Рефлексы новорожденных – это непроизвольные двигательные реакции, наблюдаемые у здоровых новорожденныхноворожденных и являющиеся важными показателями зрелости нервной системы.

Большинство этих рефлексов угасают в течение первых месяцев жизни, уступая место произвольным движениям. Наблюдение за динамикой рефлексов имеет важное диагностическое значение.

Отсутствие или длительное сохранение рефлексов за пределами ожидаемых сроков может указывать на неврологические нарушенияневрологические нарушения и требует тщательной оценки специалистом.

В норме безусловные рефлексы обнаруживаются у новорожденных с первых часов жизни и физиологичны до 2-3 мес., а затем начинают ослабевать и исчезают к 4-5 мес.

У глубоко недоношенных детейнедоношенных детей безусловные рефлексы тормозятся на 2-3 мес. позже, в зависимости от степени недоношенности. У здорового новорожденного выраженность ответных реакций, быстрота их появления в ответ на стимуляцию зависит от генетически детерминированного типа высшей нервной деятельности.

Терминология рефлексов новорожденных

Рефлексы новорожденных называют в различных неврологических школах по-разному, и каждый из используемых терминовиспользуемых терминов имеет свои достоинства и недостатки. Недостатком принятого нами термина «рефлексы новорожденных» является то, что они выявляются не только у новорожденных, но и у детей грудного возраста, и позже.

Формулировка «безусловные рефлексы» также не совсем корректна, так как периостальные, вегетативные, лабиринтные рефлексы тоже по своей природе безусловные. Против термина «примитивные рефлексы» резко возражает H.F.R.Prechtl (1998), так как считает, что эти рефлексы не примитивны, а достаточно сложны. Также неудачно понятие «первичные рефлексы» (primaryreflexes), которые используют H.B. Sarnat и M.S. Sarnat (1976), так как неясно, по отношению к чему они первичны и что такое тогда «вторичные рефлексы».

Большинство рефлексов новорожденных отражает эволюционную зрелость ребенка, его функциональное состояние, хотя и имеют определенное топическое значение. В связи с их многочисленностью необходимо остановиться на наиболее информативных.

1. Рефлекс Моро (Moro reflex)

Внезапное отведение и приведение рук, разгибание и сгибание пальцев в ответ на резкий звук или ощущение падения.

Время появления: 28-32 нед. гест. Время угасания: 3-6 мес.

Рефлекс Моро является полимодальным по способу вызывания, что обусловлено его принадлежностью к реакции вздрагивания, или реакции пробуждения, т.е. довольно сложному поведенческому акту новорожденного.

Рефлекс Моро может возникать на слуховые раздражители (хлопок), тактильные и вестибулярные раздражители (похлопывание по пеленальнику, перемещение положения туловища ребенка и т.д.).

В ответ на раздражение возникает отведение рук новорожденного в стороны и разжимание кистей рук (I фаза), после чего руки возвращаются в исходное положение (II фаза). В норме наблюдается в первые 3-6 мес жизни. Его отсутствие указывает на генерализованное угнетение нервной системы.

Асимметричный рефлекс Моро заставляет заподозрить очаговые повреждения центральной или периферической нервной системы (что наблюдается при различных формах детского церебрального паралича). Наличие этого рефлекса у детей старше 6 мес. указывает на поражение коры.

Литература

1. Moro, E. Münch Med Wochenschr. 1918;65:1147-1150.
2. Prechtl, HFR. Neurological examination of the full-term newborn infant. SIMP; 1981.
3. Brazelton, TB, Nugent, JK. Neonatal behavioral assessment scale. CUP; 2011.
4. Шабалов Н.П. Неонатология. 7-е изд. МЕДпресс-информ; 2016.
5. Володин Н.Н. Неонатология: национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа; 2007.

2. Поисковый рефлекс (Rooting reflex, Куссмауля)

Поворот головы в сторону прикосновения к щеке или уголку рта.

Время появления: 32 нед. гест. Время угасания: 3-6 мес.

Поглаживание пальцем в области угла рта, не прикасаясь к губам, вызывает опускание рта и поворот головы в сторону. Надавливание на середину нижней губы приводит к открыванию рта, опусканию нижней челюсти и сгибании головы. При болевом раздражении происходит поворот головы в противоположную сторону.

Поисковый рефлекс хорошо выражен перед кормлением. Поисковый рефлекс выражен у детей до 3-4 месячного возраста, а затем тактильный раздражитель сменяется зрительным, и ребёнок оживляется при виде бутылки с молоком или приготовлении матери к кормлению.

При прикосновении к середине губы ребёнок откроет рот и попытается найти соску. Гримасы, которые строит при этом ребенок, должны быть одинаковыми с обеих сторон.

Если есть различия, возможно наличие родовой травмы или воспаления лицевого нерва. После 4 месяцев малыш открывает рот при виде соски, а не вследствие прикосновения.

Часто поисковый рефлекс отсутствует у недоношенных детей вследствие угнетения или незрелости ЦНС.

Отсутствие рефлекса у доношенных новорожденных и детей первых 2 месяцев перед кормлением указывает на возможное поражение головного мозга. Наличие повышенного или экзальтированного рефлекса у младенцев в конце первого года жизни свидетельствует о поражении полушарий большого мозга (гипоксически-травматическая энцефалопатия новорожденных, энцефалит и т.д.)

Литература

1. Gesell, A, Amatruda, CS. Developmental Diagnosis. Hoeber; 1945.
2. Volpe, JJ et al. Volpe’s neurology of the newborn. 6th ed. Elsevier; 2018.
3. Лисина М.И. Проблемы онтогенеза общения. Педагогика; 1986.
4. Кольцова Л.М. Развитие двигательной активности детей раннего возраста. Педагогика; 1980.
5. Маркова Е.В., Лобзин Ю.В. Детская неврология. Питер; 2013.

Хоботковый рефлекс

Если легкими движениями пальцев постучать по губам ребенка у него происходит сокращение круговой мышцы рта, в ответ он вытягивает губы хоботком. По аналогии с поисковым рефлексом, сохранение его у детей старше трехмесячного возраста является признаком возможной патологии головного мозга, а отсутствие этого рефлекса у новорожденного нередко указывает на дисфункцию ствола головного мозга.

Литература

1. Gesell, A, Amatruda, CS. Developmental Diagnosis. Hoeber; 1945.
2. Volpe, JJ et al. Volpe’s neurology of the newborn. 6th ed. Elsevier; 2018.
3. Лисина М.И. Проблемы онтогенеза общения. Педагогика; 1986.
4. Кольцова Л.М. Развитие двигательной активности детей раннего возраста. Педагогика; 1980.
5. Маркова Е.В., Лобзин Ю.В. Детская неврология. Питер; 2013.

3. Сосательный рефлекс (Sucking reflex)

Ритмичные сосательные движения при помещении предмета в рот.

Время появления: 32-36 нед. гест.

Время угасания: Переходит в произвольное сосание, элементы до 12+ мес.

Если поместить соску, или палец в рот новорожденному на глубину 2-4 см, ребенок совершает ритмические сосательные движения. Рефлекс физиологичен до 1-го года жизни.
Сосательный рефлекс отсутствует у новорожденных и детей первых месяцев жизни перед кормлением при поражении мозгового ствола (родовая черепно-мозговая травма, тяжелая степень асфиксии и т.д.) и указывает на общую тяжесть состояния. Повышение и экзальтация рефлекса у детей в конце первого года может быть следствием органического поражения полушарий большого мозга.

Литература

1. Piaget, J. The origins of intelligence in children. IUP; 1952.
2. Rovee-Collier, C. Infant behavior and development. 1987;10(1-2):67-100.
3. Павлов И.П. Полное собрание сочинений. АН СССР; 1951.
4. Вундерлих Е.И. Физиология пищеварения детей раннего возраста. Медицина; 1979.
5. Нетяга В.В. Грудное вскармливание: от теории к практике. Питер; 2010.

4. Хватательный рефлекс (Palmar grasp reflex)

Сгибание пальцев и крепкое захватывание предмета, помещенного в ладонь.

Время появления: 28 нед. гест. Время угасания: 3-6 мес.

Если поместить указательные пальцы врача на ладони новорожденного, и легко надавить на ладонь, — дотронуться, то происходит сгибание пальцев новорожденного, — захват.

Отсутствие этого рефлекса у новорожденных детей практически всегда указывает на органическое поражение нервной системы: наличие церебральных повреждений, поражение периферических нервов или соответствующих шейных сегментов спинного мозга. Рефлекс может отсутствовать у глубоко недоношенных детей.

Наличие стойкого хватательного рефлекса после 5-6 месяцев, особенно с конца первого года жизни, как правило, сочетается с повышением мышечного тонуса и позволяет заподозрить патологию центральной нервной системы.

Литература

1. Twitchell, TE. Prog Brain Res. 1970;32:113-137.
2. Fiorentino, MR. Reflex testing methods for evaluating CNS development. Charles C Thomas; 1981.
3. Фрухт Э.Л. Детская психология. Просвещение; 1995.
4. Эльконин Д.Б. Детская психология (развитие ребенка от рождения до семи лет). Учпедгиз; 1960.
5. Запорожец А.В. Развитие восприятия в раннем и дошкольном детстве. Просвещение; 1966.

5. Рефлекс Бабинского (Babinski reflex)

Разгибание большого пальца стопы и веерообразное расхождение остальных пальцев при штриховом раздражении подошвы.

Время появления: При рождении. Время угасания: 6-12 мес.

Рефлекс Бабинского вызывают штриховым раздражением стопы ближе к ее наружному краю. При этом происходит веерообразное разведение пальцев и разгибание большого пальца

Физиологический рефлекс Бабинского требует наблюдения в динамике и в комплексе с оценкой тонуса и других симптомов. Он отсутствует при периферическом параличе (парезе) ноги и важен для общей функциональной оценки новорожденного: его нет при выраженном угнетении ЦНС.

Длительное тоническое выпрямление большого пальца ноги в сочетании со спастичностью в ноге у детей конца первого года жизни может служить признаком поражения пирамидных путей.

Литература

1. Babinski, J. Rev Neurol (Paris). 1896;4:321-356.
2. Gilroy, J, Holliday, PL. Clinical neurology. 3rd ed. Macmillan; 1982.
3. Гехт Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография. Наука; 1990.
4. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Детская неврология. МЕДпресс-информ; 2010.
5. Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Эпилептические синдромы. Диагностика и терапия. 3-е изд. Литтерра; 2011.

6. Шагательный рефлекс (Stepping reflex)

Ритмичные шагательные движения при удерживании ребенка вертикально с опорой на стопы.

Время появления: 37 нед. гест. Время угасания: 2-3 мес.

Рефлекс опоры и шаговый рефлекс. Ребенок, поднятый подмышки, сгибает ноги во всех суставах, а поставленный на опору стоит на полусогнутых ногах с последующим распрямлением ног, туловища и головы — так называемый эффект «распрямляющейся пружины» (рефлекс опоры), при наклоне ребенка вперед он делает шаговые движения (шаговый рефлекс), при этом возможно скрещивание ног в нижней трети голени.

При проверке этого рефлекса новорожденные иногда перекрещивают ноги на уровне нижней трети голеней и стоп, что схоже с походкой при детском церебральном параличе. Проверка скрещивания ног в нижней трети голеней у новорожденного при оценке реакции опоры неспецифична, т.к. у них повышен тонус аддукторов бедер, что является физиологичным для этого возрастного периода, но она специфична для ребенка 4-6 месяцев, т.к. может быть проявлением спастической диплегии.

Рефлекс опоры и автоматическая походка новорожденных часто угнетены или отсутствуют у новорожденных с родовой черепно-мозговой травмой, родившихся в асфиксии, при наследственных нервно-мышечных заболеваниях (из-за резкой мышечной гипотонии), у глубоко недоношенных детей.

Литература

1. McGraw, MB. The neuromuscular maturation of the human infant. CUP; 1945.
2. Thelen, E. Dev Psychobiol. 1986;19(5):407-432.
3. Бернштейн Н.А. О построении движений. Медгиз; 1947.
4. Гранит Р. Основы регуляции движений. Мир; 1973.
5. Бадалян Л.О. Детская неврология. Медицина; 1984.

7. Тонический шейный рефлекс (Tonic neck reflex)

При повороте головы в сторону рука и нога с этой стороны разгибаются, а противоположные сгибаются.

Время появления: 35 нед. гест. Время угасания: 5-7 мес.

Интерпретация отклонений: Отсутствие рефлекса может указывать на поражение ЦНС или гипотонию. Облигатный (появляется при каждом повороте головы) или длительно сохраняющийся считается патологическим, и может быть ранним признаком ДЦП, указывая на нарушение интеграции стволовых рефлексов. Асимметрия может указывать на одностороннее поражение.

Литература

1. Magnus, R, de Kleijn, A. Pflugers Arch Physiol. 1912;145:455-548.
2. Bobath, B. Abnormal postural reflexes resulting from brain lesions. Heinemann; 1971.
3. Семенова К.А. Неврологические основы детского церебрального паралича. Медицина; 1978.
4. Ульрих Э.В. Детская неврология: клинический справочник. Питер; 2004.
5. Архипова Е.Ф. Ранняя диагностика и коррекция нарушений развития речи у детей. АСТ; 2008.

8. Рефлекс ползания (Crawling reflex, Бауэра)

При положении на животе и давлении на стопы ребенок совершает ползающие движения.

Время появления: Вскоре после рождения. Время угасания: 3-4 мес.

Положение на животе, голова по средней ли­нии. В таком положении ребёнок совершает ползающие движения — спонтанное ползание. Если к подошвам подставить ладонь, то ребёнок рефлекторно отталкивается от неё ногами и ползание усиливается.

В положении на боку и на спине эти движения не возникают. Координации движения рук и ног при этом не наблюдается. Ползающие движения у новорожденного становятся вы­раженными после 3-4 дня жизни.

Физиологичен рефлекс до 4 мес., затем уга­сает. Самостоятельное ползание начинает развиваться с 7-8 мес. У детей, родившихся в асфиксии, при внутричерепных кровоизлияниях, спинальных травмах этот рефлекс угнетен или отсутствует. При церебральной патологии рефлекс ползания сохраняется до 6 -12 месяцев.

Литература

1. André-Thomas, Saint-Anne Dargassies, S. Études neurologiques sur le nouveau-né et le nourrisson. Masson & Cie; 1952.
2. Connolly, KJ, Prechtl, HFR. Maturation and development: biological and psychological perspectives. SIMP; 1981.
3. Анохин П.К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса. Медицина; 1968.
4. Павлов И.П. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных. Наука; 1973.
5. Леонтьев А.Н. Проблемы развития психики. МГУ; 1981.

9. Лабиринтный тонический рефлекс (Labyrinthine tonic reflex)

Изменения мышечного тонуса в зависимости от положения головы в пространстве.

Время появления: С рождения. Время угасания/интеграция: До 2 лет.

Интерпретация отклонений: Выраженная гипер- или гипотония в определенных положениях: Может указывать на нарушения мышечного тонуса центрального происхождения, ДЦП. Задержка интеграции может влиять на развитие равновесия и позы.

Литература

1. Magnus, R. Ergeb Physiol. 1924;22:694-751.
2. Shumway-Cook, A, Woollacott, MH. Motor control: translating research into clinical practice. 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2017.
3. Сеченов И.М. Избранные философские и психологические произведения. Госполитиздат; 1947.
4. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. МГУ; 1962.
5. Бернштейн Н.А. Биомеханика и физиология движений. Спорт; 2008.

10. Спинальный рефлекс Галанта (Spinal Galant reflex)

Боковое сгибание туловища в сторону раздражения кожи вдоль позвоночника.

Время появления: С рождения. Время угасания: 3-9 мес.

Вызывается в положение лежа на животе. При раздражении кожи спины вблизи и вдоль позвоночника новорожденный изгибает позвоночник так, что он образует дугу, открытую в сторону раздражителя, голова поворачивается в туже сторону, нога на соответствующей стороне часто разгибается в тазобедренном и коленном суставах. В первые дни жизни ребенка этот рефлекс ослабевает и хорошо вызывается с 5-6-го дня жизни. Физиологичен рефлекс в норме до 3-4 мес.

Литература

1. Galant, S. Monatsschr Kinderheilkd. 1917;13:521-525.
2. Goodgold, J, Eberle, E. Electrodiagnosis of neuromuscular diseases. 3rd ed. Williams & Wilkins; 1977.
3. Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Тимонина О.В. Детские церебральные параличи. Медицина; 1988.
4. Семенова К.А., Мастюкова Е.М., Смуглин М.Я. Клинико-генетические основы детских церебральных параличей. Медицина; 1984.
5. Качесов В.А. Основы нейрореабилитации. Академия; 2006.

11. Рефлекс Ландау (Landau reflex)

Выпрямление головы, туловища и ног при подвешивании на животе.

Время появления: 3 мес. Время угасания: 12-24 мес.

Интерпретация отклонений: задержка появления или отсутствие —  может указывать на задержку моторного развития, гипотонию или поражение ЦНС. Длительное сохранение выраженного рефлекса — может быть связано с нарушениями мышечного тонуса.

Литература

1. Landau, E. Klin Wochenschr. 1923;2(21):1053-1054.
2. Bly, L. Motor skills acquisition in the first year. Therapy Skill Builders; 1994.
3. Бернштейн Н.А. Проблемы кибернетики. 1961;6:101-124.
4. Анохин П.К. Избранные труды. Нейрофизиологические механизмы поведения. Наука; 1978.
5. Усова А.П. Обучение в детском саду. Просвещение; 1981.

12. Рефлекс парашютиста (Parachute reflexes)

Выбрасывание рук вперед/встороны при внезапном изменении положения тела.

Время появления: Передний: 6-7 мес. Время угасания/интеграция: Сохраняются как постуральные реакции.

Интерпретация отклонений: задержка появления или отсутствие: Может указывать на нарушения равновесия, задержку моторного развития или поражение ЦНС. Их отсутствие является серьезным неврологическим признаком. Асимметрия может указывать на одностороннюю слабость или поражение.

Литература

1. André-Thomas, Saint-Anne Dargassies, S. Études neurologiques sur le nouveau-né et le nourrisson. Masson & Cie; 1952.
2. Amiel-Tison, C., Stewart, A. The newborn infant: his neurological examination. Mosby; 1989.
3. Голубева Л.Г. Нейропсихологическая диагностика в детском возрасте. Речь; 2007.
4. Семенович Л.С. Нейропсихологическая коррекция в детском возрасте. Метод замещающего онтогенеза. Генезис; 2007.
5. Цветкова Л.С. Нейропсихология для педагогов, психологов и врачей. Питер; 2008.

Другие рефлексы новорожденных

Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина)

Надавливание на область ладони ближе к m.tenar вызывает открывание рта, сгибание головы, плеча и предплечья. Ребенок как бы стремится подтянуться к кулачкам. Ладонно-ротовой рефлекс является физиологически древним, на базе которого формируются разнообразные руко-ротовые реакции. Рефлекс ярко выражен в первые 2 мес. жизни, а затем начинает ослабевать и в возрасте 3 мес. можно отметить лишь его отдельные компоненты.

Защитный рефлекс

Если новорожденного положить на живот, то происходит рефлекторный поворот головы в сторону. Этот рефлекс физиологичен до 1-го года жизни. У детей с поражением центральной нервной системы защитный рефлекс может отсутствовать, и, если не повернуть ребенка в сторону, он может задохнуться. У детей с церебральным параличом при усилении тонуса разгибательных мышц наблюдается длительный подъем головы с запрокидыванием ее назад (повышение тонуса в ногах).

Рефлекс Переса

Положение на животе. Если провести пальцем, слегка надавливая, по остистым отросткам позвоночника от копчика к шее, ребенок кричит, приподнимает голову, лордозирует туловище, приподнимает таз, сгибает руки и ноги. Этот рефлекс вызывает отрицательную реакцию со стороны новорожденного, поэтому его надо вызывать последним. Рефлекс физиологичен до 3-4 мес

Таблица 1

Таблица 2

Примечание

Ключевые авторы в теме рефлексов новорожденных

Классические работы и основоположники

1. Ernst Moro — Описал рефлекс Моро.
2. Heinz F. R. Prechtl — Внес значительный вклад в неврологическое обследование новорожденных.
3. Arnold Gesell — Изучал закономерности развития младенцев, включая рефлексы.
4. Catherine S. Amatruda — Соавтор работ с Гезеллом по диагностике развития.
5. Jean Piaget — Исследовал когнитивное развитие, включая ранние сенсомоторные этапы, связанные с рефлексами.
6. Thomas E. Twitchell — Изучал развитие хватания и роль рефлексов.
7. Joseph Babinski — Описал рефлекс Бабинского.
8. Myrtle B. McGraw — Исследовала нейромышечное созревание и развитие движений.
9. Rudolf Magnus — Изучал тонические рефлексы.
10. André-Thomas и Suzanne Saint-Anne Dargassies — Авторы классических работ по неврологии новорожденных.
11. Esther Thelen — Внесла вклад в динамические системы теории развития моторики.
12. Lois Bly — Известна своими работами по двигательному развитию младенцев.

Современные руководства и учебники

13. Brazelton, T. Berry — Автор «Neonatal Behavioral Assessment Scale» (NBAS).
14. Nugent, J. Kevin — Соавтор работ с Бразелтоном по NBAS.
15. Volpe, Joseph J. — Автор авторитетного учебника «Volpe’s Neurology of the Newborn».
16. Inder, Terrie E. — Соавтор последних изданий «Volpe’s Neurology of the Newborn».
17. Amiel-Tison, Claudine — Автор работ по неврологическому обследованию новорожденных.
18. Stewart, Ann L. — Соавтор работ с Амиель-Тисон.
19. Shumway-Cook, Anne — Автор учебников по двигательному контролю.
20. Woollacott, Marjorie H. — Соавтор работ по двигательному контролю.
21. Fiorentino, Mary Reilly — Автор работ по тестированию рефлексов.
22. Российские авторы и литература (примерные направления):
23. Шабалов Н.П. — Автор учебников по неонатологии.
24. Володин Н.Н. — Редактор национальных руководств по неонатологии.
25. Лисина М.И. — Исследования по развитию общения в раннем онтогенезе.
26. Кольцова Л.М. — Работы по развитию двигательной активности детей раннего возраста.
27. Маркова Е.В. — Автор работ по детской неврологии.
28. Лобзин Ю.В. — Соавтор работ по детской неврологии.
29. Павлов И.П. — Классические работы по физиологии высшей нервной деятельности (рефлекторная дуга).
30. Анохин П.К. — Теория функциональных систем, включая рефлекторные механизмы.
31. Бернштейн Н.А. — Исследования по биомеханике и физиологии движений.
32. Сеченов И.М. — Основоположник отечественной физиологии, работы о рефлекторной природе психической деятельности.
33. Бадалян Л.О. — Автор учебников по детской неврологии.
34. Журба Л.Т. — Соавтор работ по детскому церебральному параличу (связь с нарушениями рефлексов).
35. Семенова К.А. — Исследования по детскому церебральному параличу и нейрореабилитации.
36. Ульрих Э.В. — Автор справочников по детской неврологии.
37. Архипова Е.Ф. — Работы по ранней диагностике нарушений развития речи (связь с оральными рефлексами).
38. Голубева Л.Г. — Нейропсихологическая диагностика в детском возрасте.
39. Семенович Л.С. — Нейропсихологическая коррекция в детском возрасте.
40. Цветкова Л.С. — Нейропсихология для педагогов, психологов и врачей.

Наблюдение за появлением и угасанием рефлексов новорожденных является важной частью оценки неврологического развития. Отклонения от типичных сроков, а также асимметрия или отсутствие рефлексов, требуют тщательной медицинской оценки. Интеграция этих ранних рефлексов является фундаментом для дальнейшего моторного и когнитивного развития ребенка.

А.Гуричев, В.Черных