Архив рубрики: Тело

Телесная часть остеопатии

Разница длины ног ребёнка. Осмотр

укорочение ноги ребёнка

Фото: Bonnie Kittle

Классификация изменения длины ног, методология осмотра, включая вопросы: эта нога короче, или другая длиннее, а так же вопросы плоскостопия, пользе и вреде стелек и др. В прошлой статье «Разница длины ног ребёнка. Причины» были рассмотрены основные причины разницы длины ног у детей.

Классификация изменения длины ног у детей (Гуричев А.А. 2022)

1. По изменению размеров

1.1. Укорочение

1.2. Удлинение

2. По органическому компоненту

2.1. Анатомические

2.2. Функциональные

3. По пропорциональности

3.1. Уменьшение всех размеров ноги

3.2. Увеличение всех размеров ноги

3.3. Диспропорция уровня одной ноги

3.4. С деконфигурацией

3.5. С деформацией

4. По отношению к рождению

4.1. Врождённые

4.2. Приобретённые

5. По этиологии

5.1. Посттравматические

5.1.1. Физическая травма

5.1.2. Термическая травма

5.1.3. Послеоперационные

5.1.4. Гнойно-инфекционные

5.1.5. Поствакцинальные

5.1.5. Другие

5.2. Аномалии развития

5.2.1. Системные

5.2.2. Локальные-региональные

5.2.3. Смешанные

5.3. Адаптационные и компенсаторные дисфункции

5.3.1. Таза

5.3.2. Тазовых органов

5.3.3. Органов живота

5.3.4. Позвоночника

5.3.5. Мышц туловища

5.3.6. Твёрдой мозговой оболочки

5.3.7. Черепа

5.3.8. Постуральные

5.3.9. Другие

5.4. Неустановленные и неуточнённые причины

Разница длины ног ребёнка. Осмотр

Осмотр ребёнка, даже в контексте определения разницы длины ног, производится полностью, так как причины и условия разной длины ног могут быть где угодно, а не только в ногах. Можно выделить 3 основных диагностических подхода, в данном случае в осмотре с подозрением на разницу длины ног:

  1. Логический, левополушарный
  2. Интуитивный, правополушарный
  3. Бездумный, хаотичный или инструктивный

Modus operandi

1 подход

При логическом методе диагностики врач выводит суждение о пациенте, пользуясь цепочкой рассуждений, основанных на, в основном, дедуктивном и индуктивном методах умозаключений. Условно, такой способ диагностики более связан с функциональной активностью левого полушария головного мозга. 

При дедуктивном методе диагностики врач исходит из системного осмотра и поиска симптомов и признаков, основываясь на применении общих установленных законов (аксиом, постулатов), выводя на основании их новый частный вывод. Истинность частного вывода зависит от истинности общих законов, на которых основывались эти выводы.

Врач, зная общие теоретические посылы анатомии, эмбриологии, физиологии, патологии, пропедевтики педиатрии, ортопедии, неврологии, остеопатии и других дисциплин ищет проявления (симптомы) признаков (законов) и выносит частное суждение относительно конкретного случая. При индуктивном методе диагностики врач формирует умозаключение от фактов (симптомов) к некоторой гипотезе (общему утверждению). На практике врач использует и дедуктивный и индуктивный методы выведения суждения.

2 подход

Интуитивный способ диагностики основывается на ощущении, чутье, “чуйке”, за которыми стоит либо врождённо развития интуиция, либо большой опыт практической работы в данной сфере. Условно, такой способ диагностики более связан с функциональной активностью правого полушария головного мозга. Ввиду особенностей врачебной работы, такой как: требование мотивировать, объективно доказывать свои суждения и документально их оформлять, врач, пользующийся интуитивным методом диагностики, при выведении суждения рационализирует, формализует свои интуитивные выводы.

3 подход

Самым нелепым можно считать третий способ диагностики: бездумный, хаотичный или инструктивный, при котором врач либо смотрит сам не понимая что он делает, либо поступает, следуя инструкции, формально выполняя набор предусмотренных этой инструкцией действий. Без вовлечения и заинтересованности в своём труде и эффекте для пациента. При этом специалист не задумывается о том, что он вообще делает.

В данной статье будем опираться на первый (логический) способ диагностики.

Неврологическая настороженность

У маленьких детей разница длины ног может быть проявлением неврологических тонических нарушений — гипертонус с одной стороны укоротит ногу, гипотонус (нижний вялый монопарез) удлинит её. То есть, оценка длины ног должна производится вкупе с оценкой мышечного тонуса ребёнка. Следует учитывать анамнестические данные, а именно из какого предлежания рождался ребёнок, так как тазовое предлежание часто приводит к врождённому вывиху бедра. Следует учитывать общую картину родов и беременности.

Большая часть ортопедических нарушений у детей имеет неврологическую, если не причину, то предпосылку. Нарушение моторики у детей часто имеет церебральный генез. Профилактика и смягчение вторичных ортопедических нарушений, таких как контрактуры, деформации суставов, сколиоза и других — посильная задача, если её решением озаботиться как можно раньше. 

Показания к неврологическому осмотру

Поводы для углублённого неврологического осмотра новорожденного (Р.Рооз, О.Генцель-Боровичени, Г.Прокитте. Неонатология: Практические рекомендации. пер. с нем. М.: Медицинская литература, 2011. — 592 с).

  1. Менее 32 недель гестации или вес при рождении менее 1,5 кг 
  2. Низкий вес при рождении
  3. Длительная гипоксемия, гипотензия, или ацидоз
  4. Гипогликемия
  5. Гипербилирубинемия
  6. Гематокрит после рождения более 70%
  7. Сохранение неврологических нарушений более 2 недель
  8. Судороги позже первых суток жизни
  9. Лейкомаляция, внутричерепное кровоизлияние, гидроцефалия
  10. Подтверждённая врождённая TORCH инфекция, или менингит
  11. Частые или повторные эпизоды апноэ/брадикардии
  12. Роды в тазовом предлежании
  13. Роды с осложненной вакуум-экстракцией плода
  14. Дети от матерей с наркотической зависимостью.

Измерения стоя

Ноги разной длины. Варианты: одна нога короче другой, или другая нога длиннее первой. Как определить имеется укорочение одной, или удлинение другой? Для начала используется осмотр: стоя и лёжа. Стоя оценивается позиция туловища, таза, разница складок на ногах. Если ребёнок может стоять, а не постоянно крутиться или бегает, то можно измерить длину его ног:

  • от гребней подвздошных костей до пола, 
  • от гребней подвздошных костей до (щели) коленного сустава и от (щели) коленного сустава до пола,
  • от большого вертела бедренной кости до внутренней лодыжки ноги, или до пола. 

Производя измерения следует понимать, визуализировать — какой сегмент конечности измеряется. Смотрят как стоит ребёнок: на обеих ли ногах, или больше на одной, симметрично ли ставит ноги, нет ли у него косолапости, выраженного плоскостопия и других признаков нарушений. 

Плоскостопие у детей

Относительно плоскостопия детей маленького возраста: само по себе плоскостопие не является патологией, так как в подавляющем большинстве случаев это временное, объясняющееся особенностями детского возраста, состояние. Стопа новорожденного в норме плоская, продольный свод развивается по разным данным в возрасте от 2–5 лет до 7–10 лет — после начала инволюции жирового тела стопы, которая происходит после формирования устойчивой самостоятельной ходьбы (Bahler A. Insole management of pediatric flatfoot. Orthopade [in German]. 1986; 15 (3): 205–11. 17. Harris EJ, Vanore JV, Thomas JL, et al. Diagnosis and treatment of pediatric flatfoot. J Foot Ankle Surg 2004; 43 (6): 341–73).

Об этом свидетельствуют и статистические данные распространенности плоскостопия у детей в зависимости от возраста (Борзунов А.В. Распространенность плоскостопия у детей и взаимосвязь плоскостопия и гипермобильного синдрома. Вестник физиотерапии и курортологии. №2. 2015, с. 106):

  • 4 – 5 лет плоскостопие у около 67% обследуемых
  • 6 – 7 лет плоскостопие у около 40% 
  • 8 – 9 лет плоскостопие у около 24%
  • 10 – 11 лет плоскостопие у около 18%
  • 12 – 17 лет плоскостопие остаётся у 11 – 18% обследуемых.

У ребёнка основной костью стопы является кубовидная, что объясняет положением ребёнка в утробе матери в позе с повёрнытыми стопами внутрь, похожей на “позу Лотоса”, а у взрослых основной становится таранная кость. Когда кубовидная кость у ребёнка фиксируется, то это становится проблемой и является риском закрепления формирования плоскостопия. Такое состояние проверяется остеопатической пальпацией кубовидной кости с оценкой её амплитуды, свободы и симметрии подвижности. 

Другой важный фактор формирования плоскостопия — наличие гипермобильного синдрома разболтанности (M35.7 по МКБ-10), тогда на излишне подвижную стопу приходится вес, вызывающий плоскостопие. Особенно это важно при сочетании гипермобильного синдрома разболтанности с ожирением ребёнка.

Распространенность плоскостопия находится в прямой зависимости с наличием у ребенка избытка веса: плоскостопие встречается у 27 % детей с нормальным индексом массы тела, у 31 % с избыточным весом и у 56 % детей с ожирением (Т.Ю. Затравкина, С. А. Рубашкин, М.М. Дохов. Плоскостопие у детей: этиопатогенез и диагностика. Саратовский научно-медицинский журнал. №3, 2018, с 389-395).

В остальных случаях, как правило, причин для беспокойства нет, как нет нужды носить ограничивающие движение ботинки, якобы исправляющие плоскостопие.

Ортопедический осмотр при плоскостопии

Для определения плоскостопия в ортопедии используются: осмотр, «Тест Jack» (рычажный тест первого пальца), пробу Штритера (вставания на цыпочки), тест укорочения ахиллова сухожилия, плантографическое исследование, рентгенологическое исследование и, по необходимости, другие методы (Т.Ю. Затравкина, С. А. Рубашкин, М.М. Дохов. Плоскостопие у детей: этиопатогенез и диагностика. Саратовский научно-медицинский журнал. №3, 2018, с 389-395).

«Тест Jack» выполняется в положении стоя с полной физиологической нагрузкой. Рукой врача производится пассивное разгибание первого пальца, при этом происходит натяжение длинного сгибателя первого пальца и подошвенного апоневроза, увеличение высоты продольного свода. Тест считается положительным при отсутствии увеличения высоты продольного свода и уменьшения вальгусного отклонения заднего отдела стопы. 

Функциональное состояние заднего отдела стопы определяется по взаиморасположению продольной оси ахиллова сухожилия и вертикальной оси пяточного бугра. В норме линия, проходящая через середину ахиллова сухожилия и центр пяточного бугра, должна располагаться вертикально или иметь незначительное (около 6°) вальгусное отклонение. 

Для проведения пробы Штритера необходимо попросить пациента выполнить опору на передний отдел стоп (встать на носки) в положении стоя на плоской поверхности в течение нескольких секунд, оценивая при этом положения заднего отдела стопы непосредственно во время и после фиксации подъема в крайней точке. В норме при выполнении пробы пятка из вальгусного положения переходит в положение супинации и занимает нейтральное положение или наблюдается небольшое варусное отклонение. 

Тест на определение укорочения ахиллова сухожилия выполняется в положении пациента сидя, нижняя конечность находится в положении разгибания в коленном суставе, после чего производится разгибание стопы, находящейся в нейтральном положении, в голеностопном суставе. Если отмечается сгибательная контрактура голеностопного сустава с дефицитом разгибания (до 90°), констатируется укорочение ахиллова сухожилия (Болтрукевич С. И., Тишковский В.Г., Карев Б.А. и др. Комплексная диагностика и ортопедическая коррекция патологии стоп. Гродно, 2003, с. 6 – 11).

Осмотр в положении лёжа

Маленьких детей (и не маленьких тоже) смотрят в положении лёжа, оценивая визуально форму и конфигурацию, длину, пропорции ног и туловища, пропорции отделов ног, количество и симметрию складок. Лёжа смотрят на животе и на спине — так может проявиться разница длины ног, что объясняется выключением (ингибицией) из кинематической схемы передней или задней полусфер таза в соответствующем положении в случае, если есть функциональное влияние этих частей таза на ноги.

Важно перед измерением “разгрузить” таз: или попросить ребёнка поднять и бросить попу из положения ног полусогнутых в коленях, или самому руками мобилизовать тазовую область в 3 плоскостях. После — вытянуть ноги ровно, контролируя линию выпрямления ног, которая должна быть продолжением вертикальной линии голова-таз. Сравнительное измерение длины ног производится по оценке уровня ног в области лодыжек и подошвенных поверхностей стоп. Для облегчения сравнения применяется установка на лодыжки “V”- образно расставленных 2,3 пальцев врача.

Физиологическая разница ног

В норме у человека формируется физиологическая разница длины ног: правая нога становится чуть длиннее левой, что обусловлено асимметрией в туловище:

  • справа 3 доли лёгкого, слева — 2,
  • справа тяжёлая печень, слева лёгкий желудок,
  • функциональная асимметрия «рабочей» стороны. 

(«Колька то у нас амбидекстер! Кто? Колька!»)

Истинная длина ног

Для определения длины ног не обязательно делать рентгенологическое исследование в котором будет произведено неизбежное облучение половых желёз и костного мозга. Если вы думаете, что резиновый коврик, которым накрывают гениталии надёжно защищает от лучистой энергии, то вы ошибаетесь — коврик часто значительно фонит. Рентгенологическое исследование проводить нужно по показаниям — для исследования состояния кости, когда это действительно нужно. 

По данным научного комитета при ООН по действию радиации: медицинское облучение населения по вкладу в среднемировую коллективную дозу занимает 2 место после природных источников (Ляпкало А.А., Кучумов В.В. Облучение персонала и населения при проведении медицинских рентгенологических процедур. Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова, № 3-4, 2001.- с. 144-147).

Для определения не сравнительной длины ног, а буквальной применяется измерительный прибор — метр, лента, рулетка. Длина — это расстояние между двумя точками. Для определения длины ног потребуется гибкая сантиметровая лента (как у портных), или рулетка с гибкой лентой. Жёсткий метр (линейка) для измерений используется в секционном зале (прозекторской). 

В измерении длины ног важно знать, что измерение проводят от большого вертела бедренной кости до внутренней лодыжки ноги — это костные ориентиры на которые практически не оказывает влияния физиологическое изменение длины ноги. Так, малоберцовая кость, формирующая наружную лодыжку, имеет свойство двигаться вверх-вниз, впедёд-назад, что легко проверить пальпаторно пошевелив её.

Измерения можно проводить и по-сегментарно: от гребней подвздошных костей или больших вертелов бедренных костей до (щелей) коленных суставов, от (щелей) коленных суставов до внутренних лодыжек, или до стоп. Также можно согнуть ноги в коленях и, чётко поставив на поверхность столешницы массажного стола стопы, сравнить уровень высоты коленей. 

Короткая, или длинная нога?

Как же определить укорочена эта нога, или удлинена другая? Пропорции ног с туловищем — это одна из подсказок, но часто грубого нарушения нет, а разница длины ног имеется. Считать, что обычно нога укорачивается, а не удлиняется тоже неверно, так как из категории «обычно» на самом деле ничего не следует, потому что именно этот пациент может оказаться совсем необычным.

У взрослых врач-остеопат использует тесты на фиксацию в крестцово-подвздошных сочленениях: тест перешагивания, подъёма ноги полусогнутой в колене (“Тест цапли”), переминания (“Тест кумушки”, “Тест сплетницы”), тест уровня асимметрии таза (“Тест 5 линий”)  и другие тесты. Ребёнок не будет выполнять эти тесты, либо потому, что он ещё не умеет стоять, либо не понимает инструкции, либо просто не хочет выполнять эти движения. 

В положении пациента лёжа можно применить тест на функциональное удлинение и укорочение ног: круговое движение ногой в открытие (отведение) или в закрытие (приведение), соответственно, позволяющий определить реакцию функционально укороченной или удлиненной ноги — возможность возврата её к норме.

Пример: в сравнительном исследовании правая нога короче, левая — длиннее. Пропорции не изменены, при измерении сантиметровой лентой длина ног равна. При тестировании движений в суставах в правой ноге имеется ограничение подвижности, при проведении теста на удлинение правой ноги — она удлинилась, при проведении теста на укорочение левой — ничего не поменялось. Вывод: функциональное укорочение правой ноги. 

Тестируется таз, с выявлением крестцово-подвздошных, подвздошно-крестцовых и лобковых дисфункций. Наименование первых и вторых отличает то, откуда происходит нарушение кинематики — с крестца на подвздошные кости, или с подвздошной кости на крестец. Определяется влияние на таз органов брюшной полости и таза, влияние твёрдой мозговой оболочки, затылочной кости, мышц туловища. Особое внимание уделяется мышечному тонусу и тоническим нарушениям. 

Нужны ли стельки?

Если разница ног обусловлена анатомическими или грубыми ортопедическими причинами, и надежды на возвращение к норме нет, то стельки могут быть полезными. В таком случае, как правило, при разнице длины ног порядка 1-3см применяются именно стельки, а при большей разнице обсуждается изготовление специальной обуви, или оперативное лечение.

Если разница ног функциональная, возникла из-за неврологических причин, функциональных, потенциально обратимых нарушений, соматических дисфункций, то ношение стелек можно считать ошибочным и вредным, так как, с одной стороны стельки никак не влияют на причину нарушения, а с другой — закрепляют патологический нервно-мышечный паттерн и дисфункциональное положение таза, ног и позвоночника. 

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Разница длины ног ребёнка. Причины

укорочение ноги ребёнка

Фото: Megan Menegay

После осмотра врач выносит вердикт о разнице длины ног ребёнка: “У ребёнка одна нога короче другой!”. Родители тревожатся, беспокоятся о будущем ребёнка: “А если у него теперь будет хромота?”, “Как она выйдет замуж с разными ногами?”, или наоборот, чрезмерно уверены в том, что «Всё будет хорошо!», и «Мы ни к каким врачам не ходили, и ничего, выросли нормальными в деревне!». 

Вопросы

Разница длины ног ребёнка

Мнение большинства ортопедов о влиянии разницы длины ног у детей звучит примерно в таком ключе: одностороннее нарушение длины нижних конечностей приводит к вторичным изменениям биомеханики позвоночника, создавая предпосылки для возникновения сколиотических деформаций (Н. Б. Щеколова, Л. В. Лихачева. Динамика биомеханических и электромиографических изменений при консервативном лечении детей с идиопатическим укорочением нижних конечностей. Пермский медицинский журнал. №1. Том ХХХ, 2013 — с. 73 — 78).

Мнение остеопатов по данному вопросу несколько шире, и предусматривает влияние как ног на туловище, так и туловища, головы, неврологического статуса и разнообразных функциональных нарушений на длину ног, причём как в укорочение ноги, так и и в её удлинение, на что имеются специальные тесты.

На длину ног влияет очень много факторов. Так как длина ног складывается из ниже указанных составляющих, то они и влияют на ноги: длина трубчатых костей (бедренные и большеберцовые), величина и соотношение костей стопы, величина и позиция костей таза, позиция костей в суставах: крестцово-подвздошном, тазобедренном, лобковом симфизе, коленном, голеностопном и суставах стопы. Другими влияющими факторами являются: мышечный тонус области таза, спины и ног; соответственно, функция нервной системы; натяжение твёрдой мозговой оболочки, состояние затылочной кости, состояние позвоночника и другие факторы.

Возрастные особенности таза детей

Важно: таз ребёнка — это не твёрдая кость, а гибкая хрящевая структура с ядрами, пятнами и полосками окостенения. Окостенение таза происходит до возраста полового созревания и остановки роста скелета.

Подвздошные кости

Подвздошная кость к моменту рождения ребёнка отчетливо дифференцируется на тело и крыло, верхний край кости сначала гладкий (хрящ), к 2 — 3 годам становится зубчатым (отложение соединений кальция, неравномерное окостенение), и к возрасту остановки роста скелета зубчатая неровность исчезает — окостенение завершилось. Эти тканевые процессы указывают на значительную возможность влияния на форму и развитие тазовых костей в детском возрасте — когда происходят значительные трансформации структур таза.

Седалищная кость, впервые которую становится видно на рентгене в 7 — 8 месяцев, не имеет самостоятельной точки окостенения и формируется из первичного ядра окостенения. Лобковая кость к моменту рождения на рентгенограммах видна в виде верхней ветви, нижняя ветвь видна на рентгене у 6 — 8 месячных детей. Их полное синостозирование происходит в возрасте 22 — 25 лет, то есть подвижность таза на уровне лобка в юном возрасте значительная.

Вертлужная впадина

Особую важность для развития ног имеет вертлужная впадина, формирующая вместилище для головки бедренной кости, соответственно, тазобедренный сустав. Вертлужная впадина к моменту рождения и в первые месяцы жизни ребенка, как и остальные структуры таза, состоит из хрящевой ткани, является гибкой структурой, на которую оказывают влияние более жёсткие, относительно её, мышцы, что имеет значение при неврологических тонических нарушениях у ребёнка. На вертлужную впадину и тазобедренный сустав влияют и связки: подвздошно-бедренная, лобково-бедренная, седалищно-бедренная, круговая, связки головки бедренной кости и другие структуры таза. 

Компактное костное вещество ямки вертлужной впадины в виде нежной сферической тени и медиальной поверхности тела седалищной кости, как две параллельные полоски, впервые начинают выявляться на рентгене у детей лишь в 2 летнем возрасте. В 3 — 4 года по нижнему краю вырезки вертлужной впадины формируется третья полоска компактного костного вещества, замыкающая нижние концы двух описанных выше полосок — так проявляется рентгенографический феномен вертлужной впадины — «Фигура слезы» (А. Кёлер, В.С. Майкова-Строганова). В это же время по заднему краю вертлужной впадины формируется  «Фигура полумесяца» в виде плавно закругленной короткой тени, обращенной выпуклостью кнаружи. 

К 7 — 9 годам впервые начинают выявляться, а к 10 — 12 годам становятся видимыми в норме у всех детей, косточки вертлужной впадины — неопределённой удлинённой формы структуры около 10х12мм, расположенные между подвздошной и лобковой костями. Синостозирование костей, образующих вертлужную впадину, отмечается на рентгенограммах таза девочек около 13 — 15 лет, у юношей на 2 — 3 года позже; к 18 — 19 годам вертлужная впадина рентгенологически представляется полностью сформированной структурой (Фёдоров И.И. Возрастные особенности костей таза. Судебно-медицинская экспертиза. №4, 1963 — с. 18-25).

Крестец

На ранних этапах эмбриогенеза верхние крестцовые позвонки срастаются путем слияния их реберно-поперечных отростков, на протяжении первой половины внутриутробного развития дуги и суставные отростки смежных позвонков остаются обособленными друг от друга. В закладках 3 верхних крестцовых позвонков (S1-2-3) формируются первичные центры окостенения — по разным авторам в срок около 10 — 15 недель внутриутробного развития. Полное окостенение и срастание крестцовых позвонков произойдет лишь к периоду возраста полового созревания и до возраста остановки роста скелета. 

Для ребёнка, который ещё не ходит, наиболее твёрдой структурой, которая влияет на крестец, будет твёрдая мозговая оболочка, которая жёстко прикрепляется ко 2 крестцовому позвонку (S2) и имеет столь же жёсткое прикрепление в черепе, что обуславливает возможность влияния на крестец кранио-сакральной системы, особенно в части её мембран взаимного натяжения. Другое важное влияние оказывает относительно жёсткий связочный аппарат таза.

Следует учесть, что при рождении задняя стенка крестцового канала и дуги пятого поясничного позвонка открыты. Назаращённое пространство заполнено перепонкой, остатки которой у взрослого человека образуют заднюю крестцово-копчиковую связку. Процесс закрытия крестцового канал заканчивается в семилетнем возрасте (Егорова И.А., Кузнецова Е.Л. Остеопатия в акушерстве и педиатрии. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2008, — 186 с).

Недоношенность и незрелость

Недоношенность — это рождение ребёнка ранее срока (параметр времени), а незрелость — это рождение ребенка с недоразвитыми органами и тканями (параметр развития). Ребенок может быть доношенным, но не зрелым, недоношенным и зрелым, а что чаще бывает, и недоношенным и незрелым. Существуют стандартизованные показатели фетометрии, а также оценка других показателей: межполушарный размер мозжечка, размеры ядер окостенения, соотношение между корковым и мозговым веществом надпочечников (надпочечниковый коэффициент), соотношение плотности ткани лёгких и печени плода и др. Незрелый ребёнок, прошедший через гипоксию, а то и асфиксию в родах очень рискует получить впоследствии дисплазию тазобедренного сустава другие, не только ортопедические, нарушения. 

Внутриутробные отклонения

Рассматривая человека мы принимаем положение, что он появился на свет в свой День рождения, но он жил и до Дня рождения… Внутриутробная жизнь имеет право на признание. 9 месяцев внутриутробной жизни — это время когда могла быть заложена разница длины ног. Травмирующие факторы внутриутробного периода: стресс матери, TORCH-инфекции, использование некоторых лекарств, использование лекарств с тератогенным действием, отравления (белковые пищевые яды, грибы, ксенобиотики, пищевая и бытовая химия), облучение, электромагнитные поля, вибрация, переохлаждение и перегревание и тд. 

Отклонения разницы длины ног могут закладываться внутриутробно. По данным УЗИ при асимметричной задержке внутриутробного развития плода длина бедренной кости достоверно отличается от аналогичного показателя при физиологическом течении беременности с 33-й по 40-ю (исключая 37-ю) неделю беременности (Антропометрические показатели плода при различных формах задержки внутриутробного развития. А. Ни, Т.Ю. Фадеева, Т.Г. Васильева, О.Г. Быкова. Тихоокеанский медицинский журнал, №3, 2016 — с.65-67).

Родовая травма

Механическое повреждение таза и ног в момент прохождения родовых путей при несогласованных родах, некорректное чрезмерно агрессивное родовспоможение: выдавливание ребенка, вытягивание его за ногу, грубое извлечение ребёнка при операции Кесарева сечения, асфиксия и гипоксия в родах, что впоследствии приведет к неврологическим нарушениям с тонической разницей сторон, — основные повреждающие факторы родов. 

Такая гибкая структура, как крестец новорожденного, испытывает значительные нагрузки в процессе родов, где может произойти повреждение крестца. В процессе родов крестец испытывает на себе внутриматочное и внутрибрюшинное давление. Кроме поступательного движения, происходит ротация ребёнка. В результате штопорообразного движения, которое передаётся на неслитые крестцовые позвонки, нарушая их соотношение, возникает внутрикостное повреждение крестца (Егорова И.А., Кузнецова Е.Л. Остеопатия в акушерстве и педиатрии. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2008, — 186 с).

Соматические дисфункции

Соматические дисфункции — потенциально обратимые нарушения микро- и макро- подвижности, определяемые пальпаторно. Соматические дисфункции в тазу и ногах могут вызывать разницу длины ног ребёнка. Такие дисфункции могут касаться позиции и структуры крестца, подвздошных костей и особенно вертлужной впадины, а также бёдер, голеней, костей стопы, суставов, мышц и связок. Определяются пальпаторно, исследованием позиции, симметрии, подвижности структур таза и ног, а также определением качества тканей: плотности (жёсткости), микроподвижности, температуры, реактивности, болезненности и тп. 

Кроме локальных и региональных соматических дисфункций таза и ног на длину ног могут влиять дисфункции нервной системы, вызывая тонические нарушения; сосудистой (артериальной) системы, вызывая ишемию кровоснабжаемой области и задержку роста и развития тканей; фасциальной системы, вызывая напряжённость во взаимосвязанных фасциями, включая брюшину и фасциальные структуры пахового и бедренного канала; желудочно-кишечного тракта, чьи спастические реакции могут оказывать влияние через брыжейки и связочный аппарат на позвоночник и таз. 

Согласно исследованиям имеются висцеро-соматические взаимосвязи между слепой кишкой и правым тазобедренным суставом и между сигмовидной кишкой и левым тазобедренным суставом, а пальпаторная мобилизация слепой и сигмовидной кишки влияет на изменение амплитуды движений в тазобедренном суставе, приводя к увеличению флексии в суставе, что в свою очередь, свидетельствует об увеличении тонуса соответствующих поясничных и подвздошных мышц (Захарова А.В. Оценка влияния мобилизации слепой и сигмовидной кишки на объем движений в тазобедренном суставе. Российский остеопатический журнал. 2015;(3-4):87-91).

Есть мнение, что тазобедренный сустав и особенно головка бедренной кости, как шаровидная структура, находящаяся под силовым напряжением с туловища, собирает и как бы картирует неравномерное, избыточное физическое напряжение, приходящее с остальных областей тела. На крестец значительное влияние оказывает система твёрдой мозговой оболочки и структуры таза. На подвздошные кости влияние оказывают органы живота и таза, мышечный тонус туловища и ног. 

При дисплазиях тазобедренного сустава и подвывихе в тазобедренном суставе остеопатически наиболее часто встречаются соматические дисфункции С0–С1–С2, напряжение мембран реципрокного натяжения, задняя ротация левой подвздошной кости, дисфункции на уровне затылочно-сосцевидного шва и внутрикостные повреждения затылочной кости (Мохов Д.Е., Ширяева Е.Е., Стамболцян О.В., Стамболцян В.О. Остеопатическая диагностика и лечение дисплазии тазобедренных суставов и подвывихов тазобедренных суставов у детей первого полугода жизни в условиях ортопедического отделения. Российский остеопатический журнал. 2015; (1-2):15-24).

Аномалии развития

Аномалии развития, врождённые пороки развития — стойкие морфологические изменения органа, конечности, организма выходящие за пределы вариаций их строения (Гулькевич Ю.В., 1971). Закладываются внутриутробно, часто имеют наследственное происхождение, или являются результатом терратогенного действия лекарств, лучевой энергии, химических веществ на мать и плод. Привожу краткое описание аномалий развития (по: Калмин О.В., Калмина О.А. Аномалии развития органов и частей человека. Феникс. Ростов на Дону, 2016, — 591 с).

Аномалии развития встречаются в виде гипоплазии — недостаточного развития, гиперплазии — увеличения относительной массы, или размеров, аномалий структуры и пропорций: дисплазия, гетероплазия, гамартия (наличие отсутствующих в норме остатков зародышевых образований), дезонтогенетическая киста и др. Аномалии развития можно подразделить на системные, которые проявлены во всём организме, и локальные (региональные), которые проявлены в одной части тела, одной конечности.

Системные аномалии развития

Изменения длины ног могут быть проявлены как часть системных аномалий развития — общих нарушений, проявляющихся в том числе и в ногах: ахондроплазии, ахондрогенез, метахондроматоз, гипохондроплазии, дизостеосклероз, акромезомелическая и мезомелическая дисплазия, диафизарная дисплазия, кампомелическая карликовость, спондилоэпифизарная дисплазия и другие многообразные виды дисплазий, ахондроплазий и остеосклероза и несовершенного остеогенеза.

Аномалии развития позвоночника и таза

Врожденные нарушения развития позвоночного столба и таза, влияющие на длину ног: сколиозы, платиспондилия, клиновидные позвонки, спондилолиз, аномалии строения структур позвонков, аномалии тропизма; аплазия, гипоплазия тазовой кости, глубокая вертлужная впадина, косо-суженый таз, сколиотический таз и другие нарушения развития.

Аномалии развития ног

Аплазия большеберцовой, малоберцовой кости — полное отсутствие указанных костей, в результате чего нога будет резко уменьшена в размерах, укорочена. С ростом ребёнка деформация будет всё более выражена, проявятся вальгусная деформация стопы, контрактуры, компенсаторные фиброзные тяжи и другие грубые ортопедические нарушения. В новорожденности и раннем детском возрасте изменения не могут быть не сильно выражены. Аплазия надколенника — недоразвитие надколенника, сочетается с недоразвитием других костей ноги, вывихом, например врождённым вывихом бедра; изменением развития мышц, в частности четырёхглавой. 

Различные варианты неправильного развития костей стопы: брахидактилия, брахимезофалангия, брахимегалодактилия, брахикамптодактилия, брахиметакарпия, полидактилия; собственно брахискелия (брахиподия, коротконогость) — анатомическое укорочение ноги; микрофалангия, гемимикросомия — одностороннее пропорциональное уменьшение размеров конечности, сочетающееся с асимметрией лица и туловища. 

Гипоплазия бедра — недоразвитие бедра, проявляющееся по мере роста укорочением ноги, уменьшением размеров бедра, сглаженностью контуров, ротацией ноги кнаружи, асимметрией таза, атрофией ягодичной мускулатуры и другими нарастающими ортопедическими проявлениями. Гипоплазия большеберцовой кости — недоразвитие кости со схожими как при аплазии проявлениями: нарушение формы ноги, вывих надколенника, недоразвитие мышц ноги, компенсаторное формирование соединительнотканного тяжа на месте недоразвитой кости и другие грубые отклонения. Для всех этих отклонений развития характерно прогрессирующее течение: от иллюзии нормы — у новорожденного, до грубых ортопедических нарушений — со взрослением и ростом скелета. 

Отдельно стоит упомянуть многообразие развития добавочных костей предплюсны — костей стопы, развивающихся из самостоятельных центров окостенения и расположенных между типичными костями предплюсны: межплюсневая кость, наружная большеберцовая кость, добавочная малоберцовая кость, вторая пяточная и другие варианты аномалий развития костей стопы. Диагностируются визуально, пальпаторно и рентгенологически. 

Врождённые вывихи ног

Врождённый вывих бедра, дисплазия бедра — головка бедренной кости находится вне вертлужной впадины (вывихнута); проявляется укорочением ноги, асимметрией ягодиц и бёдер, хромотой — чаще бывает слева. У девочек врождённый вывих бедра встречается в 7 раз чаще, чем у мальчиков. Основой врождённого вывиха бедра является дисплазия всех компонентов тазобедренного сустава: вертлужной впадины, головки бедра, мышц и связочного аппарата сустава, нарушения иннервации сустава. Диагностика по осмотру, рентгену и УЗИ.

Врождённый вывих голени в коленном суставе — редкая патология, проявляющаяся изменением формы и длины ноги (ног), сгибательной контрактурой в колене, ограничением и изменением физиологических направлений и амплитуды движений и другими симптомами. Часто вывиху сопутствует недоразвитость крестообразных связок, неразвитость или отсутствие собственной связки надколенника или самого надколенника, различные аномалии развития и прикрепления мышц голени, неразвитость или отсутствие одной их костей голени. Патология обычно грубая.

Врождённый вывих надколенника — смещение надколенника кнаружи, обусловленное аномальным развитием костного и нервно-мышечного компонентов коленного сустава. Как правило является частью большей патологии, а не локальным нарушением. Встречается в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. С возрастом нарастают вторичные изменения в ноге: вальгусная деформация голени, артроз и другие изменения. 

Вальгус, варус, рекурвация

Деформации коленного сустава: вальгусная, варусная, разгибательная (рекурвация), сгибательная — различные искривления: кнаружи, кнутри, кпереди, кзади в колене, и нарушения нормального анатомического соотношения костей в коленном суставе. Могут иметь разную степень проявленности. Со временем, как правило, усугубляются и наращивают вторичные изменения в ноге.

Деформации шейки бедра: вальгусная — увеличение шеечно-диафизарного угла бедренной кости, возникающее, как правило, вследствие внутриутробного повреждения эпифиза хряща шейки бедренной кости, нарушения её оссификации. Варусная деформация шейки бедра — уменьшение шеечно-диафизарного угла бедренной кости. Для деформаций шейки бедра характерна разница длины ног, хромота, быстрая утомляемость при ходьбе и другие симптомы. 

Угловая деформация большеберцовой кости

Редко встречающаяся аномалия развития, в 95% левосторонняя (Калмин О.В., Калмина О.А. Аномалии развития органов и частей человека. Феникс. Ростов на Дону, 2016, — 591 с), чаще у мальчиков. Причиной считают неправильное развитие икроножной мышцы, или внутриутробное сдавление костей голени. Порок часто сопровождается другими врождёнными аномалиями этой ноги: отсутствием или недоразвитостью костей стопы, малоберцовой кости, врождённым вывихом стопы. Возможно 2 вида угловой деформации: переднее угловое искривление и заднее угловое искривление. Первое с возрастом, как правило, лишу ухудшается, второе склонно к уменьшению деформации по мере роста скелета.

Подколенный птеригиум

Кожно-мышечная складка на задней поверхности колена, идущая от задней поверхности бедра к пяточному бугру, сопровождающаяся сгибательной контрактурой колена. Наследуется по аутосомно-доминантному типу, часто сочетается с другими пороками развития: синдактилией, гипоплазией пальцев, вальгусной деформацией стоп, брахидактилией, отсутствием надколенника, черепно-лицевыми аномалиями, пороками развития половых органов и др.

Деформации стоп

Врождённая косолапость — стойкая приводяще-сгибательная контрактура стопы, связанная с врождённым недоразвитием и укорочением связок, соответствующих мышц-сгибателей, и нарушением мышечного синнергизма: приведение переднего отдела стопы, стойкое подошвенное сгибание, супинация, закругление наружного края стопы, углубление продольного свода, внутренняя ротация голени, изменения костей плюсны и предплюсны. Процесс обычно двусторонний, но встречается и односторонняя врождённая косолапость, что будет сопровождаться укорочением ноги. 

Посттравматические изменения

Укорочение ноги может произойти после механической травмы ноги: перелома, переломо-вывиха, разрыва синдесмоза, связки, мышцы, сухожилия. Относительно длительное ношение гипса, повязок, ортопедических конструкций тоже может вызывать разницу длины ног. Другой возможной причиной укорочения может послужить термическая травма — ожог пламенем, горячей жидкостью, маслом с повреждением глубоких слоёв кожи. Такой ожог заканчивается грубым рубцом и нога может укоротиться за счёт этого рубца. Более экзотические травмы типа огнестрельного ранения или резаных, колото-резаных, рубленых, пиленых ран и тд. рассматривать не будем. 

Послеоперационные изменения

Отдельный вид травмы — это операция. Операция могла быть по любому поводу: оперативное лечение перелома: открытая репозиция, удаление осколков, металлоостеосинтез, операции по поводу аномалий развития и вообще ортопедические операции, удаление и санация очага воспаления, расплавления кости, удаление опухоли, пластика сухожилия и тд. 

Операция — это повреждение тканей, которое всегда заканчивается формированием рубца. Рубцовые изменения — это то, что видно снаружи, но невидимыми остаются спайки фасций, костная мозоль, рубец в мышце и другие внутренние соединительнотканные образования. 

Поствакцинальные осложнения

Прежде всего актуально для обсуждаемой проблемы и раннего детского возраста осложнение прививки БЦЖ. В России вакцина представляет собой культуру Mycobacterium bovis — BCG-1 (Bacillus Calmette-Guérin, Бацилла Калмета-Жерена), лиофилизированную в 1,5% растворе стабилизатора — Натрия глутамата моногидрата. Это живая (!) ослабленная культура микобактерий бычьего туберкулёза. Костное осложнение вакцинации от туберкулёза называется БЦЖ-остеомиелит, или БЦЖ-остит. Поражение костей ног при этом занимают около 60% из всех костных осложнений вакцинации БЦЖ.

По данным исследователей в период с 1995 по 2009 г. показатель частоты БЦЖ-оститов в России вырос с 0,3 до 6,62 на 100 тыс. первично привитых. В других странах в настоящее время он находится в пределах от 3,2 до 36,9 на 100 000 привитых и превышает заболеваемость детей костным туберкулезом. В отдельных регионах России истинная частота БЦЖ-оститов может быть в 20–25 раз выше официальных средних показателей и сопоставима с ранее установленными показателями европейских стран. (Ю.А. Хохолов, Н.А. Озерецковский, И.И. Снегирева, К.Э. Затолочина, С.Г. Алексина, Т.Н. Никитина. Оститы у детей после вакцинации против туберкулёза. Российский медицинский журнал. №.6, 2012 — с. 17 — 20). 

Типовой сценарий: через несколько месяцев (в среднем 5 — 12 месяцев) после проведения прививки БЦЖ развивается картина острого остеомиелита или абсцесса бедренной кости с неярко выраженными симптомами воспалительного ответа: слабость, вялость, болезненность при дотрагивания до ноги и таза, субфебрильная температура, умеренный отёк сустава. Такого ребёнка, как правило, ведут с диагнозом острый гематогенный остеомиелит. Если проводится операция и гистологическое исследование поражённой кости, то диагноз будет точно установлен. Лечение может быть как консервативное, так и оперативное. Часто родители не связывают вакцинацию БЦЖ и остеомиелит кости, возникший через полгода после вакцинации — им не хватает кругозора и компетенций, а врачи не афишируют эту связь. Осложнения выявляются в различные сроки после прививки — от нескольких недель до года и более, что указано в инструкции по применению вакцины БЦЖ.

В моей практике за последние годы встречался поствакцинальный остеомиелит у детей 2 раза: один раз с гистологически подтверждённым диагнозом, другой — это было понятно косвенно по назначениям лекарственной схемы лечения противотуберкулёзными химиопрепаратами и противотуберкулёзными антибиотикам. Один случай был связан с ошибкой выполнения прививки — подкожным введением препарата новорожденному ребёнку с развитием холодного туберкулёзного абсцесса плеча.

Продолжение в статье «Разница длины ног ребёнка. Осмотр»

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Поясничные боли. Причины и условия

 

Причина боли в поясницеПоясничные боли имеют разные причины, и далеко не все они ограничиваются поясничной областью, или структурами позвоночника.

Причины и условия

Причина — это явление, служащее основанием появления другого явления, которое называется «следствие». Условие — явление, составляющее среду в которой становится возможным проявление причины относительно следствия. Условие следует отличать от причины, так как в отличие от причины, непосредственно порождающей то или иное явление, условие составляет среду, в которой становится возможной реализация причинно-следственной связи.

Уровень рассмотрения

Здесь описывается макро-уровень (патофизиология) причин и условий поясничных болей, а не клеточный, или рецепторно-медиаторный уровень (брадикинин, гистамин, серотонин, ионы кальция и др), или локальный уровень (только, собственно: воспаление, отёк, сдавление).

Источник

Причины и условия болей, систематизированные в схеме, являются результатом анализа, осознания и обобщения собственного опыта в помощи людям с поясничными болями, а не теоретическими изысканиями. Позитивные и негативные эффекты от применяемых лечебных мер также являлись основой для подтверждения или опровержения гипотезы относительно этиологии и патогенеза болевого синдрома в каждом случае. 

Принципы категорий

Все причины и условия разделены на пять групп преимущественно по анатомическому принципу. Краниосакральная система выделена в отдельную анатомо-физиологическую систему по концепции остеопатии. Специалисты, не признающие наличие краниосакральной системы, как группу анатомически связанных между собой органов и тканей, имеющих общее происхождение, и выполняющих общую специфическую функцию могут отнести нарушения в краниосакральной системе к причинам и условиям в ЦНС (ТМО, ликворных путях и тд), позвоночнике и крестце.

Шестая группа причин и условия поясничных болей включает в себя любые другие явления, которые не вошли в схему, или не могут быть классифицированы по анатомо-физиологическому (патофизиологическому) принципу.

Многие из причин и условий имеют отношение к нескольким группам и могут быть отнесены к одной, или нескольким группам, но помещены в данную группу либо условно, либо по причине её большей самостоятельности. 

Случаи нарушения применения квалифицирующего признака, когда в классификации на одном логическом уровне описывались явления которые сами причина другого явления, обусловлены примером невозможности определить из-за чего произошло то, или иное явление.

Мышечный спазм в спине

Мышечный спазм имеет свои причины, но часто установить их не представляется возможным, или на это нет времени и средств (и смысла). Что-то происходит и человек ощущает острую тянущую боль и ограничение движения, как правило, одностороннее. Часто это однократный эпизод, случай. Такой приступ острой мышечной боли в пояснице, наверно, испытывал каждый человек. Если случай острый, однократный, несистематический, то не стоит его «расследовать»: делать МРТ, КТ, проводить длительный курс лечения, ограничивать жизнь человека, его движения и работу. Надо исправить ситуацию и забыть про неё. 

Пример из практики: музыкант обратился за час до концерта с жалобами на острую боль в спине, что ставило концерт под угрозу срыва. Минимальное обследование в условиях ограниченного времени позволило выявить лишь локальную соматическую дисфункцию в поясничном отделе и выраженный защитный мышечный спазм, ограничивающий движение и сохраняющий вынужденную позу. Лаконично структуральной техникой ситуация была разрешена. Концерт состоялся. Боли с ограничением движений в пояснице больше не беспокоят (наблюдению около 10 лет).

Под мышцами спины здесь имеется в виду медиальный тракт: расположены глубоко и состоят из отдельных коротких пучков: полуоститстые (mm.semispinalis), многораздельные (mm. multifidi), вращатели  (mm.rotatores). Их спастика — частое явление, возникающее отнюдь не у рабочих или спортсменов, а у обычных людей, нарушающих гигиену бытовых движений: заправка постели, игра с ребёнком, мытьё головы, переставление кастрюли, глажка белья… Приступ острой боли в таком случае возникает при обычной бытовой нагрузке. Обучение гигиене движений и эргономике — это профилактика поясничных болей (Соколов С.И. Гуричев А.А. Матрёшка вашего здоровья в царстве перемен. Полиграфист, 2014, или J.Jonson. The Multifidus. Back Pain Solution. Simple Exercises That Target the Muscles That Count. New Harbinger Publications. 2002).

Грыжа диска

Грыжа межпозвонкового диска непосредственно оказывающая давление на чувствительный нерв, или части грыжи (секвестры), или отдавливающая другие структуры позвоночника, вызывая их растягивание или непосредственное сдавление, или вызывающая реакцию асептического воспаления и отёк. В большинстве случаев имеет под собой множество условий возникновения, и в таком же большинстве случаев её “лечат” на местном уровне: блокада, гормоны, оперативное лечение. В части случаев (именно так, в части случаев), действительно, требует оперативного лечения, в подавляющем большинстве случаев грыжа — случайная находка, не связанная с болевым синдромом. 

Пример из практики: мужчина с жалобами на боли в пояснице, ягодичной области, ноге, и значительным ограничением движений одной ноги и парестезиями. Применяемые методы должного эффекта не оказали. Стали развиваться симптомы нарушения функций тазовых органов. Значительно ухудшился психо-эмоциональный фон. После обследования (МРТ), на консультации нейрохирурга, было принято решение об операции. Проведена операция с удалением секвестрированной грыжи диска. Исход хороший.

Следует осознать, что между обнаружением на методах визуализации (рентген, МРТ, УЗИ) признаков каких-то морфологических изменений в позвоночнике (протрузия, грыжа, остеофит, гипертрофия связок, антелистез и тд) и болью часто нет никакой связи. Равно как и исчезновение боли, не равно исчезновению структуральных изменений, обнаруживаемых при инструментальных методах исследований. 

Отёк тканей

Воспаление, отёк неуточнённые — местный процесс сопровождающийся воспалением и отёком, без установленных причин. Имеется в виду асептическое воспаление, преимущественно реактивное. Местное перераспределение крови, выпотевание жидкости, припухлость, покраснение, боль, ограничение функции — признаки воспаления. Причины или не установлены, или относятся к перечисленным в других разделах. Основная тактика снижения боли — наладить дренаж, что снизит отёк, соответственно, сдавление чувствительных нервов и боль. 

Механическое повреждение

Механическая травма — непосредственное повреждение от действия физического, механического фактора: удар, ушиб, сотрясение и тд. Морфологически проявляется кровоизлияниями, переломом, переломо-вывихом, разрывами тканей (мышц, связок, фасций), вторичным воспалением (всегда) и отёком. Чаще всего имеется внешнее повреждение: кровоподтёк, ссадина, ушибленная рана, но далеко не всегда, так как поясничная область прикрыта одеждой, а в холодное время года — толстой одеждой. Также человек не всегда помнит о факте травмы. 

Пример из практики: (здесь, правда, о шейном отделе): мужчина с жалобами на боли и ограничение движения в шее. При осмотре ограничение движений в шее значительное. Выявлена яркая защитная мышечная реакция, нарушения чувствительности в пальцах рук. Направлен на КТ. Результат: неполный перелом позвонка в шейном отделе. Факт травмы отрицает. Жена пояснила, что он недавно падал пьяный на лестнице. Далее лечение было у нейрохирурга (консервативное), после опять у остеопата. Исход — хороший.

Пример из практики: (здесь, правда, о грудном отделе): мужчина — копарь на кладбище, обратился с жалобами на боли в спине. При осмотре установлена деконфигурация рисунка группы остистых отростков в грудном отделе — часть отростков буквально находятся под кожей латерально от задней срединной линии. При пальпации установлено, что это отломки остистых позвонков, имеющие три степени свободы. Рентгенологическое исследование в 2 плоскостях подтвердило гипотезу — это переломы остистых отростков. Факт прямой травмы спины мужчина отрицает, но случай, когда в спине была острейшая боль припоминает: копал могилу, интенсивно выбрасывая из ямы тяжёлую глинистую почву и в какой-то момент, на броске лопаты, почувствовал острую боль в области грудной части спины. Версия: отрывные переломы остистых отростков позвонков. Лечение отсутствует. 

Постуральная декомпенсация

Постуральная декомпенсация, перенапряжение — длительный спазм мышц спины, реализуемый в ансамбле постуральных (возникающих от изменения позиции тела) адаптаций и компенсаций. Постурология – наука о мышечном тонусе человека и механизмах поддержания равновесия в вертикальном положении тела. На постуру оказывают влияние как нисходящие причины, например, стоматологические асимметрии, нарушения прикуса, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, дисфункции органа зрения — скрытое косоглазие, расстройства конвергенции, тонические нарушения в глотке и гортани, так восходящие причины: ортопедические нарушения в стопах, ногах, и общие причины нарушения равновесия.

Пример: мужчина — висцероптоз с ожирением, запускающий постуральную перестройку, при которой поясничная мускулатура находится в длительном спастическом состоянии. Женщина — беременность с большим животом. Условия в обоих случаях одинаковые: увеличение живота, перераспределение масс кпереди, компенсирующая мышечная тоническая перестройка, в частности, в поясничной области, декомпенсация. 

Другая частая постуральная причина — разница длины ног. Разница длины ног может быть функциональной, а может быть анатомической. Исправить функциональную разницу длины ног в подавляющем большинстве случаев можно. Понять во время первичного осмотра перспективу — тоже можно (тесты на укорочение и удлинение ноги). Измерение анатомической длины ног производится лентой от проекции большого вертела бедренной кости до внутренней лодыжки (большеберцовая кость), так как она относительно неподвижна, в отличии от наружной, образованной малоберцовой костью. 

Методов исправления анатомической разницы длины ног у взрослого человека, кроме операционного перелома кости и последующей установкой аппарата Илизарова, мне не известно. У детей ситуация иная, но дети, как правило, с поясничными болями к врачу не обращаются. Выход при анатомической длине ног — стелька, или подпяточник. Следует учесть необходимость выравнивания длины ног, в принципе. Не всегда нужна равная длина ног. Эта необходимость проверяется общими тестами, постуральными и другими тестами.

Опухоль позвоночника

Опухоль позвоночника, метастазы, прорастание опухоли в поясничную область — об этом приходится думать в каждом случае обращения по поводу поясничных болей. Настораживает зрелый возраст (формально, но не формально возраст может быть и молодым, как в примере ниже), длительность болей (месяцы), неэффективность рутинных обезболивающих мер, общие симптомы истощения, астенизация, наличие в анамнезе онкологического заболевания.

Гигантоклеточные опухоли костей (GCTB) составляют примерно 5% первичных опухолей костей. Из спинальной локализации наиболее частая — крестец (Denosumab Treatment for Giant Cell Tumor of the Spine Including the Sacrum. Bukata, Susan V.; Blay, Jean-Yves; Rutkowski, Piotr; SPINE. 46(5):277-284, March 1, 2021).

Туберкулёз позвоночника

Туберкулёзный процесс в позвоночнике. Считается, что чаще он локализуется в грудном отделе (в нашей практике встречалось 2 случая туберкулёза позвоночника и оба, именно, в грудном отделе). Может длительно течь бессимптомно, может проявиться в условиях механической травмы, когда уже деформированный и деструктурированный позвонок разрушался в условиях бытовой механической травмы, или медицинской манипуляции.

Возможен вариант длительно текущего остита и спондилоартрита, как с болями, так и без. Особая форма туберкулёзного процесса в позвоночнике — это натечный туберкулёзный абсцесс (натёчник) — расплавление продуктами специфического туберкулёзного воспаления тканей позвоночника со стеканием полужидких масс в поясничную область. Сопровождается выраженной интоксикацией. Насколько несложно диагностируется, настолько сложно лечится. 

Аномалии развития

Декомпенсация аномалий развития — речь идёт о взрослых людях, поэтому, чаще эти ситуации связаны с какими-то отдалёнными ситуациями развития событий после операций по поводу аномалий развития, оперированных в детском возрасте, как-то Spina bifida и другие. Важно тщательно собирать анамнез, но человек может не помнить или не знать о своей детской аномалии развития, поэтому, важно осматривать кожу непосредственно (рубцы, деформации). Кроме того, аномалии развития могут менять нормальную физиологию движений по осям в пояснице и в пояснично-крестцовой области, и в определенных условиях физической нагрузки это становится фатальным — происходит травматизация. 

Причины в тазу и животе

Ощущение болей в пояснице при нарушениях структуры и функции органов таза и живота обусловлено анатомической близостью и разнообразием поясничного сплетения и его нервов, в частности подвздошно-пахового, располагающегося рядом (параллельно) и под подвздошно-подчревным нервом, и проходящего по большой поясничной, квадратной мышце поясницы, через поперечную мышцу живота и близ внутренней косой мышцы живота, следует к поверхностному паховому кольцу. Нерв непосредственно прилежит к семенному канатику у мужчин и круглой связки матки у женщин. Механические (структуральные, костно-суставные) причины в тазу, естественно, оказывают влияние на функцию структур спины, в частности поясничный отдел позвоночника.

Пример: компенсирующие и адаптирующие дуги при структуральных дисфункциях крестца (торсиях) и лобка. По наблюдениям они, в свою очередь, имеют под собой висцеральную причину, но бывают и механического происхождения (оступился, поскользнулся, совершил резкое движение — в быту, в спорте). Структуральные костно-суставные дисфункции имеют реакция мышц, связочного аппарата таза и поясничной области и могут вызывать боли в пояснице. Согласно клиническим оценкам крестцово-подвздошная дисфункция, как источник поясничных болей, встречается довольно часто и составляет от 15% до 30% случаев (Determination of the Prevalence From Clinical Diagnosis of Sacroiliac Joint Dysfunction in Patients With Lumbar Disc Hernia and an Evaluation of the Effect of This Combination on Pain and Quality of Life. Telli, Hilal; Hüner, Berrin; Kuru, Ömer. SPINE. 45(8):549-554, April 15, 2020).

Механическая травма

Перелом костей таза — удел травматолога, но перелом копчика может быть не выявлен, и часто не выявляется.

Пример из практики: женщина с жалобами на боли в тазовой области и пояснице. При сборе анамнеза установлено, что падала “на попу”. При осмотре, а именно пальпации копчика, установлена резкая болезненность и асимметрия копчика. Направлена на рентгенологическое исследование. Результат исследования в 2 проекциях: перелом копчика, гематома?. При осмотре травматологом установлена гематома, пункцией удалено около 70мл крови. После — остеопатическое лечение с достаточно быстрым снижением болей и восстановлением функций.

Опухоли тазовых органов

Миома матки больших размеров может вызвать поясничную боль. Злокачественные опухоли органов таза — всё, что касается подхода в контексте онко-настороженности касается и этой локализации. Из особенностей: маточные не интенсивные кровотечения («мазня»), кровь в кале.

Пример из практики: молодая женщина (30 лет) с длительными поясничными болями. Лечение не эффективно. Со временем стали появляться, даже преобладать, общие симптомы и нарушения цикла. Была направлена на консультацию к гинекологу, где была установлена злокачественная неоперабельная опухоль матки. Исход — через несколько месяцев летальный. 

Внематочная беременность

Некоторые варианты внематочной беременности, наряду с болями в животе и тазу, сопровождаются поясничными болями. Для исключения этого состояния нужно собирать анамнез относительно признаков беременности, задержки цикла, маточного кровотечения. 

Тазовый варикоз

Варикозное расширение вен таза нарушает дренаж венозной крови из поясничной области, что может вызывать поясничные боли. Вспоминая особенности венозного дренирования поясничной области и позвоночника можно указать, что в нижнюю полую вену забрюшинно впадают париетальные вены (поясничные и нижняя диафрагмальная) и висцеральные (правая яичниковая, почечные, надпочечниковые, печёночные), но в забрюшинном пространстве есть вены и не впадающие в нижнюю полую…

Это непарная и полунепарная вены, идущие от восходящих поясничных вен и поднимающиеся по передне-боковым поверхностям тел поясничных позвонков, после —  проникающие в грудную полость прободая диафрагму (здесь возможен блок венозного оттока, имеющий своё происхождение в грудной полости). Восходящие поясничные вены формируются, в свою очередь, из венозных анастомозов поясничных вен, впадающих в нижнюю полую вену. Таким образом формируются кава-кавальные анастомозы, соединяющие нижнюю и верхнюю полую вены.

Параневральная киста

Параневральная киста, или киста Тарлова (здесь не обсуждается кистообразная опухоль сирингомиелического типа) — сформировавшая как результат воспаления, или имеющая под собой предпосылку в виде аномалия развития, параневральная киста оказывает сдавливающее воздействие на нервный корешок, реже вызывая неврологические симптомы тазовых органов и ноги (но может). Наиболее частая локализация на практике — уровень S2 и S3. Диагностируется, как правило, случайно на КТ, или МРТ. Если киста сообщается с ликворным пространством, или вообще сообщается с другими структурами, то снижение её объема возможно техниками дренирующими ткани забрюшинного пространства, органов живота и таза. 

Висцероптоз

Кроме висцероптоза, вызывающего постуральную адаптацию, компенсацию, а после и декомпенсацию в поясничном отделе, следует рассмотреть нефроптоз. Опущение почки осуществляется скольжением по подвздошно-поясничной мышце, и на каком-то уровне птоза вызывает воздействие на чувствительные нервы поясничного сплетения, ощущаемые человеком как боли в поясничной области. 

Пример из практики: женщина обратилась с поясничными болями. Обследована и получала лечение у невролога с диагнозом: дорсалгия, остеохондроз позвоночника. На КТ поясничного отдела позвоночника признаки хронического дистрофического процесса без признаков острого состояния. При осмотре (бимануальная пальпация с толчком) выявлен нефроптоз правой почки. После остеопатической коррекции почек, фасций живота и забрюшинного пространства боли ушли. После пришлось носить бандаж, с которым чувствует себя хорошо, болей нет. 

Спазм в кишечнике

Кишечник изобилует сфинктерами. Все помнят о некоторых сфинктерах тонкой кишки, но в толстой кишке сфинктеров тоже много (выделяют более 10): Варолиуса, Бузи, Хирша, Кеннона-Бема, Пайра-Штраусса, Балли, Пирогова и др. При их тонических нарушениях, что бывает и у детей и у взрослых, и у пожилых людей, по разным причинам — от невроза, кишечной инфекции и воспаления органов желудочно-кишечного тракта (энтерит, колит, панкреатит, дивертикулит, аппендицит) до интоксикации (тяжёлые металлы, инфекции). Спастическое состояние может ощущаться как боль в пояснице. 

Следует вспомнить, что иннервация кишечника сложная и богатая. Кроме влияния ЦНС, симпатической и парасимпатической нервной системы, существует и энтеральная нервная система, находящаяся собственно в кишечной стенке и состоящая из двух нервных сплетений (Ауэрбаха и Мейсснера), а количество нейронов энтеральной нервной системы составляет около 100 млн, что близко к числу нейронов головного мозга некоторых животных (кишечный мозг).

Болит живот или спина?

Часть людей плохо локализует свои боли и отличить по ощущениям локализацию в животе, забрюшинно или в спине они не способны. Часть этих болей объясняется анатомической и функциональной близостью чувствительных и вегетативных нервов данной области, проводящих путей и зон ЦНС, обрабатывающих поступающую с этой области информацию. 

Для ваготонии характерны утренние жалобы, наличие жалоб нарушения функций вегетативной нервной системы: нарушения ритмики сердца, потливость, слабость, головные боли, нарушения настроения, астения, ипохондрия, или наоборот возбуждение. Для инфекционно-воспалительных процессов в кишечнике характерна диспепсия, подъем температуры, признаки гиповитаминоза или иные алиментарные нарушения. 

Для спазма сфинктеров кишок, гладких мышечных волокон, брыжеек и других структур кишечника, поджелудочной железы, желчного протока характерно снижение интенсивности болей от приёма спазмолитиков и схожих веществ (Но-шпа, Папаверин, Дибазол, Валериана, Пустырник, алкогольные напитки в небольших дозах), также снижение интенсивности болей от тепла на живот и гипно-релаксации. Часто сопровождает метеоризм, как реакция на него, так же бывает у стариков, наоборот, при паретических состояниях в кишечнике. 

Пример из практики: женщина с жалобами на боли в пояснице. При осмотре установлены признаки спазма: лёгкая возможность пропальпировать сфинктеры, болезненность при пальпации, увеличение плотности сфинктеров желудка, 12-перстной кишки, тонкой кишки, напряжённость брыжеек кишечника. После техник ингибиции сфинктеров, воздействия на вегетативную нервную систему, 12 грудной сегмент и коррекции эмбриональной мотильности кишечника боли в пояснице прошли.

Мезаденит

Воспаление и увеличение брыжеечных лимфоузлов. Может быть заподозрено пальпаторно, подтверждено или найдено на УЗИ, КТ, МРТ. При некоторых состояниях требует обследования, как минимум, клинического анализа крови. Если кровь несколько раз (при нескольких исследованиях) спокойная, то как правило причин для беспокойства нет, так как лимфоузлы органов живота часто увеличиваются в ответ на огрехи в диете (много чужеродного белка, большие объёмы пища, даже растительной) и инфекционно-воспалительный процесс, как в кишечнике, так и общий. 

Подвздошно-поясничная мышца

Подвздошно-поясничная мышца состоит из 3 мышц: большой поясничной (D12-L1-5), малой поясничной (имеется не у всех) и подвздошной (таз), крепится в ноге к задне-внутренней поверхности верхней трети бедренной кости и малому вертелу. Покидает таз  вместе с бедренным нервом и кожным нервом бедра, что объясняет особенности болей, связанных с этой мышцей.

Спазм подвздошно-поясничной мышцы может вызывать боли, воспринимаемые человеком как поясничные, иррадиирующие в ногу (бедро), похожие на корешковые боли при грыже поясничного отдела, но не имеющие к ней никакого отношения. Диагностируется остеопатическими, неврологическими, ортопедическими тестами и пальпацией через подвздошно паховую область. Корригируется не сложно техниками мышечных энергий (МЭТ, ПИР), мобилизацией бедра, или рефлекторными техниками (точки Чапмана etc).

Пример из практики: подросток после урока физкультуры почувствовал острую боль в животе, пояснице и правой паховой области. Осмотрен хирургом с подозрением на аппендицит: “Данных за острый живот на момент осмотра нет”. Клинический анализ крови без воспалительной картины. При осмотре выявлено напряжение и болезненность правой подвздошно-поясничной мышцы. Выявлено, что на уроке физкультуры занимались “качали пресс, кто больше прокачает”. Остеопатическим лечением удалось быстро снизить болевые ощущения. 

Забрюшинное пространство

Гнойное воспаление забрюшинного пространства называется внебрюшинным поддиафрагмальным абсцессом, изолировано не встречается, но основное заболевание, из-за которого возник абсцесс, находится как правило выше, фактически в груди, и может быть не выявлено, а поводом к обращению может послужить именно поясничная боль.

Это так называемое первое забрюшинное пространство, которое не следует путать со вторым забрюшинным пространством, где анатомия ещё сложнее, а причины воспаления кроются в надпочечнике (фасциальный футляр надпочечника) или почке (околопочечное жировое тело) и распространяются по мочеточнику (около-мочеточниковая клетчатка). Третье забрюшинное пространство — околоободочная клетчатка (paracolon) связана с толстой кишкой и проявляет её патологию, но следует помнить о её связи медиально с корнем брыжейки тонкой кишки.

Опухоли органов живота

Они многообразны, как многообразна анатомия брюшной полости и забрюшинного пространства. Могут течь бессимптомно, могут манифестировать самым причудливым образом. Постоянно думать об этом не стоит, но определённая онконастороженность присутствовать должна. Настораживает: длительная боль, постепенно наращивает свою интенсивность со временем (месяцы), кровь в кале, чёрный кал, истощение, увеличение лимфоузлов в животе, изменение цвета и фактуры кожи и слизистых оболочек,  другие симптомы. 

Причины в ЦНС

Структуральные и обменные нарушения в центральной нервной системе — от опухолей до обменных заболеваний с нарушением проведения нервного импульса, как в проводящей системе (спинно-таламические, спинно-оливный путь и др), так и в головном мозге. Не характерна изолированная боль именно в пояснице, или изолированно боль вообще, но как вариант повода обращения это возможно. 

Пример из практики: мужчина обратился с жалобами на боли в пояснице. При опросе и уточнения симптомов установлено, что преобладают не боли в пояснице, а парастезии, анестезия участков кожи на ногах. Направлен к неврологу на обследование. Установлено дегенеративное заболевание нервной системы (что именно не известно, пациент больше не приходил на приём). 

Краниосакральная система

Головной и спинной мозг с оболочками, особенно твёрдой, кости черепа и позвоночник, ликворная система в концепции остеопатии выделена в отдельную анатомо-физиологическую систему. Специалисты, не признающие наличие краниосакральной системы, как группу анатомически связанных между собой органов и тканей, имеющих общее происхождение и выполняющих общую специфическую функцию — реализация и проведение краниального ритмического импульса, могут отнести нарушения в краниосакральной системе к причинам и условиям в ЦНС: головном и спинном мозге, их твёрдой оболочке, ликворных путях, позвоночнике и крестце.

Твёрдая оболочка спинного мозга, представляющая собой плотную фиброзную оболочку, распространяющуюся от черепа до крестца, имеет некоторые особенности строения, объясняющие часть поясничных болей: эпидуральное пространство, содержащее большие венозные сплетения и лимфатические щели, сужения и фиксация на уровне S2, наличие filum durae matris spinalis — конечных нитей, переходящих в надкостницу копчика. Иннервация твердой мозговой оболочки: оболочечные ветви задних пучков смешанных спинномозговых нервов.

Рестрикции твёрдой мозговой оболочки

Твёрдая мозговая оболочка фиксируется плотно в области затылочного отверстия (С0-1-2) и в крестце (S2), на остальном протяжении в позвоночнике жёстких фиксаций нет, что нужно для возможности поворотов туловища. Рестрикция твёрдой мозговой оболочки — это состояние локального сокращения её волокон с ограничением микроподвижности. 

Диагностируется пальпаторно: оценкой проведения движения по краниосакральной оси, качеством движения флексии-экстензии затылка и крестца, обнаружением зоны ограничения проведения движения в оболочке при тестировании каудальным потягом за крестец на уровне твёрдой мозговой оболочки.

В части случаев рестрикции ТМО определяются без установления каких-то причин, иногда удаётся обнаружить в анамнезе травму: механическое повреждение оболочки при спинальной анестезии, другом пунктировании, тампонаде аутокровью при осложнениях спинальной анестезии, сокращения в ответ на резкое растяжение, например, в условиях хлыстовой травмы, в месте образования посттравматической или поствоспалительной спайки и тд. 

Пример из практики: мужчина с длительными поясничными болями и малоэффективным лечением, утративший веру в выздоровление. При осмотре установлено много структуральных тазовых и поясничных дисфункций, но зная, что коррекция этих дисфункций не приносила эффекта, их не коррегировали. При исследовании подвижности ТМО было установлено ограничение её микроподвижности на уровне поясничного отдела позвоночника и крестца: крестец не повторял движений флексии-экстензии затылка. Коррекцией движения ТМО через ось «затылок-крестец» во время сеанса произошло уменьшение болей, а вечером боли полностью ушли. 

Ликворная гипертензия

Спинальная ликворная гипертензия — состояние повышения давления ликвора в позвоночном канале субдурально. Это состояние ощущается как тяжёлая поясница, давящая боль, похожая на головную боль при ликворной гипертензии. К спинальной ликворной гипертензии может приводить как общая ликворная гипертензия (по разным причинам), так и нейроинфекция, отравления нейротропными веществами, гипербилирубинемия, внутривенное введение некоторых растворов, механическое повреждение ТМО. 

Пальпаторно ликворная гипертензия определяется по ощущению напряжённости всей краниосакральной системы, всех жидкостных структур: от глазных яблок до пояснично-крестцовой области позвоночного канала.

Психогенные поясничные боли

Конверсионные и соматоформные расстройства — невротические расстройства, соматизированные неврозы, разного рода функциональные неврологические синдромы и нарушения, не имеющие под собой органической природы и связанные со стрессорным расстройством или особенностями мышления. В старой литературе конверсионные и соматоформные расстройства относилось к истерии.

По статистике в практике невролога истерические расстройства встречаются часто и занимают 6 место среди обращений по всем поводам, у врача общей практики эти расстройства встречаются не реже. Кроме психогенных пароксизмов с нарушениями походки, парезами, гиперкинезами и панических атак, при истерии часто встречаются жалобы на боли, включая и поясничные. 

Признаки истерических болей, в данном случае поясничных: связь с психотравмирующей ситуацией, выраженность проявления боли (гримасы, яркие вынужденные позы, вокализмы, описание боли как «ужасная», «невыносимая», «убийственная»), применение приспособлений для облегчения боли (платок, кушак из собачьей шерсти, фольга, тейпы, пояс, специальный рисунок на коже, ношение трости и тд), особенности личности (акцентуации, депрессивность, ипохондрия, артистизм и тд), социальная инвалидизация (частые походы к врачу, привлечение внимания, вызов «Скорой помощи», звонки родственникам и знакомым, жалобы). 

Часто жалобы на боли сочетаются с другими жалобами: головокружения, головные боли, нарушения зрения и слуха, шум в ушах и в голове, нарушения дыхания, «ком в горле», носовые кровотечения, аритмии и экстрасистолы, «стестение в груди», нарушения пищеварения, бессонница, частые просыпания, тревожный сон и другие жалобы. 

Пример из практики: женщина с жалобами на «ужасные, раздирающие, невыносимые» поясничные боли, бессонницу («не сплю из-за боли уже месяц»), головные боли, шум в голове, нарушения ритма сердца. С её слов нарушения здоровья начались после того, как её «врач специально травил некачественными лекарствами». С приёма удалена. Рекомендовано обратиться в поликлинику по месту жительства. 

Заключение

Как говорил президент International Lumbar Spine Society  Альф Луи Начемсон: «Причины болей в пояснице в большинстве случаев остаются невыясненными». Выше перечислены некоторые причины и условия болей в пояснице, которые часто находятся не только в пояснице, но и в животе, тазу, груди, голове, или иной части тела.

Диагностический поиск в остеопатии позволяет в большинстве случаев найти причину боли и помочь человеку. Статья не показывает от чего “на самом деле” болит спина, данная информация не истинная, не абсолютная, не идеальная — это частное мнение одного человека, основанное на его опыте.

Разного рода мистические, эзотерические, метафизические, энергетические, духовные и другие причины и условия не рассматривались, так как они не относятся к контексту рассмотрения причин и условий в данной статье. Автор признаёт описание проблем со здоровьем не только медицинским языком, но в данной статье это не используется.

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Внутричерепная гипертензия и аномалии ликворных путей

внутричерепная гипертензия

Фото: Stephan Henning

Внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, гидроцефально-гипертензионный синдром, водянка мозга — термины, описывающие повышение внутричерепного давления за счёт увеличения количества внутричерепного ликвора и/или затруднения его оттока из головы. Синдром внутричерепной гипертензии объясняет многие неврологические проблемы раннего детского возраста.

Классификация гидроцефалий

По локализации относительно мозга

  • Внутренняя гидроцефалия (внутри мозга)
  • Наружная гидроцефалия (субарахноидально)
  • Локальная (кисты)
  • Смешанная

По сообщению ликворных пространств

  • Открытая гидроцефалия
  • Закрытая гидроцефалия 

По уровню окклюзии

  • обструкция отверстия Монро
  • блокада III желудочка
  • окклюзия водопровода мозга
  • обструкция IV желудочка
  • блокада отверстия Мажанди
  • блокада отверстия Люшка

По желудочковому уровню

  • Моновентрикулярная
  • Бивентрикулярная
  • Тривентрикулярная
  • Квадривентрикулярная

По патофизиологическому механизму

  • Гиперсекреторная
  • Арезорбтивная окклюзионная
  • Гиперсекреторно-арезорбтивная

По варианту окклюзии

  • Частичная
  • Полная
  • Транзиторная
  • Стойкая

По ликворному давлению

  • Нормотензивная
  • Гипертензивная
  • Гипотензивная

По течению

  • Прогрессирующая
  • Стационарная
  • Регредиентная

По компенсации

  • Компенсированная
  • Субкомпенсированная
  • Декомпенсированная

Другие формы

  • Пассивная
  • Активная
  • Лекарственнорезистенная
  • После ликворошунтирующей операции
  • Другое

Методы обследования при гидроцефалии

Наиболее доступный, и являющийся на сегодня обязательным, метод исследования, позволяющий выявить изменения в ликворных путях — это УЗИ головного мозга (нейросонографии) новорожденных и детей до года.

Неврологический осмотр

Неврологическими признаками внутричерепной гипертензии будут рвота, гипокинезия, вялость, сонливость, брадикардия, судороги. Осмотр позволяет выявить выбухание, пульсацию и напряженность родничков (прежде всего большого — переднего), увеличение размеров головы, изменение формы головы и пропорции головы в сторону увеличения мозгового черепа, появление и увеличение диастазов швов черепа. Эти признаки доступны для выявления любому врачу, не обязательно неврологу.

Осмотр глазного дна

Доступный и относительно простой метод, позволяющий оценить изменения дисков зрительных нервов, застойные явления сетчатки, расширение вен глазного дна, спазм и другие изменения артерий. Метод может применяться как для первичного выявления внутричерепной гипертензии, для решения необходимости томографических исследований (КТ, МРТ), так и для контроля эффективности проводимого лечения.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) — самые информативные и точные методы исследования при внутричерепной гипертензии, позволяющие визуализировать изменения и ликворных путей и вещества головного мозга и систему кровообращения, в частности венозные синусы. 

Оценка томографии позволяет установить наличие гидроцефалии, её форму, уровень блока ликвора, степень изменений мозговой ткани, форму и степень выраженности рельефа полушарий мозга, дислокацию мозга, наличие мозговых грыж, их локализацию и степень выраженности. 

Голова ребёнка

Характерными признаками синдрома внутричерепной гипертензии являются изменения черепа (Арендт А.А., 1948, Арсени К, Константинеску А, 1978, Вецка Н.Я., 1989, Симерницкий Б.П., 1989, Хачатрян В.А., Берснев В.П., Сафин Ш.М., Орлов Ю.А., Трофимова Т.Н., 1998): увеличение головы, преобладание мозгового черепа над лицевым, выбухание теменных и лобных бугров, асимметрии черепа (гемикрания, локальное выбухание), истончение костей свода черепа, увеличение размеров родничков, особенно большого (переднего), выбухание родничков, расхождение черепных швов. 

Возрастные особенности гидроцефалии детей

В зависимости от возраста нарастание синдрома внутричерепной гипертензии может проявляться по разному, с преобладанием тех, или иных симптомов (Хачатрян В.А., Берснев В.П., Сафин Ш.М., Орлов Ю.А., Трофимова Т.Н., 1998). 

Новорожденные и дети до года: изменения костей черепа, глазодвигательные расстройства, отставание в развитии, признаки поражения подкорковых узлов, дисфункция зрительного анализатора.  

У детей старше года и до до трёх лет: застойные диски зрительных нервов, истончение костей черепа, проявления подкорковых дисфункций, отставание в развитии, признаки поражения мозжечка, видимые клинические проявления гипертензионно-гидроцефального синдрома.

Для детей старше трёх лет при внутричерепной гипертензии характерны клинические и офтальмологические проявления гипертензионного синдрома, признаки подкорковой и мозжечковой дисфункции, эндокринно-обменные расстройства, нарушения в эмоционально-волей сфере, отставание в психическом и физическом развитии. 

Аномалии развития ликворных путей

Наиболее распространённой причиной развития гидроцефалии новорожденных и детей являются врождённые нарушения анатомии ликворных путей, в отличии от более частых причин в виде: опухолей (около 50%), последствий ЧМТ, воспалительных заболеваний головного мозга (вентрикулита, энцефалита, менингита, васкулитов), последствий сосудистых нарушений (инфаркта, кровоизлияния) и других причин внутричерепной гипертензии — у взрослых. 

Рассмотрим основные аномалии развития желудочковой системы головного мозга и субарахноидального пространства, приводящие или проявляющиеся внутричерепной гипертензией (Калмин О.В., Калмина О.А. Аномалии развития органов и частей тела человека, 2015).

Монопороки ликворных путей

Атрезия водопровода мозга

Полное отсутствие водопровода. В области водопровода и в толще ножек мозга обнаруживают лишь мелкие, слепо заканчивающиеся трубчатые ходы с эпендимальной выстилкой, расположенные беспорядочно по всему веществу ножек мозга. 

Атрезия межжелудочковых отверстий

Отсутствие межжелудочковых отверстий (Монро), или одного отверстия приводит к закрытой внутренней гидроцефалии. При атрезии одного отверстия проявляется резким расширением одного бокового желудочка головного мозга.

Атрезия отверстия Мажанди

Недоразвитие или отсутствие срединного отверстия IV желудочка головного мозга проявляющееся внутренней гидроцефалией. 

Атрезия срединной и латеральной апертур IV желудочка

Атрезия срединной и латеральной апертур IV желудочка часто сопровождает порок (синдром) Денди-Уокера — недоразвитие, гипоплазия червя мозжечка, кистозное поражение IV желудочка головного мозга, расширение задней черепной ямки, проявляющийся грубой неврологической симптоматикой.=

Гидроанэнцефалия

Полное или частичное отсутствие ткани больших полушарий головного мозга при сохранности костей свода черепа и мягких тканей волосистой части головы. Полость черепа заполнена ликвором. 

Дивертикул водопровода мозга

Дивертикул — слепое мешковидное выпячивание стенки водопровода мозга, сопровождающееся гидроцефалией. Может быть одиночным или множественным.  

Облитерация субарахноидального пространства 

Сращение мягкой и паутинной оболочек головного мозга с уменьшением, или исчезновением субарахноидального пространства мозга.

Расщепление водопровода мозга

Разделение водопровода на 2 канала: основной — дорсальный (задний, задне-верхний) и дополнительный, меньший — вентральный (передний, передне-нижний). Иногда встречается и формирование множественных каналов — ходов, выстланных эпендимальным эпителием. Состояние может не сопровождаться гидроцефалией, так как функция проведения ликвора достаточна.

Стеноз водопровода мозга

Рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой наследственное заболевание врождённого сужения водопровода мозга. Может быть частью другого врождённого синдрома, или комбинированного порока развития. Проявляется резко выраженной внутренней гидроцефалией с расширением боковых и III желудочков.

Комбинированные пороки ликворных путей

Аномалия Арнольда-Киари

Аномалия, или синдром Арнольда-Киари встречается в виде 2 основных типов: смещение (опущение) миндалин мозжечка в большое отверстие затылочной кости, или каудальное смещение всей задней части мозга: продолговатого мозга, моста, червя мозжечка и удлинение полости IV желудочка головного мозга. Выделяют и другие варианты аномалии: с нейропозвоночной мальформацией, при которой спинной мозг прикреплен к позвоночному каналу, с затылочной энцефалоцеле и мозговыми аномалиями и гипоплазией мозжечка.

Синдром Бикерса-Адамса 

Син: синдром Бикерса-Адамса-Эдвардса. Впервые описан в 1936 году английским генетиком Джоном Хилтоном Эдвардсом, затем в 1949 году американским нейрохирургом Дональдом Симсом Бикерсом и американским неврологом Реймондом Делеси Адамсом. Наследственный стеноз водопровода мозга, проявляющийся гидроцефалией и синдромом внутричерепной гипертензии, задержкой умственного и физического развития, спастической параплегией, гипоплазией и контрактурами первых пальцев рук. Наследование рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой. 

Синдром Денди-Уокера

Впервые описан в 1914 году Денди и Блэкфаном в статье описывающей разные формы гидроцефалий. Более чем через 20 лет Уокер предложил успешную хирургическую коррекцию данного синдрома. Порок развития головного мозга, проявляющийся гипоплазией червя мозжечка, кистозное поражение IV желудочка головного мозга, расширение задней черепной ямки. Часто сочетается с синдромом Уокера-Варбурга (аномалии глаз, ретинальная дисплазия, энцефалоцеле), 3С-синдромом (кранио-мозжечково-сердечная дисплазия), PHACE-синдромом (артериальные аномалии, пороки сердца и глаз). Причины и условия: аутосомно-рецессивное наследование и действие тератогенов.

Синдром Кундрата

Аплазия обонятельных луковиц, борозд, трактов и пластинок, с нарушением в ряде случаев и строения гиппокампа. Сопровождается изменением костей основания черепа: аплазией решётчатой кости, агенезией костей носа, уменьшением лобных долей мозга, циклопией и другими пороками развития. Аутосомно-рецессивное наследование. Не путать синдром Кундрата с болезнью Кундрата — лимфосаркоматозом. 

Синдром Миллера-Дикера

Синдром Миллера-Дикера, или лиссэнцефалия, агирия, MDLS. Описан врачами Миллером и Дикером в 60хх годах прошлого столетия. Микроцефалия, гипертелоризм, микрогнатия, полидактилия, синдактилия и другие пороки развития включая изменения структуры головного мозга с грубой неврологической симптоматикой: мышечная гипотония, нарушения глотания, децербральная ригидность, судороги и другие симптомы. В 100% микроцефалия. Аутосомно-рецессивный тип наследования. При синдроме Миллера-Дикера определяется делеция нескольких генов в 13 локусе 17 хромосомы.

Эти состояния хорошо диагностируются при скрининговом УЗИ головного мозга (нейросонографии) новорожденных. Информативно и доступно клинико-неврологическое обследование, нейроофтальмологическое обследование (осмотр глазного дна), МРТ, КТ и другие методы. Ранняя диагностика позволяет применить своевременно необходимое лечение.

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Шейный отдел позвоночника. Нюансы анатомии и травма.

правка Атланта

Фото: Marta Jastrzebska

Особенности анатомии шейного отдела позвоночника. Виды повреждений и дисфункций. Шейный отдел позвоночника. Нюансы анатомии и травма. И так ли часто встречается вывих Атланта, или не верь глазам своим…

О “правке Атланта”

Правка Атланта — это технический приём, основанный на убеждении о том, что позвонки куда то смещаются (в частности первый шейный), и что из за этого происходят все проблемы со здоровьем.

Наибольший вклад в распространение продажи услуги правки Атланта внесли продолжатели фирмы AtlasPROfilax Academy Switzerland®, продающие механический аппарат для “правки Атланта”, обучающие специалистов и проводящие собственно “правку Атланта”.

Обилие разномастных “правщиков Атланта” — от аппаратных до мануальных, в основном не врачей, разносит заразу всеобъясняющего подвывиха и обязательной коррекции верхнешейного отдела позвоночника. Инстаграм-герои распространяют идею о 100% встречаемости родовой травмы шеи у детей и международном заговоре врачей.

Высокая встречаемость небольших асимметрий этого отдела позвоночника, выявляемая при рентгенологическом исследовании и высокая степень ошибок укладки подогревает нездоровый интерес к Атланту. Ещё больший интерес подогревается желанием человека получить простое решение сложных проблем (Эликсир молодости).

А был ли мальчик…

Посмотрим с точки зрения анатомии, рентгенологии, травматологии и нейрохирургии на вопросы повреждений шейного отдела позвоночника, и в частности Атланта.

Анатомия шейного отдела позвоночника

Атлант — первый шейный позвонок. Тело позвонка у Атланта отсутствует (эмбрионально оно ушло на построение зуба второго шейного позвонка). Позвоночное отверстие большое, на внутренней поверхности передней дужки имеется ямка для сочленения с зубом второго шейного позвонка — так формируется срединный атлантоосевой сустав (сустав Крювелье). На верхней поверхности задней дуги имеется борозда (борозды — с обеих сторон) позвоночной артерии.

Атлант посредством верхних суставных поверхностей соединяется с мыщелками затылочной кости, образуя атлантозатылочный сустав. Нижними суставными поверхностями Атлант сочленяется с Аксисом, или вторым шейным позвонком — это латеральные атланто-осевые суставы.

Таким образом Атлант и Аксис имеют три сустава: один срединный и два латеральных, некоторые авторы из за особенностей физиологии движения выделяют здесь четвёртый сустав — между задней суставной поверхностью зуба и поперечной связкой Атланта. Сочленение мыщелков затылка, Атланта и Аксиса функционально образуют один общий сустав, который называют суставом головы, или суставом затылка.

Связки шейного отдела позвоночника

  • Передняя затылочно-позвоночная перепончатая связка
  • Передняя продольная связка
  • Задняя продольная связка
  • Покровная перепонка
  • Поперечная связка Атланта (её ножки — крестообразная связка)
  • Нижняя боковая связка зуба
  • Собственные связки зуба:
  • крыловидная связка
  • связка верхушки зуба
  • задняя (posterior) затылочно-позвоночная перепончатая связка
  • Дорзальная (dorsalis) атлантоаксиальная перепончатая связка
  • Желтые связки
  • Межостистые связки
  • Выйная связка
  • Межпоперечные связки

Связочный аппарат зуба

От верхушки зуба второго шейного позвонка до переднего края большого отверстия затылочной кости идут три связки: связка верхушки зуба и две крыловидные связки. Сзади сустав Крювелье укреплён поперечной связкой, фиксированной к боковым массам Атланта. Передняя дужка и волокна поперечной связки образуют очень плотное, крепкое, устойчивое к травме костно-фиброзное кольцо. От поперечной связки вверх — к затылочной кости и вниз — к Аксису направлены волокна крестообразной связки. Все связки зуба покрыты лентой задней продольной связки, которая отделяет сустав Крювелье от спинного мозга.

В шейном отделе позвоночника имеются оригинальные для позвоночника суставы — унковертебральные сочленения (Troland), или суставы Люшка — соединения вытянутых верхнебоковых краёв тел (крючковидных отростков) каудальных позвонков с нижнебоковыми углами тел краниальных позвонков с образованием суставов, имеющих щель около 2-4мм, заполненную синовиальной жидкостью.

Не смотря на то, что размеры шейных позвонков наименьшие в позвоночном столбе нагрузка на 1см2 межпозвонкового диска в шейном отделе позвоночника большая чем в поясничном отделе (Matiash et al, В.А. Епифанцев, А.В. Епифанцев, 2004). Развитый связочный аппарат обеспечивает относительно незначительную подвижность между телами шейных позвонков — их диапазон горизонтального смещения составляет 3-5мм (R.Galli et al, В.А. Епифанцев, А.В. Епифанцев, 2004).

Анатомия верхнешейного отдела рассматривается в биомеханике со следующими особенностями движения: скольжение мыщелка затылочной кости вентрально сопровождается дорсальным скольжением противоположного мыщелка, что вызывает боковой наклон головы в сторону вентрально расположенного мыщелка и ротацию головы в сторону дорсального мыщелка (Остеопатия в разделах. Часть II. Рук. для врачей под ред. И.А. Егоровой, А.Е. Червотока. Изд. дом СПбМАПО, СПб, 2010).

Кроме особенностей анатомии позвонков следует отметить и наличие в данной области наиважнейшей части головного (продолговатый мозг) и спинного мозга — уровень их границы находится на выходе из сегмента С1 спинномозговых корешков, которые идут горизонтально и выходят из позвоночного канала над позвонком СI. Далее в шейном отделе сегменты спинного мозга расположены на один позвонок выше соответствующего по счёту позвонка.

Позвоночные артерии

Есть особенности и со стороны системы кровообращения. Позвонки шейного отдела у оснований поперечных отростков имеют отверстия, формирующие канал для позвоночных артерий. В подзатылочной области они покидают позвоночник и заходят в голову — здесь имеются петли позвоночных артерий, обеспечивающие повороты головы без артериального обкрадывания, но эта же особенность создаёт уязвимость для внешнего давления на сосуды.

Позвоночные артерии кровоснабжают заднюю часть головного мозга, также участвуют в общем кровоснабжении мозга (их вклад порядка 30%). Кровоснабжению по позвоночным артериям могут препятствовать: аномалия Кимерли, спазм мышц (например, нижней косой мышцы головы), атеросклеротические бляшки, тромбы и тромбоэмболы, другие эмболы, аномалии и особенности развития (повышенная извитость, перегибы).

Резервное пространство

Нужно понимать, как в данной области мало места. Первый-второй шейные позвонки небольших размеров, внутри в канале проходит достаточно толстый спинной мозг, который над этой областью превращается в продолговатый мозг (головной). На этом уровне располагаются важнейшие нервные центры и проходят нервные пути.

Пространство между спинным мозгом и стенками позвоночного канала называется “резервным пространством”, в шейном отделе позвоночника оно составляет спереди 0,3-0,4см, сзади 0,4-0,5см, с боков 0,2-0,95см (Практическая нейрохирургия. Рук. для врачей под ред. Б.В.Гайдара. Гиппократ. СПб, 2002). Наибольшее резервное пространство в шее находится на уровне Атланто-аксиального сочленения, наименьшее (за счёт шейного утолщения спинного мозга) — на уровне четвёртого шейного позвонка.

Симптомы повреждения шейного отдела позвоночника

  • Боли в покое и при движении
  • Ограничение подвижности головы и шеи
  • Изменение положения головы
  • Вынужденное положение головы
  • Неустойчивость головы
  • Звуки (хруст, треск, хлопок)
  • Искры и потемнение в глазах
  • Нарушения чувствительности в конечностях
  • Боль в затылке, плече, руке
  • Другие неврологические симптомы

Грубое механическое повреждение на данном уровне (вывих, переломовывих, перелом) часто приводит к повреждению (ушиб, сдавление) спинного мозга и может сопровождаться неврологическими нарушениями: двигательными — от глубокого тетрапареза до тетраплегии с угасанием рефлексов, задержкой мочи и парадоксальным мочеиспусканием, чувствительными — гипестезией, анестезией, расстройствами проводникового характера.

Повреждения шейного отдел позвоночника

По механизму

По дальнейшей подвижности

  • Стабильные
  • Нестабильные

По повреждению спинного мозга

  • Осложнённые (с повреждением мозга и корешков)
  • Неосложнённые (без повреждения мозга и корешков)

По клиническому периоду

  • Острый (дни)
  • Ранний (недели)
  • Промежуточный (месяцы)
  • Поздний (годы).

Структуральные повреждения

  • перелом
  • переломо-вывих
  • лопающийся перелом Атланта (перелом Джефферсона)
  • вывихи и подвывихи Атланта (вывихи Кинбека)
  • вывихи и подвывихи других позвонков
  • разрыв межпозвонкового диска
  • травматическая грыжа диска
  • разрыв связок
  • сотрясение спинного мозга
  • ушиб спинного мозга
  • сдавление спинного мозга (позвонком, диском, кровью)
  • кровоизлияние под оболочки
  • ушиб (кровоизлияние) мягких тканей
  • разрыв мышц.

Остеопатические дисфункции

  • Вентральная (передняя) фиксация мыщелка затылочной кости
  • Дорсальная (задняя) фиксация мыщелка затылочной кости
  • Ротационная дисфункция сегмента СI-СII
  • ERS (экстензия, ротация, латерофлексия) сегмента СI-СII
  • FRS (флексия, ротация, латерофлексия) сегмента СI-СII
  • ERS (экстензия, ротация, латерофлексия) нижнешейных сегментов
  • FRS (флексия, ротация, латерофлексия) нижнешейных сегментов
  • NSR (нейтральное положение, латерофлексия, ротация) нижнешейных сегментов.

(Остеопатия в разделах. Часть II. Рук. для врачей под ред. И.А. Егоровой, А.Е. Червотока. Изд. дом СПбМАПО, СПб, 2010).

Остеопатический заговор

Дисфункции шейного отдела позвоночника исправляются за секунды — минуты, техники коррекции дисфункций проходят в базовом остеопатическом образовании. Если бы всё дело было в подвывихе первого шейного позвонка, который достаточно легко коррегируется, то почему бы всех не излечивать таким простым образом?

Мнение некоторых пациентов-параноиков: “Вы специально не исправляете Атлант, чтобы долго лечить пациента” (заявление по типу: “Стоматологи специально повреждают соседние зубы, что бы потом у человека развился кариес, чтобы потом его лечить”, или «Педиатры специально вакцинируют детей, что бы они потом болели«).

Вывих или подвывих?

Если смещение сочленяющихся суставных поверхностей происходит не на всю их длину, то говорят о подвывихе. Если смещение произошло на полное расстояние, а верхушки суставных отростков зафиксировались друг на друге, то такой вывих называют верховым. Передние вывихи с наклоном вывихнутого позвонка называют опрокидывающимися, а без такового — скользящими (Практическая нейрохирургия. Рук. для врачей под ред. Б.В.Гайдара. Гиппократ. СПб, 2002).

Кто вывихнут?

Какой позвонок считать вывихнутым — верхний, или нижний? Большинство травматологов, нейрохирургов и рентгенологов считают вывихнутым верхний позвонок на нижнем, обосновывая это тем, что неподвижной частью позвоночника является крестец, по аналогии с вывихами конечностей, где вывихнутой считается дистальная часть конечности относительно туловища.

Подвывих Атланта

Сустав С0 — СI (затылочная кость — первый шейный позвонок) достаточно тугоподвижная структура, парный, со сложными плоскостями движения. Нарушить подвижность, «вывихнуть» кости на уровне данного сочленения очень сложно. Ротационный вывих, подвывих зуба — более реальное повреждение, возникающее при резком повороте головы.

В простонародье под “вывихом Атланта” понимают асимметрию затылка относительно первого шейного позвонка, и асимметрию второго шейного позвонка, относительно первого и затылочной кости. Такая асимметрия проявляется на рентгенологическом исследовании, или МРТ как асимметрию положения зуба второго шейного позвонка, или разница расстояний между зубом второго шейного и первым шейным позвонком.

Диагностика

  • Опрос
  • Осмотр
  • Пальпация
  • Рентген-диагностика
  • Другие методы

Особенности диагностики шеи

Рентгенологическая диагностика верхнешейного отдела позвоночника требует очень аккуратной укладки. Снимок производится через открытый рот, либо при открывающемся и закрывающемся рте. Особенность такого снимка в том, что укладка сложная, пациент чувствует определенный дискомфорт, пациент-ребёнок во время рентгенографии маловероятно может спокойно и ровно лежать.

Из за малых размеров первого и второго шейных позвонков, ещё меньших размеров пространств в канале этих позвонков и относительно большого угла прохождения рентген лучей ошибки оценки симметрии при рентгенографии данного отдела достаточно высоки.

Асимметрия боковых расстояний зуба второго шейного позвонка — частая находка на рентгенографии. Получается противоречивая картина: на рентгенограмме — выраженная асимметрия, а человек не имеет симптомов вывиха (подвывиха) этого уровня шейного отдела позвоночника. Похожая картина будет, если в кабинет свободно и уверенно войдёт пациент со снимком бедра, где будет перелом со смещением…

Рентген-диагностика шеи

(По Орел А.М., Гридин Л.А.,Функциональная рентгенанатомия позвоночника.Русский врач. Москва. 2008)

Для изучения положения позвонков шейно-затылочного перехода используются краниовертеброметрические показатели (Орел А.М., 2006, Орел А.М., Гридин Л.А., 2008). Достаточно информативны снимки в сагиттальной и фронтальной проекциях, на которых можно оценить следующие показатели.

Линия Чамберлена

Расстояние между верхушкой зуба второго шейного позвонка и линией, соединяющей задние края твёрдого нёба и большого отверстия затылочной кости. Совпадающая линия — показатель Мак-Грегора, или расстояние между верхушкой зуба второго шейного позвонка и линией, соединяющей задний край твёрдого нёба с нижней точкой чешуи затылочной кости (Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2001, Орел А.М., Гридин Л..А, 2008).

Линия Тибо-Вакенгейма

Основная линия проводится касательно к скату затылочной кости — показатель, отражающий аномалии развития основания черепа.

Угол Велкера

Показатель, характеризующий основание черепа, формируется пересечением линий — касательно решётчатой и основной костей, и касательно к скату.

Угол Бродской

Угол Бродской З.Л. — образуется пересечением линии, касательной ската и линии задней поверхности зуба второго шейного позвонка.

Линия Свищука

Линия соединяет передние контуры теней основания остистых отростков I, II, III шейных позвонков, визуализируя заднюю стенку позвоночного канала.

Индекс Чайковского

Индекс Чайковского М.Н., или Индекс Pavlov (Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2001) — отношение ширины позвоночного канала на уровне IV шейного позвонка к величине переднезаднего размера тела этого позвонка.

Линия Fischgold-Metzger

Линия соединяет вершины теней сосцевидных отростков, в норме верхушка зуба Аксиса находится на 1-2мм выше этой линии (Королюк И.П., 1996).

Линия Задорнова

Показатель, определяющий соотношение верхних граней пирамид височных костей на рентгенограмме во фронтальной проекции.

При оценке снимка во фронтальной плоскости определяют симметрию положения зуба второго шейного позвонка. Расстояние между медиальными стенками боковых масс Атланта и боковыми поверхностями зуба Аксиса должно быть одинаковым и симметричным (Селиванов В.П., Никитин М.Н., 1971, Сипухин Я.М., Беляев А.Ф., Суляндзига Л.Н., 2005, Левит К, Захсе Й, Янда В., 1993).

Рентген-диагностика мягких тканей шеи

На рентгеногорамме возможна оценка мягких тканей шеи. В ретровертебральное пространство, где оценивается плотность мягких тканей, остистые отростки позвонков, нижний контур затылочной кости и другие структуры проецируются выйная связка.

Перерастяжение, постоянное или частое напряжение данной области может приводить к разрастанию остеофитов нижнего контура затылочной кости — «затылочной шпоре». На уровне остистых отростков шейных позвонков в проекции выйной связки также возможно костеобразование.

Процесс костеобразования нередко обнаруживается и в передней продольной связке в виде участков окостенения на уровне межпозвонковых пространств, что объясняется, вероятно, функцией надкостницы, которую выполняет передняя продольная связка. Это состояние диагностируется как проявление фиксирующего гиперостоза Форестье (Орел А.М., Гридин Л.А.,Функциональная рентген-анатомия позвоночника. Русский врач. Москва. 2008).

Зарисовка

(из серии 7 неудобных пациентов остеопата)

  • Можно к вам записаться?
  • А что случилось?
  • У меня вывих Атланта, а наши врачи мурыжат-мурыжат и даже не пытались меня обследовать. Я в Интернете как прочла про Атлант, так мне всё сразу стало ясно.
  • Как вы узнали о том, что у вас вывих Атланта?
  • Так рентген то всё и показал. Я как увидела результаты рентгена, вообще всё совпало. Вы мне его поставьте на место и всё.
  • …

Выводы о шее

Неосторожное, а то и ложное заявление одного специалиста, который убедительно указывает на наличие той или иной проблемы, которая якобы всё объясняет и которую должен исправить другой специалист (и тогда все болезни волшебным образом уйдут как вода в песок) приводит к недопониманию пациента и врача на следующем этапе оказания медицинской помощи.

В организме человека нет какой то специальной области, типа кнопки, выключив которую исчезают все симптомы. У одного человека может быть несколько заболеваний, часто мало связанных друг с другом.

Механическая травма шейного отдела позвоночника — это конкретное повреждение (вывих, перелом, кровоизлияние и тд), которое должно быть доказано несколькими методами диагностики. Эта позиция касается и новорожденных.

Травма шейного отдела позвоночника не встречается у всех новорожденных младенцев. Как не встречается любое заболевание или повреждение у всех людей в популяции. Эта идея также касается глистов, нарушений иммунитета, гиповитаминоза, гастрита, или психосоматических расстройств.

У врачей нет договорённости не лечить пациентов и делать им специально хуже. Все врачи прошли базовое медицинское образование 6 лет (стоматологи 5 лет) и ординатуру 2 года (или интернатуру 1 год), большая часть — постдипломное образование, и разбираются в вопросах анатомии, физиологии, патологии и клинической медицины лучше чем инженер, продавец, водитель, или музыкант. Что не мешает врачам ошибаться.  

За всю историю человечества не найдено ни одного универсального, помогающего всем людям, всеисцеляющего метода, даже такого прекрасного как правка Атланта…

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Увеличение лимфоузлов

увеличение лимфоузлов

Фото: Mutzii

Увеличение лимфоузлов: натомо-физиологическоие условия, классификация.

Лимфатическая система человека, по мнению большинства авторов, эмбрионально развивается независимо от кровеносной системы, и её связь с венозной системой устанавливается вторично. Лимфатическая система закладывается в виде обособленных зачатков, которые растут и образуют лимфокапиллярные сосуды, которые, в свою очередь, расширяясь формируют лимфатические мешки (Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И., 1974, 2001).

Лимфатические узлы плода начинают формироваться внутриутробно со 2 месяца внутриутробной жизни (из лимфатических мешков). В последние месяцы внутриутробного развития лимфатические узлы сформированы, но их окончательное формирование произойдёт значительно позже — максимальное количество лимфоузлов у ребёнка насчитывается к возрасту 10 лет.

Исследованиями брыжеечных лимфатических узлов новорожденных (Харченко В.Г., 2005) найдены признаки (отсутствие лимфоидных фолликулов с герминативными центрами), свидетельствующие об отсутствии антигенной нагрузки в период внутриутробного развития.

Заселение микробами

Внутриутробный период развития плода в норме проходит вне контакта с микробами и, соответственно, вне активной работы лимфатических узлов. Заселение микробами начинается во время родов (микробиота родовых путей) и продолжается после рождения под влиянием окружающей среды.

На заселение микрофлорой влияет степень доношенности, метод родоразрешения (естественные, или операция), микробный состав родовых путей матери, характер вскармливания (грудное молоко, или искусственное вскармливание), условия пребывания в род.доме — санитарно-гигиеническая обстановка, внутрибольничные инфекции (Калмыкова А.И., 2001), а также заболевания матери, лечение антибиотиками и другими лекарствами, разлучение матери и новорожденного ребёнка, инфекционные заболевания новорожденного и его лечение.

Кесарево сечение и микрофлора

Кесарённые дети, в отличии от детей, родившихся естественным путём, при микробиологическом исследовании сред показывают преобладание условно-патогенных и госпитальных штаммов, а сроки становления нормальной микрофлоры у них затягиваются (Харченко В.Г., 2005).

У каждой третьей женщины после Кесарева сечения наблюдается снижение функции молочных желёз, что влечет за собой ранний перевод на смешанное или искусственное вскармливание (Дэвис, Готефорс, 1987), что также является фактором дисбактериоза и отклонения от нормального развития иммунной и лимфатической системы.

Лимфатический узел

Для выполнения своих функций лимфатические узлы имеют периферический синус, окружающий каждый такой узел под капсулой, и получающих по приносящим сосудам лимфу из соответствующих органных или тканевых регионов. Из периферического синуса выходит ряд других синусов, которые пересекают ткань лимфатических узлов и проводят лимфу в один выносящий сосуд, транспортирующий лимфу в венозную систему (Пальцев М.А., Аничков Н.М., 2001).

Лимфоузлы детей

У новорожденных клеточная и тканевая структура лимфатических узлов развита недостаточно. Они представляют собой скопление множества лимфатических узелков с очень нежной и густой сеткой, петли которой набиты круглыми лимфатическими тельцами.

Соединительнотканная капсула детского лимфатического узла нежна и тонка. От неё вглубь лимфатического узла отходят слабо выраженные тяжи — трабекулы, которые делят узел на дольки. Их выраженность будет проявлена только к возрасту 7 — 8 лет. Между трабекулами и узелками находятся пространства — синусы, через которые проходит лимфа. Эти структуры: капсула, трабекулы, фолликулы, синусы получат полное развитие только к 12 — 13 годам.

Из за мягкости соединительнотканной капсулы и недостаточной сформированности самих лимфатических узлов у новорожденных они прощупываются слабо, чаще: шейные и паховые, реже подмышечные и затылочные узлы. Их увеличение и уплотнение говорит о наличии воспаления, или иного патологического процесса.

На протяжении всего детства происходит формирование лимфатической системы. Интенсивное развитие лимфатических узлов заканчивается (точнее замедляется) только к возрасту полового созревания. От юношеского до пожилого возраста количество лимфатических узлов сокращается в 1,5 — 2 раза (Привес М.Г., 1998). Лимфоузлы перестраиваются на протяжении всей жизни.

Лимфатические узлы играют важную роль в защитном барьере от инфекций (бактерий, вирусов, грибов), инородных частиц, клеток. Бактерии и инородные частицы, попадающие в лимфатические узлы задерживаются там, запутавшись в густой сети узелков и петель.

Там же происходит оценка опасности не только чужеродной клетки, но и собственной изменённой и повреждённой. В очищении лимфы в синусах участвуют лимфоциты и макрофаги (Жданов Д.Н., 1952; Бородин Ю.И., Григорьев В.Н., 1986). Лимфоузел может погибнуть, задержав в себе опасного микроорганизма, не допустив его проникновения дальше в тело.

Защитная функция лимфоузлов при воспалении состоит не только в задержке и снижении скорости лимфатического оттока, но и создании оптимальных условий для процессов фагоцитоза (Поликар А., 1965 Sterns Е., Doris Р., 1967, Бородин Ю.И., Григорьев В.Н., 1986).

Таким образом лимфатический узел задерживает распространение инфекции, при этом в нём самом происходит воспаление, усиливается приток крови, внешне лимфоузел увеличивается в размерах и уплотняется. Теперь его можно легко прощупать снаружи.

Периферические лимфоузлы

  1. Шейные
  2. Подмышечные
  3. Локтевые
  4. Торакальные
  5. Паховые

Передние и задние шейные лимфоузлы собирают лимфу кожи лица (гнойничковые инфекции), шеи, околоушной слюнной железы (эпидемический паротит), слизистых оболочек носа, зева и рта (воспаления при прорезывании зубов). Подчелюстные узлы собирают лимфу полости рта и зева (воспаление при прорезывании зубов). Подбородочные лимфоузлы — с кожи подбородка и губ (герпес, гнойничковые инфекции).

Воспаление подбородочного лимфатического узла нужно дифференцировать от щитовидно-язычного свища и щитовидно-язычной кисты — нарушений внутриутробного развития: рудиментов щито-язычного протока, а его, в свою очередь, от другого нарушения внутриутробного развития — центральной доли щитовидной железы (Исследование: сцинтиграфия с радиоактивным йодом-131).

Затылочные узлы дренируют кожу головы и задней части шеи. Подмышечные лимфатические узлы собирают лимфу с рук. Локтевые лимфоузлы — с III, IV и V пальцев кисти, её наружной поверхности и предплечья.

Надключичные лимфоузлы реагируют на заболевания с поражением кожи верхней части области грудной клетки (гнойничковые инфекции) и верхушек лёгких (внимание — туберкулёз). Торакальные лимфатические узлы отражают реакцию на воспаление кожи грудной клетки, грудных желёз, плевры и лёгких (бронхит, пневмония, плеврит, туберкулез).

Паховые и бедренные лимфоузлы дренируют кожу ног, половых органов, заднего прохода, промежности, ягодиц (гнойничковые инфекции, осложнённый анальный зуд, воспаление половых органов, парафимоз).

Туберкулёз, фелиноз…

Согласно современным исследованиям (Аксёнова В.А.,2001, Облеухова С.А., 2003, Stark J. R., 2004, Marais В J. et al., 2005) поражение внутригрудных лимфатических узлов при туберкулёзе у детей диагностируется в более чем 70% случаев.

При туберкулёзе могут увеличиваться верхние шейные лимфоузлы, в частности лимфатический узел над верхним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Похожее воспаление может быть при фелинозе — болезни кошачьей царапины (возбудитель Гр (-) палочка), при котором через некоторое время после оцарапывания кошкой может возникнуть гнойное воспаление лимфоузлов и мягких тканей шеи (Затурофф М., 1997).

Местное и общее

Местное увеличение лимфоузлов свидетельствует о наличии воспалительного процесса в регионе дренирования. Например, если увеличены только подмышечные лимфатические узлы справа, то процесс происходит в правой руке, если увеличен только один подбородочный узел, то воспаление в губах или подбородке.

Общее, генерализованное увеличение лимфоузлов, увеличение лимфоузлов и селезёнки свидетельствует о системном процессе, генерализованном воспалении, некоторых анемиях и других болезнях крови, обменных заболеваниях, иногда — рахите.

Некоторые изменения лимфатических узлов требуют тщательного обследования и исключения заболеваний, требующих специального лечения, например лимфогрануломатоза (болезнь Ходжкина) и других опухолей, инфекционного мононуклеоза, туберкулёза, заболеваний крови.

Внимание!

Заболевания, сопровождающиеся увеличением лимфоузлов часто имеют сходную картину, не позволяющую на ранних стадиях достоверно установить их происхождение. Важным вопросом при увеличении лимфатических узлов, особенно шейных и средостения должен быть вопрос о природе заболевания: воспалительное или злокачественное заболевание (Карташова О.М., 2006).

Диагностика

Для диагностики может быть использовано кроме осмотра и пальпации: анализ крови, иммунологическое исследование, УЗИ, МРТ, КТ, пункция лимфоузла и его цитологическое, гистологическое исследование.

Классификация увеличения лимфоузлов

(по Пальцев М.А., Аничков Н.М., 2001)

  1. Реактивные состояния

Острый лимфаденит при гнойных инфекциях

Фолликулярная гиперплазия при системных заболеваниях (ВИЧ, СКВ, АУ)

Паракортикальные реакции

Реакции при герпетических инфекциях

Реакции при лекарственной гиперчувствительности

Синусные реакции

Гистиоцитарные реакции (на инородные частицы)

Гранулематозные реакции инфекционные (туберкулёз, хламидиоз и тд)

Гранулематозные реакции неизвестной этиологии (саркоидоз, болезнь Крона)

Болезнь Уиппла

Васкулиты

Другие заболевания

  1. Опухолевые поражения лимфоузлов

Метасзазы

Болезнь Ходжкина

Неходжкинские лимфомы

Припухание лимфоузлов

Припухание лимфоузлов не всегда связано с ярким инфекционным процессом, или другим заболеванием, а часто проявляет слабо выраженное воспаление при расчёсах, ожогах, укусах насекомых.

При исключении заболеваний, требующих специального лечения и наблюдения, а также после острого периода воспаления показана и эффективна остеопатическая коррекция лимфатической системы — лимфодренаж, стимуляция венозного оттока, увеличение дренажной и помповой функции диафрагмы, стимуляция функции селезёнки.

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

ТМО — листок, или листки?

твёрдая мозговая оболочка

Согласно разным авторам анатомии ТМО (твёрдая мозговая оболочка) формирует синусы (синусы твёрдой мозговой оболочки) то ли путём расщепления листков, то ли путём собственного расщепления (то есть одного листка). В черепе, за исключением областей синусов и пространств Гассерова узла ТМО выглядит как плотная однородная структура. Получается, что она не “листки”, а “листок”.

На секции нам попадались кровоизлияния в твёрдую мозговую оболочку — не субдуральные и не эпидуральные, а именно в саму толщу оболочки, один случай вообще однозначно иллюстрировал ТМО как листки, а не листок — это было протяжённое, практически, на всю площадь одной теменной кости расщепление ТМО на два листка.

По аналогии с устройством оболочек полостей туловища — плевры и брюшины так же получается, что они имеют двуслойность: париетальный и висцеральные листки. Но, при чём здесь плевра и брюшина? Может быть ответ даст теория черепных позвонков?

Черепные позвонки

В продолжение теории черепных позвонков, в которой череп рассматривается как образование, аналогичное позвоночнику, содержимое черепа должно представлять продолжение туловища.

Процитирую немецко-швейцарского зоолога, натуралиста, физиолога Лоренса Окена (Lorenz Okenfuss, 1779-1851) по лекции Томаса Генри Гексли (Thomas Henry Huxley. Lectures on the elements of comparative anatomy), где автор указывает:

Рассматривая внимательно историю теории черепа я останавливаюсь на трёх главных эпохах исследования, которые привели её к настоящему состоянию.

  • Первая теория принадлежит Окену и Гёте (Иога́нн Во́льфганг фон Гёте, Johann Wolfgang von Goethe, 1749-1832).
  • Вторая — Жофруа Ст. Илеру (Этьенн Жоффруа Сент-Илер, Étienne Geoffroy Saint-Hilaire, 1772-1844 ) и Кювье (Жорж Леопо́льд де Кювье́, Jean Léopold Nicolas Frédéric Cuvier, 1769-1832).
  • Третья — Рейхерту (Карл Богуслав Рейхерт, Carl-Bogislaus Reichert, 1811-1883) и Ратке (Мартин Генрих Ратке, Martin Heinrich Rathke, 1793-1860).

(Прим.: Рейхерт отличался крайне резко негативным отношением к теории Дарвина и к новому учению о клетке. Смотрите: “Bemerkungen zur vergleichenden Naturforschung im Allgemeinen und vergleichende Beobachtungen über das Bindegewebe und die verwandten Gebilde», 1845).

“Если мозговой ящик есть повторение позвоночника только в расширенной и более развитой форме, то в голове должны повториться все придатки позвоночника, грудная клетка, таз и конечности, и действительно только тогда сходство может быть полное«

В 1807 году Лоренц Окен пришёл к той же мысли относительно позвоночного происхождения черепа, что и Гёте. Но в отличии от автора Фауста и Страданий юного Вертера, Лоренц опубликовал эти воззрения. “Если мозговой ящик есть повторение позвоночника только в расширенной и более развитой форме, то в голове должны повториться все придатки позвоночника, грудная клетка, таз и конечности, и действительно только тогда сходство может быть полное».

Развивая мысль, Окен приходит к заключению, что носовая полость есть грудная клетка, а полость рта — брюшная полость. Чешуйчатая кость есть соединение лопатки с безимянной костью головы, крыловидная кость — ключица, а подъязычный аппарат представляет другие кости таза.

«Скуловая дуга изображает плечевую, лучевую и локтевую кости, верхняя челюсть — кисть руки, межчелюстные кости — большие пальцы, зубы — остальные пальцы. В нижней челюсти он видит ноги головы, в зубах — ножные пальцы, в шиловидных отростках — крестцовую часть головы. Несколько лет спустя Окен считал носовой аппарат четвёртым позвонком…”

Глаз

Может быть ответ на вопрос о строении мозговых оболочек даст изучение строения глаза? Рассматриваем склеру, как продолжение твёрдой мозговой оболочки. Собственно склера состоит из коллагеновых и эластических волокон, но эписклера сливается с подконъюнктивальной тканью, богата сосудами, образующими сосудистые сети.

Толщина склеры от лимба до экватора составляет около 0,54-0,63мм, в области заднего полюса 0,8-1,5мм (Затулина Н. И., 1988), в области центральной ямки 0,72мм (Emi K. et al., 1983). Толщина ТМО в области свода черепа составляет 0,7-1 мм, у основания 0,1-0,5мм. И склера и твёрдая мозговая оболочка иннервируется ветвями тройничного нерва.

Эмбрионально склера начинает образовываться на 8 — 10 неделе. Мезенхимальные ткани уплотняются, переходя в роговицу (роговица тоже происходит из мезенхимы, за исключением роговичного эпителия), на 12 неделе уплотнение ткани окутывает зрительный нерв.

А цилиарное тело — аналог боковых желудочков головного мозга?

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Факторы развития плода и гипотрофия

гипотрофия новорожденных

Фото: Bonnie Kittle

Зачатие, оплодотворение, рост и развитие эмбриона и плода, дифференцировка органов и тканей, рождение и развитие ребёнка вызывает восхищение своей сложностью и целенаправленным смыслом. Рассмотрим факторы развития плода и гипотрофию.

Рассмотрим факторы роста и развития эмбриона и плода (по  Robert M. Cohn, Karl S. Roth, Metabolic Disease / Р.М. Кон, К.С. Рот. Ранняя диагностика болезней обмена веществ).

От клетки до организма

От оплодотворённой яйцеклетки до доношенного и зрелого новорожденного первичная масса (около 5 мкг) увеличивается в 650 000 000 раз. Если бы такие темпы сохранились в течение 20 лет жизни, то человек за эти 20 лет достиг массы известной нам части вселенной.

4 000 000 кг

Рождение — переход от внутриутробной формы жизни к внеутробной лимитирует темпы роста, но не является единственным лимитирующим фактором. Если бы человек сохранил скорость развития первого года жизни на те же 20 лет, то достигнув этого возраста его рост составлял бы около 335 метров, а вес — 4 000 000 кг.

С конца 70хх лет прошлого столетия основным лимитирующим рост фактором считают генетически заданную врождённую тенденцию к определённому росту, при наличии питательных веществ и возможностей их усвоения. Этот процесс происходит под контролем гормонов.

Гормоны, влияющие на рост

Гормон роста — увеличивает размер клеток путём стимуляции продукции соматомединов, стимулирует пролиферацию хряща. Соматомедины так же контролируются инсулином и пролактином. Гормон роста матери не проникает через плацентраный барьер. Гормон роста плода влияет на рост плода примерно с 15 недели — с возраста формирования гипофиза.

Тиреоидный гормон

Влияет на созревание мозга и скелетной мускулатуры. Регулирует скорость основного обмена. Воздействуя на процессы синтеза белка влияет на размер клеток. В условиях отсутствия гормона роста тиреоидин способен созреванию тканей, но не росту.

Инсулин

Главный гормон накопления белков, жиров и углеводов. Способствует поступлению белка в клетку, чем влияет на размер клеток. Стимулирует транспорт аминокислот и влияет на метаболизм углеводов. Увеличивает стероидогенез, косвенно усиливая эффекты андрогенов.

Глюкокортикоиды

Задерживают рост, уменьшая продукцию соматомедина, а также непосредственно тормозя рост хрящевой ткани. Снижают чувствительность тканей к гонадостероидам.

Гонадостероиды

Андрогены (андростендиол, тестостерон, дигидротестостерон) стимулируют гиперплазию и гипертрофию органов и тканей. Эстрогены  (эстрон, эстрадиол, эстриол)стимулируют увеличение размеров клеток мускулатуры, но тормозят их деление.

Кейлоны

Гормоны — не единственный регулирующий фактор роста и развития плода. С дифференцировкой органов растущего эмбриона и плода нарастает активность процесса обратной связи, который состоит из специфических биохимических реакций, одной из которых является синтез и секреция ингибиторов (кейлонов), тормозящих деление клеток. Кейлоны синтезируются собственно органом, достигнув нужного размера и степени развития. Процесс обратной связи роста и развития органов до конца не понятен…

Информация

Накапливаются данные о роли клеточной поверхности в процессе роста. Эта роль заключается в рецепции информационных молекул расположенных на (в) клеточной поверхности, а также в работе специфических поверхностных антител. Рецепция поверхностных клеточных структур специфична на присутствие гормонов, нейромедиаторов, простагландинов и тканеспецифических сигналов, таких как факторы роста (нерва, эпидермиса, фибробластов и др)

В плену матки

Плод — пленник матки, зависимый от единства с плацентой, здоровья, питания и общего состояния матери. Мать должна достаточно снабжать плод сырьевыми материалами для роста и глюкозой, лактатом и аминокислотами для должного уровня энергетического обмена. На рост и развитие плода влияет материнский плацентарный лактоген, который может изменить энергоснабжение матери — перенаправить глюкозу и аминокислоты от матери к развивающемуся плоду.

Внутриутробный рост вначале беременности происходит с ускорением, достигнув пика к, примерно, 5 месяцам внутриутробного развития. Относительное уменьшение скорости роста продолжается до 3 летнего возраста, потом, в начале и на пиках полового созревания скорость роста увеличивается, проявляя волнообразную кривую.

Типы гипотрофий

Выделяют 3 основных типа внутриутробных гипотрофий:

  1. конституциональный
  2. задержка развития
  3. остановка роста.

Конституциональная гипотрофия

Ненормальный генетический потенциал приводит к низкому росту при нормальном костном возрасте. Скорость роста нормальная (относительно костного возраста), но потенциал роста ограничен. Надо дифферинцировать от наследственной низкорослости, остеохондродистрофии, болезням накопления, псевдогипопаратиреоза.

Задержка развития

Нормальный генетический потенциал в условиях лёгкой болезни матери приводит к задержке костного возраста, но рост ребёнка при этом нормальный. Потенциал роста хороший. Дифференцировать от варианта нормы, семейного роста, нарушения питания, обменных заболеваний, рахита.

Остановка роста

Нормальный генетический потенциал в условиях хронического заболевания матери приведший к гипотрофии. Скорость роста замедлена, потенциал роста нормальный. Дифференцировать от гипотериоза, гипопитуитаризма, нарушений питания, системных заболеваний, эффектов глюкокортикоидов.

Клинический случай

Надя Н., 11 месяцев, жалобы матери на отставание ребёнка в росте и наборе веса (вес в 11 месяцев — 5 кг), задержку психического развития, вялость, нервозное поведение (плохой сон, плач, плаксивость, привязанность к груди). Педиатр озвучил причину нарушений в недостаточном питании ребёнка, скоррегировал прикорм, назначил витамины.

Выяснено, что ребёнок от первой беременности, семья полная, бытовые условия хорошие, мать здорова, грудное вскармливание, с 6 месяца вводится прикорм. У ребёнка есть все условия для нормального развития.

Ребёнок родился недоношенным, точнее — формально доношенным, но не зрелым: Надя родилась на 40 неделе с весом около 2кг, длина тела 40см, закричала не сразу, крик слабый, отмечалась общая незрелость: ногти не доходили до кончиков пальцев, папилярный узор на стопах крайне скудный, ушные раковины не имели чёткой формы, кожа красного цвета, пастозная.

При осмотре: поведенчески — вялая, подкожный жировой слой истощён, чётко видны рёбра и межрёберные промежутки, кожа со сниженной эластичностью, сухая,  подкожные ткани со сниженным тургором, общий мышечный тонус снижен. Мозговой череп преобладает над лицевым, голова сильно потеет при манипуляциях. Ребёнок плаксивый, бросается в глаза миниатюрность частей тела: кистей, стоп, пальцев, черт лица.

Установлено, что у молодой матери (19 лет) на 4 месяце беременности возник приступ острых болей в животе. Была вызвана “Скорая помощь”, работники которой приняли решение госпитализировать женщину. В карете “Скорой помощи” женщина услышала разговор врача бригады “03” с больницей по телефону: “к вам везём, похоже, замершую беременность…”.

“к вам везём, похоже, замершую беременность…”

В больнице при обследовании была установлена кишечная колика с запором и метеоризмом. Простое лечение (клизма и спазмолитики) быстро привело к эффекту, женщину выписали из больницы через 2 суток.

В данном случае имела место внутриутробная гипотрофия 2 типа — задержка развития, предположительно, имевшая начало в возрасте 4 месяцев внутриутробно от воздействия психо-эмоционального травмирующего фактора (страх потери ребёнка). В последствии, на фоне коррекции питания, лечения назначенного педиатром и врачом-остеопатом Надя набрала вес, догнала сверстников в физическом и психическом развитии.

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Боли в спине. Эффективность немедикаментозного лечения

боли в спине

Фото: Cristian Newman

Боли в спине, поясничные боли испытывали практически все люди в течение своей жизни. В большинстве случаев эти боли проходят за несколько дней — несколько недель. Часто этим болям приписывают ту, или иную причину, которую либо придумывают пациенты (“продуло”, “сидел под кондиционером”, “был в бассейне”), либо придумывают медики (“протрузия”, “остеохондроз”, “блок сегмента”, “дисфункция”).

Придумывают, потому, что доказательств связи боли с событиями, предшествующими им, или с какими то рентгенологическими или иными находками нет. Наименование специальности, опыт работы, должность, принадлежность к какой то социальной, или профессиональной группе также не являются доказательствами причин болей.

Оценка эффективности лечения

Наиболее полно из немедикаментозных способов лечения болей в спине, с точки зрения доказательной медицины исследована эффективность мануального воздействия на область спины, которое используется в мануальной терапии, хиропрактике, остеопатии.

Так, в 2009 году в Великобритании (Gert Bronfort; Mitch Haas; Roni Evans; Brent Leininger; Jay Triano) было проведено большое исследование эффективности мануального воздействия на позвоночник при болях разной локализации, в частности при поясничных, грудных и шейных болях.

В этом исследовании оценке подвергалась эффективность манипуляций и мобилизаций позвоночника, а также мягкотканных техник при разных состояниях — по результатам 49  последних (не позже 10 лет) систематических обзоров и 46 исследований эффективности, не включенных в систематические обзоры.

Боли в спине

Под болями в данном контексте понимаются неспецифические боли, то есть болезненность, напряжение и/или жёсткость в областях спины (поясничной, грудной) и шеи для которой невозможно определить конкретную причину боли.

Для таких болей существует термин “неспецифическая боль в спине”, а также “боль внизу спины”, или “поясничная боль” (Low back pain). Это боли при отсутствии механической травмы (ушиба, перелома), опухоли, инфекционного процесса и др.

В большинстве случаев конкретная причина таких болей не устанавливается. Мало того, под термином боль в спине, или поясничная боль понимается не какая то причина боли, а собственно симптом — боль, с указанием локализации — поясничная, или боль в спине. В 40% — 90% случаев такие боли проходят в течение 6 недель, невзирая на лечение.

Установлено, что  поясничные боли часто сопровождаются симптомами депрессии, тревоги и нарушениями сна…

Красные флажки

Красные флажки — это признаки, позволяющие заподозрить более серьёзное заболевание, скрывающееся под симптомом болей. Такие состояния требуют дообследования.

  • Онкологическое заболевание в анамнезе
  • Необъяснимая быстрая потеря веса
  • Недержание мочи или кала
  • Значительная мышечная слабость
  • Нарушения чувствительности
  • Факт механической травмы в пожилом возрасте
  • Длительный приём кортикостероидов
  • Признаки остеопороза
  • Операция в недавнем времени
  • Признаки инфекционного процесса
  • Признаки иммунодепрессии

Манипуляции и боли в пояснице

Имеется большое количество работ, показывающих эффективность манипуляции на позвоночнике при поясничных болях, превосходящих эффективность ложных (плацебо) вмешательств.

Получены доказательства эффективности при использовании манипуляций при ишиасе (болях обусловленных вовлечением седалищного нерва). Показано высокое качество доказательств эффективности манипуляции/мобилизации на позвоночнике при подострых и хронических поясничных болях у взрослых. Отмечено умеренное качество доказательств эффективности такого лечения пожилых людей и лечения острой неспецифической поясничной боли у взрослых.

Стельки

Работами Steffens, Danie и др. показано, что стельки не предотвращают поясничных болей, а эффективность использования стелек в качестве лечения острых поясничных болей мало убедительна.

Иглоукалывание

Показано, что лечение иглоукалыванием не эффективнее обычного ухода при острых болях, но у страдающих хронической болью иглоукалывание уменьшает боль примерно так же, как лекарства. Таким образом иглоукалывание может быть методом выбора для тех кто не реагирует на медикаментозное лечение (Furlan AD, Yazdi F, Tsertsvadze A и др).

Ударно-волновая терапия

Ультразвуковая и ударно-волновая терапия не являются эффективными и не рекомендуются для лечения болей в спине (Seco J, Kovacs FM и др). Согласно работ Chou, Roger; Deyo и др. поясничное вытяжение недостаточно эффективно для лечения корешковых болей в пояснице.

Поведенческая терапия

Поведенческая терапия может быть полезна для улучшения восприятия существующей боли. Когнитивно-поведенческая терапия помогает людям выявлять и исправлять негативное мышление и поведение, что может изменить физиологический ответ человека на боль.

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Невынашивание беременности III. Психосоматика и мистика

Невынашивание беременности III. Психосоматика и мистика

В прошлых статьях показаны анатомические, физиологические, гормональные и другие причины и условия бесплодия и невынашивания, которые коррегируются медицинскими методами. Но, иногда одной медицины бывает мало, и беременность все равно не наступает, или происходит выкидыш.

Рассмотрим психологические (психосоматические), родовые и мистические причины и условия бесплодия и невынашивания беременности.

Функциональная стерильность

В психологии и психотерапии существует понятие “функциональная стерильность” — оно описывает невозможность забеременеть, или выносить ребёнка при отсутствии каких либо органических, гормональных, физиологических причин для этого. Находится какая то психологическая причина (конфликт), которая вытесняется на уровень функционирования репродуктивной системы и не даёт быть беременности.

Goldschmidt (1973) выделял 2 характерных типа женщин с бесплодием: соперничающая женщина со стремлением к доминированию и, другой крайний вариант — незрелая физически и психически женщина (инфантилизм). В то же время он писал не о “функционально бесплодной женщине”, а о “функционально бесплодном браке (паре)”. Richter, Stauber (1983) описали 4 типа таких пар в зависимости от “силы” желания иметь детей. Bibring (1999) связывает значение беременности и материнства с отношениями в паре, а также отношением женщине к самой себе.  

Собственные наблюдения

Накопился некоторый опыт в психосоматике бесплодия. От первых успехов до сегодняшнего дня прошло около 10 лет. В основном опыт касался 5 лет работы в частной женской консультации, и был определен пациентами этого медицинского учреждения. Темой дипломной работы по специальности “Клиническая психология” был психологический контур женщин с бесплодием. Часто решение бесплодия было не у гинекологов, а в остеопатическом лечении. Но были случаи когда и оно не приносило плодов, и тогда часто находились другие причины и условия.

Негативный прошлый опыт

Негативный прошлый опыт: информация о тяжелой болезни, передающаяся в роду, факты выкидышей, рождение больного и нежизнеспособного ребенка, внезапно увиденный больной ребенок в близком окружении, мать, или другая близкая женщина (сестра, бабушка, тётя), болевшая онкологическим заболеванием репродуктивной системы, или умершая от такого тяжёлого заболевания (страх заболеть онкологическим заболеванием и невыкормить своё чадо).

«Пусть лучше никакого, чем такого!»

Негативные внушения медиков

Некорректные высказывания медиков в плане оценки перспективы  рождения ребенка: пессимистический прогноз в отношении беременности и родов, врожденной патологии, отклонений развития, уродств, жизнеспособности, генетические риски. Врач, обладая в этот момент абсолютным авторитетом сообщает женщине, что беременность невозможна, или что высокий риск родить больного ребенка. Часто таким фактором запугивания рождением больного ребёнка и осложнениями является обнаружение какой нибудь условно-патогенной инфекции.

Для внушения не обязательно что то говорить. Как внушение может работать диагноз (бесплодие, стерильность), результат обследования (аспермия, непроходимость трубы), название специальности (онколог), или учреждения (Центр генетических заболеваний).

Самопрограммирование

Самовнушение в состоянии глубокого эмоционального переживания, или случайно. Как правило произошло давно, и сегодня не осознаётся. Близкий к этому (и к внушениям медиков) механизм внешнего внушения: «сглаз», «порча», «наговор».

Пример. Юноша влюблён в прекрасную девушку чистой и непорочной любовью. Наступает момент близости, а через некоторое время, находясь на лечении в КВД, он узнаёт, что она блядь. Он на большом душевном переживании молится чтобы у него не было ребёнка. Ребёнка нет, но не только от неё.

Вина и наказание

Реализация большой вины в виде наказания и искупления. Как правило касается «грехов отцов». Родители и дедушки с бабушками не могли быть «плохими» людьми — они были идеальными добрыми героями. Но вскрывается правда о том, что дед был душегубом — пытал и расстреливал людей, мучил их и причинял им страдания, а бабушка работала на мясокомбинате бойщицей скота.

История рода

В роду прослеживается «сбойная линия»: шизофрения, склонность к суицидам, тяжёлый алкоголизм, неизлечимый недуг, несчастная тяжёлая судьба. Сегодня во время гламура, бытового удобства, политкорректности, мягкости и всеобщего стремления к комфорту рождение чего то «некрасивого», «неправильного» становиться неоправданным.

«Ради чего я должна рожать?»

«Я хочу избежать страдания и жить в комфорте!».

Для исключения продолжения такой линии до революции родители тщательно подбирали ребенку невестку/жениха: чтобы совпадали по статусу, чтобы в роду второй половины не было душегубов, проституток, каторжан, висельников, горьких пьяниц, педерастов, умалишённых, тяжко больных и одержимых бесами.

Горе от ума

«Большие знания — большие печали». Молодая пара с высшим образованием решает обзавестись ребёнком. Они тщательно рассчитывают оптимальные сроки для коитуса. До этого они готовятся к размножению с тщательностью лабораторных животных: обследуются на половые инфекции, гепатиты, аллергии, совместимость, отказываются от лекарств, алкоголя, сигарет, «вредной» еды. К этому же механизму относиться чрезмерное планирование через улучшение социальных условий.

«Пока не закончу университет рожать не буду!»

«Пока не купили квартиру не до детей!».

В неокортексе головного мозга за это время формируется доминатный корковый очаг возбуждения, отвечающий за расчётливость, алгоритмы и схемы. Подкорковые ядра древнего мозга, отвечающие за размножение теряют необходимую энергию и снижают репродуктивную функцию.

Обида в паре

Свадьба часто приводит к значительным изменениям отношений в паре. Происходит инверсия доминирования, и до свадьбы мягкая, добрая и податливая невеста становиться злым контролирующим пауком. Жених в это время снимает маску: белый конь (Mercedes GL) оказывается не его, а отца, магазин еле-еле сводит концы с концами и готовится к банкротству, а нормальным ежевечерним времяпрепровождением становится алкоголизация. Нарастают конфликты, взаимная неприязнь и душевная боль: обида, агрессия, досада.

«Мне не нужно от такого/такой детей!»

Синдром предков

Повтор истории, произошедшей в роду, или повторение сценария. Часто имеет совпадение по датам, возрасту, месту, участникам, контексту. Например: женщина беременеет от солдата, солдат пропадает, женщина одна остаётся с ребенком на руках. Проходит 20 лет, маленький ребенок вырастает в прекрасную девушку, девушка беременеет от человека в форме, который через некоторое время пропадает. Наступает 3 или 4 генерация этой истории и кто то решает её пресечь. Беременность не наступает.

Исцеление воспоминанием

В своей основе система Жильбера Рено «Исцеление воспоминанием» имеет работы Райка Герда Хамера (Новая Германская Медицина), Марка Фреше, Анн Анселин Шутцербергер (Синдром предков), Клода Саба, Жерара Атье и др. Перекликается с «Биологическим декодированием» Кристиана Флеша, так как имеет одни философские и методологические корни.

Причина может быть не здесь и сейчас, а проявлять программу старших по роду. Когда девушка забеременела, то парень отверг её, или она была отвергнута из его семьи (пример: сюжет первой серии фильма “Москва слезам не верит”).

Девочка несёт в себе неразрешенные, подавленные, сокрытые конфликты мамы и папы, а став взрослой выполняет программу — разрешает конфликты абортом. Семейная тайна о беременности и аборте. Всё тайное когда нибудь становиться явным — аборт проявляет кто то по роду позже.

История истребления, имевшая место в роду — выкидыш, как вина за то, что выжил.

Воспоминании о гибели детей в прошлом: «Какой смысл в рождения детей, если они исчезают?». В другом варианте: новый ребенок не способен заменить прошлого.

Отношения с отцом

Злость на собственного отца, неосознаваемое и подавленное желание убить собственного биологического отца. В случае мужского бесплодия: авторитарный альфа, подавляющий, доминирующий отец, сын которого ощущает себя

«вторым волком, которому нельзя оплодотворять…»

От болезни тела к исцелению Души

По Рудигеру Дальке (Рудигер Дальке, Торвальд Детлефсен «От болезни тела к исцелению Души» проблемы, возникающие в беременности, связаны с отторжением ребёнка. Идея: “ребёнок пока не нужен” — может быть рассмотрена как неосознанный аборт. Может быть вам такое утверждение покажется грубым и надуманным, тогда именно вас оно и касается в первую очередь.

Требование соответствовать строгим моральным, этическим, нравственным, социальным, культуральным, религиозным и другим требованиям необходимо для ощущения себя “хорошим человеком”. Импульсы, не соответствующие этим правилам подавляются. Подавленные импульсы проявляются в виде симптомов.

Иногда женщина не может забеременеть, хотя очень этого хочет. Это может происходить на фоне подсознательного неприятия будущего ребёнка (требующего внимания и времени, рискующего родиться не здоровым), или себя в другом виде (толстой, со стриями, уставшей, “свиноматкой”).

Невынашивание или невозможность забеременеть может проявлять ложные мотивы быть беременной, а истинные мотивы не признаются: надежда удержать партнёра с помощью ребёнка, или отодвинуть проблемы, возникшие в семье. Тело может оказаться честнее и дальновиднее…

Решение найдётся!

Арсений Гуричев