Фото: Megan Menegay

После осмотра врач выносит вердикт о разнице длины ног ребёнка: “У ребёнка одна нога короче другой!”. Родители тревожатся, беспокоятся о будущем ребёнка: “А если у него теперь будет хромота?”, “Как она выйдет замуж с разными ногами?”, или наоборот, чрезмерно уверены в том, что «Всё будет хорошо!», и «Мы ни к каким врачам не ходили, и ничего, выросли нормальными в деревне!». 

Вопросы

• Какие предпосылки имеются для разницы длины ног?
• Что считать разницей длины ног?
• Какая разница критична, и сколько это в сантиметрах?
• Как определить одна нога короче другой, или другая нога длиннее этой?
• Каким способом можно установить разницу длины ног?
• Как понять: действительно ли измерял длину ног врач?
• Какие виды разницы длины ног встречаются у детей?
• Все ли варианты разницы длины ног являются патологией?
• Какие аномалии развития проявляются разными ногами?
• Нормально ли плоскостопие и нужно ли его лечить?
• Когда нужны стельки и специальная ортопедическая обувь?
• Могут ли стельки и обувь исправить длину ноги?

Разница длины ног ребёнка

Мнение большинства ортопедов о влиянии разницы длины ног у детей звучит примерно в таком ключе: одностороннее нарушение длины нижних конечностей приводит к вторичным изменениям биомеханики позвоночника, создавая предпосылки для возникновения сколиотических деформаций (Н. Б. Щеколова, Л. В. Лихачева. Динамика биомеханических и электромиографических изменений при консервативном лечении детей с идиопатическим укорочением нижних конечностей. Пермский медицинский журнал. №1. Том ХХХ, 2013 — с. 73 — 78).

Мнение остеопатов по данному вопросу несколько шире, и предусматривает влияние как ног на туловище, так и туловища, головы, неврологического статуса и разнообразных функциональных нарушений на длину ног, причём как в укорочение ноги, так и и в её удлинение, на что имеются специальные тесты.

На длину ног влияет очень много факторов. Так как длина ног складывается из ниже указанных составляющих, то они и влияют на ноги: длина трубчатых костей (бедренные и большеберцовые), величина и соотношение костей стопы, величина и позиция костей таза, позиция костей в суставах: крестцово-подвздошном, тазобедренном, лобковом симфизе, коленном, голеностопном и суставах стопы. Другими влияющими факторами являются: мышечный тонус области таза, спины и ног; соответственно, функция нервной системы; натяжение твёрдой мозговой оболочки, состояние затылочной кости, состояние позвоночника и другие факторы.

Возрастные особенности таза детей

Важно: таз ребёнка — это не твёрдая кость, а гибкая хрящевая структура с ядрами, пятнами и полосками окостенения. Окостенение таза происходит до возраста полового созревания и остановки роста скелета.

Подвздошные кости

Подвздошная кость к моменту рождения ребёнка отчетливо дифференцируется на тело и крыло, верхний край кости сначала гладкий (хрящ), к 2 — 3 годам становится зубчатым (отложение соединений кальция, неравномерное окостенение), и к возрасту остановки роста скелета зубчатая неровность исчезает — окостенение завершилось. Эти тканевые процессы указывают на значительную возможность влияния на форму и развитие тазовых костей в детском возрасте — когда происходят значительные трансформации структур таза.

Седалищная кость, впервые которую становится видно на рентгене в 7 — 8 месяцев, не имеет самостоятельной точки окостенения и формируется из первичного ядра окостенения. Лобковая кость к моменту рождения на рентгенограммах видна в виде верхней ветви, нижняя ветвь видна на рентгене у 6 — 8 месячных детей. Их полное синостозирование происходит в возрасте 22 — 25 лет, то есть подвижность таза на уровне лобка в юном возрасте значительная.

Вертлужная впадина

Особую важность для развития ног имеет вертлужная впадина, формирующая вместилище для головки бедренной кости, соответственно, тазобедренный сустав. Вертлужная впадина к моменту рождения и в первые месяцы жизни ребенка, как и остальные структуры таза, состоит из хрящевой ткани, является гибкой структурой, на которую оказывают влияние более жёсткие, относительно её, мышцы, что имеет значение при неврологических тонических нарушениях у ребёнка. На вертлужную впадину и тазобедренный сустав влияют и связки: подвздошно-бедренная, лобково-бедренная, седалищно-бедренная, круговая, связки головки бедренной кости и другие структуры таза. 

Компактное костное вещество ямки вертлужной впадины в виде нежной сферической тени и медиальной поверхности тела седалищной кости, как две параллельные полоски, впервые начинают выявляться на рентгене у детей лишь в 2 летнем возрасте. В 3 — 4 года по нижнему краю вырезки вертлужной впадины формируется третья полоска компактного костного вещества, замыкающая нижние концы двух описанных выше полосок — так проявляется рентгенографический феномен вертлужной впадины — «Фигура слезы» (А. Кёлер, В.С. Майкова-Строганова). В это же время по заднему краю вертлужной впадины формируется  «Фигура полумесяца» в виде плавно закругленной короткой тени, обращенной выпуклостью кнаружи. 

К 7 — 9 годам впервые начинают выявляться, а к 10 — 12 годам становятся видимыми в норме у всех детей, косточки вертлужной впадины — неопределённой удлинённой формы структуры около 10х12мм, расположенные между подвздошной и лобковой костями. Синостозирование костей, образующих вертлужную впадину, отмечается на рентгенограммах таза девочек около 13 — 15 лет, у юношей на 2 — 3 года позже; к 18 — 19 годам вертлужная впадина рентгенологически представляется полностью сформированной структурой (Фёдоров И.И. Возрастные особенности костей таза. Судебно-медицинская экспертиза. №4, 1963 — с. 18-25).

Крестец

На ранних этапах эмбриогенеза верхние крестцовые позвонки срастаются путем слияния их реберно-поперечных отростков, на протяжении первой половины внутриутробного развития дуги и суставные отростки смежных позвонков остаются обособленными друг от друга. В закладках 3 верхних крестцовых позвонков (S1-2-3) формируются первичные центры окостенения — по разным авторам в срок около 10 — 15 недель внутриутробного развития. Полное окостенение и срастание крестцовых позвонков произойдет лишь к периоду возраста полового созревания и до возраста остановки роста скелета. 

Для ребёнка, который ещё не ходит, наиболее твёрдой структурой, которая влияет на крестец, будет твёрдая мозговая оболочка, которая жёстко прикрепляется ко 2 крестцовому позвонку (S2) и имеет столь же жёсткое прикрепление в черепе, что обуславливает возможность влияния на крестец кранио-сакральной системы, особенно в части её мембран взаимного натяжения. Другое важное влияние оказывает относительно жёсткий связочный аппарат таза.

Следует учесть, что при рождении задняя стенка крестцового канала и дуги пятого поясничного позвонка открыты. Назаращённое пространство заполнено перепонкой, остатки которой у взрослого человека образуют заднюю крестцово-копчиковую связку. Процесс закрытия крестцового канал заканчивается в семилетнем возрасте (Егорова И.А., Кузнецова Е.Л. Остеопатия в акушерстве и педиатрии. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2008, — 186 с).

Недоношенность и незрелость

Недоношенность — это рождение ребёнка ранее срока (параметр времени), а незрелость — это рождение ребенка с недоразвитыми органами и тканями (параметр развития). Ребенок может быть доношенным, но не зрелым, недоношенным и зрелым, а что чаще бывает, и недоношенным и незрелым. Существуют стандартизованные показатели фетометрии, а также оценка других показателей: межполушарный размер мозжечка, размеры ядер окостенения, соотношение между корковым и мозговым веществом надпочечников (надпочечниковый коэффициент), соотношение плотности ткани лёгких и печени плода и др. Незрелый ребёнок, прошедший через гипоксию, а то и асфиксию в родах очень рискует получить впоследствии дисплазию тазобедренного сустава другие, не только ортопедические, нарушения. 

Внутриутробные отклонения

Рассматривая человека мы принимаем положение, что он появился на свет в свой День рождения, но он жил и до Дня рождения… Внутриутробная жизнь имеет право на признание. 9 месяцев внутриутробной жизни — это время когда могла быть заложена разница длины ног. Травмирующие факторы внутриутробного периода: стресс матери, TORCH-инфекции, использование некоторых лекарств, использование лекарств с тератогенным действием, отравления (белковые пищевые яды, грибы, ксенобиотики, пищевая и бытовая химия), облучение, электромагнитные поля, вибрация, переохлаждение и перегревание и тд. 

Отклонения разницы длины ног могут закладываться внутриутробно. По данным УЗИ при асимметричной задержке внутриутробного развития плода длина бедренной кости достоверно отличается от аналогичного показателя при физиологическом течении беременности с 33-й по 40-ю (исключая 37-ю) неделю беременности (Антропометрические показатели плода при различных формах задержки внутриутробного развития. А. Ни, Т.Ю. Фадеева, Т.Г. Васильева, О.Г. Быкова. Тихоокеанский медицинский журнал, №3, 2016 — с.65-67).

Родовая травма

Механическое повреждение таза и ног в момент прохождения родовых путей при несогласованных родах, некорректное чрезмерно агрессивное родовспоможение: выдавливание ребенка, вытягивание его за ногу, грубое извлечение ребёнка при операции Кесарева сечения, асфиксия и гипоксия в родах, что впоследствии приведет к неврологическим нарушениям с тонической разницей сторон, — основные повреждающие факторы родов. 

Такая гибкая структура, как крестец новорожденного, испытывает значительные нагрузки в процессе родов, где может произойти повреждение крестца. В процессе родов крестец испытывает на себе внутриматочное и внутрибрюшинное давление. Кроме поступательного движения, происходит ротация ребёнка. В результате штопорообразного движения, которое передаётся на неслитые крестцовые позвонки, нарушая их соотношение, возникает внутрикостное повреждение крестца (Егорова И.А., Кузнецова Е.Л. Остеопатия в акушерстве и педиатрии. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2008, — 186 с).

Соматические дисфункции

Соматические дисфункции — потенциально обратимые нарушения микро- и макро- подвижности, определяемые пальпаторно. Соматические дисфункции в тазу и ногах могут вызывать разницу длины ног ребёнка. Такие дисфункции могут касаться позиции и структуры крестца, подвздошных костей и особенно вертлужной впадины, а также бёдер, голеней, костей стопы, суставов, мышц и связок. Определяются пальпаторно, исследованием позиции, симметрии, подвижности структур таза и ног, а также определением качества тканей: плотности (жёсткости), микроподвижности, температуры, реактивности, болезненности и тп. 

Кроме локальных и региональных соматических дисфункций таза и ног на длину ног могут влиять дисфункции нервной системы, вызывая тонические нарушения; сосудистой (артериальной) системы, вызывая ишемию кровоснабжаемой области и задержку роста и развития тканей; фасциальной системы, вызывая напряжённость во взаимосвязанных фасциями, включая брюшину и фасциальные структуры пахового и бедренного канала; желудочно-кишечного тракта, чьи спастические реакции могут оказывать влияние через брыжейки и связочный аппарат на позвоночник и таз. 

Согласно исследованиям имеются висцеро-соматические взаимосвязи между слепой кишкой и правым тазобедренным суставом и между сигмовидной кишкой и левым тазобедренным суставом, а пальпаторная мобилизация слепой и сигмовидной кишки влияет на изменение амплитуды движений в тазобедренном суставе, приводя к увеличению флексии в суставе, что в свою очередь, свидетельствует об увеличении тонуса соответствующих поясничных и подвздошных мышц (Захарова А.В. Оценка влияния мобилизации слепой и сигмовидной кишки на объем движений в тазобедренном суставе. Российский остеопатический журнал. 2015;(3-4):87-91).

Есть мнение, что тазобедренный сустав и особенно головка бедренной кости, как шаровидная структура, находящаяся под силовым напряжением с туловища, собирает и как бы картирует неравномерное, избыточное физическое напряжение, приходящее с остальных областей тела. На крестец значительное влияние оказывает система твёрдой мозговой оболочки и структуры таза. На подвздошные кости влияние оказывают органы живота и таза, мышечный тонус туловища и ног. 

При дисплазиях тазобедренного сустава и подвывихе в тазобедренном суставе остеопатически наиболее часто встречаются соматические дисфункции С0–С1–С2, напряжение мембран реципрокного натяжения, задняя ротация левой подвздошной кости, дисфункции на уровне затылочно-сосцевидного шва и внутрикостные повреждения затылочной кости (Мохов Д.Е., Ширяева Е.Е., Стамболцян О.В., Стамболцян В.О. Остеопатическая диагностика и лечение дисплазии тазобедренных суставов и подвывихов тазобедренных суставов у детей первого полугода жизни в условиях ортопедического отделения. Российский остеопатический журнал. 2015; (1-2):15-24).

Аномалии развития

Аномалии развития, врождённые пороки развития — стойкие морфологические изменения органа, конечности, организма выходящие за пределы вариаций их строения (Гулькевич Ю.В., 1971). Закладываются внутриутробно, часто имеют наследственное происхождение, или являются результатом терратогенного действия лекарств, лучевой энергии, химических веществ на мать и плод. Привожу краткое описание аномалий развития (по: Калмин О.В., Калмина О.А. Аномалии развития органов и частей человека. Феникс. Ростов на Дону, 2016, — 591 с).

Аномалии развития встречаются в виде гипоплазии — недостаточного развития, гиперплазии — увеличения относительной массы, или размеров, аномалий структуры и пропорций: дисплазия, гетероплазия, гамартия (наличие отсутствующих в норме остатков зародышевых образований), дезонтогенетическая киста и др. Аномалии развития можно подразделить на системные, которые проявлены во всём организме, и локальные (региональные), которые проявлены в одной части тела, одной конечности.

Системные аномалии развития

Изменения длины ног могут быть проявлены как часть системных аномалий развития — общих нарушений, проявляющихся в том числе и в ногах: ахондроплазии, ахондрогенез, метахондроматоз, гипохондроплазии, дизостеосклероз, акромезомелическая и мезомелическая дисплазия, диафизарная дисплазия, кампомелическая карликовость, спондилоэпифизарная дисплазия и другие многообразные виды дисплазий, ахондроплазий и остеосклероза и несовершенного остеогенеза.

Аномалии развития позвоночника и таза

Врожденные нарушения развития позвоночного столба и таза, влияющие на длину ног: сколиозы, платиспондилия, клиновидные позвонки, спондилолиз, аномалии строения структур позвонков, аномалии тропизма; аплазия, гипоплазия тазовой кости, глубокая вертлужная впадина, косо-суженый таз, сколиотический таз и другие нарушения развития.

Аномалии развития ног

Аплазия большеберцовой, малоберцовой кости — полное отсутствие указанных костей, в результате чего нога будет резко уменьшена в размерах, укорочена. С ростом ребёнка деформация будет всё более выражена, проявятся вальгусная деформация стопы, контрактуры, компенсаторные фиброзные тяжи и другие грубые ортопедические нарушения. В новорожденности и раннем детском возрасте изменения не могут быть не сильно выражены. Аплазия надколенника — недоразвитие надколенника, сочетается с недоразвитием других костей ноги, вывихом, например врождённым вывихом бедра; изменением развития мышц, в частности четырёхглавой. 

Различные варианты неправильного развития костей стопы: брахидактилия, брахимезофалангия, брахимегалодактилия, брахикамптодактилия, брахиметакарпия, полидактилия; собственно брахискелия (брахиподия, коротконогость) — анатомическое укорочение ноги; микрофалангия, гемимикросомия — одностороннее пропорциональное уменьшение размеров конечности, сочетающееся с асимметрией лица и туловища. 

Гипоплазия бедра — недоразвитие бедра, проявляющееся по мере роста укорочением ноги, уменьшением размеров бедра, сглаженностью контуров, ротацией ноги кнаружи, асимметрией таза, атрофией ягодичной мускулатуры и другими нарастающими ортопедическими проявлениями. Гипоплазия большеберцовой кости — недоразвитие кости со схожими как при аплазии проявлениями: нарушение формы ноги, вывих надколенника, недоразвитие мышц ноги, компенсаторное формирование соединительнотканного тяжа на месте недоразвитой кости и другие грубые отклонения. Для всех этих отклонений развития характерно прогрессирующее течение: от иллюзии нормы — у новорожденного, до грубых ортопедических нарушений — со взрослением и ростом скелета. 

Отдельно стоит упомянуть многообразие развития добавочных костей предплюсны — костей стопы, развивающихся из самостоятельных центров окостенения и расположенных между типичными костями предплюсны: межплюсневая кость, наружная большеберцовая кость, добавочная малоберцовая кость, вторая пяточная и другие варианты аномалий развития костей стопы. Диагностируются визуально, пальпаторно и рентгенологически. 

Врождённые вывихи ног

Врождённый вывих бедра, дисплазия бедра — головка бедренной кости находится вне вертлужной впадины (вывихнута); проявляется укорочением ноги, асимметрией ягодиц и бёдер, хромотой — чаще бывает слева. У девочек врождённый вывих бедра встречается в 7 раз чаще, чем у мальчиков. Основой врождённого вывиха бедра является дисплазия всех компонентов тазобедренного сустава: вертлужной впадины, головки бедра, мышц и связочного аппарата сустава, нарушения иннервации сустава. Диагностика по осмотру, рентгену и УЗИ.

Врождённый вывих голени в коленном суставе — редкая патология, проявляющаяся изменением формы и длины ноги (ног), сгибательной контрактурой в колене, ограничением и изменением физиологических направлений и амплитуды движений и другими симптомами. Часто вывиху сопутствует недоразвитость крестообразных связок, неразвитость или отсутствие собственной связки надколенника или самого надколенника, различные аномалии развития и прикрепления мышц голени, неразвитость или отсутствие одной их костей голени. Патология обычно грубая.

Врождённый вывих надколенника — смещение надколенника кнаружи, обусловленное аномальным развитием костного и нервно-мышечного компонентов коленного сустава. Как правило является частью большей патологии, а не локальным нарушением. Встречается в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. С возрастом нарастают вторичные изменения в ноге: вальгусная деформация голени, артроз и другие изменения. 

Вальгус, варус, рекурвация

Деформации коленного сустава: вальгусная, варусная, разгибательная (рекурвация), сгибательная — различные искривления: кнаружи, кнутри, кпереди, кзади в колене, и нарушения нормального анатомического соотношения костей в коленном суставе. Могут иметь разную степень проявленности. Со временем, как правило, усугубляются и наращивают вторичные изменения в ноге.

Деформации шейки бедра: вальгусная — увеличение шеечно-диафизарного угла бедренной кости, возникающее, как правило, вследствие внутриутробного повреждения эпифиза хряща шейки бедренной кости, нарушения её оссификации. Варусная деформация шейки бедра — уменьшение шеечно-диафизарного угла бедренной кости. Для деформаций шейки бедра характерна разница длины ног, хромота, быстрая утомляемость при ходьбе и другие симптомы. 

Угловая деформация большеберцовой кости

Редко встречающаяся аномалия развития, в 95% левосторонняя (Калмин О.В., Калмина О.А. Аномалии развития органов и частей человека. Феникс. Ростов на Дону, 2016, — 591 с), чаще у мальчиков. Причиной считают неправильное развитие икроножной мышцы, или внутриутробное сдавление костей голени. Порок часто сопровождается другими врождёнными аномалиями этой ноги: отсутствием или недоразвитостью костей стопы, малоберцовой кости, врождённым вывихом стопы. Возможно 2 вида угловой деформации: переднее угловое искривление и заднее угловое искривление. Первое с возрастом, как правило, лишу ухудшается, второе склонно к уменьшению деформации по мере роста скелета.

Подколенный птеригиум

Кожно-мышечная складка на задней поверхности колена, идущая от задней поверхности бедра к пяточному бугру, сопровождающаяся сгибательной контрактурой колена. Наследуется по аутосомно-доминантному типу, часто сочетается с другими пороками развития: синдактилией, гипоплазией пальцев, вальгусной деформацией стоп, брахидактилией, отсутствием надколенника, черепно-лицевыми аномалиями, пороками развития половых органов и др.

Деформации стоп

Врождённая косолапость — стойкая приводяще-сгибательная контрактура стопы, связанная с врождённым недоразвитием и укорочением связок, соответствующих мышц-сгибателей, и нарушением мышечного синнергизма: приведение переднего отдела стопы, стойкое подошвенное сгибание, супинация, закругление наружного края стопы, углубление продольного свода, внутренняя ротация голени, изменения костей плюсны и предплюсны. Процесс обычно двусторонний, но встречается и односторонняя врождённая косолапость, что будет сопровождаться укорочением ноги. 

Посттравматические изменения

Укорочение ноги может произойти после механической травмы ноги: перелома, переломо-вывиха, разрыва синдесмоза, связки, мышцы, сухожилия. Относительно длительное ношение гипса, повязок, ортопедических конструкций тоже может вызывать разницу длины ног. Другой возможной причиной укорочения может послужить термическая травма — ожог пламенем, горячей жидкостью, маслом с повреждением глубоких слоёв кожи. Такой ожог заканчивается грубым рубцом и нога может укоротиться за счёт этого рубца. Более экзотические травмы типа огнестрельного ранения или резаных, колото-резаных, рубленых, пиленых ран и тд. рассматривать не будем. 

Послеоперационные изменения

Отдельный вид травмы — это операция. Операция могла быть по любому поводу: оперативное лечение перелома: открытая репозиция, удаление осколков, металлоостеосинтез, операции по поводу аномалий развития и вообще ортопедические операции, удаление и санация очага воспаления, расплавления кости, удаление опухоли, пластика сухожилия и тд. 

Операция — это повреждение тканей, которое всегда заканчивается формированием рубца. Рубцовые изменения — это то, что видно снаружи, но невидимыми остаются спайки фасций, костная мозоль, рубец в мышце и другие внутренние соединительнотканные образования. 

Поствакцинальные осложнения

Прежде всего актуально для обсуждаемой проблемы и раннего детского возраста осложнение прививки БЦЖ. В России вакцина представляет собой культуру Mycobacterium bovis — BCG-1 (Bacillus Calmette-Guérin, Бацилла Калмета-Жерена), лиофилизированную в 1,5% растворе стабилизатора — Натрия глутамата моногидрата. Это живая (!) ослабленная культура микобактерий бычьего туберкулёза. Костное осложнение вакцинации от туберкулёза называется БЦЖ-остеомиелит, или БЦЖ-остит. Поражение костей ног при этом занимают около 60% из всех костных осложнений вакцинации БЦЖ.

По данным исследователей в период с 1995 по 2009 г. показатель частоты БЦЖ-оститов в России вырос с 0,3 до 6,62 на 100 тыс. первично привитых. В других странах в настоящее время он находится в пределах от 3,2 до 36,9 на 100 000 привитых и превышает заболеваемость детей костным туберкулезом. В отдельных регионах России истинная частота БЦЖ-оститов может быть в 20–25 раз выше официальных средних показателей и сопоставима с ранее установленными показателями европейских стран. (Ю.А. Хохолов, Н.А. Озерецковский, И.И. Снегирева, К.Э. Затолочина, С.Г. Алексина, Т.Н. Никитина. Оститы у детей после вакцинации против туберкулёза. Российский медицинский журнал. №.6, 2012 — с. 17 — 20). 

Типовой сценарий: через несколько месяцев (в среднем 5 — 12 месяцев) после проведения прививки БЦЖ развивается картина острого остеомиелита или абсцесса бедренной кости с неярко выраженными симптомами воспалительного ответа: слабость, вялость, болезненность при дотрагивания до ноги и таза, субфебрильная температура, умеренный отёк сустава. Такого ребёнка, как правило, ведут с диагнозом острый гематогенный остеомиелит. Если проводится операция и гистологическое исследование поражённой кости, то диагноз будет точно установлен. Лечение может быть как консервативное, так и оперативное. Часто родители не связывают вакцинацию БЦЖ и остеомиелит кости, возникший через полгода после вакцинации — им не хватает кругозора и компетенций, а врачи не афишируют эту связь. Осложнения выявляются в различные сроки после прививки — от нескольких недель до года и более, что указано в инструкции по применению вакцины БЦЖ.

В моей практике за последние годы встречался поствакцинальный остеомиелит у детей 2 раза: один раз с гистологически подтверждённым диагнозом, другой — это было понятно косвенно по назначениям лекарственной схемы лечения противотуберкулёзными химиопрепаратами и противотуберкулёзными антибиотикам. Один случай был связан с ошибкой выполнения прививки — подкожным введением препарата новорожденному ребёнку с развитием холодного туберкулёзного абсцесса плеча.

Продолжение в статье «Разница длины ног ребёнка. Осмотр»

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев