Фото: Jesper Aggergaard

На процесс излечения, исцеления, выздоровления, восстановления человека влияет слишком много факторов: свойства болезни, преморбидный фон и коморбидность, возраст, физическое состояние больного, социальные, психологические и духовные факторы, состояние и уровень подготовки врача, и многое многое другое.

Попробуем препарировать процесс лечебного взаимодействия и описать немедицинские факторы, влияющие на эффективность лечения. 

Причины врача

• Отсутствие знаний
• Отсутствие опыта
• Низкая мотивация
• Высокая мотивация
• Состояние врача

Причины врача и пациента

• Невыяснение цели
• С-м приобретенной беспомощности
• Самосбывающееся пророчество
• Случай и ошибки

Причины пациента

• Ложные ожидания
• Нежелание и отказ
• Большая выгода болезни
• Невыполнение рекомендаций

Причины врача

Отсутствие знаний

Врач может не знать проблемы. 6 лет института, интернатура, или ординатура, годы работы — ничто из этого не гарантирует полной осведомленности в предмете. Очевидно, что оценка врача не складывается из его средней оценки из приложения к диплому. 

Студент-отличник не равно эффективный врач. Вес коробки с сертификатами постдипломного обучения не прямо пропорционален эффективности врача. Даже усердный, трудолюбивый специалист с пытливым умом не сможет за время своей карьеры ознакомиться со всем многообразием патологии и ее исправления. 

Кроме того, современная естественнонаучная парадигма здоровья и болезни далеко не полно и достаточно схематично описывает человека, как биологического робота: без души, без рода, без смысла…

Врач, не интересующийся, не обучающийся, не расширяющий горизонтов своей медицинской парадигмы, работающий схематично, по стандарту и подавно не способен быть эффективным. Пусть он будет если не полезным, то хотя бы безвредным.

Отсутствие опыта

Прочесть в книге — не значит попробовать руками. Сонм теорий, идей и концепций витает в воздухе над поликлиникой, больницей или медцентром. Проверить на своем опыте все что знаешь не удается даже за самую долгую карьеру. Молодого же врача ждет риск многочисленных ошибок, хорошо если он их осознает, признает и примет как руководство к изменению.

Помню, как изучали с товарищем техники на шейном отделе позвоночника. Он что то поделает, я что то поделаю, потом записи с семинара по техникам на шейном отделе позвоночника почитаем, и опять: он что то поделает, я что то поделаю… А потом он встал и потерял сознание… Соседнее с нашим отделением — нейрохирургия, эвакуация туда. Там капельница и все становится на свои места, в прямом и переносном смысле.

Низкая мотивация

Иногда больной наводит на врача тоску. Да, скуку и тоску. Хорошо, если временной, частотный, статистический показатель этих состояний описывается именно словом «иногда». У некоторых это не «иногда», а «как правило», тогда, я думаю, надо задуматься о смене профессии. Но даже у хорошего, мотивированного врача есть такие моменты: низкой мотивации, отсутствия желания работать, ощущения бесполезности и бессмысленности происходящего. 

Проходит время, и оценивая все с высоты этого времени понимаешь, что делаешь нужное, важное дело, что ты востребован, и что от тебя что то зависит. Может быть в нужное время и в нужном месте врач может оказать решающее, судьбоносное действие. Я знаю такие примеры. 

Высокая мотивация

Высокая мотивация — это когда врачу излечение больного важнее, чем самому больному. Речь идет не о состоянии угнетения сознания пациента, и не о состоянии невозможности последнего к критическому мышлению, обусловленному, например, младенческим, или старческим возрастом. 

Высокая мотивация врача проявляется в его ролевой идентификации как Спасителя. Такой врач бегает за пациента и договаривается за него о дополнительных исследованиях и консультациях специалистов, распечатывает ему статьи из Интернета, беспокоится о состоянии пациента куда больше, чем сам он. Это не влияет положительно на эффективность и скорость лечения, это влияет на скорость вступления врача в треугольник Картмана. 

Состояние врача

Врач — это человек. Человек может быть в ресурсном состоянии и в нересурсном: больным, с похмелья, расстроенным, уставшим, невыспавшимся. У врача может умереть мать, или его квартиру могут обокрасть, или его сын может быть наркоманом и постоянно и периодически приносить беспокойство. 

Кроме относительно объективных причин нересурсного состояния врача, он сам собой может представлять пример нересурсности: быть в состоянии повышенного артериального давления, мучаться подагрой, или страдать от высокого сахара в крови. 

Если кто то идеалистически считает, что врач должен быть примером перманентного и постоянного здоровья, то он разделяет идею о 100% управлении человеком своим здоровьем. Но, человек своим здоровьем управляет лишь в малой части, большая же часть своего состояния ему совершенно недоступна. В противном случае человек (и врач, который тоже человек) не болел бы. Зачем болеть, то?

Причины врача и пациента

Многие причины неуспешного лечения относятся как к врачу, так и к пациенту. В одних случаях эти причины и условия свойственны как одному, так и другому, в других для реализации условия надо участие обоих: и врача, и пациента.

Случай и ошибки

По воле случая, а не по воле врача или пациента, происходит какая то часть событий. Никто не хотел, чтобы получилось плохо, но вот, ампутируют «не ту» ногу, или вместо «2 красных и 1 синюю» пациент выпивает 2 синих и 1 красную, или отламывается конец инструмента в канале зуба, или забыли спросить про аллергию на препарат, или забыл, что уже был анафилактический шок на это лекарство… 

В общем случаи и ошибки — имеют место быть, и они происходят не по халатности, убийственному умыслу врача, или суицидальному умыслу пациента, они происходят потому, что происходят. Кто то видит в этом Промысл, кто то Карму, кто то Случай…

Случай с хирургом

Один хирург забыл при операции в черепе больного марлевую салфетку. Салфетка нагноилась, больной умер. Хирург был достаточно влиятельный, и чередой исследований и экспертиз ему удалось добиться решения о том, что больной умер непосредственно от пневмонии (которая, впрочем, тоже была, как осложнение ЧМТ), а не от нагноения инородного тела в полости черепа. 

Через некоторое время сам хирург, будучи на дежурстве в своей же больнице попадает на операционный стол с клиникой острого живота. Его оперируют несколько часов, а потом выкатывают уже холодеющее тело. Оформляют его как будто уже находящегося на лечении в этой больнице с диагнозом: острый панкреатит, панкреонекроз. Убеждают дочь в отсутствии необходимости вскрытия и оформляют свидетельство о смерти по меддокументам, которые они сами же написали. Череда случайностей…

Невыяснение цели

Невыяснение цели приема — частая причина неуспешного лечения. Пациент часто не осознает цели лечения, или она формулируется им некорректно. Так же пациент обычно считает, что врачу и так понятна цель его визита, поэтому самому пациенту думать об этом не нужно. 

Требования к цели
Позитивна

Цель должна быть сформулирована позитивным определением. Позитивным — это без отрицания. «Чтобы не болело» — это пример цели, сформулированной негативным определением. «Ходить каждый день 2 раза в туалет по-большому» — это пример цели сформулированной позитивным определением. 

Понятна

Цель должна быть описана понятным языком. Так как здесь цель формулируется для 2 участников, то она должна быть понятна обоим. «Мы добьемся нормального уровня и соотношения АЛТ и АСТ» — это цель понятна для врача, но непонятна для пациента, и требует разъяснения. «Восстановим RAF и уберем SBR в сфенобазилярном синхондрозе» — совсем никуда негодная цель, непонятная ни пациенту, ни зачастую, самому врачу, потому что объяснить суть этих процессов он никому не сможет.

Реалистична

На примере остеопатии можно описать недостижимую цель: «Поправьте ребенку шею и у него пройдет ДЦП», или «Уберем спайки в брюшной полости после операции», или «Надо поработать с оболочками мозга и эпилепсия пройдет». 

Из этой же серии исцеление от кариеса, ХПН, или грыжи межпозвонкового диска, растворение атеросклеротических бляшек, рассасывание рубцов, отращивание укороченной конечности и беременность после удаления матки, труб и яичников.

Псевдонереалистичные цели строятся на неподтвержденных диагнозах, установленных либо вангованием (диагноз на субъективном убеждении, без обследования), либо через переоценку результатов объективного исследования. Наиболее популярные при обращению к остеопату: неспецифический язвенный колит, анкилозирующий спондилоартрит, аллергии, вывих Атланта, гастрит, целиакия, рахит и др.

Реалистичность цели — это характеристика, которую обсуждают до начала лечения. Цель должна удовлетворять обе стороны взаимодействия: и врача, и пациента. 

Измеряема

Описание цели требует объективной оценки достижения. Если объективных параметров нет, то любой их участников может понимать результат лечения как ему захочется. Поэтому при формировании цели лечения надо вводить какой-то объективный параметр.

Боль — параметр необъективный, и снижение боли, или ее исчезновение не соответствует критериям постановки цели. Врач не может понять интенсивность субъективного ощущения пациента. Имеющиеся сегодня методы оценки интенсивности болевого ощущения мало применимы в практике врача. 

В качестве объективации лечения подходят результаты дополнительных методов исследования, в зависимости от патологии это может быть осмотр глазного дна, параметры артериального давления, картина крови, уровень гормонов, результаты функционального УЗИ, РЭГ, ЭЭГ, рентгенологические и другие методы исследования. 

Еще о формулировании цели можно почитать в статье ХСР (хорошо сформулированный результат). 

Синдром приобретенной беспомощности

Приобретенная беспомощность — это психологический баг, описывающий состояние отсутствия веры в результат своих действий, убеждение что делать ничего не стоит, так как все равно ничего не получиться. 

Приобретенная беспомощность может помешать успешному лечению как со стороны пациента, который не верит в положительный исход, так и со стороны врача, который также не верит в исцеление.

Приобретенная беспомощность, относительно лечения — частное проявление общего синдрома приобретенной беспомощности. «Все равно ничего не получится», «Это уже не изменить», «Это не лечится» etc

Да, многие состояния действительно не изменить радикально (ампутированную ногу не вырастишь), но в любой проблеме есть несколько уровней рассмотрения. Болезнь может быть рассмотрена на разных уровнях:

• субклеточном,
• клеточном,
• тканевом,
• органном,
• системном,
• организменном,
• социальном,
• надсоциальном и тд. 

Пример с ДЦП

Лечится ли ДЦП? Если поставить этот вопрос принципиально, лаконично, экспертно, то ДЦП не лечится. Такой вывод требует продолжения в виде отказа от лечебных, абилитационных и развивающих мероприятий. Все равно не лечится… 

Но мы понимаем ошибочность такого способа рассуждений, так как ДЦП — диагноз собирательный, обозначающий группу перинатальной неврологической патологии с разными по многообразию и тяжести клиническими проявлениями. 

Для какого то ребенка отсутствие контрактур — хорошая цель, для какого то — восстановление глотательного рефлекса, для другого — интеллектуальные успехи будут определяющими, а для третьего — способность совершать тонкие согласованные движение руками — очень хорошая цель. 

Так же наличие одного диагноза, никаким образом не исключает оценку функции других органов и систем. Продолжая историю с ДЦП: ничто не мешает ребенку, который имеет нарушения функции нервной системы с проявлением в опорно-двигательном аппарате иметь проблемы с моторикой кишечника, или ферментную недостаточность, что проявляется симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта, но, формально, к ДЦП это не имеет отношения. 

Достижение цели восстановления функции всех систем, без привязки к основному заболеванию — хорошее направление при любой патологии. Следует признаться в том, что не все связи мы знаем, не все модели описания нарушения полно рассматривают человека на всех уровнях. По этому есть несколько направлений в медицине: естественно научное, гомеопатическое, восточное, остеопатическое, психосоматическое, аюрведическое, мистическое и тд. 

Самосбывающееся пророчество

Убеждение человека, в данном случае врача, или пациента в предначертаном исходе. Оно может быть и позитивным, но здесь рассматриваем самосбывающееся пророчество, как негативное. В отличии от приобретенной беспомощности, где человек ничего не делает, самосбывающееся пророчество проявляет действие, но все время с одним выбором, который и приводит к тому, что пророчили.

Мы приходим к тому, или иному исходу не волею случая, а собственным выбором, каждый раз выбирая из двух или более вариантов именно тот, который приведет к запланированной цели.

Врач, убежденный в хорошем исходе лечения неосознанно выбирает то действие (назначение, манипуляцию, обследование, процедуру), которое через цепочку последующих действий приведет к нужному результату, и наоборот: убежденный в бесполезности и бесперспективности лечения он придет к слабому результату, или к отсутствию такового. 

Пациент, решивший для себя приемлемый, подходящий исход болезни, выбирает неосознанно врача, метод лечения, процедуру, которые и приведут его к намеченной цели. 

Что мешает успешному лечению?

Причины пациента
Большая выгода болезни

Но, разве пациент не всегда выбирает выздоровление? Не всегда, далеко не всегда. Напомню 5 причин сохранения болезни, или 5 выгод болезни, или 5 смыслов болезни по Карлу и Стефани Саймонтонам:

1. Болезнь даёт уйти от неприятной ситуации или от решения сложной проблемы.
2. Болезнь предоставляет возможность получить заботу, любовь, внимание.
3. Болезнь дарит условия, чтобы переориентировать необходимую для разрешения проблемы психическую энергию или пересмотреть свое понимание ситуации.
4. Болезнь предоставляет стимул для переоценки себя как личности, или изменений привычных стереотипов поведения.
5. Болезнь убирает необходимость соответствовать высоким требованиям окружающих и самого к себе.

Деревянная нога

В транзактном анализе и теории игр Эрика Берна описана игра «Деревянная нога» в которой человек оправдывает свои действия своим же состоянием: «Ну, что вы хотите от меня с деревянной ногой?».

— Вы делаете упражнения, занимаетесь? — спрашивает врач больного с болями в спине.

— О, нет! Как я могу их делать, если у меня остеохондроз…

Нежелание и отказ

Больной часто отказывается лечиться. Например, если он ребенок, или насильно приведенный женой к врачу муж, или… собака. Ладно животные, но людей тоже часто приводят лечиться насильно. 

Никому не нравиться когда ребенок орёт на приёме, как резаный! Хорошо, еще что это бывает редко, и его понять можно. Притащили куда то, раздели, рассматривают пристально, трогают… Для профилактики такой реакции я обычно выдерживаю дольше первую часть приема — разговор, знакомство, сбор анамнеза, pretalk. Да, и я не раздеваю ребенка вначале приёма для осмотра, я делаю это в самом конце сеанса. 

Что делать с мужьями, которых привели жены? Этим людям я обычно прямо предлагаю покинуть помещение. Если же он действительно хочет полечиться, то конечно, мы продолжим взаимодействие. Не думаю, что кто то имеет больший вес перед другим человеком, но считаю, что в в кабинете врача главный — это врач. 

Невыполнение рекомендаций

По моим наблюдениям, большая часть пациентов не выполняют рекомендаций врача. Они даже не помнят того, что им сказал врач. В части случаев пациент убежден, что некоторые вопросы медицины он знает гораздо лучше врача.

Он прочёл исчерпывающую статью в Интернете на интересующую тему и теперь убежден, что знает по теме практически все. Осталось только получить подтверждение своего мнения от врача. Если мнение врача противоречит мнению пациента, то скорее всего врач не прав. 

Упражнения и питание

Лидер по ошибкам — это рекомендации по упражнениям и питанию. Если бы человек мог (и делал) некие «полезные» упражнения, то он бы и не имел той проблемы со здоровьем, с которой обратился к врачу. «Отжимайтесь от пола ежедневно по 50 раз, крутите по полчаса в день обруч и стойте в планке 3 раза по 3 минуты в день, тогда у вас уйдет живот, восстановится тонус мышц передней брюшной стенки и перестанет болеть поясница!». Это профанация!

Ложные ожидания

Есть такая особенность современного маркетинга, и медицинского тоже, — показывать положительную, выгодную сторону себя. За редким исключением врач, или другой специалист помогающей профессии, вынужден показывать себя только с «хорошей» стороны. Особенно, если он работает с детьми. 

Ты собираешь положительные отзывы, выкладываешь в соцсети одни фотографии, и не выкладываешь другие, лепишь свой исключительно положительный образ, который не предусматривает в тебе ни злобы, ни пьянства, ни прокрастинации. Этакий Айболит, он под деревом сидит, приходите все лечиться…

У пациента складывается ложный, однобокий, идеализированный образ врача. Такой образ + десятки, а то и сотни положительных историй выздоровлений в сумме дают излишнюю уверенность больного в выздоровлении. Так то оно не плохо, но иногда пациент переоценивает возможности врача, а после, не достигнув ожидаемого эффекта, разочаровывается.

«Вы — моя последняя надежда!» — одна из самых нелюбимых для многих врачей фраза. Она очень жестко ограничивает, вынуждает, заставляет и обязывает врача соответствовать требованиям пациента. Есть, конечно, врачи-циники, которые лузгают пациентов как семечки, но, убежден, не все такие. 

Хочется, чтобы наша встреча была выгодна обоим, хочется периодически видеться, быстро и без побочных эффектов  лечиться, не спорить, и не подавлять друг друга. 

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев