Фото: Alex Hockett

Травматичны ли роды, что такое асфиксия новорожденных, и какие она несёт последствия? В родах ребёнок рискует подвергнуться действию разных травмирующих факторов: физического (механического), химического, биологического, психического и их комбинации. Эти травмирующие факторы могут привести к развитию асфиксии. Реанимация ребёнка и его выживание — это не конец, а начало истории его развития.  

Асфиксия — патологический процесс понижения содержания кислорода в крови и тканях (гипоксия) и повышения содержания в крови и тканях углекислого газа (гиперкапния). Асфиксия новорожденных, асфиксия плода, внутриутробная асфиксия, гипоксия новорожденных, гипоксия плода, гипоксическое повреждение — это асфиксия, произошедшая до рождения (плода) или во время рождения (новорожденного). У плода нет функции внешнего дыхания, у новорожденного — есть, и это условия для уязвимости от действия разных травмирующих факторов. 

Объединяет эти понятия один патологический процесс (гипоксия с гиперкапнией), время и условия возникновения: внутриутробная жизнь, роды и первое время после рождения. ВОЗ даёт такое определение асфиксии новорожденных — это неспособность новорожденного начать или поддерживать нормальное самостоятельное дыхание после рождения, вследствие нарушения оксигенации во время схватки и родов (ВОЗ, 2002г).

Причины и условия асфиксии плода и новорожденного

• Механическая травма в родах
• Сдавление шеи пуповиной (обвитие пуповиной)
• Истинный узел пуповины
• Сдавление тела новорожденного в родовых путях
• Механические повреждения от родовспоможения
• Гематома при разрыве пупочной вены
• Выпадение петель пуповины
• Натяжения пуповины*

+

• Нарушения кровоснабжения матки 
• Внутриутробная инфекция
• Нарушения функций дыхания матери
• Токсическое действие лекарств
• Плацентарная недостаточность
• Отслойка плаценты
• Тромбоз доли плаценты
• Морфологические изменения эпителия ворсин 
• Диффузионные шунты 

+

• Аспирация новорожденным околоплодных вод 
• Пороки развития плода, затрудняющие дыхание
• Синдром задержки роста плода
• Диабетическая фетопатия 
• Гемолитическая болезнь новорожденных 
• Незрелость дыхательного центра и органов дыхания
• Расслаивающая аневризма пупочной артерии
• Другие причины и условия.

(* В экспериментах на животных в 1957 году В.Г. Вартапетова установила наличие рефлексогеннных зон в пуповине и в области пупочного кольца, которые стимулируются при потяге пуповины и вызывают нарушения ритма сердца и депрессию частоты и глубины дыхания).

Асфиксия при обвитии пуповиной

Данные о частоте асфиксии новорожденных в результате обвития пуповиной шеи в литературе значительно разнятся, равно как и оценка тяжести последствий обвития шеи плода и новорожденного. Видимо это связано с тем, что сам факт обвития шеи пуповиной ещё не говорит о возникших последствиях нарушения внешнего дыхания, кровообращения головного мозга и других патофизиологических последствий. Важна сила и длительность сдавления.

Ряд авторов говорит о незначительном влиянии обвития пуповиной, другие — наоборот, считают обвитие пуповиной одним из основных факторов асфиксии новорожденного. М.К. Венцковский писал о 10% доле случаев мертворождения по причине асфиксии от обвития шеи пуповиной. М.И. Федоров и соавт. исследовали 20 000 историй родов и установили лишь 148 случаев асфиксии, обусловленных обвитием пуповиной. Возможно, такая низкая частота обусловлена именно источником информации — Истории родов.

По данным В.Б. Файнберг и К.А. Горчаковой дети с обвитием пуповиной шеи рождаются в разной степени асфиксии:

• 10,7% — лёгкая степень асфиксии
• 7,6% — выраженная асфиксия
• 2,4% — асфиксия со смертельным исходом.

Перинатальные кровоизлияния в мозг

Крупные кровоизлияния в мозг новорожденного, или под его оболочки, имеют либо механическое происхождение — черепно-мозговая травма, либо развиваются по механизму геморрагического инсульта. Несмотря на грубость этих кровоизлияний рядом работ (Б.Н. Клосовский, Л.С. Персианинов, Гутнер) показано, что в большой доле случаев кровоизлияния в мозг у новорожденного впоследствии рассасываются без образования рубцовой ткани, что объясняется хорошей пластичностью и способности к регенерации тканей новорожденного ребёнка. 

В отличии от выше указанных кровоизлияний мелкие кровоизлияния объясняются проявлением асфиксии. Механизм возникновения этих кровоизлияний — повышение давления в системе кровоснабжения головы ребёнка, резко выраженный венозный застой, который в случае обвития шеи, объясняется сдавлением прежде всего вен шеи, при сохранении, или меньшей степени сдавления артерий, которые имеют более упругие стенки, и большую защиту окружающими тканями, как, например, позвоночные артерии, защищённые позвонками (Л.М. Орлеанский, И.Г. Стадницкий, А.С. Игнатовский, И.В. Давыдовский, Л.С. Персианов и др.). 

Асфиксия новорожденных — диапедез

Микроскопические, диапедезные кровоизлияния в мозг также объясняются проявлением асфиксии (гипоксии) плода, которая проходит по механизму гипоксических изменений проницаемости сосудистой стенки. Вместе с мелкими кровоизлияниями при асфиксии происходят выраженные дегенеративные, дистрофические изменения нервной ткани, запускающие вторичные реакции в виде отёка головного мозга и явлений повышения продукции ликвора, направленных на скорейшее вымывание мозговой ткани от токсических продуктов некроза. Позже это приводит к синдрому внутричерепной гипертензии и другим патологическим синдромам.

Есть мнение (P. Brouardel, В.С. Вайль, Ван Лир, Н.Н. Сиротинин, Н.В. Лауэр, Т.С. Федотов, В.А. Неговский и др), что новорожденные менее чувствительны к гипоксии и асфиксии, чем взрослые. Это мнение строится на том, что при наличии асфиксии большая часть детей выживают. С этим мнением можно поспорить, так как нельзя оценивать лишь кратковременные последствия асфиксии, причём категоричные: “умер — выжил”, а стоит оценивать дальнейшее психическое и физическое развитие ребёнка. 

Большой вклад в выживание новорожденного в нашей стране внес комплекс организационно-методических мер, принятых в неонатологии в 00х годах, что привело к увеличению количества выживающих детей как в случае гипоксий, так и в случаях недоношенности и незрелости плода. Так, показатель перинатальной смертности — это показатель гибели плодов с 22-й недели беременности и новорожденных в течение первой недели жизни за последние 20 лет, значительно снизился: с 15,3/1000 в 2000 году, до 4,9/1000 в 2019 году. Хотя в дальнейшем эти дети далеко не всегда нормально развиваются и функционируют…

Асфиксия новорожденных — последствия

Многими исследователями (М.Н. Алябьева, П.Я. Барсуков, Ю.И. Барашнев, В.И. Бодяжина, И.О. Гилула, М.Ф. Дещекина, Л.Ю. Долгина, В.И. Евдокимова, Р.О. Клявинь, З.Н. Киселева, Б.Н. Клосовский, Б.В. Лебедев, Е.С. Стальненко, и др) показано, что асфиксия новорожденного влияет на дальнейшее развитие ребёнка. 

И.О. Гилула и Е.С. Стальненко (цит. по: М.И. Федоров. Судебно-медицинское и клиническое значение постасфиксических состояний. Татполиграф. Казань, 1967. — 311с). у подавляющего большинства новорожденных, родившихся в асфиксии вследствие обвития шеи пуповиной наблюдали различную патологию нервной системы: запаздывание световых реакций, рефлексов новорожденных: Бабкина, Робинзона, Моро, нарушения сосательного и глотательного рефлексов, рефлексов вегетативной нервной системы, снижение электровозбудимости мышц и нервов, изменения электрической активности коры головного мозга и другие неврологические нарушения.

Разными авторами при наблюдении за детьми, родившимися в асфиксии и гипоксии отмечались: тонические нарушения: мышечная гипотония, впоследствии сменяющаяся гипертонусом, беспокойство, плохое сосание, отставание в физическом и психическом развитии, замедленная реакция на раздражители, тремор, судороги, нарушения дыхания, расстройства питания, задержка развития и другие нарушения речи, косоглазие, нарушения поведения, обучаемости, общего развития. 

Р.О. Клявинь исследовала 95 детей с асфиксией в родах и пришла к выводу: между перенесенной во время рождения асфиксией и различными психоневрологическими изменениями в последующем существует несомненная связь. М.В. Дещекина при обследовании 90 детей в возрасте 4-8 лет, имевших в анамнезе асфиксию в родах, не установила у 61 ребёнка каких-то грубых отличий от сверстников, кроме нарушений поведения (гиперактивность, негативизм, эгоцентризм) — у 18 из них и косоглазие — у 13 детей.

У 12 из оставшихся детей была задержка умственного развития и знаки органического поражения ЦНС, у 17 детей отмечались грубые очаговые поражения центральной нервной системы и глубокая умственная отсталость. Б.В. Лебедев и Ю.И. Барашнев на 2 исследованиях (103 и 105 человек) показали, что асфиксия в родах является вредным фактором, влияющим на развитие ребёнка, и может быть причиной умственной отсталости, неврологических нарушений и нарушений поведения и черт характера ребёнка. Степень изменений зависит от продолжительности асфиксии.

Психоневрологические последствия асфиксии

Представляет интерес исследование Н.Н. Станишевской, которая изучила развитие 54 детей в возрасте от 3 до 12 лет, перенёсших родовую травму. Автор выделила 3 группы детей в соответсвии с нарушениями: 1 группа детей имела двигательное беспокойство, суетливость, грубость, эгоистичность, склонность к фантазированию, невозможность сосредоточится на работе, судорожные припадки и сосудистые кризы. 2 группа — медлительность, вялость, безынициативность, плаксивость, быстрая утомляемость, головные боли и нарушения сна, судорожные припадки и сосудистые кризы. 3 группа отличалась нервозностью, возбуждением, сменяющимся апатией и бездеятельностью, слабостью лицевого и подъязычного нервов, недостаточной оптической конвергенцией, горизонтальным нистагмом, наличием парапарезов и гемипарезов, заиканием и другими нарушениями речи.

Исследованиями 102 детей-школьников, имеющих в анамнезе обвитие шеи пуповиной с асфиксией (М.И. Федоров и соавт.) показана связь родовой асфиксии с последующим снижением памяти, ослаблением внимания, умственной отсталостью, быстрой утомляемостью, неряшливостью, рассеянностью, изменениями характера и поведения: замкнутость, “лень”, неразговорчивость, стремление к одиночеству, или наоборот: нервозность, раздражительность, вспыльчивость, неуравновешенность, эмоциональная лабильность, плаксивость. 

У детей с асфиксиями из-за плотного обвития шеи впоследствии (возраст обследуемых 10 — 13 лет) наблюдалась задержка речевого развития и речи, заикание, слабая успеваемость, нарушения сна и поведения: несдержанность, неусидчивость, небрежность. У детей с асфиксией и гипоксией в условиях родов из ягодичного предлежания впоследствии отмечалось запоздалое развитие речи, заикание, косноязычие, спастические параличи, низкая успеваемость, слабая память, замедленное мышление, патологическая пугливость, нервозность. У детей с асфиксией в условиях выпадения петли пуповины и её сдавления отмечалась низкая успеваемость, очень плохая память, плохое внимание, тревожный сон, замкнутый характер, плохой аппетит (М.И. Федоров. Судебно-медицинское и клиническое значение постасфиксических состояний. Татполиграф. Казань, 1967. — 311с.).

Показано (Бенарон, Б.В. Лебедев, Ю.И. Барашнев и др.), что несмотря на повреждение нервной ткани при родовой асфиксии нарушение психического и физического развития можно нивелировать и предупредить хорошими условиями жизни, правильным воспитанием ребёнка, комплексным подходом в сопровождении развития ребёнка врачами (невролог, педиатр, остеопат), педагогами, логопедами и другими специалистами. 

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев