Фото: Dev Asangbam

С 1928 года, когда Grow H.E. (H.E.Grow. Paper presented at themeeting of western orthopedic association, San Francisco, California, 1928) доложил Западной Ортопедической Ассоциации о 8 случаях непрямой травмы шеи при ударе одного автомобиля в другой понятие “хлыстовая травма” значительно расширилось.

Хлыстовая травма

От понятия хлыстовой травмы как травмы резкого сгибания-разгибания шеи переходят к понятию травмы в которой имеется условие — резкая смена скорости и/или вектора направления движения.

Такое расширение понятия обуславливается следующими факторами: при хлыстовой травме повреждения не исчерпываются лишь повреждениями шеи, кроме деформации изгиба (сгибания — разгибания) в теле происходят и другие деформации, в частности деформация сдвига и растяжения, последствия хлыстовой травмы часто распространяются на длительное время (годы), что указывает на масштабное повреждение.

Примеры условий хлыстовой травмы: автотравма, падение с высоты, соударение спортсменов, удар ногой, удар тяжелой качелью.

Инерционная травма

Жан Пьер Барраль (Жан Пьер Барраль, Алан Кробьер. Травма. Остеопатический подход, 2003) указывает: “мы предпочитаем использовать термин хлыстового удара для обозначения механизма (повреждения) всего тела, который может вовлекать серию связанных позвоночных, паравертебральных, краниосакральных, сосудистых и висцеральных ограничений. Он не относится к типичному синдрому или специфической травме. Одна из определяющих характеристик состоит в явлении инерции, которое доминирует…”.

Эта идея перекликается с таким понятием судебно-медицинской травматологии, как “инерционная травма” (В.Л. Попов. Судебная медицина, 2006), описывающим травму, когда действует предмет по массе существенно превосходящий массу не только повреждаемой части тела, но, порой, и массу всего человека. Для такой травмы характерны противоударные повреждения и повреждения от общего сотрясения тела.

По механизму травмы хлыстовая травма относится к удару. Удар — это кратковременное взаимодействие тел, приводящее к деформации и изменению скорости их движения. При ударе с большой силой и массой кроме местных повреждений происходит сотрясение всего тела. При этом страдают главным образом внутренние органы (А.А. Матышев. Судебная медицина, 1998).

В остеопатии хлыстовую травму рассматривают в остром периоде как проявление нарушения функции без видимого нарушения структуры тканей: переломов, вывихов, кровоизлияний, разрывов, наличие которых определяет пациента как травматологического, или нейрохирургического. В подостром и отдалённом периодах рассматриваются последствия и анатомического повреждения — нарушения структуры.

Острая? Подострая? Хроническая?

Хлыстовая травма отличается многообразием и длительным сохранением симптомов. Если формально здоровый человек предъявляет жалобы на нарушения во всех системах тела — от головной боли до запора, и от нарушений зрения до болей в спине, и ему ничего не помогает, то следует поинтересоваться травматологическим анамнезом в контексте хлыстовой травмы.

Хлыстовая травма может сохранять симптомы через много лет и даже десятилетий (J Rooker; M Bannister; R Amirfeyz; B Squires; M Gargan; G Bannister, Whiplash injury: 30-year follow-up of a single series. The Journal of bone and joint surgery, 2010).

В подостром периоде, даже лёгкой хлыстовой травмы, у более чем 80% обследуемых отмечается венозная дисциркуляция с ухудшением венозного оттока из черепа (А.В. Глухова. Нарушение венозного кровотока при лёгкой хлыстовой травме шейного отдела позвоночника, 2010).

При комплексном исследовании пациентов с хлыстовой травмой по прошествию года и более устанавливают ряд клинических синдромов: цервикальный миофасциальный болевой синдром, синдром позвоночной артерии, нейроваскулярные компрессионные синдромы, периферические симпаталгические и психовегетативные синдромы, когнитивные нарушения (А.И.Федин, И.В.Чижевская, О.П.Миронова. Диагностика отдаленных последствий цервикальной «хлыстовой» травмы. 2009).

У 95% наблюдаемых пациентов с хлыстовой травмой по прошествию года отмечалась астения, которая проявлялась возникающей без физической нагрузки аномальной спонтанной слабостью, не проходящей после отдыха. Это состояние характеризовалось повышенной утомляемостью, а также раздражительной слабостью, неустойчивым, обычно пониженным настроением (А.И.Федин, И.В.Чижевская, О.П.Миронова. Диагностика отдаленных последствий цервикальной «хлыстовой» травмы. 2009).

Показан худший прогноз при хлыстовой травме с признаками сотрясения головного мозга, при совпадении которых отмечается более частое формирование хронического постхлыстового синдрома (Е.Г. Эйдлин, Т.И. Хайбуллин, Е.В. Гранатов. Нейрофизиологическое прогнозирование развития хронического постхлыстового синдрома. 2012).

Патофизиология и механика

Деформация среза

Кроме хорошо известного и изученного механизма флексии — экстензии  шеи, то есть деформации изгиба, при хлыстовой травме имеется и деформация сдвига.

Смена скорости и/или направления вектора движения приводит к условию деформации сдвига в области с разницей масс. В позвоночнике это

• верхнешейный отдел (С0-1-2)
• шейно-грудной переход (С7-Тh1)
• грудо-поясничный переход (Тh12-L1)
• пояснично-крестцовый переход (L5-S1).

В туловище это места прикреплений связочного аппарата, особенно тяжёлых органов (печень, наполненный желудок, селезёнка, лёгкие с явлениями отёка, сердце).

Деформация растяжения

Наряду с деформацией изгиба и деформацией сдвига происходит и деформация растяжения.

Деформации растяжения наиболее выражено проявляется в протяженных структурах: нервы ЦНС, мозговой стволовые отделы мозга, белое вещество полушарий, мозолистое тело, перивентрикулярные области головного мозга, твёрдая мозговая оболочка.

Условие деформации растяжения (и частично деформации кручения) при хлыстовой травме схожи с условиями повреждения головного мозга при сотрясении головного мозга (диффузные, не визуализируемые на КТ, МРТ), или при ДАП — диффузном аксональном повреждении, но в равнении с ДАП — с несопоставимо меньшей силой.

Неравномерная плотность

Физическая энергия, поглощается телом при хлыстовой травме неравномерно. Более плотные, тяжелые, напряженные, спазмированные участки органов и тканей поглощают больше энергии.

Плотность — величина, отражающая отношение массы к занимаемому объёму. Наибольшая масса в наименьшем объёме даёт наибольшую плотность. В паренхиматозном органе имеются участки большей плотности (склероз, фиброз, стаз) и меньшей плотности. Подобные различия тканевой плотности можно обнаружить и в скелетной мышце, и в стенке полого органа, и в веществе головного мозга.

Поглощение энергии удара тканями с большей плотностью происходит в большей степени. Схожий механизм повреждения описан в краниосакральной терапии Джоном Е. Апледжером как “энергетическая киста” (Джон Е. Апледжер. Вы и Ваш внутренний врач. Краниосакральная терапия и телесно-эмоциональное освобождение, 1997, 2013), а Пьером Трико, как “зона задержки энергии” (Пьер Трико. Тканевой подход в остеопатии. Модель тела, наделённого сознанием, 2008).

Соответственно, при хлыстовой травме можно обнаружить остеопатическое повреждение любого органа и ткани — вне зависимости от “теории”. Хлыстовая травма проявляет дисфункцию в виде всех нарушений: биомеханических, ритмогенных и нейродинамических. 

Хлыст ТМО

Хлыстовая травма первично описываемая как травма резкого чрезмерного сгибания-разгибания шеи с повреждением суставного, связочного аппарата, мышц, рефлекторными реакциями в остеопатии рассматривается и как повреждение твёрдой мозговой оболочки.  

Если рассматривать тело как жидкостное (70% воды и 25% жира) и удерживаемое от стекания за счёт тенсегрированной структуры соединительнотканных перегородок с механическим центром в центре Сатерленда, то твёрдая мозговая оболочка — самая важная структура организации тела (Пьер Трико. Тканевой подход в остеопатии. Модель тела, наделённого сознанием, 2008).

Повреждение микроструктуры твёрдой мозговой оболочки может произойти в местах её прикреплений. При хлыстовой травме твёрдая мозговая волнообразно распространяет поглощаемую кинетическую энергию — это волнообразное движение и даёт сходство с волнообразным движением энергии при ударе хлыста.

Максимальное количество энергии при движении хлыста находится в рукоятке и на кончике хлыста. Твёрдая мозговая оболочка на уровне спинного мозга имеет прикрепления в затылке — верхнешейном отделе (С0-С1-С2) и в крестце (S2), что делает схожими условия распространения энергии.

Зубчатые связки

Зубчатые связки спинного мозга — связки, соединяющие мягкую (мягкую и паутинную) и твёрдую мозговые оболочки и выполняющие преимущественно фиксирующую и амортизирующую роль для спинного мозга, а также участвуют в циркуляции ликвора.

Напоминание: мягкая и паутинная оболочки соединяются в субарахноидальном пространстве перекладинами и пластинками. Зубчатые связки имеются от выхода I шейного нерва и до уровня I поясничного нерва. Есть данные, что они содержат преганглионарные симпатические волокна и чувствительные униполярные клетки.

Спинальная анестезия

Ещё одна область фиксации твёрдой мозговой оболочки — это фиксация спайками ТМО, например после воспаления, или травмы, включая повреждение при спинальной анестезии.

Исследование частоты и выраженности болей и других осложнений спинальной анестезии от типа и размера игл показывают, что наиболее безопасны иглы карандашной заточки (“pencan” типа Whitacre, Sprotte) с наименьшим диаметром, по сравнению с иглами с косой заточкой (“spinocan” типа Quincke) и игл с большими диаметрами.

Такие эффекты ранее связывали с меньшей травматизацией твёрдой мозговой оболочки по механизму её раздвигания, а не разрыва ТМО иглами с карандашной заточкой (pensil-point), а сейчас объясняют не только разным механизмом повреждения ТМО, но и разной степенью воспалительного ответа на повреждение самой ТМО.

Таким образом в указанных областях: места прикреплений твёрдой мозговой оболочки к костям, места прикреплений зубчатых связок спинного мозга и места спаечных фиксаций после травм и воспалений поглощается больше кинетической энергии и создаются условия для повреждения микроструктуры мозговых оболочек…

Продолжение следует

Врач-остеопат Арсений Гуричев