Витамин D: что, где и почём

Витамин D

Фото: Crystalweed Cannabis

Витамин D — это групповое название нескольких жирорастворимых стероидов, участвующих в обмене кальция, магния, фосфата, а также во многих других важнейших биологических регуляторных и метаболических процессах. Витамин D — это групповое название нескольких веществ, из которых наиболее важными являются витамин D3 (холекальциферол) и витамин D2 (эргокальциферол). В естественных условиях витамин D образуется в коже под действием солнечных лучей, или поступает с жирной пищей (масла, жиры, жирная рыба).

Роль витамина D

Поскольку рецепторы к витамину D присутствуют во всем организме, недостаточный уровень витамина D влияет на многие обменные процессы и коррелирует со многими внескелетными нарушениями, включая осложнённую беременность и нарушения функции иммунитета. Давно известна важная роль витамина D в поддержании гомеостаза кальция и метаболизме костей, но исследования, проведенные за последние два десятилетия, выявили куда как большие эффекты витамина D, чем только регулировка кальциевого обмена, в частности: участие витамина D в индукции клеточной и тканевой дифференцировки (за счёт влияния на работу около 200 генов), ингибировании роста клеток, влияние на фактор некроза опухоли, усиление сосудосужающей реакции на ангиотензин-II, иммуномодуляцию и контроль метаболизма других гормонов, регулировка обмена глюкозы.

Витамин D и рак

Исследования на мышах дали новое представление о физиологической роли витамина D в классических тканях-мишенях, а также новые доказательства внескелетных эффектов витамина D, включая противораковые эффекты. Zhang, Fang et al. был проведен метаанализ 52 исследований с общим числом участников более 75 000 человек, в результате которого показано, что приём витамина D снижает риск смерти от рака на 16%.

Многие эффекты витамина D, установленные на мышах, также наблюдаются у людей. Выявление этих эффектов даёт возможность разработки новых методов лечения и профилактики онкологических, аутоиммунных, постинфекционных, неврологических, кардиологических и других заболеваний.

Витамин D и родственные ему молекулы принадлежат сложной системе, которая воздействует на геномные рецепторы-мишени в нескольких системах органов, чтобы контролировать пролиферацию и дифференцировку клеток. На сегодня витамин D обозначают как “витамин D эндокринная система”, что объясняется значительным влиянием витамина D на, практически, все системы органов и обменные процессы. Эндокринная система витамина D выполняет широкий спектр фундаментальных биологических функций в дифференцировке клеток, ингибировании роста клеток и иммуномодуляции.

Витамин D. Где?

Несмотря на то, что витамин D можно получить под воздействием солнца, а для выработки 2 000 — 4 000 МЕ витамина D3 достаточно 15 минут УФО на кожу кистей и стоп в солнечный день (Pludowski P., Grant W., Bhattoa H. et al J. Vitamin d status in central Europe // Int. J. Endocrinol. — 2014: 589587. DOI: http://dx.doi. org/10.1155/2014/589587), или из пищи, но надежды на достаточное потребление витамина D из естественных источников: грудное молоко — новорожденные; солнце, жиры, масла в пище — дети и взрослые, не оправдываются.

Дефицит витамина D

Дефицит витамина D может вызвать рахит у детей и остеомаляцию у взрослых, хотя в настоящее время в развитых странах это редкость (Chang SW, Lee HC. Pediatr Neonatol. 2019 Jun;60(3):237-244. doi: 10.1016/j.pedneo.2019.04.007. Epub 2019 Apr 17). Однако субклинический дефицит витамина D значительно распространен. Часто его связывают с пожилым возрастом и ожирением, но такая версия не подтверждается в больших исследованиях.

Впрочем дефицит витамина D, менопауза и остеопороз связаны, что вместе с более высокой частотой падений пожилых людей (бытовой и уличный травматизм) что повышает риск переломов костей, наиболее частые из которых: перелом шейки бедра, лучевой кости, локтевой кости, пальцев, рёбер.

Перелом шейки бедра у пожилого человека влечёт необходимость большой операции по протезированию сустава и, соответственно, длительной реабилитации, материальных трат, снижения эмоционального уровня. Переломы рёбер опасны риском развития пневмонии, что является смертельно опасным заболеванием у пожилого человека. Переломы пальцев и луча хоть и не представляют опасности для жизни, но значительно ограничивают мобильность и бытовое удобство.

По данным американских исследований 96% детей с диагностированным рахитом находились именно на грудном вскармливании, а в группе искусственников процент встречаемости рахита был меньше. Развитие рахита у детей на естественном вскармливании объясняется дефицитом витамина D матери, в отличии от искусственного вскармливания смесями обогащёнными витамином D.

О роли солнца (при прочих равных факторах): несмотря на высокий среднегодовой уровень солнечной активности во многих странах Южной Америки, Ближнего Востока, Африки, Южной Азии и Европы рахит и недостаточность витамина D там регистрируются в больших значениях. По результатам Российских исследований у около 80% населения Российской Федерации (детского и взрослого) наблюдается недостаточная обеспеченность витамином D.

Витамин D, где содержится

Немногие продукты содержат витамин D в большом количестве. Рыба, особенно жирная и выращенная в естественных условиях обитания (форель, лосось, тунец, сардина, макрель, скумбрия) и печень (печень трески) является одним из лучших источников витамина D. Говяжья печень, яичные желтки и сыр содержат, но в меньшей концентрации чем жирная рыба, витамин D3 и его активный метаболит 25-(OH)-D3. Грибы, специально обработанные ультрафиолетом, также являются хорошим источником витамина D. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило обработанный ультрафиолетом грибной порошок в качестве пищевой добавки для использования в качестве источника витамина D в пищевых продуктах.

Исследования показывают, что 25-(OH)D3 примерно в 5 раз более эффективен, чем исходный витамин D. Животные продукты: некоторые породы рыбы, печень, говядина, свинина, курица, индейка, яйца, содержат, среди всего витамина D, большое количество (от 2 до 18 раз) именно в форме 25-(OH)D3.

Витамин D, как препарат

Результаты недавних исследований показывают, что холекальциферол (витамин D3) значительно более эффективен, чем эргокальциферол (витамин D2) и что безопасный максимальный суточный уровень потребления витамина D(3) составляет 10 000 МЕ/сут. По результатам исследований эффективности высокодозных препаратов (4000 МЕ — 10 000 МЕ) в сравнении с низкодозными препаратами (500 МЕ) показана наибольшая эффективность высокодозного препарата, и что важно — с эквивалентной безопасностью лечения.

Препаратов витамина D множество. Они отличаются по составу, форме, сырью, дозе, наличию других веществ в препарате, удобству приёма, цене и тд. Выделение из всего ряда “натуральных” препаратов лишено смысла, так как для производства витамина D из натурального сырья приходится использовать синтетические растворители и реагенты, а для стабилизации препарата — консерванты, антиокислители, стабилизаторы, элементы лекарственной формы (желатин, глицерин, диоксид кремния, диоксид титана, крахмал), красители, ароматизаторы и другие добавки. 

Само по себе вещество витамина D — жирорастворимое, как и витамины A, K и E, но сегодня создана водорастворимая форма витамина D, где используются мицеллы – наночастицы “жирного содержимого” в “водном содержащем” — водной, гидрофильной оболочке, что делает раствор подобным эмульсии с упорядоченной структурой. Всасывание жиров происходит в тонкой (12 перстной) кишке и процесс эмульгирования необходим для всасывания, так что, “водный” витамин D — это вполне усвояемая форма препарата.

Классификация препаратов витамина D (Гуричев А.А., 2022).

По регистрации

  • Лекарство
  • БАД

По растворимости

  • Жирорастворимые
  • Водорастворимые

По составу

  • Моно-препараты
  • Комплексные

По активному веществу

  • Холекальциферол
  • Эргокальциферол
  • Другие и комбинации

По способу введения

  • Пероральные (через рот)
  • Сублингвальные (под язык)
  • Парентеральные (инъекции)

По форме

  • Масло
  • Капсулы
  • Таблетки
  • Драже
  • Растворы пероральные
  • Растворы для инъекций
  • Конфеты жевательные
  • Таблетки шипучие
  • Другие

По дозе

  • Низкодозные
  • Среднедозные
  • Высокодозные

Другие

Гипервитаминоз витамина D

Гипервитаминоз витамина D возможен при избыточном употреблении препарата витамина D длительно. В работе Cannell J.J. и Hollis B.W. показано, что для возникновения передозировки витамина D и гиперкальциемии необходимо принимать витамин D в дозе, превышающей 10 000 МЕ в сутки, в течение многих месяцев или даже лет.

Случаи передозировки витамина D и развития гиперкальциемического криза, как проявления передозировки, в медицинской научной литературе описываются преимущественно в ситуациях когда криз развивался у людей, уже имевших нарушение обмена кальция, связанного, например, с перенесенной операцией на щитовидной и паращитовидных железах, или имевшем место гипопаратиреозе с некорректно подобранной заместительной гормональной терапией.

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Общее остеопатическое лечение по Гордону

 

ТЖО

Из книги: I suggest: Suggestion and osteopathy. Gordon, Wilmer Ingalls

Общее остеопатическое лечение (TGO, TOG, GT — General Treatment) является одним из сохранившихся практических, традиционных остеопатических подходов с самого момента рождения остеопатии. Обычно, говоря об общем остеопатическом лечении, мы вспоминаем Джона Вернама (J.Wernham) и его лекции, но и до Вернама общее остеопатическое лечение существовало. Хотя, как мы о нём узнаем, если у нас относительно мало письменных источников по этому разделу остеопатии начала ХХ века… 

Представляет интерес описания общего остеопатического лечения американского остеопата конца XIX — начала XX века Уилмера Инголлса Гордона (Gordon, Wilmer Ingalls, 1860 — 1943гг). К этому автору — врачу, натуропату, антипрививочнику и пионеру вегетарианского движения в США, и его книге 1901 года мы обязательно вернёмся. Книга представляет большой интерес не только в плане истории остеопатии, а в книге есть реклама, наверное, первого дистанционного (по почте) обучения остеопатии; описание условий остеопатического приёма с фотографиями тех лет; технические моменты остеопатических манипуляций, и самое примечательное — это основная тема книги, раскрытая в её названии — “Внушение и остеопатия”/Suggestion and osteopathy. Приведу свой вольный перевод главы из книги Гордона об общем (остеопатическом) лечении. 

Общее лечение — начало

Пациент должен лежать на спине. Начните с ноги и тщательно манипулируйте мышцами от стопы до бедра, слегка надавливая. Затем возьмитесь правой рукой за лодыжку, а левой — за бедро и повернитесь внутрь, трижды сгибая ногу. Затем повернитесь наружу, в том же положении, трижды сгибая ногу. Три раза сильно надавите на живот. Затем медленным уверенным движением три раза доведите ногу до полного разгибания. Используйте этот метод для обеих ног.

Ноги

С одной стороны на каждой стороне бедра, начиная от паха, последовательно смещайте мягкие ткани от кости к периферии. Продолжайте эти манипуляции вниз по всей ноге от бедра до стопы. Затем попросите пациента повернуться лицом и медленно сгибайте ноги назад так, чтобы пятки коснулись ягодиц. В случаях хронического ревматизма или значительного сокращения мышц могут потребоваться месяцы, прежде чем получиться манипулировать конечностями в таком объёме как описано.

Живот

Тщательно манипулируйте животом, начиная с правой подвздошно-паховой области мягко надавливая, разминайте вдоль правой боковой области живота вверх до до рёбер, затем разминайте живот в поперечном направлении, далее — вниз по левой боковой области живота от рёбер до левой подвздошно-паховой области. Осторожно манипулируйте всеми отделами кишечника. Необходимое время для проработки живота обычно составляет около двух минут, иногда в сложных случаях требуется полчаса — это зависит от конкретного случая.

Грудь и спина

Мягко похлопайте ладонями обеих рук по груди и спине, пока кровь не выступит на поверхность, затем осторожно разминайте ткани этих областей. Полезно разминать грудную клетку, расположив руки по обе стороны области груди, и месить как домохозяйка месит тесто для хлеба пять раз. Поверните пациента на любой бок, начните с нижней части шеи и стимулируйте вдоль позвоночника по всей его длине, каждый раз усиливая надавливание, делая по три отдельные манипуляции с каждой стороны позвоночника.

Руки

Возьмите руку и согните её в суставах три раза, далее используя вращение в полной амплитуде двигайте рукой как вверх, так и вперед, сохраняя мышцы натянутыми. Тщательно и последовательно разминайте и сдвигайте мышцы плеча, предплечья и кисти. Отработайте другую руку таким же образом.

Дыхание

Положите пациента на спину, возьмите его руку за запястье и медленно поднимите руку, одновременно с этим движением попросите пациента производить глубокий вдох. Это полностью наполнит грудь воздухом. Пациент должен задержать воздух как можно дольше, а затем медленно выдыхать. Повторить от трёх до десяти раз. Затем дайте пациенту инструкции по практике и глубокого и поверхностного дыхания три или более раз в день. Всего необходимо сделать от десяти до пятидесяти глубоких дыхательных циклов.

Шея

Проработайте шею аналогично методу, описанному для лечения позвоночника, тщательно разминая мышцы. Далее разместите одну руку в области подбородка пациента, а другую — под затылком, и осторожно потягивайте и вращайте голову из стороны в сторону. Это излечивает некоторые из самых тяжёлых случаев лицевой невралгии, потому что освобождает артерии и нервы головы, и лица в частности. Наклоните голову вперед, напрягая затылочные связки, мышцы задней поверхности шеи и грудного отдела позвоночника. Напрягите ткани и задержитесь на одну минуту. Это избавляет от кривошеи и существенно помогает исправить круглые плечи.

Голова

Стимулируйте нервные центры, расположенные ниже и кзади от ушной раковины, используя сильное глубокое надавливание. Стимулируйте глубоким надавливанием чувствительные точки над бровями и носом, а также в области губ.

Сосуды и нервы конечностей

Используйте конечности в качестве рычагов, растягивая все мышцы, перемещая мягкие ткани и собственно мышцы из стороны в сторону по всей длине рук и ног, растягивая и размягчая эти ткани, тем самым обеспечивая свободный ток жидкостей и прохождение сигналов по нервам. Ограничение и остановка последних вызывает некоторые формы заболеваний. 

Одно тщательное лечение руки или ноги очень часто позволяет быстро и полно излечить, почти всегда — облегчить страдания в острых случаях практически любого характера, иногда такие процедуры, проводимые по одной в день, излечивают любой острый случай. Хронические случаи обычно можно вылечить, продолжая лечение через день в течение от двух до шести недель, даже после того, как все другие методы были испробованы и потерпели неудачу.

Позвоночник и спинной мозг

Двигайте и размягчайте с помощью глубоких манипуляций и максимально поворачивая позвоночный столб и все мышцы спины. Спинной мозг — это большой нервный ствол от которого отходят спинномозговые нервы. Спинной мозг содержится в верхних трёх четвертях позвоночного столба и защищён им. Позвоночник очень гибкий, состоит из множества отдельных костей — позвонков, между которыми расположен эластичный хрящ (диск). Спинномозговые нервы управляют органами, мышцами и тканями, выходят из спинного мозга через отверстия во всех отделах позвоночного столба.

Ещё о дыхании

Посадите пациента на стул. Уприте своё колено между плечами (лопатками) пациента, и держась за запястья пациента, медленно но сильно поднимайте руки высоко над его головой, одновременно надавливая коленом между плечами (лопатками) пациента, после опускайте его руки движением назад. Пациент должен согласовано вдыхать, когда руки поднимаются, и выдыхать — когда руки опускаются.

При сердцебиении

Во всех случаях, когда сердцебиение слишком быстрое, положите руки с каждой стороны шеи так, чтобы пальцы почти соприкасались над остистыми отростками четырёх -пяти верхних шейных позвонков. Мягко нажимайте две или три минуты на сосудодвигательный центр. Давление в этой точке заставляет артерии расслабляться, тем самым увеличивая их калибр и замедляя работу сердца.

Всегда начинайте общее (остеопатическое) лечение с очень лёгкого воздействия и увеличивайте силу с каждой ежедневной процедурой, пока не будет достигнута состояние, когда было бы неразумно лечить со всё большей силой. Врач должен использовать здравый смысл в отношении того, насколько сильную или лёгкую проработку следует использовать для получения наилучших результатов. Пациент всегда должен чувствовать себя после процедуры отдохнувшим… (Gordon, Wilmer Ingalls, I suggest: Suggestion and osteopathy. Progressive Osteopathic and Suggestive Therapeutic Publishing Co. Cleveland, Ohio, 1901 — 350 p.).

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Психосоматика. Символизм регионов

психосоматика и остеопатия

Фото: Marjan Blan

Имеются ли какой то символизм регионов в соматизации психических конфликтов? Может ли быть психосоматика жёстко обусловленной? Рассмотрим символизм регионов по “Райховским ремням” в современной Европейской парадигме символов. 

Психосоматика. Концепции

На сегодня известно более 300 концепций психосоматических расстройств. Несмотря на многообразие, их можно свести к шести основным направлениям:

1.Психоаналитические — представления о болезни базируются на идеях психоанализа (как бы они не назывались), где подразумевается наличие некой относительно самостоятельной части — Бессознательного, или Подсознания (и Надсознания) и преобладающее значение психики над телом.

2. Характерологически-ориентированные — представление о природе возникновения заболеваний через связь между особенностями характера, психических реакций человека и развития его телесного заболевания. Используются теории типологии. 

3. Личностно-ориентированные — представление о развитии заболеваний, как результата личной истории человека, формирования его личности, реализации защитных механизмов, травматизации, регрессии, взаимодействиями частей личности. 

4. Гомеостатические — представление о развитии заболеваний через нейрогуморальные теории, как проявление общего адаптационного синдрома и нарушения гомеостаза.

5. Биологические — представление о природе возникновения заболеваний описываются через генетически-запрограммированные, или биологические реакции, эволюционно сложившиеся для выживания, сохранившиеся до данного этапа филогенеза (антропогенеза) и проявляющиеся в жизни человека. 

6. Эзотерические, религиозные — представление о развитии заболеваний, как результата нарушений на уровне сферы Духа, Рода, Кармы. Рассматривается в медицине и психологии как метафора генетически-обусловленных, биологических реакций, или результатов убеждений и  верований. 

Вильгельм Райх

Вильгельм Райх (Wilhelm Reich, 1897-1957) — последователь Зигмунда Фрейда, разработавший теорию «мышечного панциря», связав постоянные мышечные напряжения в теле человека с его характером и защитой от болезненного эмоционального опыта. 

Райх придавал огромное значение энергетической (оргон) организации человека, находя в ней причины эмоциональных расстройств. Создал свою собственную теорию характера, в которой ведущую роль играет возможность расслабления за счет переживания оргазма. 

Оргонная (оргон — в этом слове “энергия” и “оргазм”) энергия должна свободно перетекать в теле (по всему телу, или вдоль тела). Если в теле создаётся напряжение (“мышечный зажим”), то оргонная энергия привлекается этим участком и стремится к нему, уходя из остальных участков тела. Комплекс, комплект, набор “мышечных зажимов” создаёт “мышечный блок”. 

Райх предложил работать не с заявленной пациентом проблемой, а с состоянием определённой зоны тела, накапливающих энергию. Таких сегментов (ремней) 7, вместе они создают “панцирь” тела.

7 райховских сегментов

  1. Глазной сегмент
  2. Челюстной сегмент
  3. Горловой сегмент
  4. Грудной сегмент
  5. Диафрагмальный сегмент
  6. Брюшной сегмент
  7. Тазовый сегмент

Рассмотрим символизм и признаки соматизации психологических конфликтов по райховским ремням в символике современного человека — европейца. У азиатов, африканцев, мексиканцев и тд. символизм отличается и здесь не рассматривается. К 7 райховским ремням добавлен 8 — ножной, или стопный. 

Глазной сегмент

Глазной сегмент: глаза, затылок, волосистая часть головы, основание черепа блокируются через социальные страхи: страх оценки или ошибки, о которой все узнают, страх обидеть другого человека, стыд. Проявлено на нарушении рефракции, астигматизме, изменении формы глаз. Традиционные метафоры: “Глаза — зеркало Души”, “За красивые глаза”, “Лихих глаз стыд неймет”, “Рука согрешит, а голова в ответе”.

Челюстной сегмент

Блок челюстного сегмента проявляет проблемы с выражением чувств (положительных тоже), плача, гнева, крика (как и горловой сегмент). Проявляется не только дисфункциями и напряжением, но и компенсаторными действиями: жеванием жевательной резинки, сосанием конфет, курением. Сточенность, стёртость зубов, скрип зубами, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава — признаки блока челюстного сегмента. Этот же сегмент проявляет конфликт бессилия, утраты мощности и статуса: стоматологические проблемы — отсутствие зубов, кариес, стальная коронка, тетрациклиновые зубы — признаки бедности и/или трусости (нет денег на зубы, боится зубы лечить). Метафоры: “Вооруженный до зубов”, “Охоча жаба до орехов, да зубов нет”, “Съела бабушка зубы, остались язык да губы”.

Горловой сегмент

Горло и язык проявляют невозможность плакать и кричать, высказывать свои мысли. Запрет на крик появляется у ребёнка очень рано — тогда когда его затыкают во время плача. Горловой сегмент часто содержит и горечь обиды, особенно, когда её невозможно выразить (комок в горле, проглоченные слёзы). Проявляется изменением голоса. Жест пострадавшей героини из фильмов и театральных постановок. Блок горлового сегмента часто связан с конфликтом территории, посягательством на личное пространство — то, что трудно выразить. Метафоры: “Сыт по горло”, “Наступили на горло песне”, “Ком в горле”. 

Грудной сегмент

Важнейший сегмент, так как именно с этой областью и ассоциирован человек: “Я тебе говорю!” — и бьёт себя в грудь. Здесь же концентрируются переживания за близких и такие глубокие чувства, как боль потери, тоска по утраченному или досада о несбывшемся. Особенно относится к близким, действительно важным для человека людям!

Грудной сегмент проявляется не только дисфункциями грудной клетки, но и дисфункциями, ограничением подвижности, специфическими движениями плечевого пояса и рук. Блок грудного сегмента часто проявляет конфликт ограничения свободы и проявляется заболеваниями лёгких (пневмония, спонтанный пневмоторакс, рак лёгких). Метафоры: “Не могу дышать”, “Здесь нечем дышать”, “Пойду — подышу”.

Диафрагмальный сегмент

Область диафрагмы, солнечного сплетения, желудка проявляет блокирование отвращения, неприятия, брезгливости, желания но невозможности вытошнить, избавиться от противного. Как область, делящая туловище на верх и низ, может проявлять конфликт борьбы “небесного” и “земного”, желаемого и действительного, потаённого и проявленного, этики и низменного, супер Эго и Ид. Тошнота — неудержимая действительность, которую не принято афишировать. “Пойду в туалет” — можно сказать (подразумевается, что по малой, или большой нужде), но “Пойду поблюю” — социально неприемлемо, и в тоже время необходимо для выживания. 

Тазовый сегмент

К тазовому сегменту относится кишечник и область таза с тазовыми органами — эти области проявляют разные эмоции, но их связывает: анатомически — кишечник и почки, психологически — скрытное, интимное, а на мета-уровне — выживание и продолжение рода (то есть выживание). Блок сексуальности, витальные страхи, выживание и продолжение рода. Животный страх — в животе. Диарея в окопах. Страх экзамена. Страх обделаться. Тазовый сегмент в какой то степени связан с челюстным (ртом) — это два конца одной трубки. Сжатый рот = сжатый анус. Рот — “куриная попка”. 

Ножной сегмент

Ножной сегмент не описан у Райха, вернее, он относится к тазовому, но стопы очевидно имеют самостоятельную важность. Стопы в некоторых культурах являются почти табуированной зоной, которую не следует показывать. Из за своей потаёности в стопах может накапливаться “секрет” — скрываемое напряжение. Стопы связаны с сексуальностью, животностью, физиологией.

Вонючие ноги, грязные ногти, грибок — элементы вызывающие отвращение. Ухоженные ноги — признак опрятности, благополучия. Культурально и социально имеет значение обувь и её цена. Кроссовки — свобода, удобство не взирая на правила. Вызывающего вида красные лакированные туфли. Брендированная обувь. Валенки. Лагерные кирзовые сапоги. Берцы полицейского. 

Техника коррекции

Технические приёмы остеопатии, которые можно использовать в коррекции по “ремням Райха”:

  • Мягкотканные техники
  • Артикуляции и мобилизации
  • МЭТ
  • BLT
  • Траст/слаг/рикойл
  • Рефлекторные техники из метода Монейрона
  • V-спред
  • Фасциальные техники
  • Жидкостные техники
  • Вибрации
  • Другое

Решение найдётся!

Врач-остеопат и клинический психолог Арсений Гуричев

Помощь психолога при психосоматике

психолог в старом осколе

Фото: Ulysse Pointcheval

Возможна помощь психолога при психосоматике. В связи с участившимися обращениями по обострению хронических заболеваний и появлению симптомов, объясняемых преимущественно соматизацией психического дискомфорта (невроз, психосоматика), учащению жалоб на дискомфортные чувства (страх, тревога, обида, досада, разочарование, грусть, стыд, одиночество и тд) сообщаю, что практически всё это можно исправить. 

Не отстраняйтесь от своих чувств, признайте что они есть — они естественны, и сейчас зачем-то нужны: 

  • страх — для восстановления безопасности, 
  • обида — для восстановления справедливости, 
  • досада — для возвращения в состояние благополучия, 
  • грусть — для компенсация потери и т.д. 

К вопросу о том, контролируете вы свои чувства, или нет? Скорее нет. Мы можем контролировать поведение, но не чувства. Поэтому, если вы боитесь, то бойтесь, грустите — грустите, досадуйде — досадуйте. Должны ли вы кому-то чувствовать именно то, что они хотят от вас? «Не бойся!», «Возьми себя в руки!», “Соберись!” — пусть скажут это сами себе. 

Подавление чувств опасно

Подавление чувств опасно и может привести к соматизации — переходу энергии из центральной нервной системы (ЦНС) в вегетативную нервную систему (ВНС), управляющую работой сосудов, внутренних органов, желез секреции и т.д. Под энергией здесь понимается электрический потенциал, имеющийся в теле и регистрируемый разного рода незамысловатыми приборами, как то ЭЭГ (электроэнцефалограф), ЭКГ (электрокардиограф) и др.

Пример переноса энергии при эмоции: понос от страха перед экзаменом — потенциал перешел из головного мозга в вегетативную нервную систему кишечника — страх соматизировался в понос. Выражайте чувства: бойтесь, плачьте, смейтесь, говорите. Если вы не можете изменить ситуацию, но не можете и принять её, то выражайте.

Выражайте телом

Если это сложно, и вы “боитесь бояться”, боитесь что вас «неправильно поймут», не умеете пользоваться человеческими словами — называть и описывать явления, чувства, ощущения, пользуйтесь телом, своей животной частью и её связью с мозгом и психикой, что может быть проявлено соматическим синтаксисом, танцем, поединком на татами, практикой по Фельденкрайзу или Александеру, йогой, тайцзи, или чем угодно. Если вы вообще ничего не умеете, то просто ходите (не менее 40 минут в режиме активации, когда появляется пот). 

Разделение

Разделите свои мысли, чувства, отношение к ним и поведение. Можно думать всё что угодно, и в то же время, выполнять намеченное действие. Можно, наоборот, сесть, парализоваться, демотивироваться и сказать себе, что “это глобальный кризис, а я лишь часть его”. Выбор за вами. Чем, право, сложнее устроен человек, тем сложнее и больнее ему жить…

Как правило, если появляется проблема, то появляется и её решение. Есть люди с очень большими проблемами, навалившимися на них со всех сторон, но потихоньку они их разгребают. “Всё проходит, и это пройдёт…”.

Соматизация

Что делать, если ваше эмоциональное состояние значительно ограничивает вашу жизнь? Или если оно значимо влияет на ваше соматическое здоровье: обостряет старый недуг, поднимает артериальное давление, нарушает нормальную функцию той, или иной системы? Что делать если это происходит, и вы сами не можете справиться со своим состоянием? Обращайтесь за помощью. Вы можете найти специалиста, который занимается проработкой психического и психо-физического дискомфорта. Помощь психолога при психосоматике возможна, но не только.

Такая коррекция может быть связана как с телесной работой: остеопатия, телесно-ориентированная терапия, массаж, так и с психикой: психотерапия, психология, психосоматика и другими направлениями: Традиционная и Классическая Китайская Медицина, акупунктура, траволечение, натуротерапия, дыхательные практики и т.д. Решение где-то есть.

Помощь психолога при психосоматике

Если вы живёте в Старом Осколе, Белгороде или области, то как врач-остеопат я принимаю в медицинском центре “Медтест” (Старый Оскол). Также можно обратиться по вопросам улучшения своего здоровья другими способами, например, через психопроработку (а это можно сделать даже дистанционно), как к клиническому психологу, написав мне VK, или (лучше) в WhatsApp 8-915-565-75-41. Если WhatsApp исчезнет, то в Telegram (Гуричев Арсений). 

Если вы намерены поработать со своей психикой, то приготовьтесь — сформулируйте чётко, что вас беспокоит, и что вы хотите достичь по следующей схеме:

Проблема: «Я чувствую «…» (описание негативного чувства), когда «…» (описание ситуации в которой оно возникает). 

Цель: «Я хочу чувствовать «…» (описание нового, желаемого чувства, состояния), когда «…» (описание ситуации).

Требования к формулировкам

Требования к описанию проблемы: описана ответственно за себя (я чувствую), простыми словами, лаконично, слова и понятия похожи на то, как если бы их описывал ребёнок — без философских, эзотерических, духовных, клинических и других сложно понимаемых категорий. Подходит: “я чувствую страх”, “я чувствую негодование”, “я чувствую раздражение и злость”, не подходит: “меня сглазили”, “ко мне подселились злые духи”, “меня искушают бесы”, “у меня экзистенциальный кризис”, “у меня обсессивно-компульсивное расстройство” — с этими проблемами к священнику, или психиатру.

Требования к описанию цели: достижима, зависит от вас, а не от изменений мыслей, или поведения окружающих людей, измерима — понятны признаки того, что она достигнута, описана простыми словами, этична (этика совпадёт с этикой помогающего вам специалиста).

Мотивация/демотивация

На проработку одной проблемы уходит, как правило, 1-2 часа. Активное участие обязательно — это ваша часть работы. Если вы “ещё не совсем готовы”, “мне надо подумать”, или имеете другие объяснения наслаждения своим страданием и болезнью, то насильно работать не будем. Продолжайте страдать — это ваш выбор, заслуживающий уважения.

Частый повод обращения: «сделайте что-нибудь с моим сыном» (мужем, матерью, дядей)… Если у вашего родственника, или близкого человека есть проблемы, которые можно решить методом, что я использую, то пусть он напишет в VK, или (лучше) в WhatsApp 8-915-565-75-41. Если WhatsApp исчезнет, то в Telegram.

Решение найдётся!

Врач-остеопат и клинический психолог Арсений Гуричев

Негативные отзывы о врачах. Профилактика 

Негативные отзывы о врачах

Фото: NCI

Изучено около 200 отзывов о врачах, размещённых на одном из основных, федерального уровня, сайтов отзывов о медиках и медицинских организациях. Выявлены основные претензии, озвученные пациентами, произведён анализ сути этих претензий. Разработаны предложения по профилактике конфликта для хороших, но не грамотных в психологии коммерческого врачебного приёма, специалистов.

Параграф 2

В основном интерес представляли врачи, позиционирующие себя как “врач-остеопат”. Именно позиционирующие, но в действительности часто не являющиеся таковыми, что следует из данных об образовании, представленных на их страницах. Эти специалисты, или их руководители и владельцы клиник, просто так себя называют, не имея при этом настоящего образования и документов по остеопатии. Большинство врачей исследуемого портала заявляют себя в среднем по 2 — 5 специальностям, например:

  • врач-остеопат, травматолог, хирург, врач УЗИ-диагностики, или
  • мануальный терапевт, остеопат, педиатр, детский невролог, реабилитолог. 

Количество отзывов указывают скорее не на профессиональные качества, компетенции и опыт врача, а на использование, или неиспользование такого маркетингового приёма, как сбор отзывов. Так, некоторые действительно хорошие, опытные специалисты, из лично мне известных, имеют на сайте всего 1-3 отзыва, а некоторые совсем не представлены на данном, весьма популярном, портале отзывов.

Сарафанное радио

Пациенты часто указывают, что при выборе врача ориентировались именно на отзывы других людей о посещении врача. Большинство пациентов попадали к врачу либо по “Сарафанному радио”, либо читая отзывы на портале, что тоже является формой “Сарафанного радио”, только организованной. Либо посредством продвижения врача в соцсетях, особенно в Инсте. Негативные отзывы преимущественно оставляли те люди, что не получили на приёме ожидаемых действий.

Это важно! Несоответствие ожиданий — основной источник неудовлетворения и негативного отзыва.

Эффективность и негативные отзывы о врачах

Отсутствие эффективности лечения, как повод для негативного отзыва, фактически замыкает рейтинг причин неудовлетворения приёмом. Видимо, состояние медицины сегодня таково, что действительного эффекта от лечения пациенты не особо ожидают, их скорее беспокоит дизайн приёма, человеческое обращение и информирование относительно их состояния здоровья.

Затрагивая тему, наоборот, положительных отзывов, эффективные действия врача, даже за несколько приёмов (не говоря о единственном, но эффективном) вызывали настоящий восторг у пациентов, которые оставляли отзывы. Особенно это касается хронических, вялотекущих состояний, и не характерно для острых ситуаций, требующих короткого, быстрого, лаконичного решения, например аналгезии/анестезии при острых болях.

Вербальные конфликтогены

Наиболее частым поводом негодования от приёма были вербальные конфликтогены — речевые конструкции и формы общения врача с пациентом, которые вызывали неудовлетворение общением, конфликт, возмущение, недоумение и другие негативные состояния, провоцируемые врачом. 

К таким вербальным конфликтогенам можно отнести оценочные суждения относительно внешнего вида пациента :

  • У вас слишком белые ненатуральные виниры, которые не нравятся мужчинам,
  • Ты бы парень подстригся, а то на девочку похож,
    чрезмерно личные вопросы, не касающиеся повода консультации:
  • Сколько денег-то зарабатываете?,
  • Первый раз в браке?,
  • Муж ваш чем болеет?

Фамильярное, а то и спесивое отношение к пациенту: обращение свысока, обращение на “ты”, длительные пространные “философские” рассуждения вне контекста консультации; перегрузка специальными медицинскими и биологическими терминами, без учёта уровня и профиля образования пациента; просто непонятные голосовые проявления, которые сложно хоть как-то объяснить в сложившейся ситуации (бубнеж, нашёптывание обрывков молитв, вздохи, свист, стон, кряхтение, причитание).

Профилактика: к сожалению, здесь рецепта нет — нужно проходить обучение по коммуникации. Если пока нет такой возможности (почему её нет, если она есть?), то решением будет самостоятельное изучение видео, статей, книг по профессиональному общению. С 2018 года в Институте остеопатии Санкт-Петербурга для врачей на выпускном курсе проводится такое ознакомительное занятие, периодически проводится и постдипломный семинар для врачей-остеопатов. 

Недостаточно объяснено

Большое количество неудовлетворения приёмом было вызвано недостаточностью объяснений врача сути оказываемых лечебных манипуляций, прогноза заболевания и лечения, диагноза, необходимости обследований и повторных приёмов, использование шаблонных, заученных фраз, формальностью общения, а то и откровенных противоречий: “Вы здоровы, так что давайте я вас запишу ещё на три приёма”.

Некоторые негативные отзывы содержали претензию о полном молчании врача во время консультации и сеанса. Многие случаи конфликта были спровоцированы недостаточным объяснением врача своих назначений — пациент не понимал почему и зачем ему назначают обследования, или именно это лечение. 

Профилактика: исчерпывающее понятное прозрачное объяснение того, что происходит с пациентом, сути диагностических и лечебных мероприятий, прогноза на заболевание и лечение, варианты решения, возможные риски, включая ситуации не лечения, или лечения разными методами.

Например: «Эти гормоны очень эффективны, но вызывают ожирение, привыкание и хронический понос«, или «Данный противовирусный препарат (Фавипиравир) входит в рекомендуемые назначения при Ковид-19-инфекции, но вызывает выкидыш, или врождённые уродства плода.«

Недостаточно внимания к пациенту

Следующим по частоте провокаций негативных отзывов было ощущение недостаточного внимания, оказываемого врачом пациенту. Врач либо недостаточно полно выслушал жалобы и анамнез, либо не показал заинтересованности в том, что говорит пациент; где-то скомкал осмотр и пропустил, или не озвучил, наличие патологии, о которой пациент давно знает сам, но внимание к которой важно для него (сколиоз, плоскостопие, скрытое косоглазие, анизокория).

Пренебрежение к результатам обследований, рентгенограммам, томограммам, анализам, выпискам из больниц и вообще результатам пройденного “Пути больного” видимо автоматически воспринимается пациентом как пренебрежение к нему самому, к его личности.

Конечно, многие исследования не несут важной информации в контексте данного обращения, как ЭКГ при вросшем ногте. Или устарели, как нормальный клинический анализ крови трёхлетней давности. Или имеют сомнительную достоверность и пользу, как рентгеновский снимок верхнешейного отдела позвоночника у маленького ребёнка с рахитом , но уделить им хоть несколько минут, не вынося критического суждения, видимо надо.

Профилактика: Что делать когда бумаг и снимков несколько пакетов, или коробок (а такое бывает у опытных больных), а пациент настойчиво просит их изучить? Я, обычно, предлагаю выбрать: на что мы сегодня потратим время: на изучение медицинских документов, или только ознакомившись с наиболее важными из них, основное время приёма посвятим диагностике и лечению? Исключительно редко выбирают недешёвое чтение документов.

Ориентация на монетизацию

Людям не нравится когда на них откровенно зарабатывают. Много негативных отзывов были связаны с “впариванием дорогих платных услуг”: дополнительных дорогостоящих обследований, переделке обследований “на нашей аппаратуре” (МРТ, КТ, УЗИ), назначений больших развёрнутых анализов крови с биохимическими показателями, определения уровня витаминов в крови, проведения иммунологических исследований; предложений оплатить сразу 5, а то и 10 сеансов, назначение подбора и постоянного ношения стелек и других ортезов, продажа БАДов, чаёв, аппаратов для домашнего “лечения” электричеством, магнитным полем, теплом, или механической вибрацией.

Действительно для диагностики часто нужны анализы, или аппаратное исследование, но в таком случае надо объяснять пациенту что и зачем мы назначаем. Например, если у ребёнка есть признаки, позволяющие заподозрить рахит, то их можно озвучить и показать, объяснить необходимость лабораторного подтверждения гипотезы и риски бесконтрольного поедания жирорастворимых витаминов. Назначение же равных интервалов и кратного количества (5, 10, 15) сеансов объяснить чем-то кроме возможности оптовой продажи услуг будет сложно. 

Несоответствия ожиданиям

Несоответствие ожиданиям, как повод конфликта, реализуется в нескольких сюжетах.

Характерный для Москвы следующий: на сайте обозначена цена приёма врача-остеопата 1500 руб, 1800 руб, 2000 руб, что для столицы является явно заниженной. В процессе визита к врачу происходит собственно консультация и… проводится сеанс лечения, а уже он то и стоит 5000 руб, 8000 руб, 15000 руб и так далее, до рыночной цены остеопатического приёма с учетом локации кабинета: Кутуза, Крылатское, проспект Вернадского, или Некрасовка, Щербинка, Коммунарка, а так же раскрученности врача и позиционирования клиники: учебная, эконом-сегмент, социальный приём, стандарт, норм, лухери, авторская, президентская, эксклюзив, VIP. 

Зачем руководители клиник и маркетологи провоцируют конфликт путём выкладывания заранее ложной информации — не понятно. Многие люди, действительно, не знают об уровне цен остеопатического приёма, и откровенно идут на 1500-2000 руб/приём. Профилактика: показать реальные цены, расширенный прайс-лист с конкретным указанием того, что входит в приём, и сколько он обычно длится. 

В некоторых случаях, а это уже не стигма Столицы, а общероссийское явление, неудовлетворение приёмом было обусловлено несоответствием длительности приёма, указанного на сайте, реальному временем которое занял прием. На сайте написано «60 минут», приём длился 40 минут, на сайте написано «40 минут», приём длился 25 минут. Профилактика: это один из самых простых способов повысить лояльность пациента: укажите что длительность приёма будет 40 минут, а в действительности уделите человеку 50 минут, час, но если уложитесь в 40 минут, то ничего плохого не произойдёт. 

Врач-магнит

Еще московская фишка: человек идёт на приём к какому-то известному, или раскрученному на сайте клиники врачу, часто последний имеет много регалий (профессор, доктор наук, директор, специалист европейского уровня и тд), а попадает лишь на его короткую консультацию. Лечением занимается совсем другой врач! Он может быть хорошим, но шли-то не к нему.

Другой вариант: известный врач ведёт одновременный прием в трёх кабинетах, периодически заходя в них и соучаствуя в приёме, который в это время ведут его менее именитые коллеги. Такая практика, видимо, взята из хирургии уровня НИИ, крупных больниц, университетских клиник, где операцию делает, якобы, профессор, но зачастую он делает только одну её часть, а то и просто присутствует в составе операционной бригады, наполняя её благодатью. 

Профилактика: обнародывание того, что приём ведётся совместно двумя врачами, и самую сложную, диагностическую часть выполнит один врач, а манипулятивную, под контролем основного, и с его участием, будет проводить другой врач. Тоже опытный, квалифицированный, и являющийся специалистом именно в этом направлении лечения. Таким способом пользуются стоматологи в крупных клиниках:

  • консультирует один,
  • обследует другой,
  • удаляет зуб третий,
  • имплантирует четвёртый,
  • коронку подбирает пятый,
  • кариес лечит шестой,
  • каналы проходит седьмой,
  • гигиеной занимается восьмой… 

Непонимание происходящего

В остеопатии есть несколько течений, связанных с достаточно тонкой, трудно уловимой даже для самого врача, работой. Фасциальные и жидкостные техники, присутствие в краниальном поле, эмбриональная мотильность, биодинамическое направление, сомато-эмоциональные техники и другие подобные остеопатические направления не сопровождаются сколь-нибудь амплитудным движением, а происходят медленно, мягко, воздушно.

Пациент, для которого мануальный терапевт и остеопат — это одно и тоже, а именно так и написано на странице врача (см. §2 настоящей статьи) ожидает от специалиста большего движения, манипуляции, давления, кручения, растяжения и проявления других видов физической деформации. 

Другая крайность: человек специально ищет именно врача-остеопата, потому, что не хочет чтобы им грубо манипулировали, ломали, давили, хрустели, крутили, разрывали и хряпали, а если он ещё имел опыт лёгкой, корректной, принимающей работы, то попав в руки к такому врачу-механику он разочаруется, напугается и будет раздосадованным.

Некоторые врачи, позиционирующие себя как остеопаты и предлагающие остеопатический сеанс, на самом деле (судя по отзывам) оказывали совсем не остеопатический приём:

  • накладывали вибрирующий аппарат,
  • диагностировали по методу Фолля,
  • предлагали БАДы,
  • подбирали гомеопатию,
  • ставили иголки,
  • поджигали моксы,
  • кинезиологически тестировали,
  • ставили банки,
  • делали общий массаж,
  • били плёткой,
  • проводили сеанс психотерапии.

Я совсем не против ни кинезиологии, ни тейпов, ни биохимии и психотерапии вместе с акупунктурой, но пациент не ожидал такого поворота, он шел на приём к врачу-остеопату и хотел получить именно остеопатическую диагностику и лечение.

Профилактика: максимально понятное описание того, что будет происходить на приеме, доступное на сайте клиники, страницах соцсетей, Youtube-канале, и/или объяснение того, что будет происходить на начальном этапе приёма. 

Часть недовольств были связаны с небольшими, казалось бы не принципиальными, несоответствиями ожидания и реальности, например:

  • не осматривал, не раздевал;
  • или наоборот зачем-то раздевал до нижнего белья, хотя поводом обращения была головная боль;
  • лечил живот, а беспокоит шея;
  • всю семью 4 человека лечил абсолютно одинаково, по схеме;
  • осмотрел как терапевт, зачем-то измерял артериальное давление;
  • не обратил внимания на МРТ, а почти всё время потратил на осмотр, хотя МРТ явно информативнее (по мнению пациента). 

Профилактика: выяснение предыдущего опыта посещения врача-остеопата пациентом, с уточнением того, что именно происходило на приеме:

  • смотрели-не смотрел,
  • раздевал-не раздевал,
  • крутил, мял, дёргал,
  • трогал, легко трогал,
  • нажимал на выпрямленную руку,
  • выяснял историю рода до 4 колена,
  • и так далее.

Выяснить: насколько приемлемо для пациента будет такой способ диагностики и лечения. Если метод (школа, подход) совпадает с вашим, то всё в порядке, если нет, то объясняете, что в остеопатии много направлений и вы лично учились в другой школе и применяете несколько другие методы лечения. До этого следует выяснить, что ожидает пациент. 

Отсутствие письменных заключений

Видимо, людям нужны какие-то материальные воплощение нематериальных явлений. Оформление бесформенного. Мир идеи, энергии и духа их не устраивает, им нужно письменное заключение, диагноз, справка, эпикриз, выписка, назначения. То ли это эхо советского прошлого, а кто не помнит, ввиду возраста, скажу, что даже формальная справка в бассейн из поликлиники была о 3х печатях: прямоугольный штамп, треугольный штамп и круглая печать врача; то ли человеку интуитивно, на будущее, требуются вещдоки (вещественные доказательства). 

Профилактика: объяснения в процессе приёма с использованием бумаги, ручки, карандаша, то есть наличие рисунков, схем; выдача на руки письменных рекомендаций. Если человек приносит на приём большой объём меддокументов, что свидетельствует о его отношении к меддокументам, как чему-то сакральному, то выдача в конце приема документа — заключения.

Благо у врача-остеопата один диагноз по МКБ-10: «Соматическая дисфункция. М.99.0.», вторым можно выставить синдромальный диагноз: «Головная боль.R.51”, «Боль в плечевом суставе. M25.51”, или основное заболевание, как повод обращения: «Состояние после перелома. Z.09.4», «Артериальная гипертензия. I.10”, или осмотр, как повод обращения: «Обследование состояния ребёнка. Z.00”. 

Следующая статья на эту тему будет о том, что же пациентам нравится во врачебном приёме?

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Разница длины ног ребёнка. Осмотр

укорочение ноги ребёнка

Фото: Bonnie Kittle

Классификация изменения длины ног, методология осмотра, включая вопросы: эта нога короче, или другая длиннее, а так же вопросы плоскостопия, пользе и вреде стелек и др. В прошлой статье «Разница длины ног ребёнка. Причины» были рассмотрены основные причины разницы длины ног у детей.

Классификация изменения длины ног у детей (Гуричев А.А. 2022)

1. По изменению размеров

1.1. Укорочение

1.2. Удлинение

2. По органическому компоненту

2.1. Анатомические

2.2. Функциональные

3. По пропорциональности

3.1. Уменьшение всех размеров ноги

3.2. Увеличение всех размеров ноги

3.3. Диспропорция уровня одной ноги

3.4. С деконфигурацией

3.5. С деформацией

4. По отношению к рождению

4.1. Врождённые

4.2. Приобретённые

5. По этиологии

5.1. Посттравматические

5.1.1. Физическая травма

5.1.2. Термическая травма

5.1.3. Послеоперационные

5.1.4. Гнойно-инфекционные

5.1.5. Поствакцинальные

5.1.5. Другие

5.2. Аномалии развития

5.2.1. Системные

5.2.2. Локальные-региональные

5.2.3. Смешанные

5.3. Адаптационные и компенсаторные дисфункции

5.3.1. Таза

5.3.2. Тазовых органов

5.3.3. Органов живота

5.3.4. Позвоночника

5.3.5. Мышц туловища

5.3.6. Твёрдой мозговой оболочки

5.3.7. Черепа

5.3.8. Постуральные

5.3.9. Другие

5.4. Неустановленные и неуточнённые причины

Разница длины ног ребёнка. Осмотр

Осмотр ребёнка, даже в контексте определения разницы длины ног, производится полностью, так как причины и условия разной длины ног могут быть где угодно, а не только в ногах. Можно выделить 3 основных диагностических подхода, в данном случае в осмотре с подозрением на разницу длины ног:

  1. Логический, левополушарный
  2. Интуитивный, правополушарный
  3. Бездумный, хаотичный или инструктивный

Modus operandi

1 подход

При логическом методе диагностики врач выводит суждение о пациенте, пользуясь цепочкой рассуждений, основанных на, в основном, дедуктивном и индуктивном методах умозаключений. Условно, такой способ диагностики более связан с функциональной активностью левого полушария головного мозга. 

При дедуктивном методе диагностики врач исходит из системного осмотра и поиска симптомов и признаков, основываясь на применении общих установленных законов (аксиом, постулатов), выводя на основании их новый частный вывод. Истинность частного вывода зависит от истинности общих законов, на которых основывались эти выводы.

Врач, зная общие теоретические посылы анатомии, эмбриологии, физиологии, патологии, пропедевтики педиатрии, ортопедии, неврологии, остеопатии и других дисциплин ищет проявления (симптомы) признаков (законов) и выносит частное суждение относительно конкретного случая. При индуктивном методе диагностики врач формирует умозаключение от фактов (симптомов) к некоторой гипотезе (общему утверждению). На практике врач использует и дедуктивный и индуктивный методы выведения суждения.

2 подход

Интуитивный способ диагностики основывается на ощущении, чутье, “чуйке”, за которыми стоит либо врождённо развития интуиция, либо большой опыт практической работы в данной сфере. Условно, такой способ диагностики более связан с функциональной активностью правого полушария головного мозга. Ввиду особенностей врачебной работы, такой как: требование мотивировать, объективно доказывать свои суждения и документально их оформлять, врач, пользующийся интуитивным методом диагностики, при выведении суждения рационализирует, формализует свои интуитивные выводы.

3 подход

Самым нелепым можно считать третий способ диагностики: бездумный, хаотичный или инструктивный, при котором врач либо смотрит сам не понимая что он делает, либо поступает, следуя инструкции, формально выполняя набор предусмотренных этой инструкцией действий. Без вовлечения и заинтересованности в своём труде и эффекте для пациента. При этом специалист не задумывается о том, что он вообще делает.

В данной статье будем опираться на первый (логический) способ диагностики.

Неврологическая настороженность

У маленьких детей разница длины ног может быть проявлением неврологических тонических нарушений — гипертонус с одной стороны укоротит ногу, гипотонус (нижний вялый монопарез) удлинит её. То есть, оценка длины ног должна производится вкупе с оценкой мышечного тонуса ребёнка. Следует учитывать анамнестические данные, а именно из какого предлежания рождался ребёнок, так как тазовое предлежание часто приводит к врождённому вывиху бедра. Следует учитывать общую картину родов и беременности.

Большая часть ортопедических нарушений у детей имеет неврологическую, если не причину, то предпосылку. Нарушение моторики у детей часто имеет церебральный генез. Профилактика и смягчение вторичных ортопедических нарушений, таких как контрактуры, деформации суставов, сколиоза и других — посильная задача, если её решением озаботиться как можно раньше. 

Показания к неврологическому осмотру

Поводы для углублённого неврологического осмотра новорожденного (Р.Рооз, О.Генцель-Боровичени, Г.Прокитте. Неонатология: Практические рекомендации. пер. с нем. М.: Медицинская литература, 2011. — 592 с).

  1. Менее 32 недель гестации или вес при рождении менее 1,5 кг 
  2. Низкий вес при рождении
  3. Длительная гипоксемия, гипотензия, или ацидоз
  4. Гипогликемия
  5. Гипербилирубинемия
  6. Гематокрит после рождения более 70%
  7. Сохранение неврологических нарушений более 2 недель
  8. Судороги позже первых суток жизни
  9. Лейкомаляция, внутричерепное кровоизлияние, гидроцефалия
  10. Подтверждённая врождённая TORCH инфекция, или менингит
  11. Частые или повторные эпизоды апноэ/брадикардии
  12. Роды в тазовом предлежании
  13. Роды с осложненной вакуум-экстракцией плода
  14. Дети от матерей с наркотической зависимостью.

Измерения стоя

Ноги разной длины. Варианты: одна нога короче другой, или другая нога длиннее первой. Как определить имеется укорочение одной, или удлинение другой? Для начала используется осмотр: стоя и лёжа. Стоя оценивается позиция туловища, таза, разница складок на ногах. Если ребёнок может стоять, а не постоянно крутиться или бегает, то можно измерить длину его ног:

  • от гребней подвздошных костей до пола, 
  • от гребней подвздошных костей до (щели) коленного сустава и от (щели) коленного сустава до пола,
  • от большого вертела бедренной кости до внутренней лодыжки ноги, или до пола. 

Производя измерения следует понимать, визуализировать — какой сегмент конечности измеряется. Смотрят как стоит ребёнок: на обеих ли ногах, или больше на одной, симметрично ли ставит ноги, нет ли у него косолапости, выраженного плоскостопия и других признаков нарушений. 

Плоскостопие у детей

Относительно плоскостопия детей маленького возраста: само по себе плоскостопие не является патологией, так как в подавляющем большинстве случаев это временное, объясняющееся особенностями детского возраста, состояние. Стопа новорожденного в норме плоская, продольный свод развивается по разным данным в возрасте от 2–5 лет до 7–10 лет — после начала инволюции жирового тела стопы, которая происходит после формирования устойчивой самостоятельной ходьбы (Bahler A. Insole management of pediatric flatfoot. Orthopade [in German]. 1986; 15 (3): 205–11. 17. Harris EJ, Vanore JV, Thomas JL, et al. Diagnosis and treatment of pediatric flatfoot. J Foot Ankle Surg 2004; 43 (6): 341–73).

Об этом свидетельствуют и статистические данные распространенности плоскостопия у детей в зависимости от возраста (Борзунов А.В. Распространенность плоскостопия у детей и взаимосвязь плоскостопия и гипермобильного синдрома. Вестник физиотерапии и курортологии. №2. 2015, с. 106):

  • 4 – 5 лет плоскостопие у около 67% обследуемых
  • 6 – 7 лет плоскостопие у около 40% 
  • 8 – 9 лет плоскостопие у около 24%
  • 10 – 11 лет плоскостопие у около 18%
  • 12 – 17 лет плоскостопие остаётся у 11 – 18% обследуемых.

У ребёнка основной костью стопы является кубовидная, что объясняет положением ребёнка в утробе матери в позе с повёрнытыми стопами внутрь, похожей на “позу Лотоса”, а у взрослых основной становится таранная кость. Когда кубовидная кость у ребёнка фиксируется, то это становится проблемой и является риском закрепления формирования плоскостопия. Такое состояние проверяется остеопатической пальпацией кубовидной кости с оценкой её амплитуды, свободы и симметрии подвижности. 

Другой важный фактор формирования плоскостопия — наличие гипермобильного синдрома разболтанности (M35.7 по МКБ-10), тогда на излишне подвижную стопу приходится вес, вызывающий плоскостопие. Особенно это важно при сочетании гипермобильного синдрома разболтанности с ожирением ребёнка.

Распространенность плоскостопия находится в прямой зависимости с наличием у ребенка избытка веса: плоскостопие встречается у 27 % детей с нормальным индексом массы тела, у 31 % с избыточным весом и у 56 % детей с ожирением (Т.Ю. Затравкина, С. А. Рубашкин, М.М. Дохов. Плоскостопие у детей: этиопатогенез и диагностика. Саратовский научно-медицинский журнал. №3, 2018, с 389-395).

В остальных случаях, как правило, причин для беспокойства нет, как нет нужды носить ограничивающие движение ботинки, якобы исправляющие плоскостопие.

Ортопедический осмотр при плоскостопии

Для определения плоскостопия в ортопедии используются: осмотр, «Тест Jack» (рычажный тест первого пальца), пробу Штритера (вставания на цыпочки), тест укорочения ахиллова сухожилия, плантографическое исследование, рентгенологическое исследование и, по необходимости, другие методы (Т.Ю. Затравкина, С. А. Рубашкин, М.М. Дохов. Плоскостопие у детей: этиопатогенез и диагностика. Саратовский научно-медицинский журнал. №3, 2018, с 389-395).

«Тест Jack» выполняется в положении стоя с полной физиологической нагрузкой. Рукой врача производится пассивное разгибание первого пальца, при этом происходит натяжение длинного сгибателя первого пальца и подошвенного апоневроза, увеличение высоты продольного свода. Тест считается положительным при отсутствии увеличения высоты продольного свода и уменьшения вальгусного отклонения заднего отдела стопы. 

Функциональное состояние заднего отдела стопы определяется по взаиморасположению продольной оси ахиллова сухожилия и вертикальной оси пяточного бугра. В норме линия, проходящая через середину ахиллова сухожилия и центр пяточного бугра, должна располагаться вертикально или иметь незначительное (около 6°) вальгусное отклонение. 

Для проведения пробы Штритера необходимо попросить пациента выполнить опору на передний отдел стоп (встать на носки) в положении стоя на плоской поверхности в течение нескольких секунд, оценивая при этом положения заднего отдела стопы непосредственно во время и после фиксации подъема в крайней точке. В норме при выполнении пробы пятка из вальгусного положения переходит в положение супинации и занимает нейтральное положение или наблюдается небольшое варусное отклонение. 

Тест на определение укорочения ахиллова сухожилия выполняется в положении пациента сидя, нижняя конечность находится в положении разгибания в коленном суставе, после чего производится разгибание стопы, находящейся в нейтральном положении, в голеностопном суставе. Если отмечается сгибательная контрактура голеностопного сустава с дефицитом разгибания (до 90°), констатируется укорочение ахиллова сухожилия (Болтрукевич С. И., Тишковский В.Г., Карев Б.А. и др. Комплексная диагностика и ортопедическая коррекция патологии стоп. Гродно, 2003, с. 6 – 11).

Осмотр в положении лёжа

Маленьких детей (и не маленьких тоже) смотрят в положении лёжа, оценивая визуально форму и конфигурацию, длину, пропорции ног и туловища, пропорции отделов ног, количество и симметрию складок. Лёжа смотрят на животе и на спине — так может проявиться разница длины ног, что объясняется выключением (ингибицией) из кинематической схемы передней или задней полусфер таза в соответствующем положении в случае, если есть функциональное влияние этих частей таза на ноги.

Важно перед измерением “разгрузить” таз: или попросить ребёнка поднять и бросить попу из положения ног полусогнутых в коленях, или самому руками мобилизовать тазовую область в 3 плоскостях. После — вытянуть ноги ровно, контролируя линию выпрямления ног, которая должна быть продолжением вертикальной линии голова-таз. Сравнительное измерение длины ног производится по оценке уровня ног в области лодыжек и подошвенных поверхностей стоп. Для облегчения сравнения применяется установка на лодыжки “V”- образно расставленных 2,3 пальцев врача.

Физиологическая разница ног

В норме у человека формируется физиологическая разница длины ног: правая нога становится чуть длиннее левой, что обусловлено асимметрией в туловище:

  • справа 3 доли лёгкого, слева — 2,
  • справа тяжёлая печень, слева лёгкий желудок,
  • функциональная асимметрия «рабочей» стороны. 

(«Колька то у нас амбидекстер! Кто? Колька!»)

Истинная длина ног

Для определения длины ног не обязательно делать рентгенологическое исследование в котором будет произведено неизбежное облучение половых желёз и костного мозга. Если вы думаете, что резиновый коврик, которым накрывают гениталии надёжно защищает от лучистой энергии, то вы ошибаетесь — коврик часто значительно фонит. Рентгенологическое исследование проводить нужно по показаниям — для исследования состояния кости, когда это действительно нужно. 

По данным научного комитета при ООН по действию радиации: медицинское облучение населения по вкладу в среднемировую коллективную дозу занимает 2 место после природных источников (Ляпкало А.А., Кучумов В.В. Облучение персонала и населения при проведении медицинских рентгенологических процедур. Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова, № 3-4, 2001.- с. 144-147).

Для определения не сравнительной длины ног, а буквальной применяется измерительный прибор — метр, лента, рулетка. Длина — это расстояние между двумя точками. Для определения длины ног потребуется гибкая сантиметровая лента (как у портных), или рулетка с гибкой лентой. Жёсткий метр (линейка) для измерений используется в секционном зале (прозекторской). 

В измерении длины ног важно знать, что измерение проводят от большого вертела бедренной кости до внутренней лодыжки ноги — это костные ориентиры на которые практически не оказывает влияния физиологическое изменение длины ноги. Так, малоберцовая кость, формирующая наружную лодыжку, имеет свойство двигаться вверх-вниз, впедёд-назад, что легко проверить пальпаторно пошевелив её.

Измерения можно проводить и по-сегментарно: от гребней подвздошных костей или больших вертелов бедренных костей до (щелей) коленных суставов, от (щелей) коленных суставов до внутренних лодыжек, или до стоп. Также можно согнуть ноги в коленях и, чётко поставив на поверхность столешницы массажного стола стопы, сравнить уровень высоты коленей. 

Короткая, или длинная нога?

Как же определить укорочена эта нога, или удлинена другая? Пропорции ног с туловищем — это одна из подсказок, но часто грубого нарушения нет, а разница длины ног имеется. Считать, что обычно нога укорачивается, а не удлиняется тоже неверно, так как из категории «обычно» на самом деле ничего не следует, потому что именно этот пациент может оказаться совсем необычным.

У взрослых врач-остеопат использует тесты на фиксацию в крестцово-подвздошных сочленениях: тест перешагивания, подъёма ноги полусогнутой в колене (“Тест цапли”), переминания (“Тест кумушки”, “Тест сплетницы”), тест уровня асимметрии таза (“Тест 5 линий”)  и другие тесты. Ребёнок не будет выполнять эти тесты, либо потому, что он ещё не умеет стоять, либо не понимает инструкции, либо просто не хочет выполнять эти движения. 

В положении пациента лёжа можно применить тест на функциональное удлинение и укорочение ног: круговое движение ногой в открытие (отведение) или в закрытие (приведение), соответственно, позволяющий определить реакцию функционально укороченной или удлиненной ноги — возможность возврата её к норме.

Пример: в сравнительном исследовании правая нога короче, левая — длиннее. Пропорции не изменены, при измерении сантиметровой лентой длина ног равна. При тестировании движений в суставах в правой ноге имеется ограничение подвижности, при проведении теста на удлинение правой ноги — она удлинилась, при проведении теста на укорочение левой — ничего не поменялось. Вывод: функциональное укорочение правой ноги. 

Тестируется таз, с выявлением крестцово-подвздошных, подвздошно-крестцовых и лобковых дисфункций. Наименование первых и вторых отличает то, откуда происходит нарушение кинематики — с крестца на подвздошные кости, или с подвздошной кости на крестец. Определяется влияние на таз органов брюшной полости и таза, влияние твёрдой мозговой оболочки, затылочной кости, мышц туловища. Особое внимание уделяется мышечному тонусу и тоническим нарушениям. 

Нужны ли стельки?

Если разница ног обусловлена анатомическими или грубыми ортопедическими причинами, и надежды на возвращение к норме нет, то стельки могут быть полезными. В таком случае, как правило, при разнице длины ног порядка 1-3см применяются именно стельки, а при большей разнице обсуждается изготовление специальной обуви, или оперативное лечение.

Если разница ног функциональная, возникла из-за неврологических причин, функциональных, потенциально обратимых нарушений, соматических дисфункций, то ношение стелек можно считать ошибочным и вредным, так как, с одной стороны стельки никак не влияют на причину нарушения, а с другой — закрепляют патологический нервно-мышечный паттерн и дисфункциональное положение таза, ног и позвоночника. 

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Разница длины ног ребёнка. Причины

укорочение ноги ребёнка

Фото: Megan Menegay

После осмотра врач выносит вердикт о разнице длины ног ребёнка: “У ребёнка одна нога короче другой!”. Родители тревожатся, беспокоятся о будущем ребёнка: “А если у него теперь будет хромота?”, “Как она выйдет замуж с разными ногами?”, или наоборот, чрезмерно уверены в том, что «Всё будет хорошо!», и «Мы ни к каким врачам не ходили, и ничего, выросли нормальными в деревне!». 

Вопросы

Разница длины ног ребёнка

Мнение большинства ортопедов о влиянии разницы длины ног у детей звучит примерно в таком ключе: одностороннее нарушение длины нижних конечностей приводит к вторичным изменениям биомеханики позвоночника, создавая предпосылки для возникновения сколиотических деформаций (Н. Б. Щеколова, Л. В. Лихачева. Динамика биомеханических и электромиографических изменений при консервативном лечении детей с идиопатическим укорочением нижних конечностей. Пермский медицинский журнал. №1. Том ХХХ, 2013 — с. 73 — 78).

Мнение остеопатов по данному вопросу несколько шире, и предусматривает влияние как ног на туловище, так и туловища, головы, неврологического статуса и разнообразных функциональных нарушений на длину ног, причём как в укорочение ноги, так и и в её удлинение, на что имеются специальные тесты.

На длину ног влияет очень много факторов. Так как длина ног складывается из ниже указанных составляющих, то они и влияют на ноги: длина трубчатых костей (бедренные и большеберцовые), величина и соотношение костей стопы, величина и позиция костей таза, позиция костей в суставах: крестцово-подвздошном, тазобедренном, лобковом симфизе, коленном, голеностопном и суставах стопы. Другими влияющими факторами являются: мышечный тонус области таза, спины и ног; соответственно, функция нервной системы; натяжение твёрдой мозговой оболочки, состояние затылочной кости, состояние позвоночника и другие факторы.

Возрастные особенности таза детей

Важно: таз ребёнка — это не твёрдая кость, а гибкая хрящевая структура с ядрами, пятнами и полосками окостенения. Окостенение таза происходит до возраста полового созревания и остановки роста скелета.

Подвздошные кости

Подвздошная кость к моменту рождения ребёнка отчетливо дифференцируется на тело и крыло, верхний край кости сначала гладкий (хрящ), к 2 — 3 годам становится зубчатым (отложение соединений кальция, неравномерное окостенение), и к возрасту остановки роста скелета зубчатая неровность исчезает — окостенение завершилось. Эти тканевые процессы указывают на значительную возможность влияния на форму и развитие тазовых костей в детском возрасте — когда происходят значительные трансформации структур таза.

Седалищная кость, впервые которую становится видно на рентгене в 7 — 8 месяцев, не имеет самостоятельной точки окостенения и формируется из первичного ядра окостенения. Лобковая кость к моменту рождения на рентгенограммах видна в виде верхней ветви, нижняя ветвь видна на рентгене у 6 — 8 месячных детей. Их полное синостозирование происходит в возрасте 22 — 25 лет, то есть подвижность таза на уровне лобка в юном возрасте значительная.

Вертлужная впадина

Особую важность для развития ног имеет вертлужная впадина, формирующая вместилище для головки бедренной кости, соответственно, тазобедренный сустав. Вертлужная впадина к моменту рождения и в первые месяцы жизни ребенка, как и остальные структуры таза, состоит из хрящевой ткани, является гибкой структурой, на которую оказывают влияние более жёсткие, относительно её, мышцы, что имеет значение при неврологических тонических нарушениях у ребёнка. На вертлужную впадину и тазобедренный сустав влияют и связки: подвздошно-бедренная, лобково-бедренная, седалищно-бедренная, круговая, связки головки бедренной кости и другие структуры таза. 

Компактное костное вещество ямки вертлужной впадины в виде нежной сферической тени и медиальной поверхности тела седалищной кости, как две параллельные полоски, впервые начинают выявляться на рентгене у детей лишь в 2 летнем возрасте. В 3 — 4 года по нижнему краю вырезки вертлужной впадины формируется третья полоска компактного костного вещества, замыкающая нижние концы двух описанных выше полосок — так проявляется рентгенографический феномен вертлужной впадины — «Фигура слезы» (А. Кёлер, В.С. Майкова-Строганова). В это же время по заднему краю вертлужной впадины формируется  «Фигура полумесяца» в виде плавно закругленной короткой тени, обращенной выпуклостью кнаружи. 

К 7 — 9 годам впервые начинают выявляться, а к 10 — 12 годам становятся видимыми в норме у всех детей, косточки вертлужной впадины — неопределённой удлинённой формы структуры около 10х12мм, расположенные между подвздошной и лобковой костями. Синостозирование костей, образующих вертлужную впадину, отмечается на рентгенограммах таза девочек около 13 — 15 лет, у юношей на 2 — 3 года позже; к 18 — 19 годам вертлужная впадина рентгенологически представляется полностью сформированной структурой (Фёдоров И.И. Возрастные особенности костей таза. Судебно-медицинская экспертиза. №4, 1963 — с. 18-25).

Крестец

На ранних этапах эмбриогенеза верхние крестцовые позвонки срастаются путем слияния их реберно-поперечных отростков, на протяжении первой половины внутриутробного развития дуги и суставные отростки смежных позвонков остаются обособленными друг от друга. В закладках 3 верхних крестцовых позвонков (S1-2-3) формируются первичные центры окостенения — по разным авторам в срок около 10 — 15 недель внутриутробного развития. Полное окостенение и срастание крестцовых позвонков произойдет лишь к периоду возраста полового созревания и до возраста остановки роста скелета. 

Для ребёнка, который ещё не ходит, наиболее твёрдой структурой, которая влияет на крестец, будет твёрдая мозговая оболочка, которая жёстко прикрепляется ко 2 крестцовому позвонку (S2) и имеет столь же жёсткое прикрепление в черепе, что обуславливает возможность влияния на крестец кранио-сакральной системы, особенно в части её мембран взаимного натяжения. Другое важное влияние оказывает относительно жёсткий связочный аппарат таза.

Следует учесть, что при рождении задняя стенка крестцового канала и дуги пятого поясничного позвонка открыты. Назаращённое пространство заполнено перепонкой, остатки которой у взрослого человека образуют заднюю крестцово-копчиковую связку. Процесс закрытия крестцового канал заканчивается в семилетнем возрасте (Егорова И.А., Кузнецова Е.Л. Остеопатия в акушерстве и педиатрии. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2008, — 186 с).

Недоношенность и незрелость

Недоношенность — это рождение ребёнка ранее срока (параметр времени), а незрелость — это рождение ребенка с недоразвитыми органами и тканями (параметр развития). Ребенок может быть доношенным, но не зрелым, недоношенным и зрелым, а что чаще бывает, и недоношенным и незрелым. Существуют стандартизованные показатели фетометрии, а также оценка других показателей: межполушарный размер мозжечка, размеры ядер окостенения, соотношение между корковым и мозговым веществом надпочечников (надпочечниковый коэффициент), соотношение плотности ткани лёгких и печени плода и др. Незрелый ребёнок, прошедший через гипоксию, а то и асфиксию в родах очень рискует получить впоследствии дисплазию тазобедренного сустава другие, не только ортопедические, нарушения. 

Внутриутробные отклонения

Рассматривая человека мы принимаем положение, что он появился на свет в свой День рождения, но он жил и до Дня рождения… Внутриутробная жизнь имеет право на признание. 9 месяцев внутриутробной жизни — это время когда могла быть заложена разница длины ног. Травмирующие факторы внутриутробного периода: стресс матери, TORCH-инфекции, использование некоторых лекарств, использование лекарств с тератогенным действием, отравления (белковые пищевые яды, грибы, ксенобиотики, пищевая и бытовая химия), облучение, электромагнитные поля, вибрация, переохлаждение и перегревание и тд. 

Отклонения разницы длины ног могут закладываться внутриутробно. По данным УЗИ при асимметричной задержке внутриутробного развития плода длина бедренной кости достоверно отличается от аналогичного показателя при физиологическом течении беременности с 33-й по 40-ю (исключая 37-ю) неделю беременности (Антропометрические показатели плода при различных формах задержки внутриутробного развития. А. Ни, Т.Ю. Фадеева, Т.Г. Васильева, О.Г. Быкова. Тихоокеанский медицинский журнал, №3, 2016 — с.65-67).

Родовая травма

Механическое повреждение таза и ног в момент прохождения родовых путей при несогласованных родах, некорректное чрезмерно агрессивное родовспоможение: выдавливание ребенка, вытягивание его за ногу, грубое извлечение ребёнка при операции Кесарева сечения, асфиксия и гипоксия в родах, что впоследствии приведет к неврологическим нарушениям с тонической разницей сторон, — основные повреждающие факторы родов. 

Такая гибкая структура, как крестец новорожденного, испытывает значительные нагрузки в процессе родов, где может произойти повреждение крестца. В процессе родов крестец испытывает на себе внутриматочное и внутрибрюшинное давление. Кроме поступательного движения, происходит ротация ребёнка. В результате штопорообразного движения, которое передаётся на неслитые крестцовые позвонки, нарушая их соотношение, возникает внутрикостное повреждение крестца (Егорова И.А., Кузнецова Е.Л. Остеопатия в акушерстве и педиатрии. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2008, — 186 с).

Соматические дисфункции

Соматические дисфункции — потенциально обратимые нарушения микро- и макро- подвижности, определяемые пальпаторно. Соматические дисфункции в тазу и ногах могут вызывать разницу длины ног ребёнка. Такие дисфункции могут касаться позиции и структуры крестца, подвздошных костей и особенно вертлужной впадины, а также бёдер, голеней, костей стопы, суставов, мышц и связок. Определяются пальпаторно, исследованием позиции, симметрии, подвижности структур таза и ног, а также определением качества тканей: плотности (жёсткости), микроподвижности, температуры, реактивности, болезненности и тп. 

Кроме локальных и региональных соматических дисфункций таза и ног на длину ног могут влиять дисфункции нервной системы, вызывая тонические нарушения; сосудистой (артериальной) системы, вызывая ишемию кровоснабжаемой области и задержку роста и развития тканей; фасциальной системы, вызывая напряжённость во взаимосвязанных фасциями, включая брюшину и фасциальные структуры пахового и бедренного канала; желудочно-кишечного тракта, чьи спастические реакции могут оказывать влияние через брыжейки и связочный аппарат на позвоночник и таз. 

Согласно исследованиям имеются висцеро-соматические взаимосвязи между слепой кишкой и правым тазобедренным суставом и между сигмовидной кишкой и левым тазобедренным суставом, а пальпаторная мобилизация слепой и сигмовидной кишки влияет на изменение амплитуды движений в тазобедренном суставе, приводя к увеличению флексии в суставе, что в свою очередь, свидетельствует об увеличении тонуса соответствующих поясничных и подвздошных мышц (Захарова А.В. Оценка влияния мобилизации слепой и сигмовидной кишки на объем движений в тазобедренном суставе. Российский остеопатический журнал. 2015;(3-4):87-91).

Есть мнение, что тазобедренный сустав и особенно головка бедренной кости, как шаровидная структура, находящаяся под силовым напряжением с туловища, собирает и как бы картирует неравномерное, избыточное физическое напряжение, приходящее с остальных областей тела. На крестец значительное влияние оказывает система твёрдой мозговой оболочки и структуры таза. На подвздошные кости влияние оказывают органы живота и таза, мышечный тонус туловища и ног. 

При дисплазиях тазобедренного сустава и подвывихе в тазобедренном суставе остеопатически наиболее часто встречаются соматические дисфункции С0–С1–С2, напряжение мембран реципрокного натяжения, задняя ротация левой подвздошной кости, дисфункции на уровне затылочно-сосцевидного шва и внутрикостные повреждения затылочной кости (Мохов Д.Е., Ширяева Е.Е., Стамболцян О.В., Стамболцян В.О. Остеопатическая диагностика и лечение дисплазии тазобедренных суставов и подвывихов тазобедренных суставов у детей первого полугода жизни в условиях ортопедического отделения. Российский остеопатический журнал. 2015; (1-2):15-24).

Аномалии развития

Аномалии развития, врождённые пороки развития — стойкие морфологические изменения органа, конечности, организма выходящие за пределы вариаций их строения (Гулькевич Ю.В., 1971). Закладываются внутриутробно, часто имеют наследственное происхождение, или являются результатом терратогенного действия лекарств, лучевой энергии, химических веществ на мать и плод. Привожу краткое описание аномалий развития (по: Калмин О.В., Калмина О.А. Аномалии развития органов и частей человека. Феникс. Ростов на Дону, 2016, — 591 с).

Аномалии развития встречаются в виде гипоплазии — недостаточного развития, гиперплазии — увеличения относительной массы, или размеров, аномалий структуры и пропорций: дисплазия, гетероплазия, гамартия (наличие отсутствующих в норме остатков зародышевых образований), дезонтогенетическая киста и др. Аномалии развития можно подразделить на системные, которые проявлены во всём организме, и локальные (региональные), которые проявлены в одной части тела, одной конечности.

Системные аномалии развития

Изменения длины ног могут быть проявлены как часть системных аномалий развития — общих нарушений, проявляющихся в том числе и в ногах: ахондроплазии, ахондрогенез, метахондроматоз, гипохондроплазии, дизостеосклероз, акромезомелическая и мезомелическая дисплазия, диафизарная дисплазия, кампомелическая карликовость, спондилоэпифизарная дисплазия и другие многообразные виды дисплазий, ахондроплазий и остеосклероза и несовершенного остеогенеза.

Аномалии развития позвоночника и таза

Врожденные нарушения развития позвоночного столба и таза, влияющие на длину ног: сколиозы, платиспондилия, клиновидные позвонки, спондилолиз, аномалии строения структур позвонков, аномалии тропизма; аплазия, гипоплазия тазовой кости, глубокая вертлужная впадина, косо-суженый таз, сколиотический таз и другие нарушения развития.

Аномалии развития ног

Аплазия большеберцовой, малоберцовой кости — полное отсутствие указанных костей, в результате чего нога будет резко уменьшена в размерах, укорочена. С ростом ребёнка деформация будет всё более выражена, проявятся вальгусная деформация стопы, контрактуры, компенсаторные фиброзные тяжи и другие грубые ортопедические нарушения. В новорожденности и раннем детском возрасте изменения не могут быть не сильно выражены. Аплазия надколенника — недоразвитие надколенника, сочетается с недоразвитием других костей ноги, вывихом, например врождённым вывихом бедра; изменением развития мышц, в частности четырёхглавой. 

Различные варианты неправильного развития костей стопы: брахидактилия, брахимезофалангия, брахимегалодактилия, брахикамптодактилия, брахиметакарпия, полидактилия; собственно брахискелия (брахиподия, коротконогость) — анатомическое укорочение ноги; микрофалангия, гемимикросомия — одностороннее пропорциональное уменьшение размеров конечности, сочетающееся с асимметрией лица и туловища. 

Гипоплазия бедра — недоразвитие бедра, проявляющееся по мере роста укорочением ноги, уменьшением размеров бедра, сглаженностью контуров, ротацией ноги кнаружи, асимметрией таза, атрофией ягодичной мускулатуры и другими нарастающими ортопедическими проявлениями. Гипоплазия большеберцовой кости — недоразвитие кости со схожими как при аплазии проявлениями: нарушение формы ноги, вывих надколенника, недоразвитие мышц ноги, компенсаторное формирование соединительнотканного тяжа на месте недоразвитой кости и другие грубые отклонения. Для всех этих отклонений развития характерно прогрессирующее течение: от иллюзии нормы — у новорожденного, до грубых ортопедических нарушений — со взрослением и ростом скелета. 

Отдельно стоит упомянуть многообразие развития добавочных костей предплюсны — костей стопы, развивающихся из самостоятельных центров окостенения и расположенных между типичными костями предплюсны: межплюсневая кость, наружная большеберцовая кость, добавочная малоберцовая кость, вторая пяточная и другие варианты аномалий развития костей стопы. Диагностируются визуально, пальпаторно и рентгенологически. 

Врождённые вывихи ног

Врождённый вывих бедра, дисплазия бедра — головка бедренной кости находится вне вертлужной впадины (вывихнута); проявляется укорочением ноги, асимметрией ягодиц и бёдер, хромотой — чаще бывает слева. У девочек врождённый вывих бедра встречается в 7 раз чаще, чем у мальчиков. Основой врождённого вывиха бедра является дисплазия всех компонентов тазобедренного сустава: вертлужной впадины, головки бедра, мышц и связочного аппарата сустава, нарушения иннервации сустава. Диагностика по осмотру, рентгену и УЗИ.

Врождённый вывих голени в коленном суставе — редкая патология, проявляющаяся изменением формы и длины ноги (ног), сгибательной контрактурой в колене, ограничением и изменением физиологических направлений и амплитуды движений и другими симптомами. Часто вывиху сопутствует недоразвитость крестообразных связок, неразвитость или отсутствие собственной связки надколенника или самого надколенника, различные аномалии развития и прикрепления мышц голени, неразвитость или отсутствие одной их костей голени. Патология обычно грубая.

Врождённый вывих надколенника — смещение надколенника кнаружи, обусловленное аномальным развитием костного и нервно-мышечного компонентов коленного сустава. Как правило является частью большей патологии, а не локальным нарушением. Встречается в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. С возрастом нарастают вторичные изменения в ноге: вальгусная деформация голени, артроз и другие изменения. 

Вальгус, варус, рекурвация

Деформации коленного сустава: вальгусная, варусная, разгибательная (рекурвация), сгибательная — различные искривления: кнаружи, кнутри, кпереди, кзади в колене, и нарушения нормального анатомического соотношения костей в коленном суставе. Могут иметь разную степень проявленности. Со временем, как правило, усугубляются и наращивают вторичные изменения в ноге.

Деформации шейки бедра: вальгусная — увеличение шеечно-диафизарного угла бедренной кости, возникающее, как правило, вследствие внутриутробного повреждения эпифиза хряща шейки бедренной кости, нарушения её оссификации. Варусная деформация шейки бедра — уменьшение шеечно-диафизарного угла бедренной кости. Для деформаций шейки бедра характерна разница длины ног, хромота, быстрая утомляемость при ходьбе и другие симптомы. 

Угловая деформация большеберцовой кости

Редко встречающаяся аномалия развития, в 95% левосторонняя (Калмин О.В., Калмина О.А. Аномалии развития органов и частей человека. Феникс. Ростов на Дону, 2016, — 591 с), чаще у мальчиков. Причиной считают неправильное развитие икроножной мышцы, или внутриутробное сдавление костей голени. Порок часто сопровождается другими врождёнными аномалиями этой ноги: отсутствием или недоразвитостью костей стопы, малоберцовой кости, врождённым вывихом стопы. Возможно 2 вида угловой деформации: переднее угловое искривление и заднее угловое искривление. Первое с возрастом, как правило, лишу ухудшается, второе склонно к уменьшению деформации по мере роста скелета.

Подколенный птеригиум

Кожно-мышечная складка на задней поверхности колена, идущая от задней поверхности бедра к пяточному бугру, сопровождающаяся сгибательной контрактурой колена. Наследуется по аутосомно-доминантному типу, часто сочетается с другими пороками развития: синдактилией, гипоплазией пальцев, вальгусной деформацией стоп, брахидактилией, отсутствием надколенника, черепно-лицевыми аномалиями, пороками развития половых органов и др.

Деформации стоп

Врождённая косолапость — стойкая приводяще-сгибательная контрактура стопы, связанная с врождённым недоразвитием и укорочением связок, соответствующих мышц-сгибателей, и нарушением мышечного синнергизма: приведение переднего отдела стопы, стойкое подошвенное сгибание, супинация, закругление наружного края стопы, углубление продольного свода, внутренняя ротация голени, изменения костей плюсны и предплюсны. Процесс обычно двусторонний, но встречается и односторонняя врождённая косолапость, что будет сопровождаться укорочением ноги. 

Посттравматические изменения

Укорочение ноги может произойти после механической травмы ноги: перелома, переломо-вывиха, разрыва синдесмоза, связки, мышцы, сухожилия. Относительно длительное ношение гипса, повязок, ортопедических конструкций тоже может вызывать разницу длины ног. Другой возможной причиной укорочения может послужить термическая травма — ожог пламенем, горячей жидкостью, маслом с повреждением глубоких слоёв кожи. Такой ожог заканчивается грубым рубцом и нога может укоротиться за счёт этого рубца. Более экзотические травмы типа огнестрельного ранения или резаных, колото-резаных, рубленых, пиленых ран и тд. рассматривать не будем. 

Послеоперационные изменения

Отдельный вид травмы — это операция. Операция могла быть по любому поводу: оперативное лечение перелома: открытая репозиция, удаление осколков, металлоостеосинтез, операции по поводу аномалий развития и вообще ортопедические операции, удаление и санация очага воспаления, расплавления кости, удаление опухоли, пластика сухожилия и тд. 

Операция — это повреждение тканей, которое всегда заканчивается формированием рубца. Рубцовые изменения — это то, что видно снаружи, но невидимыми остаются спайки фасций, костная мозоль, рубец в мышце и другие внутренние соединительнотканные образования. 

Поствакцинальные осложнения

Прежде всего актуально для обсуждаемой проблемы и раннего детского возраста осложнение прививки БЦЖ. В России вакцина представляет собой культуру Mycobacterium bovis — BCG-1 (Bacillus Calmette-Guérin, Бацилла Калмета-Жерена), лиофилизированную в 1,5% растворе стабилизатора — Натрия глутамата моногидрата. Это живая (!) ослабленная культура микобактерий бычьего туберкулёза. Костное осложнение вакцинации от туберкулёза называется БЦЖ-остеомиелит, или БЦЖ-остит. Поражение костей ног при этом занимают около 60% из всех костных осложнений вакцинации БЦЖ.

По данным исследователей в период с 1995 по 2009 г. показатель частоты БЦЖ-оститов в России вырос с 0,3 до 6,62 на 100 тыс. первично привитых. В других странах в настоящее время он находится в пределах от 3,2 до 36,9 на 100 000 привитых и превышает заболеваемость детей костным туберкулезом. В отдельных регионах России истинная частота БЦЖ-оститов может быть в 20–25 раз выше официальных средних показателей и сопоставима с ранее установленными показателями европейских стран. (Ю.А. Хохолов, Н.А. Озерецковский, И.И. Снегирева, К.Э. Затолочина, С.Г. Алексина, Т.Н. Никитина. Оститы у детей после вакцинации против туберкулёза. Российский медицинский журнал. №.6, 2012 — с. 17 — 20). 

Типовой сценарий: через несколько месяцев (в среднем 5 — 12 месяцев) после проведения прививки БЦЖ развивается картина острого остеомиелита или абсцесса бедренной кости с неярко выраженными симптомами воспалительного ответа: слабость, вялость, болезненность при дотрагивания до ноги и таза, субфебрильная температура, умеренный отёк сустава. Такого ребёнка, как правило, ведут с диагнозом острый гематогенный остеомиелит. Если проводится операция и гистологическое исследование поражённой кости, то диагноз будет точно установлен. Лечение может быть как консервативное, так и оперативное. Часто родители не связывают вакцинацию БЦЖ и остеомиелит кости, возникший через полгода после вакцинации — им не хватает кругозора и компетенций, а врачи не афишируют эту связь. Осложнения выявляются в различные сроки после прививки — от нескольких недель до года и более, что указано в инструкции по применению вакцины БЦЖ.

В моей практике за последние годы встречался поствакцинальный остеомиелит у детей 2 раза: один раз с гистологически подтверждённым диагнозом, другой — это было понятно косвенно по назначениям лекарственной схемы лечения противотуберкулёзными химиопрепаратами и противотуберкулёзными антибиотикам. Один случай был связан с ошибкой выполнения прививки — подкожным введением препарата новорожденному ребёнку с развитием холодного туберкулёзного абсцесса плеча.

Продолжение в статье «Разница длины ног ребёнка. Осмотр»

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Контракт врача и пациента

медицинский маркетинг

Фото: Kelly Sikkema

В работе и в качествах врача можно выделить много граней: диагностика, знание современных методов обследований и лечения, коммуникация, умение оценить результаты анализов и обследований, мануальные навыки, этика и деонтология, общее развитие, имидж и харизма, способность объяснять сложные и специальные знания простыми и доступными словами, настороженность и безопасность, психологическая и физическая подготовка etc.

Здесь будет описана одна часть первого приёма пациента — контракт. Это важное время, когда обе стороны понимают — будут ли они дальше взаимодействовать, и как именно они это будут делать. Большая часть первых приёмов проходит без возвращения пациента — либо его проблема решается, либо он не считает нужным обращаться к данному врачу ещё. Часть из них повторяется с разной частотой — пациент понимает, что это «его доктор». 

Иногда первый приём перерастает в долговременное сотрудничество, реже — в многолетнюю неформальную дружбу, а есть случаи, когда люди соединяли свои судьбы. Но бывает, что приём приводит к судебной тяжбе. Куда пойдёт развитие сценария зависит от врача. Всё-таки он в этом кабинете ведёт, он профессионал, он главный, несмотря на декларации из раздела потребительского права. 

Контракт

Одним из важных элементов первого приёма является обсуждение с пациентом вопросов, касающихся хода лечения, его прогнозируемого результата; времени, планируемого потратить на достижение этого результата; возможных осложнений и отклонений от плана, доли участия в выздоровлении врача и пациента, обсуждение других вопросов взаимодействия. Эту часть приёма можно обозначить как «Контракт». 

Многие специалисты либо вообще не задумываются об этих вопросах, считая, что «и так всё всем понятно», либо думают, что эта часть взаимодействия врача и пациента лишняя, и они настроены только на выполнение своих непосредственных обязанностей в виде оценки симптомов, результатов обследований и проведение манипуляции, или назначения соответствующего лечения. 

Такая стратегия, по моему убеждению, является провокационной относительно конфликта между пациентом и врачом, или пациентом и медицинским учреждением. Корень этого конфликта лежит в неоправдывании ожиданий пациента, соответственно появления у него чувства досады, неудовлетворения, разочарования, и вызывает реакции: 

  • избегания и отстранения (Беги — реакция травоядных), или 
  • естественное желание компенсировать чувство досады, что вкупе с незнанием как это сделать, перерастает в агрессию (Бей — реакция хищников), или 
  • длительную вялотекущую мстительность (Воняй — реакция скунсов, клопов). 

Ожидания пациента того или иного эффекта взаимодействия с врачом чаще всего формируется не самим врачом, а случайным образом: общественным мнением по вопросам медицины и здоровья, или целенаправленно — рекламным отделом медицинского центра. В первом случае информация формируется случайным образом и состоит из слухов, примет, суеверий и догадок. 

Например: ребёнок скрипит зубами — это глисты, спина болит — это остеохондроз или грыжа, нарушения стула — это глютен, чтобы не заболеть Ковидом надо пить лимон с имбирём, а причина всех неврологических нарушений — вывих Атланта. 

Во втором случае мы сталкиваемся с параллельными курсами: у рекламного и маркетингового отдела задача привлечь клиента (пациента), продать ему наиболее высоко-маржинальную услугу, добавить в этот момент ещё более дорогой вариант услуги (Up-sell) или сделать дополнительную продажу (Cross-sell), а после, сделать так, чтобы клиент (пациент) пришёл еще, и ещё, и ещё.

У врача на приёме в голове нет этих задач. Или, так скажем, нормальный врач не будет во время приёма тратить дорогой АТФ и электричество головного мозга на решение вопросов продаж, вместо того чтобы тратить его на решение вопросов диагностики и лечения. Или, говоря языком Завета: «Никто не может служить двум господам: ибо или одного будет ненавидеть, а другого любить; или одному станет усердствовать, а о другом нерадеть. Не можете служить Богу и маммоне» (Матф.6:24). 

Врач может работать долго только при условии, если он любит свою работу, любит людей; принимает их такими, какие они есть; сам интересуется профессией, развивается, учится — это источник бесконечной энергии. 

И ещё: если функция врача состоит только в беспристрастной оценке объективных данных, то сегодня такого врача вполне может заменить бот и нейросеть, которые будут консультировать непритязательного пациента через приложение на смартфоне, что планомерно и вводится в Российском здравоохранении. 

Элементы контракта

Следует выяснить цель посещения врача пациентом. Если цели нет, то  совместно создать её. Люди для обработки информации пользуются словами. Цель посещения врача должна быть выражена словами, понятна и пациенту и врачу. Тогда врач сможет подтвердить, что цель которую ставит пациент при взаимодействии с врачом достижима теми средствами, что использует врач. 

С кем можно не обсуждать цель лечения: с маленькими детьми, животными; пациентами с врождённой, или приобретённой умственной недостаточностью; пациентами находящимися в состоянии угнетения сознания (сопор, кома), слепо-глухо-немыми и другими недееспособными на данный момент пациентами. 

Врач должен выяснить цель визита сейчас, и цель взаимодействия на перспективу. Часто это разные цели. Первичный приём может значительно расширить горизонты возможностей, но может и схлопнуть их. Человек может впервые узнать, что его проблема, в принципе, разрешима. До этого все уверяли его в том, что он никогда не вылечится, или что при его заболевании нужно всю жизнь, до смерти, принимать лекарственный препарат. Врач, знающий как помочь в этом случае, может открыть глаза и пациенту. 

Пример: на приём обратилась мама с сыном-подростком, которому диагностировали «Злокачественную артериальную гипертензию», объяснив это тем, что если артериальное давление повышено до таких цифр, как было у парня, и стойко держится в течении такого времени, то парень рискует, если не будет принимать постоянно антигипертензивные препараты, умереть в ближайшем будущем от инсульта. 

Цель визита к врачу было обсуждение вопроса «Можно ему заниматься физкультурой, или нет?». Результат первичного осмотра и обследования был для матери несколько шокирующим. Можно не только заниматься физкультурой, но и вернуться к нормотонии без лекарств. Что и было достигнуто в последующем. 

Надо узнать у пациента цель посещения. Наиболее часто встречающиеся озвучиваемые варианты: 

  • Что бы не болело,
  • Ну, не знаю,
  • Вы врач, вам лучше знать, 
  • А что я не туда попала?,
  • Я чисто поинтересоваться: жить буду?, 
  • Просто чтобы вы посмотрели, 
  • Меня направил невролог, 

и другие ответы, не отвечающие требованиям целеполагания. 

Требования к цели

Цель должна быть озвучена (выражена словами), понятна всем участникам процесса, реалистична, желанна, этична, измеряема. Тема формулировки и обсуждения цели имеет много нюансов и требует отдельного разбора, но оставить её в виде голого тезиса тоже нельзя.

И так, в контексте приёма врача-остеопата, негодным будут следующие цели:

  • Убрать грыжу 
  • Вылечить остеохондроз
  • Повысить витальность
  • Растворить атеросклероз
  • Объяснить ребёнку что надо учиться
  • Рассосать послеоперационный рубец
  • Сделать тело прямым и симметричным
  • Отрастить удалённую часть кишки
  • Вернуть мужа от этой бляди
  • Просветлить катаракту
  • Удалить субдуральную гематому
  • Улучшить амплитуду подвижности СБС
  • Сделать подростка интересующимся учёбой
  • Поставить позвонок на место
  • Сбросить лишний вес
  • Улучшить мотильность
  • Сделать лицо красивым
  • …

Годными будут звучать следующие цели: 

  • Нормализовать артериальное давление
  • Обеспечить ежедневную дефекацию
  • Улучшить отток ликвора и крови
  • Увеличить амплитуду движения руки
  • Уменьшить объём отёка тканей
  • Добиться симметрии в поворотах головы и шеи
  • Снизить гипертонус и спастику
  • Сделать свободным и полным открытие рта
  • Повысить объём дыхательных движений
  • Снизить остроту боли
  • Увеличить приток крови к органу
  • …

Слова, которыми мы доносим то через что мы будем достигать поставленную цель:

  • Попробуем…
  • Направим наши усилия на…
  • Постараемся достичь…
  • Сделаем всё что-бы…
  • Поработаем с…
  • Проработаем…
  • Проверим…
  • Мобилизуем…
  • Увеличим…
  • Уменьшим…
  • Нормализуем…
  • Вернём…
  • Восстановим…
  • …

Всё это в различных комбинациях, в зависимости от ситуации, реалистичности цели, образования и интеллектуального развития пациента, его вокабуляра, настроя на участие, вере в достижимость результата и других факторов. 

В постановке цели врач занимает ре-активную позицию, стараясь не столько подсказывать, или прямо формулировать цели, сколько своевременно реагировать, давать обратную связь, ориентируя пациента на более реалистичную и корректно сформулированную цель. 

Таким способом может быть объяснение тех данных, что были выявлены в процессе сбора жалоб, анамнеза и изучении результатов обследований и анализов, с пересказом этих данных в интерпретации врача. После такого резюме пациенту следует показать какие могли бы быть результаты, а какого результата добиться нашими методами не представляется возможным, и если это так, то какой специалист мог бы в этом помочь. 

Время и деньги

Постановка цели предполагает обсуждение времени, которое планируется  потратить на её достижение. Не следует оставлять пациента ни в догадках, ни в иллюзиях. Время важно как биологический параметр, и как экономический, и как психологический, а для некоторых, и как философский. Некоторые люди ценят время своей жизни. 

В части контракта должно пройти обсуждение цены, кроме случаев, когда цена для пациента не имеет никакого значения, или когда цена приёма величина постоянная. Если пациент не считает нужным тратить деньги именно на этот метод лечения, то он к нему неприменим. Всегда есть альтернатива. 

Противопоказания и осложнения

Пациент должен знать какие имеются риски от применимого лечения, какие могут быть осложнения, побочные эффекты. Осложнениями и побочными эффектами могут быть и негативное развитие сюжета болезни от не применения другого, альтернативного предлагаемого вами, метода лечения. Пациент не может знать всех методов лечения, и информирование его относительно альтернативы тоже часть функций врача. 

Особенно это важно в контексте операций, применения лечения с большими рисками осложнений; не применения лечения в случаях заболеваний, имеющих прогредиентное течение; назначение сильнодействующих препаратов, назначение препаратов, которые нужно принимать долго (месяцы, годы), дорогостоящего лечения; очень сложных схем; аппаратуры, которой нет в городе проживания, или стране; лечения связанного с причинением страдания: бужирование, катетеризация, разминание болезненного участка, прокол, укол, разрез, прижигание, электролечение и тд. Особенно это важно в детской практике. 

Участие сторон

Врачу следует рассказать пациенту, до того как он начнёт что-то делать, что именно он будет делать, каким образом, например, с какой силой будет давить, или будет ли вообще ощутимо физически воздействовать, или нет. Сопровождается ли воздействие болевыми ощущениями, или эмоциональными реакциями, или ничем не сопровождается. Требуется ли какая-то работа со стороны пациента, можно/нельзя/нужно разговаривать во время сеанса. Стоит ли пациенту делиться своими ощущениями, выводами, суждениями и советами с врачом. 

Начало приёма сопровождается активным слушанием, в процессе которого врач выясняет не только сугубо клинические аспекты, но и ту часть истории болезни, что проливает свет на отношения этого пациента с предыдущими врачами. Что пациенту важно в лечении: 

  • внимание, 
  • дизайн, 
  • сервис, 
  • престиж, 
  • эффектность, 
  • эффективность, 
  • поддержка, 
  • защищённость, 
  • безопасность,
  • знакомство, 
  • общение, 
  • принятие и т.д. 

Эти параметры следует определить сразу, и если вы не можете их обеспечить пациенту, то об этом надо сказать вначале. Также здесь можно понять, что пациент заранее проблемный, склочный, излишне требовательный сутяга. Хорошим маркером бесперспективности будет фраза с его стороны: «Я был у 10 врачей. Никто из них мне не помог. Эти недоумки только вытягивали из меня деньги. Вся надежда на вас, доктор!» Это тот момент, когда можно сказать: «О, так это не ко мне! У меня ещё нет такой квалификации», или «А ну ка, дружок, проваливай отсюда!», или нечто среднее: «К сожалению я не занимаюсь такой проблемой. Обратитесь к доктору N”. 

Завершение сеанса

После сеанса будет резюмирующая часть, когда врач расскажет что он установил в процессе обследования и лечения. Какие перспективы в целом, и перспективы вашего конкретно взаимодействия. Какие риски есть, если ничего не делать. Здесь же будут рекомендации относительно того, что теперь следует делать пациенту. После надо попросить его рассказать, как он всё это понял. Здесь вы услышите много нового. 

Следует объяснить пациенту, что от него требуется какое-то участие в изменении его состояния, мотивировать на участие. Врач видит пациента очень короткий промежуток времени, а большую часть времени человек живёт, ест, спит, работает, отдыхает, ещё что-то делает без врача. Постоянная среда и привычный образ жизни человека влияют на него куда как более, чем кратковременное воздействие лекаря, которое скорее похоже на инициацию изменений, а не на само изменение. 

Да пребудет с нами спокойствие и сила!

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Проявления и последствия лямблиоза

Лямблии у детейКакие последствия и внекишечные проявления лямблиоза могут причинять беспокойство человеку, и может ли лямблиоз лежать в основе задержки психического и физического развития ребёнка?

Лямблиоз — это паразитарное заболевание, вызываемое простейшими организмами — лямблиями, обитающими в просвете тонкой кишки человека и некоторых животных, проявляющееся нарушениями функции желудочно-кишечного тракта и общими симптомами: аллергия, нарушение иммунитета, интоксикация, хроническая усталость и др.

Актуальность лямблиоза

На территории Российской Федерации ежегодно регистрируется более 130 000 случаев, из которых 70% приходится на детей в возрасте до 14 лет (1). По данным мировой зарубежной статистики лямблии поражают ежегодно около 200 000 000 человек (Raziyeh Kasaei, David Carmena, Ali Jelowdar, Molouk Beiromvand et al.) — 300 000 000 человек (2). Считается, что лямблиоз — основная причина диареи (3). Olszok и Kucharz указывают, что в Польше ляблиями инфицировано около 10% взрослых и 20% детей.

Лямблии кроме функциональных нарушений пищеварения, являются важным фактором в развитии хронических воспалительных заболеваний кишечника, хронического постинфекционного синдрома раздраженного кишечника, пищевой аллергии, а также многочисленных нарушений за пределами кишечника: общей аллергичности и иммунных нарушений, задержки развития и гипотрофии ребёнка, синдрома хронической усталости взрослых и других нарушений.

Лямблии

На сегодня выделяют 8 видов лямблий, которые могут паразитировать у человека, млекопитающих животных, рыб и птиц. Для человека наиболее актуальны Lamblia intestinalis. В России, в странах территории бывшего Советского Союза и некоторых других странах, преимущественно Восточной Европы, возбудителя лямблиоза называют Lamblia intestinalis. В других странах и в современной мировой литературе применяются названия: Giardia intestinalis, Giardia duodenalis, соответственно и название заболевания звучит как Giardiasis — жиардиаз (гиардиаз), так же этот термин применяется и в МКБ-10 (A07.1). Так или иначе и под Lamblia intestinalis и под Giardia duodenalis понимается скорее видовой комплекс простейших, имеющих общие видовые признаки. То есть существует многообразие этих простейших.

Заражение лямблиями

Инфицирование лямблиями происходит фекально-оральным механизмом заражения через контактный, пищевой и водный пути. В детских учреждениях (детских садах, школах) контактно-бытовой путь реализуется через следующие факторы передачи: непосредственный контакт детей, контакт с полами, игрушками, коврами, объектами туалетов и других помещений. 

Неоднократно были установлены случаи водного пути заражения, что объясняется тем, что цисты лямблий в сточных водах живут до 120 дней, в “чистой” водопроводной воде до 86 дней, в песчаной почве до 12 суток, а в чернозёме до 75 дней. У тех, кто употребляет воду из колодцев риск заражения в 2 раза выше, чем у потребителей водопроводной воды  (1).

Пищевой путь передачи лямблий обеспечивается их выживание в продуктах несколько дней, а молочных продуктах до 112 дней, на стекле, металлах, полимерах до 20 суток. Несмотря на это пищей путь распространения лямблиоза становится менее актуальным из-за малого употребления в пищу нативных, термически и химически необработанных продуктов.  Лямблии погибают от кипячения воды и высушивания, но устойчивы (цисты) к действию ультрафиолета и хлорсодержащих препаратов. 

Лямблиоз наиболее актуален у детей. Наиболее восприимчивы к лямблиозу дети в возрасте от 6 месяцев до 5 лет (4). Частота лямблиоза у детей в возрасте до 9 лет превышает таковую у взрослых, по разным данным, в 2 — 3 раза (1). Дети могут заразится лямблиями с самого раннего возраста. Среди детей чаще заражаются мальчики, а со взрослением лямблиоз, наоборот, становится более актуальным у женщин. 

Внекишечные последствия лямблиоза

Лямблиоз — это не только поражение тонкой кишки. По накопившимся данным заболевание оказывает влияние на многие функции организма и данные нарушения отмечаются у трети людей, инфицированных этим паразитом (здесь и далее по: 5. Halliez MC, Buret AG. Extra-intestinal and long term consequences of Giardia duodenalis infections. World J Gastroenterol 2013; 19(47))

Аллергия при лямблиозе

Аллергии могут сопровождать лямблиоз. Косвенно это было подтверждено эффективностью применения Метронидазола и кортикостероидов при лямблиозе, сопровождающимся симптомами кишечного расстройства и аллергии (6). Некоторые данные свидетельствуют о наличии связи лямблиоза и крапивницы. 

В исследовании Di Prisco, Hagel et al у детей при лямблиозе был установлен повышенный уровень общего сывороточного иммуноглобулина Е (IgE) и усиленный ответ антител IgE на распространенные аллергены, включая антигены коровьего молока (7). По мнению авторов, дисфункция кишечного барьера и неполноценное пристеночное пищеварение при лямблиозе может способствовать всасыванию макромолекул из пищи, что в свою очередь, сенсибилизирует хозяина.

Метаболические нарушения и задержка развития

В сочетании с диареей, из-за нарушений пристеночного пищеварения и всасывания, синдрома мальабсорбции, лямблиоз может вызывать железодефицитную анемию, дефицит микроэлементов с разными последствиями, белково-энергетическую недостаточность, задержку физического и психического развития (8).

Существует выраженная связь между лямблиозом, недостаточностью питания и отставание в развитии (9). Работами Farthing, Mata et al было показано, что нарушения пристеночного пищеварения и всасывания питательных веществ при лямблиозе влияют на физическое развитие ребёнка, особенно в первые 2 года жизни, а продолжительность эпизодов инфекции и их связь с диареей оказались ключевыми факторами, связанными с нарушением роста и задержкой развития (10).

Есть данные о том, что лямблиоз может вызвать стеаторею (непереваривание и не усвоение жиров), нарушения переваривания и всасывания углеводов и витаминов: A, B3, B5, B6, B12, E и др. (11, 12).

Результаты многочисленных исследований показывают, что повреждение поверхности кишечника при лямблиозе, нарушение пристеночного пищеварения и мальабсорбция могут сохраняться и после устранения лямблий и быть фактором задержки роста и развития ребёнка. Исследования Berkman, Lescano, Gilman et al показали, что диарея, возникающая в первые 2 года жизни, влияет на физическое и психическое развитие ребёнка, и может привести к длительной задержке развития, то есть более долговременным последствиям, чем негативные эффекты “здесь и сейчас”. Диарея вызываемая лямблиозом часто ассоциирована с задержкой развития (13, 14). 

Обнаружено, что диарея в раннем детстве ухудшает зрительно-моторную координацию, кратковременную слуховую память, обработку информации и корковую когнитивную функцию (14). В случаях нарушений развития речи и психомоторного развития на фоне паразитарных заболеваний, нарушения связаны с лямблиозом в большей степени, чем с другими паразитами, такими как Entamoeba histolytica, Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis или Trichuris trichiura (8).

Нарушения психомоторного развития связывают с нарушениями пристеночного пищеварения и всасывания железа (у пациентов с лямблиозом были обнаружены значительно более низкие уровни железа и ферритина), цинка и некоторых витаминов, что происходит при лямблиозе. Другой механизм развития задержки психического развития — это нарушения функции антиоксидантных систем, которые могут влиять на нейропластичность. В исследованиях, проводимых на крысах, перинатальный дефицит железа у крыс снижал метаболическую активность нейронов ЦНС, особенно затрагивая области мозга, ответственные за функцию памяти (15).

Синдром хронической усталости

Практически любая инфекция может вызывать синдром хронической усталости, астенизацию, гипотонию, слабость, сонливость, снижение настроения. В работе Naess, Nyland, Hausken et al было было исследована вспышка лямблиоза в городе Бергене (Норвегия) в 2004 году, после которой 41% жителей Бергена сообщал об усталости, по сравнению с обычными 22% подобных жалоб в популяции. Факторами постинфекционной усталости были пожилой возраст и женский пол (16). Усталость является частым симптомом у пациентов с функциональными желудочно-кишечными расстройствами, особенно с синдромом раздраженного кишечника (17).

Сообщалось о нескольких случаях миопатии после гипокалиемии, вызванной лямблиозом, вне зависимости от иммунного статуса хозяина. (18, 19). Миопатия при лямблиозе схожа с миопатией при других инфекциях, глютеновой энтеропатии, лучевой болезни, приеме иммунодепрессантов — заболеваниях, сопровождающихся повреждением кишечника. 

Клинически миопатия при лямблиозе проявляется выраженной мышечной слабостью в шее и конечностях (18). Гипокалиемия при лямблиозе коррелировала с объемами диареи и объясняется потерями нутриентов и электролитов с поносом, и нарушением всасывания из-за нарушения пристеночного энтерального пищеварения. (20).

Поражение глаз при лямблиозе

Первое описание глазных осложнений у пациентов с лямблиозом было сделано Barraquer (21), который сообщил о случаях иридоциклита, хориоидита и кровоизлияний в сетчатку у пациентов с диареей, связанной с присутствием лямблий. 

В более поздних наблюдениях были описаны очаговые изменения сетчатки у детей, страдающих лямблиозом, в виде крапчатости пигментного эпителия сетчатки по типу «соль с перцем» (“salt and pepper” degeneration). Такое осложнение было описано у детей после лямблиоза, когда паразитов в кишечнике уже не было (22). Маленькие дети, вероятно, более восприимчивы к поражению глаз при лямблиозе, чем взрослые люди. Непосредственное паразитирование этих простейших в глазах практически исключается, и основная версия поражения глаз при лямблиозе — это токсическое действие продуктов жизнедеятельности лямблий (23). 

Позитивная роль лямблий

Есть данные, что инфицирование лямблиями предупреждает развитие других поражений тонкой кишки (24), но установлено и то, что большинство инфицирований лямблиями проходят самостоятельно (25). Исследование Veenemans, Mank et al детей, заражённых лямблиями в Танзании показало, что лямблиоз играл защитную роль против других инфекций с диареями, и что эта защита была утрачена при лечебном питании (26).

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Список литературы

Литература по лямблиозу

Физические параметры нейтральности в работе врача-остеопата

Российский остеопатический журналСтатья: Гуричев А.А. Физические параметры нейтральности в работе врача-остеопата. Российский остеопатический журнал. 2021;(4):105-120

Российский остеопатический журнал

Российский остеопатический журнал

Российский остеопатический журналРоссийский остеопатический журналРоссийский остеопатический журнал

Российский остеопатический журнал

Врач-остеопат Арсений Гуричев