Архив метки: диагностика

Как понять результаты анализов?

Оценка результатов анализовОбычный человек не сможет интерпретировать результаты анализов, кроме однозначных, по типу группы крови (да и там вы заблудитесь). Какие анализы следует сдать? Расшифровка частых анализов крови и мочи. Какие анализы сдать при усталости, или выпадении волос? Нужно ли готовиться к анализам? 

Почему не работают чекапы?

Вроде бы всё понятно: поясница болит — сделай МРТ поясницы, голова — головы, живот болит — УЗИ живота… Сдай все анализы — проведи чекап, и всё станет ясно!

Чекапы — “полные” лабораторные, или лабораторно-инструментальные обследования/исследования продаются как некая гарантия выявления всех заболеваний на ранней стадии, или вообще, в принципе, выявлении всех заболеваний. Но, это иллюзия… Дорогая иллюзия.

Некоторые люди проводят периодически чекапы, и в зависимости от результатов, либо успокаиваются, либо входят в невроз. Да, здесь ключевым является не получение информации о состоянии здоровья, а об эмоциональном уровне человека. 

Почему так происходит? Потому, что нет никаких полных обследований/исследований. Это невозможно. Существуют десятки, сотни тысяч методов обследований и анализов, и провести полное обследование не представляется возможным. Любой чекап будет компромиссом между ощущением полноты обследования, цены обследования, наличия в лаборатории реактивов, и представлений маркетологов медицинского центра о чекапах.

Всегда найдётся какой-нибудь параметр, который не вошёл в список искомых. Сдали общий билирубин? А чего не сдали прямой? Сдали общий и прямой? А чего не сдали непрямой? Сдали холестерин, а чего не липидный профиль? Сдали липидный профиль, а чего не сдали на семейную гиперхолестеринемию — ген APOB100?

Сдали? Тогда почему не на ген PCSK9? Тоже сделали? Тогда бы делали уже полное исследование генов для диагностики семейной гиперхолестеринемии методом NGS: LDLR, APOB, PCSK9, LDLRAP1, стоит то всего тысяч пятьдесят. И так по всем анализам.

Проблема назначений анализов

Анализы, как и инструментальные методы исследований (КТ, МРТ, УЗИ, ЭЭГ и тд) — это методы нужные врачу для подтверждения, или опровержения гипотезы о состоянии здоровья человека — диагноза. Диагноз — это краткое заключение врача о состоянии здоровья человека, выраженное языком международной классификации болезней (МКБ).

Диагноз — это краткое заключение врача о состоянии здоровья человека, выраженное языком международной классификации болезней

Врач опрашивает пациента, осматривает его, формирует на основании этого гипотезу, и назначает лабораторные, или инструментальные методы исследования, и/или консультации других врачей. После получения новой информации врач либо убеждается в истинности своей гипотезы, или получает информацию, опровергающую его суждение. В идеале все данные, которые он имеет подтверждают его гипотезу. Противоречия нужно разрешать.

Соответственно, врач назначает ограниченное количество анализов, чтобы кратчайшим путём пройти от первичных жалоб, до наиболее полного и точного диагноза, в рамках возможностей мед.учреждения в котором он находится, его специальности, компетенции, квалификации и сложности патологии пациента.

Для уменьшения количества ошибок, снижения влияния уровня квалификации и опыта врача на исход диагностики и лечения принята позиция диагностики и лечения по стандартам, клиническим рекомендациям, методическим рекомендациям, инструкциям, приказам и тд. 

По этому часто пациенты недовольны тем, что врач назначал всем одно и тоже. У него нет возможности назначать что то другое, если он ставит определенный диагноз. Это имеет свои плюсы и минусы, но относиться к этому надо как к факту. 

Врачебная интуиция

Формула проста. Врачебная интуиция = опыт + интеллект + доверие себе. Врач с хорошей интуицией быстро понимает, что происходит, назначает небольшое количество действительно необходимых обследований, и получает подтверждающие его суждение результаты. Опытный врач не будет назначать чекап, если это только не чекап ради чекапа. 

Врачебная интуиция = опыт + интеллект + доверие

Врачебный опыт

Откуда берётся врачебная интуиция? Опыт — это позиция номер один. Опыт бьёт талант! Если врач не видел коревой сыпи ни разу, но врач очень умный и развитый человек, который читает в кофейне Пип Уильямс, Иэн Макьюэн и Кармен Мария Мачадо, а вечер финалит просмотром “Эквилибриума”, то он всё равно не видел сыпи при кори… У нас вообще рядовой врач не отличит твёрдый шанкр от мягкого.

У нас вообще рядовой врач не отличит твёрдый шанкр от мягкого…

Врачебный интеллект

Интеллект — это вторая важнейшая позиция. Врач может быть эрудированным во врачебном плане специалистом. Он не только много видел, но и знает что именно надо смотреть. Посмотрел на ногти — назначил клинический анализ крови и выявил анемию, посмотрел на миндалины и язык, назначил серологию, и нашёл ранние антитела к вирусу Эпштейна-Барр, “добил” гипотезу ПЦР и клиническим анализом крови, понюхал памперс новорожденного, назначил копрограмму, установив ферментативную недостаточность поджелудочной железы, а в другом случае не стал назначать, почему? Потому, что отличает бродильную диспепсию от гнилостной, и гастрогенную от панкреатогенной. 

…отличает бродильную диспепсию от гнилостной…

Доверие себе

Доверие врача своим ощущениям и мыслям — третий элемент врачебной интуиции. Много уверенности — это плохо, мало уверенности — тоже плохо, нужна середина. Середина — доверие, — строится на опыте и интеллекте, но является самостоятельным качеством. Есть самоуверенные врачи, которые не могут признать своей ошибки. Факты говорят им о другом диагнозе, но они упорно стоят на своём, не принимая данных, противоречащих их суждению.

Есть неуверенные, всего боящиеся, врачи, которые стремяться по всему получить второе мнение, инициируют консилиумы, дополнительные консультации узких специалистов, назначают множество анализов. Они же постоянно находятся в зависимости от мнения авторитетных коллег: главных специалистов, профессоров, столичных врачей. В это время болезнь продолжает развиваться, а лечение идёт не в ту сторону. 

Ложный контраргумент

“А вдруг?” “Может там…?” — такое ложное логическое суждение часто приводится как контраргумент. 

— Давайте сделаем рентген! 

— Зачем? 

— А вдруг там перелом? 

— Нет симптомов перелома. 

— Но, а вдруг всё-таки там перелом, он же может быть неполным? 

— Может. 

— Ну вот, давайте сделаем рентген…

“Может?” — это логическая ошибка, которую следует избегать в рассуждениях. Это тупик. Объективно на этот вопрос надо всегда отвечать “Да”. Может быть туберкулёз? Может. Может быть рак? Может. Может быть печёночная двуустка? Может. Но, нужны симптомы, а не слепое назначение бронхоскопии с посевом мокроты, проведение сцинтиграфии с 123I-метайодбензилгуанидином, или назначение Празиквантела в конской дозировке. Нужны симптомы, их оценка, формирование гипотезы (первичного диагноза), назначений, исходя из этого, обследований и корректная оценка их результатов.

Может быть печёночная двуустка? Может…

Зачем вам обследования?

Если обследование не влияет на дальнейшую тактику, то зачем оно? Зачем делать исследование, часто вредное (рентгенологическое, например, особенно КТ, особенно с контрастированием), если по результатам этого обследования никакого нового вывода нет? А вдруг там грыжа? Может и грыжа, но клинически она никак не проявляется, и боли совсем не характерные для грыжи, как и тесты, которые можно провести при осмотре пациента.

Частое бесполезное и бессмысленное обследование — это рентген-исследование шейного отдела позвоночника у ребёнка. Результат такого исследования — ложный диагноз “вывих” в шейном отделе позвоночника. При этом ребёнок крутит головой во все стороны, и абсолютно никак не реагирует на пальпацию шеи. Этим мифическим “вывихом” некоторые объясняют любые нарушения в психо-моторном развитии ребёнка — от парезов до заикания, и от косоглазия до энуреза. Если “вывих” не находится на рентгене шеи, то они это расценивают как “подвывих”…

…бесполезное и бессмысленное рентген-исследование шейного отдела позвоночника у ребёнка…

Медь, ванадий, рубидий

Отдельное направление дорогущих и абсолютно бредовых исследований — это исследования на металлы. ИМХО Такие анализы люди зачастую назначают сами себе, прочитав, где то, что именно дефицит рубидия вызывает слабость и утомляемость, а избыток серебра — боли в животе. Но, слабость и утомляемость, или боли в животе имеют очень большую частоту распространения в популяции, и причины куда как более прозаичные, чем нарушения обмена указанных металлов.

Такие “редкоземельные” анализы назначают и некоторые врачи. Когда видишь эти назначения, то искренне не понимаешь “Что он здесь ищет, и что его натолкнуло на такой поиск?”. Мало того, в России до сих пор очень мало современной достоверной информации по клинической биохимии, и, соответственно, врачей, которые бы в этом разбирались.

Это касается многих сложных вопросов биохимии, кроветворения, иммунитета. Попросите врача нарисовать схему обмена билирубина — 9 из 10 не нарисуют её, а схему кроветворения? 10 из 10 “-”…

Если специалисты не могут вменяемо ответить на эти вопросы, то как вы, человек, неграмотный ни в физиологии, ни в анатомии, ни в гистологии, ни в биохимии, ни в патологии можете выносить суждения об иммунитете, или ферментах? Приземлитесь, и доверьтесь профессионалам!

Приземлитесь, и доверьтесь профессионалам!

Аргументация выводов

Частое явление — не мотивированное суждение специалиста, отсутствие доказательства, или “доказательство” авторитетом. Врач что то посмотрел, что то назначил, и сказал — это болезнь Х, лечить так то и так то. Почему? Откуда это следует? Эта тема особенно актуальна для интерпретации результатов анализов. 

Имеется бланк с результатами, в некоторых лабораториях результаты имеют визуализацию — красным помечено отклонение от референтных значений. Далее надо эти данные как то интерпретировать. И тут слышится “Да, это ничего страшного!”, или “Наверное, поели с утра”, “Ошибка лаборатории”… Или ещё хуже — назначается лечение. То же самое делают сами пациенты: сами назначили обследования, сами что то придумали, а продавец в аптеке посоветовал лекарство (“Я мужу такое же покупала, прям сразу помогло!”). 

Это ничего страшного…

Симптом — синдром — диагноз

Построение диагноза строится на принципе: “Симптом — синдром — нозология”. Симптомы — слова, синдромы — предложения, диагноз — полный рассказ, без недомолвок и неопределённостей. Некоторые нозологии не требуют длительных рассуждений, есть один-два ярких признака по которым можно сделать уверенное суждение (перелом костей со смещением, колото-резаное ранение, перитонит, эпилептический приступ), но есть ситуации, где требуется скрупулезный сбор данных, их квалифицированная оценка, дифференциальная диагностика. 

Симптомы — слова, синдромы — предложения, диагноз — полный рассказ, без недомолвок и неопределённостей…

Таких состояний очень много, и отличить одно заболевание от другого, особенно редко встречающегося, бывает очень сложно. Не всегда есть один яркий признак в анализах, по которому можно сделать однозначный вывод. 

Симптомы/синдромы есть и в анализах. Определённые отклонения в тех, или иных параметрах складываются в лабораторные симптомы, которые выстраивают более сложные синдромы, и всё это, вместе с клиническими симптомами и синдромами, соответствует той или иной нозологической единице (диагнозу).

Таким образом, все позиции результатов анализов можно и нужно как то обозначить,  интерпретировать и сопоставить с клиникой. Суждения о наличии того, или иного лабораторного симптома и синдрома должно быть мотивированным, не иметь вид “мне так кажется”, или “обычно это так”. Все лабораторные симптомы и синдромы подробно описаны в специальной литературе. 

Интернет — ловушка

Сам пациент не может интерпретировать результаты анализов. Почему? Он не обладает ни необходимыми компетенциями, ни опытом. Не владеет специфическим медицинским языком, не обладает клинико-лабораторным мышлением. Вы не можете понять и 1/100 из массива данных, которые вы получили из анализа крови. 

Искусственный интеллект

Может ли искусственный интеллект оценить результаты анализов? Может, но ему нужны корректные промты, и достоверные источники информации — базы. И промты и источники информации пишите/указываете AI вы сами. Для того чтобы прописать промты и указать базы вы должны обладать специфическими познаниями — уметь оценить качество источников: их актуальность, полноту, соответствие современным научным представлениям о вопросе. 

Вторая проблема — это то, что искусственный интеллект, нейросети часто галлюцинируют — неконтролируемые результаты, дискриминация, “лень” — использование наиболее простых алгоритмов, рядовые ошибки и тд.

Я сталкиваюсь с этим очень часто. Иногда он не может сделать очень простую задачу: например просишь нарисовать его 5 кругов, он рисует 6, или внезапно начинает сверх-быстро переводить сложный научный текст, и при проверке в другом сервисе оказывается, что он не перевёл абзац, а сгенерировал его по аналогии с предыдущим текстом. Доверять на 100% не приходится. На 50% тоже.

Доверять на 100% не приходится. На 50% тоже…

На старт, внимание, марш!

Подготовка к анализам — отдельная тема. На результаты многих параметров влияют те, или иные продукты, напитки, лекарства, и даже время сдачи анализов. Например, Кортизол в норме проявляет выраженный суточный ритм с максимумом утром, и минимумом ночью. При нарушении функции гипофиза и надпочечников суточный ритм Кортизола нарушается, но выявить это можно только при специальном анализе Кортизола и Дигидроэпиандростерона, собираемого по определённой суточной схеме. Не назначайте себе анализы сами, и не беритесь их интерпретировать.

Топ 5 проблем с анализами

1 Выбор анализов

Непонятно, что конкретно нужно сдать. Врач не назначил или человек хочет пройти обследование самостоятельно.

2 Оценка результатов

Получение длинного бланка с цифрами и референсными значениями. Непонимание, что означает выход за норму, и насколько это опасно.

3 Интерпретация в комплексе

Неспособность связать несколько показателей между собой (например, Ферритин, ОАК и ТТГ) и увидеть общую картину состояния здоровья.

4 Что делать дальше?

Неизвестность, к какому врачу идти с результатами, и какие конкретные шаги предпринять для улучшения показателей.

5 Достоверность/Подготовка

Обоснованный страх, что результат будет неверным из-за неправильной подготовки, или что процедура сдачи была нарушена.

Обращайтесь к врачу для назначений обследований, и квалифицированной оценке результатов анализов!

Решение найдётся!

 Врач-остеопат, врач-терапевт Гуричев Арсений

Дисфункции крестца. Что не так с односторонней флексией?

Односторонняя флексия крестца

Фото: Andrey Stakhovskiy

Односторонняя флексия крестца — соматическая дисфункция крестца при которой происходит положение флексии только в одном из крестцово-подвздошных сочленений. Односторонняя флексия крестца — одно из малопонятных для осознания биомеханическое нарушение.

Таз подвижен?

Таз в крестцово-подвздошных сочленениях у взрослых людей (и не у беременных женщин) имеет небольшую подвижность, настолько небольшую, что некоторыми авторами рассматривается как неподвижное сочленение, а некоторыми (Kopsch FR. Rauber-Kopsch: Lehrbuch und Atlas der Anatomie des Menschen. Leipzig: Georg Thieme; 1940., Gray H. Sacroiliac joint pain: finer anatomy, mobility and axes of rotation. Etiology, diagnosis and treatment by manipulation. Int Clin. 1938., Testut L, Latarjet A. Traite d’Anatomie Humaine. Paris: G. Doin and Cie; 1949) — как промежуточное, или условно подвижное сочленение, называемое амфиартрозом, диартро-амфиартрозом. 

Согласно большому массиву данных (Vleeming, Schuenke, Masi, Carreiro, Danneels, Willard. The sacroiliac joint: an overview of its anatomy, function and potential clinical implications —Journal of Anatjmy. Dec; 221, 2012) крестцово-подвздошное сочленение, всё-таки, имеет подвижность и не только у маленьких детей и беременных женщин, но и у взрослых людей вплоть до возраста около 50 лет, когда в суставе нарастают явления анкилоза. 

В остеопатии традиционно (Fred L. Mitchell, P. Kai Galen Mitchell. The Muscle Energy Manual Volume Three: Evaluation and treatment of the pelvis and sacrum, 1995, 2001) таз рассматривается подвижным в крестцово-подвздошных сочленениях и, соответственно, на уровне этих сочленений могут возникать ограничения физиологической подвижности, которые могут тем или иным образом быть описаны, классифицированы, диагностированы и скоррегированы.

Выделяются оси по которым возможно механическое движение крестца. Соответственно по этим осям и в плоскостях возможно ограничение движения. 

оси крестца в остеопатии

Из: American Academy of Osteopathy from AAO Yearbook 1965, vol.2: Mitchell FL «Structural Pelvic Function.»)

 

Следует учитывать, что движение ни в крестцово-подвздошных сочленениях, ни в лобковом сочленении не являются определёнными только анатомией суставных поверхностей.

 

На механику движений оказывает влияние богатый связочный аппарат таза и тазовых органов, многочисленные мышцы таза, ног и туловища, реализующие механические, рефлекторные, рубцовые влияния, врождённые анатомические особенности, органические последствия воспалительных заболеваний и механических травм, иные взаимовлияния.

связки таза

Кинетические дисфункции крестца

Выделяют следующие структуральные кинетические дисфункции крестца: 

  • Передняя торсия влево по левой косой оси
  • Передняя торсия вправо по правой косой оси
  • Задняя торсия влево по правой косой оси
  • Задняя торсия вправо по левой косой оси
  • Двусторонняя экстензия
  • Двусторонняя флексия
  • Односторонняя флексия

Односторонняя флексия крестца

Односторонняя флексия крестца (UFS) — соматическая дисфункция таза при которой происходит положение флексии только в одном из крестцово-подвздошных сочленений. В литературе говорят о более частой левой односторонней флексии. 

Признаками односторонней флексии крестца считают (А.Е. Червоток. Кинетические дисфункции костей таза. Издательство МАПО, СПб, 2007. С.В. Новосельцев. Остеопатия: Учебник — М. Медпресс-информ, 2016) — всё приводится со стороны дисфункции:

  • Положительный флексионный тест, особенно сидя
  • Удлинение ноги в положении лёжа на животе
  • Углубление бороздки крестцово-подвздошного сочленения
  • Дорзо-каудальное положение нижнего угла крестца
  • Натяжение крестцово-седалищной связки
  • Адаптационная выпуклость поясничного отдела позвоночника
  • Боль в области крестцово-подвздошного сочленения
  • Люмбалгия
  • другие признаки.  

Кристиан Фоссум (Торстом Лием, Тобиас К. Доблер. Руководство по структуральной остеопатии. — М. Эксмо. 2019) описывает одностороннюю флексию крестца (на примере левой стороны) как “усиленное движение левого основания крестца вперёд”, а в качестве диагностических тестов предлагает всего два: флексионный тест сидя и тест пружинения в крестцово-подвздошном сочленении (Spring-Test).

Фред Митчел (F. Mitchell) про одностороннюю флексии крестца писал: “… крестец наклонен влево, и левый нижний латеральный угол находится примерно на сантиметр ниже, чем правый. … справа при этом движение отсутствует…“ (Фред Митчел мл. Учебник по технике мышечных энергий. Общие представления и механизмы. Исследование скелетно-мышечной системы. ТМЭ-пресс. Мичиган, 1995). 

Судя по тексту (с учетом возможных ошибок и неточностей перевода) Митчел описывает в какой-то степени латерофлексию крестца, за которой, согласно плечу суставной поверхности подвздошной кости, происходит движение односторонней флексии крестца в том понимании, что движение флексии происходит только с этой стороны, а не в двух крестцово-подвздошных сочленениях. 

Кажется, что надо обратить внимание на фразу Митчела о контрлатеральной фиксации в крестцово-подвздошном сочленении “справа при этом движение отсутствует” — здесь имеется одно из объяснений возможности односторонней флексии крестца.

Критически мыслящие курсанты не могут понять эту дисфункцию из-за того, что физический объект — крестец показывает движение только одной половиной (одним краем), при этом сам сохраняет физическую целость. В механическом описании движения флексии подразумевается вращение крестца вокруг поперечной оси основанием кпереди (нутация), как при двусторонней флексии, с которой сложностей не возникает, потому что это естественное движение крестца, и с точки зрения физиологии, и с точки зрения механики. Хотя, движения крестца значительно сложнее…

Односторонняя флексия крестца — 3 возможности

Предлагаем 3 варианта при котором станет возможна стойкая позиция односторонней флексии крестца:

  1. Ипсилатеральная задняя ротация подвздошной кости
  2. Контрлатеральная фиксация крестца с флексией
  3. Деформация кручения крестца с флексией

Задняя ротация подвздошной кости

Определение позиции крестца производится относительно подвздошных костей. Мы говорим о флексии крестца, которая происходит относительно подвздошных костей, но относительно крестца, в случае его флексии, подвздошная кость совершает заднюю ротацию. То есть, флексия крестца = задней ротации подвздошных костей. Такое положение одной подвздошной кости (задняя ротация) объясняет возможность одностороней флексии крестца. Геометрически — это ситуация вращения вокруг одного торца цилиндра. 

односторонняя флексия крестцаНа обоснованность этого положения может указывать и совпадение основных позиционно-диагностических параметров в случае односторонней флексии крестца и задней ротации подвздошной кости с этой же стороны:

  • положительный флексионный тест,
  • углубление бороздки крестцово-подвздошного сочленения,
  • напряжение (натяжение) крестцово-подвздошной связки,
  • ригидность в крестцово-подвздошном сочленении,
  • боли в области крестцово-подвздошного сочленения. 

Единственным значимым различием, вроде бы, является разная характеристика длины ног, но при определении этого параметра сравнение происходит в разных условиях: в положении лёжа на спине — при тестировании в случае дисфункций тазовых костей, и в положении лёжа на животе — при тестировании дисфункций крестца.  

Вероятные причины: механическое воздействие через рычаг ноги (неловкое движение), при наличии условия в виде висцеральной связочной тяги из органов таза, брюшной полости, или постуральные компенсации. 

Фиксация контрлатерального сустава

Как уже говорилось выше, Митчелл (F. Mitchell) описывая левую одностороннюю флексию крестца, указывал о контрлатеральной фиксации в крестцово-подвздошном сочленении “справа при этом движение отсутствует”, и это, вероятно, хорошая подсказка в объяснении возможности односторонней флексии крестца.

В этом случае формируется фиксация в одном крестцово-подвздошном сочленении и флексия крестца вокруг оси этой точки фиксации. Геометрически такое движение может быть описано вращением не цилиндра, а конуса, или усечённого конуса. Тогда крестец совершит флексионное движение одной, условно свободной, стороной. односторонняя флексия крестца

Причина, объясняющая возникновение фиксации в контрлатеральном крестцово-подвздошном сочленении, наиболее вероятно, является механическая травма, а именно удар с приложением травмирующей силы в области крестца с косым вектором воздействия травмирующей силы. 

Деформация кручения

Третья возможность односторонней флексии — флексия крестца в деформации кручения самого крестца, как кости. Один из основных видов деформаций, наряду с изгибом, сдвигом, сжатием и растяжением является деформация кручения. При ней происходит изменение формы и структуры в виде скручивания — в случае, если нагрузка прикладывается к телу в виде пары сил в его поперечной плоскости. При этом в поперечных сечениях тела возникает основной внутренний силовой фактор — крутящий момент. 

односторонняя флексия крестца

Применительно к крестцу, в отношении обсуждаемой механической модели, ситуация возможна при достаточной гибкости кости, то есть у детей и подростков. В детском возрасте крестец состоит из отдельных крестцовых позвонков, отграниченных друг от друга хрящевыми прослойками, которые на рентгенограммах представлены полосками просветлений, окаймленными замыкающими пластинками тел позвонков. Синостозирование крестцовых позвонков протекает с 14-15 до 20-25 лет (как и сфено-базилярного синхондроза). Крестец взрослого человека не только синостозирован, но и имеет высокую механическую плотность на уровне костного вещества, превышающую детскую кость.

Родовая механическая травма

Травматическое условие для односторонней флексии крестца в деформации кручения — это механическая травма, наиболее вероятная в родах, когда крестец ребёнка, с одной стороны, обладает наибольшей гибкостью, то есть наименьшей способностью к сопротивлению к деформациям, с другой — подвергается прямому механическому воздействию при прохождении родовых путей, или воздействии на область таза при родовспомогающих манипуляциях во время родов из тазового предлежания, или при проведении операции Кесарево сечения.

Как указывал проф. А.Ю. Ратнер, описывая риски родов из тазового предлежания: “… в большинстве публикаций не учитывается еще большая нагрузка, падающая на позвоночник плода при тяге за тазовый конец в сочетании с фиксацией головки: опасность возникает не только для шейного отдела спинного мозга, но в еще большей степени – для поясничного утолщения спинного мозга. Именно с этим связана частота нижнего вялого парапареза у детей, родившихся в тазовом предлежании: у них отсутствует реакция опоры, ноги лежат в «позе лягушки» и т. д… “ (А.Ю. Ратнер. Неврология новорожденных. Бином. — М., 2005). 

Краниосакральные условия

Краниосакральное условие для односторонней флексии крестца в деформации кручения — это врождённая асимметрия прикрепления каудальной порции твёрдой мозговой оболочки в крестце на уровне S2. В таком случае проявление нормального ритма движения дуральной трубы будет подвергать многократному постоянному асимметричному натяжению крестца. 

Похожим условием будет асимметрия прикрепления цефалической порции дуральной трубы, или наличие спаек твёрдой мозговой оболочки в позвоночном канале, или дисфункция частей затылочной кости, что также возможно только в раннем детском возрасте — до синостозирования частей затылочной кости.

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Рахит. Костные признаки

Признаки рахита

Фото: Chris Jarvis

Несмотря на то, что рахит — это заболевание с поражением прежде всего костной системы, собственно изменения костей находятся далеко не первыми, а после появления нарушений функционирования нервной системы. Другими словами, если вы видите у ребёнка костные проявления рахита, то это уже разгар болезни, а не её начало.

В проявлениях изменений костей при рахите можно проследить некий порядок:

  • в первый год жизни — изменения плоских костей черепа и родничка,
  • к концу первого года — начале второго — изменения костей грудной клетки,
  • на втором-третьем году жизни — в костях конечностей, позвоночнике и челюстях. 

Изменения головы при рахите

В первом полугодии жизни ребёнка при выраженном рахите в голове определяется такой симптом, как краниотабес — размягчение костей свода черепа. Краниотабес проявляется появлением участков размягчения плоских костей, размягчением швов черепа и краёв родничков, что определяется как увеличение их размеров. 

Если пропальпировать такую голову, то можно обнаружить увеличенный передний родничок, сглаженность его границ и небольшие участки свода черепа, податливые пальпации. В среднезапущеных случаях эти участки занимают теменные и затылочную области, в тяжёлых случаях свод черепа пальпаторно схож с плотностью резинового мяча. 

Краниотабес у детей первых 2 лет жизни с рахитом, по литературным данным, встречается от 35% (К.А. Святкина, А.М. Хвуль, М.А. Рассолова) до 43% (Ф.Я. Фельдман) и даже 58% (Д.Л. Рыжик) случаев. 

Закрытие (заращение) большого родничка в таких случаях запаздывает по срокам, и происходит в возрасте 1,5 — 2 лет. Мягкость костей черепа приводит к его деформации — уплощению затылка, или его искривлению, если рахит сопровождается кривошеей, и ребёнок больше лежит на одной половине затылка. 

Одновременно с размягчением основного вещества костей свода черепа при рахите происходит избыточное образование костной ткани собственно в ядрах окостенения, из за чего внешне становится выраженными лобные и теменные бугры, что придаёт голове ребёнка квадратную форму — “caput quadratum”, или формирует так называемый “олимпийский лоб” — выраженное развитие лобных бугров.

Изменения лицевого скелета также характерны для рахита. По данным стоматологов (Л.И. Ильина-Маркосян и др) различные отклонения от нормы прикуса у детей перенесших рахит встречаются до 70% случаев. Наиболее характерны деформации связанные с отставанием развития нижней челюсти в виде глубокого прикуса, глубокого перекрытия и сужения нижней челюсти или нижней зубной дуги. Изменения касаются и верхних челюстей, изменяется форма нёба, с формированием готического свода. Эти изменения у ребёнка может рано заподозрить врач-стоматолог, или врач-остеопат.

По данным С.О. Дулицкого у детей с рахитом часто запаздывает прорезывание зубов и нарушается порядок появления зубов, например: малые коренные появляются раньше резцов, а премоляры — когда нет ещё всех резцов. Качество костной ткани зубов при рахите также страдает: такие зубы склонны к кариесу, часто имеют дефекты эмали, кривые.

Грудная клетка при рахите

В грудной клетке при рахите имеются специфические изменения, и наиболее частые это “чётки” — очаговые утолщения в области границы костной и хрящевой частей рёбер. В запущенных случаях чётки видны при внешнем осмотре, особенно на уровне 5 — 8 рёбер, в менее выраженных случаях изменения определяются руками — пальпируются. Эти изменения может определить при осмотре врач-педиатр, или врач-остеопат.

Из-за нарушений образования костной ткани грудная клетка при пальпации ощущается как излишне податливая, мягкая, легко сдавливаемая. Меняется её форма, усиливается кривизна ключиц, сужается верхняя апертура грудной клетки, а нижняя, наоборот — расширяется. В случаях когда рёбра мягче диафрагмы на боковых поверхностях груди, соответственно проекции прикрепления диафрагмы, формируется поперечная борозда, область вдавления -”гаррисонова борозда”, особенно заметная в момент вдоха. 

В случаях запущенного рахита грудная клетка ребёнка обретает форму “куриной груди”, или “киля” — за счёт выступания кпереди деформированной грудины и прилегающих к ней хрящевых частей рёбер. В более редких случаях область грудины и передняя грудная стенка вдавливается внутрь, за счёт тяги связок средостения (перикарда) при повышенной податливости костного каркаса грудной клетки.

Рахит проявляет усиление нормальной анатомической кривизны костей. Так, например, внутренние трети ключиц могут резко выдаваться вперёд, а наружная треть образовывать резкий изгиб кзади. Иногда в сильно деформированных участках ключиц возникают сминания костного вещества, поднадкостничные частичные переломы и другие нарушения структуры кости, определяемые при рентген-исследовании как «зоны Лоозера».

Позвоночник при рахите

При рахите могут возникать практически любые деформации позвонков и деконфигурация позвоночника. Когда ребёнок начинает сидеть у него может формироваться кифоз в грудном отделе (“рахитический горб”), что усиливается и таким условием, как мышечная гипотония. 

Легко образуются искривления в стороны — сколиоз, а когда ребёнок начинает ходить — лордоз в поясничном отделе. Работами К.А. Святкиной показано, что лордоз в поясничном отделе при рахите у ребёнка сохраняется длительное время, до 7 и позже лет, что является условием для закрепления такой осанки. 

На формирование сколиоза при рахите влияют и другие факторы: активность гормонов гипофиза, управляющих скоростью и согласованностью роста костей и других тканей, положение костей основания черепа (затылочной, клиновидной и их синхондроза), выраженность и симметрия мышечного тонуса, наличие влияний внутренних органов на позвоночник и другие факторы. 

Выявить нарушения осанки (кифоз, лордоз, сколиоз), изменения формы грудной клетки —  своевременно принять меры по коррекции можно при осмотре у врача-педиатра, врача-ортопеда, или врача-остеопата.

Конечности и рахит

Изменения длинных костей конечностей при рахите — это признак поздней стадии заболевания. При наружном исследовании ребёнка с рахитом можно обнаружить очаговое увеличение дистальных отделов костей предплечий — “вздутие”, “рахитические браслетки”, и такие же утолщения области фаланг пальцев — “нити жемчуга”. 

Вынужденная поза ребёнка с рахитом сидеть, сгорбившись вперёд и опираясь на руки может приводить к деформации ключиц, плечевых костей и костей предплечий. В них могут формироваться участки очаговых сминаний (внутрикостные повреждения), которые с возрастом, к сожалению, не всегда проходят самостоятельно.

Из за мягкости рахитических костей и мышечных тонических нарушений у ребёнка с рахитом может формироваться изменения костей ног в период ещё до того, как он начал ходить. С началом ходьбы искривления ног ещё усиливаются. Искривление ног может пойти как по “О” — типу = варусная деформация = genu varum, так и по “Х” — типу = вальгусная деформация = genu valgum. Последнее сочетается с плоскостопием. Оба типа деформаций могут сочетаться с дисплазией тазобедренного сустава.

Грубые костные изменения при рахите сегодня встречаются редко, особенно в центральной и южной частях России, но, всё-таки, встречаются. Следует помнить, что рахит — это групповое название множества заболеваний нарушений минерализации кости, и не только по причине алиментарного гиповитаминоза D, или малой инсоляции.  Кроме эстетической проблемы изменения костей часто влияют на функцию внутренних органов. 

Так, при малозаметной рахитической деформации таза происходит изменение положения крестца между тазовыми костями, меняется тонус и геометрия связок органов таза и живота, уменьшается передне-задний размер таза (conjugata vera), образуется характерная форма, называемая “рахитический таз”, что впоследствии у женщин может составлять условие для сложностей в вынашивании ребёнка и родах (К.А. Святкина, А.М. Хвуль, М.А. Рассолова).

Рахит можно заподозрить, диагностировать и скоррегировать на ранней стадии, не допустив костных изменений и их последствий. Недостаток витамина D в пище — не единственное условие для развития рахита. Теме патофизиологии и биохимии рахита посвящена отдельная статья. 

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев