Вертеброгенная патология шеи и её последствия

шейный остеохондрозЧасть 1. Общая

Вертеброгенные влияния

Компрессия или окклюзия позвоночной артерии

Компрессия спинного мозга и нервов

Грыжи дисков

Остеофиты

Деформирующий артроз

Патологическая позиция позвонков

Ограничение амплитуды движения в суставе (фиксация, блок, дисфункция)

Гипермобильность позвонков (подвывих)

Спазм и асимметрия мышц (передняя лестничная, нижняя косая мышца головы)

Остеофиты и артерии

Остеофиты в области унковертебральных сочленений могут сдавливать позвоночную артерию (артерии) в условиях сильного поворота головы, или длительного вынужденного  положения, включая неловкого положения во сне.

Постоянное сдавление остеофитом позвоночной артерии возможно лишь при значительных костных разрастаниях, направленных в сторону сосуда.

Порочный круг: атеросклероз позвоночных артерий – остеофиты – атеросклероз позвоночных артерий. При атеросклерозе позвоночных артерий ухудшается их пульсация и это способствует росту остеофитов (Верещагин Н.В. 1980).

Сосудистые влияния

3 типа влияний на мозговое кровообращение (Салазкина В.М. 1977):

  1. Раздражение сосудисто-нервного пучка, вызывающее рефлекторные реакции
  2. Непосредственное механическое воздействие на сосуд – сдавление
  3. Длительное воздействие на сосуд – сдавление, ухудшающее кровоток, что является фактором образования атеросклеротической бляшки.

Аномалия Киммерле

Аномалия Киммерле (A. Kimmerle, 1930) — образование костной перемычки над позвоночной бороздой СI и превращением её из борозды в отверстие. Встречается по разным данным от 8% (Богородинский, Д.К., 2008) до 37,5% (Задворнов Ю.Н., 1979) и даже до 92% населения (по исследованию 78 скелетов с 72 аномалиями Кимерле – Яровой В.К, Яровой В.В. 2012). Аномалия Киммерле сочетается с вариантами ангиодисплазий артериального круга большого мозга, магистральных артерий головы и интракраниальной венозной системы (Комяхов А.В., Клочева Е.Г., Митрофанов Н А, 2011).

Классификация синдромов

Шейный симптомокомплекс

Боли в области шеи

Ограничение подвижности головы

Вынужденное положение головы и шеи

Компрессионные синдромы

Корешковые

Спинальные

Нейрососудистые

Рефлекторные синдромы

Мышечно-тонические

Нейродистрофические

Нейрососудистые

Миоадаптивные викарные синдромы

Шейные корешковые и симпаталгический плечелопаточный синдромы

Часть 2. Вертеброгенные нарушения

Симптомы

Боли в области шеи, боли в области шеи в одной руке, боли в области шеи и обеих руках, менее характерна боль в руке. Боль жгучая, ноющая, сковывающая. Усиливается при поворотах и других движениях головы, особенно при разгибании в шее. Иногда боли усиливаются ночью, в покое и не дают спать. Отмечается слабость в руке, онемение кожи руки. Характерно вынужденное положение головы, ограничение амплитуды движений, болезненность при движениях в шее – рефлекторно-тонический синдром.

Симптом межпозвонкового отверстия (Spurling, 1944) – боль и парестезия в зоне иннервации корешка при нагрузке на голову, наклоненную в больную сторону.

Симпаталгический плечелопаточный синдром

Боли в спине, между лопаток, реже в груди «в области сердца»: жгучие, тянущие, ноющие, сковывающие.

Топическая диагностика корешковых синдромов

СI Боли и нарушения чувствительности затылочной области.

СII Боли и нарушения чувствительности теменно-затылочной области. Гипотрофия подъязычных мышц (связь по волокнам подъязычного нерва).

СIII  Боли в половине шеи, отёчность языка, нарушение подвиности языка и связанные с этим изменения дикции. Гипотрофия подъязычных мышц (связь по волокнам подъязычного нерва).

СIV Боли, слабость мышц области шеи, ключицы, надплечья (трапециевидная, ременная, длиннейшие мышцы головы и шеи). Нарушения дыхания, боли в области сердца и печени (связь по волокнам диафрагмального нерва).

СV боль в области шеи, надплечья, наружной поверхности плеча, слабость дельтовидной мышцы, нарушение чувствительности по наружной поверхности плеча.

СVI боль в области шеи, лопатки, наружной поверхности плеча, лучевой поверхности предплечья, область большого пальца, нарушения чувствительности в этих областях, снижение сухожильного рефлекса с двуглавой мышцы.

СVII боль в области шеи, лопатки, задне-наружной поверхности плеча, задней поверхности предплечья, указательном и среднем пальцах, нарушения чувствительности в этих областях, слабость трехглавой мышцы.

СVIII боль и нарушения чувствительности в области шеи, локтевой поверхности предплечья, мизинце, снижение или отсутствие супинаторного рефлекса.

Синдром позвоночного нерва

Задний шейный симпатический синдром: Постоянные головные боли, либо постоянные с приступообразными ухудшениями. Локализация в затылочной области, реже в затылочной, теменной, лобной, височной. Может быть жгучей, пульсирующей. Характерно начало в затылке или в шее и распространение на теменные, височные и лобную области, глаза. Сопровождается головокружением, шумом в ушах, в голове, пошатыванием при ходьбе. Усиливается при поворотах, наклонах головы.

Облегчение от придерживания или сжатия головы руками. В части случаев имеются нарушения зрения: туман, пятна, сетка, расплывчатость букв. Боль сочетается с болями в области шеи, груди, руки.

Характерно вынужденное положение головы: наклон в сторону, наклон вперед, ограничение амплитуды движения, боли в шее при движениях, особенно при запрокидывании головы назад, усиление или появление головокружения от этого движения и облегчение болей при наклоне головы вперед.

Повышение вегетативных рефлексов при вращательной пробе.

Нарушения чувствительности кожи лица в любую сторону – гипо или ниперстезии.

Частые жалобы «на сердце». На ЭКГ синусовая аритмия, желудочковые экстрасистолы. Объясняется вовлечением звёздчатого ганглия, от которого берет начало позвоночный нерв. Признак поражения звёздчатого узла это и нарушения чувствительности по типу полукуртки.

Психический статус: астеноневротический синдром.

Туннельные синдромы

Туннельный синдром надлопаточного нерва. Боли в надлопаточной области, в области лопатки, парез наружных ротаторов плеча, гипотрофия надостной и подостной мышц, боли при пальпации области надплечья в проекции надлопаточного нерва.

Туннельный синдром подмышечного нерва. Боли по задней поверхности дельтовидной области, нарушения чувствительности по наружной поверхности плеча в зоне иннервации наружного кожного нерва, боли при надавливали в проекции подмышечного нерва в четырехугольном отверстии.

Часть 3. Сосудистые нарушения

Вертебробазилярный бассейн – это бассейн артерий, кровоснабжающих структуры задней черепной ямки и задней части полушарий большого мозга, они получают кровь в основном из позвоночных артерий.

Анатомические особенности

Две позвоночные артерии берут начало от соответсвующих подключичных артерий. Редко левая позвоночная артерия отходит непосредственно от дуги аорты. Правая и левая позвоночные артерии нередко имеют большую анатомическую разницу по диаметру.

В шее позвоночные артерии входят в канал, образованный отверстиями в поперечных отростках с шестого (то есть минуя седьмой шейный) по первый позвонок, где выходит и огибая боковую массу атланта, ложится в борозду позвоночной артерии СI. Здесь в непосредственной близости проходит позвоночный СI нерв, что может обуславливать одновременный спазм позвоночной артерии и позвоночного нерва при дисфункции сочленения C0 – CI.

В голове позвоночные артерии сливаются на уровне моста спереди и образуют базилярную артерию. Основные внутричерепные ветви позвоночной артерии – это задняя нижняя мозжечковая артерия и передняя спинномозговая артерия.

Задняя нижняя мозжечковая артерия кровоснабжает базальную часть мозжечка, нижнюю часть червя, част мозжечковых ядер, сосудистое сплетение IV желудочка, задне-боковые поверхности продолговатого мозга. Анастомозирует с другими артериями мозжечка: с ветвями передней нижней мозжечковой и верхней мозжечковой артерий, отходящих от базилярной артерии.

Главные ветви базилярной артерии – это мозжечковые и задние мозговые артерии. Кроме того, базилярная артерия дает многочисленные пенетрирующие ветви к стволу мозга.

Передняя нижняя мозжечковая артерия снабжает клочок и переднюю часть полушарий мозжечок, а также даёт ветвь к внутреннему уху – артерию лабиринта.

Верхняя мозжечковая артерия питает ростральную часть полушарий мозжечка и верхнюю часть червя, так же дает ветви к покрышке среднего мозга.

Развилка базилярной артерии — место бифуркации базилярной артерии на задние мозговые артерии.

Задняя мозговая артерия имеет связь и с вертебробазилярной и с каротидной системами. Большая часть крови попадает через развилку базилярной артерии, а остальная кровь через заднюю соединительную артерию получает кровь из внутренней сонной артерии.

Задняя соединительная артерия даёт переднюю таламоперфорирующую артерию, кровоснабжающую ростральную част таламуса. Задняя таламоперфорирующая артерия отходит от задней мозговой артерии и снабжает базальную, медиальную части и подушку таламуса. Таламо-коленчатая артерия начинается от задней мозговой артерии и питает латеральную часть таламуса.

Медиальная и латеральная задние ворсинчатые артерии кровоснабжают коленчатые тела, медиальные и заднемедиальные таламические ядра и подушку таламуса.

Задняя мозговая артерия отдаёт многочисленные корковые ветви, включая затылочно-височную артерию и височные ветви, а также артерию шпорной борозды.

Зрительная кора в области шпорной борозды кровоснабжается из задней мозговой артерии (M. Baerh, M. Frotscher, 2012), а так же поддерживается лептоменингеальными ветвями средней мозговой артерии.

Имеются многочисленные анастамозы между системами наружной, внутренней и позвоночной артерий.

Артериальная сеть спинного мозга

В верхнем шейном отделе большая часть крови поступает в переднюю спинномозговую артерию из позвоночной артерии (точнее из обеих позвоночных артерий с преобладанием какой то из них). В среднем и нижнем отделах шейной части спинного мозга передняя и задние спинномозговые артерии получают снабжение либо из позвоночных артерий, либо из шейных ветвей подключичных артерий6 рёберно-шейного и щитошейного стволов.

Кровоснабжение участка спинного мозга и тела позвонка осуществляются из одной корешковой артерии, что является одним условием для ишемических и дистрофических  изменений как спинного мозга, так и позвонка.

Общие жалобы и симптомы

Головокружения, общая слабость, неустойчивость, пошатывания при ходьбе, приступы потери сознания, дизартрия, нарушение ориентировки.

Потеря сознания часто провоцируется изменениями положения головы: наклонами, поворотами в шее. Потерю сознания связывают (Сараджишвили П.М., Шац-Мшвелидзе М.И., 1960, Максудова Г.А., 1962) с ишемией ретикулярной формации.

Неврологическая симптоматика

Горизонтальный нистагм статическая атаксия, атактическая походка, невыраженные гемипарезы. Могут быть признаки поражения черепно-мозговых нервов, гемианапсия.

Синдром нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне

(Верещагин Н.В., 1983)

Зрительные нарушения

Глазодвигательные расстройства

Нарушение статики

Нарушение координации движений

Вестибулярные нарушения.

Базилярная мигрень

(D. Wiebers, V. Feigin, R. Brown, J. Whisnant, 2005)

Дизартрия

Головокружение

Нарушение сознания

Нарушение зрения

Мышечная слабость

Головная боль в затылке

Синдром позвоночной артерии

Приступообразные головные боли

Иррадиация боли из затылка вперёд

Гемикрании

Связь головной боли с положением головы

Кохлео-вестибулярные нарушения

Зрительные расстройсства

Синдром ангиоспастический рефлекторный

Двусторонние вегетососудистые расстройства

Вегетативные расстройства

Небольшая связь симптомов с движениями головы

Экстра- и интра- краниальные поражения

Для вертебробазилярной недостаточности не характерны стойкие стволовые синдромы: альтернирующие параличи с диссоциированными расстройствами, чувствительности и другие грубые проводниковые расстройства, дизартрия, дисфония и дисфагия с явлениями глоссоларингофарингеального паралича — такие симптомы характерны для поражения интракраниальных отделов артерий (Верещагин Н.В., 1983, Лукачер Г.Я., 1985).

Топика сосудистых нарушений

Медиальная и латеральная задние ворсинчатые артерии

Окклюзия латеральной задней ворсинчатой артерии: гомонимная квадрантная гемианапсия, гемианестезия, афазия, амнезия. Окклюзия медиальной задней ворсинчатой артерии проявляется нарушением функций глазодвигательного нерва. Изолированная оклюзия того или иного сосуда встречается редко — ишемия при поражении медиальной и латеральной задних ворсинчатых артерий приводит к ишемии во всём бассейне задней мозговой артерии (M. Baerh, M. Frotscher, 2012).

Корковые ветви задней мозговой артерии

Окклюзия одной или нескольких корковых ветвей задней мозговой артерии может дать широкий спектр неврологических нарушений. Расположение бассейнов задней мозговой артерии и средней мозговой артерии различно и находится в обратной зависимости. Если поражение локализуется в бассейне средней мозговой артерии, то источник – развилка общей сонной артерии, если поражение в бассейне задней мозговой артерии, то источник – вертебробазилярная система – позвоночная артерия.

Артерия шпорной борозды

Артерия шпорной борозды – это самая важная ветвь задней мозговой артерии, так как она питает зрительную кору. Односторонее поражение приводит к контралатеральной гомонимной гемианапсии, двусторонее поражение приводит к слепоте (корковой). Такие нарушения зрения редки, так как кровоснабжение зрительной коры поддерживается лептоменингеальными ветвями средней мозговой артерии, что чаще приводит к частичным дефектам полей зрения: квадрантным гемианапсиям и скотомам.

Передняя таламоперфорирующая артерия

Нарушения кровоснабжения ростральной части таламуса с тремором покоя, интенциальным тремором, гиперкинезами, длительные ишемии приводят к стойким нарушениям – формированию «таламической руки» (непроизвольное сгибание кисти). Чувствительные нарушения и боль отсутствуют. Задняя таламоперфорирующая артерия – нарушения сознания.

Таламо-коленчатая артерия

Таламический синдром: транзиторный контрлатеральный гемипарез, стойкая контрлатеральная гемианестезия с нарушениями тактильной и проприоцептивной чувствительности, спонтанные боли, гемиатаксия, астереогноз, хореоатетоидный гиперкинез (J. J. Dejerine, G. Roussy).

Поражение парамедианных ветвей позвоночных артерий может вызвать медиальный синдром продолговатого мозга: вялый паралич подъязычного нерва, контрлатеральная гемиплегия и гипестезия, нистагм.

Задняя нижняя мозжечковая артерия

Симптомы поражения задней нижней мозжечковой артерии могут возникнуть при поражении позвоночной артерии с развитием дорсолатеральный синдром продолговатого мозга (синдром Валленберга): головокружение, нистагм, тошнота, рвота, дизартрия, дисфония и икота. Передняя нижняя мозжечковая артерия — гемиатаксия, нистагм, нарушения слуха.

Верхняя мозжечковая артерия

Мозжечковая атаксия, абазия, астазия, чувствительные нарушения половины лица и противоположной половины туловища, включая выпадение всех видов чувтсвительности.

Сложности при поражении мозжечка

Мозжечковые артерии образуют многочисленные коллатерали по этому окклюзия одного сосуда может образовывать лишь небольшой очаг ишемии и инфаркта и проходить с очень стёртой симптоматикой. В дальнейшем на месте очагов инфаркта образуется рубец. С годами количество таких очаговых изменений растёт и даёт недостаточно чёткую симптоматику.

Поражение мозжечка часто сопровождается тошнотой и рвотой и может быть перепутано с поражением желудочно-кишечного тракта, отравлением.

Крупные инфаркты мозжечка могут не сразу давать симптомы, а проявляться с нарастанием отёка мозговой ткани и симптомами поражения ствола мозга: нарушение сознания, рвота, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.

Нарушения спинномозгового кровообращения

Передняя спинномозговая артерия

Инфаркт в верхнешейной части спинного мозга: вялый парез рук, анелгезия и анестезия рук, спастический парапарез. Нарушения функций прямой кишки и мочевого пузыря. Компрессия передней спинномозговой артерии может быть вызвана задним остеофитом, или грыжей диска, с транзиторным характером сдавления, связанным с изменением положения головы и шеи (Breig et al., Wilkinson et al.).

Задние спинномозговые артерии

Нарушения эпикритической и проприоцептивной чувствительности ниже уровня поражения, сегментарные чувствительные нарушения, спастический парапарез.

Продолжение здесь

Ещё статьи на эту тему

Истинная причина болей в спине

Дисфункции таза. Взгляд остеопата

Позвоночник. Страсти по Фрайетту

Прикладная анатомия позвоночника

Боли в спине. Проблема этиологии

Хлыстовая травма

D.O. Арсений Гуричев