30 толковых книг по массажу

Массаж

Выкладываю небольшую (34 книги) коллекцию зарубежных книг по массажу в PDF-формате — с ознакомительной целью.

Массаж

В медицине вообще, и в массаже в частности, информационная составляющая очень важна. Книг по массажу в магазинах много, толковых — мало.

Как почитать?

Подпишитесь на материалы Биосферы справа в окне и вам придёт ссылка на коробку. В письмах информационной рассылки то же будет эта ссылка, а так же другие полезные материалы. Выложены подобные микробиблиотеки по остеопатии, мануальной терапии и хиропрактике. С ознакомительной целью.

Решение найдётся!

Массаж

15 толковых книг по хиропрактике

Хиропрактика

Выкладываю небольшую (15 книг) коллекцию зарубежных книг по хиропрактике в PDF-формате — с ознакомительной целью.

Хиропрактика

В медицине вообще, и в хиропрактике в частности, информационная составляющая очень важна. Книг по хиропрактике в наших магазинах нет.

Как почитать?

Подпишитесь на материалы Биосферы справа в окне и вам придёт ссылка на коробку. В письмах информационной рассылки то же будет эта ссылка, а так же другие полезные материалы. Выложены подобные микробиблиотеки по остеопатиимануальной терапии и массажу. С ознакомительной целью.

Решение найдётся!

30 толковых книг по мануальной терапии

Мануальная терапия

Выкладываю небольшую (30 книг) коллекцию зарубежных книг по мануальной терапии в PDF-формате — всё это с ознакомительной целью.

Мануальная терапия

В медицине вообще, и в мануальной терапии в частности, информационная составляющая очень важна. Книг по мануальной терапии в магазинах очень мало, или они написаны на уровне «Мануальная терапия — что это».

Как почитать?

Подпишитесь на материалы Биосферы справа в окне и вам придёт ссылка на коробку. В письмах информационной рассылки то же будет эта ссылка, а так же другие полезные материалы. Выложены подобные микробиблиотеки по остеопатии и массажу, хиропрактике. С ознакомительной целью.

Решение найдётся!

Мануальная терапия

30 толковых книг по остеопатии

Остеопатия

Выкладываю небольшую (30 книг) коллекцию зарубежных книг по остеопатии в PDF-формате — всё это с ознакомительной целью.

Что такое остеопатия?

В медицине вообще, и в остеопатии в частности, информационная составляющая очень важна. Книг по остеопатии в магазинах очень мало, или они написаны на уровне «Остеопатия — что это» (Что такое остеопатия, что лечит остеопатия).

Как почитать?

Подпишитесь на материалы Биосферы справа в окне и вам придёт ссылка на коробку. В письмах информационной рассылки то же будет эта ссылка, а так же другие полезные материалы. Выложены подобные микробиблиотеки по мануальной терапии, хиропрактике и массажу. С ознакомительной целью.

Решение найдётся!

Остеопатия

 

Не остеохондроз!

остеохондроз позвоночника

Фото: Emily-Campbell

В прошлой статье мы рассматривали некоторые неврологические аспекты вертеброгенных и сосудистых изменений, локализованных в шее и голове, проявляющиеся рефлекторными, корешковыми, вегетативными и сосудистыми синдромами. Каким-то очень общим образом любой неспецифический локальный дистрофический процесс в позвоночнике называется остеохондрозом, а всё что происходит на отдалении от него – его осложнениями, или проявлениями.

Патанатомия остехондроза

Термин «остеохондроз» сугубо морфологический, он отсылает нас к описанию изменений структуры позвоночника, относящимся к нескольким патологическим процессам: дегенерации, дистрофии, воспалению, гемохроматозу, охронозу и другим патологическим процессам — результатам нарушения питания тканей, или их повреждения: механического, инфекционного, аутоиммунного.

Остеохондроз, как тканевой дегенеративно-дистрофический процесс может быть в любом суставе, но в сложившейся практике под остеохондрозом обычно имеют в виду остеохондроз позвоночника.

Теории остеохондроза

Теории остеохондроза развиваются вместе с развитием медицинской науки и техники. Начавшись с инфекционных, пройдя механические и иммунные, теории снова пришли к инфекционным. Как бы то ни было, речь идёт, в основном, о повреждающих факторах и их результатах — повреждении тканей позвоночника.

Механическая травма

Постоянная нагрузка на позвоночник: рабочая, спортивная; микротравматизация, недостаточная для перелома позвоночника, вибрация и другие механические факторы, действующие на позвоночник и взывающие его тканевое повреждение (микротравму): микроразрывы структур межпозвонкового диска, связочного аппарата, кровоизлияния в костную ткань и в мягкие ткани позвоночника.

Повреждение тканей приводит через некоторое время к закономерному исходу –вторичным изменениям повреждённых тканей: рубцеванию, высыханию, гипертрофии и другим изменениям.

Аутоиммунный процесс

Реактивно-спаечный процесс на фоне перекрёстной аутоагрессии диска и его окружающих тканей: твёрдой мозговой оболочки, эпидуральной клетчатке, корешку спинномозгового нерва, задней продольной и жёлтых связок.

Коллаген II типа, содержащийся в пульпозном ядре при разрыве диска (по механическим причинам) начинает контактировать с указанными тканями, вызывая образование в них иммунных комплексов.

Перекрёстная аутоагрессия к тканям, близким к диску по антигенным свойствам, ведёт к распространению дистрофических процессов на окружающие его ткани (Орлов В.П., Янкин В.Ф., Парфёнов В.Е. и др. 2002).

Важную роль играют хондроциты, синтезирующие Интерлейкин-1, который инициирует расщепление матрикса. После чего активируются вторичные медиаторы: дериваты простагландинов, факторы некроза опухоли, трансформирующий фактор роста. Они вызывают высвобождение из хондроцитов лизирующих ферментов, пока синтез матрикса подавлен (Пальцев М.А., Аничков Н.М., 2001).

Аномалии развития

Аномалии развития позвоночника: сакрализация, люмбализация, изменения пропорций позвонков, их структур (например, чрезмерно длинные суставные отростки), аномалии артерий и вен позвоночника – всё это условие для дистрофических и дегенеративных изменений тканей позвоночника. Например, аномалия Киммерле.

Нарушения венозного оттока

Нарушения венозного оттока – важное условие для формирования накопления продуктов обмена в тканях. Венозная система позвоночника представлена перимедулярной венозной сетью – вокруг спинного мозга, эпидуральной венозной сетью – переднее и заднее наружное позвоночное венозное сплетение, которые связаны через корешковые вены. Из эпидуральной венозной сети (эпидуральное венозное сплетение Батсона) кровь оттекает в крупные вены туловища. Венозный отток из тел позвонков осуществляется через базально-позвонковые вены, впадающие в вены переднего наружного венозного сплетения, которые в свою очередь отводят кровь в позвоночные вены.

Критика «остеохондроза»

Несмотря на то, что термин остеохондроз – морфологический, применяется он в основном в клинической медицине и, крайне редко, в патанатомии и судебной медицине. В последних (в прямом и переносном смыслах) инстанциях редко пользуются указанием на частный вид общих, характерных для всех людей патологических процессов.

В нейрохирургии так же отходят от термина «остеохондроз» и указывают в диагнозе конкретное патологическое изменение и его осложнение. Например, остеофит, или парамедианную грыжу диска с компрессией корешка и его радикуломиелопатическим синдромом с указанием уровня поражения.

После операции к диагнозу добавляется название операции. Применение в нейрохирургической практике термина «остеохондроз» лишено смысла.

Остеохондроз — невидимка

Другой важный момент, что остеохондрозом в клинической медицине называют видимые без оптического увеличения изменения. Если остеохондроз не виден на рентгенограмме, то его нет. Хотя, это процесс, значительно растянутый во времени, в отличии от механической травмы: перелома, вывиха, кровоизлияния, что позволяет найти его признаки задолго до клинических проявлений, которые им объясняют.

В медицинской практике многие заболевания вообще не имеют видимых глазом изменений, или не имеют их до крайней степени выраженности. Так, например, у артериальной гипертензии нет морфологического субстрата – он есть у её результатов (гипертрофия левого желудочка сердца, или энцефалопатия, или изменения почек), у сотрясения головного мозга нет субстрата, есть только жалобы и неспецифическая неврологическая симптоматика. У многих синдромов вообще нет никаких не только морфологических признаков, но даже объективных показателей. Таким примером является боль – субъективная жалоба пациента.

Несоответствие клиники и морфологии

Еще одна проблема остеохондроза — это несоответствие клинических проявлений морфологическим. Нет патогномоничного симптома для остеохондроза, нет у него своих «пятен Бельского — Филатова – Коплика» …

Пациент обращается с жалобой настолько неспецифической, например, боли в шее, или головные боли, или снижение силы в руках, что заранее ответить на вопрос причин этого состояния практически невозможно. Вопрос о причинах болей в спине похож на вопрос о причинах лихорадки: «У меня температура – это из-за чего?»

Симптомы и синдромы вертеброгенных, миогенных, сосудистых нарушений в шее и голове очень общие в контексте этиологии, при этом могут быть достаточно конкретными в контексте локализации катастрофы, будь то точное определение спазмированной мышцы, или пораженного нервного корешка, или сосудистого нарушения в вертебро-базилярной системе.

То есть, в неврологической практике применять термин «остеохондроз» нецелесообразно; практичнее применять указание симптома, или синдрома и уровень повреждения.

Боль и морфология

Как же быть с рентгенологическими находками? Есть, например, на рентгенограмме характерная картина остеофита, и есть корешковый синдром. Достаточно ли этого для объяснения корешкового синдрома остеохондрозом. Наверное, нет…

В эксперименте механическое раздражение здоровых спинномозговых корешков не вызывает корешковой боли. Для получения корешкового синдрома требуется изменённый – гипералгезированный корешок, в котором изменяется химизм тканей с превращением адекватной химической сигнализации в болевую.

Кроме того, когда корешковый синдром проходит, то проходит ли с ним и остеохондроз? Конечно нет. Длительный дегенеративно-дистрофический процесс не меняется, и он направлен только в одну сторону, в соответствии с общей теорией старения. Так же, грыжа межпозвонкового диска не вправляется обратно против законов физики — тех же законов, которые не дают целебной мази проникнуть в диск.

Этиологическое, патогенетическое и симптоматическое

Насколько этиология определяет тактику лечения? Иногда определяет, но всегда ли требуется этиологическое лечение, и всегда ли оно наилучший выбор?

При остеохондрозе установлены характерные изменения серологических свойств: в организме людей с остеохондрозом циркулируют взаимодействующие с антигенами ткани диска антитела, титр которых 1:32, при титре в контрольной группе 1:2, увеличено в крови содержание IgA и IgM (Орлов В.П., Янкин В.Ф., Парфёнов В.Е. и др. 2002).

Что, это значит, что головные боли и онемение мизинца с утра следует лечить как аутоиммунный процесс с контролем серологии? В данном случае, всё-таки выбор падёт на патогенетическое и симптоматическое лечение.

Разные карты Мира

Обращается пациент с «остеохондрозом» к разным лекарям:

невролог лечит его остеохондроз,

нейрохирург – грыжу межпозвонкового диска,

хиропракт – сублюксацию,

костоправ вправляет позвонок,

мануальный терапевт манипулирует на функциональном блоке,

остеопат лечит человека с дисфункцией,

а специалист по Традиционной Китайской Медицине восстанавливать нарушение циркуляции Ци по меридиану Ду-май и меридиану мочевого пузыря…

Решение найдётся!

P.S.: Ещё статьи на эту тему

Истинная причина болей в спине

Дисфункции таза. Взгляд остеопата

Позвоночник. Страсти по Фрайетту

Прикладная анатомия позвоночника

Боли в спине. Проблема этиологии

Хлыстовая травма

и др

D.O. Арсений Гуричев

Вертеброгенная патология шеи и её последствия

шейный остеохондрозЧасть 1. Общая

Вертеброгенные влияния

Компрессия или окклюзия позвоночной артерии

Компрессия спинного мозга и нервов

Грыжи дисков

Остеофиты

Деформирующий артроз

Патологическая позиция позвонков

Ограничение амплитуды движения в суставе (фиксация, блок, дисфункция)

Гипермобильность позвонков (подвывих)

Спазм и асимметрия мышц (передняя лестничная, нижняя косая мышца головы)

Остеофиты и артерии

Остеофиты в области унковертебральных сочленений могут сдавливать позвоночную артерию (артерии) в условиях сильного поворота головы, или длительного вынужденного  положения, включая неловкого положения во сне.

Постоянное сдавление остеофитом позвоночной артерии возможно лишь при значительных костных разрастаниях, направленных в сторону сосуда.

Порочный круг: атеросклероз позвоночных артерий – остеофиты – атеросклероз позвоночных артерий. При атеросклерозе позвоночных артерий ухудшается их пульсация и это способствует росту остеофитов (Верещагин Н.В. 1980).

Сосудистые влияния

3 типа влияний на мозговое кровообращение (Салазкина В.М. 1977):

  1. Раздражение сосудисто-нервного пучка, вызывающее рефлекторные реакции
  2. Непосредственное механическое воздействие на сосуд – сдавление
  3. Длительное воздействие на сосуд – сдавление, ухудшающее кровоток, что является фактором образования атеросклеротической бляшки.

Аномалия Киммерле

Аномалия Киммерле (A. Kimmerle, 1930) — образование костной перемычки над позвоночной бороздой СI и превращением её из борозды в отверстие. Встречается по разным данным от 8% (Богородинский, Д.К., 2008) до 37,5% (Задворнов Ю.Н., 1979) и даже до 92% населения (по исследованию 78 скелетов с 72 аномалиями Кимерле – Яровой В.К, Яровой В.В. 2012). Аномалия Киммерле сочетается с вариантами ангиодисплазий артериального круга большого мозга, магистральных артерий головы и интракраниальной венозной системы (Комяхов А.В., Клочева Е.Г., Митрофанов Н А, 2011).

Классификация синдромов

Шейный симптомокомплекс

Боли в области шеи

Ограничение подвижности головы

Вынужденное положение головы и шеи

Компрессионные синдромы

Корешковые

Спинальные

Нейрососудистые

Рефлекторные синдромы

Мышечно-тонические

Нейродистрофические

Нейрососудистые

Миоадаптивные викарные синдромы

Шейные корешковые и симпаталгический плечелопаточный синдромы

Часть 2. Вертеброгенные нарушения

Симптомы

Боли в области шеи, боли в области шеи в одной руке, боли в области шеи и обеих руках, менее характерна боль в руке. Боль жгучая, ноющая, сковывающая. Усиливается при поворотах и других движениях головы, особенно при разгибании в шее. Иногда боли усиливаются ночью, в покое и не дают спать. Отмечается слабость в руке, онемение кожи руки. Характерно вынужденное положение головы, ограничение амплитуды движений, болезненность при движениях в шее – рефлекторно-тонический синдром.

Симптом межпозвонкового отверстия (Spurling, 1944) – боль и парестезия в зоне иннервации корешка при нагрузке на голову, наклоненную в больную сторону.

Симпаталгический плечелопаточный синдром

Боли в спине, между лопаток, реже в груди «в области сердца»: жгучие, тянущие, ноющие, сковывающие.

Топическая диагностика корешковых синдромов

СI Боли и нарушения чувствительности затылочной области.

СII Боли и нарушения чувствительности теменно-затылочной области. Гипотрофия подъязычных мышц (связь по волокнам подъязычного нерва).

СIII  Боли в половине шеи, отёчность языка, нарушение подвиности языка и связанные с этим изменения дикции. Гипотрофия подъязычных мышц (связь по волокнам подъязычного нерва).

СIV Боли, слабость мышц области шеи, ключицы, надплечья (трапециевидная, ременная, длиннейшие мышцы головы и шеи). Нарушения дыхания, боли в области сердца и печени (связь по волокнам диафрагмального нерва).

СV боль в области шеи, надплечья, наружной поверхности плеча, слабость дельтовидной мышцы, нарушение чувствительности по наружной поверхности плеча.

СVI боль в области шеи, лопатки, наружной поверхности плеча, лучевой поверхности предплечья, область большого пальца, нарушения чувствительности в этих областях, снижение сухожильного рефлекса с двуглавой мышцы.

СVII боль в области шеи, лопатки, задне-наружной поверхности плеча, задней поверхности предплечья, указательном и среднем пальцах, нарушения чувствительности в этих областях, слабость трехглавой мышцы.

СVIII боль и нарушения чувствительности в области шеи, локтевой поверхности предплечья, мизинце, снижение или отсутствие супинаторного рефлекса.

Синдром позвоночного нерва

Задний шейный симпатический синдром: Постоянные головные боли, либо постоянные с приступообразными ухудшениями. Локализация в затылочной области, реже в затылочной, теменной, лобной, височной. Может быть жгучей, пульсирующей. Характерно начало в затылке или в шее и распространение на теменные, височные и лобную области, глаза. Сопровождается головокружением, шумом в ушах, в голове, пошатыванием при ходьбе. Усиливается при поворотах, наклонах головы.

Облегчение от придерживания или сжатия головы руками. В части случаев имеются нарушения зрения: туман, пятна, сетка, расплывчатость букв. Боль сочетается с болями в области шеи, груди, руки.

Характерно вынужденное положение головы: наклон в сторону, наклон вперед, ограничение амплитуды движения, боли в шее при движениях, особенно при запрокидывании головы назад, усиление или появление головокружения от этого движения и облегчение болей при наклоне головы вперед.

Повышение вегетативных рефлексов при вращательной пробе.

Нарушения чувствительности кожи лица в любую сторону – гипо или ниперстезии.

Частые жалобы «на сердце». На ЭКГ синусовая аритмия, желудочковые экстрасистолы. Объясняется вовлечением звёздчатого ганглия, от которого берет начало позвоночный нерв. Признак поражения звёздчатого узла это и нарушения чувствительности по типу полукуртки.

Психический статус: астеноневротический синдром.

Туннельные синдромы

Туннельный синдром надлопаточного нерва. Боли в надлопаточной области, в области лопатки, парез наружных ротаторов плеча, гипотрофия надостной и подостной мышц, боли при пальпации области надплечья в проекции надлопаточного нерва.

Туннельный синдром подмышечного нерва. Боли по задней поверхности дельтовидной области, нарушения чувствительности по наружной поверхности плеча в зоне иннервации наружного кожного нерва, боли при надавливали в проекции подмышечного нерва в четырехугольном отверстии.

Часть 3. Сосудистые нарушения

Вертебробазилярный бассейн – это бассейн артерий, кровоснабжающих структуры задней черепной ямки и задней части полушарий большого мозга, они получают кровь в основном из позвоночных артерий.

Анатомические особенности

Две позвоночные артерии берут начало от соответсвующих подключичных артерий. Редко левая позвоночная артерия отходит непосредственно от дуги аорты. Правая и левая позвоночные артерии нередко имеют большую анатомическую разницу по диаметру.

В шее позвоночные артерии входят в канал, образованный отверстиями в поперечных отростках с шестого (то есть минуя седьмой шейный) по первый позвонок, где выходит и огибая боковую массу атланта, ложится в борозду позвоночной артерии СI. Здесь в непосредственной близости проходит позвоночный СI нерв, что может обуславливать одновременный спазм позвоночной артерии и позвоночного нерва при дисфункции сочленения C0 – CI.

В голове позвоночные артерии сливаются на уровне моста спереди и образуют базилярную артерию. Основные внутричерепные ветви позвоночной артерии – это задняя нижняя мозжечковая артерия и передняя спинномозговая артерия.

Задняя нижняя мозжечковая артерия кровоснабжает базальную часть мозжечка, нижнюю часть червя, част мозжечковых ядер, сосудистое сплетение IV желудочка, задне-боковые поверхности продолговатого мозга. Анастомозирует с другими артериями мозжечка: с ветвями передней нижней мозжечковой и верхней мозжечковой артерий, отходящих от базилярной артерии.

Главные ветви базилярной артерии – это мозжечковые и задние мозговые артерии. Кроме того, базилярная артерия дает многочисленные пенетрирующие ветви к стволу мозга.

Передняя нижняя мозжечковая артерия снабжает клочок и переднюю часть полушарий мозжечок, а также даёт ветвь к внутреннему уху – артерию лабиринта.

Верхняя мозжечковая артерия питает ростральную часть полушарий мозжечка и верхнюю часть червя, так же дает ветви к покрышке среднего мозга.

Развилка базилярной артерии — место бифуркации базилярной артерии на задние мозговые артерии.

Задняя мозговая артерия имеет связь и с вертебробазилярной и с каротидной системами. Большая часть крови попадает через развилку базилярной артерии, а остальная кровь через заднюю соединительную артерию получает кровь из внутренней сонной артерии.

Задняя соединительная артерия даёт переднюю таламоперфорирующую артерию, кровоснабжающую ростральную част таламуса. Задняя таламоперфорирующая артерия отходит от задней мозговой артерии и снабжает базальную, медиальную части и подушку таламуса. Таламо-коленчатая артерия начинается от задней мозговой артерии и питает латеральную часть таламуса.

Медиальная и латеральная задние ворсинчатые артерии кровоснабжают коленчатые тела, медиальные и заднемедиальные таламические ядра и подушку таламуса.

Задняя мозговая артерия отдаёт многочисленные корковые ветви, включая затылочно-височную артерию и височные ветви, а также артерию шпорной борозды.

Зрительная кора в области шпорной борозды кровоснабжается из задней мозговой артерии (M. Baerh, M. Frotscher, 2012), а так же поддерживается лептоменингеальными ветвями средней мозговой артерии.

Имеются многочисленные анастамозы между системами наружной, внутренней и позвоночной артерий.

Артериальная сеть спинного мозга

В верхнем шейном отделе большая часть крови поступает в переднюю спинномозговую артерию из позвоночной артерии (точнее из обеих позвоночных артерий с преобладанием какой то из них). В среднем и нижнем отделах шейной части спинного мозга передняя и задние спинномозговые артерии получают снабжение либо из позвоночных артерий, либо из шейных ветвей подключичных артерий6 рёберно-шейного и щитошейного стволов.

Кровоснабжение участка спинного мозга и тела позвонка осуществляются из одной корешковой артерии, что является одним условием для ишемических и дистрофических  изменений как спинного мозга, так и позвонка.

Общие жалобы и симптомы

Головокружения, общая слабость, неустойчивость, пошатывания при ходьбе, приступы потери сознания, дизартрия, нарушение ориентировки.

Потеря сознания часто провоцируется изменениями положения головы: наклонами, поворотами в шее. Потерю сознания связывают (Сараджишвили П.М., Шац-Мшвелидзе М.И., 1960, Максудова Г.А., 1962) с ишемией ретикулярной формации.

Неврологическая симптоматика

Горизонтальный нистагм статическая атаксия, атактическая походка, невыраженные гемипарезы. Могут быть признаки поражения черепно-мозговых нервов, гемианапсия.

Синдром нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне

(Верещагин Н.В., 1983)

Зрительные нарушения

Глазодвигательные расстройства

Нарушение статики

Нарушение координации движений

Вестибулярные нарушения.

Базилярная мигрень

(D. Wiebers, V. Feigin, R. Brown, J. Whisnant, 2005)

Дизартрия

Головокружение

Нарушение сознания

Нарушение зрения

Мышечная слабость

Головная боль в затылке

Синдром позвоночной артерии

Приступообразные головные боли

Иррадиация боли из затылка вперёд

Гемикрании

Связь головной боли с положением головы

Кохлео-вестибулярные нарушения

Зрительные расстройсства

Синдром ангиоспастический рефлекторный

Двусторонние вегетососудистые расстройства

Вегетативные расстройства

Небольшая связь симптомов с движениями головы

Экстра- и интра- краниальные поражения

Для вертебробазилярной недостаточности не характерны стойкие стволовые синдромы: альтернирующие параличи с диссоциированными расстройствами, чувствительности и другие грубые проводниковые расстройства, дизартрия, дисфония и дисфагия с явлениями глоссоларингофарингеального паралича — такие симптомы характерны для поражения интракраниальных отделов артерий (Верещагин Н.В., 1983, Лукачер Г.Я., 1985).

Топика сосудистых нарушений

Медиальная и латеральная задние ворсинчатые артерии

Окклюзия латеральной задней ворсинчатой артерии: гомонимная квадрантная гемианапсия, гемианестезия, афазия, амнезия. Окклюзия медиальной задней ворсинчатой артерии проявляется нарушением функций глазодвигательного нерва. Изолированная оклюзия того или иного сосуда встречается редко — ишемия при поражении медиальной и латеральной задних ворсинчатых артерий приводит к ишемии во всём бассейне задней мозговой артерии (M. Baerh, M. Frotscher, 2012).

Корковые ветви задней мозговой артерии

Окклюзия одной или нескольких корковых ветвей задней мозговой артерии может дать широкий спектр неврологических нарушений. Расположение бассейнов задней мозговой артерии и средней мозговой артерии различно и находится в обратной зависимости. Если поражение локализуется в бассейне средней мозговой артерии, то источник – развилка общей сонной артерии, если поражение в бассейне задней мозговой артерии, то источник – вертебробазилярная система – позвоночная артерия.

Артерия шпорной борозды

Артерия шпорной борозды – это самая важная ветвь задней мозговой артерии, так как она питает зрительную кору. Односторонее поражение приводит к контралатеральной гомонимной гемианапсии, двусторонее поражение приводит к слепоте (корковой). Такие нарушения зрения редки, так как кровоснабжение зрительной коры поддерживается лептоменингеальными ветвями средней мозговой артерии, что чаще приводит к частичным дефектам полей зрения: квадрантным гемианапсиям и скотомам.

Передняя таламоперфорирующая артерия

Нарушения кровоснабжения ростральной части таламуса с тремором покоя, интенциальным тремором, гиперкинезами, длительные ишемии приводят к стойким нарушениям – формированию «таламической руки» (непроизвольное сгибание кисти). Чувствительные нарушения и боль отсутствуют. Задняя таламоперфорирующая артерия – нарушения сознания.

Таламо-коленчатая артерия

Таламический синдром: транзиторный контрлатеральный гемипарез, стойкая контрлатеральная гемианестезия с нарушениями тактильной и проприоцептивной чувствительности, спонтанные боли, гемиатаксия, астереогноз, хореоатетоидный гиперкинез (J. J. Dejerine, G. Roussy).

Поражение парамедианных ветвей позвоночных артерий может вызвать медиальный синдром продолговатого мозга: вялый паралич подъязычного нерва, контрлатеральная гемиплегия и гипестезия, нистагм.

Задняя нижняя мозжечковая артерия

Симптомы поражения задней нижней мозжечковой артерии могут возникнуть при поражении позвоночной артерии с развитием дорсолатеральный синдром продолговатого мозга (синдром Валленберга): головокружение, нистагм, тошнота, рвота, дизартрия, дисфония и икота. Передняя нижняя мозжечковая артерия — гемиатаксия, нистагм, нарушения слуха.

Верхняя мозжечковая артерия

Мозжечковая атаксия, абазия, астазия, чувствительные нарушения половины лица и противоположной половины туловища, включая выпадение всех видов чувтсвительности.

Сложности при поражении мозжечка

Мозжечковые артерии образуют многочисленные коллатерали по этому окклюзия одного сосуда может образовывать лишь небольшой очаг ишемии и инфаркта и проходить с очень стёртой симптоматикой. В дальнейшем на месте очагов инфаркта образуется рубец. С годами количество таких очаговых изменений растёт и даёт недостаточно чёткую симптоматику.

Поражение мозжечка часто сопровождается тошнотой и рвотой и может быть перепутано с поражением желудочно-кишечного тракта, отравлением.

Крупные инфаркты мозжечка могут не сразу давать симптомы, а проявляться с нарастанием отёка мозговой ткани и симптомами поражения ствола мозга: нарушение сознания, рвота, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.

Нарушения спинномозгового кровообращения

Передняя спинномозговая артерия

Инфаркт в верхнешейной части спинного мозга: вялый парез рук, анелгезия и анестезия рук, спастический парапарез. Нарушения функций прямой кишки и мочевого пузыря. Компрессия передней спинномозговой артерии может быть вызвана задним остеофитом, или грыжей диска, с транзиторным характером сдавления, связанным с изменением положения головы и шеи (Breig et al., Wilkinson et al.).

Задние спинномозговые артерии

Нарушения эпикритической и проприоцептивной чувствительности ниже уровня поражения, сегментарные чувствительные нарушения, спастический парапарез.

Продолжение здесь

Ещё статьи на эту тему

Истинная причина болей в спине

Дисфункции таза. Взгляд остеопата

Позвоночник. Страсти по Фрайетту

Прикладная анатомия позвоночника

Боли в спине. Проблема этиологии

Хлыстовая травма

D.O. Арсений Гуричев

Родовая травма у детей

родовая травма

Фото: Amanda Jordan

Статья о недооценке механической травмы в родах. Будет интересна врачам акушерам-гинекологам, детским неврологам, остеопатам, мануальным терапевтам, педиатрам, ортопедам и умным мамам, которые привыкли думать сами.

Травмирующие роды

Роды и перинатальный период – время, когда на ребёнка оказывает действие комбинация травмирующих факторов: механических, химических, биологических. Естественные роды сопровождаются действием механических факторов: сдавление тканями родовых путей, сдавление, потяг при родовспоможении, применении родовспомогательных мероприятий, сдавление шеи пуповиной при её обвитии с развитием асфиксии, закрытие дыхательных путей водами; химических факторов – действие лекарств, вводимых матери. Перинатальный период опасен действием биологических факторов, вызывающих воспалительные заболевания (внутриутробная инфекции).

Гипоксия и инфекция

Основными причинами нарушений у новорожденного ребёнка судя по выпискам из роддомов следует считать два состояния: «гипоксическое повреждение» и «внутриутробная инфекция». Оба термина не выдерживают никакой критики, и обоими терминами может быть оправдана любая неврологическая симптоматика ребёнка.

Признаком гипоксии при обследовании головного мозга считаются кровоизлияния в головной мозг, особенно перивентрикулярные и внутрижелудочковые, что объясняется особенностями строения незрелого мозга (М.А. Пальцев, Н.М. Аничков, 2001), а именно нахождение зародышевой матриксной зоны непосредственно под эпендимой желудочков головного мозга.

Зародышевый слой имеет густую сеть капилляров при очень скупом глиальном окружении, в то время, когда у взрослого человека количество глиальных клеток в десятки раз (10-50) превосходит количество нейронов.

Возможно это и так, но эти анатомические особенности никак не исключают действие механических травмирующих факторов, которые могут также вызывать условия для появления кровоизлияний – и при воздействии на голову, и при воздействии на шею. В последнем случае приводящим к повышению давления в черепе или вызывающим другие патологические эффекты механической асфиксии.

Внутриутробная инфекция

Поводом установить диагноз «Внутриутробная инфекция» служит любой признак, указывающий на наличие возбудителя в матери. Но, любое ли нахождение микроорганизма в макроорганизме можно считать заболеванием? В настоящее время выделена (Monif Gilles, Druzin Maurice и другие) группа инфекций достоверно приводящих к стойким нарушениям у ребёнка, получившая поэтичное название STORCH:

S – Сифилис

T – Токсоплазмоз

O –  (others – другие) другие инфекции

R – Краснуха

C – Цитомегаловирус

H – Герпес

К «Others» (другие) безусловным антенатальным возбудителям относят вирусы: краснухи, простого герпеса, Коксаки, гепатита В, цитомегаловирусы, аденовирус 7, ВИЧ; бактерии: листерии, трепонемы, микобактерии, хламидии; простейшие: токсоплазмы, плазмодии; грибы Кандида и другие.

При этом анализ статистических данных показывает частоту клинически выраженных форм внутриутробных инфекций всего 0,5-1% при своевременных родах и до 16% при преждевременных (А.Я. Сенчук, З.М. Дубоссарская, 2005).

100% травматизация

Чрезвычайно редко в медицинских документах фигурируют механические травмы ребёнка, хотя по меткому выражению отечественного акушера М. Д. Гютнера (Родовой акт и черепные травмы новорожденных, Л.: Мед-гиз;1945) родовые травмы нервной системы новорожденных являются «самым распространённым народным заболеванием».

Родовая травма челюстно-лицевой области по литературным данным (М. П. Водолацкий, В. М. Водолацкий. Повреждения челюстно-лицевой области при родах и их последствия – ЭЛБИ-СПб, 2009) встречается в 25% случаев родов, а при проведении некоторых родовспомогательных мероприятий до 100% случаев, например, при вакуум-экстракции.

Вакуум-экстракция и щипцы

Применение вакум-экстрактора по мнению многих авторов (Nilsen, 1984; Gajewska, 1985; Fall, 1986) нецелесообразно ввиду большой травматичности способа. Наложение акушерских щипцов также является травматичным для ребенка и по данным М. П. Водолацкого и В. М. Водолацкого встречаются в 65% случаев такого способа родовспоможения.

Повреждения формируются и при наложении щипцов на голову, и при выведении плода щипцами – за счет увеличения силы сжатия головки ложками щипцов (Савватеев К. Н., 1986, Rydcn, 1986).

Ю. И. Бродский (Украина) в НИИ нейрохирургии изучил неврологические особенности детей, рожденных при вакуум-экстракции и наложении акушерских щипцов и пришел выво­ду: неврологические осложнения при вакуум-экстракции оказались намного выраженнее чем при использовании щипцов.

Кроме вакум-экстрактора и акушерских щипцов достаточно травматичным является и применение бинта Вербова и способ выжимания плода по Кристеллеру. После применения этих методов повреждения челюстно-лицевой области встречалось в более трети случаев.

Травматичным для лица оказалось и пособие Морисо-Левре, при котором происходит тракция за нижнюю челюсть с введением первого пальца акушера в рот. При этом формировалось повреждение мыщелкового отростка нижней челюсти с проявлениями по типу переднего вывиха нижней челюсти у взрослых. Такое повреждение отмечалось в 66% случаев проведения пособия Морисо-Левре.

По данным литературы (М. П. Водолацкий, В. М. Водолацкий, Повреждения челюстно-лицевой области при родах и их последствия – ЭЛБИ-СПб, 2009) медикаментозная стимуляция родовой деятельности, способствующая ускорению прохождения плода по родовым путям так же увеличивает риск повреждения лица и регистрировалась в 26% случаев.

Морфология

Структура повреждений лица при родах представлена кровоизлияниями, ранами, ссадинами, деформациями лицевого скелета и мягких тканей лица, а клинически проявляется неврологическими нарушениями: парезами, параличами, косоглазием, срыгиванием, кривошеей, задержкой речевого развития и другими, включая отдалённые: сколиоз, дисплазия тазобедренного сустава, плоскостопие, вальгусные постановки стоп и др.

В литературе по изучению повреждений от акушерских щипцов указываются разнообразные травмы глаз: кровоизлияния в глаза, вывих глазного яблока, кровоизлияния в заглазничную клетчатку, разрыв и надрыв зрительного нерва, повреждения мягких тканей головы ввиде кровоизлияний, ссадин, ран, повреждений ушных раковин и лицевого нерва.

По мнению Ратнера А. Ю. избежать повреждения лицевого нерва при наложении акушерских щипцов нельзя даже при самой совершенной технике наложения щипцов.

Небезопасными для головы могут быть и роды без активного родовспоможения. По литературным данным деформация лица и головы встречается у 10% новорожденных. По данным Гуревич П. С., Осипов А. И. деформации головы новорожденного обычно имеют характер вдавлений и локализуются в теменной, лобной и затылочных областях.

Переломы костей черепа

Переломы костей, трещины костей, расхождения швов костей черепа в роддомах не регистрируются. Наиболее часто указывается лишь кровоизлияние в мягкие ткани головы (гематома, кефалогематома). Хотя по данным многих исследователей переломы костей черепа в родах не так и редки.

Вот, например, авторы, указывающие на переломы нижней челюсти в родах:

Иващенко Г. М. 1958

Brey, 1962

Малиновский М. С. 1974

Козлов Л. А., 1974

Moss, Salentijn, 1971

Максудов М. М., Драновский Г. Е., 1984

Овчинников В. М., Лебедев С. Н. ,1986

Бодяжина В. И., 1986

Александров Н. М., Аржанцев П. З., 1986

Повреждения головы плода часто сопровождаются повреждением шейного отдела позвоночника, включая переломы, переломо-вывихи и вывихи шейных позвонков, а так же переломы других костей: ключиц, плечевой кости и вывихами в суставах.

Последствия родовой травмы головы и шеи самые разнообразные: от небольших неврологических дисфункций до тяжёлых неврологических проявлений, при этом  могут иметь нелокальные проявления.

Так, по данным  О. В. Приступлюк (Натально обусловленные изменения нервной системы и вторичные искривления позвоночника у детей; автореф. дис. канд. мед. наук, Казань, 1986) большая часть сколиотических деформаций позвоночника является следствием минимальной родовой травмы одного-двух шейных позвонков.

Остеопатия – новые возможности

В травматологии, хирургии, судебной медицине под повреждением формально понимается «нарушение структуры и функции», а в действительности лишь нарушение структуры: ссадина, кровоподтёк, рана, перелом, разрыв связки и т.д. (за исключением некоторых состояний, как то сотрясение головного мозга, например).

Что же делать с повреждениями, в которых действующей энергии не хватило на видимое глазом повреждение? Значит ли это, что повреждения нет? Под функциональными неврологическими нарушениями лежит какое то структуральное повреждение, но его может быть не видно глазом. Остеопатия даёт возможность оценить функцию органов и тканей через оценку симметрии, подвижности, фазности. Это даёт возможность вернуть анатомически правильное взаимоотношение структур, восстановить их физиологическую подвижность и, соответственно, функцию.

Перспективы

Развитие и доступность аппаратных (МРТ, КТ и др.) методов исследования, появление новых диагностических способов, развитие частной медицины, неконтролируемой руководителями медицинской службы региона, возможность обследовать ребёнка в любом медицинском учреждении страны и за рубежом даёт перспективу более открытого обсуждения актуальной проблемы современности – родовой травмы новорожденного. Это позволит своевременно оказать медицинскую помощь и предотвратить отдалённые последствия таких повреждений.

D.O. Арсений Гуричев

Крестец: пальпация, энергии и векторы

Крестец

Фото: Matthew Henry

Крестец, крыж, задницата, крсна кост, крижі, sa krsta, kość krzyżowa, kryžkaulis, a keresztcsont, os sacrum, sacrum, osso sacro, dumg’aza, heiligbeen, xương cùng, გავის, 骶骨.

Биодинамика

Кранио-сакральная биодинамика крестца проявляется движением флексии-экстензии, соответственно такому-же движению затылка, за счёт связи через твёрдую мозговую оболочку. Кранио-сакральная флексия-экстензия крестца противоположна механической по направлению и «привязана» к направлению движения затылочной кости.

Во время первичного вдоха происходит расширение, флексия затылочной кости, она передаётся по твёрдой мозговой оболочке на крестец, где она имеет основное прикрепление на уровне S2 – крестец проявляет такое же движение. Такое описание даётся в краниальной остепатии.

Теория жидкостей

Есть мнение, что крестец так же проявляет динамику посредством передачи жидкостного импульса при продольной флюктуации ликвора, но с таким мнением трудно согласятся специалисты, которые непосредственно видят ликвор: нейрохирурги или анестезиологи, ввиду маломощности гидравлического давления спинномозговой жидкости.

Хотя они видят открытое через разрез, или прокол пространство, в норме, которое относительно замкнуто, и вполне может передавать продольный жидкостный импульс на крестец, с учётом того, что жидкость практически не сжимаема. Кроме того, ликвор, как жидкость отвечает законам гидродинамики, согласно которым на молекулярном уровне жидкости проявляют колебательно-поступательное движение молекул (Френкель Я. И. Кинетическая теория жидкостей. Л.: Наука, 1975), то есть ликвор в любом случае имеет подвижность, которая передаётся на все структуры в которых он находится, соответственно и на крестец.

Sacrum

По моим наблюдениям крестец живёт не ведомый затылком, а ведомый собственным ритмом, который в норме совпадает с ритмами мозга, затылка, грудины, или печени. Ритм этот проявляется не флексией-экстензией, а расширением и сжатием, кроме этого он гораздо более мощный, и в то же время медлительный. Сумма этих качеств описывается словом «величественный».

Похожий на цветочный горшок он даёт опору, защиту и питание всему цветку: стеблю позвоночника, бутону головы, листьям висцеры и ветвям конечностей.

Пальпация

Крестец требует пальпаторного уважения и, если в него вцепиться сразу, без предварительного знакомства, он может недодать информации. Запрос на крестец можно послать с любой структуры —  если у вас самих всё в порядке с пальпацией, коммуникаций, центрированием и укоренением.

Пальпаторно можно оценить, как механическую связь и движение, так и менее грубые связи, а также собственную витальность крестца. Возможна оценка первичного дыхания по сравнению с таковым в черепе или грудине, оценка RAF (Caporossi R) – частоты, амплитуды и силы кранио-сакрального ритма, оценка в контексте кинетических дисфункций сфено-базилярного сочленения.

Биомеханические тесты крестца описаны в других статьях здесь и здесь.

Кинетическая энергия

С прямых механических связей можно получить информацию очень быстро, например, «толкая» ноги через стопы в туловище, можно моментально почувствовать какой из крестцово-подвздошных сочленений не пропускает механическую — кинетическую энергию. Это настолько явный признак, что его отлично чувствуют даже сами пациенты.

Бимануальная пальпация

Также проведение или задержку механической энергии можно оценить бимануально через классическую пальпацию крестца с компрессией подвздошных костей вентральной рукой, которая сама и снимает параметр подвижности, отмечая разницу движения сторон – это тоже оценка механической энергии в крестцово-подвздошных сочленениях. Крестец в это время пальпируется дорзальной рукой, которая оценивает его латеральные покачивания в сторону воздействия с подвздошных костей.

Позвоночно-крестцовый отдел

Механическая же связь оценивается между крестцом и остальным позвоночником при бимануальной пальпаци с вниманием на уровне L5 – S1. Это оценка подвижности суставов, диска и связок – производится либо импульсно лёгким толчком одной структуры относительно другой, либо вводом структур в напряжение нажатием с оценкой разницы скорости и амплитуды ответа тканей.

Векторная пальпация

Пальпация с оценкой векторов на области задержек энергии осуществляется пальпацией крестца – установлением с ним коммуникативной связи (Pierre Tricot), иными словами вводом крестца в напряжение, пальпаторным аккордом с последующей оценкой вектора тяги. Стоит ли говорить о хорошей связи с крестцом? Об интенции?

Векторы с крестца могут быть в любом направлении, так как он связан через костный аппарат с остальным скелетом, по твёрдой мозговой оболочке с центральной нервной системой, через связочный аппарат с висцерой живота и грудиной (копчиковые нити и латеральные связки крестца-тазовое дно и мочевой пузырь-урахус-круглая связка печени-диафрагма).

Векторы

Остается оценить векторы: направление и длину (силу) тяги. Принцип прост: «Куда ветер – туда дым».

Вперед очень короткая – прямая кишка или(и) сигма, больше – матка, ещё больше – мочевой пузырь, ещё больше – лобок. Вверх – позвоночник, в зависимости от длины тяги определяется уровень задержки, чуть в стороны – тяги на суставы соответствующего уровня. В стороны – соответствующие крестцово-подвздошные сочленения. В стороны-вниз – тазобедренные суставы. И так далее…

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз по векторам можно провести путём приёма ингибиции (ограничения, лимитирования) «некрестцовой» рукой органа, или области задержки энергии движения и оценки «крестцовой» рукой уменьшения силы тяги с крестца в ответ на ингибицию. Сама же пальпация здесь может трансформироваться из диагностической в терапевтическую.

Тканевой подход к крестцу

Согласно ажурной, но крепкой модели Пьера Трико (Pierre Tricot) в крестце можно выявить задержку энергии, которая является увеличенной плотностью и инерцией, а проявляется весьма измеряемым пальпаторным параметром — увеличением плотности (с физической точки зрения более корректно «жёсткости»).

Пальпаторная настройка включает в себя изменение параметров врача в соответствии с плотностью, напряжённостью и скоростью тканей крестца пациента, за счёт чего создаётся разность потенциалов между тканями и рукой. Задержанная энергия приходит в движение, потенциальная энергия переходит в кинетическую, она течёт, часто проявляя себя выделением тепла.

Параметры метаболизма

Объективный параметр изменения состояния крестца – выделение тепла при выполнении техники, может быть описан как физической сущностью кинетической энергии, то есть разницы между полной энергией системы и её энергией покоя, обусловленной движением (Тарг С. М. Кинетическая энергия//Физическая энциклопедия — М.: Советская энциклопедия, 1990.; Батыгин В. В., Топтыгин И. Н. Кинематика релятивистских частиц//Современная электродинамика, Микроскопическая теория. — Москва-Ижевск, 2002),

так и биологической сущностью – ускорением метаболизма тканей за любой счёт: анаэробного гликолиза в цитоплазме (путь Эмбдена – Мейергофа), аэробного гликолиза в митохондриях (Цикл Кребса), прямого окисления, или аэробным путём в цитоплазме (Цикл Варбурга, или гексозомонофосфатный шунт).

Продолжение следует. Решение найдётся!

D.O. Арсений Гуричев

Новые вехи советской остеопатии

Конференция по остеопатии

Вот и прошла Всероссийская конференция «Актуальные вопросы остеопатии-2016 (1984?)», или говоря языком конференции «ВКАВО-2016 (1984)». Заседание проходило в помещении ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, расположенном в Красногвардейском районе города-героя Ленинграда.

Торжественное открытие конференции и приветственное слово председателя началось с чтения письма крупного организатора здравоохранения, член-корра РАМН, министра Здравоохранения РСФСР. Тов. министр поздравила участников конференции с почином.

Тов. председатель представил членов президиума и доложил о достойном положении остеопатии в правовом поле медицины и её расширении и углублении.

После, председатель одной из областных остеопатических первичек призвал наладить процесс развития движения за укрепление сотрудничества и усилить участие остеопатических первичек в борьбе за повышение производительности труда.

Конференция начала работу!

С высокой трибуны съезда было указано на непреложную важность непрерывного медицинского образования врача и необходимости самого внимательного и отеческого контроля со стороны окружкома.

Прямо и честно докладчики говорили о том, что: «Особенностью современного этапа развития системы здравоохранения является потребность в грамотных и компетентных врача-остеопатах, владеющих самыми современными знаниями и готовыми быстро осваивать новые остеопатические методики. Это напрямую связано с наличием системы объективного оценивания профессиональной компетентности врачей-остеопатов».

Так же прямо, честно и по существу было доложено о необходимости функционирования средств управления процессом производства оказания медицинской помощи народонаселению.

В основном, докладчики-организаторы здравоохранения, выступали ярко, глубоко и по существу. Многие сегодня в нашем обществе кое где и кое как говорят по существу то, что говорить необходимо, то что актуально и востребовано.

Строго определенные грани профессиональной деятельности врача требуют освещения честного, открытого и по существу. Это нужно для незамедлительных внедрений улучшений процессов и явлений, исчерпывающе и полностью изменяющий и улучшающих некоторые основополагающие тенденции начинаний и непрекращающихся этапов развития таким образом, что бы тенденции приняли: во-первых и прежде всего чёткое направление в сторону поддержания процессов, непосредственно влияющих на улучшение работы врача-остеопата, и во-вторых, но не менее прежде, расширение вглубь проблематики.

Мы, рядовые врачи-участники конференции, единогласно поддержали почин!

Порадовали участковых остеопатов и учёные физики – новаторы, создавшие аппарат по регистрации кранио-сакрального ритма на расстоянии. Теперь, что бы ни говорили скептики-очернители витальности, точная аппаратура, созданная в научно-исследовательских институтах и конструкторских бюро – наследниках самой передовой, советской науки, с её огромным научно-техническим потенциалом, позволяет отмечать микроподвижность затылочной кости бездыханного тела с зафиксированной головой. Диапозитивы наглядно показали возможность применения врачом-исследователем такой аппаратуры, управляемой современной ЭВМ.

Тема научного доказательства витальности неоднократно поднималась на совещании. Было предложено использовать статистические методы исследования божественной сути, существование которой в медицинских кругах не оспаривается, а так же предложен специальный код, однозначно регистрирующий все происходящее в человеке. На эту тему между участниками совещания периодически разгорались жаркие дебаты о поиске таких объективных состояний в гражданине, как «здоровье»и «болезнь», а так же о важности некоторых слов, таких как «повреждение» и «дисфункция».

В конце заседания был проявлен вдумчивый и тщательный подход к вопросам места окружкома в вертикали, требования более чёткого распределения функций между республиканскими и областными организациями, районным и городскими первичками.

Незаслуженный работник Здравоохранения Гуричев А.А.