Сидни Р. Коулман MD, Раджив Гровер BSc, MB BS, MD, FRCS (Plast).
Д-р Коулман — доцент кафедры пластической хирургии в отделении хирургии New York University School of Medicine, Нью-Йорк, США.
Д-р Гровер — консультант по пластической и эстетической хирургии King Edward VII Hospital, Лондон, Великобритания.
(Перевод под редакцией Гуричева Арсения)
Старение лица отражает динамические, накопительные эффекты времени на кожу, мягкие ткани и глубокие структурные компоненты лица и представляет собой сложное взаимодействие изменений текстуры кожи и потери объёма лица. Многие проявления старения лица обусловлены совокупным влиянием гравитации, прогрессирующей резорбции костной ткани, снижением эластичности тканей и перераспределением подкожного объёма.
Удобным методом оценки морфологических эффектов старения является деление лица на верхнюю треть (лоб и брови), среднюю треть (средняя часть лица и нос) и нижнюю треть (подбородок, линия челюсти и шея).
Средняя треть лица является важным фактором в эстетике лица, поскольку восприятие привлекательности лица во многом основано на взаимодействии глаз, носа, губ и скул (центральный треугольник лица). Для эстетических целей данную область следует рассматривать с трёхмерной, а не двухмерной перспективы, и восстановление молодой трёхмерной топографии лица должно рассматриваться как основная задача омоложения лица.
В последние годы наблюдается значительный рост числа нехирургических процедур, выполняемых для омоложения лица. Пациенты, ищущие альтернативы хирургическим вмешательствам, включают тех, кто нуждается в восстановлении утраченного объёма лица, желающих улучшить нормальные черты лица и тех, кто хочет скорректировать асимметрию лица. Важными факторами при выборе нехирургического метода лечения являются преимущества немедленного косметического результата и короткого периода восстановления.
Старение человеческого лица
Старение человеческого лица является результатом как поверхностных изменений текстуры кожи — образования морщин, так и изменений в трёхмерной топографии (3D рельефа) лежащих под ней структур. Кожа, мягкие ткани (подкожный жир, мышцы и фасции) и структурная опора (кости и зубы) подвергаются индивидуальному воздействию процесса старения, однако они также функционируют в динамическом единстве, определяя фенотип лица на протяжении всей жизни. Основные факторы, способствующие старению лица, включают гравитацию, перестройку скелета, перераспределение и потерю подкожного жира, гормональный дисбаланс, хроническое воздействие солнечного излучения и курение. Другие факторы окружающей среды, которые, как предполагается, влияют на внешний вид лица, включают психоэмоциональный стресс, питание, условия труда, злоупотребление лекарствами и заболевания.
Структурные компоненты старения лица
Костная структура
Старение краниофациального скелета — это не просто результат атрофии костной ткани, но и изменение относительной динамики процессов роста и резорбции кости (1). Наблюдается значительное уменьшение высоты лица, что в основном связано с изменениями в челюстях, а также умеренное увеличение ширины и глубины лица. Размер глазниц увеличивается, тогда как размер верхней челюсти уменьшается, что усугубляет опущение жировой подушки скулы (Malar fat pad) и подчёркивает носогубную складку (прим.: Malar fat pad — жировой пакет в скуловой области, в молодости он придаёт лицу полноту и молодой контур, с возрастом под действием гравитации опускается, из-за чего щёки выглядят опухшими).
Резорбция костного вещества верхней челюсти может также привести к потере поддержки верхней губы, что способствует образованию морщин вокруг рта. В нижней челюсти потеря зубов вызывает выраженную резорбцию альвеолярного гребня, а форма и выступ подбородка изменяются с возрастом. Наблюдается общее огрубение костных выступов нижней челюсти в местах прикрепления жевательных мышц, при этом в других областях происходит общее смягчение контуров костной структуры.
Распределение подкожного жира
Молодое лицо характеризуется диффузным, сбалансированным распределением поверхностного и глубокого жира, что придаёт лицу хорошо очерченную трёхмерную топографию, определяемую рядом дуг и выпуклостей (3,4). При фронтальном взгляде заметны основная дуга линии челюсти, выпуклости в области висков и несколько меньших вторичных дуг губ. В профиль три основные дуги являются наиболее характерными признаками молодости: латеральный выступ щеки (the “ogee” curve), представляющая собой непрерывную выпуклую линию от нижнего века до щеки, дуга линии челюсти, простирающаяся от латеральной части нижней челюсти до подбородка, и дуга лба (5) (прим.: the “ogee” curve — кривая S-образная линия выступающей скулы и плавно западающей щеки при ракурсе лица в профиль ¾).
Старение лица сопровождается потерей объёма мягких тканей в определённых областях: периорбитальная зона, лоб, скулы, височная область, нижняя челюсть, подбородок, глабелла (между бровями) и периоральная область, а также сохранением или гипертрофией жировых отложений в других зонах: область под нижней челюстью, носогубная складка и складка под нижней губой, брыли, инфраорбитальные жировые мешочки и жировая подушка скул (6,7).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) была использована для установления того, что процентное увеличение жира в верхней трети лица относительно остальной части средней трети было значительно больше у пожилых субъектов (N = 10) по сравнению с молодыми субъектами (N = 10) (7). Однако, технология МРТ требует, чтобы испытуемые находились в положении лёжа на животе, вследствие чего направление действия силы тяжести на жировую массу щеки во время сканирования отличается от того, которое действует при вертикальном положении человека. Гипертрофированная область щеки, как ожидается, смещается ниже по лицу, когда субъект находится в вертикальном положении. В идеале, длительные исследования с использованием визуализации у одних и тех же пациентов на протяжении всей жизни позволили бы лучше понять динамику распределения жира при старении лица.
Распределение жира и морфологические проявления старения лица
Помимо перераспределения жира лица и сопутствующей потери окружающего объёма, жировые пакеты становятся более отчётливо различимыми как отдельные образования, как и многие лежащие под ними структуры лица, такие как поднижнечелюстные железы и костные выступы (рисунок 1) (6). С возрастом жировая подушка скулы постепенно смещается вперёд и вниз, выпячиваясь против носогубной складки, что приводит к выраженной носогубной складке на лице пожилого человека (8). Такое перераспределение и отчётливое разграничение жира придаёт стареющему лицу не гармоничный, не сбалансированный вид.
Рисунок 1. Корональные срезы, иллюстрирующие потерю объёма лица, происходящую с возрастом. На молодом лице (слева) подкожные жировые отложения (желтым цветом) скрыты за счёт объёма, создаваемого внеклеточной коллоидной жидкостью (фиолетовым цветом). С прогрессированием возраста постепенная потеря объёма лица приводит к тому, что подкожные жировые отложения, а также лежащие под ними мягкие ткани и костные структуры становятся более заметными (в центре); инволюционное оголение жировых отложений в области щёк и подбородка создаёт впечатление их опущения (справа). Coleman, 2004.
Образование морщин происходит в некоторых областях (периорбитальная и периоральная зоны) вследствие повторяющегося действия лежащих под кожей мышц, что приводит к переходу от динамических морщин к статическим, когда изменения кожи становятся постоянными. В других местах (щёчные складки, субментальная область и носогубная складка) может наблюдаться провисание кожи из-за относительного избытка кожи и/или недостатка эластичного сокращения, а также накопления жира (6). В результате нарушаются характерные для молодости дуги и выпуклости лица.
При фронтальном взгляде линия челюсти приобретает зубчатый вид, области висков, щёк и подглазничные зоны становятся впалыми, а губы — прямыми и угловатыми. В профиль основная дуга щеки прерывается, дуга нижней челюсти замещается линией «бульдожьих» щёк — брыли, а лоб и брови теряют свой выступающий контур.
Морфологические проявления старения лица
Многие проявления старения лица обусловлены совокупным воздействием атрофии и потери объёма мягких тканей, прогрессирующей резорбцией костей, снижением эластичности тканей и действием силы тяжести (6,9). Постепенная потеря поддержки и объёма мягких тканей приводит к опущению тканей и относительному избытку кожи, характерному для старения лица. Удобным методом оценки морфологических изменений при старении является деление лица на три части.
Верхняя треть лица (лоб и брови)
Прогрессирующее старение приводит к потере подкожного объёма в области лба, бровей, висков и верхних век, что подчёркивает анатомические структуры, расположенные под ними. Костный контур черепа и надглазничные края становятся более заметными, как и мышцы бровей (особенно m. corrugator supercilii — мышца сморщивающая бровь, и m. procerus — мышца гордецов), а височные кровеносные сосуды приобретают всё более извилистый вид (6). Потеря височной поддержки латеральной части брови в сочетании с уменьшением объёма в области верхнего века создают впечатление птоза брови (6), когда бровь кажется опускающейся до уровня или ниже верхнего края глазницы (10). Ослабление орбитальной перегородки может способствовать выпячиванию внутриорбитального жира, что приводит к более выраженному костному рельефу глазницы.
В молодости подкожный объём лба скрывает мимические мышцы в этой области. По мере того как этот объём между мышцами и кожей исчезает с возрастом, врождённый тонус мышц глабеллы (прим.: между бровей), мышцы гордецов и лобной мышцы приводит к образованию фиксированных морщин или складок. Комбинация фиксированных морщин нахмуривания в области глабеллы, фиксированных поперечных складок лба, западения височной области, выраженного костного контура надглазничного края и относительного избытка кожи верхнего века создаёт впечатление старения верхней части лица. Разные стороны лица могут стареть по-разному, и такое явление встречается довольно часто. Например, у одного и того же человека кожа верхнего века может провисать на одном глазу и втягиваться в глазницу на другом.
Средняя треть лица (средняя часть лица)
В средней трети лица возрастная потеря подкожного объёма в области скуловой выступа и прогрессирующее западение щёк приводят к менее гармоничным пропорциям лица. Истощение подкожной ткани под глазницей усиливает влияние врождённого тонуса мышцы круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi) на кожу, что вызывает появление морщин «гусиных лапок». По мере уменьшения объёма мягких тканей снизу становится более заметной нижняя граница мышцы круговой мышцы глаза, что способствует формированию малярного полумесяца над скуловым выступом (с латеральной стороны) и носослезной складки (медиально).
Потеря объёма в инфраорбитальной области также приводит к появлению ранее скрытых инфраорбитальных жировых подушек (“мешки” под глазами») и усилению носослезной борозды, которая идёт косо от боковой части носа на уровне внутреннего угла глаза вниз к передней части скулы под средней частью века. Кроме того, минимальная поперечная борозда, расположенная непосредственно под ресницами, с возрастом углубляется и распространяется вниз к нижнему краю глазницы.
Вторично к потере подкожного объёма, смещение вниз внутриорбитального жира через ослабленную орбитальную перегородку создаёт более глубокую и широкую глазницу и двойную выпуклость нижнего века (11). Потеря объёма между мышцей круговой мышцы глаза и кожей нижнего века сближает эти ткани и придаёт тонкой инфраорбитальной коже более тёмный оттенок, создавая эффект усталого взгляда. Однако тёмный цвет кожи под глазами может также быть обусловлен отложением меланина в дерме (12). Опущение жировой ткани щёк формирует носогубную складку, оставляя за собой впадину на щеке, которая усиливается за счёт уменьшения объёма скуловой области.
Возраст также изменяет хрящевой скелет носа и покрывающие его мягкие ткани (13). Большая часть потери объёма происходит в средней трети лица. В области глабеллы, назиона (прим.: точка носолобной впадины) и верхней части спинки носа происходят основные возрастные изменения. Большинство изменений, связанных со старением носа, происходят в глабелле, назионе и медиальной части века. Разглаживание медиальной части лба приводит к сглаживанию носолобного угла, создавая иллюзию увеличенной длины носа. Ослабление связок между верхними и нижними латеральными хрящами носа вызывает прогрессирующий птоз (опущение) кончика носа.
Ремоделирование носового отверстия влияет на основание крыльев носа и, в сочетании с резорбцией верхней челюсти, приводит к сужению носогубного угла и дальнейшему усилению птоза (опущения) кончика носа. Опущение жировой подушки подбородка, возникающее вторично к резорбции костной ткани нижней челюсти, дополнительно способствует визуальному увеличению проекции и длины носа.
Нижняя треть лица (подбородок, линия челюсти и шея)
С прогрессирующим увеличением кожной дряблости, истощением жировых отложений в области скул и периоральной зоны, а также резорбции костного вещества альвеолярной части нижней челюсти, в нижней трети лица возникает относительный избыток кожи, что приводит к потере чёткости линии челюсти. Потеря поддержки со стороны жевательной связки (masseteric ligament) способствует опущению жировой ткани лица к границе нижней челюсти, что приводит к формированию так называемых «бульдожьих щёк» или брылей (14). Подъём границы нижней челюсти вызывает оголение содержимого подподбородочной области, включая поднижнечелюстную слюнную железу.
По мере исчезновения латерального объёма нижней челюсти угол челюсти визуально сливается с областью щеки и шеей. В области подбородка потеря объёма по бокам и снизу приводит к относительному выступанию центральной части подбородка, тогда как латеральная атрофия подбородочной области вызывает птоз боковых участков подбородка, что при фронтальном взгляде может создавать впечатление расширения подбородка (6).
При уменьшении подкожного объёма нижней челюсти становится виден жир «бульдожьих щёк» (брыли), ранее скрытый окружающими мягкими тканями. Птоз неподдерживаемой кожи, жировой подушки подбородка и лицевой части платизмы в сочетании с натяжением платизмы вниз приводит к развитию характерной деформации «Индюшачьей шеи» (Прим.: “Turkey neck” — провисание кожи шеи пот области подбородка) с брылями.
Выпячивание большой подподбородочной жировой подушки между двумя свободными краями платизмы или за её полным покрытием дополнительно усиливает этот эффект. Кроме того, сокращение платизмы, частично вызванное необходимостью поддерживать более глубокие структуры шеи и дна ротовой полости, приводит к появлению вертикальных фиброзных полос на шее, тогда как дряблость кожи вызывает образование горизонтальных морщин. С прогрессированием старения подъязычная кость и гортань постепенно опускаются, что приводит к утрате или сглаживанию угла между шеей и подбородком.
Рисунок 2. Старение женского лица, представленное моделями, изображающими человека примерно в возрасте ~20 лет (слева), ~50 лет (в центре) и ~75 лет (справа). Основным событием старения является потеря объёма лица и последующая инволюция и постепенное опущение мягких тканей. Coleman, 2004.
Структурное омоложение стареющего лица: необходимость в ребалансировке
Потеря объёма лица и последующее перераспределение жира служат визуальным индикатором возраста человека (рисунок 2). (6) Соответственно, основной целью любой процедуры омоложения должно быть восстановление обильного и сбалансированного распределения объёма лица, характерного для молодого лица (4). Жировая компартментализация (прим.: compartmentalization — компартментация — разделение на отсеки, компартменты) стареющего лица должна быть сглажена, а прежние основные дуги и выпуклости молодости — восстановлены.
Большинство традиционных подтяжек лица включают техники подъёма и натяжения, направленные на противодействие опущению мягких тканей лица, вызванному атрофией и потерей эластичности кожи. Однако эти процедуры не решают проблему формы лица, поскольку они не способны обратить атрофию мягких тканей, происходящую с возрастом. Фактически, за счёт иссечения кожи в зонах, наиболее подверженных атрофическому провисанию, они «подгоняют» кожу под уменьшившийся каркас.
Современные тенденции в омоложении лица отходят от традиционных методов иссечения и подтяжки кожи и смещаются в сторону консервативного иссечения кожи, манипуляций с глубокими фасциальными слоями и SMAS (Прим.: SMAS — Superficial Muscle Aponeurotic System – поверхностная мышечно-фасциальная система лица и, соответственно, косметологическая процедура воздействия на эти анатомические структуры), восстановления объёма и модификации мимической активности с помощью хемоденервации (Прим.: ботулотоксин). Кожные и подкожные филлеры, используемые как самостоятельно, так и в сочетании с хирургическими и нехирургическими методами омоложения, являются логичным и эффективным выбором для подъёма и наполнения тканей лица.
Ремоделирование мягких тканей лица, которое может происходить в ответ на имплантацию заместителей объёма, теоретически может привести к нежелательным косметическим изменениям и снижению эффекта со временем. Однако на сегодняшний день нет клинических данных, свидетельствующих о значительном влиянии ремоделирования тканей на эффективность используемых в клинической практике методов увеличения объёма.
Для хирургов, которые не желают использовать пересадку жира, новые материалы филлеров для увеличения объёма предлагают перспективу более предсказуемых (хотя и временных) эстетических результатов (15). Более того, увеличение объёма областей с потерей объёма лица может быть дополнено микролипосакцией гипертрофированных жировых пакетов (16). Таким образом, основная цель омоложения лица — восстановление молодой трёхмерной топографии лица — может быть достигнута.
Литература
- Bartlett SP, Grossman R, Whitaker LA. Age-related changes of the craniofacial skeleton: an anthropomorphic and histologic analysis. Plast Reconstr Surg 1992;90:592-00.
- Pessa JE, Zadoo VP, Yuan C, Ayedelotte JD, Cuellar FJ, Cochran CS, et al. Concertina effect and facial aging: nonlinear aspects of youthfulness and skeletal remodeling and why perhaps infants have jowls. Plast Reconstr Surg 1999;103:635-644.
- Hamra ST. The role of orbital fat preservation in facial aesthetic surgery. Clin Plast Surg 1996;23:17-28
- Donofrio LM. Fat distribution: a morphologic study of the aging face. Dermatol Surg 2000;26:1107-1112.
- Little JW. Volumetric perceptions in midfacial aging with altered priorities for rejuvenation. Plast Reconstr Surg 2000;105:252-266.
- Coleman SR. Structural Fat Grafting. St. Louis, MO: Quality Medical Publishing; 2004.
- Gosain AK, Klein MH, Sudhakar PV, Prost RW. A volumetric analysis of soft-tissue changes in the aging midface using high-resolution MRI: implications for facial rejuvenation. Plast Reconstr Surg 2005;115:1143-1152.
- Owsley JQ. Elevation of the malar fat pad superficial to the orbicularis oculi muscle for correction of prominent nasolabial folds. Clin Plastic Surg 1995;22:279-293.
- Zimbler MS, Kokoska MS, Thomas JR. Anatomy and pathophysiology of facial aging. Facial Plast Surg North Am 2001;9:179-187.
- Sherris DA, Larrabee WF. Anatomic considerations in rhytidectomy. Facial Plast Surg 1996;12:215-222.
- Ellenbogen R, Youn A, Yamini D, Svehlak S. The volumetric face lift. Aesth Surg J 2004;24:514-522.
- Lowe NJ, Wieder JM, Shorr N, Boxrud C, Saucer D, Chalet M. Infraorbital pigmented skin. Preliminary observations of laser therapy. Dermatol Surg 1995;21:767-770.
- Guyuron B. The aging nose. Dermatol Clin 1997;15:659-664.
- Özdemir R, Kilinc H, Ünlü E, Cari Uysal A, Sensöz O, Nazmi Baran C. Anatomicohistologic study of the retaining ligaments of the face and use in face lift: retaining ligament correction and SMAS placation. Plast Reconstr Surg 2002;110:1134-1147.
- Rohrich RJ, Rios JL, Fagien S. Role of new fillers in facial rejuvenation: a cautious outlook. Plast Reconstr Surg 2003;112;1899-1902.
- Coleman SR. Facial recontouring with lipostructure. Clin Plast Surg 1997;24:347-367.
(Перевод под редакцией Гуричева Арсения)