Пальпация

Пальпаторная метафора в остеопатии

Пальпация

Фото: Lukas Budimaier

Пальпация – основной инструмент обмена информацией между остеопатом и пациентом. Пальпация рассматривается не только в медицине и остеопатии, пальпация является частью хаптики.

Хаптика (гаптика)

Хаптика (haptics) — наука об осязании и прикосновении. Хаптика = русское хапать, чешское chapati, польское chapac, индоевропейское khap, латинское capio, capere — брать, нижненемецкое happen — хватать, английское capture — схватить, поймать. Подробно можно почитать: Д. Кац «Мир касания», Э. Монтагю «Прикосновение. Человеческий смысл кожи», М. Эпштейн «Философия тела», Г. Тульчинский «Тело свободы». В пальпации можно выделить два основных качества терапевта: осязание и внимание.

Осязание

Осязание – это получение информации через кожные рецепторы и мышечное чувство («тёмное мышечное чувство» по И.М. Сеченову). Кожные рецепторы воспринимают ощущения прикосновения: давления и растягивания, боли, температуры: тепла и холода. В широком смысле этого термина осязание включает в себя все разнородные и многообразные ощущения, доставляемые прикосновением данного тела к наружным предметам или среде. Осязание требует хорошего физического контакта рецептора и поверхности, или исследуемой структуры. Осязание субъективно — простой опыт с тремя чашками воды показывает субъективность осязания.

Три чашки

В чашке №1 горячая вода, в чашке №2 – вода комнатной температуры, в чашке №3 – холодная вода. Одна рука испытуемого помещается в чашку №1, другая – в чашку № 3, после того, как руки привыкли к температурам, обе руки помещаются в чашку № 2 с водой комнатной температуры. Теперь одной рукой эта вода кажется очень холодной, а другой рукой – горячей.

Структуры кожной рецепции

Рецепторы прикосновения — тельца Мейснера, нервные сплетения и некоторые голые нервные окончания, рецепторы давления — тельцами Пачини. При одновременном прикосновении к двум точкам кожи может возникнуть ощущение только одного прикосновения. Наименьшее расстояние между двумя точками кожи при дотрагивании до которых возможно различение двух прикосновений называется порогом пространства (two-point threshold). Порог пространства разный на разных участках кожи и у разных людей.

Кинестезия

Мышечное чувство, проприорецепция, кинестезия – это чувствительность за счёт рецепторов мышц и сухожилий. Иван Михайлович Сеченов трактовал мышечное чувство не как отражение состояния собственно мышц, а как особую форму познания пространственно-временных отношений окружающей среды.

Внимание

Внимание – это сосредоточенность наблюдателя (субъекта) на объекте.  Характеристики внимания:

избирательность – возможность настройки на объект

распределение — количество одновременно воспринимаемых объектов

концентрация — степень сосредоточения на объекте

устойчивость — длительность концентрации внимания на объекте

переключаемость — способность быстро переходить от одного объекта к другому.

Осязание и внимание

Осязание процесс менее требовательный к сосредоточенности. Горячий предмет ощущается горячим без внимания, как острый предмет ощущается острым. Внимание в контексте пальпации требует большой сосредоточенности и даже намерения, намерения на коммуникацию с объектом.

Большое участие центральной нервной системы, прошлого опыта, образного мышления, позволяющего описать объект коротко, образно, метафористически уводит такую пальпацию ещё дальше по шкале субъективности. Так, пальпация становится, по меткому замечанию Джона Апледжера (Дон Коэн «Природа пальпации») средством «полностью субъективным, но абсолютно надёжным».

Варианты пальпации

По соотношению и проявлению качеств осязания и внимания можно выделить четыре варианта пальпации, которые обозначены условно, только для того, что бы их как то коротко называть.

Много осязания, мало внимания Много осязания, много внимания
Мало осязания, мало внимания Мало осязания, много внимания

или

Клиническая Манипуляционная
Формальная Остеопатическая

Формальная пальпация

Формальная медицинская пальпация предполагает мало осязания и мало внимания, она используется врачами формально для выполнения осмотра пациента. Пальпируется область тела, или орган, который должен быть осмотрен по протоколу осмотра. Такая пальпация носит ритуальный характер, как рукопожатие. Никакой информации от такой пальпации врач не получает. Развитие лабораторных и инструментальных методов исследования в медицине: рентген, УЗИ, МРТ свели на нет навыки пальпации.

Клиническая пальпация

Клиническая медицинская пальпация – рудимент классической медицины, требующий большой работы осязания врача и знания анатомии. Орган можно буквально прощупать, оценить его напряжённость, форму, размеры, температуру, однородность, гладкость или бугристость, топографическую нормальность, подвижность и другие параметры. Такая пальпация представлена поверхностной и глубокой, скользящей и баллотирующей, одной или двумя руками и так далее.

Манипуляционная пальпация

Манипуляционная (мануальная) пальпация характеризуется большой степенью осязания и внимания. Такая пальпация при хорошем внимании опирается в большей степени на осязание – прощупать подвижность мелкого сустава позвоночника через толщу мышц спины возможно при большом внимании-сосредоточении, а также знании анатомии и физиологии на которую в большей степени чем на коммуникацию с тканями пациента и опирается мануальная пальпация.

Мануальная пальпация используется мануальными терапевтами, остеопатами, практикующими в большей степени биомеханический подход, хиропрактами. Концептуально такая пальпация предполагает манипуляцию тканями – оценку механической подвижности, её амплитуды, жёсткости.

Остеопатическая пальпация

Остеопатическая пальпация выпестована из практики внимания и коммуникации. Осязание не то, чтобы используется мало – оно используется в абсолютных единицах на высоком уровне, но сравнительно с параметром внимания значительно уступает ему.

Избирательность, настройка на объект, высокая концентрация, сосредоточенность, устойчивость-укоренение, нейтральность – невмешательство и наблюдение – вот необходимые параметры остеопатической пальпации.

Остеопатическая пальпация используется остеопатами, практикующими в большей степени краниосакральную парадигму, фасциальные техники, биодинамический подход, тканевой подход Пьера Трико, а также остеопатами много работающими с новорожденными, детьми-аутистами и вообще детьми с неврологическими проблемами.

Последние зачастую характеризуются большой настороженностью и не собираются пускать в своё пространство кого-то чужого, особенно чужого с намерением не общения, а манипуляции, не спрашивающего, а требующего.

Как пишет Пьер Трико: «Намного легче обеспечить присутствие на уровне тканей пациента, когда диалог с тканями является интерактивным (т.е. двухсторонним). Разве можно надолго сосредоточить своё внимание на материальном объекте, который не отвечает вам? (Пьер Трико «Тканевой подход в остеопатии. Модель тела, наделённого сознанием»).

Метафора пальпации

Опыт немеханической — остеопатической, требующей внимания, осознанности и в то же время нейтральности пальпации часто описывается метафорой. Метафора – продукт правополушарной активности, трёхмерный быстрый ключ к прошлому опыту терапевта, а также универсальный живой язык передачи такого опыта.

Как долго нужно объяснять свои ощущения описанием их параметров (субмодальностей), и как быстро это можно сделать метафорой, например, «как апельсин», или «похоже на густой кисель», или «как будто проглотил кроличью шапку» (Сергей Довлатов «Соло на Ундервуде»).

Практика пальпации

Привожу несколько метафористических образов пальпации, которые могут быть проявлены в практической работе.

Притопить пробку

Пробка размерами больше ладони плавает на воде. Намерение притопить пробку и сопровождать её под водой. Если это сделать слишком быстро – пробка выскользнет-выстрелит, выдавливаемая силой воды. Тоже произойдёт, если надавить на пробку больше с одного края, а не равномерно. Удерживать притопленную пробку легко, если встречать силу выталкивания пробки строго по вертикальной оси.

Оттолкнуть лодку

Тяжёлая лодка, стоящая у берега может быть оттолкнута от берега, но для этого требуется концентрация и баланс. Если быстро толкнуть лодку, то она лишь качнётся на воде, если укорениться и толкнуть лодку в её центр тяжести по одной плоскости, то она будет качаться в другой плоскости и не двинется по волнам. Следует укорениться, сосредоточиться и толкать плавно в центр тяжести лодки по всем осям. Далее лодка свободно пойдёт по воде только содружественно с течением воды, а мы можем лишь сопровождать её туда куда она идёт.

Растопить льдинку

В воде, налитой в тарелку, находится небольшая льдинка, которую можно растопить теплом кончика пальца, или пальцев. Можно сопровождать льдинку в воде, ожидая растапливания и перехода воды из твёрдой в жидкую, а если сопровождать воду долго, то и из жидкой фазы в газообразную. Трансформация кристалл-вода-газ (дух).

Подержать собаку

Молодая овчарка, которую можно взять на руки представляется очень подвижной в смысле подвижности её тканей. Живот и грудь овчарки проявляют мощное природное движение, заключённое в форму животного. Если собаку взять на руки резко, манипулятивно, то она укусит, или будет вырываться из рук. Поднять собаку на руки в соответствии с её геометрией и реакциями можно, войдя с ней в унисон. Она тёплая, ритмично дышит, а её сердце бьётся как часы. Собака на руках похожа на верховую езду.

Жонглировать

Жонглирование палкой или мячами требуют пребывания в потоке, отключения рассуждений и оценок, укоренения и нейтральности. С одной стороны, движение в жонглировании запускается жонглёром, но с другой — техника требует принятия движения предметов и подстройку под их ритм и направление движения.

Выбрать фрукт

В магазине выбор фруктов и овощей после их визуальной оценки производиться на ощупь. Слишком плотный, тяжёлый апельсин не угодит в нашу корзину, так же как мягкий апельсин, или апельсин достаточного тургора, но с мягким боком. Степень пальпаторного воздействия адекватна плотности плода: апельсин, помидор, хурма, или картошка пальпируется в соответствии с их качествами, по-разному. Метафора Виолы Фрайман – помидор, для оценки тургора которого следует применить соответствующее усилие: ни меньше – тогда не оценить плотность, ни больше – тогда помидор рискует быть продавленным.

Раскрутить шнур

Виола Фрайман напоминает нам и о скрученном телефонном шнуре, содержащим избыточное количество потенциальной энергии, которая может быть переведена в кинетическую энергию путём создания новой точки опоры – вывешиванием телефонной трубки за шнур, при этом телефонная трубка начинает вращаться, а шнур, соответственно, раскручиваться и выпрямляться.

Взять аккорд

Аккорд (accord, accordo, от позднелатинского accordo — согласовываю) — сочетание трёх и более музыкальных звуков разной высоты, взятых одновременно. Аккорд звучит только в определённом соотношении клавиш и на настроенном инструменте. Звучание аккорда зависит и от качеств инструмента, и от технических навыков музыканта. Отточив технику и познав гармонию, маэстро может оценить качество настройки инструмента, а при необходимости и настроить его. Пальпаторный аккорд (Андрей Червоток) – сочетание перцептивных параметров.

Применение метафор пальпации

Кости

Кости пальпаторно больше похожи на нечто в воде: метафора лодки, льдинки в воде, где пальпируется твёрдая неподвижная фаза, относительно подвижной фазы воды. Техника проходит, когда Неподвижное приходит в движение.

Череп

При пальпации черепа определяется более плотный, тяжёлый, малоподвижный участок кости, который постепенно приходит в движение с высвобождением тепла и влаги. Такой же образ бывает при высвобождении швов черепа, рестрикций твёрдой мозговой оболочки, высвобождении позвонка, или кости таза. Похожие ощущения бывают при техниках на паренхиматозных органах, например, печени.

Затылок

Компрессия IV желудочка головного мозга (Виола Фрайман), или компрессия затылка (Пьер Трико) предполагает создание новой точки опоры, как в варианте с созданием точки опоры для телефонного шнура. Высвобождение происходит движением тканей без манипуляции терапевта, создавшего новую точку опоры.

Живот

Пальпация органов живота проявляет либо метафору «взять на руки собаку» — в случае глобального высвобождения органов живота, брыжеек, абдоминальных связок, либо метафору «растопить льдинку» — в случае пальпации кишок, их сфинктеров, или корня брыжейки. Витальность живота проявляет и эмбриональную мотильность, которая очень похожа на образ внутреннего движения молодой собаки.

Почки

Сравнение амплитуды подвижности, оценка симметрии, сравнение двух парных органов, двух конечностей, или суставов позволяет использовать метафору выбора фруктов. Плотный апельсин справа, упругий апельсин слева, или мягкий апельсин с твёрдым полюсом – обычная метафора для головы новорожденного.

Ликвор

Жонглирование в замедленном времени похоже описывает техники венозных синусов, или высвобождение шовных задержек костей черепа. Ликвородинамические техники так же проявляют фазный поток, медленную пульсацию, которую остаётся лишь сопровождать пальпацией.

Фасции

Фасциальные техники, где бы они не были применены — в голове, или в ноге, ассоциируются с притапливанием пробки в воде и игрой с пробкой под водой. Играть можно бесконечно, как и бесконечно идёт фасциальное движение, позволяя пробке гонять по воде, или доходить до глубины надкостницы…

Присутствие, наблюдение, общение

Пальпация может натолкнуться на закрытие и защиту тканей, если мы от них чего- то хотим, в соответствии со своими представлениями о должном порядке вещей но, «мириады компонентов не подчиняются нашей воле» (Дзонгсар Кхьенце Ринпоче) и у нас появляется альтернатива – присутствие, наблюдение, общение.

Решение найдётся!

D.O. Арсений Гуричев