Фото: Kelly Sikkema
Некоторые аспекты терминологии, анатомии и физиологии недержания мочи (энурез у детей). Статья для врачей.
Энурез — непроизвольное мочеиспускание во сне, днём или ночью, у людей старше 4 лет при отсутствии какой-либо видимой (органической) причины. По определению энурез не связан со структурным повреждением нервной системы (P. Duus, M. Baehr, M. Frotscher).
Нарушения мочеиспускания у детей — частая, а иногда, единственная жалоба. В основном беспокоит недержание мочи, значительно реже задержка мочеиспускания.
Красные флажки
Если имеется задержка мочеиспускания, то нужно быстро и полноценно провести обследование, так как имеется риск пропустить острое заболевание спинного мозга, пороки развития, травмы мочеполовой области, опухоли.
Актуальность
Дети с функциональными нарушениями мочеиспускания (энурез, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря) находятся в состоянии социальной дезадаптации. Если в детском саду эта проблема в силу возраста детей не так остра, то в школе, летнем лагере, или другом организованном детском коллективе она становится значимой.
Статистика
По некоторым данным недержанием мочи страдает около 20% детей в возрасте 5 лет, около 15% детей в возрасте 10 лет, и около 3% подростков (Вишневский Е.Л., Гельдт В.Г., Николаев С.Н.). По другим данным энурез встречается у 6 — 18 %% детей (Г.Н.Сперанский), или 5 — 10 %% детей (И.М.Эпштейн).
Регистрируют ночное недержание мочи с возраста 3 — 4 лет (М.А. Аствацатуров, В.И. Смирнов), или с возраста 4 лет (P. Duus, M. Baehr, M. Frotscher).
Чаще энурез встречается у мальчиков (М.Б. Цукер). Интересно, что это противоположно статистике дисфункций полового нерва у женщин и мужчин во взрослом возрасте (A. Shafik, R. Robert).
В современной российской педиатрической литературе по данной теме наиболее часто встречаются указания на “нейрогенные дисфункции мочевого пузыря”. Проявления нейрогенных дисфункций мочевого пузыря могут быть в виде поллакиурии, ургентных позывов, ургентного недержания, энуреза и др (М.А. Хан, Е.В. Новикова, О.Ф. Попова).
Анатомия и физиология
Иннервация мочевого пузыря осуществляется за счет трех нервов:
- тазовый
- подчревный
- половой (срамной).
Непроизвольное сокращение
На поверхности мочевого пузыря находится вегетативное нервное сплетение, образованное парасимпатическими и симпатическими волокнами.
Парасимпатические волокна берут начало во втором и третьем крестцовых сегментах спинного мозга и достигают пузыря в составе тазового нерва. Тазовый нерв — основной парасимпатический нерв, вызывающий двигательные эффекты стенок мочевого пузыря и внутреннего сфинктера.
Симпатические волокна начинаются в третьем, четвертом и пятом поясничных сегментах. Они направляются в поясничный отдел пограничной симпатической цепочки, откуда в составе мезентериальных нервов входят в нижний брыжеечный узел. Отсюда в составе подчревного нерва волокна направляются к внутреннему сфинктеру мочевого пузыря.
Произвольное сокращение
Также имеется иннервация произвольной мускулатуры (наружный сфинктер), которая идет от уровня третьего и четвертого крестцовых сегментов в составе полового (срамного) нерва.
Особенности полового нерва
Анатомическая особенность полового нерва в его уязвимости для повреждения на нескольких уровнях в тазу: на уровне подгрушевидного отверстия, крестцово-остистой связки, малого седалищного отверстия и в канале Алькока (канал, образованный двумя листками фасции внутренней запирательной мышцы).
Предполагается, что у взрослых дисфункция полового нерва может привести к симптому гиперактивного мочевого пузыря за счет повышения количества С-волокон в мочевом пузыре, а также за счет перекрестной сенсибилизации в органах, получающих ту же иннервацию по механизму конвергенции чувствительных путей в тазу.
Энурез у детей. Нарушения иннервации
Иннервация детрузора
Гладкая мышца — детрузор, которая производит сокращение мочевого пузыря и его опорожнение иннервируется парасимпатической нервной системой (тазовый нерв), сигнал из которой вызывает сокращение детрузора и расслабление внутреннего сфинктера пузыря.
Сигнал по волокнам симпатической нервной системы вызывают эффект расслабления детрузора и сокращения внутреннего сфинктера. Подчревный нерв (симпатический) сужает сосуды мочевого пузыря и не влияет на детрузор и сфинктер.
Чувствительная иннервация
Рецепторы мочевого пузыря регистрируют растяжение его стенок, что похоже на болевое ощущение. Если довести растягивание пузыря до значительной степени, то ощущение воспринимается как боль. Чувствительные пути от пузыря направляются в составе соответствующих нервов к спинному мозгу, и вступают в него через задние корешки.
В эксперименте только пересечение всех трех нервов: тазового, подчревного и срамного прекращали ощущения растягивания стенки мочевого пузыря.
Основную роль в болевой чувствительности играют волокна надчревного нерва, а волокна тазового больше участвуют в акте мочеиспускания, так как при растягивании пузыря они вызывают его сокращение (А.М. Гринштейн).
Головной мозг
На акт мочеиспускания помимо влияний спинного мозга оказывает головной мозг, а именно структуры ствола мозга, гипоталамус и кора головного мозга.
Церебральные центры
Корковые центры мочеиспускания расположены по разным данным в парацентральной дольке, в передней центральной извилине (там же где расположены центры бедренной мускулатуры, поэтому сокращение бёдер тормозит мочеиспускание), gyrus fornicatus, и в средней трети задней центральной извилины. Подкорковые центры мочевого пузыря расположены в зрительном бугре и в полосатом теле.
Пути
Волокна от головного мозга к спинальным идут по пирамидным путям, и далее до пузыря со срамными (половыми) нервами (соматические) и тазовые нервы (парасимпатические).
Поражение путей
Полное разобщение спинальных центров от церебральных приводит к непроизвольному мочеиспусканию. Так как эти пути проходят через весь спинной мозг, то поражение их на любом уровне — от головного мозга до любого уровня спинного мозга может быть причиной непроизвольного мочеиспускания (М.Б. Цукер).
При меньшем поражении путей спинного мозга, что характерно для немеханического, инфекционно-токсического повреждения, может иметься симптом императивного позыва, когда позыв на мочеиспускание происходит внезапно, и если его не исполнить, то произойдет непроизвольное мочеиспускание. Этот же механизм может быть реализован при ночном энурезе.
Корковое угнетение
В основе ночного энуреза может лежать угнетение активности коры головного мозга в состоянии сна, с таким понижением её возбудимости, которое снимает влияние на нижележащие отделы нервной системы — выключение “сторожевого пункта” (Н.И. Красногорский).
Spina bifida
Spina bifida — незаращение дужек поясничных или крестцовых позвонков встречается, по результатам некоторых исследований, до 50% среди детей, страдающих энурезом, при том, что в той, или иной степени выраженности Spina bifida встречается до 10% людей в популяции (С.Н. Давиденков). Механизм развития нарушений мочеиспускания при Spina bifida может быть таким — сдавление спинальных центров мочевого пузыря компенсаторно гипертрофированными желтыми связками и паравертебральной мускулаторой (Н.Н. Бурденко).
ЗПР
Задержка психического развития часто сопровождается симптомом недержания мочи. Некоторые авторы категорично относят ночной энурез к неврозам, другие — к вегетативным расстройствам, некоторые считают его симптомом “большого эпилептического круга”.
О терминах
С введением в России МКБ 10 (в 1997 году…) диагноз ЗПР становится неактуальным, и вместо него предлагается использовать группу «расстройства психологического (психического) развития» (disorders of psychological development), а также «эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающимся обычно в детском и подростковом возрасте» (behavioural and emotional disorders with onset usually occurring in childhood and adolescence»).
В Российской медицинской, психологической и педагогической литературе и практике термин “ЗПР” остаётся популярным (М.С. Певзнер, Т.А. Власова, К.С. Лебединская, Н.Ю. Борякова, О.А. Виноградова, В.Б. Никишина, В.В. Ковалёв и др), наравне с термином «Задержка умственного развития«.
Ещё о терминах
Согласно рекомендациям Международной Организации По Проблемам Недержания Мочи У Детей (ICCS) термины, описывающие функции мочевыведения у детей должны соответствовать ряду требований (привожу с изменениями по: Tryggve Nevéus, Alexander von Gontard, Piet Hoebeke, Kelm Hjälmås, Stuart Bauer, Wendy Bower, Troels Munch Jørgensen, Søren Rittig, Johan Van de Walle, Chung-Kwong Yeung, Jens Christian Djurhuus).
Термины должны быть
- — описательными
- — не выражать теорий и предположений
- — свободными от суждений
- — однозначными
- — нейтральными
- — соответствовать терминам из взрослой практики (если это разумно)
- — использовать традиционные и устоявшиеся понятия (если это разумно)
- — определяться без инвазивных исследований (если это возможно)
- — учитывать то, что ребёнок растёт и развивается
Лечение энуреза
Согласно рекомендациям Международной Организации По Проблемам Недержания Мочи У Детей (ICCS), лечение начинают с “уротерапии” (Меновщикова Л.Б., Николаев С.Н., Хан М.А.).
Уротерапия — это система обучения, направленная на поведенческие, психологические и организационные аспекты с целью помощи ребёнку и его семье в соблюдении режима дня и питьевого режима.
При неэффективности уротерапии проводится другое лечение: остеопатическое, лекарственное, бальнеотерапия, ЛФК, массаж, традиционная китайская медицина, рефлексотерапия, гомеопатия, БОС-терапия (biofeedback, биологическая обратная связь).
Решение найдётся!
Врач-остеопат Арсений Гуричев