Рахит

Причины, условия, признаки

Рахит

Рахит – заболевание раннего детского возраста, характеризующееся недостаточностью минерализации костей, ведущим патогенетическим звеном которого является дефицит витамина D.

Ещё в 1891 г. основоположник российской педиатрии Нил Фёдорович Филатов отмечал, что рахит является общим заболеванием организма, а не только изменением костей.

Частота и актуальность

80% среди детей раннего возраста (Г. Шморль, 1909г)

56,5% у детей первого года жизни  (А. И. Рывкин, 1985г)

80% среди детей (С. В. Мальцев, 1987г)

30% детей раннего возраста (Москва)

39% детей — гиповитаминоз D (Франция)

43% детей — гиповитаминоз D (Канада)

24% детей – рахит (Турция).

Причины и условия рахита

Дефицит солнца

Дефицит солнечного облучения. До 90% внутреннего витамина D3 вырабатывается в коже под воздействием солнца. Противорахитической активностью обладает не весь солнечный спектр, а только лучи с длиной волны 290-315 нм, этот же спектр задерживается загрязнёнными слоями атмосферы. Общее количество солнечного излучения недостаёт в северных широтах. Таким образом, фактор дефицита солнечного облучения наиболее актуален в крупных городах, промышленных центрах и на севере.

Установлено, что ежедневное 1-2 часовое пребывание ребёнка на солнце втечение недели достаточно для поддержания нормального уровня активного эндогенного метаболита витамина D (D – 1,25 –дигидрохолекальциферол).

Пищевой фактор

Искусственное вскармливание. Неполучение материнского молока и использование несбалансированных или некачественных смесей.

Поздний докорм и прикорм. Длительное нахождение на естественном грудном вскармливании с поздним введением докормов и прикормов. Ситуация, когда с грудным молоком поступает недостаточно витамина D.

Нерациональный состав пищи. Витамина D в пище может содержаться в достаточном количестве, но она может содержать вещества, которые связывают Витамин D, например, фитиновые кислоты, содержащиеся в злаках (каши, булки, макароны), или содержать много фосфатов, тормозящих всасывание кальция (покупные овощи, выращенные на фосфатных удобрениях).

Перинатальные факторы рахита

Недоношенность. Наиболее интенсивное поступление Кальция и Фосфора от матери к плоду происходит в последние месяцы беременности.

Прирост Кальция Прирост Фосфора
26 недель 100-120 мг/кг 60 мг/кг
36 недель 120-150 мг/кг 85 мг/кг

Таким образом, ребёнок с гестацией менее 30 недель имеет остеопению – низкое содержание минералов в костях.

Плацентарная недостаточность способствует активации секреции паратгормона (паратиреоидный гормон, ПТГ гормон паращитовидных желез) для поддержания кальциевого баланса, что вызывает потерю фосфатов.

Заболевания ребёнка

Нарушения всасывания в кишечнике

Синдром мальабсорбции при целиакии, болезнях поджелудочной железы при которых нарушается переваривание жиров, всасывание жиров, и соответственно жирорастворимого Витамина D. Энтериты и энтеропатии при которых нарушается синтез кальцийсвязывающего белка. Лактазная недостаточность. Ферментопатии. Синдром длительной диареи при любых причинах. Заболевания печени, желчевыводящих путей.

Нарушения на уровне почек

Почки участвуют в обмене фосфатов: в норме в канальцах почек реабсорбируется до 83,5% фосфатов, а 16,5% выделяется с мочой, при рахите реабсорбируется 30% — 40% фосфатов.

Нарушения обмена кислот

Ацидоз любого происхождения снижает выведение соединений кальция и фосфора из крови, что нарушает процесс обызвествления хрящевой и остеоидной ткани. Ацидоз повышает функцию паращитовидных желёз, что снижает реабсорбцию фосфатов в почках. Нарушения углеводного обмена приводящее к образованию цитратов из пировиноградной кислоты, при распаде которых образуется лимонная кислота, которая влияет на функцию канальцев почек, pH мочи и может извращать фосфорно-кальциевый обмен, а так же нарушает кальцификацию хряща.

Экология

Малое содержание Кальция в воде, а соответственно и в местной пище. Изменение состава воды, почвы, пищи связанное с внесением в атмосферу и гидросферу выбросов промышленных предприятий привело к тому, что ребёнок получает с пищей и водой не Кальций и его соли, а другие вещества: соли стронция, свинца, вольфрама, молибдена, которые поступают в кость, замещая в кости Кальций. Это было показано изучением костных препаратов, полученных при операциях на костях у детей в Санкт-Петербурге. Так же в современной пище содержится большое количество фосфатов, что связано с повсеместным использованием фосфатных удобрений при  промышленном выращивании овощей.

Нерациональное лечение

Длительная терапия Фенобарбиталом, Дифенином некоторыми другими препаратами приводит к ускорению метаболизма обменно-активных форм Витамина D. Длительное применение мочегонных средств приводит к дефициту Кальция.

Другие факторы рахита

Поведенческие нарушения: малая двигательная активность со снижением запроса роста мышц, связок и костей; малое пребывание на воздухе. Генетически детерминированные нарушения обмена витамина D или кальциево-фосфарного обмена. Гипотрофия. Полигиповитаминозы: доказано, что Витамин D не единственный участник костеобразования, важны Витамин А, Витамин В1, Витамин С.

Таким образом, при рахите дефицит Витамина D действует в сочетании других факторов и при соблюдении перечисленных выше условий.

Диагностика рахита

Клинические признаки

Нервная система

Важно! Первые признаки рахита проявляются в нарушении нервной системы. Изменения эмоционального статуса ребёнка: плаксивость, пугливость, раздражительность, вздрагивания, капризное поведение, чрезмерная потливость, особенно затылка, волосистой части головы, облысение затылка (как следствие того, что ребёнок трётся затылком о подушку). Функциональные нарушения иннервации живота, проявляющиеся поносами.

Костная система

Голова. Изменения костей при рахите начинаются с головы. Краниотабес: размягчение участка затылочной кости, реже – теменных костей. Размягчение всех костей черепа (редко). Не заращение большого родничка (до 1,5-2 лет) и размягчение его краёв. Изменение формы черепа, выраженные лобные и теменные бугры, искривление черепа. Позднее прорезывание зубов, нарушения прикуса, кариес.  Запавшая переносица, готическое нёбо.

Грудная клетка. «Чётки» — утолщения рёбер, особенно 5-8 пар в области перехода в хрящевую часть на передней поверхности грудной клетки. Изменение формы грудной клетки – сужение верхней апертуры, расширение нижней – выворачивание рёбер, «полоса Гаррисона» — ладьевидные углубления передне-боковых поверхностей грудной клетки в области прикрепления грудо-брюшной диафрагмы. «Куриная грудь» – килевидная форма грудной клетки, «грудь сапожника» — вмятина передней поверхности грудной клетки. Усиление кривизны ключиц. Нарушения формы и подвижности грудной клетки снижают вентиляцию отдельных участков лёгких, что является условием для развития пневмонии.

Конечности. «Браслеты» — утолщения нижних концов костей предплечий у запястий. «Нитки жемчуга» — утолщения фаланг пальцев рук. Искривления плечевых костей и костей предплечий. Надмыщелковые утолщения голеней. О-образная (варусная) или Х-образная (вальгусная) деформация нижних конечностей (в зависимости от преобладания тонуса тех или иных групп мышц), «утиная» походка.

Позвоночник. Кифоз (изгиб с бугром кзади) нижнегрудного и частично поясничного отдела позвоночника, реже сколиоз.

Мышечная система

Гипотония мышц, что проявляется своеобразной позой: ребёнок сидит со скрещенными ногами, подпирая туловище руками, большой «лягушачий» живот, плоскостопие. Отставание в физическом развитии – поздно начинают сидеть, стоять, ходить, общая двигательная заторможенность, вялость, медлительность.

Общие нарушения при рахите

Ацидоз и выведение с мочой кислых фосфатов приводит к резкому аммиачному запаху мочи, возможно, определение мелкого песка в моче на ощупь. Гипотония мышц вместе с изменениями скелета грудной клетки приводят к нарушению работы грудного и диафрагмального насоса, что приводит к функциональному нарушению кровообращения, проявляющемуся одышкой, слабостью, бледностью и посинением, пульсации шейных вен, расширению венозного рисунка головы. Уже упоминавшаяся потливость, облысение затылка, нарушения поведения и эмоций. Возможно развитие тяжёлых форм анемий (анемия Якш-Гаймета).

Диагностика рахита при костных изменениях считается запоздалой.

Лабораторные показатели

Исследование уровня Кальция (может быть нормальным) и Фосфора (снижается) в сыворотке крови и их соотношения (Кальций:Фосфор — 4:1, при норме 2:1). Показатели щелочной фосфатазы (повышается), уровень лимонной кислоты (уменьшается). Выведение с мочой аминокислот, фосфора и кальция.

Рентгенологические признаки, выявляются при рентгенографии.

Лечение

Педиатр

Проводит лечение в основном препаратами Витамина D (а это не Витамин D, а его синтезированный аналог). Осторожно, возможен гипервитаминоз! «Лучше лёгкий рахит, чем лёгкий гипервитамиоз D». Приём препаратов Витамина D этиологически решает проблему недостаточного поступления Витамина D с пищей, может компенсировать часть проблем связанных с нарушением обмена витамина, но не действует на другие механизмы-участники рахита – нарушения функции паращитовидных желёз, диспепсии, нарушения работы почек, кислотно-основное равновесие.

Гомеопат

Гомеопаты пользуются другим принципом лечения, и приём препаратов Витамина D не приветствуют. Опрос, осмотр, диагностика типа, конституции, ухудшений и улучшений и другие методы гомеопатии дадут врачу повод назначить то или иное гомеопатическое средство в должном разведении и по строго определённой схеме. Здесь нет привычных назначений «рахит, значит Витамин D» и в одной ситуации врач-гомеопат может назначить Calcarea carbonica, в другой ни в коем случае не назначит её. Это не готовый рецепт.

Остеопат

Остеопатия — это создание условий для выздоровления, не отталкиваясь от симптомов и синдромов, а опираясь на заложенную в организме возможность к самоисцелению: коррекция кранио-сакральной оси (затылок-крестец, твёрдая мозговая оболочка, динамика ликвора), высвобождение тканевых ограничений подвижности шеи (влияние на паращитовидные железы), почек, живота (кишечник, печень, поджелудочная железа), гармонизация мотильности (собственной подвижности) нервной ткани, коррекция изменения формы костей черепа, грудной клетки, позвоночника и конечностей.

Полезная литература

Лекции по факультетской педиатрии, читанные в Ленинградском педиатрическом медицинском институте в 1958-1959 учебном году. Маслов М.С.-Ленинград Медгиз, 1960.

Клинические лекции по педиатрии. Бисярина В.П. -Москва. Медицина, 1975.

Детские болезни. Учебник. Шабалов Н.П. – СПб, Питер, 1999.

Решение найдётся!

D.O. Арсений Гуричев