Архив метки: кривошея

Кривошея новорожденных. Нервно-мышечный этюд

Кривошея

Фото: Andrew Pons

Эта статья о кривошее у детей, добавочном нерве – отщепенце и его друзьях, о грудино-ключично-сосцевидной мышце и затылке. Кривошея – это синдром, а не самостоятельное заболевание. Кривошея может быть проявлением разных нарушений нервной системы, черепа, шейного отдела позвоночника, ключиц, мышц и других анатомических структур.

Выводы

(что бы не читать всю статью и не узнавать важные нюансы)

Кривошея у новорожденных – синдром повреждения чего-то… чего — сразу сказать невозможно. Большая часть кривошей – это повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы и/или нервной ткани в родах. Основной нерв для кривошеи – это добавочный (XI пара), и он может быть механически повреждён в большом затылочном и/или ярёмном отверстии, а механически и гипоксически — в головном мозге. Гипоксическое повреждение головного мозга может проявляться разными синдромами, в который включена и кривошея. Следующая причина кривошеи у новорожденных – это механическое повреждение шейного отдела позвоночника, оно в этой статье не рассматривается, как и особенности шейного отдела позвоночника детей раннего возраста. И так,

Грудино-ключично-сосцевидная мышца

Когда мы говорим о кривошее, мы говорим о грудино-ключично-сосцевидной мышце. Она относится к мышцам-дериватам жаберных дуг, в своём происхождении мышца отделяется от трапециевидной. Из-за этого имеется ряд особенностей:

— общая для указанных мышц иннервация,

— большая вариативность строения (от двух до четырёх ножек, доп. пучки),

-условие для недоразвития отдельных пучков и замещения их рубцом.

Последнее явилось основой предположения о формировании внутриутробного условия для кривошеи – большого количества недоразвитых мышечных волокон (Назаров А.Г. 2006).

Функция: сокращение одной – наклон головы и шеи в свою сторону, поднятие головы и противовращение. Сокращение обеих – вспомогательные мышцы вдоха; удержание головы прямо, что нужно человеку после того как он сядет, встанет и пойдёт, то есть у детей, собственно, эта функция востребована мало, как мало развиты и сосцевидные отростки височных костей. Двустороннее сокращение так же производит движение отрыва головы от подушки, что более востребовано детьми.

Нерв — отщепенец

Добавочный нерв входит в одну группу жаберных нервов (языкоглоточный, блуждающий, добавочный) – в группу блуждающего нерва, из которой выделился языкоглоточный нерв и отщепился – добавочный, они развиваются из последних жаберных дуг (Привес, 1998). Поэтому, клиника поражения этих нервов может пересекаться и совпадать.

Следует вспомнить, что языкоглоточный нерв осуществляет чувствительную и двигательную иннервацию нёба, гортани и глотки, от него отходят парасимпатические волокна к околоушной слюнной железе и вкусовые волокна к задней трети языка. В его функцию входит также участие в рефлекторном контроле дыхания, артериального давления и сердцебиения. На повреждение на уровне яремного отверстия указывают утрата сократительной способности задних мышц глотки, парестезия задней части языка, отсутствие рефлекса с каротидного синуса (не приводит к брадикардии).

Ядра – чистый изумруд

Добавочный нерв (N. accessori) имеет два ядра (скоплений ядер): первое ядро («двойное ядро») находится в головном мозге и является общим двигательным ядром для добавочного, языкоглоточного и блуждающего нервов. Второе ядро (ядра) расположено в сером веществе шейной части спинного мозга на протяжении верхних 1-5 (2-6) сегментов — из этих ядер корешок добавочного нерва, который поднимается из шеи вверх и через большое отверстие затылочной кости заходит в череп, где соединяется с церебральным корешком и формирует собственно добавочный нерв.

Неврологические особенности

Из-за связей двойного ядра с тройничным нервом и ядром одиночного пути возникают условия для возникновения рефлекторных дуг, опосредующих возникновение кашля, попёрхиваний, тошноты и рвоты в ответ на раздражение дыхательных путей.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца из-за указанных особенностей иннервации является мышцей с многочисленными миофасциальными триггерными точками, которые проявляются различными болевыми и вегетативными феноменами: головная боль, боли в шее в горле, лицевые боли, боли в трапециевидных мышцах, вегетативные нарушения глаза и уха, включая нарушения проприорецепции с головокружениями.

В составе синдромов

Лёгкая родовая травма, которая даже не зафиксирована в медицинских документах, способна привести к мозговой дисфункции с серьезными проявлениями в последующем.

В подостром и восстановительном периоде родового повреждения мозга и нервов, любого – механического, гипоксического происхождения, могут развиваться неврологические синдромы, в составе которых может быть и кривошея: цереброастенический, вегетативный, судорожный и другие. Наличие 14 биллионов нейронов в головном мозге обусловливает «весьма скудное существование, зависящее ежеминутно от адекватных поставок глюкозы и кислорода, что в свою очередь определяется деятельностью дыхательной и кровеносной систем» (Jackson, 1966).

Акушерские параличи рук часто сопровождаются кривошеей, которая развивается в связи с одновременным механическим повреждением мышцы, кровоизлиянием в неё, а также анталгическим положением головы при резком болевом синдроме. Такие повреждения часто сопровождаются переломом ключицы (Якунин Ю.А., Ямпольская Э.И., 1979).

Повреждения кости

Основные зоны конфликта добавочного нерва – это большое отверстие затылочной кости и ярёмные отверстия, то есть оба относятся к затылочной кости.

Условия повреждения затылочной кости: травмирующее родовспоможение с многократными осевыми и ротационными векторами механических сил на уровне головы, шеи и их соединений; относительно низкая амортизационная способность С0 – С1 – сочленения первого шейного позвонка с затылочной костью более ригидны, чем остальные суставы шеи и у них нет возможности в достаточной мере амортизировать механические нагрузки на шею и голову.

Большая гибкость частей самой затылочной кости, которая в период рождения и ранний послеродовый период значительно подвижна, за счёт особенностей окостенения (Андронеску, 1970, Привес, 1998, Егорова, 2006): чешуя затылочной кости имеет мембранозное происхождение с двумя точками окостенения, нижняя часть – хрящевое с шестью точками окостенения и на момент родов части затылочной кости соединены хрящевой тканью, что нужно для свободной конфигурации головки в родах.

У новорожденных дисфункции черепных нервов следует искать при не всегда ясных последствиях родовой травмы черепа. Необходимо напомнить, что 8 костей черепа взрослого человека (клиновидная, затылочная, височные, лобная, решетчатая и верхние челюсти) у новорожденного состоят из 20 предкостных элементов, что свидетельствует о повышенной вероятности их повреждения (H. Magoun, J. Amer).

Жалобное скуление вместо мощного вопля

Отсутствие или задержка первого крика может объясняться травматической фиксацией затылка, слабый крик, хрип или сопение, «жалобное скуление вместо мощного вопля» также указывают на травму черепа и вовлечение в травму нервов. Новорожденный, который вместо того, чтобы плакать, только морщится и корчится, не может сблизить голосовые связки из-за поражения блуждающего нерва. Избыточный или постоянный плач свидетельствует о том же самом. Срыгивание может быть обусловлено ущемлением заднего ядра блуждающего нерва, двойного ядра или ganglion nodosum. Срыгивание через нос указывает на нарушение функции голосовой щели из-за вовлечения блуждающего нерва (H. Magoun, J. Amer).

Дети пользуются внутренним знанием (телесное сознание, бессознательное) о подвижности костей и сами пытаются лечить себя — бьются или трутся головой, такое поведение продиктовано стремлением устранить ограничение подвижности костей черепа.

Большое количество региональных и отдалённых механических тяг за счёт соответствующих прикреплений мышц спины снаружи, и твёрдой мозговой оболочки изнутри, которая в затылочной кости имеет максимальную площадь прикреплений, далее (в позвоночнике), относительно свободно спускаясь до крестца.

Повреждение мышцы

Повреждение в родах грудино-ключично-сосцевидной мышцы столь часто, что даже в учебных пособиях по нормальной анатомии есть указание об этом (Крис Джерми, Атлас скелетно-мышечной анатомии, 2004).

По мнению многих авторов причина кривошеи кроется в родах: ручное пособие и другие акушерские манипуляции вызывают травму одной из грудино-ключично-сосцевидных мышц, вследствие чего возникает рубцовое перерождение мышцы (Stromeyer, 1838); родовое механическое повреждение мышцы и рефлекторное нарушение её трофики (Новотельнов С.А., 1937); асимметричное сдавление грудино-ключично-сосцевидной мышцы пуповиной в родах (Студзинский И. В., 1951); родовая травма с явлениями недостаточности кровоснабжения и венозным стазом в мышце (Сназин В.Я., 2006).

Внутриутробное условие деформации: укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы при значительном наклоне головки в полости матки и дальнейшем повреждении во время родового акта (Petersen, 1884). Порок развития грудино-ключично-сосцевидной мышцы (Beck, 1922; Афанасьева В. М., 1944). Миозит, как следствие инфекционного поражения (Volkmann, 1885; Miculicz, 1895; Kader, 1896) с последующим фиброзированием.

Если ничего не делать

Повреждённые мышечные волокна находятся в дистрофии и постепенно замещаются рубцом, локальное утолщение мышцы постепенно увеличивается, соответственно увеличивается наклон головы и уменьшается объем движений (Афанасьева В.М.), такие явления нарастают к 5-6 неделе, а потом — при благоприятном исходе постепенно уменьшаются и исчезают к 4-8 месяцу жизни (Степанов Э.А., 1999), поверхностная фасция шеи имеет обычное строение без признаков воспаления или рубцов (Петровский Б.В., 1980).

При негативном сценарии мышца остаётся плотной, ригидной, отстает в росте от другой, с ростом ребенка состояние становиться всё более явным: прогрессируют поворот,  наклон головы и асимметрия, и к 3-6 годам деформация заметно увеличивается (Юхнова О.М, 2002), формируется сколиоз (Рахматуллаев, Х.Р., 2003, Тарасов, О.Ф., 2004), проявляются периферические ортопедические (или неврологические) нарушения, такие как косолапость (Пономарева, Г.А., 2001).

Позиционное условие кривошеи

Новорожденный ребёнок по 20 часов в сутки проводит, лёжа на спине, эти часы голова поворачивается, как правило в одну сторону – к источнику света, или звука, а так же преимущественно в одну сторону при кормлении. Такую кривошею считают ложной, так как у неё нет структуральных причин, её причина — привычка. Как отличить?

Способ педиатрический. Если ребёнку поворачивать голову в положение прямо, а он начинает плакать и кричать, то кривошея истинная (Новикова В.П., 2007).

Способ остеопатический. Если ребёнка повертеть в разные стороны, и при этом его голова не поворачивается в одну из сторон, то такая кривошея истинная, если же голова поворачивается, то кривошея ложная (Катрин Род де Вершер, Бертран Шнайдер, 2012).

Итого

Кривошея у новорожденных – синдром повреждения чего-то… чего — сразу сказать невозможно. Большая часть кривошей – это повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы и/или нервной ткани в родах. Основной нерв для кривошеи – это добавочный (XI пара), и он может быть механически повреждён в большом затылочном и/или ярёмном отверстии, а механически и гипоксически — в головном мозге. Гипоксическое повреждение головного мозга может проявляться разными синдромами, в который включена и кривошея. Следующая причина кривошеи у новорожденных – это механическое повреждение шейного отдела позвоночника, оно в этой статье не рассматривается, как и особенности шейного отдела позвоночника детей раннего возраста.

Решение найдётся!

D.O. Арсений Гуричев