Иглоукалывание

Показано, что лечение иглоукалыванием не эффективнее обычного ухода при острых болях, но у страдающих хронической болью иглоукалывание уменьшает боль примерно так же, как лекарства. Таким образом иглоукалывание может быть методом выбора для тех кто не реагирует на медикаментозное лечение (Furlan AD, Yazdi F, Tsertsvadze A и др).

Ударно-волновая терапия

Ультразвуковая и ударно-волновая терапия не являются эффективными и не рекомендуются для лечения болей в спине (Seco J, Kovacs FM и др). Согласно работ Chou, Roger; Deyo и др. поясничное вытяжение недостаточно эффективно для лечения корешковых болей в пояснице.

Поведенческая терапия

Поведенческая терапия может быть полезна для улучшения восприятия существующей боли. Когнитивно-поведенческая терапия помогает людям выявлять и исправлять негативное мышление и поведение, что может изменить физиологический ответ человека на боль.

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Боли в спине. Прикладная анатомия позвоночника

Грыжа позвоночника

Позвоночный столб — ось туловища, отвечающая механически двум противоположным требованиям — устойчивости и пластичности. Позвоночник можно рассматривать как мачту корабля, закреплённую в тазу, растянутую на вантах и имеющую на верхнем этаже грот-рею — плечевой пояс (А. Кapandji, Бернштейн Н.А). Пластичность обеспечивается сегментарным строением и многочисленными связями через короткие, средние и длинные мышцы способные менять тонус и фазу сокращения.

Грыжи позвоночника

Анатомически позвоночник состоит из позвонков, соединяющихся друг с другом посредством межпозвонковых дисков, межпозвонковых суставов, связочного аппарата, капсул межпозвонковых суставов, глубокой мускулатуры спины и твёрдой мозговой оболочки на которую как бусины на нитку одеты позвонки. Механически позвоночник имеет передний опорный столб — тела позвонков и межпозвонковые диски, и задний опорный столб — дужки и межпозвонковые суставы.

Согласно концепции Шморля (Shcmorl) чередование костных и связочных структур позволяет выделять пассивные элементы — позвонки и подвижные элементы: диски, межпозвонковые суставы, жёлтые и межостистые связки. Таким образом, функционально на уровне позвоночно-двигательного сегмента выделяется рычаг первого рода, в котором межпозвонковые суставы играют роль точки опоры-вращения. Такой рычаг позволяет поглощать осевую компрессию — прямое и пассивное поглощение на уровне диска, непрямое и активное поглощение на уровне глубоких мышц спины (Кapandji, 2007).

Грыжи позвоночника

Связочный аппарат позвоночного столба обеспечивает одновременно прочность всей конструкции и её подвижность. Передняя продольная связка — надкостница тел позвонков, плотно сращена с позвонками и рыхло с дисками, а по некоторым данным перекидывается через диски (Косинская Н.С. 1961г). Задняя продольная связка наоборот плотно сращена с межпозвонковыми дисками и рыхло с телами позвонков (перекидывается над телами). В направлении сверху вниз она имеет тенденцию истощаться вплоть до образования щелей и окон, и наименее выражена на уровне нижнего этажа поясничного отдела позвоночника — LIV-LV-SI.

Жёлтые связки расположены сегментарно, выступают в позвоночный канал, наиболее развиты в поясничном отделе и в некоторых случаях гипертрофии могут компримировать конский хвост. Механически жёлтые связки сохраняют лордозы и тормозят пульпозные ядра в их стремлении гидростатически отдалять соседние позвонки друг от друга, что в случае их гипертрофии может являться фактором образования грыжи Шморля (грыжи в тело позвонка в осевом направлении). Дистрофические изменения жёлтых связок так же могут сужать межпозвонковые отверстия (Юмашев Г.С. 1984, Коган О.Г. 1989), соответсвенно создавать условие для компрессии корешка.

Межостистые связки переходят в надостистые связки — располагаются на остистых отростках и имеют тенденцию к ослаблению в направлении сверху вниз — от шейного к поясничному отделу. Межпоперечные связки — между поперечными отростками позвонков. Передние и задние капсульные связки, укрепляющие сумки межпозвоночных суставов.

Диски позвоночника

Диски состоят из двух гиалиновых пластинок, примыкающих к замыкательным пластинкам двух соседних позвонков, пульпозного ядра и фиброзного кольца. Фиброзное кольцо анатомически и эмбриогенетически связано с надкостницей позвонков, что обуславливает вовлечение костной ткани тел позвонков в реактивное новообразование костной ткани с образованием краевых костных разрастаний — остеофитов.

Грыжи позвоночника

Остеофиты могут компримировать содержимое позвоночного канала и других структур, что более характерно для шейного отдела позвоночника (например, компримирование позвоночной артерии) и в меньшей степени в поясничном отделе, где остеофиты сближаясь, срастаются друг с другом, иммобилизируя позвоночно-двигательный сегмент, предотвращая дальнейшую травматизацию диска и других тканей позвоночника.

Остеофиты

Собственное наблюдение. Гуричев А.А,

Кольцо состоит из внутреннего и наружного слоёв крестообразно пересекающихся волокон, которые своими концами проникают в эпифизы тел позвонков (краевой кант) — периферические волокна, или переходят в капсулу ядра — центральные волокна. Периферические волокна имеют тенденцию к вертикализации, центральные имеют косое направление. Направление нитей волокон создают условие грыжеобразования при ротациях позвоночника в поясничном отделе.

Задняя полуокружность кольца слабее передней, особенно в лордозах. Гиалиновые пластинки прикрывают замыкательные пластинки тел позвонков и подобно часовым стёклам вправлены в краевые каёмки прилегающих тел позвонков. Через эти пластинки происходит питание дисков путём диффузии. Отсутсвие сосудов и нервов исключает самостоятельную репарацию диска. Наружные отделы фиброзного кольца, задняя продольная связка, надкостница, суставные капсулы, твёрдая мозговая оболочка иннервируются синувертебральным нервом, несущим симпатические и соматические волокна.

Ядро диска образуется из остатков хорды, состоит из воды (4/5 частей), межуточного вещества хондрина, хрящевых клеток и коллагеновых волокон. Межуточное вещество имеет в своём составе белки и мукополисахариды (гликозаминогликаны), связанные с белками в молекулах протеогликанов, в частности это гиалуроновая кислота. Протеогликаны обладают мощной способностью связывать воду (в сотни раз больше собственного сухого веса), что обеспечивает эластичность и упругость ядра. Вода находится в диске в связанном состоянии, это состояние динамично, транспорт воды физико-химически обусловлен качествами протеогликанов.

С позиций физики-гидродинамики диск представляет собой типичную гидростатическую систему (по Armstrong): в норме сила сжатия уравновешена с силой всасывания, при увеличении силы сжатия она превосходит силу всасывания и происходит вытеснение жидкости из диска, с потерей жидкости нарастает сила всасывания и начинается набирание жидкости до состояния равновесия, уменьшение сил сжатия приводит к преобладанию сил всасывания, из за чего увеличивается содержание жидкости в диске, это в свою очередь приводит к уменьшению сил всасывания etc.

Грыжа позвоночника

Согласно результатам эксперимента Хирша (Hirsch) если исходно нагруженный диск испытывает сильное воздействие, толщина диска колеблется от минимальной до максимальной согласно кривой убывания колебаний в течение одной секунды, если воздействие превышает способности к упругому изменению происходит разрушение структур диска указанными волнами. Гидродинамика позвоночного столба в норме обеспечивает суточную разницу в длине тела человека по разным данным до 3-4см/сутки. При вертикальной нагрузке на позвоночник на ядро диска приходится 75% силы, а на кольцо 25%.

Считать ли диск суставом?

Есть 2 мнения по этому вопросу. Первое мнение: диск — полусустав (Shcmorl, 1932, Виноградов Т.П. 1951): пульпозное ядро имеет полость (прим.: спорное утверждение) и содержит жидкость по типу синовиальной, замыкательные пластинки как суставные поверхности и фиброзное кольцо как капсула сустава. Другое мнение: диск — не сустав (Grieve G, 1988): нет скользящих поверхностей, нет полости (прим.: спорное утверждение), нет свободной жидкости, имеется выраженная связь с позвонками. Как бы то ни было, более важным является наличие-отсутвие подвижности по типу скольжения, а такого движения в норме в диске нет, то есть диск не стираем. Скользящие движения начинаются в диске при патологии — листезе.

Спондилолистез

Спондилолистез — смещение позвонка относительно другого не может произойти без нарушения фиксации его в межпозвонковом диске (Турнер Г.И. 1926). Смещение позвонка кзади — ретроспондилолистез имеет в своей основе дегенерацию диска, гипертонус жёлтых связок и разгибателей спины (Brocher). Ретроспондилолистез нужно дифференцировать с псевдоретроспондилолистезом — увеличение передне-заднего размера позвонка относительно нижележащего за счёт остеофитов (Тагер И.Л., Косинская Н.С., Мазо И.С.).

Остеофиты

Собственное наблюдение. Гуричев А.А.

Резюме

Позвоночный столб гибкая и крепкая структура с мощным связочным и капсульным аппаратом. Позвонки не покидают своего анатомического места без повреждений структурных элементов.

Диски не являются однородными шайбами, а представляют собой разнородный комплекс в котором составляющие с разной структурой имеют возможность в какой-то степени смещаться относительно друг друга.

Диск под нагрузкой (сжатый диск) не справляется с волнами распространения колебаний, волны которых способны разрушать структуры диска.

Диски связаны с телами позвонков очень крепко и целиком вылезать не могут.

В норме в дисках нет скользящих движений как в суставах, то есть нет условий для стирания, при патологии происходит такое движение, проявляющееся в спондилолистезе.

Диски не обладают способностью к тканевой репарации из за отсутствия сосудов и нервов.

Направление нитей волокон создают условие грыжеобразования при ротациях позвоночника в поясничном отделе, анатомическое ослабление задней продольной связки в поясничном отделе позвоночника и тонкая задняя полуокружность кольца диска создаёт предпосылку для выхода элементов диска в направлении кзади.

Длительное напряжение мышц и связок позвоночника – предпосылка для разрушения диска.

Напряжение связок позвоночника и глубоких мышц спины стимулирует появление костных разрастаний позвонков, которые могут играть как отрицательную роль — компрессия структур, что характерно для шейного отдела, так и положительную роль — иммобилизация сегмента, что характерно для поясничного отдела.

Вебинар на эту тему на Youtube ЗДЕСЬ

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Позвоночник. Дисфункции по Фрайетту

Диагностика основных дисфункций позвоночника

Боли в пояснице, в грудном отделе позвоночника, радикулит, корешковые синдромы, а то ещё остеохондроз:) могут быть рассмотрены через концепцию дисфункций по Фрайетту. В статье дана упрощённая схема остеопатической диагностики основных дисфункций поясничного и грудного отделов позвоночника. В статьях «Крестец. Алгоритм диагностики» и «Дисфункции таза. Взгляд остеопата» рассматривались структуральные дисфункции по Фрайетту.

Среди концепций нарушений функций подвижности позвоночника особое место занимает концепция Фрайетта (Harrison H.Fryette). Она подкупает своей простотой, показательностью диагностических тестов, эффективностью терапевтических воздействий, наглядностью ретеста, быстрым эффектом — какой бы способ воздействия не применялся: хоть мышечно-энергетическая техника, хоть траст.

Физиология позвоночника

(The principles of palpatory diagnosis and manipulative technique. Myron C. Beal D.O.)

Дисфункции рассматриваются с позиций биомеханики позвоночного сегмента на уровне дугоотросчатых (фасеточных) суставов. При движениях в этих суставах происходит скользящее движение вверх и вниз. При разгибании позвоночника отростки верхнего позвонка скользят вниз и покрывают отростки нижнего, при сгибании — скользят вверх и открывают отростки нижнего. При боковом наклоне со стороны сгибания отросток верхнего скользит по отростку нижнего вниз, со стороны разгибания отросток верхнего скользит вверх по отростку нижнего.

Дисфункции по Фрайетту

Согласно концепции Фрайетта возможно 3 варианта дисфункции позвоночника:

NSR – дисфункция в нейтрали

FRS – дисфункция во флексии

ERS – дисфункция в экстензии

Где

N – нейтральное положение,

F – флексия,

E – экстензия,

R – ротация,

S – латерофлексия (side bending).

Исследовать положение позвонка можно пальпаторно по поперечным отросткам – с одной стороны будет вытарчивать поперечный отросток, с другой – западать, а так же по отклонению остистого отростка в сторону ротации позвонка.

NSR

В NSR в нейтральном положении с одной стороны будут вытарчивать поперечные отростки нескольких позвонков, а дуга, образованная остистыми отростками будет противонаправлена. В положении флексии и положении экстензии картина будет меняться в норму.

FRS

В FRS в нейтральном положении или норма, или торчит поперечный отросток с противоположной от проблемы стороны и немного может смещаться остистый отросток в сторону ротации, в положении экстензии явно торчит поперечный отросток ротированного позвонка с противоположной от проблемы стороны, и смещается остистый отросток в сторону ротации.

Причинная, заблокированная, залипшая фасетка с другой стороны – это произошло во время флексии и когда сегмент переходит в экстензию в противоположной фасетке происходит движение и верхний позвонок оборачивается вокруг этой заблокированной фасетки. Со стороны проблемы дугоотросчатые суставы остаются в положении флексии позвонков, а с противоположной переходят в положении экстензии позвонков.

В положении флексии картина будет меняться опять в норму – в этом положении возникла дисфункция; обе фасетки приводятся в одинаковое положение и поперечные отростки позвонков становятся так же в нормальное положение.

ERS

В ERS в нейтральном положении или норма, или торчит поперечный отросток ротированного позвонка со стороны дисфункции и немного может смещаться остистый отросток в сторону ротации, в положении флексии явно торчит поперечный отросток ротированного позвонка и смещается остистый отросток в сторону ротации.

Причинная, заблокированная, залипшая фасетка с этой стороны; позвонок оборачивается вокруг этой заблокированной фасетки во время перехода сегмента из экстензии во флексию. В положении экстензии картина будет меняться обратно в норму – в этом положении возникла дисфункция; обе фасетки приводятся в одинаковое положение — поперечные отростки позвонков так же становятся в нормальное положение.

Позвоночник-дисф. Фрайетта. Гуричев

Список работ Фрайетта

(на английском языке — для тех, кто хочет поковыряться в теме)

Фрайетт. Список литературы. Гуричев

Крестец. Алгоритм диагностики

Остеопатические дисфункции крестца. Остеопат Гуричев

Боли в крестце, боли в крестце и пояснице, тазовые боли. Пациентов с такими жалобами достаточно много. Причины таких болей могут быть и в позвоночнике, и в тазу (простата, матка) и вообще в другой области тела, но мы рассмотрим алгоритм диагностики крестцовых дисфункций с точки зрения структуральной остеопатии.

В предыдущей статье на эту тему «Дисфункции таза. Взгляд остеопата» эта тема уже затрагивалась. В статье «Крестец: пальпация, энергии и векторы» разобран другой, не механический, подход к диагностике крестца. Здесь разобран биомеханический алгоритм диагностики односторонних торсий и флексий крестца.

Крестец. Алгоритм диагностики

Односторонние торсии и флексии крестца

Передние торсии крестца, например дисфункция крестца влево по левой косой оси, когда крестец разворачивается своим правым верхним углом вперёд вокруг оси, идущей между верхним левым углом и нижним правым. Удлиняется правая нога. На схеме вверху пустая полоска — это углублённая бороздка крестцово-подвздошного сочленения.

Задние торсии крестца, например, дисфункция крестца вправо по левой косой оси когда крестец разворачивается своим правым верхним углом назад вокруг оси, идущей между верхним левым углом и нижним правым. Удлиняется левая нога. На схеме вверху чёрная полоска — это заполненная бороздка крестцово-подвздошного сочленения.

Односторонняя флексия крестца, например, левосторонняя флексия крестца, когда торчит левый нижний угол крестца, левая нога длиннее.

Классификация и описание структуральных дисфункций крестца основывается на принципе «от причины к следствию» — какие биомеханические сдвиги привели к каким проявлениям, а когда врач подходит к пациенту он основывается на принципе «от следствия к причине» — какие проявления указывают на какие биомеханические сдвиги.

Будем использовать флексионный тест, разницу длины ног, пустоту или заполненность бороздки КПС, тест отскока и положение углов крестца.

Флексионный тест — начальный признак

За начало диагностики возьмём флексионный тест сидя. На схеме флексионный тест положительный справа.

Остеопатические дисфункции крестца. Остеопат Гуричев

Теперь возможно 2 варианта разницы длины ног и пустоты бороздки крестцово-подвздошных сочленений: справа или слева, то есть либо правая нога в положении пациента лёжа на животе длиннее и правая бороздка углублена, либо левая нога длиннее и левая бороздка углублена.

В указанном случае, например, левая нога длиннее и левая бороздка углублена тогда — тест отскока.  Если при ритмичном надавливании на поясничный отдел получаем тугой болезненный тканевой ответ, то это задняя торсия крестца. Остаётся проверить углы крестца — левый нижний вентро-цефалически (западает) — это точно задняя торсия крестца вправо по левой косой оси.

Если правая нога в положении пациента лёжа на животе длиннее и правая бороздка углублена — здесь ещё 2 варианта, отличающиеся углами крестца, так как в обоих случаях тест отскока даёт мягкий пружинящий ответ с тканей поясницы.

Если левый нижний  угол крестца расположен дорзо-каудально (торчит), то это передняя торсия крестца влево по левой косой оси. Если правый нижний  угол крестца расположен дорзо-каудально (торчит), то это односторонняя правосторонняя флексия крестца.

Дисфункции крестца

Положительный флексионный тест сидя справа

3 варианта структуральных дисфункций крестца:

  1. передняя торсия крестца влево по левой косой оси
  2. односторонняя правосторонняя флексия крестца
  3. задняя торсия крестца вправо по левой косой оси.

Положительный флексионный тест сидя слева

3 варианта структуральных дисфункций крестца:

  1. передняя торсия крестца вправо по правой косой оси
  2. односторонняя левовосторонняя флексия крестца
  3. задняя торсия крестца влево по правой косой оси.

Остеопатические дисфункции крестца. Остеопат Гуричев

Остальные признаки — тонус грушевидных мышц, крестцово-седалищных связок, положение адаптации поясничного отдела позвоночника и др. также используются в диагностике, но указанный выше алгоритм позволяет быстро определиться с диагностическим поиском.

Статья о более интересной пальпации крестца здесь

Решение найдётся!

Арсений Гуричев

Грыжи позвоночника и мышцы живота

Один человек ползал вокруг фонарного столба в поисках чего то. Прохожий поинтересовался — что ты ищешь? Человек ответил — ключ. А ты потерял его здесь, под фонарным столбом? Нет, но здесь светло… Так и мы часто ищем ответ по болям в спине под фонарным, точнее поясничным столбом.

Грыжи позвоночника и животСреди пациентов, обращающихся по поводу болей в пояснице можно выделить один вид, который я называю «висцероптозники». Висцероптоз – это термин, отражающий опущение органов, обычно имеется в виду органов брюшной полости.

Такая ситуация характеризуется ослаблением тонуса мышц передней брюшной стенки, так называемого брюшного пресса и опущением живота вперёд и вниз вместе с содержимым – преимущественно большим сальником и кишечником, частично с желудком.

Сразу следует пояснить разницу между тонусом, силой и наличием или отсутствием ожирения. Здесь речь идёт именно о тонусе!

Какие мышцы нас интересуют в этом аспекте. Пойдём изнутри кнаружи.

Поперечные мышцы живота – уменьшают диаметр области живота и поддерживают лордоз (естественный изгиб выпуклостью вперёд, участвующий в амортизации вертикальных нагрузок) поясничного отдела.

Внутренние косые мышцы живота – при двустороннем сокращении наклоняют туловище вперёд, или понижают рёбра, при одностороннем сокращении делают боковой наклон и поворот туловища, или воздействуют на рёбра.

Наружные косые мышцы живота – при двустороннем сокращении сгибают туловище вперёд, при одностороннем – боковой наклон и поворот в противоположную сторону, при неподвижном тазе, как и внутренние косые действуют на места своих прикреплений – рёбра.

Внутренние и наружные косые мышцы работают содружественно. Прямые мышцы живота – сгибают туловище – сближают грудину и лобок.

Могут быть ситуации, когда есть ожирение, но тонус хороший, или нет ожирения и тонус хороший, или нет ожирения и тонус плохой (как у маленьких детей), и их комбинации с показателем силы этих мышц. Более чёткая связь имеется между тонусом и силой, так как с утратой тонуса постепенно развивается утрата силы.

С ожирением вроде всё понятно – это накопление жира в подкожно-жировой клетчатке передней брюшной стенке и внутри брюшной полости в большом сальнике, который как фартуком покрывает кишечник и состоит из жировой ткани.

По работе можно выделить фазические мышцы и тонические. Первые могут выполнить взрывную интенсивную работу, но не долго, вторые могут не сильно, но длительно работать.

Деление достаточно условно: мышцы могут выполнять оба типа работы. Имеется скорее два типа управления работой мышц: фазическая система обеспечивает управление активными движениями, а тоническая – тонусом. Они управляются и в коре головного мозга, и в стволовых отделах, в спинном мозге и даже в самой мышце.

Повышение мышечного тонуса ослабляет фазическую составляющую, фазическая работ, то есть движение снижает мышечный тонус. Мышцы передней брюшной стенки могут находится в тонусе, а могут выполнить интенсивную взрывную работу.

Висцероптоз характеризуется снижением тонуса мышц живота с утратой сначала тонической работы, а потом и фазической. То есть в конце этого процесса мышцы не работают никак и постепенно, за ненадобностью исчезают: мышечных волокон становится всё меньше и меньше, остаются только сухожилия, фасции, апоневрозы – соединительнотканные структуры.

По направлению работы выделяют мышцы-синергисты, выполняющие общую работу и мышцы-антагонисты, работа которых противонаправлена. Мышцы передней брюшной стенки являются антагонистами некоторых мышц спины, обеспечивающих вертикализацию позвоночника. Хотя основная нагрузка ложится на тоническую нагрузку мышц позвоночника.

Содружественный тонус антагонистов обеспечивает вертикальное положение позвоночного столба и условия для оптимального взаимоотношения структур позвоночника (позвонков, дисков и т.д.), особенно при появлении нагрузки спереди – в положении наклона и подъёма тяжестей руками, удержания тяжести руками спереди туловища. Корабельная мачта, вышка связи, труба кочегарки – эти конструкции устойчивы благодаря антагонистическому действию вант, тросов, которые расположены с противоположных сторон и действуют противонаправлено.

Что же происходит при висцероптозе с утратой тонуса мышц передней брюшной стенки? Для позвоночника это утрата антагонистов для мышц спины, аналогично исчезновению части вант – тросов для мачты.

Кроме того, утрата тонуса мышц живота прекращает, или снижает возможность работы механизма Вальсальвы – перераспределения нагрузки направленной на поясничный отдел позвоночника через повышение давления в животе на его структуры и таз.

Этот механизм используется при подъёме тяжестей спортсменами – кратковременное закрытие дыхания, на котором поднимается давление в туловище и берёт на себя часть нагрузки, приходящейся на позвоночник (на межпозвонковые диски!).

По данным Капанджи — нагрузка на диски снижается при использовании принципа Вальсальвы на 30 – 50 %. Если этот  механизм может работать, а если не может? Система начнёт заваливаться. Инженерная конструкция не может измениться, адаптироваться и она упадёт, в отличии от человека – тело найдёт вариант адаптации и эта адаптация будет заключаться в перераспределении тонуса мышц туловища (в основном).

Если не работают мышцы брюшной стенки, то за них будет работать кто то другой, и этот «кто то другой» не рассчитывал на такую работу. Что приведёт через какое то время к сигналу – возникнет приступ боли. Это хороший вариант развития событий.

А плохой – это условие для появления грыжи диска – без работающего механизма Вальсальвы на диски поясничного отдела приходится уж очень большая нагрузка. При подъёме на руках 10кг груза с наклоненным кпереди туловищем на 5 поясничный диск приходится 256кг, если при этом руки вытянуты вперёд – 363кг, при этом на пульпозное ядро диска от 262кг до 1200кг.

Выше описанную ситуацию можно выявить и скоррегировать. Это один из вариантов почему болит спина и что с этим делать.

Арсений Гуричев

Боли в спине. Мышцы

«Причины болей в пояснице в большинстве случаев остаются невыясненными»

Альф Начемсон (Alf Nachemson)

Мышцы спины можно разделить на поверхностные и глубокие. Глубокие мышцы спины, обслуживающие осевой скелет, залегают глубоко, сохраняют метамерное строение.

Выделяют аутохтонные глубокие мышцы спины, которые иннервируются задними ветвями спинномозговых нервов и глубокие мышцы спины вентрального происхождения, которые иннервируются передними ветвями спинномозговых нервов.

Многораздельные-ГуричевАутохтонные глубокие мышцы спины залегают в желобках между остистыми и поперечными отростками позвонков, а так же углами рёбер – на грудной клетке. В глубоких слоях (медиальный тракт) они состоят из коротких мышц, расположенных посегментарно между позвонками, более поверхностно (латеральный тракт) лежат более длинные мышцы.

Нас интересует медиальный тракт мышц. Эти мышцы лежат под латеральным тактом, то есть глубоко, они состоят из отдельных пучков, направляющихся косо от поперечных отростоков нижележащих позвонков к остистым отросткам вышележащих, отчего они получили название поперечно-остистые (m.transversospinalis). Чем поверхностнее мышцы, тем круче и длинее ход их волокон, тем через большее число позвонков они перекидываются. Так различают:

Поверхностный слой – полуоститстая мышца (m.semispinalis) – перекидывается через 5-6 позвонков,Многораздельные мышцы-ГуричевСредний слой – многораздельные мышцы (mm. multifidi) – перекидываются через 3-4 позвонка, располагаются на всём протяжении спины от 2 шейного позвонка до крестца, иннервируются C3 – C8, Th1 – Th12, L1 – L5. Функция: при двустороннем сокращении разгибает туловище, при одностороннем – вращает туловище в противоположную сторону (В.П. Воробьёв).

Глубокий слой – мышцы-вращатели  (mm.rotatores) – перекидываются через 1 позвонок, или крепятся к соседнему.

К медиальному тракту так же относятся мышцы между остистыми отростками позвонков – межоститстые мышцы.

Многораздельная-ГуричевСоветские анатомы (М.Г. Привес, В.П. Воробьёв) пишут о том, что поперечно-остистая мышца идёт от поперечных отростков нижележащих позвонков к остистым отросткам вышележащих позвонков. Зарубежные анатомы (цитирую по Капанджи) указываю, что волокна идут от пластинок и остистых отростков четырёх вышележащих позвонков к поперечным отросткам каждого нижележащего позвонка (Winckier), или что волокна идут косо вниз и кнаружи от пластинки позвонка к поперечным отросткам четырёх нижележащих позвонков (Trolard).

Многораздельная мышца в пояснице определяется визуально и пальпаторно.

Недавние исследования (цитирую по: Jonson «The Multifidus. Back Pain Solution» обнаружили, что у людей, страдающих болями в пояснице, зачастую поражены многораздельные мышцы, вернее их некоторые пучки. Нередко источником проблем становится одна мышца из группы многораздельных, перестающая функционировать нормально. Имеются данные, что многораздельные мышцы прикрепляются к суставным капсулам фасеточных (дугоотростчатых) суставов.

Позвоночник-ГуричевПримечание. Фасеточные суставы – это другое название дугоотростчатых соединений суставных отростков позвонков, образующихся верхними суставными отростками нижележащего позвонка и нижними суставными отростками вышележащего позвонка.

Имеются результаты научных исследований (Haig, 1995; Stein, 1993) показывающие, что среди здоровых людей электромиографических (выявляемых методом электромиографии) нарушений в поясничных мышцах не встречается. Физиотерапевт Поль Ходжес (Hodges) по результатам исследований в 1999 году установил связь болей в спине с многораздельными мышцами и поперечной мышцей живота. Гистологические (под микроскопом) исследования выявили не более чем у 5% исследуемых людей без болей в спине какие то изменения в мышцах поясницы.

А как же грыжи дисков? У 64% обследуемых с грыжами межпозвонковых дисков нет болей в спине…

D.O. Арсений Гуричев

Остеохондроз или грыжа диска?

Цитата на сайте Гуричева

Боли в спине — частый симптом и частая причина обращения к остеопату. Достаточно интересным представляется и то, что думают о причинах своих болей пациенты. Остеохондроз или грыжа? Если лет 10 назад люди объясняли всё либо «смещением позвонка», либо «воспалением корешка», то сегодня абсолютный лидер — это «грыжа  диска».

Такая причинность объясняется повсеместным развитием томографических исследований: КТ и МРТ, которые очень хорошо визуализируют грыжи. Именно позволяют найти грыжи, но совсем не объясняют причину болей в спине… Ведь до компьютерных томограмм были боли в спине, и таких пациентов некоторые врачи достаточно эффективно лечили, не зная есть там грыжа диска, или нет. Мало того, раньше понятие грыжа диска ассоциировалось прежде всего с травмой позвоночника, в которой повреждение диска было частью повреждения всех структур позвоночника: позвонков, спинного мозга и его оболочек, нервов и мышц.

Представление о причине болей в спине меняются, появляются новые взгляды на причинность болей в спине, а с развитием информационной свободы непоколебимость официального медицинского знания постоянно подмывается волнами традиционщиков, эзотериков, мистиков, восточников, парапсихологов, интегральщиков и т.д.

Если бы истина была в руках у медиков, то проблемы болей в спине не существовало, на худой конец ей бы придумали очередной костыль по типу коррекции очками близорукости, или антигипертензивной терапии у больного артериальной гипертензией. Проблема в том, что в подавляющем большинстве случаев причина болей в спине оказывается неустановленной. Врач заканчивает диагностический поиск тогда, когда на каком нибудь исследовании он находит какое либо более-менее значимое изменение, например грыжу или протрузию мезпозвонкового диска, или костное разрастание — остеофит, или какие-нибудь изменения, которые можно пометить многозначительным словом «остеохондроз».

Многие сегодня в основном опираются на костные изменения, что вероятно обусловлено эффектностью (именно эффектностью, но не эффективностью) рентгенологических методов обследований, то есть компьютерной томографии, и метода по существу не являющегося рентгенологическим, но формально отнесённого туда — магнитно-резонансной томографии. Впрочем, последняя лучше визуализирует как раз не кости, а мягкие ткани, включая диски.

Популярное у нас в стране заболевание остеохондроз постепенно сдаёт позиции перед грыжей диска. Совпало это с уменьшением применения рентгенограмм при диагностике по поводу болей в спине и увеличения КТ и МРТ. К остеохондрозу у нас мало кто относится нейтрально, его либо делают священным и объясняют им всё, либо презирают как диагноз. Так же не удаётся быть спокойным авторам научно-популярной литературы, где противники остеохондроза всё равно назовёт свою книгу «Остеохондроза нет», или «Правда об остеохондрозе», или «Мифы об остеохондрозе». Так существует он или нет?

Конечно, существует, в смысле дегенерации, перерождении костной и хрящевой ткани, а имеет он отношение к симптомам или нет – это уже под очень большим вопросом. Смущает ещё количество публикаций по теме остеохондроза в нашей стране и, например, в США или в Европе: у нас очень много, в США и Европейских странах очень мало. То ли это разница обусловлена терминологическими особенностями, то ли реальным отношением к остеохондрозу. Но в обоих случаях ищут изменения либо костей, либо хрящей.

Получается, что взяв за основу костно-хрящевые изменения и успокоившись на этом, врач может пойти по ложному пути в лечении. Так, исключительно редко при болях, например, в пояснице обследуют живот и тазовые органы, а ведь все органы брюшной полости прикрепляются к её задней стенке, т.е. к спине, связочный аппарат таза имеет прикрепления к крестцу и поясничному отделу позвоночника, состояние части тканей вообще никак не учитывается, или учитывается как малозначительные и адаптационные, например напряжение мышц спины, а грудо-брюшной диафрагмы?

Часто из поля внимания уходят мышцы, но большое количество врачей всё-таки обращает на них внимание и что то с ними делает, да и литература на эту тему есть.

Некоторые воззрения не принимаются во внимание в виду их непонимания. Кроме остеопатов, кранио-сакральных терапевтов и физиологов никто всерьёз не верит в  подвижность твёрдой мозговой оболочки и возможности её коррекции, а в то же время кранио-сакральная связь и кранио-сакральный ритм подтверждается анатомией, физиологией, результатами объективных исследований (посмотрите, например, статью в Физиологическом журнале России им. И.М. Сеченова, Том 94, № 4, 2008 год: Ю.Е. Москаленко,  Т.И. Кравченко и др. «Медленноволновые колебания в кранио-сакральном пространстве гемо-ликворо-динамическая концепция происхождения»), пальпаторными ощущениями врача и положительным эффектом — выздоровлением, или облегчением страданий.

А что делать с медицинскими моделями, которые вообще не укладываются в наше мировозрение? Например, с моделями востока?

Если человека два раза в год лечат Диклофенаком, и так уже на протяжении 5 лет, то похоже, что его не лечат. Метод может быть хорошим, но не подходящим в данном случае. Несостоятельность метода не говорит о том, что он какой то не такой, просто он не там применяется, не в нужном случае. Как и наоборот, лечение или врач могут быть очень хорошими, но ошибочна концепция, стратегия лечения в целом, в принципе. В Освенциме работали хорошие инженеры,  но место, где они работали было нехорошим…

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Боли в спине. Проблема этиологии.

Надо было бы назвать статью так «Истинная причина болей в спине». Таких книг, статей достаточно много, и везде очень убедительно написано, почему болит спина.

Этиология — это учение о причинах болезней. Этиология отвечает на вопрос «Почему?», то есть на вопрос, следующий за вопросом «Что?». Например, вопрос — что? Ответ – болит спина, следующий вопрос – почему болит спина? Ответ — …

Сам термин «этиология» (aitiologia) впервые встречается у Де­мокрита —  основоположника  каузального  мышления.

Этиология существует, пожалуй, только в медицине. Можете представить себе ответ на вопрос «Почему машина едет»? Конечно, нет такого ответа, который бы пояснил почему едет автомобиль… Здесь можно поговорить о двигателе, трансмиссии, возможности передвигаться вообще, наличию дороги. Поговорить о ступичных подшипниках, о воле водителя на поездку, бензине и работоспособности топливной аппаратуры… А вопрос «Почему болит спина?» нам кажется нормальным, и даже требует ответа.

Заметна разница в подходах к этим вопросам про машину и про боли в спине. Да, это два разных подхода: кондициональный подход – это уче­ние о причинах, в отличии от констелляционного подхода – учения о взаимодействии между причинами с одной стороны, и состоянием (например организма) с другой. Констелляцией в собственном смысле слова обозначают двустороннюю систему отношений организма  и среды.

Медицина почему то пошла по кондициональному пути, якобы выясняя какую то одну, истинную причину любой болезни. А дальше наступают споры кто прав. Эта проблема родилась не сегодня. На ошибки этиологии, например этиологии инфекционных болезней, указывал наш гений физиологии и экспериментальной медицины И. П. Павлов, ко времени работы которого из схемы «микроб+организм» выпал организм и остался один микроб. Так, нам кажется естественным, что причина гриппа – вирус гриппа, а гастрит возникает из за другого микроорганизма — геликобактера.

Этиология связана с философской категорией причинности, но в сильно кастрированном варианте. Произошло упрощение категории, схематизация, сведение к одностороннему пониманию, к пе­речню причинных факторов внешней среды.

В природе всё подчиняется общим закономерностям, явления детерминированы. Раскрывает последовательность этих явлений каузальность (каузальность показывает последовательность явлений, т. е. каузальный ряд причин и следствий в процессе). Этиология также должна быть и детерминирована и каузальна. Каузальный анализ вскрывает действитель­ные отношения вещей, различные формы их зависимо­сти. Каузальность, скорее не комбинация причин, а их интеграция.

В противовес каузальному мышлению существует некаузальное, основанное на рассудочных представлениях, наделяющих отдель­ные причины свойствами или значением главных, решающих. Так, например, выглядят суждения: «причина болей в спине – грыжа», или «спина болит из за мышечного спазма», или «боли в спине – это проявление остеохондроза».

Некаузальное мышление подкупает своей простотой, при этом может быть очень сложным, с обилием теории, анатомии, физиологии, математики и так далее. Простота его в том, что оно наталкивает на очевидный следующий шаг. Спина болит из за грыжи, значит надо убрать грыжу. Спина болит из за воспаления нервного корешка, значит надо дать противовоспалительный препарат. Спина болит из за мышечного напряжения, значит надо расслабить мышцы. То есть нашли причину, а она ужа сама наталкивает нас на решение, и эта модель явно техническая.

Как вам такое описание книги: книга понравилась, достаточно толстая, содержит 350 страниц, пахнет бумагой и типографской краской, в ней есть картинки, она стоит 200 рублей и у неё качественный переплёт. А о чём книга? Какая разница, я же говорю книга достаточно толстая, содержит 350 страниц, пахнет бумагой… Но мы так описываем болезнь: жалобы, история заболевания, а дальше неврологическая симптоматика, количество лейкоцитов в крови, результаты МРТ… Потом под этот набор описания параметров подставляется хромая этиология, а исходя из неё и лечение. Garbage In, Garbage Out.

Медицинская причинность (этиология) отождествила предмет и закон, хотя в философии причинность отражает отноше­ния ряда факторов, а не выделение какого то одного фактора, даже если он нам очень нравится, или потому что этот фактор считается причиной на кафедре, где мы защищаем кандидатскую диссертацию.

Процитирую советского патологоанатома И.В. Давыдовского: «В сложных биологических явлениях один единственный фактор никогда не может быть всей причиной; он лишь необходимая часть причины, к тому же не всегда важнейшая. Оче­видно, что, и этиология как учение о причинах болезней не сводима к какому-либо отдельному фактору … или к какому-либо перечню факторов. Эти факторы должны быть объединены в нечто целостное, интегрированы нашим сознанием, чтобы стать подлинным этиологическим знанием».

Спина заболела после того, как поднял чемодан. Значит, спина заболела от травмы нагрузкой, или она заболела от мышечного напряжения, или она заболела от обострения грыжи или воспаления нервного корешка, или она заболела от смещения позвонка в суставе, которое произошло от неправильного движения во время поднятия чемодана? Заметно здесь и влияние древней мантры «после, значит из за этого». Спина заболела после того, как поднял чемодан, то есть из за чемодана.

Нахождение одной причины, преимущественно внешней, проявление в медицине древнего стремления олицетворять причину, наделять её образом. То есть имеется человек и причина болезни (травмы) – микроб, или удар тупым предметом, или стресс (в бытовом значении нервного переживания). Кроме того, мы наделяем процесс человеческими качествами: «боль грызёт спину», «долбанная грыжа», «остеохондроз хочет меня доканать».

Всегда ли нужно знать причину болей в спине, что бы её лечить? Наверное, нет. Раз существует столько теорий на счёт этиологии болей в спине, и армии поклонников той или иной теории лечат именно с точки зрения любимой теории, при этом ещё и помогают.

Арсений Гуричев

Меняем всё – меняем спину

Существует ли способ освобождения от болей в спине?

Способ изменений есть, но должны быть сами изменения. Если вы будете делать то, что делали, вы будете получать то, что получали. Если вы едите то же самое, двигаетесь так же как раньше, лечитесь теми же методами что безрезультатно лечились ранее… И так, меняем всё – меняем спину. Но как понять, что привело к боли в спине? Как понять, что именно надо менять? Я предлагаю сделать это через 7 шагов к свободе от боли в спине. Часть шагов надо сделать вместе с врачом, часть сделает врач, часть сделаете Вы.

7 шагов к свободе от боли в спине

Шаг первый

Опрос, беседа. Изучение жалоб. Изучение истории болезни. Изучение результатов исследований. Или сбор недостающей информации.

Шаг второй

Выявление факторов риска. На состояние человека влияет всё: питание, гигиена движений, перенесённые травмы (воздействие механических, инфекционных травмирующих факторов), включая операции; наличие сопутствующих заболеваний, перенесённые прививки, приём лекарственных препаратов и БАДов.

Шаг третий

Осмотр. Активные тесты подвижности. Пассивные тесты подвижности. Контрольные точки. Специальные симптомы. Пальпация. Фасциальное выслушивание. Тестирование дисфункций внутренних органов и тканей.

Шаг четвёртый

Формирование гипотезы. Анализ и синтез полученной информации.

Зачастую человек не сопоставляет факты о себе. Никак. Например, имеется гастрит и боли в спине – и человек не видит связи между этим. Хотя желудок и позвоночник имеют несколько каналов связи:

— связь через иннервацию (сегментарную – с грудным отделом),

— связь через диафрагму: блуждающий нерв, который регулирует работу желудка, проходит через диафрагму (мышечно-сухожильная перегородка между грудной и брюшной полостями), диафрагма крепится в том числе к позвоночнику, особенно её ножки – плотные тяжи, прикрепляющиеся на уровне 1 — 2 поясничных позвонков; кроме того, желудок прилежит дном к левому куполу диафрагмы,

— связь через анатомические образования — связки к другим органам, включая диафрагму, печень, кишечник, имеющим связь с задней стенкой брюшной полости (т.е. спиной);

— связь через пищевой поток: непомерное переедание приводит к ожирению и висцероптозу – опущению органов с ослаблением передней брюшной стенки, так называемому «брюху», или «пивному животу», а передняя брюшная стенка участвует в правильном положении позвоночника (крестец вставлен между тазовых костей, как мачта у корабля, а мышцы спины и передней брюшной стенки выполняют роль вант).

Шаг пятый

Коррекция дисфункций. Восстановление подвижности. Снятие отёка, напряжения с капсул суставов, связок и мышц. Снятие спазма органов и их связочного аппарата. Может потребоваться несколько сеансов коррекции (обычно от 2 до 6), особенно если болезнь зашла далеко. Инструмент здесь – руки врача.

Шаг шестой

Изменения. Врач даёт рекомендации по питанию, двигательному режиму, упражнениям. Человек коррегирует свой режим питания и движений.

Это самый трудный шаг, но он очень важный и его нельзя пропускать. Трудность его находиться в привычке —  делать, так или иначе, питаться тем, чем привык, использовать привычные движения и позы. Как правило, 1 – 2 недель бывает достаточно для формирования новых привычек, и потом их уже тяжело менять.

Например, человек десятилетиями чистит зубы, находясь в полунаклоне над раковиной, сильно напрягая глубокие мышцы спины, он так привык, но эта поза опасна для здоровья. Меняя привычную позу полунаклона с напряжением спины на позу без напряжения – с упором рукой на раковину, или пружинящим упором о край раковины бёдрами человек избавляется от травмирующего фактора неправильной позы. Или некоторые поднимают груз с пола за счёт разгибания в пояснице… обучение поднятия груза за счёт ног иногда решает проблему болей в пояснице навсегда.

Шаг седьмой

Профилактика. Периодически пациент проходит контроль, тестирование и поддерживающую коррекцию (как техническое обслуживание автомобиля). В свою очередь соблюдает режим питания и движений.

D.O. Арсений Гуричев