Грыжа межпозвонкового диска. Фазы, условия, диагностика

Грыжа межпозвонкового дискаФакторы влияющие на формирование грыжи, клинические симптомы, лабораторные и рентген-обследования, фазы грыжи, показания для операции, исход грыжи.

Фазы грыжи межпозвонкового диска

  1. Нормальный диск
  2. Смещение ядра
  3. Протрузия
  4. Грыжа
  5. Секвестрация
  6. Исход — высыхание

1

Нормальный диск — все структуры функционируют, ничего не повреждено, идёт обмен веществ: диск получает воду, элементы, белки. Содержит протеогликаны, коллаген, воду в нужных пропорциях и качестве. 

Факторы образования грыжи

  • воспаление (часто аутоимунное)
  • дистрофия
  • дисплазия
  • механическая травма
  • постуральное нарушение 
  • другие условия

Осмотр врачом-остеопатом может быть целесообразен в этой фазе грыжеобразования на предмет выявления постуральных нарушений (нарушения устойчивости, положения в пространстве), оценки качества соединительной ткани, влияния связочного аппарата органов и твёрдой мозговой оболочки на условия формирования грыжи межпозвонкового диска. 

Хороший признак функционирующих межпозвонковых дисков: утром рост (длина тела) выше на 1 — 2 см, чем вечером, прогностически плохой — рост утром и вечером одинаковый. 

Меняется качество и свойства хряща диска — это условие для формирования протрузии.

Лабораторная диагностика

  1. Общий анализ крови — оценка воспаления
  2. Биохимический анализ крови
  • С-реактивный белок (СРБ) — маркер системного воспаления
  • Мочевая кислота — исключение подагры
  • АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина и др. показатели функции печени и почек

3. Иммунологические маркеры

  • Ревматоидный фактор — антитела ревматизма
  • Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП/Анти-ЦЦП) — высокоспецифичный маркер ревматоидного артрита, особенно для ранней диагностики
  • Антинуклеарные антитела (АНА) — скрининг на аутоиммунные заболевания, повышен при системной красной волчанке (СКВ) и других системных заболеваниях
  • Антитела к ДНК (анти-dsDNA) — специфичные антитела для СКВ
  • Анти-SSA/Ro, Анти-SSB/La — диагностика синдрома Шегрена
  • HLA-B27 — маркер, связанный с анкилозирующим спондилитом (болезнь Бехтерева) и другими спондилоартритами.

Генетические факторы дегенерации диска

Показано, что важную роль в развитии дегенерации и воспаления диска имеют генетически факторы

  • полиморфизмы генов аггрекана (ACAN), COL1, COL9, COL11, FN, HAPLN1, тромбоспондина, белка промежуточного слоя хряща (CILP) и аспорина (ASPN)
  • полиморфизмы генов ферментов катаболизма MMP1, MMP2, MMP3, PARK2 и PSMB9 и антикатаболических тканевых ингибиторов металлопротеиназ
  • полиморфизмы генов ИЛ-1, ИЛ-6 и ЦОГ-2.

2

Смещение ядра диска к краю. Как правило к заднему, или задне-боковому. Состояние обратимое. Если условия изменятся, то всё может вернуться в норму. 

Лабораторная диагностика соединительной ткани

  • C-концевые телопептиды коллагена I типа (Beta-Cross laps/b-CTx) — продукты деградации коллагена I типа, который является основным белком межпопозвонкового диска. Повышение их уровня может указывать на усиленный распад коллагена и деградацию хрящевой ткани
  • Остеокальцин — неколлагеновый белок матрикса кости, отражает активность костного метаболизма. Хотя напрямую не связан с грыжей диска, изменения в костном метаболизме могут сопровождать дегенеративные процессы в позвоночнике
  • С-реактивный белок — высокочувствительный маркер воспаления. Хотя грыжа диска не всегда сопровождается выраженным системным воспалением, при обострении или наличии сопутствующих воспалительных процессов его уровень может быть повышен.
  • Общий белок и белковые фракции. Могут указывать на общее состояние белкового обмена и наличие системных воспалительных реакций.
  • Гликозаминогликаны и сиаловые кислоты — оценки состояния соединительной ткани в целом, так как являются компонентами внеклеточного матрикса.

3

Протрузия — выбухание содержимого диска через фиброзное (наружное) кольцо. Кольцо целое. Состояние обратимое. Если условия (постура, питание диска, снижение аутоимунного воспаления) изменятся, то всё может вернуться в норму. 

Основное исследование — визуализация: КТ, или МРТ. Осмотр неврологом, врачом-остеопатом — выявление влияния выбухающего диска на нервы и другие анатомические структуры. Сопоставление рентгенологической и клинической картины. Наличие протрузии на  снимке не говорит о том, что она влияет на ощущения (боль) и функцию — нужен клинический осмотр, тесты. 

МРТ диагностика грыжи диска

В настоящее время чаще используется классификация CTF — Combined Task Forces Северо-Американского спинального общества, Американского общества радиологии и Американского общества нейрорадиологии, согласно которой выделяют

  • нормальный диск
  • протрузия
  • экструзия

Протрузией считается выпадение фрагментов диска <25% окружности, при этом длина выпавшего фрагмента меньше ширины основания. Экструзия — выпадение фрагмента диска, при котором размер грыжи в любой плоскости превышает основание. Секвестрированная грыжа является подтипом экструзии, когда выпавший фрагмент теряет связь с основанием. 

Другим критерием отличия экструзии от протрузии служит отсутствие механических факторов сдерживания распространения (предполагается разрыв связочных структур), что определяется по наличию непрерывной линии низкоинтенсивного МРТ-сигнала вокруг грыжи. В классификации также оценивают направление миграции материала диска в сагиттальной и фронтальной плоскости, изменения окружающих тканей, генез грыжи.

4

Образование грыжи — повреждение соединительнотканных оболочек диска с выходом содержимого диска. Нет линейной связи между наличием грыжи и боли. Состояние необратимое морфологически — грыжа обратно не вправляется. Благоприятный исход — уменьшение в размерах за счёт высыхания, или за счёт рассасывания грыжи путем фагоцитоза и ферментативной деструкции, индуцированное воспалением, возникающим как реакция на диск в качестве инородного тела. 

Yukawa и соавт. в течение 30 месяцев наблюдали 30 пациентов с дискогенной радикулопатией, леченных консервативно. Были оценены клинический статус и морфологические изменения в динамике, проведена серия МРТ. Большинство клинических проявлений регрессировали в течение 1 года, что сочеталось с уменьшением размера грыжи диска в среднем на 15% в сагиттальной и на 18% в аксиальной плоскости. Уменьшение грыжи диска наблюдалось и в сроки более 1 года, но это сопровождалось усилением дегенеративных процессов. При динамическом исследовании 38 пациентов с корешковыми болями объем грыжи диска уменьшился в 40% случаев.

Клинические признаки грыжи в шейном отделе позвоночника

Боль

  • Боль в шее. Локализуется в области шеи, может усиливаться при движениях головой, длительном сидении или стоянии
  • Иррадиирующая боль (цервикальная радикулопатия). Распространяется в одну или обе руки, предплечья, кисти и пальцы. Характер боли может быть стреляющим, жгучим или ноющим. Боль часто усиливается при определенных положениях головы или шеи

Неврологические нарушения

  • Онемение или парестезии (покалывание, жжение, «мурашки») в руке или пальцах, соответствующие зоне иннервации сдавленного нервного корешка
  • Слабость мышц (парез или паралич) в руке, которая может проявляться затруднением при выполнении тонких движений (например, застегивание пуговиц), снижением силы хвата
  • Снижение или отсутствие глубоких сухожильных рефлексов: например, бицепс-рефлекса (C5), трицепс-рефлекса (C7) или лучезапястного рефлекса (C6)

Миелопатия (при сдавлении спинного мозга)

  • Нарушения походки, неустойчивость
  • Слабость в ногах
  • Нарушения функции тазовых органов (недержание мочи или кала)
  • Повышение глубоких сухожильных рефлексов в ногах (гиперрефлексия)
  • Положительный симптом Бабинского

Ограничение движений

  • Снижение объема движений в шейном отделе позвоночника, особенно при наклонах и поворотах головы
  • Усиление боли при определенных движениях
  • Головная боль и головокружение: Могут возникать при компрессии сосудов или нервов, влияющих на кровоснабжение головы или вестибулярную функцию

Клинические признаки грыжи поясничного отдела позвоночника

Боль

  • Локализованная боль в пояснице
  • Иррадиирующая боль (радикулопатия) в ягодицу, бедро, голень или стопу по ходу сдавленного нервного корешка. Боль может усиливаться при кашле, чихании, натуживании, длительном сидении или стоянии

Неврологические нарушения

  • Онемение или парестезии (покалывание, жжение, «мурашки») в зоне иннервации пораженного корешка
  • Слабость мышц (парез или паралич) в соответствующей конечности. Например, затруднение подъема стопы (симптом «свисающей стопы») при поражении корешка L5 или слабость при сгибании колена при поражении корешка L4
  • Снижение или отсутствие глубоких сухожильных рефлексов: например, коленного рефлекса (L2-L4) или ахиллова рефлекса (S1)

Ограничение движений

  • Снижение объема движений в поясничном отделе позвоночника, особенно при наклонах и поворотах
  • Усиление боли при определенных движениях

Изменение позы

  • Анталгический сколиоз (изгиб позвоночника в сторону для уменьшения боли)

Нарушения функции тазовых органов

  • Нарушение мочеиспускания (задержка или недержание мочи)
  • Нарушение дефекации
  • Анестезия в перианальной области (седловидная анестезия). Это состояние требует немедленной медицинской помощи

Обследование

Сопоставление рентгенологической и клинической картины. На визуализации может быть грыжа, но клинически она может не проявляться

Грыжа не «засовывается» обратно в диск ни какими «вправлениями». Стратегия: исключение ее влияния на нервы, наличие показаний для операции, при их отсутствии —  консервативное лечение направленное на обезболивание, снятие воспаления. 

Показания к операции при грыже межпозвонкового диска

Неэффективность консервативного лечения

  • Сохранение выраженного болевого синдрома (радикулопатии), несмотря на адекватное консервативное лечение (медикаменты, физиотерапия, ЛФК) в течение 4-6 недель и более (или до 2 месяцев)
  • Рецидивирующие, некупируемые боли, значительно снижающие качество жизни

Прогрессирующая неврологическая симптоматика

  • Прогрессирующая мышечная слабость (парез или паралич) в конечности, иннервируемой сдавленным нервным корешком, влияющая на повседневную активность
  • Нарастающие нарушения чувствительности (онемение, парестезии)

Признаки миелопатии (сдавление спинного мозга)

  • Нарушения походки, неустойчивость
  • Прогрессирующая слабость в конечностях (в том числе в ногах при шейной грыже)
  • Патологические рефлексы (например, Бабинского)
  • Нарушение функции тазовых органов: задержка или недержание мочи, нарушение дефекации
  • Онемение в области промежности (седловидная анестезия).

Эти состояния являются показаниями к операции!

Анатомические особенности грыжи

  • Большой размер грыжи, приводящий к выраженной компрессии нервных структур
  • Секвестрация, особенно при ее миграции и сдавлении нервов
  • Стеноз позвоночного канала или межпозвонкового отверстия, вызванный грыжей и/или остеофитами, приводящий к клинически значимому сдавлению нервов или спинного мозга.

Специфические показания

Для шейного отдела — нарушение кровоснабжения головного мозга, связанное с компрессией позвоночных артерий, что может привести к частым головокружениям, обморокам, зрительным или слуховым нарушениям, а также высокому риску инсульта.

Для поясничного отдела — синдром «свисающей стопы» (резкое снижение или отсутствие способности поднять стопу из-за пареза).

5

Секвестрация грыжи

Секвестрация — отделение части грыжевого содержимого, пульпозного ядра от основной массы диска. Оторвавшийся фрагмент, секвестр, может перемещаться в позвоночном канале или межпозвонковом отверстии, что создаёт риск сдавления нервных корешков или спинного мозга.

Признаки секвестрированной грыжи

  • Интенсивная боль
  • Острый, простреливающий характер, может напоминать «удары электрическим током»
  • Иррадиирует по ходу сдавленного нервного корешка в конечность (руку или ногу)
  • Плохо купируется обезболивающими препаратами
  • Усиливается при движении, кашле, чихании, натуживании, а также в покое, особенно по ночам

Выраженные неврологические нарушения

  • Онемение, парестезии («мурашки», покалывание, жжение), распространяющиеся по всей зоне иннервации пораженного нерва, иногда с полной потерей чувствительности
  • Быстро прогрессирующая слабость мышц (парез) в соответствующей конечности, вплоть до паралича, что может приводить к функциональным нарушениям (например, «свисающая стопа» при поясничной грыже)
  • Снижение или отсутствие глубоких сухожильных рефлексов
  • При локализации в шейном отделе может развиваться миелопатия (сдавление спинного мозга) с нарушениями походки, слабостью в ногах, нарушением координации
  • Нарушения функции тазовых органов: задержка или недержание мочи, нарушение дефекации, онемение в области промежности

Возможно консервативное лечение, однако чаще всего при секвестрации требуется операция. Martinez-Quinones в ходе наблюдения 858 пациентов отметили спонтанный регресс грыжи диска в 33 случаях. Macki и соавт. представили описание 53 пациентов с секвестрированными грыжами дисков, у которых наблюдалось клиническое улучшение в среднем через 1,3±1,3 мес, а радиографический регресс грыжи — через 9,3±13,3 мес. 

Авторы сделали вывод, что больные с секвестрированными грыжами при отсутствии данных для экстренного нейрохирургического вмешательства имеют лучшие шансы на успешное консервативное лечение, что, вероятно, связано с воспалительной реакцией против свободного фрагмента.

Показания к операции при секвестрированной грыже

  • Выраженный, некупируемый болевой синдром
  • Прогрессирующая неврологическая симптоматика (нарастающая слабость, онемение)
  • Признаки сдавления спинного мозга (миелопатия)
  • Нарушения функции тазовых органов

6

Исход — высыхание диска

Межпозвонковый диск, лишенный питания, постепенно высыхает, тела позвонков сближаются, уменьшается высота между позвонками, увеличивается объём связочного аппарата, появляются костные разрастания — остеофиты, разрастается соединительная ткань, сегмент теряет былую подвижность, воспаление стихает, боль уходит.

Врач-остеопат Арсений Гуричев